- Frauengesundheit-Wien

2010
Multidisziplinärer Leitfaden zur Früherkennung
und Behandlung des Mammakarzinoms
Wiener Programm für
Frauengesundheit
Multidisziplinärer Leitfaden
Impressum
Herausgeber: Wiener Programm für Frauengesundheit, Magistratsabteilung 15, Thomas-Klestil-Platz 8/2, 1030 Wien
Wiener Gebietskrankenkasse, Wienerbergstraße 15–19, 1100 Wien
Redaktion und Umsetzung: Mag.a Petra Taferner
Für den Inhalt verantwortlich: a.o. Univ. Prof.in Dr.in Beate Wimmer-Puchinger, Mag.a Karin Eger
Grafische Ausführung: Mag.a Gisela Scheubmayr/subgrafik
Coverillustration: ComCom, Wien
Druck: Wiener Gebietskrankenkasse, Wien
Nachdruck und Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Herausgeber.
Satz- und Druckfehler vorbehalten.
April 2010, 1. Auflage
Editorial
Editorial
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. International zeigte sich, dass
aufgrund vermehrter flächendeckender Screeningmethoden und durch den Einsatz multimodaler Therapien die Mortalität reduziert werden konnte.
Doch nach wie vor stellt Brustkrebs für jede einzelne Betroffene eine schicksalshafte Diagnose dar, welche eine anhaltende Belastung in vielen Lebensbereichen bedeutet. Um die
betroffenen Frauen adäquat betreuen zu können, ist eine multiprofessionelle Sichtweise
unentbehrlich. Zahlreiche Fachgebiete intervenieren im Rahmen dieser Erkrankung und stehen im ständigen Austausch.
Die vorliegenden Leitlinien wurden erstellt, um allen BehandlerInnen einen Überblick über
State of the Art der Qualitätsstandards zu erleichtern. Gleichzeitig werden wichtige Prinzipien der Kommunikation und Gesprächsführung mit den Patientinnen sowie mögliche psychosoziale Probleme angeführt. Die gesamte Behandlungskette von der Früherkennung bis
zu Palliativ-Care unterliegt daher einem bio-psycho-sozialem Blickwinkel.
Wiener Frauengesundheitsbeauftragte
Projektleitung
Mag.a Karin Eger
Wiener Gebietskrankenkasse
Abteilungsleitung
Gesundheitspolitik
und Prävention (GPP)
Projektleitung
© privat
ao. Univ.Prof.in Dr.in
Beate Wimmer-Puchinger
© WGKK
© Inge Prader
Die aktuelle Zusammenführung von somatischen und psychosozialen Standards steht richtungsweisend für eine integrierte Versorgung der Patientinnen im Gesundheitssystem.
Mag.a Petra Taferner
Projektmanagement
und Umsetzung
1
Multidisziplinärer Leitfaden
Vorwort
Mit der nun vorliegenden Publikation ist ein weiterer wesentlicher und gemeinsamer
Schritt zur Früherkennung und Behandlung des Mammakarzinoms gelungen.
Auftraggeber dieses multidisziplinären Leitfadens, der einen wichtigen Eckpfeiler im Qualitätsverbesserungsprozess darstellt, waren die Stadt Wien und die Wiener Gebietskrankenkasse unter Beteiligung der Wiener Krankenversicherungsträger und der Krankenfürsorgeanstalt der Bediensteten der Stadt Wien.
Alle für diesen Bereich relevanten Fachgruppen und Sektoren waren in die Aufgabe eingebunden und haben gemeinsam zur Erstellung dieses Leitfadens nach ganzheitlichen Ansätzen beigetragen. Das im Sinne aller zu erreichende Ziel ist eine optimale medizinische
und psychosoziale Versorgung der Patientinnen von der Früherkennung über die Diagnosestellung und Operation bis hin zur Nach- und/oder Palliativbetreuung. Somit ist gewährleistet, dass alle Patientinnen nach einheitlichen Kriterien und Standards umfassend,
interdisziplinär und ganzheitlich behandelt und betreut werden.
© Peter Rigaud
© WGKK/Ranzmaier
Besonders hervorheben wollen wir in diesem Zusammenhang die Wichtigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit. Durch die Vernetzung des intra- und extramuralen Bereiches
kann sichergestellt werden, dass sektorenübergreifend alle relevanten Bereiche unter optimalem Einsatz der Ressourcen ihren Beitrag zur integrativen Behandlung und Betreuung
der Patientinnen leisten. Mit diesem Leitfaden soll die Patientin in den Mittelpunkt gerückt
werden und somit eine optimale Betreuung im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtung
erfolgen.
Mag.a Ingrid Reischl
Mag.a Sonja Wehsely
Obfrau der WGKK
Amtsführende Stadträtin für
Gesundheit und Soziales
2
Vorwort
Vorwort
MR Dr. Walter Dorner
Präsident der
Ärztekammer für Wien
© Peter Rigaud
© WGKK/Ranzmaier
In etwa 4.800 Frauen erkranken jährlich in Österreich an einem Mammakarzinom, etwa 1.560
sterben an der Krankheit.
Die Zahlen machen betroffen. Nicht so sehr deshalb, weil sie, für sich genommen, hoch sind.
Es gibt Krankheitsbilder, die mit einer weitaus höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrate
einhergehen. Das erschreckende daran vielmehr ist, dass bei Brustkrebs Todesfälle passieren, die bei rechtzeitiger Erkennung wahrscheinlich hätten verhindert werden können.
Dabei gehört Brustkrebs zu jenen Krebserkrankungen, die – bei früher Diagnostik – gute
Heilungschancen aufweisen. Und es stehen Instrumentarien mit einer hohen Trefferquote
hinsichtlich der Früherkennung zur Verfügung: der regelmäßigen Selbsttest der Frau sowie
die Mammographie.
Voraussetzung dafür ist die rasche und vor allem effiziente Hilfe der Betroffenen im Rahmen eines multidisziplinären Betreuungsansatzes. Das umfasst die Arbeit von GynäkologInnen, RadioonkologInnen und ChirurgInnen ebenso wie jene der PathologInnen, PsychiaterInnen, PsychoonkologInnen und SozialarbeiterInnen.
Nicht zu vergessen ist dabei die Tätigkeit der AllgemeinmedizinerInnen, die ihre Patientinnen meist von den ersten Verdachtsmomenten weg bis hin zur extramuralen Nachsorge
mit viel Engagement und sozialer Kompetenz begleiten.
Brustkrebs ist eine schlimme Diagnose. Die Bundeshauptstadt hat die Voraussetzungen
geschaffen, dieser Krankheit bestmöglich zu begegnen. Machen wir unseren Patientinnen
Mut. Und weisen wir sie vor allem auf die Notwendigkeit der Vorsorge hin – und zwar
regelmäßig.
Univ.-Prof. Dr.
Thomas Szekeres
Vizepräsident der
Ärztekammer für Wien
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Multidisziplinärer Leitfaden
4
Inhalt
Inhalt
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
MR Dr. Rolf Jens
Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Univ.Prof. Dr. Ernst Kubista, Univ.Prof. Dr. Paul Sevelda
Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Univ.Prof. Dr. Dimiter Tscholakoff
Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in
19
in
Univ.Prof. Dr. Michael Gnant, Univ.Prof. Dr. Maria Deutinger
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a
22
in
Prim. Univ.Prof. Angelika Reiner-Concin
Medizinische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Univ.Prof. Dr. Günther Steger
Radioonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a
in
29
in
Prim. Univ.Doz. Dr. Annemarie Schratter-Sehn
Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Mag.a DPGKS Petra Taferner
Psychoonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in
34
a
Dr. Gabriele Traun-Vogt, Mag. Ulla Konrad, Univ.Prof. Alexander Gaiger
Sozialarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
DSA Ursula Haindl
Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Univ.Prof.in Anita Holzinger, MPH, Univ.Prof.in Karin Gutiérrez-Lobos
Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Univ.Prof. Herbert Watzke
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
AutorInnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Multidisziplinärer Leitfaden
Einleitung
Der Leitfaden richtet sich an die BehandlerInnen von Bruskrebspatientinnen und soll einen
kurzen Überblick über alle relevanten Themen und Schnittstellen in der Behandlung von
Brustkrebs unter dem Blickwinkel eines bio-psycho-sozialen Modells bieten. Das Ziel des
Leitfadens ist die optimale medizinische und psychosoziale Versorgung der Patientinnen
durch fächerübergreifende Kooperation nach nationalen und internationalen Richtlinien
(State of the art) sowie durch Integration von psychosozialen Fragestellungen in den jeweiligen medizinischen Behandlungskontext.
Der Aufbau der einzelnen Kapitel integriert die Bereiche Medizin und psychosoziale Aspekte,
diese werden durch farbliche Trennung hervorgehoben. Die Wichtigkeit der multidisziplinären Zusammenarbeit aller Berufsgruppen (Medizin, Pflege, Sozialarbeit, Psychologie)
impliziert, dass diese Bereiche nicht in hierarchischer Folge, sondern vielmehr in gleichberechtigter Weise beachtet werden sollen. Der Informationsfluss zwischen ÜberweiserIn
und Brustzentrum muss gegenseitig gegeben sein, der Zugang für die Patientin soll sich barrierefrei gestalten.
Die ganzheitliche Behandlung von Brustkrebspatientinnen verlangt neben medizinischer
Qualität die Einbindung kommunikativer und psychosozialer Kompetenz aller Disziplinen.
Um diesem sensiblen Thema gerecht zu werden sollen folgende Schwerpunkte beachtet
werden:
Kommunikation
Kommunikative Fähigkeiten der/des Behandlerin/Behandlers gehören zu den essentiellen
Bedingungen für eine patientinnenorientierte Behandlung. Jedes Aufklärungs- und Beratungsgespräch muss sich individuell gestalten, da die emotionale Aufnahmefähigkeit und
die kognitive Informationsverarbeitung variieren. Die Sprache sollte dabei einfach und verständlich sein. Ein Übermaß an Fachausdrücken kann Unsicherheit und Abwehrgefühle bewirken und verhindert dadurch das Aufnahmevermögen. Der Gesprächsfaden sollte vom Informationsbedürfnis der Patientin geleitet werden, um sicher zu stellen, dass erhaltenen
Informationen kognitiv verarbeitet und behalten werden können. Basis einer guten Kommunikation ist ein intaktes Vertrauensverhältnis.
Die Vermittlung der Informationen soll nach den Grundregeln der patientinnenzentrierten
Kommunikation stattfinden
n Ausdruck von Empathie, aktives Zuhören
n Einfühlsames Ansprechen schwieriger Themen
n Vermeidung bzw. Erklärung von medizinischem Fachvokabular
n Weiterführende Hilfe anbieten
Informed consent
Damit sich Patientinnen für oder gegen medizinische Maßnahmen entscheiden können, ist
es unentbehrlich, dass die entsprechenden Informationen verständlich erläutert werden. Das
Informationsmaterial soll anschaulich, qualifiziert und mehrsprachig gestaltet sein, um
Frauen unabhängig von Nationalität, Alter und Religion bei einer informierten Entscheidung
(informed consent) zu unterstützen. Informationsdefizite sind durch die/den behandelnde/n
Ärztin/Arzt aufzuklären. Hinweise auf Selbsthilfegruppen, Informationsdienste, Links für
das Internet und psychoonkologische Beratungsstellen sollten integraler Bestandteil der
ärztlichen Beratung sein.
