Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und
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Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag Prof. Dr. med. Wolfgang Petro, Bad Reichenhall/Nürnberg VNR: 2760602016002790009 Gültigkeitsdauer: 01.01.2016 – 01.07.2016 1. Einleitung Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen weltweit und sind auch in Deutschland mit erheblichen Arbeitsausfällen und Krankheitskosten verbunden. Allein im Jahr 2009 führten sie in Deutschland zu über 1,5 Millionen zusätzlichen Arbeitsunfähigkeitsepidsoden [Elies et al. 2007, Lasek et al. 2013]. Erwachsene akquirieren im Mittel zwei bis fünf „Erkältungen“ (akute Rhinosinusitiden) pro Jahr, Kinder erkranken durchschnittlich sieben- bis zehnmal [Stuck et al. 2011]. Auch chronische Rhinosinusitiden sind überaus häufig, Schätzungen gehen von etwa 2,2 Millionen Fällen im Jahr aus [Elies et al. 2007]. Etwa 17 % aller Patienten mit akuter oder chronischer Sinusitis leiden zusätzlich an einer Bronchitis oder einem „postnasal-drip-Syndrom“, einer Mukostase, durch die sich die Infektion von den oberen Atemwegen auf die Bronchien ausweiten kann [Elies et al. 2007]. Bei der Therapie von Atemwegsinfektionen stehen die Linderung der Erkältungssymptome, die Beschleunigung der Genesung und die Vorbeugung möglicher Komplikationen im Vordergrund. Da die meisten Atemwegsinfektionen viral bedingt sind, gibt es für diese Infektionen keine kausale Therapiemöglichkeit. Lediglich bei bakteriellen Infektionen, die offenbar nur einen Bruchteil aller Atemwegsinfektionen ausmachen [Gonzales et al. 2001], ist eine antibiotische Behandlung sinnvoll. Auch eine bakterielle Superinfektion nach einer viralen Atemwegsinfektion tritt nur in 0,5 % bis 2 % aller Fälle auf [Revai et al. 2007, Wang et al. 2011]. Trotzdem werden Antibiotika nach wie vor sehr häufig bei Atemwegsinfektionen verschrieben, da ihr Effekt möglicherweise weiterhin überschätzt wird [Ebell et al. 2013]. Die übermäßige Verschreibung von Antibiotika birgt jedoch das Risiko von Resistenzbildungen [Lasek et al. 2013]. So verstarben erst Anfang dieses Jahres im Uniklinikum Schleswig-Holstein in Kiel mehrere Patienten, da sie sich mit multiresistenten Acinetobacter-baumanii-Keimen infiziert hatten. Zur kurzfristigen Symptomlinderung von Atemwegsinfek­ tionen werden häufig schleimhautabschwellende Wirkstoffe (Dekongestiva) und – bei bestehenden Schmerzen – Analge­ tika eingesetzt [Stuck et al. 2011, Lasek et al. 2013]. In sogenannten Kombinationspräparaten zur Behandlung von Rhinosinusitiden sind oftmals Vertreter beider Wirkstoffklassen (z. B. Phenylephrin und Paracetamol) gleichzeitig enthalten, um kurzfristig die bestmögliche Erleichterung der Beschwerden im Alltag zu ermöglichen. Um die Genesung zu beschleunigen, einem Etagenwechsel der Infektion von den oberen auf die unteren Atemwege vorzubeugen und bakterielle Superinfektionen zu vermeiden, wird meist eine rasche Wiederherstellung des Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege angestrebt. Hierfür stehen neben den chemisch definierten Expektorantien Acetylcystein und Ambroxol, für deren Nutzen es allerdings keine bzw. nur widersprüchliche Evidenz gibt [Kardos et al. 2010, Stuck et al. 2011, Beck et al. 2014], insbesondere pflanzliche Wirkstoffe zur Verfügung. Neben Eukalyptusöl, Primel- oder Efeuextrakt, Pelargonienwurzel sowie zahlreichen weiteren wird ELOM-080 eingesetzt, ein Destillat aus einer Mischung von rektifiziertem Eukalyptusöl, rektifiziertem Süßorangenöl, rektifiziertem Myrtenöl und rektifiziertem Zitronenöl. Es ist das einzige pflanzliche Präparat, das für die Behandlung sowohl der akuten und chronischen Rhinosinusitis als auch der akuten und chronischen Bronchitis zugelassen ist [Federspil et al. 1997, Wittig 2010, Gillisen et al. 2013]. Die vorliegende Fortbildung beschreibt die Krankheitsbilder akuter und chronischer Atemwegsinfektionen und zeigt verschiedene Ansätze der medikamentösen Behandlung auf. Die Fortbildung setzt dabei Schwerpunkte auf den Einsatz von Kombinationspräparaten zur schnellen Symptomlinderung sowie auf pflanzliche Expektorantien, die durch Aktivierung der mukoziliären Clearance einen kausalnahen Therapieansatz für eine schnelle Genesung bieten. Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 1 2. Krankheitsbild von Atemwegsinfektionen 2.1 Anatomie und Funktion der Atemwege Auch wenn zwischen oberen und unteren Atemwegen unterschieden werden kann, stellen diese eine anatomische und funktionelle Einheit dar. Die oberen Atemwege, zu denen Nase, Nasennebenhöhlen und Rachen gehören, sind über die Ventilation mit den unteren Atemwegen (Kehlkopf, Trachea, Bronchien, Bronchioli, Alveolen) in ständigem Austausch [Tillmann et al. 2010] und bilden einen Luftraum mit direkter Verbindung zur Außenwelt. Im Hinblick auf die pathophysiologischen und klinischen Aspekte, die sich daraus ergeben, wird daher oft auch von den sogenannten „United Airways“ [Möller 2010] gesprochen. Im Rahmen einer epidemiologischen Untersuchung bei Haus- und HNO-Ärzten wiesen dementsprechend 24 % der Patienten mit akuter Sinusitis gleichzeitig Erkrankungen der unteren Atemwege auf [Elies et al. 2007]. Auch der Aufbau und der Reinigungsmechanismus der Schleimhäute in den oberen und unteren Atemwegen sind identisch: Nase, Sinus, Trachea und Bronchien sind mit respiratorischem Epithel ausgekleidet. Für die Funktion des respiratorischen Epithels sind maßgeblich vier Zelltypen verantwortlich: zilientragende respiratorische Zellen (Flimmer­ epithel), mukusbildende Becherzellen, seromuköse Drüsen und Bürstensaumzellen. Die Zilien des Flimmerepithels, das den größten Teil des respiratorischen Epithels ausmacht, befördern den abgesonderten Mukus zusammen mit darauf liegenden Fremdkörpern in Richtung Pharynx, wo Mukus und Fremdkörper entweder expektoriert oder verschluckt werden [Möller 2010, Wittig 2010]. Dieser Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege wird als „mukoziliäre Clearance“ bezeichnet und primär durch die Zilienschlagfrequenz, ihr synchrones Schlagen (Metachromasie) sowie die Fluidität des Mukus beeinflusst [Lai et al. 2014]. 