pdf Skapula in Schulterrehabilitation 4

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Die Rolle der Skapula
in der
Schulterrehabilitation
PD Dr.med. Marc Andreas Müller
Teamleiter Schulter/Ellbogen
Orthopädie und Traumatologie
Universitätsspital Basel
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Ben Kibler
….
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Übersicht
• Anatomie und Funktion der Skapula
• Klinische Evaluation der Skapula
• Ursachen skapulärer Dyskinesie
• Skapuläre Dyskinesie bei Schulterpathologien
• Behandlung der skapulären Dyskinesie
Orthopaedic
Department
3
University Hospital
Basel
Funktion der Skapula
Verbindung zwischen:
 Rumpf : Kraftgenerator - Arm: Kraftausleitung
 Stabile Basis für Muskelansätze
Orthopaedic
Department
4
University Hospital
Basel
Funktion der Skapula
Koordination mit dem Humeruskopf
 GH COR auf Glenoid zentriert
halten
 Erhalt der glenohumeralen
Stabilität
Orthopaedic
Department
5
University Hospital
Basel
Normale Skapulaposition
Saggitalebene
14° Anteriore Verkippung
Orthopaedic
Department
Frontalebene
5 ° Aufwärtsrotation
Transversalebene
41.1° Innenrotation
6
University Hospital
Basel
Skapularotationen
x
z
y
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulatranslationen
Gleiten skapulothorakal
 ADD-ABD = Mediolaterale Translation
 Elevation-Depression = Superoinferiore Translation
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulabewegungen: “Shrug”
• Elevation
• Aufwärtsrotation
• Anteriore Verkippung
• Innenrotation
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulabewegungen : Pro-Retraktion
Protraktion:
Innenrotation-laterale TranslationAnteriore Verkippung- Aufwärtsrotation
Retraktion:
Aussenrotation-mediale Translation-
Posteriore Verkippung- Abwärtsrotation
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulohumeraler Rhythmus
2:1 Verhältnis
GH Bewegung
90°-120° Flexion
90° Abduktion
+
Skapulothorakale Bewegung
60° Abduktion / Flexion
Aussenrotation
Posteriorer Tilt
Innen-dann Aussenrotation
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulohumeraler Ryhtmus: Clavicula
0°-30°
SC Ligamente straff
→ erlauben nur Rotation
Orthopaedic
Department
30°-60°

Elevation

Retraktion

Posteriore Rotation (30°-60°)

Deblockade des AC- Gelenkes
University Hospital
Basel
12
Skapulafunktion: Muskeln
●
Elevation < 90°:
●
Oberer / unterer Trapezius (UT +LT)
+ Serratus anterior (SA)
→ Auwfärtsrotation
→ Posteriore Verkippung
●
Elevation > 90°:
●
Unterer Trapezius (LT)
→ Stabilisiert Aufwärtsrotation
●
Serratus anterior (SA)
→ Stabilisator des Margo medialis
→ Aussenrotation
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
13
Skapulafunktion : Muskeln - Hebelkräfte
Elevation ↑ → Hebelkräfte :
Oberer Trapezius↓, Serratus anterior ↑ , Unterer Trapezius ↑
Oberer Trapezius: Elevation Clavicula
Mittlerer trapezius : Hebelarm kurz
Orthopaedic
Department
Unterer Trapezius: grösster Hebel
University Hospital
Basel
14
Skapulafunktion: Muskeln
Pectoralis minor
Rhomboidei
Agonist zu Serratus ant.
Agonist zu Trapezius

Innenrotation
 Medial-laterale Translation

Anteriore Verkippung
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie
Prominenter Margo medialis
Orthopaedic
Department
Frühe Aufwärts-/ Abwärtsrotation
University Hospital
Basel
Ursachen der Skapuladyskinesie
ACJ Instability
Clavicle malunion
Scapular Dyskinesis
GIRD
Shoulder Pathology
RCT, labral path.
Radikulopathy
Long thoracic
Nerve palsy
Snapping scapula
Orthopaedic
Department
Muscle weakness
Serratus anterior
LT delay
→ Post. tilt↓
→ rotation↓
Soft tissue contraction:
 Pect minor tightness
 Biceps tigthness
Anterior tilt ↑
17University Hospital
Basel
Klinik der Skapuladyskinesie
S
I
Scapular malposition
Inferior medial border prominence
C
Coracoid pain and malposition
K
dysKinesis of scapular movement
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
18
Schmerzlokalisation
Coracoid + Periscapulär
Lateral OA
ACG Radikulär
Häufigkeit
80%
20%
5%
Burkhart SS et al. Arthroscopy. 2003 Jul-Aug;19(6):641-61.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie Typ 1
Rotation um die transversale Achse
Prominenter Angulus inferior
Verkürzter Pectoralis minor + Biceps
Anteriore Verkippung ↑
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie Typ 2
Rotation um die vertikale Achse
Prominenter Margo medialis
Schwache Rhomboidei und
Serratus anterior
+
Verkürzte posteriore GH
Ligamente
Innenrotation ↑
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Typ 3 Skapuladyskinesie
Prominenter Margo superior
Verkürzter Levator scapulae
Schwacher unterer Trapezius
Superiore Translation ↑
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Scapula assistance test (SAT)
Beitrag der Skapula:

Impingement

Kraftverlust SSP
Positives Resultat

Bewegungsausmass ↑

Symptome ↓
Orthopaedic
Department
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Basel
23
Scapula retraction test (SRT)
Beitrag der Skapula:

Instabilität / PSI

Kraftverlust SSP
Positiver Test
●
Supraspinatuskraft ↑
●
Symptome ↓
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
24
Evaluation AC Gelenk
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Folgen der Skapuladyskinesie
Skapulaprotraktion
Subacromialraum ↓
Verkürzung ant. GH Ligamente↑
Subakromiales Impingement↑
RM Kraft ↓
Inneres Impingement ↑
Smith JSES 2006
Orthopaedic
Department
GH Zentrierung ↓
Kibler AJSM 2006
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie : RM Kraft
Skapulaprotraktion→ IR/ER Kraft ↓ um ca. 6-24%
Smith et al. JSES 2006: 15:339-343
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
27
Skapuladyskinesie: RM Pathologie
Skapuladyskinesie
Aufwärtsrotation↓
Schmerz
(4/9 Studien)
Posteriore Verkippung↓
(4/7 Studien)
Innenrotation↑
(2/7 Studien)
Glenoid Anteversion↑
Schmerz
Elevation↑
(4/4 Studien)
Orthopaedic
Department
Ludewig JOSPT 2009
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie: RM Pathologie
SAT positive
Skapuladyskinesie → Impingement
SRT positive
Skapuladyskinesie → RM Schwäche
Behandlung der Skapuladyskinesie
Muskelschwäche
Kontrakturen