6
Einleitung
Shared Decision Making
Die partnerschaftliche Beteiligung der Patientinnen am Prozess der Entscheidungsfindung
soll in jedem Fall angeboten werden. Wichtige Grundlagen für das Modell des „Shared Decision Making“ sind ein angemessener Kenntnisstand der Patientin über die zu behandelnde
Erkrankung sowie der beiderseitige Informationsaustausch. Zentral dabei ist das Vertrauensverhältnis zwischen Ärztin/Arzt und Patientin, um eine ehrliche Gesprächsbasis und
damit eine zuverlässige Beurteilung der Risiken zu ermöglichen.
Eine verständliche und wiederholte, stufenweise Aufklärung kann der Patientin helfen
eine realistische Einschätzung zu entwickeln und ermöglicht eine selbständige Willensbildung und Entscheidung.
Früherkennung
Die Mammographie ist aktuell die Standardmethode zur Erkennung von Brutstkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien. Vor- und Nachteile der Mammographie sollen der Patientin
verständlich erläutert werden, Bedenken der Patientin ernst genommen werden.
Der Wunsch nach einer möglichst raschen Diagnosefindung darf die Qualität und Dauer der
dafür notwendigen Schritte nicht beeinflussen.
Diagnosemitteilung
Brustkrebs ist keine akute Erkrankung. Die Aufklärung über die Diagnose Mammakarzinom
sollte von der/dem behandelnden Ärztin/Arzt des Vertrauens erfolgen, der die künftige Behandlung plant und auch die nachfolgende Betreuung übernimmt. Um das Vertrauen und
die Compliance der Patientin zu fördern, sollte jede Patientin eine/n primäre/n AnsprechpartnerIn haben. Fragestellungen, die andere Fachgebieten betreffen, müssen vom/von der
Case ManagerIn mitbeantwortet werden. Der Umfang der Diagnosemitteilung besteht aus
allen Informationen, die die Patientin tatsächlich verstehen, annehmen und behalten kann.
In jedem Fall soll zuvor eine multidisziplinäre Besprechung aller für das weitere Procedere
relevanten Berufsgruppen stattfinden.
Das Überbringen schlechter Nachrichten und die Unterstützung von Patientinnen in der
darauf folgenden Krisensituation ist ein essentieller Bestandteil ärztlicher Tätigkeit und soll
wenn möglich immer auch durch die/den behandelnde/n Ärztin/Arzt erfolgen. Nach sorgfältiger Abklärung der Art und Natur der Krisensituation ist gemeinsam mit der Patientin
eine Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten (Klinische PsychologInnen, PsychiaterInnen) zu klären.
Die Unterstützung der Patientin bei der Diagnosemitteilung und die kontinuierliche Begleitung sollen durch eine Bezugspflegeperson vom Erstkontakt bis zur Nachsorge gewährleistet
sein.
7
Multidisziplinärer Leitfaden
Psychosoziale Belastungen
»
Psychosoziale Aspekte der Erkrankung müssen während des gesamten Behandlungsprozesses Berücksichtigung finden, d.h. vom Entschluss zu einer Screeninguntersuchung bis
hin zur stationären Rehabilitation und ambulanten Nachsorge. Die Ursachen für die psychische Belastung können in der Krebserkrankung und -therapie selbst liegen, sie können
aber auch unabhängig davon bereits vor der Krebserkrankung entstanden sein. Nicht nur
krisenhafte Phasen der Erkrankung, wie Tumorprogression oder Rezidiv, sondern auch die
Bewältigung der hochkomplexen Behandlungsmethoden auf Partnerschaft, Familie und
Beruf sind reale Belastungen. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass neben somatischen
Faktoren (Tumorstadium, Anämie) soziale Bedingungen (Armut, Bildung und soziale Unterstützung) hochsignifikanten Einfluss auf das Auftreten von psychischen Belastungssymptomen haben.
Für Patientinnen, die eine psychische Belastungssymptomatik aufweisen, soll in jeder Diagnose- und Krankheitsphase durch die Integration biopsychosozialer Behandlungsaspekte
in die onkologische Diagnostik und Therapie (seitens der behandelnden internistischen
OnkologInnen, ChirurgInnen, GynäkologInnen, StrahlentherapeutInnen und AllgemeinmedizinerInnen) die bestmögliche Betreuung sichergestellt werden. Falls erforderlich sollte
nach sorgfältiger Abklärung der Krisensituation ein/e psychoonkologisch fortgebildete/r
AllgemeinmedizinerIn, Fachärztin/Facharzt oder ein/e an der Abteilung angestellte oder im
Liaisondienst tätige klinische/klinischer Psychologin/Psychologe zugezogen werden und
eine adäquate psychiatrische Unterstützung zur Verfügung stehen.
Abklärung der Komorbidität
Jeder vierte Mensch ist im Laufe seines Lebens mit psychischen Beschwerden bzw. Störungen konfrontiert. Die enge Beziehung zwischen psychischen und körperlichen Erkrankungen wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen. Besonders im Rahmen einer Krebserkrankung kann es reaktiv zur Entwicklung einer behandlungsbedürftigen Depression
kommen. Die Ermittlung von Risikofaktoren wie psychiatrische Vorerkrankungen, anamnestische Traumata, psychosoziale Belastungen sowie aktuelle Belastungen ist wesentlich um eine psychische Begleiterkrankung zu identifizieren und bei Bedarf an weiterführenden Stellen zu übermitteln.
In Zusammenhang mit Krankheit ist das emotionale Gleichgewicht auf verschiedenen Ebenen beeinträchtigt, und Gefühle wie Angst, Traurigkeit, Ärger und Misstrauen können in unterschiedlicher Intensität und Dauer auftreten. Dabei ist es von besonderer Bedeutung, eine
normale von einer übermäßigen Reaktion unterscheiden zu können. Die kontinuierliche
Wahrnehmung von psychosozialen Problemen und dokumentierte Beobachtung der psychischen Verfassung im Hinblick auf Veränderungen lassen den aktuellen Bedarf an psychosozialer Unterstützung feststellen.
Psychische Probleme die in Zusammenhang mit einer Krebserkrankung auftreten können:
n Depression
n Angst
n akute Belastungsreaktion
n Anpassungsstörung
n Fatigue-Syndrom
n neuropsychologische Phänomene
8
Einleitung
Bei Auftreten von psychischen Problemen ist die/der onkologisch tätige Ärztin/Arzt um eine
Abklärung und Behandlung dieser Symptomatik bemüht. Ziel ist, durch Integration des
biopsychosozialen Krankheitsmodells in die Onkologie, Früherkennnung und rechtzeitige
Therapie solcher reaktiven psychischen Problemen sicherzustellen und falls erforderlich
eine rechtzeitige Weiterleitung an entsprechende Stellen durchzuführen, um eine Aggravation und eventuelle Chronifizierung zu vermeiden.
Krankheitsbewältigung
Vielfach wird die Diagnose „Krebs“ mit einer Todesdrohung assoziiert und geht mit einem
Gefühl der Verletzung der körperlichen Integrität einher. Dies bedeutet, dass sich die Patientin plötzlich mit einer Reihe von sehr belastenden Ereignissen konfrontieren muss. Die
Bewältigungsstrategien sind abhängig von Wissenstand, Geschlecht und persönlicher Werthaltung und reichen von reaktiven Krisen bis hin zur Entwicklung von anhaltenden Störungen des seelischen Gleichgewichts. Jede Phase der Erkrankung stellt neue Anforderungen hinsichtlich der psychischen Anpassung an die Patientin dar.
Krebspersönlichkeit
Viele Patientinnen geben sich bei der Suche nach einer vermeintlichen Krankheitsursache
selbst die Schuld (subjektive Krankheitstheorie). Häufig werden Lebensweisen, Persönlichkeitsstrukturen und traumatische Ereignisse als mögliche Ursache der Erkrankung herangezogen. Die vermeintliche psychische Mitverursachung von Krebs kann zur Entwicklung
von Schuldgefühlen und maladaptiver Krankheitsverarbeitung führen. Zur Förderung der
Compliance und Lebensqualität der Patientinnen ist es wichtig zu vermitteln, dass diese
Annahmen eindeutig widerlegt sind und dass das Modell der „Krebspersönlichkeit“ in keiner Weise wissenschaftlich haltbar ist.
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Multidisziplinärer Leitfaden
Allgemeinmedizin
MR Dr. Rolf Jens
Praktische Ärztinnen/Ärzte sind bei Auftreten von gesundheitlichen Beschwerden die erste
Anlaufstelle in der Allgemeinbevölkerung. Vielen Patientinnen ist der Rat der/des Hausärztin/Hausarztes sehr wichtig, die Hinzuziehung von SpezialistInnen erfolgt überwiegend in Abstimmung zwischen Hausärztin/Hausarzt und Patientinnen. Die/der Hausärztin/Hausarzt bietet den Patientinnen als verbindliche Bezugsperson eine dauerhafte
Kontinuität an.
Die Aufgabengebiete der/des Hausärztin/Hausarztes reichen von der Einschätzung des
persönlichen Risikos, Bewertung der angeführten Beschwerden, Empfehlung von Screeninguntersuchung, Weiterleitung an Brustzentren bis hin zur Nachsorge. Ein weiterer wesentlicher Aspekt besteht in der Funktion als KoordinatorIn und Schnittstelle zwischen den
einzelnen Fachgebieten.
Die Früherkennung von Brustkrebs ist momentan die aussichtsreichste Möglichkeit, Diagnose und Behandlung von Brustkrebserkrankungen zu optimieren, in Folge die Brustkrebssterblichkeit zu senken, und die gesundheits- und krankheitsbezogene Lebensqualität von
Frauen zu verbessern. Je älter Frauen werden, umso seltener werden Frauenärztinnen bzw.
-ärzte aufgesucht, gleichzeitig steigt das Risiko an Brustkrebs zu erkranken mit zunehmendem Alter an. Wissenschaftliche Studien belegen, dass Frauen erhöhte Angstwerte vor der
Mammographie aufweisen, als Risikofaktoren erwiesen sich dabei geringer Bildungsstand,
Familiengeschichte mit Brustkrebs und mangelnde Information und Vorbereitung auf die
Untersuchung. Die Anamnese hinsichtlich der Risikofaktoren kann durch Verwendung von
Guidelines vervollständigt werden. Ebenso sind die Förderung der Bewusstseinsbildung in
Bezug auf präventive Maßnahmen und das persönliche Gesundheitsverhalten essentielle
Bestandteile der hausärztlichen Beratung.