2.2 Differenzierung zwischen oberen und unteren Atemwegsinfekten schwierig Ob es sich um einen Infekt der oberen oder unteren Atemwege handelt, lässt sich anhand der klinischen Symptome und Untersuchungsbefunde ebenfalls oft nicht unterscheiden. In einer retrospektiven Untersuchung mit Daten von 135 Patienten mit der Diagnose „akute Bronchitis“ und 409 Patienten mit der Diagnose einer „akuten Infektion der oberen Atemwege“ [Hueston et al. 2000] wurde z. B. beobachtet, dass viele der Symptome beiden Patientengruppen gemeinsam waren (Tabelle 1). Ein statistisches Modell konnte anhand der untersuchten Parameter nur einen Unterschied von 37 % zwischen den beiden Diagnosen „akute Infekte der oberen Atemwege“ und „akute Bronchitis“ erklären [Hueston et al. 2000]. Die Autoren schlugen deshalb vor, die Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege auch mit Blick auf die Therapiewahl als Einheit zu betrachten. Tabelle 1: Assoziation von Symptomen und Untersuchungsbefunden mit akuter Bronchitis bzw. Infekten der oberen Atemwege [modifiziert nach Hueston et al. 2000]. Akute Bronchitis (n=135) Anzahl (%) Infekte der oberen Atemwege (n=409) Anzahl (%) P Symptome Husten 132 (98) 289 (71) <0,001 Laufende Nase 21 (16) 180 (44) <0,001 Fieber 32 (24) 155 (38) 0,004 Halsschmerzen 27 (20) 147 (36) <0,001 Übelkeit 1 (1) 25 (6) 0,01 Ohrenschmerzen 0 (0) 20 (5) 0,009 Brustschmerzen 16 (12) 11 (3) <0,001 Schlafstörungen 9 (7) 9 (2) 0,01 Schwitzen 4 (3) 7 (2) 0,37 Kurzatmigkeit 14 (10) 7 (2) <0,001 Giemen 12 (9) 2 (1) <0,001 Untersuchungsbefunde Geröteter Rachen 32 (23) 182 (45) <0,001 Nasenröte 11 (8) 97 (24) <0,001 Angeschwollene Lymphknoten 9 (7) 72 (16) 0,002 Erythem des Trommelfells 2 (2) 15 (4) 0,21 Rachenexsudat 0 (0) 15 (3) 0,04 40 (30) 12 (3) <0,001 Sinusschmerzen 3 (2) 11 (3) 0,77 Augenausfluss 0 (0) 2 (1) 0,42 „Rasseln“ in der Brust 1 (1) 2 (1) 0,73 Giemen in der Brust Die möglichen pathologisch-anatomischen Lokalisationen sind: Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, Laryngitis, Bronchitis. Häufigste Auslöser: Rhinoviren in 30 – 50 % der Fälle, ferner Corona-, Parainfluenza-, Respiratory Syncytial-, Influenza-, Adeno-, Entero- und Metapneumoviren [Kardos et al. 2010] 2.3 Störungen der mukoziliären Clearance Die Entstehung vieler chronischer Atemwegserkrankungen und das Auftreten akuter Atemwegsinfektionen stehen oft mit einer eingeschränkten mukoziliären Clearance in Zusammenhang [Fahy et al. 2010]. Schwere Erkrankungen wie die zystische Fibrose und die primäre ziliäre Dyskinesie sowie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD belegen dies. Aber auch bei akuten Sinusitiden und Bronchitiden kann die Infektion Folge eines gestörten Selbstreinigungsmechanismus sein. Durch Entzündungen der Schleimhäute kommt es zu rheologischen Veränderungen des Mukus, sodass die daraus resultierenden Motilitätsstörungen der Zilien den Abtransport des Mukus erschweren. Die Folge ist eine erhöhte Anfälligkeit für eine bakterielle Superinfektion, welche die ursprüngliche Entzündung noch verstärken kann – ein Teufelskreis entsteht (Abbildung 1). 2 Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag Bildung aggressiver freier Radikale Noxen / Viren Rheologische Sekretveränderung Entzündung der Schleimhaut Anfälligkeit für bakterielle Superinfektion Bewegung der Zilien wird gestört Abbildung 1: Teufelskreis entzündlicher Atemwegserkrankungen [modifiziert nach Behrbohm 2010] 3. M edikamentöse Behandlung von Atemwegsinfektionen mit chemisch definierten Substanzen Zur Behandlung von Infektionen der oberen und unteren Atemwege steht ein breites Spektrum chemisch definierter Substanzen aus einer Vielzahl von Wirkstoffklassen zur Verfügung. Für die Mehrheit der Rhinosinusitiden oder Bronchitiden gibt es allerdings keine kausale Therapie, da sie durch virale Infektionen entstehen. In diesen Fällen kann nur eine symptomatische Therapie erfolgen. Der folgende Abschnitt gibt einen kurzen Überblick über die verschiedenen Wirkstoffklassen, die bei der Behandlung von Atemwegsinfektionen eingesetzt werden können. Antibiotika werden nach wie vor sehr häufig gegen akute Infektionen der oberen und unteren Atemwege verschrieben [Ebell et al. 2013]. Diese Praxis entspricht jedoch nicht den Empfehlungen der Leitlinien, die sowohl bei Rhinosinusitis als auch Bronchitis den Einsatz von Antibiotika nur dann empfehlen, wenn sich Komplikationen im Krankheitsverlauf abzeichnen oder ein gesicherter Befund über eine bakterielle Infektion vorliegt [Wenzel et al. 2006, Popert et al. 2008, Beck et al. 2014]. Da es sich bei den meisten akuten Atemwegsinfektionen um virale Infektionen handelt, wird der Verlauf der Erkrankung durch die Einnahme von Antibiotika in den meisten Fällen nicht beeinflusst, birgt jedoch das Risiko von Nebenwirkungen und Resistenzbildungen [Lemiengre et al. 2012, Smith et al. 2014]. Zur Beseitigung krankheitsbedingter Schmerzen können generell rezeptfreie Analgetika wie Paracetamol, Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure (ASS) eingesetzt werden [Stuck et al. 2011]. Die Gabe eines Analgetikums stellt zwar keine schleimhautabschwellende Maßnahme dar und unterstützt die Genesung somit nicht [Stuck et al. 2011], sie kann jedoch sinnvoll sein, damit Patienten ihren familiären und beruflichen Alltag besser meistern können. 