nierenschwäche - congress
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Frau L.L. 1937 „NIERENSCHWÄCHE“ 3 Geburten 80, 87 TVT 85 ED Hypertonie 90 ED Diabetes mellitus Typ 2 07 LE Michael Dickenmann Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie 09 PAHT, v.a. recid. LE, OAK JL: Seit 2000 ansteigende Kreatinin-Werte. Keine Beschwerden. Mitch-Grafik Frau L.L. 1937 Beurteilung: Fortgeschrittene Niereninsuffizienz - Stadium K-DOQI 3 - Kreatinin-Clearance 31 ml/min/1.73m2 Procedere: Zuweisung an Nephrologie 1. Frage: Niereninsuffizienz: ja oder nein? Bestimmung der Nierenfunktion • Bestimmung Serum Kreatinin GFR / Kreatinin Clearance < 60 ml/min/ 1,73m2 • Berechnung – Kreatinin Clearance ∆ Serum Kreatinin Anstieg > 50% – Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) • Die Messung der Kreatinin Clearance im 24 Stunden Urin in der Praxis ist nicht notwendig! 1 Kreatinin oder Clearance? Berechnung der Nierenfunktion Cockcroft Gault: Kreatinin Clearance x 0,85 w (140 - Alter[Jahre]) x kg KG Plasma Kreatinin (µmol/l) MDRD: glomeruläre Filtrationsrate 186 x Plasma Kreatinin (µmol/l)- 1,154 x Alter (Jahre)-0,203 x 0,742 w Und Cystatin?... • Keine Indikation in der Primäranalyse • Teuer! 2. Frage Akutes oder chronisches Nierenversagen? Akut (AKI) • Sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnd • Kreatinin Anstieg ≥50% vom Ausgangswert • Oligurie < 0.5 mL/kg / Stunde > 6 Stunden Chronisch • Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens • Eingeschränkte Nierenfunktion während mindestens 3 Monaten DD akut - chronisch Ursachen akutes Nierenversagen • Anamnese • Prärenal 30% • Nierenfunktion: Vergleich mit Vorwerten • Postrenal 10% • Renal 60% • Akute Symptomatik vorhanden? – Akute Tubulusnekrose 45% • Nierengrösse? – Glomerulonephritis/Vaskulitis 4% • (Renale Anämie ?) – Interstitielle Nephritis 2% – Cholesterinemboli 1% 2 Ursachen chronisches Nierenversagen 3. Frage: wo? Prärenal 30-40% • Arterielle Hypertonie • Diabetes Renal 50-60% • Glomerulonephritis • Tubulo interstitielle Erkrankung Postrenal ~ 10% FE Harnstoff im Spontanurin Prärenal ? • Blutdruck ? Ambulant ! • Hypovolämie/Überdiuretisierung? HarnstoffUrin • Infekt/akute Erkrankung ? x KreatininPlasma FEHarnstoff = • Harnstoff/Harnsäure überproportional hoch ? x 100 HarnstoffPlasma x KreatininUrin • Fraktionierte Harnstoffausscheidung tief? < 40% prärenal • BNP “tief”? > 40% renal • U Status unauffällig? Postrenal ? • Prostata? • Blasentamponade? • Tumor? Ambulant oder stationär Renal ? • Medikamente? Nephrologe • Kontrastmittel? • Akute Erkrankung? • Pathologisches Sediment? Restharnbestimmung 3 Weitere Abklärung Niereninsuffizienz Urinuntersuchung 1. Urin Teststreifen • Urinuntersuchung 2. Urin Sediment • Sonographie 3. Proteindifferenzierung im Spontanurin • Nierenbiopsie Urin Teststreifen Urin Teststreifen Screening Test Geeignet als Screening Test • Protein + • Blut + • Leukozyten + Nicht erfasst werden: • monoklonale Gammopathien • renal tubuläre Erkrankungen • Mikroalbuminurie • Glucose kleinmolekulare Proteine nicht erfasst Proteindiff ∅ zu geringe Empfindlichkeit Sediment Proteinurie im Spoturin Urinsediment Proteinkonzentration mg/l wertlos! Quotient: Protein in mg / Kreatinin in mmol Gute und einfache vom Sammeln unabhängige Quantifizierung Beispiel: 200 mg/l 200 mg/l Krea: 20 Krea: 1 Quotient = 10 --> normal Quotient = 200 --> patholog. 