Sind weitere medizinische Abklärungen nötig, soll einerseits der Abstand zwischen den
Untersuchungen möglichst gering gehalten werden, andererseits auch die Gelegenheit
bestehen, eventuelle Befürchtungen mit der/dem Hausärztin/Hausarzt zu kommunizieren,
da eine Früherkennungsuntersuchung auch eine psychische Belastung darstellen kann.
Nachsorge von erkrankten Patientinnen
Ziel der Nachsorge ist eine umfassende medizinische und psychosoziale Rehabilitation der
Patientin. Sie beruht auf enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Hausärztin/Hausarzt und dem multidisziplinären Behandlungsteam. Häufigkeit und Umfang der Untersuchungen richten sich individuell nach der Prognose und dienen dem rechtzeitigen Erkennen von Neuerkrankungen, Rezidiven, Metastasen und Langzeitkomplikationen.
Die wichtigste Säule der Nachsorge ist die ganzheitliche Betreuung durch ärztliche Zuwendung. Dazu gehören:
n Management (Vermeidung von Doppelbehandlung), Koordination von Terminen und
geplanten Maßnahmen
n Motivation der Patientin Therapiemaßnahmen mit zu tragen
n Informationen über unterstützende Angebote zur Verfügung zu stellen
n Feststellung der Lebensqualität
n Überweisung an z. B.: Psychosoziale Beratung, Sozialarbeit
n Feststellung des Allgemeinzustandes in Bezug auf Arbeitsfähigkeit
n Befunde verständlich erklären (bzw. ermutigen zum Nachfragen)
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Allgemeinmedizin
Zur praktischen Durchführung der Tumornachsorge durch die/den Hausärztin/Hausarzt
empfiehlt es sich, einen standardisierten Dokumentationsbogen, der die wichtigsten tumorspezifischen Aspekte abfragt oder eine „Nachsorgemappe“ zu verwenden.
Qualitätssicherung
Zur Erhaltung und Weiterentwicklung der bestehenden Leistungen ist die regelmäßige
Teilnahme an Qualitätszirkeln beziehungsweise Supervisionszirkeln der Ärztekammer empfehlenswert. Die Einbindung von praxisrelevanten Leitlinien in die tägliche Routine kann
die medizinische Versorgung der Patientinnen optimieren und gewährleistet die Einbindung
des aktuellen Erkenntnisstandes im niedergelassenen Bereich.
Psychosoziale Belastungen
»
In vielen Fällen sind Patientinnen und deren Familien bereits seit vielen Jahren in hausärztlicher Behandlung. Dies erlaubt eine kontinuierliche Beobachtung des Gesundheitszustandes, aber auch die Miteinbeziehung von psychosozialen Faktoren, wie allgemeine
Lebensumstände (Wohnen, Arbeit, Partnerschaft) sowie spezielle Themen (Suchterkrankung, psychische Probleme).
11
Multidisziplinärer Leitfaden
Gynäkologie
Univ.Prof. Dr. Ernst Kubista
Univ.Prof. Dr. Paul Sevelda
Die Gynäkologie begleitet die Frau in allen Lebensabschnitten. Ein wesentlicher Aspekt des
Fachgebietes ist die Früherkennung von bösartigen Erkrankungen der Brust.
Basisdiagnostik
Die Anamnese muss folgende Inhalte erfassen:
Alter, Menarche, Menopause, BMI, Zyklusphase, erste ausgetragene Schwangerschaft, Stillzeit, Krebserkrankungen und Strahlentherapie, benigne Brusterkrankungen, prämaligne
Brusterkrankungen, Brustoperationen, Hormontherapie (Präparate, Zeitdauer, aktuelle Einnahme), sozioökonomischer Status, familiäre Krebsbelastung speziell, Brust- und Ovarialkarzinom (genetische Risikokonstellation).
Inspektion und Palpation
Alle Quadranten der Brust, Mamillen-Areolar-Komplex und regionäre Lymphabflussgebiete,
Hautveränderungen und -verschieblichkeit, Asymmetrie, Sekretion, Gewebsverdichtung,
Tumorbildung.
Anleitung zur Selbstuntersuchung
Die regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust nach Zyklusende ist eine wertvolle Zusatzuntersuchung zwischen den regelmäßigen Mammographieintervallen. In manchen Fällen
kann so durch die Frau selbst eine Veränderung in der Brust zwischen den regelmäßigen
Mammographieuntersuchungen festgestellt werden.
Untersuchungsabfolge
Bei einer gynäkologischen Untersuchung sind Schamgefühl und Autonomie der Patientin zu
beachten. Die Abfolge der Untersuchungen sollte in einem durchgeführt werden und der
Ablauf so geplant sein, dass die Patientin nie völlig unbekleidet warten muss. Vorgang und
Art der Untersuchung sind verständlich zu erklären, der Kontakt zur Patientin sollte auch
während der Untersuchung durch verbale Kommunikation aufrechterhalten werden.
Früherkennungsmaßnahmen:
Ziele:
n Reduktion der Mortalität
n Verbesserung der gesundheits- und krankheitsbezogenen Lebensqualität
n Motivation der Frauen, Brustkrebsfrüherkennung als Chance zu nutzen
Dies gelingt durch Information und Aufklärung über Mammographieprogramme und der
Bereitstellung von mehrsprachigem Informationsmaterial zur Orientierung und Entscheidungshilfe.
12
Gynäkologie
Empfehlung Früherkennung Mammakarzinom
Alter
Maßnahme
Intervall
Empfehlung/Zeitpunkt
25.–30. Lebensjahr
Selbstuntersuchung
Monatlich
Ca. 7. Zyklustag
30.–40. Lebensjahr
Selbstuntersuchung
Ärztl. Untersuchung
Mammographie + Ultraschall
bei klinischem Verdacht oder
in ausgesuchten Fällen
Monatlich
Jährlich
Ca. 7. Zyklustag
40.–50. Lebensjahr
Selbstuntersuchung
Ärztl. Untersuchung
Mammographie + Ultraschall
Monatlich
Jährlich
Mindestens alle 2 Jahre
Ca. 7. Zyklustag
Nutzen in der Literatur
widersprüchlich
50.–70. Lebensjahr
Selbstuntersuchung
Ärztl. Untersuchung
Mammographie + Ultraschall
Monatlich
Jährlich
Mindestens alle 2 Jahre
k.A.
ab 70. Lebensjahr
Selbstuntersuchung
Ärztl. Untersuchung
Mammographie + Ultraschall
Monatlich
Jährlich
Alle 2 Jahre
Nutzen nicht durch Daten
gesichert
Identifikation von Patientinnen mit erhöhtem Risiko
Genetische Beratung im Falle:
In einer Linie der Familie (mütterliche oder väterliche Seite) mindestens:
n 1 Brustkrebsfall unter 35 Jahren
n 2 Brustkrebsfälle unter 50 Jahren
n 3 Brustkrebsfälle unter 60 Jahren
n 1 Brustkrebsfall unter 50 Jahren und 1 Fall von Eierstockkrebs jeglichen Alters
n 2 Eierstockkrebsfälle jeglichen Alters
n Männlicher und weiblicher Brustkrebs jeglichen Alters
Rund 5 % der Mammakarzinome entstehen durch genetische Disposition.
Mammographie, Patientinneninformation
Die Mammographie unter Anwendung des BI-RADS-Schemas ist aktuell die Standardmethode zur Erkennung von Brutstkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien. Vor- und
Nachteile sollen der Patientin verständlich erläutert werden, Bedenken der Patientin ernst
genommen werden.
Die Sonographie wird als Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde (BI-RADS
0, III, IV, V) oder bei drüsendichtem Brustgewebe ergänzend eingesetzt. Überweisung für
Mamma-MRT bei folgenden Indikationen:
n Patientinnen mit Brustimplantaten
n unklare Mammographie und/oder Ultraschallbefunde
n Screening bei familiären Hochrisiko-Patientinnen
13
Multidisziplinärer Leitfaden
Mammakarzinomrisiko durch Hormonsubstitution
Aufklärungspflicht der/des Gynäkologin/Gynäkologen über erhöhtes Krebsrisiko besteht
aufgrund der Behandlung mit kombinierter Hormonsubstitution (HRT). Eine HRT sollte nur
bei einer klaren Indikation verordnet werden, und zwar primär zur Behandlung von Symptomen. Sie ist bei langfristiger Anwendung mit einem gewissen zusätzlichen Risiko venöser thromboembolischer Erkrankungen, von Schlaganfällen und Brustkrebs verbunden.
Aus diesem Grund sollten die Indikationen für eine HRT im Falle einer Langzeitbehandlung
regelmäßig neu überdacht werden.
Weiterleitung an eine spezialisierte Einrichtung
Der Informationsfluss zwischen ÜberweiserIn und Brustzentrum muss gegenseitig gegeben
sein, der Zugang für die Patientin sollte sich barrierefrei gestalten.
Dies stellt hohe Anforderungen an ein spezialisiertes Brustzentrum: vom Screening bis hin
zur fortgeschrittenen Erkrankung müssen alle Leistungen in allen Erkrankungsstadien
angeboten werden.
n 150 Fälle pro Jahr
n 50 Operationen pro Jahr der/des behandelnden Gynäkologin/Gynäkologen,
Chirurgin/Chirurgen
n Möglichkeit pathomorphologischer Beurteilung intraoperativer Gefrierschnitt
n Kernteam (Gynäkologie, Radiologie, Chirurgie, Pathologie, Onkologie, Psychoonkologie,
Strahlentherapeutik und Pflege), das sich kontinuierlich weiterbildet
n Kooperation mit PsychiaterInnen und PsychologInnen bei psychischer Komorbidität
Nachsorgeempfehlung
Die Nachsorge impliziert eine lebenslange und risikogerechte Betreuung. Neue Symptome
sollen unverzüglich erkannt werden und entsprechende Überweisungen zur Folge haben.
Außer bei der Verlaufskontrolle von metastasierenden Erkrankungen und zur Abklärung von
bestehenden Symptomen, wie z. B.: Schmerz, erhöhte Tumormarker, Atemnot, Müdigkeit,
bringt der wiederholte Einsatz von bildgebenden Verfahren keinen Überlebensvorteil.