3.1 Chemisch definierte Substanzen zur Behandlung von akuten und chronischen Rhinosinusitiden Bei akuten und chronischen Rhinosinusitiden wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-­ Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie eine symptomatische Behandlung mit entzündungshemmenden KortikosteroidNasen­sprays empfohlen [Stuck et al. 2011]. Die Anwendung von Dekongestiva zur Schleimhautabschwellung, die oral eingenommen oder lokal als Nasensprays oder -tropfen angewendet werden können, führt ebenfalls zu einer Reduktion der nasalen Obstruktion und dadurch zu einer subjektiven Erleichterung des Krankheitsbildes, ihr therapeutischer Effekt ist jedoch bisher kaum untersucht [Stuck et al. 2011]. Eine zu lange Anwendung von Dekongestiva kann zum Privinismus führen, d. h. zu einem medikamentenbedingten dauerhaften Anschwellen der Nasenschleimhäute. Mit Ausnahme von Cineol (einer chemisch definierten Substanz aus Eucalyptus globulus) liegt für chemisch definierte Sekretolytika laut den Leitlinien keine allgemeine Anwendungsempfehlung bei einer Rhinosinusitis vor. Dasselbe gilt für die Gabe von Zink oder Vitamin C [Stuck et al. 2011]. 3.2 Kombinationspräparate zur schnellen Sym­p­ tomlinderung bei akuten Rhinosinusitiden Da bei den meisten Rhinosinusitiden keine ursächliche Behandlung der Erkrankung möglich ist, steht bei vielen Patienten die kurzfristige Symptomlinderung im Vordergrund, damit der berufliche und familiäre Alltag besser bewältigt werden kann. Kombinationspräparate aus Wirkstoffen, die auf mehrere Symptome einer Rhinosinusitis gleichzeitig wirken, stellen eine erfolgversprechende Alternative dar. Als sehr störend werden insbesondere Kopfschmerzen und eine behinderte Nasenatmung empfunden. Dementsprechend verbinden die meisten Kombinationspräparate zur Behandlung der Rhinosinusitis ein Analgetikum gegen Kopfschmerzen mit einem Dekongestivum als schleimhautabschwellende Maßnahme. Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 3 Beim Analgetikum besteht grundsätzlich die Wahl zwischen einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) und Paracetamol. Innerhalb der NSAR bevorzugen die Leitlinien die Nutzung von Ibuprofen gegenüber ASS, da ersterem eine bessere Magenverträglichkeit zugeschrieben wird als ASS [Popert et al. 2008, Petersen 2015]. Als zusätzlicher Nutzen des Einsatzes von NSAR wird häufig deren antiinflammatorische Wirkung angeführt. Diese ist allerdings für Ibuprofen in rezeptfreien Dosierungen nicht gegeben [Petersen 2015]. Im Gegensatz zu den NSARs besitzt Paracetamol keine ulzerogene Wirkung. Gleichzeitig spielen mögliche hepatotoxische Wirkungen von Paracetamol nur eine untergeordnete Rolle, da eine Gefahr für die Leber erst bei deutlicher Überdosierung vorliegt [Petersen 2015]. Als Dekongestivum kommt in Kombinationspräparaten zur Behandlung der Rhinosinusitis häufig ein indirektes Sympathomimetikum wie Pseudoephedrin zum Einsatz. Die Anwendung dieses lipophilen und damit hirngängigen Wirkstoff ist allerdings problematisch, da er auch im Zentralnervensystem wirksam ist und dort Reaktionsfähigkeit und Fahrtüchtigkeit beeinflusst. Überdies steht Pseudoephedrin aufgrund seiner zentralnervösen Wirkung auf der Liste der verbotenen Substanzen der Weltantidopingagentur [World Anti-Doping Agency 2015]. Diese Nachteile bestehen bei einem hydrophilen Wirkstoff, wie z. B. bei Phenylephrin, nicht. So kann Phenylephrin die Bluthirnschranke aufgrund seines negativen logP-Werts von -0,31 (versus Pseudoephedrin mit logP-Wert = +0,89) nicht passieren [Levin 1980, Aktories et al. 2005]. Auch während und zwischen Wettkämpfen ist die Einnahme von Phenylephrin daher zulässig. Zusätzlich ist Phenylephrin ein direktes Sympathomimetikum, das seine Wirkung direkt am α1-Adrenorezeptor entfaltet. Dadurch kann es nicht – wie viele indirekte Sympathomimetika, die unspezifisch die Konzentration verschiedener Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöhen – als Rauschmittel missbraucht werden [Johnson et al. 1993]. Aufgrund der vorteilhaften Einschätzung der Sicherheitsprofile von Paracetamol und Phenylephrin sind Kombinationspräparate, die diese beiden Wirkstoffe enthalten, gute Alternativen für die kurzfristige, symptomatische Behandlung von akuten Rhinosinusitisepisoden. Hinweise darauf, dass diese Kombination schnell wirksam ist und die Symptome einer Rhinosinusitis erfolgreich lindern kann, liefert eine aktuelle, prospektive Beobachtungsstudie mit n = 603 Teilnehmern, in der mit dieser Kombination sieben der häufigsten Erkältungssymptome (Schnupfen, behinderte Nasenatmung, Abgeschlagenheit, Husten, Kopf-, Hals- und Gliederschmerzen) innerhalb von drei Tagen um 65 – 78 % gelindert werden konnten [Wittig 2014] (Abbildung 2). Relative Reduktion der Intensität der Symptome (Angaben in Prozent) 20 40 60 80 78,0 Gliederschmerzen Kopfschmerzen 73,7 Halsschmerzen 74,1 behinderte Nasenatmung Abgeschlagenheit Schnupfen / Niesen Husten 100 65,1 69,8 65,6 67,2 Abbildung 2: Relative Reduktion der Intensität von sieben der häufigsten Symptome einer akuten Rhinosinusitis nach dreitägiger Behandlung mit einem Kombinationspräparat aus Paracetamol und Phenylephrin [modifiziert nach Wittig 2014]. 