Serratus
 Biceps – Pectoralis minor

Lower trapezius
 Posteriore GH Ligamente
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie und RM Pathologie
Kraftprüfung
Training
Serratus anterior
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie und Labrumpathologie
Normal
«Alata» Stellung
Glenoid Anteversion↑
→ IGHL Anspannung↑
→ Posteriore Humeruskopftranslation
→ Bicepsbelastung↑ → «Peel back ↑»
Burkhart Kibler 2003
Orthopaedic
Department
→ Posteriorer Konflikt
University Hospital
Basel
Skapuladyskinesie und Multidirektionale Instabilität (MDI)
Skapuladyskinesie
Aufwärtsrotation↓
(4/4 Studien)
Innenrotation↑
Antero-inferiore knöcherne
Abstützung ↓
(2/4 studies)
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Multidirektionale Instabilität: Muskuläre Dysbalance
Scapulaprotraktion
Anteroinferiore
Humeruskopftranslation
Lat dorsi Aktivität ↑↑
Anteriore GH Subluxation
Biceps + RM Aktivität ↑
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Multidirektionale Instabilität: Behandlung
Serratus plus Trapezius ↑
Scapulaprotraktion
Anteroinferiore
Humeruskopftransaltion
Stretching
Stretching
Anteriore GH Subluxation
Biceps + RM Aktivität ↑
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Methode
• Leichentorsos
• Knochenmarker
• Roboterarme
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Methode
Skapulothorakale
Rotationen
Orthopaedic
Department
Gleno – Humerale
Translationen / Rotationen
Humerothorakale
Rotationen
University Hospital
Basel
Methode
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Datenanalyse
AUC scw
30°ER
10°ER
Orthopaedic
Department
30°ER
AUC control
10°ER
University Hospital
Basel
Resultate : Anteriore GH Translation
95% CI of Absolute X Translation in
GH joint
6
5
4
3
BL
SW
2
1
0
-1
-30
Orthopaedic
Department
-20
-10
External Rotation (°)
0
University Hospital
Basel
Resultate : Anteriore GH Translation
120°E
R
Neutral
=p< 0.05 (paired t-test)
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Scapuladyskinesie und AC Instabilität
Prävalenz:
73 % mit Rockwood Grad 3 AC Instabilität 1
Mechanismus:
• Acromion «rutscht»unter Clavicula
• Scapula Innenrotation ↑
•
Impingement ↑
•
RM Kraft↓
1
Orthopaedic
Department
Gumina S, Arthroscopy 2009, 25(1) 40-45
University Hospital
Basel
Behandlung Skapuladyskinesie
4 Stufen
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Stufe 1 : Proximale Kette
Rumpf Hüftextension
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Stufe 2 : Stretching
Coracoidmuskeln
Posterior GH
Ligamente
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Stufe 3: Periskapuläre Kräftigung
EMG : Beste UT/LT ratio (<60%)
Beste UT/SA
(< 80%)
Cools et al., AJSM, 2007 Oct;35(10):1744-51. Epub 2007 Jul 2.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Stufe 4: Klassische RM Übungen
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Lähmung M. serratus anterior
N. thoracicus longus
Schaden:
• Plexusschaden
• Parsonage Turner
Syndrom
• Direktes Trauma
• LK Biopsie
→ Persistenz über 12-18 Monate.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Serratuslähmung: Pectoralis major transfer
Elhassan et al. JSES 2015 May;24(5):733-40.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Serratuslähmung: Pectoralis major transfer
Elhassan et al. JSES 2015 May;24(5):733-40.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Pectoralis minor Transfer: Resultate
N= 51, FU 12-56 Monate
Preoperative
Postoperative
P-Wert
Dyskinesis (n)
0/51
45/51
Flexion ( mean)
91°
161°
0.002
Abduction (mean) 73°
139°
0.002
Moderate /severe
Pain (n)
51/51
3/51
0.001
Constant Score
(mean)
49
82
0.01
SSV (mean)
60%
84%
0.03
Elhassan et al. JSES 2015 May;24(5):733-40.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulothorakale Fusion
Warner JP JSES 2014 Apr;23(4):542-7.
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Skapulothorakale Fusion: Resultate
N= 12, FU 8-72 Monate
Preoperative
Postoperative
P-Wert
Flexion (mean)
90°
117°
0.02
Pain (VAS)
7.8/10
2.9/10
0.04
SSV (mean)
39%
63%
0.005
Warner JP JSES 2014 Apr;23(4):542-7..
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Sprengeldeformität
Erstbeschreibung: Otto Sprengel 1891:
«Die angeborene Verschiebung
des Schulterblattes nach oben….“
Aetiologie :
Embryonale Fehlentwicklung der
Skapula und umliegender
Muskelstrukturen
Skapuladescencus in Woche 3-5
alteriert.
Skapula eleviert und abwärtsrotiert.
Sporadisches Auftreten
Orthopaedic
:
Department
University Hospital
Basel
Sprengeldeformität- Klinik
• Prominenter angulus inferior
•
•
•
•
Prominenter angulus medialis
Glenoid nach unten gerichtet
Reduzierte Abduktion (<90-100°)
Assoziierte Anomalien:
- Sokliose
- Kippel-Feilsyndrom
- Rippenanomalien
- Omovertebraler Knochen
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Sprengeldeformität
Rigault’s classification
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Sprengeldeformität - Therapie
Konservativ: - Grad 1-2
- Physiotherapie zum ROM Erhalt
Operativ:
- Grad 3-4
- Resektion der superioren Exostose
- Resektion des omovertebralen Knochens
- Korrektur durch Green oder Woodward
procedure + Clavicula-OT ( > 8 Jahre,
Plexus !)
Harvey et al. J Am Acad Orthop. Surg, 2012 Mar;20(3):177-86
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Sprengeldeformität – Green procedure
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Resultate
Harvey et al. J Am Acad Orthop. Surg, 2012 Mar;20(3):177-86
Die Gennaro al. JBJS Br., 2012;94-B:709-12
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Take home messages
• Normale Skapulakinematik = condition sine qua non für
eine normale GH-AC und SC Kinematik.
• Diagnose der Skapuladyskinesie:
• SAT und SRT Test
• Inspektion: Yes-No
• Skapuladyskinesie führt zu:
• Aussenrotationschwäche
• Impingement
• Instabilität
• AC Beschwerden
Orthopaedic
Department
University Hospital
Basel
Take home messages
• Therapie der Skapuladyskinesie:
• BWS- / Rumpfstabilisierung
• LT und SA Übungen.
• Chirurgische Therapie in Ausnahmefällen:
• Pect major Transfer: Nervus thoracicus
•
•
ST Fusion:
Skapulaplastik:
Orthopaedic
Department
Muskeldystrophie
Sprengeldefromität
University Hospital
Basel
Vielen Dank !!
Orthopaedic
Department
University Hospital
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