Das individuelle Gesamtpaket der Nachsorge besteht aus folgenden Aspekten:
n informatives, persönliches Gespräch
n symptomorientierte klinische Untersuchung
n gezielte Tumoranamnese
n Systematische Erfassung von Nebenwirkungen und Komplikationen der Tumortherapie
(Lymphödem, Schmerz)
n eine symptomorientierte, eingeschränkte apparative Diagnostik
n sozialmedizinische Probleme
n Befindlichkeit
n Verbesserung der Lebensqualität der Patientin
n Ansprechen von anderen Aspekten der Früherkennung
n Dokumentation
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Gynäkologie
Empfohlene Untersuchungen für asymptomatische Patientinnen (AGO)
Maßnahmen
1.– 3. Jahr
4.– 5. Jahr
Ab 6. Jahr
Anamnese, klinische
Untersuchung, Beratung
Vierteljährlich
Halbjährlich
Jährlich
Mammographie*
Jährlich
Jährlich
Jährlich
MRT*, gyn. Untersuchung
Jährlich
Jährlich
Jährlich
* bei diskordantem Ergebnis zwischen Histologie und bildgebenden Verfahren homolateral
nach 6 Wochen Mammographie, nach 6 Monaten MRT
Nicht empfohlene Untersuchungen:
Routine-Blutuntersuchungen, Tumormarker, Ultraschall der Leber, Knochenszintigramm,
Röntgen Thorax/Lunge, CT Thorax, Oberbauch, Becken, Nachweis zirkulierender Tumorzellen, PET und Ganzkörper-MR.
Ausnahme: Ausschließlich bei Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko: >4 pos. Lymphknoten bzw. jede Patientin mit Lymphknoten-Positivität und Lymphangiosis carcinomatosa und/
oder Her-2-neu Überexpression.
CT Abdomen/Leber, CT Thorax 1x/Jahr bis zum 5. Jahr
Es gibt bislang keine Daten, die besagen, dass eine frühzeitige Diagnostik von Metastasen
und deren Behandlung das Überleben der Patientinnen verlängern würde. Vielmehr führt
dies zu einer Beunruhigung der Patientin und kann sich dadurch negativ auf die Lebensqualität auswirken.
Psychosoziale Belastungen
»
Zum Zeitpunkt der Erkrankung (zwischen dem 45. und 65. LJ) stehen viele Patientinnen häufig noch mitten im Berufs- und Familienleben und benötigen eine frühzeitige psychosoziale
Unterstützung. Strukturierte Unterstützungs- und Beratungsangebote sollten im gesamten
Versorgungsprozess angeboten werden. Aufgrund der Erkrankung bzw. Behandlung kommt
es in vielen Fällen zu Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit, die eine soziale
und finanzielle Problematik mit sich bringen kann. Bei Auftreten von psychischen Problemen ist die rechtzeitige Weiterleitung an entsprechende Stellen von großer Bedeutung, um
eine Aggravation und eventuelle Chronifizierung zu vermeiden.
Kommunikation
Da Früherkennungsmaßnahmen und -methoden vorzugsweise primär gesunde Frauen betreffen, sind die Prinzipien der informierten Selbstbestimmung und der Beteiligung an medizinischen Entscheidungen (informed consent – shared decision-making) besonders hoch
anzusiedeln. Patientinnen können erwarten, dass sie von ihren Ärztinnen/Ärzten über alle
Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Neben kompetentem Fachwissen ist auch die
aktive Bereitschaft zuzuhören relevant, um den aktuellen Wissenstand fest zu stellen.
15
Multidisziplinärer Leitfaden
Radiologie
Univ.Prof. Dr. Dimiter Tscholakoff
Die apparative Ausstattung und diagnostische Bildqualität der/des Radiologin/Radiologen
sollte den EUREF Richtlinien entsprechen. Im Rahmen des „Europe-against-Cancer“-Programms wurden neue Richtlinien für die Qualitätssicherung vom Brustkrebsscreeningstudien veröffentlicht, deren Einhaltung von einem Netzwerk von Referenzzentren für
Brustkrebsscreeningstudien (EUREF) überwacht werden soll.
Bildgebende Verfahren
Mammographie
Die Mammographie ist gegenwärtig die effektivste Methode zur Früherkennung von Brustkrebs. Das Ziel ist die Senkung der Brustkrebs-Mortalitätsrate durch qualitätsgesicherte,
in regelmäßigen Abständen durchgeführte Mammographie-Untersuchungen. Die technische
Qualitätssicherung orientiert sich an den Europäischen Leitlinien. Für ein optimales Ergebnis der Mammographie sind folgende Punkte zu berücksichtigen:
n Untersuchung in der ersten Zyklushälfte
n keine Verwendung von Deodorant um Artefakte im Mammogramm zu vermeiden sowie
keine Verwendung von Körperlotion um eine möglichst vollständige Kompression zwischen Röntgenfilmtisch und Kompressionsplatte zu ermöglichen
Indikationen für Mammographie:
n Klinisch auffälliger Untersuchungsbefund
n Familiäres Brustkrebsrisiko
n Asymptomatische Frauen über 50 Jahre
n Positiver Palpationsbefund
n Mammographie-Screening im Rahmen der Krebs-Früherkennung
BI-RADS Beurteilung
Die von der ACR (American College of Radiology) formulierte BI-RADS Klassifikation ermöglicht eine strukturierte Herdbeschreibung und gilt für Mammographie, Sonographie und
MRT.
Erweiterte Diagnostik:
Sonographie
Die Sonographie wird als Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde eingesetzt. Indikationen für Sonographie:
n Ergänzung zu Mammographiebefund bei BI-RADS 0, III, IV, V
n BRCA1/2-Mutation
n Sonographische Steuerung interventioneller Maßnahmen
n Hohe mammographische Dichte
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Radiologie
BI-RADS 0
Keine Beurteilung möglich
Zusatzdiagnostik notwendig
BI-RADS 1
unauffällig
Routinekontrolle
BI-RADS 2
benigen
Routinekontrolle
BI-RADS 3
in 98 % benigne Veränderung
Routinekontrolle nach 6 Monaten
BI-RADS 4
Möglicherweise maligne
Veränderung
Histologische Abklärung notwendig
• nicht zystischer neuer Herd
• Polymorpher Mikrokalk in duktaler
Anordnung
BI-RADS 5
Hochsuspekte Veränderung
histologische Abklärung durch Stanzbiopsie, bei nicht palpablen Tumoren
mittels Vakuumbiopsie
BI-RADS 6
Bekanntes oder nachgewiesenes
Mammakarzinom in Behandlung
oder Beobachtung
laufende Chemotherapie oder Strahlentherapie oder Beobachtung
ACR-Dichtegrad
Graduierung der Brustdrüse nach dem Anteil an fibroglandulärem Gewebe
ACR Dichtegrad
Zusammensetzung der Brust
Sensivität
1
Fast vollständig Fettgewebe
> 90 %
2
Verstreut fibroglanduläre
Verdichtung
Läsion könnte maskiert werden
3
Brustdrüsengewebe ist von
heterogener Dichte
verringerte Sensitivität
4
extrem dicht
< 68 %
Magnetresonanztomographie (MRT)
Bei speziellen Fragestellungen wie sehr dichtem Drüsenkörper, Multizentrizität und bei
voroperiertem oder vorbestrahltem Gewebe kann eine MRT Untersuchung als nicht invasive
Methode ohne Strahlenbelastung zur zusätzlichen Abklärung dienen.
Durch zusätzliche Kontrastmittelgabe kann anhand der Intensität der Vaskularisation zwischen Narbengewebe und Karzinomrezidiven unterschieden werden. Die Mamma-MRT
wird – im Gegensatz zur Mammographie – aufgrund des hohen apparativen Aufwands und
der niedrigen Spezifität (etwa 60 %) nicht als Screeningmethode eingesetzt.
17
Multidisziplinärer Leitfaden
Überweisung für Mamma-MRT bei folgenden Indikationen:
n Patientinnen mit Brustimplantaten
n unklare Mammographie und/oder Ultraschallbefunde, BI-RADS 0
n Screening bei familiären Hochrisiko-Patientinnen
n Bekanntes Karzinom bei Verdacht von Mulitfokalität und Mulitzentrizität
Mögliche Bedenken der Patientin bei der Mammographie:
n „falsch-positive“ Befunde: In den meisten Fällen kann der Tumorverdacht durch Zusatzaufnahmen, durch eine Ultraschalluntersuchung, durch ein MRT und falls notwendig
durch eine Stanzbiopsie ausgeräumt werden;
n Strahlendosis: Die Brustdrüse ist ein strahlenempfindliches Organ, die Gefährdung
durch Strahlendosis ist jedoch sehr gering, da die Röntgenstrahlen, die in der Mammographie zur Anwendung kommen eine niedrige Dosis bedeuten, diese ausschließlich in der
Brust zur Wirkung kommen und das übrige Gewebe nicht belasten;
n Schmerz durch Kompression der Brust: Aufklärung der Patientin über die Notwendigkeit
der Kompression, um eine optimale Bildqualität zu erzielen und die Strahlendosis zu
verringern.
18
Chirurgie
Chirurgie
Univ.Prof. Dr. Michaek Gnant
Univ.Prof.in Dr.in Maria Deutinger
Präoperative Diagnostik
Jeder klinisch oder mammographisch verdächtige Herd muss umgehend histologisch abgeklärt werden. Zur Klärung von suspekten klinischen, mammographischen oder sonographischen Befunden wird die Durchführung einer Stanzbiopsie (Core-Biopsie) in örtlicher
Betäubung empfohlen, da bei dieser Technik eine genaue histologische Aufarbeitung des
Gewebes erfolgen kann und neben dem pathohistologischen Befund noch zusätzliche für die
Behandlungsplanung relevante Informationen, wie das Vorhandensein von Hormonrezeptoren, das histologische Grading und eine eventuelle „Her2neu“-Antigen-Expression, gewonnen werden können. Durch Ausschöpfung der diagnostischen Möglichkeiten (Sonographie, Mammographie, Magnetresonanztomographie, Stanzbiopsie) kann bereits präoperativ
eine hohe diagnostische Sicherheit erreicht werden.
Als Voraussetzung für Brustoperationen gilt, dass der operative Eingriff an der Brust nur
von speziell in der Mammachirurgie ausgebildeten Ärztinnen/Ärzten durchgeführt werden
soll. Die brusterhaltende Operation stellt heute das operative Standardverfahren dar. Mindestens 70 % aller Mammakarzinome können nach diesem Verfahren operiert werden.
Planung der Operation
Die Empfehlung, ob eine brusterhaltende Operation (BET) oder eine radikale Mastektomie
durchgeführt werden muss, erfolgt im interdisziplinären Konsil, wobei die primäre Mastektomie heute nur noch selten nötig ist.
Die Planung der Operation soll nur als „shared decision making“-Prozess verstanden werden. Die Patientin soll dabei über subjektive behandlungsrelevante Bedürfnisse sprechen
können und erhält die ärztliche Expertise als Entscheidungsgrundlage. Anhand einer gemeinsamen Beurteilung erfolgt anschließend eine von beiden Seiten getragene Entscheidung.