3.3 Chemisch definierte Substanzen zur Behand­ lung von akuten und chronischen Bronchitiden Bei der Therapie von Bronchitiden wird grundsätzlich zwischen protussiven (husten- bzw. expektorationsfördernden) und antitussiven (hustendämpfenden) Mitteln unterschieden. Die entsprechenden Therapieeffekte können dabei sowohl durch Interaktionen direkt am Hustenrezeptor als auch durch Wirkungen am Hustenreflexbogen oder Zentralnervensystem erzielt werden [Kardos et al. 2010]. Bei Hustenbeschwerden werden am häufigsten Expektorantien verordnet, die durch eine erhöhte Mukusproduktion (Sekretolytika) oder eine Herabsetzung der Mukusviskosität (Mukolytika) die bronchiale Reinigung unterstützen sollen. Für die Wirkung der in Deutschland am häufigsten eingesetzten chemisch definierten Expektorantien Ambroxol und N-Acetylcystein gibt es bislang allerdings nur widersprüchliche Evidenz und keine allgemeine Anwendungsempfehlung [Kardos et al. 2010, Beck et al. 2014]. Beim Einsatz von Antitussiva sollte beachtet werden, dass sie einerseits oftmals zentralnervös wirken und deswegen mit Nebenwirkungen wie einer Einschränkung der Fahrtüchtigkeit oder einem Suchtpotential verbunden sind [Kardos et al. 2010] und andererseits für die Behandlung einer chronischen Bronchitis nicht geeignet sind [Beck et al. 2014]. Die Wirksamkeit weniger starker Antitussiva unterscheidet sich hinsichtlich des Hustenreizes darüber hinaus nicht signifikant von Placebo, allerdings verbessern diese Präparate trotzdem die Fähigkeit zu schlafen [Beck et al. 2014]. 4 Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 4. Medikamentöse Behandlung von Atemwegsinfektionen mit pflanzlichen Expektorantien Anders als für die chemisch definierten Expektorantien Ambroxol und N-Acetylcystein bestehen für mehrere pflanzliche Sekretolytika Behandlungsempfehlungen in den Rhinosinusitis- und Husten-Leitlinien der Fachgesellschaften [Popert et al. 2008, Kardos et al. 2010, Stuck et al. 2011, Beck et al. 2014]. Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über die gebräuchlichsten Phytopharmaka zur Therapie der Rhinosinusitis und der Bronchitis sowie deren Bewertung in den Leitlinien (Tabelle 2). Tabelle 2: Gängige klassische Phytopharmaka im Überblick Phytopharmakon Indikation Haupteffekt Akute Sinusitis Akute Bronchitis Primelmischung + - Sekretolytische Wirkung [Stuck et al. 2011] Echinacea - - Stimulation des Immunsystems [Percival 2000] Bromelain + - Sekretolytische Wirkung [Stuck et al. 2011] Extrakt aus Pelargonium sidoides - + Immunmodulierende und antibakterielle Wirkung [Kolodziej et al. 2003] + Sekretolytische, sekretomotorische, mukolytische Wirkung. Steigert die mukoziliäre Clearance [Stuck et al. 2011, Wittig 2010, Federspil et al. 1997, Behrbohm et al. 1995] ELOM-080 + Thymian + Efeu / Thymian + Primel - + Sekretolytische Wirkung [Kardos et al. 2010] Anis, Pfefferminz - + Sekretolytische Wirkung [Kardos et al. 2010] 4.1 Phytopharmaka zur Behandlung von Rhinosi­ nusitiden Zur Behandlung von akuten bakteriellen Rhinosinusitiden hat sich eine Kombination aus fünf pflanzlichen Inhaltsstoffen, die sogenannte Primelmischung, zusätzlich zur Behandlung mit Antibiotika und abschwellenden Nasentropfen, als hilfreich erwiesen [Stuck et al. 2011]. Bezüglich der Anwendung von Echinacea kommen die Leitlinien zu dem Schluss, dass der Effekt für eine Empfehlung bislang nicht ausreicht, auch wenn es Hinweise auf eine gegenüber Placebo überlegene Wirkung gibt [Stuck et al. 2011]. Für Bromelain wurde ein statistisch signifikanter Effekt nachgewiesen, allerdings stützt sich die Therapieempfehlung auf veraltete Studien [Stuck et al. 2011]. In einer Studie aus dem Jahr 2009 [Bachert et al. 2009] wurde auch für einen Extrakt aus Pelargonium sidoides ein signifikanter Effekt auf die Schwere der Symptome einer Rhinosinusitis nachgewiesen. Allen pelargoniumhaltigen Präparaten, von denen es mittlerweile mehrere auf dem Markt gibt, ist allerdings gemein, dass sie keine Zulassung zur Behandlung der Rhinosinusitis haben. Dies steht in Einklang mit einem aktuellen systematischen Review, dass die Evidenz für eine Wirkung von Pelargonienwurzelextrakt bei Rhinosinusitis als sehr schwach einschätzt [Timmer et al. 2013]. Die Wirksamkeit von ELOM-080, einem Destillat aus vier rektifizierten ätherischen Ölen, wurde in mehreren klinischen Studien bei akuten und chronischen Rhinosinusitiden belegt [Federspil et al. 1997, Laszig 2010, Stuck et al. 2011]. Da ELOM-080 außer zur Behandlung der Rhinosinusitis auch zur Behandlung von akuten und chronischen Bronchitiden zugelassen ist, folgt eine genauere Beschreibung dieses Destillats in Kapitel 4.3. 