4 Proteinurie Glomeruläre Proteinurie Glomerular Proteinuria • α-2-Makroglobulin 720 • Immunglobulin 150 • Transferrin 90 • Albumin 67 • α-1-Mikroglobulin 33 • Retinolbindendes Protein 21 • β-2-Mirkoglobulin 12 Tubuläre Proteinurie Tubular Proteinuria Umrechnung Proteinurie auf 24h Protein Quotient x 10 ~ Proteinurie/24h (Quotient x 8,8 x KÖF/1,73m2) Sonographie = Screening Untersuchung Nierenbiopsie • Ambulant durchführbar • Lokale Analgesie • Diagnose in 99% der Biopsien möglich • Komplikationsrate (USB; n=560) – Schmerzen 2,3% – Blasentamponade 0,7% – Hämatom Spezielle Fragestellungen 2,7% – Makrohämaturie – Schock/Transfusion 0,1% 0,1% CT, MRI, Duplex, Szintigraphie 5 Einteilung chronische Nierenerkrankung Stadium Chronische „Nierenschwäche“* Beschreibung GFR Aktion 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion 1 Nierenschaden ≥ 90 Diagnose sichern 2 Mild 60-89 Dynamik abschätzen 3 Moderat 30-59 Komplikationen suchen 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 5 Terminal < 15 Nierenersatz Einteilung chronische Nierenerkrankung Von was sprechen wir? Stadium Stadium Beschreibung GFR N % 1 Nierenschaden ≥ 90 231‘000 3,3% 2 Mild 60-89 210‘000 3,0% 3 Moderat 30-59 301‘000 4,3% 4 Schwer 15-29 14‘000 0,2% 5 Terminal < 15 7‘000 0,1% Beschreibung GFR Aktion 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion 1 Nierenschaden ≥ 90 Diagnose sichern 2 Mild 60-89 Dynamik abschätzen 3 Moderat 30-59 Komplikationen suchen 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 5 Terminal < 15 Nierenersatz Einteilung chron. Nierenerkrankung Stadium Beschreibung GFR Aktion 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion 1 Nierenschaden ≥ 90 2 Mild 3 Einteilung chron. Nierenerkrankung Stadium Beschreibung GFR Aktion 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion Diagnose sichern 1 Nierenschaden ≥ 90 Diagnose sichern 60-89 Dynamik abschätzen 2 Mild 60-89 Dynamik abschätzen Moderat 30-59 Komplikationen suchen 3 Moderat 30-59 Komplikationen suchen 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 5 Terminal < 15 Nierenersatz 5 Terminal < 15 Nierenersatz 6 Mitch Kurve Einteilung chron. Nierenerkrankung 1000 / Kreatinin (µ µmol/l) 8 Stadium Beschreibung GFR Aktion 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion 1 Nierenschaden ≥ 90 Diagnose sichern 2 Mild 60-89 Dynamik abschätzen 2 3 Moderat 30-59 Komplikationen suchen 1 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 5 Terminal < 15 Nierenersatz 7 6 5 4 3 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 Jahre Komplikationen chron. Nierenerkrankung Komplikation Hypertonie Ab