Die Qualität der nachfolgenden Operation wird durch zwei Faktoren beeinflusst:
1. Entscheidungsqualität:
Vor der Operation soll eine umfassende Erklärung der gewünschten und der machbaren Operationsergebnisse erfolgen. Die individuellen Bedürfnisse können so besser verstanden werden und das Behandlungskonzept kann gezielt auf die Patientin abgestimmt werden. Ist eine
Mastektomie unumgänglich, soll die Patientin über die Möglichkeiten einer sofortigen oder
verzögerten Brustrekonstruktion informiert werden. Auch wenn keine Rekonstruktion erwünscht ist, ermöglichen die modernen Operationstechniken, dass ein äußerlich ästhetischer
Eindruck gewahrt bleibt. Selbst wenn sich die Patientin gegen eine Rekonstruktion entscheiden sollte, ist es laut Studien entscheidend für ihre spätere Lebensqualität, in wie weit
sie die Therapie selbst mitbestimmt hat. Das individuelle Behandlungskonzept ergibt sich
aus dem äußeren Erscheinungsbild des Körpers, aus der Tumorsituation sowie der Lebenssituation der Patientin.
19
Multidisziplinärer Leitfaden
2. Ausführungsqualität:
Eine Brustrekonstruktion soll nach den EUSOMA Richtlinien folgende Anforderungen erfüllen:
n Wiederherstellung der Brustkontur
n Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs
n (allenfalls) Herstellung der Symmetrie durch Angleichung der Gegenseite
Das Ausmaß der Operation hängt ab von:
n histopathologische Tumoreinstufung
n Tumorgröße
n Tumoreigenschaften
n Alter
n Komorbiditäten
n Wünsche der Patientin
Kontraindikationen für brusterhaltende Operation:
n inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion
n multizentrisches Karzinom
n mammographisch nachgewiesene diffuse Mikroverkalkungen
n inflammatorisches Karzinom
n Wunsch der Patientin
Operative Therapie
Chirurgische Therapie der Brust:
1. BET, Sentinellymphknotenentfernung und/oder Axilladissektion und Strahlentherapie
2. Modifizierte radikale Mastektomie inkl. „Sentinel Node (SN) Biopsie“ und/oder Axilladissektion. Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers unter Mitnahme der Fascia
pectoralis und axillären Lymphknoten der Level I–II en bloc.
Wenn onkologisch möglich, quere, transversale Schnittführung
Der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand
sollte üblicherweise fünf Millimeter oder mehr für das invasive Karzinom betragen.
Bildung dünner Haut-Subcutislappen mit folgenden Grenzen:
Medial: Sternummitte
kranial: Unterrand der Klavikula,
kaudal: Oberrand der Rektusscheide.
Hautränder werden durch feine Häkchen wenig traumatisiert. Entferntes Gewebe soll topographisch markiert und ohne Einschnitt an die Pathologie gelangen.
Chirurgische Therapie der Axilla:
Eine Untersuchung der axillären Lymphknoten bei invasivem Mammakarzinom ist obligat.
Dies kann heute häufig als Sentinel (= Wächter) lymphknotenbiopsie erfolgen: Durch
Injektion eines radioaktiven Markers und/oder eines Farbstoffes im Brustbereich wird der
lymphogene Weg markiert und dadurch der funktionell „erste“ Lymphknoten identifiziert
und entfernt. Wenn dieser nicht befallen ist, kann eine Entfernung weiterer Lymphknoten
entfallen.
Eine axilläre Dissektion mit Resektion der Lymphknoten Level I und II beinhaltet zumindest 10 Lymphknoten, die entfernt und untersucht werden, dies erlaubt ein komplettes
Staging des Mammakarzinoms. Die SN Biopsie führt zur Senkung der postoperativen Morbidität.
20
Chirurgie
Rekonstruktion
1. Sofortrekonstruktion
Eine absolute Kontraindikation zur Sofortrekonstruktion ist das inflammatorische Mammakarzinom.
n Sofortrekonstruktion mit Expander- und Silikonprothese
n Brustrekonstruktion mit Eigengewebe: Sofortrekonstruktion mit M.-latissimus-dorsiLappen oder Bauchmuskulatur. Die Verlagerung des Latissimus-dorsi-Haut-MuskelLappens ermöglicht die Wiederherstellung einer dicken Weichteildecke mit Haut und
Muskulatur. Durch die Verwendung von Haut-Muskel-Lappen zur Sofortrekonstruktion
können die anatomisch korrekte Submammarfalte und der originale Hautmantel erhalten werden.
2. Spätrekonstruktion
Der Wiederaufbau erfolgt in der Regel frühestens 3–6 Monate nach der Ablatio, nach vollständig abgeschlossener Wundheilung. Wird gleich im Anschluß an die Operation eine
Strahlentherapie durchgeführt, soll der Aufbau nach Abklingen der Strahlenveränderungen
durchgeführt werden, was etwa ein Jahr nach Bestrahlung der Fall ist.
Psychosoziale Belastungen
»
Die Diagnosemitteilung stellt generell eine hohe Belastung für die Patientin dar, zusätzlich
kann auch die Auseinandersetzung mit der bevorstehenden Operation Ängste hervorrufen.
Das Informationsgespräch zwischen Ärztin/Arzt und Patientin, das beratend-stützende
sowie auch aufklärende Funktion hat, ist wesentlich für die Compliance und Orientierung
der Patientin.
Angstbewältigung durch adäquate Informationen ist besonders bei einem sensiblen Thema
wie dem drohenden oder tatsächlichen Verlust der Brust bedeutend. Auch das Thema
Sexualität sollte bei der ärztlichen Aufklärung hinsichtlich rekonstruktiver Möglichkeiten
angesprochen werden. Der operative Eingriff an der Brust beinhaltet auch einen schwerwiegenden psychischen Eingriff in die körperliche Integrität der Frau und kann sich negativ auf das Gefühl von sexueller Attraktivität auswirken. Die Patientin kann dadurch Gefühle
und Ängste vor körperlicher Verstümmelung und vor Einbußen der sexuellen Funktions- bzw.
Genussfähigkeit aussprechen. Auch wenn die Diagnosemitteilung und die Phase einer
etwaigen Lebensbedrohung im Vordergrund steht, ist es für die Patientin hilfreich, wenn das
Thema „Sexualität“ schon am Anfang berührt und im Bedarfsfall eine anschließende Beratung angeboten wird.
Die plastische Chirurgie kann durch sofortige oder nachträgliche Rekonstruktion ein möglichst natürliches und symmetrisches Aussehen der Brust durch Angleichung an die intakte
Gegenseite so weit wie möglich herstellen. Dieses Wissen kann für die Patientin sehr entlastend wirken, da sich durch die Wiederherstellung die Möglichkeit ergibt, die körperlichen
Folgen der Krebserkrankung im gesellschaftlichen Leben für sich zu behalten und das Vertrauen in den eigenen Körper zurück zu gewinnen. Die rechtzeitige Einbindung des Partners
in den Therapieverlauf und die Ermutigung sich bei Bedarf Hilfe von entsprechenden Stellen zu holen (psychoonkologische Unterstützung, Angebote der Selbsthilfegruppen) kann
Konflikte entschärfen.
21
Multidisziplinärer Leitfaden
Pathologie
Prim.a Univ.Prof.in Angelika Reiner-Concin
Bei der interdisziplinären Diagnostik und Behandlung von Brustkrebspatientinnen nimmt
die Pathologie eine essentielle Aufgabe wahr. Die Grundvoraussetzung für eine exakte
Diagnosestellung ist die fachübergreifende interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Allgemeine Anforderungen zur histologischen Untersuchung
Für alle Präparate ist die Ischämiezeit möglichst kurz zu halten und soll im Idealfall 10 Minuten nicht übersteigen. Das Gewebe ist entweder in frischem Zustand sofort, noch intraoperativ, oder mit reichlich Formalin bedeckt fixiert an das histologische Labor einzusenden. Um ein optimales Untersuchungsergebnis zu erzielen, muß die Fixierungszeit minimal
12 Stunden und soll maximal 48 Stunden betragen.
Die Herstellung der pathologisch-radiologischen Korrelation ist unerlässlich. Daher ist in
jedem Fall das Mammographiebild bzw. das Präparatradiogramm als Orientierungshilfe für
den Pathologen zur Kontrolle der Entfernung der Zielläsion zur histologischen Untersuchung
mitzusenden oder die Korrelation im Rahmen des Tumorboards herzustellen.
Präoperative Diagnostik
Im Rahmen der präoperativen Diagnostik sind die Corenadelbiopsie (CNB) oder vakuumassistierte Biopsien (VANB) breit akzeptiert. Die Erstellung der histologisch-radiologischen Korrelation ist unbedingt erforderlich. Eine Diagnostik im Gefrierschnitt ist für
durch CNB oder VANB gewonnenes Gewebe ungeeignet. Die Aufarbeitung hat daher immer
in Paraffinschnitten zu erfolgen.
Histologische Beurteilung der Corenadel- und Vakuumassistierten Biopsie
Die B-Klassifikation beruht auf der Empfehlung der European Working Group for Breast
Screening Pathology der European Commission und ist in Europa in Ländern mit qualitätsgesichertem, organisiertem Mammographiescreening breit akzeptiert.
Die Zuordnung erfolgt entsprechend den in der Tabelle angeführten B-Kategorien in Analogie
zur BI-RADS-Klassifikation. Ergänzend zu den B-Kategorien kann die übliche histologische
Diagnose in Textform angefügt werden. Bei Kategorie B1 und B2 ist immer eine Korrelation
des histologischen und mammographischen Bildes erforderlich, um festzustellen, ob das
Gewebe für die Läsion repräsentativ ist. Bei Kategorie B3 und B4 ist immer eine interdisziplinäre Konferenz vor Therapie erforderlich. Bei Kategorie B5 ist immer eine weiterführende Therapie erforderlich. In der interdisziplinären Konferenz ist ebenfalls die
Korrelation zwischen Radiologie und Histologie erforderlich. Besonderes Augenmerk ist
darauf zu legen, ob Mikrokalk in der Histologie radiologisch relevant ist. Radiologisch relevanter Mikrokalk hat in der Histologie einen Durchmesser von mindestens 80 bis 100 µm.
22
Pathologie
Klassifikation
Definition
Empfehlung
B1
nicht interpretierbares oder normales Gewebe
z. B. Artefakte, Blutungen
weitere Diagnostik erforderlich
B2
benigne Läsion
z. B. Fibroadenom, fibrozystische Veränderungen,
Fettgewebsnekrosen, Abszess, Zylinderzellmetaplasie oder Zylinderzellhyperplasie ohne Atypien
Diagnostik ist abgeschlossen
B3
Läsion mit unsicherem malignem Potential
• papilläre Läsionen
• radiäre Narbe, komplexe sklerosierende Adenose
• lobuläre intraepitheliale Neoplasie
• atypische duktale Hyperplasie
• Phylloidestumor
• Zylinderzellmetaplasie oder Zylinderzellhyperplasie mit Atypien
Interdisziplinäres Konsilium!
B4
Verdacht auf Malignität
z. B. tumorverdächtige Zellen an der Außenfläche
der Stanze, tumorverdächtige Zellen in Blutgerinnsel
Weitere diagnostische Biopsie erforderlich,
KEINE sofortige Therapie erlaubt!