4.2 Phytopharmaka zur Behandlung von Bronchi­ tiden Zur Phytotherapie des akuten Hustens werden häufig Saponine (pflanzliche Glykoside) eingesetzt, die beispielsweise in Efeu, Primel und Spitzwegerich vorkommen [Kardos et al. 2010]. Aber auch das ätherische Öl des Thymians zeigt, vor allem in Kombination mit Efeu und Primel, positive Effekte, wie zwei randomisierte Studien belegen [Kemmerich et al. 2006, Kemmerich 2007]. Sie werden in den Leitlinien deshalb zur Therapie des akuten Hustens empfohlen [Kardos et al. 2010, Beck et al. 2014]. Weitere ätherische Öle, die häufig als pflanzliche Expektorantien eingesetzt werden, werden aus Anis und Pfefferminz gewonnen [Kardos et al. 2010]. Die Zulassung der Pelargonium-­ sidoides-Präparate als pflanzliche Arzneimittel besteht zur Behandlung der akuten Bronchitis. Das bereits angesprochene Review von acht klinischen Studien zur Behandlung akuter Atemwegsinfektionen mit Pelargonienwurzelextrakt kommt jedoch auch bei der Indikation akute Bronchitis zu dem Schluss, dass aufgrund der schwachen Evidenz der Studien Zweifel über die Wirksamkeit dieser Pflanzenextrakte bestehen [Timmer et al. 2013]. Im Gegensatz dazu ist die Wirksamkeit des Spezialdestillats ELOM-080 bei akuter Bronchitis durch randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien belegt [Gillisen et al. 2013]. Eine detailliertere Beschreibung des Destillats folgt im nachstehenden Kapitel. 4.3 ELOM-080: Phytopharmakon zur Behandlung von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden ELOM-080 ist ein Destillat aus einer Mischung von rektifizierten Ölen (Eukalyptusöl, Süßorangenöl, Myrtenöl und Zitronenöl) im Verhältnis 66:32:1:1. Es zeigte in verschiedenen Studien signifikante Effekte [Federspil et al. 1997, Matthys et al. 2000, Gillisen et al. 2013] und ist als einziges pflanzliches Präparat für die Behandlung der akuten und chronischen Rhinosinusitis und Bronchitis zugelassen. In- Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 5 zwischen hat das Präparat auch Eingang in die europäische Leitlinie (EPOS-Guideline) der internationalen rhinologischen Verbände gefunden [Fokkens et al. 2012]. ELOM-080: Wirkung auf die mukoziliäre Clearance Zu den Wirkeigenschaften des Spezialdestillats (Abbildung 3) liegen derzeit etwa 100 präklinische Studien vor, zur klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit 27 klinische Studien. Bereits 1995 lieferten Behrbohm und Kollegen erste Belege dafür, dass durch die Einnahme von ELOM-080 die mukoziliäre Clearance in den oberen und unteren Atemwegen unterstützt und wiederhergestellt wird [Behrbohm et al. 1995]. Dieser Effekt wurde in weiteren Studien bestätigt, in denen es darüber hinaus gelang, den genauen Mechanismus aufzuklären, durch den ELOM-080 die mukoziliäre Clearance reaktiviert. So zeigten Lai und Mitarbeiter [2014] in einer kürzlich veröffentlichten Arbeit, dass ELOM-080 durch seine sekretomotorischen Eigenschaften die ziliäre Schlagfrequenz (CBF) erhöht, was zuvor auch schon von Begrow et al. [2012] beschrieben worden war. Darüber hinaus wiesen Lai und Mitarbeiter nach, dass die mukoziliäre Clearance bei der Anwendung von ELOM-080 nicht nur durch die CBF günstig beeinflusst, sondern auch die apikale Chlorid-Ionen-Sekretion im respiratorischen Epithel stimuliert wird, wodurch es zu einer osmotisch bedingten Hydratisierung des Mukus kommt. Die mukoziliäre Clearance wird bei Anwendung von ELOM-080 demnach durch einen dualen Effekt aus erhöhter ziliärer Schlagfrequenz und gesteigerter Fluidität des Mukus verbessert [Lai et al. 2014]. Ergänzend dazu wurden für ELOM-080 multifaktorielle anti­ inflammatorische Effekte in verschiedenen in-vitro- und in-­vivo-­ Untersuchungen nachgewiesen. Entzündungsprozesse finden sich bei allen Atemwegsinfekten in ähnlicher Weise. ELOM-080 hemmt die Aktivität der Lipoxygenase (LOX) und reduziert die Leukotrien- und Prostaglandinkonzentrationen [Beuscher et al. 1998]. Über diese Unterbrechung der Entzündungskaskade können Symptome wie Schmerz, Ödembildung oder Bronchokonstriktion gemindert werden. Cao et al. [2011] wiesen darüber hinaus nach, dass ELOM-080 die proinflammatorischen Zytokine TNF-α und IL-6 hemmt, was insbesondere bei der Pathogenese der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) von Bedeutung ist. Antioxidativ Antimikrobiell Mukolytisch Sekretomotorisch Antientzündlich Spasmolytisch Sekretolytisch Abbildung 3: ELOM-080 wirkt mukolytisch, sekretolytisch, sekretomotorisch, antioxidativ, antientzündlich, antimikrobiell und spasmolytisch [Wittig 2010] ELOM-080 bei akuten und chronischen Rhinosinusitiden Dass ELOM-080 bei akuter Rhinosinusitis effektiv wirkt, veranschaulicht eine Publikation aus dem Jahr 1997 [Federspil et al. 1997]. Die Autoren zeigten, dass das Pflanzenpräparat (4x 300 mg pro Tag) bei der Verbesserung der Kernsymptome (Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen beim Bücken, Nervenaustrittspunkt-(NAP-)Druckschmerzen) signifikant schneller wirkte als Placebo (Abbildung 4). Die Autoren schlossen, dass ELOM-080 deshalb bei akuten unkomplizierten Sinusitiden der Gabe von Antibiotika vorgezogen werden sollte. Score Verbesserung der Kernsymptome 4,6 ELOM-080 Placebo 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 Therapie ≤ 6 Tage Therapie > 6 Tage Abbildung 4: Verbesserung der Kernsymptome Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen beim Bücken, NAP-Druckschmerzen [modifiziert nach Federspil et al. 1997] 6 Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag Auch bei Patienten, die unter einer chronischen Rhinosinusitis leiden, wurden positive Effekte von ELOM-080 auf die mukoziliäre Clearance und die Schwere der Symptome in klinischen Studien nachgewiesen. So zeigte eine Studie, dass bei bis zu 80 % der Patienten mit einer chronischen Sinusitis nach zehn Behandlungstagen mit ELOM-080 Beschwerdefreiheit erzielt werden kann [Laszig 1987]. Wahrscheinlich steht diese Linderung der klinischen Symptome einer chronischen Sinusitis-Erkrankung mit der Reaktivierung der mukoziliären Clearance durch ELOM-080 