pdf Skapula in Schulterrehabilitation 4
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Die Rolle der Skapula in der Schulterrehabilitation PD Dr.med. Marc Andreas Müller Teamleiter Schulter/Ellbogen Orthopädie und Traumatologie Universitätsspital Basel Orthopaedic Department University Hospital Basel Ben Kibler …. Orthopaedic Department University Hospital Basel Übersicht • Anatomie und Funktion der Skapula • Klinische Evaluation der Skapula • Ursachen skapulärer Dyskinesie • Skapuläre Dyskinesie bei Schulterpathologien • Behandlung der skapulären Dyskinesie Orthopaedic Department 3 University Hospital Basel Funktion der Skapula Verbindung zwischen: Rumpf : Kraftgenerator - Arm: Kraftausleitung Stabile Basis für Muskelansätze Orthopaedic Department 4 University Hospital Basel Funktion der Skapula Koordination mit dem Humeruskopf GH COR auf Glenoid zentriert halten Erhalt der glenohumeralen Stabilität Orthopaedic Department 5 University Hospital Basel Normale Skapulaposition Saggitalebene 14° Anteriore Verkippung Orthopaedic Department Frontalebene 5 ° Aufwärtsrotation Transversalebene 41.1° Innenrotation 6 University Hospital Basel Skapularotationen x z y Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulatranslationen Gleiten skapulothorakal ADD-ABD = Mediolaterale Translation Elevation-Depression = Superoinferiore Translation Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulabewegungen: “Shrug” • Elevation • Aufwärtsrotation • Anteriore Verkippung • Innenrotation Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulabewegungen : Pro-Retraktion Protraktion: Innenrotation-laterale TranslationAnteriore Verkippung- Aufwärtsrotation Retraktion: Aussenrotation-mediale Translation- Posteriore Verkippung- Abwärtsrotation Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulohumeraler Rhythmus 2:1 Verhältnis GH Bewegung 90°-120° Flexion 90° Abduktion + Skapulothorakale Bewegung 60° Abduktion / Flexion Aussenrotation Posteriorer Tilt Innen-dann Aussenrotation Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulohumeraler Ryhtmus: Clavicula 0°-30° SC Ligamente straff → erlauben nur Rotation Orthopaedic Department 30°-60° Elevation Retraktion Posteriore Rotation (30°-60°) Deblockade des AC- Gelenkes University Hospital Basel 12 Skapulafunktion: Muskeln ● Elevation < 90°: ● Oberer / unterer Trapezius (UT +LT) + Serratus anterior (SA) → Auwfärtsrotation → Posteriore Verkippung ● Elevation > 90°: ● Unterer Trapezius (LT) → Stabilisiert Aufwärtsrotation ● Serratus anterior (SA) → Stabilisator des Margo medialis → Aussenrotation Orthopaedic Department University Hospital Basel 13 Skapulafunktion : Muskeln - Hebelkräfte Elevation ↑ → Hebelkräfte : Oberer Trapezius↓, Serratus anterior ↑ , Unterer Trapezius ↑ Oberer Trapezius: Elevation Clavicula Mittlerer trapezius : Hebelarm kurz Orthopaedic Department Unterer Trapezius: grösster Hebel University Hospital Basel 14 Skapulafunktion: Muskeln Pectoralis minor Rhomboidei Agonist zu Serratus ant. Agonist zu Trapezius Innenrotation Medial-laterale Translation Anteriore Verkippung Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapuladyskinesie Prominenter Margo medialis Orthopaedic Department Frühe Aufwärts-/ Abwärtsrotation University Hospital Basel Ursachen der Skapuladyskinesie ACJ Instability Clavicle malunion Scapular Dyskinesis GIRD Shoulder Pathology RCT, labral path. Radikulopathy Long thoracic Nerve palsy Snapping scapula Orthopaedic Department Muscle weakness Serratus anterior LT delay → Post. tilt↓ → rotation↓ Soft tissue contraction: Pect minor tightness Biceps tigthness Anterior tilt ↑ 17University Hospital Basel Klinik der Skapuladyskinesie S I Scapular malposition Inferior medial border prominence C Coracoid pain and malposition K dysKinesis of scapular movement Orthopaedic Department University Hospital Basel 18 Schmerzlokalisation Coracoid + Periscapulär Lateral OA ACG Radikulär Häufigkeit 80% 20% 5% Burkhart SS et al. Arthroscopy. 2003 Jul-Aug;19(6):641-61. Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapuladyskinesie Typ 1 Rotation um die transversale Achse Prominenter Angulus inferior Verkürzter Pectoralis minor + Biceps Anteriore Verkippung ↑ Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapuladyskinesie Typ 2 Rotation um die vertikale Achse Prominenter Margo medialis Schwache Rhomboidei und Serratus anterior + Verkürzte posteriore GH Ligamente Innenrotation ↑ Orthopaedic Department University Hospital Basel Typ 3 Skapuladyskinesie Prominenter Margo superior Verkürzter Levator scapulae Schwacher unterer Trapezius Superiore Translation ↑ Orthopaedic Department University Hospital Basel Scapula assistance test (SAT) Beitrag der Skapula: Impingement Kraftverlust SSP Positives Resultat Bewegungsausmass ↑ Symptome ↓ Orthopaedic Department University Hospital Basel 23 Scapula retraction test (SRT) Beitrag der Skapula: Instabilität / PSI Kraftverlust SSP Positiver Test ● Supraspinatuskraft ↑ ● Symptome ↓ Orthopaedic Department University Hospital Basel 24 Evaluation AC Gelenk Orthopaedic Department University Hospital Basel Folgen der Skapuladyskinesie Skapulaprotraktion Subacromialraum ↓ Verkürzung ant. GH Ligamente↑ Subakromiales Impingement↑ RM Kraft ↓ Inneres Impingement ↑ Smith JSES 2006 Orthopaedic Department GH Zentrierung ↓ Kibler AJSM 2006 University Hospital Basel Skapuladyskinesie : RM Kraft Skapulaprotraktion→ IR/ER Kraft ↓ um ca. 6-24% Smith et al. JSES 2006: 15:339-343 Orthopaedic Department University Hospital Basel 27 Skapuladyskinesie: RM Pathologie Skapuladyskinesie Aufwärtsrotation↓ Schmerz (4/9 Studien) Posteriore Verkippung↓ (4/7 Studien) Innenrotation↑ (2/7 Studien) Glenoid Anteversion↑ Schmerz Elevation↑ (4/4 Studien) Orthopaedic Department Ludewig JOSPT 2009 University Hospital Basel Skapuladyskinesie: RM Pathologie SAT positive Skapuladyskinesie → Impingement SRT positive Skapuladyskinesie → RM Schwäche Behandlung der Skapuladyskinesie Muskelschwäche Kontrakturen Serratus Biceps – Pectoralis minor Lower trapezius Posteriore GH Ligamente Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapuladyskinesie und RM Pathologie Kraftprüfung Training Serratus anterior Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapuladyskinesie und Labrumpathologie Normal «Alata» Stellung Glenoid Anteversion↑ → IGHL Anspannung↑ → Posteriore Humeruskopftranslation → Bicepsbelastung↑ → «Peel back ↑» Burkhart Kibler 2003 Orthopaedic Department → Posteriorer Konflikt University Hospital Basel Skapuladyskinesie und Multidirektionale Instabilität (MDI) Skapuladyskinesie Aufwärtsrotation↓ (4/4 Studien) Innenrotation↑ Antero-inferiore knöcherne Abstützung ↓ (2/4 studies) Orthopaedic Department University Hospital Basel Multidirektionale Instabilität: Muskuläre Dysbalance Scapulaprotraktion Anteroinferiore Humeruskopftranslation Lat dorsi Aktivität ↑↑ Anteriore GH Subluxation Biceps + RM Aktivität ↑ Orthopaedic Department University Hospital Basel Multidirektionale Instabilität: Behandlung Serratus plus Trapezius ↑ Scapulaprotraktion Anteroinferiore Humeruskopftransaltion Stretching Stretching Anteriore GH Subluxation Biceps + RM Aktivität ↑ Orthopaedic Department University Hospital Basel Orthopaedic Department University Hospital Basel Methode • Leichentorsos • Knochenmarker • Roboterarme Orthopaedic Department University Hospital Basel Methode Skapulothorakale Rotationen Orthopaedic Department Gleno – Humerale Translationen / Rotationen Humerothorakale Rotationen University Hospital Basel Methode Orthopaedic Department University Hospital Basel Datenanalyse AUC scw 30°ER 10°ER Orthopaedic Department 30°ER AUC control 10°ER University Hospital Basel Resultate : Anteriore GH Translation 95% CI of Absolute X Translation in GH joint 6 5 4 3 BL SW 2 1 0 -1 -30 Orthopaedic Department -20 -10 External Rotation (°) 0 University Hospital Basel Resultate : Anteriore GH Translation 120°E R Neutral =p< 0.05 (paired t-test) Orthopaedic Department University Hospital Basel Scapuladyskinesie und AC Instabilität Prävalenz: 73 % mit Rockwood Grad 3 AC Instabilität 1 Mechanismus: • Acromion «rutscht»unter Clavicula • Scapula Innenrotation ↑ • Impingement ↑ • RM Kraft↓ 1 Orthopaedic Department Gumina S, Arthroscopy 2009, 25(1) 40-45 University Hospital Basel Behandlung Skapuladyskinesie 4 Stufen Orthopaedic Department University Hospital Basel Stufe 1 : Proximale Kette Rumpf Hüftextension Orthopaedic Department University Hospital Basel Stufe 2 : Stretching Coracoidmuskeln Posterior GH Ligamente Orthopaedic Department University Hospital Basel Stufe 3: Periskapuläre Kräftigung EMG : Beste UT/LT ratio (<60%) Beste UT/SA (< 80%) Cools et al., AJSM, 2007 Oct;35(10):1744-51. Epub 2007 Jul 2. Orthopaedic Department University Hospital Basel Stufe 4: Klassische RM Übungen Orthopaedic Department University Hospital Basel Lähmung M. serratus anterior N. thoracicus longus Schaden: • Plexusschaden • Parsonage Turner Syndrom • Direktes Trauma • LK Biopsie → Persistenz über 12-18 Monate. Orthopaedic Department University Hospital Basel Serratuslähmung: Pectoralis major transfer Elhassan et al. JSES 2015 May;24(5):733-40. Orthopaedic Department University Hospital Basel Serratuslähmung: Pectoralis major transfer Elhassan et al. JSES 2015 May;24(5):733-40. Orthopaedic Department University Hospital Basel Pectoralis minor Transfer: Resultate N= 51, FU 12-56 Monate Preoperative Postoperative P-Wert Dyskinesis (n) 0/51 45/51 Flexion ( mean) 91° 161° 0.002 Abduction (mean) 73° 139° 0.002 Moderate /severe Pain (n) 51/51 3/51 0.001 Constant Score (mean) 49 82 0.01 SSV (mean) 60% 84% 0.03 Elhassan et al. JSES 2015 May;24(5):733-40. Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulothorakale Fusion Warner JP JSES 2014 Apr;23(4):542-7. Orthopaedic Department University Hospital Basel Skapulothorakale Fusion: Resultate N= 12, FU 8-72 Monate Preoperative Postoperative P-Wert Flexion (mean) 90° 117° 0.02 Pain (VAS) 7.8/10 2.9/10 0.04 SSV (mean) 39% 63% 0.005 Warner JP JSES 2014 Apr;23(4):542-7.. Orthopaedic Department University Hospital Basel Sprengeldeformität Erstbeschreibung: Otto Sprengel 1891: «Die angeborene Verschiebung des Schulterblattes nach oben….“ Aetiologie : Embryonale Fehlentwicklung der Skapula und umliegender Muskelstrukturen Skapuladescencus in Woche 3-5 alteriert. Skapula eleviert und abwärtsrotiert. Sporadisches Auftreten Orthopaedic : Department University Hospital Basel Sprengeldeformität- Klinik • Prominenter angulus inferior • • • • Prominenter angulus medialis Glenoid nach unten gerichtet Reduzierte Abduktion (<90-100°) Assoziierte Anomalien: - Sokliose - Kippel-Feilsyndrom - Rippenanomalien - Omovertebraler Knochen Orthopaedic Department University Hospital Basel Sprengeldeformität Rigault’s classification Orthopaedic Department University Hospital Basel Sprengeldeformität - Therapie Konservativ: - Grad 1-2 - Physiotherapie zum ROM Erhalt Operativ: - Grad 3-4 - Resektion der superioren Exostose - Resektion des omovertebralen Knochens - Korrektur durch Green oder Woodward procedure + Clavicula-OT ( > 8 Jahre, Plexus !) Harvey et al. J Am Acad Orthop. Surg, 2012 Mar;20(3):177-86 Orthopaedic Department University Hospital Basel Sprengeldeformität – Green procedure Orthopaedic Department University Hospital Basel Resultate Harvey et al. J Am Acad Orthop. Surg, 2012 Mar;20(3):177-86 Die Gennaro al. JBJS Br., 2012;94-B:709-12 Orthopaedic Department University Hospital Basel Take home messages • Normale Skapulakinematik = condition sine qua non für eine normale GH-AC und SC Kinematik. • Diagnose der Skapuladyskinesie: • SAT und SRT Test • Inspektion: Yes-No • Skapuladyskinesie führt zu: • Aussenrotationschwäche • Impingement • Instabilität • AC Beschwerden Orthopaedic Department University Hospital Basel Take home messages • Therapie der Skapuladyskinesie: • BWS- / Rumpfstabilisierung • LT und SA Übungen. • Chirurgische Therapie in Ausnahmefällen: • Pect major Transfer: Nervus thoracicus • • ST Fusion: Skapulaplastik: Orthopaedic Department Muskeldystrophie Sprengeldefromität University Hospital Basel Vielen Dank !! Orthopaedic Department University Hospital Basel