B5
B5a
maligne Läsion
a) DCIS/auch: lobuläre Neoplasie (CLIS)
pleomorpher Subtyp G3 oder lobuläre Neoplasie
mit Komedonekrosen
b) invasives Karzinom
c) Maligne, Invasion nicht sicher beurteilbar
d) anderes Malignom (z. B. Lymphom)
Therapie erforderlich
B5b
B5c
B5d
Weitere Therapie erst nach interdisziplinärem
Konsilium erlaubt!
In der Regel weitere diagnostische Biopsie
nötig
Operative Diagnostik
Orientierung des operativen Präparates
Jedes entfernte Gewebe muss mit Angabe der Seite der Brust eingesendet werden und in drei
Richtungen orientiert sein:
n Lange Fadenmarkierung cranial (kopfwärts)
n Kurze Fadenmarkierung zentral (mammillenwärts)
n doppelte Fadenmarkierung Richtung Haut oder M.pectoralis
Zustand des Präparates
n Anzustreben ist das Präparat in einem Stück operativ zu entfernen.
n Das Präparat ist keinesfalls einzuschneiden.
n Allfällige Nachresektate sind zweifelsfrei durch Fäden oder andere Materialien so zu
markieren, dass klar ist, wo der neue Resektionsrand liegt (z. B. Fadenmarkierung an
der Seite der neuen Resektionsfläche).
n Die Farbstoffmarkierung sämtlicher Präparate und Resektionsränder erfolgt durch
die/den Pathologin/Pathologen.
23
Multidisziplinärer Leitfaden
Resektionsrand
Der Abstand des Karzinoms zum Resektionsrand ist exakt unter Angabe von Millimetern zu
definieren. Das bezieht sich auf invasive und nicht invasive Karzinome.
Intraoperative Diagnostik/Gefrierschnittdiagnostik
Die intraoperative Gefrierschnittdiagnostik ist bei palpablen Läsionen ≥ 1 cm verlässlich
anwendbar. Insgesamt beträgt die Sensitivität 90 % und die Spezifität 97 %. Diskrepanzen
zwischen Gefrierschnittdiagnostik und nachfolgender Diagnostik im Paraffinschnitt
betragen 1 bis 2 % und stellen vor allem falsch negative intraoperative Diagnosen dar. Die
Einführung von präoperativer Diagnostik durch CNB und VANB hat zu einer deutlichen
Reduktion der intraoperativen Gefrierschnittdiagnostik geführt. Hauptsächlich dient sie zur
Klärung von Fällen, bei denen eine präoperative CNB/VANB nicht möglich war (zum Beispiel
bei brustwandnahem Tumorsitz) oder in Fällen von unklarer Diagnose in der CNB oder VANB.
Sie muß in allen Fällen von nicht palpablen Tumoren oder bei Mikrokalk in der Mammographie ohne Herdbefund unterlassen werden.
Sie kann auch für die Diagnostik von Sentinellymphknoten angewendet werden, wenn dies
eine unmittelbare Auswirkung auf die operative Therapie darstellt. Die Treffsicherheit liegt
hierbei zwischen 79 und 98 %. Vor allem sind falsch negative Diagnosen möglich.
Die intraoperative Schnittrandbeurteilung mit Hilfe der Gefrierschnittdiagnostik wird
breit angewendet. Allerdings beträgt die Sensitivität hierfür nur 86 % und die Spezifizität
83 %. Das wird auf Probleme bei der Gefrierschnittverarbeitung von fettreichem Parenchym
und auf nur kleine intraduktale Tumoranteile am Schnittrand zurückgeführt, die im Sinn
eines Sampling Errors im Gefrierschnitt nicht enthalten sind.
Operationspräparate nach neoadjuvanter Therapie
Voraussetzung für die adäquate histologische Beurteilung von Operationspräparaten nach
neoadjuvanter Therapie ist die radiologische Markierung der Lokalisation des ursprünglichen Tumorsitzes. Zusätzlich ist eine Angabe über Uni- bzw. Multifokalität des Tumors erforderlich. Besonders Fälle mit kompletter Tumorremission sind histologisch schwierig zu
beurteilen. Dies ist jedoch besonders wichtig, da gerade die komplette Remission einen prognostisch günstigen Faktor darstellt. Das Ansprechen des Karzinoms auf die neoadjuvante
Therapie soll nach einem der publizierten Schemata beurteilt werden.
Anforderungen an den histologischen Tumorbefund
Die histologische Klassifikation von Läsionen der Mamma erfolgt nach den derzeit gültigen
Kriterien gemäß „WHO Classification of the Breast and Female Genital Organs“.
Im Befund sind immer folgende Kriterien anzugeben:
n histologischer Tumortyp / invasives oder intraduktales Karzinom
n Tumorgrading nach Elston und Ellis bei invasiven Karzinomen
n Nukleärer Tumorgrad bei intraduktalen Karzinomen
n eine allfällige extensive intraduktale Tumorkomponente (EIC)
n Tumorgröße in mm (Durchmesser der invasiven Tumorkomponente und des gesamten
Tumors inklusive EIC)
n pathologisches Tumorstadium – pT nach UICC
n Abstand zum Resektionsrand in mm, falls möglich mit Angabe der R-Klassifikation
n Lymph- und Blutgefäßinvasion (L0/1, V0/1)
24
Pathologie
n Steroidhormonrezeptoren (Östrogen- und Progesteronrezeptor nach anerkanntem semiquantitativen Graduierungsschema)
n HER-2/neu Status mittels Scoring bzw. ISH-Test (FISH/SISH/CISH) nach den CAP/USCAPGuidelines bei invasiven Karzinomen
n Stellungnahme zum Vorhandensein von Mikrokalk mit Angabe seiner klinischen Relevanz
(klinisch relevanter Mikrokalk hat einen Durchmesser von mindestens 80 bis 100 µm)
n bei Multizentrizität Zahl der Herde und Abstand der Herde zueinander
n Anzahl der entfernten und der befallenen Lymphknoten – pN nach UICC
n Bei Sentinellymphknotenbiopsien Beurteilung nach der TNM-Klassifikation UICC 2002
unter Angabe von (sn) und Berücksichtigung der Kriterien für isolierte Tumorzellen (pN0
i- oder pN0 i+)
25
Multidisziplinärer Leitfaden
Medizinische Onkologie
Univ.Prof. Dr. Günther Steger
Die Behandlung von Brustkrebs sollte ausschließlich in spezialisierten Brust- bzw. Fachzentren erfolgen. Die Behandlungsstrategien jeder Brustkrebspatientin muss im gesetzlich
vorgeschriebenen, interdisziplinär besetzten „Tumorboard“ festgelegt werden. Durch diese
interdisziplinäre Einzelfallbesprechung wird jeder Patientin eine optimierte und individualisierte Behandlung nach modernsten Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft
ermöglicht. Die Aufgabe der/des behandelnden Onkologin/Onkologen impliziert neben der
Krebstherapie auch die Behandlungsmöglichkeit von bestehenden oder iatrogen bedingten
internistischen Problemen.
Adjuvante systemische Therapie
Seit dem letzten St. Gallen-Konsensusmeeting (2007) gilt es die Auswahl der adjuvanten medikamentösen Therapie primär nach prädiktiver Hormonsensitivität der Erkrankung anstatt
nach prognostischen Faktoren auszuwählen. Es besteht Konsens, dass das Ansprechen endokriner Therapien durch die Östrogen- und Progesteron-Expression determiniert ist, und
dass andere Faktoren, wie beispielsweise die HER2-Überexpression, die Hormonabhängigkeit der Krankheit ebenfalls beeinflussen können. Die Dreiteilung der Risikocharakteristika,
die eine gezielte Therapieplanung ermöglichen, bleibt bestehen.
Abstufungen der „endocrine responsiveness“
Niedriges Risiko
pT<1cm und N0 oder
alle der folgenden Kriterien:
Tumorgröße max. 2 cm, keine Gefäßinvasion
N0, HR+ Gl, Alter >35Jahre, HER2/neu-negativ
Mittleres Risiko
N0 und HR+ und ein weiteres Risiko:
Tumorgröße >2 cm, Gefäßinvasion oder
pN+ (N1–3) und HER2/neu-negativ
Hohes Risiko
pN+ (N1–3) und HER2/neu-positiv oder pN+ (≥ 4N)
Eine neoadjuvante (primäre, präoperative) systemische Therapie wird heute als Standardbehandlung bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenen, primär inoperablen oder inflammatorischen Mammakarzinomen im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes angesehen. Zielsetzung einer neoadjuvanten Therapie ist eine medikamentöse Tumorreduktion
und damit die Möglichkeit einer brusterhaltenden Operation, aber auch die Beeinflussung
einer zum Zeitpunkt der Diagnose bereits vorliegenden, subklinischen Tumorzelldissemination.
Prämenopausale Patientinnen:
Die Empfehlungen der St. Gallen Konferenz zur endokrinen Therapie in der Prämenopause
werden beibehalten. Die Indikation einer endokrinen oder chemo-endokrinen Therapie ist
26
Medizinische Onkologie
vom individuellen Rezidivrisiko abhängig. Standard sind weiterhin Tamoxifen sowie die
Kombination des Antiöstrogens mit einer ovariellen Suppression. Derzeit besteht keine
Indikation für den Einsatz von Aromatasehemmern.
Ausschließliche endokrine Behandlung:
Jene Patientinnen, die entsprechend der Definitionen des St. Gallen-Consensus 2005 einen
eindeutig hormonabhängigen Tumor haben und deren Generalisierungsrisiko als niedrig
oder mittelgradig eingestuft werden kann, können ausschließlich adjuvant endokrin behandelt werden.
Therapieoptionen der adjuvanten systemischen Therapie
Generell gilt, dass sich durch Anwendung der systemischen Therapie die Rezidivrate und
die Mortalität reduzieren.
Chemotherapie
In der adjuvanten Therapie dürfen ausschließlich etablierte Standardschemata (Level of Evidence I) zur Anwendung kommen, wobei anthrazyklin-hältige Kombinationen als Standard
anzusehen sind. Im Falle einer Lymphknotenmetastasierung wird eine Ergänzung der jeweiligen Kombination mit Taxanen empfohlen. Nur bei entsprechenden Kontraindikationen
oder sehr geringem Rezidivrisiko und Indikation zu Chemotherapie kann das klassische
CMF-Schema nach Bonadonna zur Anwendung kommen. Der heutige Standard in der Chemotherapie und der modernen Supportivtherapie erlaubt in vielen Fällen eine ambulante
und verträgliche Behandlung.