in Zusammenhang, die in der Klinik bei Patienten mit einer chronischen Sinusitis inzwischen ebenfalls belegt werden konnte [Han et al. 2009]. ELOM-080 bei akuten und chronischen Bronchitiden Nicht nur bei Erkrankungen der oberen Atemwege, sondern auch bei akuten und chronischen Bronchitiden stellt das Spezialdestillat eine effektive Behandlungsmöglichkeit dar. So zeigte es sich in einer randomisierten, doppelblinden, aktiv- und placebokontrollierten klinischen Studie gegenüber Placebo hinsichtlich der Responder-Rate bei akuter Bronchitis überlegen [Matthys et al. 2000]. Schon nach einer Behandlungswoche lag die Non-Responder-Rate von ELOM-080 mit 5,3 % signifikant unterhalb der Non-Responder-Rate von Placebo (20,9 %) und niedriger (wenn auch statistisch nicht signifikant) als die Non-Responder-Raten der Vergleichsmedikamente Cefuroxim (7,6 %) und Ambroxol (9,8 %). Nach zwei Behandlungswochen vergrößerte sich der Abstand zwischen dem Spezialdestillat und den anderen Behandlungsgruppen weiter (ELOM-080: 1,2 %, Placebo: 11,0 %, Cefuroxim: 5,3 % und Ambroxol: 4,9 %) [Matthys et al. 2000]. Die klinische Relevanz der Wirkung von ELOM-080 bei akuter Bronchitis wurde durch die Ergebnisse einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden und placebo­kontrollierten klinischen Studie bestätigt [Gillisen et al. 2013]. Eingeschlossen wurden 413 Patienten mit definierten Kriterien einer akuten Bronchitis. Nach 7-, 10- und 14-tägiger Einnahme des Medikamentes (300 mg ELOM-080, viermal täglich) bzw. des Placebos zeigte sich, dass die Anzahl der Hustenanfälle pro Tag im Vergleich zum Ausgangswert in der ELOM-080-Gruppe nach einer Woche (Tage 7 – 9) signifikant um 62,1 % zurückgegangen war, verglichen mit einem Rückgang um 49,8 % in der Placebo-Gruppe. Bereits nach einer Woche wies die ELOM-080-Gruppe dementsprechend einen Heilungsvorsprung von rund drei Tagen gegenüber der Placebo-Gruppe auf (Abbildung 5). Relative Reduktion der mittleren Hustenfrequenz Relative Reduktion ( %) 90 ELOM-080 Placebo ** 70 * 50 * * p<0,001 ** p<0,0001 30 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Behandlungsdauer (Tage) Abbildung 5: Relativer Rückgang der mittleren Hustenfrequenz [modifiziert nach Gillisen et al. 2013] Bei Patienten, die unter einer chronischen Bronchitis leiden, ist die Wirksamkeit von ELOM-080 ebenfalls durch eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte klinische Studie belegt [Meister et al. 1999]. In der Studie konnte durch die Anwendung von ELOM-080 die Zahl der akuten Exazerbationen der Bronchitis-Erkrankung insbesondere in den Wintermonaten Dezember bis Februar um bis zu 56 % gegenüber Placebo verringert werden. Dadurch entfiel der jahreszeittypische Exazerbationsgipfel bei denjenigen Patienten, die mit ELOM-080 behandelt wurden (Abbildung 6), und es kam insgesamt zu einer Verringerung der Exazerbationsrate von 46,7 % unter Placebo auf 28,2 % unter ELOM-080 [Meister et al. 1999]. Patienten mit Exazerbationen ELOM-080 (n = 110) Placebo (n = 105) 20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 5 6 Monate Abbildung 6: Monatliche Anzahl der Patienten mit akuten Exazerbationen einer chronischen Bronchitis. Die Behandlungsmonate 2 bis 4 lagen bei den meisten Patienten zwischen Dezember und Februar [modifiziert nach Wittig 2010]. Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 7 Leitliniengerechte Therapie akuter und chronischer Atemwegsinfektionen Aufgrund der guten Studienlage wird das Spezialdestillat ELOM-080 von verschiedenen Fachgesellschaften zur Behandlung von oberen und unteren Atemwegsinfektionen empfohlen. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie heben in ihren Leitlinien „Rhinosinusitis“ die symptomlindernde und kurative Wirkung von ELOM-080 hervor [Popert et al. 2008, Stuck et al. 2011]. In der DEGAM-Leitlinie „Husten“ wird der günstige Effekt von ELOM-080 im Hinblick auf Symptom­ linderung und Genesungsdauer beschrieben [Beck et al. 2014]. Auch die europäische Leitlinie empfiehlt es zur Behandlung viraler Atemwegsinfektionen [Fokkens et al. 2012]. 5. Fazit Da der Nasen-Rachenraum und die Bronchien eine anatomische und funktionelle Einheit bilden („United Airways“), sollte auch die Therapie von Atemwegsinfektionen mit Blick auf die oberen und unteren Atemwege erfolgen. Häufig werden zur Behandlung akuter Atemwegsinfektionen Antibiotika verschrieben. Ihr Einsatz ist allerdings oft nicht gerechtfertigt, da derartige Infekte meist viraler Natur sind und Antibiotika damit wirkungslos bleiben. Die symptomatische Therapie, die demzufolge meist die einzige Behandlungsoption darstellt, zielt oftmals auf eine schnelle Symptomlinderung, um den Alltag besser bewältigen zu können. Kombinationspräparate mit den Wirkstoffen Paracetamol und Phenylephrin attackieren mehrere Symptome der Atemwegsinfektion gleichzeitig und verfügen über ein gutes Sicherheitsprofil. Sie stellen daher eine gute Möglichkeit dar, um akute Rhinosinusitis-Symptome kurzfristig zu lindern. Expektorantien, die die mukoziliäre Clearance der Atemwege steigern und somit den Heilungsprozess beschleunigen, sind eine weitere, häufig genutzte symptomatische Behandlungsoption. Besonders pflanzliche Arzneimittel haben sich in dieser Wirkstoffklasse bewährt. Hierunter ist das Spezialdestillat ELOM-080 das einzige klassische Phytopharmakon, das zur Therapie der oberen und unteren Atemwege zugelassen ist. Das Destillat aus einer Mischung von rektifizierten Ölen (Eukalyptusöl, Süßorangenöl, Myrtenöl und Zitronenöl) greift unter anderem an mehreren Stellen in den Entzündungsvorgang ein und wirkt dadurch antiinflammatorisch. Darüber hinaus entfaltet es durch seine sekretomotorische und mukolytische Wirkung einen dualen Effekt auf die mukoziliäre Clearance und unterstützt so die Genesung bei akuten und chronischen Rhinosinusitiden sowie Bronchitiden. 