welcher Funktion Immer Sek. Hyperpara. < (60) 50 ml/min Renale Anämie < (60) 45 ml/min Azidose < (60) 40 ml/min Ca-P Störung < (60) 40 ml/min Neuropathie < 40 ml/min Hypertonie = ACE Hemmer (+ Diuretikum) Was soll man behandeln? • Spezifische Therapie der Nierenerkrankung • Hypertonie / Proteinurie • Behandlung der Begleiterkrankungen • Progression der Nierenerkrankung • Kardiovaskuläre Risikofaktoren Renale Anämie Niereninsuffizienz ist keine Kontraindikation sondern eine absolute Indikation für einen ACE Hemmer/AT1 Ziel - Hb 110-130 g/l Antagonisten Kreatinin Anstieg bis 30% normal 7 Therapie renale Anämie Calcium, Phosphat, PTH 1. Korrektur „Eisenmangel“ • Ferritin 200 - 800 µg/l • Transferrinsättigung 25-50% • Hypochrome Erythrozyten < 5% 1. 1,25(OH)2D3-Mangel 2. Phosphatausscheidung 2. Eisensubstitution mit • Eisenhydroxid Sacharose • Eisen-Carboxymaltose Ca P Demineralisierung Osteomalazie 2. Erythropoietin Therapie • Epoietin-Beta (Recormon® ) 100-150 IU/kg • Darbepoietin (Aranesp®) 0,5-0,75 µg/kg • PEG Epoetin (Mircera®) 0,6 µg/kg PTH Ca Neues Paradigma Therapie Calcium, Phosphat, PTH 1. Phosphat < 1,8 mmol/l mit: • Calciumcarbonat / Calciumacetat • Sevelamer • Lanthancarbonathydrat CAVE Ca x P > 5 mmol2/l2 2. I-PTH 100-300 pg/ml mit: • Calcitriol • Paricalcitrol • Cinacalcet Gefahr der Kalzifikation! Metabolische Azidose Ziel Einteilung chronische Nierenerkrankung Stadium Beschreibung GFR Aktion • Korrektur der metabolischen Azidose 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion • Verhinderung Knochenabbau 1 Nierenschaden ≥ 90 Diagnose sichern 2 Mild 60-89 Dynamik abschätzen 3 Moderat 30-59 Komplikationen suchen 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 5 Terminal < 15 Nierenersatz • Verhinderung Eiweissabbau Wie • Natrium-Hydrogencarbonat Kapseln • Kaliumcitrat Effervetten 8 Clearance < 30 ml/min Nierenersatz planen 1. Frage: Transplantation ja/Nein? 2. Frage: Lebendspender ja/Nein? 3. Frage: Hämodialyse oder Peritonealdialyse? 4. Frage: Kein Nierenersatzverfahren? Notfallmässige Dialyse Einteilung chron. Nierenerkrankung Stadium Beschreibung GFR Aktion 0 erhöhtes Risiko > 90 Risikoreduktion 1 Nierenschaden ≥ 90 Diagnose sichern 2 Mild 60-89 Dynamik abschätzen 3 Moderat 30-59 Komplikationen suchen 4 Schwer 15-29 Nierenersatz planen 5 Terminal < 15 Nierenersatz Caveat: Radiokontrastmittel Perikarditis 48–72 h nach Untersuchung Überwässerung • Inzidenz Dialyepflichtigkeit 10 von 58’000 Hypertonie • Risikofaktoren – Diabetische Nephropathie Hyperkaliämie – Myelom Encephalopathie Caveat: Gadolinium: nephrogene systemische Fibrose – Tiefes zirkulierendes Volumen Screening für Nierenerkrankung 100 Mio Untersuchungen ca 200 Fälle weltweit 9 Zusammenarbeit Hausarzt – Nephrologe • GFR = 100 Behandlung Hausarzt • GFR = 20 Behandlung Nephrologe Hausarzt Nephrologe Schlussfolgerung Kreatinin-Clearance 60 Sicherung Diagnose, Blutdruck 40 renale Anämie, sek. Hyperpara 20 Wahl Nierenersatzverfahren 10 Transplantation, Dialysebeginn Danke! 10