Hormontherapie
Bei ca. 30–70 % aller Brustkrebserkrankungen kann die Expression von Östrogen- und/oder
Progesteronrezeptoren nachgewiesen werden. Die adjuvante Antiöstrogen-Therapie mit
Tamoxifen erfolgt über eine Zeitdauer von 5 Jahren bzw. bis zum Rezidiv. Als weitere Substanzklasse sind mittlerweile die Aromatasehemmer Anastrozol und Letrozol, sowie der
Aromataseblocker Exemestane etabliert und sollten nach internationalen Empfehlungen in
der adjuvanten Behandlung der postmenopausalen Frau mit hormonsensitiven Mammakarzinom jedenfalls integriert sein.
Der Einsatz dieser Aromataseinhibitoren kann entweder
n „upfront“ für 5 Jahre statt Tamoxifen oder
n sequentiell nach 2–3 Jahren Tamoxifen oder
n „extended“ nach 5 Jahren Tamoxifen
erfolgen, wobei die Dauer einer solchen extended therapy noch nicht definiert ist und die
regelmässige Kontrolle der Knochendichte wegen eines erhöhten Osteoporoserisikos obligat ist.
Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit gegenüber Aromatasehemmern ist die Gabe
von Tamoxifen indiziert.
Antikörpertherapie
Ca. 15 % aller Mammakarzinome weisen eine Überamplifikation bzw. Überexpression von
HER2/neu auf. Dies kann mittels Immunhistochemie oder FISH-Testung nachgewiesen
werden, wobei die Testung des HER2-Status mittlerweile obligat ist. Wird HER2-Positivi-
27
Multidisziplinärer Leitfaden
tät nachgewiesen, so ist die zusätzliche adjuvante Gabe des spezifischen Antikörpers Trastuzumab über ein Jahr unter regelmässigen kardialen Monitoring und unter Berücksichtigung der entsprechenden, vor allem kardialen Kontraindikationen, als Standard anzusehen.
Palliative Therapie
Das Ziel ist in erster Linie die Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität bei schon
weit fortgeschrittenem oder metastasiertem Krebs, wobei die verfügbaren neuen Therapieoptionen immer öfter neben einer positiven Beeinflussung der Lebensqualität auch eine
signifikante, und klinisch relevante Verlängerung der Überlebenszeit unter entsprechend
guter Lebensqualität bewirkt.
Die Auswahl der individuellen Therapie hängt u. a. von folgenden Faktoren ab:
n prädiktiven Faktoren (Hormonrezeptoren, HER2-Rezeptor)
n Aggressivität der Erkrankung
n Vorbehandlungen
n zusätzliche Komorbiditäten
n Bedürfnis und Wunsch der Patientin
Psychosoziale Belastungen
»
Die Diagnosemitteilung sollte, nach Vorliegen aller Befunde, von jener/m Ärztin/Arzt erfolgen, der die künftige Behandlung plant und auch die nachfolgende Betreuung übernimmt.
Um das Vertrauen und die Compliance der Patientin zu fördern, sollte jede Patientin eine/n
primäre/n AnsprechpartnerIn haben. Fragestellungen, die andere Fachgebiete betreffen
müssen vom/von der Case ManagerIn mitbeantwortet werden. Die Sprache sollte dabei einfach und verständlich sein, ein Übermaß an Fachausdrücken können Unsicherheit und Abwehrgefühle bewirken und verhindern dadurch das Aufnahmevermögen. Es gilt, Aufklärung
über das Krankheitsbild, mögliche Nebenwirkungen und Therapieoptionen vorab zu vermitteln, da voraussehbare Ereignisse leichter als überraschende zu ertragen sind.
Die Vermittlung von schwierigen Botschaften und die Auseinandersetzung mit der Krankheit kann einen krisenhaften Zustand bewirken, der in den nächsten Tagen eine gravierende
affektive Reaktion hervorrufen kann. Es ist demnach sicherzustellen, dass die Patientin die
erforderliche Unterstützung erhält und die/der Ärztin/Arzt in den nächsten Tagen für eventuelle Fragen gut erreichbar ist.
28
Radioonkologie
Radioonkologie
Prim.a Univ.Doz.in Dr.in Annemarie Schratter-Sehn
Die Strahlentherapie beim Mammakarzinom lässt sich bezogen auf die Leitlinien der österreichischen senologischen Gesellschaft in drei Zielsetzungen gliedern:
1) Therapie nach brusterhaltender Operation
Im Rahmen der brusterhaltenden Therapie ist eine homogene Bestrahlung der Brust obligat, also integraler Bestandteil des Behandlungskonzepts. Die Indikation zur Boostbestrahlung wird heute in vielen Zentren gestellt. Gemäß EORTC-Studie 22881-10881 sollten
zumindest alle prämenopausalen Patientinnen einen Boost (kleinvolumige Dosisaufsättigung
im Operationsbereich) erhalten. Bei postmenopausalen Patientinnen ist die Schnittrandbeurteilung sowie Tumorstadium und Grading von Bedeutung. Die Dauer der Strahlentherapie liegt je nach gewählter Einzeldosis zwischen 5 und 7 Wochen. In Studien werden bei
kleinen invasiven Karzinom mit guten Prognosefaktoren, wie Alter, Grading, Hormonstatus,
derzeit Teilbrustbestrahlungen, die mit Brachytherapie oder intraoperativer Therapie
durchgeführt werden, evaluiert.
2) Postoperative Radiotherapie der Brustwand
Ausschlaggebend für die Indikation sind Tumorgröße, Lymphknotenstatus und eine Reihe
weiterer prognostischer Parameter. Bei jeder der folgenden Bedingungen ist eine postoperative Radiotherapie indiziert:
n Tumoren jeder Größe mit Befall der Pektoralisfaszie
n Tumor mehr als 5 cm in der größten Ausdehnung (pT3) oder jeder Größe mit Ausdehnung
auf die Brustwand (letztere schließt Interkostalmuskeln, Rippen und vordere Serratusmuskeln ein) und/oder Haut (T4)
n Befall axillärer Lymphknoten
n Befall von Mammaria interna Lymphknoten
n ausgedehnte Lymphangiosis
n fraglich tumorfreie Resektionsränder oder positive Resektionsränder (R1-Resektion)
Darüber hinaus besteht zunehmende Evidenz für die Sinnhaftigkeit einer postoperativen
Radiotherapie bei folgenden Konstellationen (vor allem bei Beschreibung mehrerer Risikofaktoren):
n Befall von 1–3 axillären Lymphknoten (pN1-Stadien)
n Multifokalität, Multizentrizität
n wiederholte Biopsien, hoher Malignitätsgrad, hoher Dissoziationsgrad
n extensive intraduktale Komponente (EIC)
n diffuser Mikrokalk in der ablierten Brust
n Tumorlage in den medialen Quadranten
n Alter unter 35 Jahre
3) Palliative Strahlentherapie
Hier stehen Symptom und Schmerzlinderung sowie eine Verbesserung der Lebensqualität
in Kombination mit ergänzenden Therapieoptionen im Vordergrund. Kurze und akzelerierte
Therapieschemata, wie z. B. 1 x 8 Gy bei Knochenmetastasen erzielen eine rasche Palliation
und hohe Patientinnenakzeptanz durch Behandlungsverkürzung.
29
Multidisziplinärer Leitfaden
Psychosoziale Belastungen
»
Die Planung der strahlentherapeutischen Behandlungen sollte in einem Behandlungsplan
schriftlich für die Patientin festgehalten werden. Um die notwendige Compliance der Patientin zu erlangen, ist es wesentlich auf eventuelle Befürchtungen empathisch zu reagieren
und die erforderlichen Informationen anschaulich zu erklären.
Folgende Punkte sollten ausführlich und verständlich mit der Patientin besprochen werden:
n Behandlungsmethode
n Dauer und Durchführung der Therapie
n angestrebte Behandlungsziele
n mögliche Akut- und Spätfolgen
Mögliche Bedenken der Patientin bei der radioonkologischen Behandlung:
n Simulation: Besonders bei der vorbereitenden Untersuchung, bei der das Zielvolumen mittels einer Computertomographie oder Röntgenuntersuchung festgelegt wird, ist die Compliance und Geduld der Patientin aufgrund des Zeitaufwandes von großer Bedeutung.
n Nebenwirkungen: Als Folge der Strahlentherapie können sich belastende Nebenwirkungen entwickeln, die durch professionelle pflegerische Unterstützung verringert werden
können.
n Isolation während der Behandlung: Die Patientin soll regelmäßig über den Ablauf der
Behandlung informiert werden. Die Sprechverbindung zwischen Patientin und Personal
sowie die Beobachtung mittels Monitor können sich beruhigend auf die Patientin auswirken.
n Radioaktive Verseuchung: Bei der Behandlung gelangen keine radioaktiven Substanzen
in den Körper, das Strahlenfeld und Strahlendosis sind präzise auf das markierte Areal
eingegrenzt.
30
Pflege
Pflege
Mag.a DPGKS Petra Taferner
KrebspatientInnen im Allgemeinen und Brustkrebspatientinnen im Besonderen haben einen
erhöhten Beratungs- und Informationsbedarf. Pflegerische Entscheidungen sollen im Rahmen des Pflegeprozesses stattfinden, damit eine systematische und zielgerichtete Vorgehensweise eines pflegerelevanten Problems erarbeitet werden kann. Teamarbeit und interdisziplinäre Kommunikation sind dabei wesentliche Faktoren eines gut funktionierenden
Behandlungsteams. Gemeinsame Zielsetzungen, Erarbeitung und Durchführung von therapeutischen Konzepten bedürfen eines regelmäßigen Austausches von Informationen und soziale Kompetenz des Einzelnen. Da sich die Medizin immer mehr spezialisiert und sehr rasch
weiterentwickelt, ist auch eine Spezialisierung in der Pflege unumgänglich. Die Komplexität
von Pflegeproblemen erfordert spezielle Konzepte, die auf pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen und somit die Grundlage für eine qualitativ hochwertige Pflegepraxis bilden. Für eine professionelle Pflege von Brustkrebspatientinnen sind Fachspezifizierungen
und Weiterbildungen in den Bereichen Onkologie und Palliative care von großem Stellenwert.
Im Rahmen der EUSOMA – Zertifzierung von Brustkrebszentren wird die spezielle Fachkompetenz einer „Breast Care Nurse“ (BCN) gefordert. Das Berufsbild der „Breast Care
Nurse“ ist bereits in einigen europäischen Ländern, in der USA sowie in Australien ein integraler Bestandteil der Versorgung. Die BCN hat eine spezielle Ausbildung, um betroffene
Frauen zu unterstützen.