8 Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 6. Literatur 1. Aktories K, Förstermann U, Hofmann FB, et al. (Hrsg.), Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 9. Auflage. Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag. München 2005. 21. Kolodziej H, Kayser O, Radtke OA, et al. Pharmacological profile of extracts of Pelargonium sidoides and their constituents. Phytomedicine 2003;10 Suppl 4:18 – 24. 2. Bachert C, Schapowal A, Funk P, et al. Treatment of acute rhinosinusitis with the preparation from Pelargonium sidoides EPs 7630: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rhinology 2009;47:51 – 8. 22. Lai Y, Dilidaer D, Chen B, et al. In vitro studies of a distillate of rectified essential oils on sinonasal components of mucociliary clearance. Am J Rhinol Allergy 2014;28:244 – 8. 3. Beck S, Dini L, Heintze C, et al. DEGAM Leitlinie „Husten“. Stand 02/2014. Online verfügbar unter www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/ Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-11_Langfassung_TJ_03_ZD_01. Zugriff am 16.06.2015. 23. Lasek R, Adam D, Barker M, et al. Atemwegsinfektionen. Arzneiverordnung in der Praxis 2013;40. 4. Begrow F, Bockenholt C, Ehmen M, et al. Effect of myrtol standardized and other substances on the respiratory tract: ciliary beat frequency and mucociliary clearance as parameters. Adv Ther 2012;29:350 – 8. 5. Behrbohm H, Kaschke O, Sydow K. Der Einfluß des pflanzlichen Sekretolytikums Gelomyrtol forte auf die mukoziliäre Clearance der Kieferhöhle. Laryngo-Rhino-Otologie 1995;74:4. 6. Beuscher N, Kietzmann M, Bien E, et al. Interference of myrtol standardized with inflammatory and allergic mediators. Arzneimittelforschung 1998;48: 985 – 9. 7. Cao L, Chen Y, Zhao Y, et al. Effect of Myrtol standardized on mucus hypersecretion and clearance of Pseudomonas aeruginosa in a rat model of chronic obstructive pulmonary disease. Arzneimittelforschung 2011;61: 685 – 92. 8. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients‘ expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med 2013;11:5 – 13. 9. Elies W, Bestehorn M, Thate-Waschke I. Häufigkeit und Therapie der Sinusitis. 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Welche Aussage zur mukoziliären Clearance ist richtig? a)Eine Störung der mukoziliären Clearance tritt lediglich bei bakteriell bedingten Infektionen auf, nicht jedoch bei viral bedingten. b)Die mukoziliäre Clearance ist der Selbstreinigungsmechanismus der oberen und unteren Atemwege. c)Die Fluidität des Mukus ist für die mukoziliäre Clearance kein primär entscheidender Parameter. d)Störungen der mukoziliären Clearance stehen nur selten mit dem Auftreten akuter Sinusitiden und Bronchitiden in Zusammenhang. e)Eine Entzündung der Schleimhäute hat keinen Einfluss auf die mukoziliäre Clearance. 2. Welche Aussage zum Einsatz von Antibiotika bei der Behandlung von Atemwegsinfektionen ist falsch? a)Eine bakterielle Superinfektion nach einer viralen Atemwegsinfektion tritt nur bei bis zu 2% der Patienten auf. b)Antibiotika werden sehr häufig bei Atemwegsinfektionen verschrieben. c)Nur bei einem gesicherten Befund über eine bakterielle Infektion oder bei komplizierten Krankheitsverläufen sollten Antibiotika eingesetzt werden. d)Der Einsatz von Antibiotika birgt Risiken hinsichtlich des Auftretens von Nebenwirkungen und der Bildung von Resistenzen. e)Die Gabe eines Antibiotikums beeinflusst den Verlauf der Erkrankung in den meisten Fällen positiv. 3.Welche Aussage zu den Wirkungen eines Analgetikums bei Rhinosinusitis ist richtig? a)Durch den Einsatz eines Analgetikums kann das Abschwellen der Schleimhäute effektiv unterstützt werden. b)Acetylsalicylsäure besitzt eine bessere Magenverträglichkeit als Ibuprofen. c)Unabhängig von der Dosierung hat Ibuprofen eine antiinflammatorische Wirkung. d) Paracetamol besitzt keine ulzerogene Wirkung. e)Paracetamol zeigt schon bei geringen Überdosierungen hepatotoxische Eigenschaften. 4. Welcher Wirkstoff entfaltet seine Wirkung direkt am α1-Adrenorezeptor? a) Paracetamol b) Ibuprofen c) Acetylsalicylsäure d) Phenylephrin e) Pseudoephedrin 5. Welche Aussage zu dem Wirkstoff Phenylephrin ist richtig? a) Phenylephrin und Pseudoephedrin sind lipophile Wirkstoffe, die die Bluthirnschranke leicht passieren können. b)Phenylephrin erhöht als indirektes Sympathomimetikum unspezifisch die Konzentration verschiedener Neuro­ transmitter im synaptischen Spalt. c) Phenylephrin hat im Gegensatz zu Pseudoephredin keinen Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit. d)Phenylephrin steht auf der Liste der verbotenen Substanzen der Weltantidopingagentur (WADA) und darf während und zwischen Wettkämpfen nicht eingesetzt werden. e) Phenylephrin wird häufig als Rauschmittel missbraucht. 10 Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 6. Welche Aussage zu Kombinationspräparaten zur Behandlung von Rhinosinusitiden ist falsch? a) Kombinationspräparate zur Behandlung von Rhinosinusitiden enthalten oftmals ein Analgetikum und ein Kortiko­ steroid. b) Kombinationspräparate sind zur kurzfristigen, symptomatischen Behandlung von akuten Rhinosinusitisepisoden geeignet. c) Die Kombination von Paracetamol und Phenylephrin verbindet zwei Wirkstoffe mit einem guten Sicherheitsprofil. d) Mit der Kombination aus Paracetamol und Phenylephrin können Erkältungssymptome wie Schnupfen, Husten und Kopfschmerzen erfolgreich gelindert werden. e) Eine Kombination aus Paracetamol und Phenylephrin kann innerhalb von drei Tagen eine Symptomlinderung um 65 – 78% bewirken. 7. Laut den aktuellen Leitlinien werden folgende 3 Phytopharmaka zur Behandlung von Rhinosinusitiden empfohlen: a) Echinacea, Primelmischung, Bromelain b) ELOM-080, Primelmischung, Bromelain c) Pelargonium-sidoides-Extrakt, ELOM-80, Bromelain d) Pelargonium-sidoides-Extrakt, Echinacea, Bromelain e) ELOM-080, Primelmischung, Pelargonium-sidoides-Extrakt 8. Für die Behandlung der akuten Bronchitis ist folgendes Phytopharmaka nicht indiziert? a) Thymian in Kombination mit Efeu oder Primel b) Anis c) Pelargonium-sidoides-Extrakt d) ELOM-080 e) Bromelain 9. Welche Aussage zu den Wirkmechanismen des Spezialdestillats ELOM-080 ist richtig? a) Die Wirkeigenschaften von ELOM-080 wurden bisher nur in präklinischen Studien erforscht. b) Durch die von ELOM-080 stimulierte apikale Chlorid-Ionen-Sekretion im respiratorischen Epithel kommt es zu einer Erhöhung der ziliären Schlagfrequenz. c) Der duale Effekt von ELOM-080 auf die mukoziliäre Clearance setzt sich zusammen aus der Steigerung der ziliären Schlagfrequenz und der Erhöhung der Mukusfluidität. d) Der Mechanismus der antiinflammatorischen Wirkung von ELOM-080 ist bisher nicht näher untersucht worden. e) ELOM-080 steigert die Leukotrien- und Prostaglandinkonzentrationen im Blut. 10. Welche Aussage zur klinischen Wirksamkeit von ELOM-080 ist falsch? a) Bei akuten Rhinosinusitiden führt ELOM-080 zu einer schnellen Verbesserung der Kernsymptome Kopf-, Gesichtsund NAP-Schmerzen. b) Bis zu 80% der Patienten mit einer chronischen Rhinosinusitis erreichen unter ELOM-080 Beschwerdefreiheit. c) Bei akuter Bronchitis kann der Heilungsprozess mit ELOM-080 innerhalb einer Woche um bis zu drei Tage beschleunigt werden. d) Bei Patienten mit chronischer Bronchitis kann durch den Einsatz von ELOM-080 die Zahl der akuten Exazerba­ tionen nicht verringert werden. e) Laut den Leitlinien der Fachgesellschaften besitzt ELOM-080 sowohl symptomlindernde als auch kurative Eigenschaften. Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag 11 Impressum Autor: Prof. Dr. med. Wolfgang Petro Bad Reichenhall/Nürnberg Veranstalter: CMEDICUS, Hessen Mit freundlicher Unterstützung der G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt. Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung. 12 Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag Auswertung der Lernerfolgskontrolle „Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag“ VNR: 2760602016002790009 Gültigkeitsdauer: 01.01.2016 – 01.07.2016 Vergabe eines Teilnahme-Zertifikates der Landesärztekammer Hessen: Bei 7 bis 9 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 1 Fortbildungspunkt. Bei 10 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 2 Fortbildungspunkte. Fax-Nr. 069 - 12 01 84 20 Außendienst-Stempel Bitte die Angaben zur Person leserlich ausfüllen: a EFN-Nummer eintragen oder Aufkleber aufkleben Frau Herr b c d e 1 2 3 Titel 4 Vorname, Name 5 6 Straße, Hausnummer 7 PLZ, Ort Erklärung: Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe. Der Zustellung der Teilnahmebescheinigung durch den Sponsor stimme ich zu. 8 9 10 Ort / Datum Unterschrift Zusätzliche Daten (Angabe ist freiwillig): niedergelassener Arzt angestellt - Klinik angestellt - sonstiger Arbeitgeber Fachgebiet: Arztstempel Datenschutz: Ihre Daten werden ausschließlich für die Auswertung der Antworten verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Teilnahmebescheinigungen. CMEDICUS, Tel: 069 - 12 01 84 17 / E-Mail: [email protected] Evaluation der Fortbildung „Effektive Therapie von Erkältungskrankheiten bzw. von akuten und chronischen Rhinosinusitiden und Bronchitiden im Praxisalltag“ Diese Fortbildung wurde durch die Landesärztekammer Hessen für den Erwerb des Fortbildungszertifikates anerkannt. Bitte tragen Sie zur Qualitätssicherung der Fortbildung durch die Rückgabe des ausgefüllten Evaluationsbogens an den Veranstalter bei. Die Beantwortung der Evaluation ist freiwillig. Fax-Nr. 069 - 12 01 84 20 Bitte bewerten Sie nach dem Schulnoten-System (1 = ja, sehr, 6 = gar nicht) 1 2 3 4 5 6 A) Meine Erwartungen hinsichtlich der Fortbildung haben sich erfüllt. B) Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt. C) Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit. D) Die Didaktik, die Eingängigkeit und die Qualität des Textes sind sehr gut. E) Der Aufwand für die Bearbeitung hat sich (zeitlich und organisatorisch) gelohnt. F) In der Fortbildung wurde die Firmen- und Produktneutralität gewahrt. G) Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten: H) Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt: ja nein % Präsenzveranstaltungen % digitale Fortbildung (Online, CD) % schriftliche Fortbildungen I) Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte der Thematik nicht erwähnt? ja nein Wenn ja, welche? zu knapp abgehandelt? ja nein Wenn ja, welche? überbewertet? ja nein Wenn ja, welche? J) Welche Wünsche bleiben für künftige Fortbildungen offen? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! CMEDICUS, Tel: 069 - 12 01 84 17 / E-Mail: [email protected]