Grundlagenkenntnisse der „Breast care nurse“:
n gutartige Erkrankungen der Brust
n bösartige Erkrankungen der Brust, Klassifikation
n Epidemiologie und Risikofaktoren bei Brustkrebs
n Mammographie-Screening
n Chirurgie
n Radiotherapie
n Aktuelle adjuvante Therapieformen (Chemo-, Hormon-, Antikörpertherapie)
n Techniken der Gesprächsführung
n Wissen um „Informed consent“
n Wissen um „Shared decision making“
n Wissenschaftliche Kenntnisse „evidence-based nursing“
Allgemeine Aspekte der pflegerischen Betreuung
Pflegeanamnese
Die Pflegeanamnese umfasst ein systematisches und zielgerichtetes Gespräch, bei dem die
Pflegenden in Kooperation mit der Patientin alle für die Pflege bedeutsamen Informationen
sammeln und dokumentieren. Diese Fakten bilden die Grundlage für weitere Pflegemaßnahmen, der Erstellung von Pflegediagnosen und deren Evaluation. Im Sinne einer ganzheitlichen patientinnenorientierten Pflege ist das Erfragen von psychosozialen und soziodemographischen Faktoren notwendig. Der persönliche Umgang mit der Krankheit, der
meist mit Gefühlen der Besorgnis, oder Angst einhergeht, vorhandene Bewältigungsstrategien, beziehungsweise eventuelle Defizite sollten den Pflegenden bekannt sein, um entsprechende Pflegemaßnahmen treffen zu können.
31
Multidisziplinärer Leitfaden
Unterstützung und Beratung
Die Pflegepersonen müssen über Diagnose und laufende Therapien der Patientin informiert
sein. Informationsgespräche über weiterführende Therapien und die zu erwartenden Nebenwirkungen sowie Patientinnen-Informationsbroschüren sollen möglichst frühzeitig angeboten werden. Das Angebot einer praktischen, emotionalen und informellen Unterstützung
sowie die Anleitung der Patientinnen über den Umgang mit der Erkrankung sollen während
des gesamten stationären Aufenthaltes bestehen. In Absprache mit der Patientin können
auch die Angehörigen in den Beratungs- und Pflegeprozess eingebunden werden.
Pflegemaßnahmen
Die Patientin soll rechtzeitig über alle pflegerischen Maßnahmen, die aufgrund der Operation oder Therapienebenwirkungen notwendig sind, informiert werden. Nicht nur der erste
Verbandwechsel nach einer Mastektomie belastet die Patientin, sondern auch der erste Blick
auf die Brust nach einer Teilresektion erfordert einen behutsamen Umgang mit dem veränderten Körperbild. Nebenwirkungen bei Chemotherapie wie zum Beispiel Übelkeit oder
Haarausfall bedürfen pflegerischer Hilfestellung um die Compliance und Lebensqualität zu
fördern. Die umfassende pflegerische und Betreuung und Unterstützung bei Aktivitäten des
täglichen Lebens (ATL) begleitet die Patientin bis zur Entlassung.
Spezielle Aspekte der pflegerischen Betreuung
Palliativpflege
Palliative Pflege versteht sich laut WHO als Unterstützungsangebot
n für die PatientInnen so aktiv, angst- und schmerzfrei wie möglich bis zum Tod zu leben
n für die Angehörigen, um während der Zeit der Erkrankung der/des Patientin/Patienten und
danach mit der persönlichen Trauer zurechtzukommen.
Die Pflegeplanung muss laufend evaluiert werden um die aktuellen Bedürfnisse der Patientin
zu berücksichtigen. Die Symptomkontrolle von Sterbenden erfordert eine regelmäßige Beobachtung und ein erhöhtes Fachwissen um Probleme vorausschauend zu erkennen und Pflegekonzepte erarbeiten zu können. Pflegemaßnahmen und Medikamente müssen mit geeigneten Assessment-Instrumenten kontinuierlich auf ihre aktuelle Notwendigkeit überprüft
werden. Um Sicherheit und Kompetenz zu vermitteln, sollen (sofern gewünscht) die Patientin
und deren Angehörige über auftretende Komplikation und deren Behandlung informiert
werden. Die drohende Einsamkeit der Patientinnen lässt sich durch Integration der Angehörigen in die Pflege verringern. Auch nach einem Therapierückzug muss die umfassende
pflegerische Betreuung aufrechterhalten werden. Dazu gehört die Aufrechterhaltung der
gesamten Grundpflege hinsichtlich Angst, Schmerz und Atemnot. Interdisziplinäre Information und ethisches Reflektieren verhindern, dass sterbende Patientinnen durch überflüssige und belastende Transporte oder Behandlungen zusätzlichem Leid ausgesetzt sind.
Entlassungsmanagement
Jede Patientin mit einem poststationären Pflege- und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten
Versorgung. Das Entlassungsmanagement bei Palliativpatientinnen benötigt eine Schnittstelle zwischen extra- und intramuraler Pflege um eine optimale Anpassung der Wohnverhältnisse auf die Bedürfnisse der Patientinnen in die Wege zu leiten. Um zu gewährleisten,
dass die ohnehin begrenzte Lebenszeit so lange wie möglich in vertrauter Umgebung verbracht werden kann, ist sicherzustellen, dass sowohl Patientinnen als auch Angehörige über
alle notwendigen Informationen und Hilfseinrichtungen verfügen.
32
Pflege
Psychosoziale Belastungen
»
Die Pflege von Patientinnen mit einem Mammakarzinom erfordert neben der onkologischen Fachpflegekompetenz auch ein hohes Maß an kommunikativer und psychosozialer
Kompetenz. Für die Pflege bedeutet dies, dass man neben den pflegetechnischen Handlungen die Patientin in ihrer Gesamtheit erkennen, wahrnehmen und den gemeinsamen Dialog
suchen müssen, um eine optimale Vertrauensbasis zu schaffen. Kommunikation ist ein
elementares Arbeitsmittel der Pflege. Neutrale Alltagsgespräche, die während der Pflegehandlungen angeregt werden, können dazu dienen, die Kranke von der permanenten
Beschäftigung mit der aktuellen Krankheitssituation ab zu lenken. Diese Form der Kommunikation vermittelt der Patientin Sicherheit und hat eine hohe Entlastungsfunktion.
Informationsgespräche, die z. B.: Stationsregeln, das weitere Behandlungsschema oder die
Medikamenteneinnahme erläutern, verringern Unsicherheiten sowie Missverständnisse
und vermittelt der Patienten ein Gefühl der Zuverlässigkeit und Kompetenz. Das problemorientierte Gespräch, das sich mit der Krankheitsbewältigung und den Folgen der Erkrankung auseinandersetzt, hat zugleich eine beratende und unterstützende Funktion. Die
Copingstrategien zeigen die gegenwärtige psychische Stabilität bzw. Instabilität. Je persönlicher oder heikler das Thema ist, desto wichtiger ist ein geschützter Rahmen für das
Gespräch. Wesentliche Voraussetzungen dafür sind kommunikative Kompetenz, Personalressourcen, geeignete Räumlichkeiten und die Bereitschaft der Patientin sich mit zu teilen.
33
Multidisziplinärer Leitfaden
Psychoonkologie
Dr.in Gabriele Traun-Vogt, Mag.a Ulla Konrad
Univ.Prof. Alexander Gaiger
Die Notwendigkeit einer psychischen Betreuung onkologisch erkrankter PatientInnen ist
heute unbestritten. Die Psychoonkologie beschäftigt sich als multidisziplinäre Fachrichtung
mit allen klinischen und wissenschaftlichen Aspekten zur Klärung der Bedeutsamkeit von
psychologischen und sozialen Aspekten in der Entwicklung und dem Verlauf von Krebserkrankungen und bedarf einer diesbezüglichen Zusatzqualifikation bei bestehendem
Quellenberuf und Erfahrung im onkologischen Bereich. Wissenschaftliche Studienergebnisse
weisen auf einen Bedarf an fachlicher psychosozialer Betreuung bei 12–30 % onkologischer
PatientInnen hin.
Die Grundvoraussetzung für das psychoonkologische Behandlungskonzept im Krankenhaus
bildet die interdisziplinäre Kommunikation mit allen relevanten Berufsgruppen. Regelmäßige Teilnahmen an Visiten, Fallbesprechungen und Tumorboards fördern den Informationsfluss und die Integration in den stationären Alltag.
Die Psychoonkologische Versorgung versteht sich als integraler Bestandteil der onkologischen Prävention und Früherkennung, Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge. Die Basis der Betreuung ist eine tragfähige therapeutische Beziehung, die durch
Empathie und Wertschätzung geprägt ist.
Der Behandlungsansatz berücksichtigt neben der somatischen Erkrankung, die psychosozialen, verhaltensbezogenen, sowie biographischen Ebenen.
Im Rahmen der psychoonkologischen Anamnese sollen vorbestehende psychische Erkrankungen, Belastungen, psychosoziale Risikofaktoren und das subjektive Krankheitsverständnis erhoben werden. Für jede Patientin kann dadurch ein individuelles Behandlungskonzept erstellt werden.
Psychoonkologische Interventionen haben keine Wirkung auf die Überlebenszeit. In zahlreichen Studien konnten jedoch Verbesserungen hinsichtlich der Lebensqualität, der Stimmung und der Reduktion von Ängsten nachgewiesen werden. Die Interventionen können zur
Reduktion der psychischen und psychosozialen Belastungen, zur Steigerung des Wohlbefindens und zur Förderung der Selbstkompetenzen von Krebspatientinnen beitragen.
Das Betreuungsangebot umfasst:
n psychosomatisches Patientinnengespräch durch qualifizierte BehandlerInnen
n Klinisch-psychologische Diagnostik
n beziehungsbildende Kurzkontakte
n Vermittlung zwischen Patientin und Behandlungsteam
n Beratung und Betreuung
n langfristige Behandlung
n Behandlung von krankheitswertigen Symptomen
Wissenschaftlich gesicherte psychoonkologische Interventionsformen:
n Einzelkontakte
n Gruppentherapie
n Familientherapie
n Psychoedukation
n Entspannungsverfahren
n psychodynamische, kognitiv-behaviorale und interpersonelle Behandlungsformen
34
Psychoonkologie
Indikationen für eine psychoonkologische Intervention:
n anhaltende depressive Verstimmung
n tumorbedingtes Fatigue-Syndrom (neben adäquater medizinischer Behandlung)
n Anpassungsstörungen
n starke Angstsymptome
n nicht beherrschbare Schmerzen (neben adäquater medizinischer Behandlung)
n psychiatrische Komorbidität
n Suizidgedanken
n Konflikte mit Angehörigen oder dem Behandlungsteam
n sozial schwierige Situationen
n Probleme des Körperbildes und der Sexualität
n Palliative Betreuungssituationen
n neuropsychologische Aspekte
Interventionsziele:
n Förderung der Krankheitsbewältigung
n Reduktion von psychischen und somatisch reaktiven Symptomen
n Verbesserung der Lebensqualität
n Verbesserung von krankheitsbedingten Symptomen wie z. B.: Schmerzen, Übelkeit, Schlafstörungen
n Veränderung von maladaptiven Copingstrategien und Verhaltensweisen
n Ausbau sozialer Aktivitäten und Stärkung von Beziehungen
n Entlastung und Stabilisierung in Krisen
n Stärkung der Ressourcen, Kompetenzen und Autonomie von Patientin und Familie
n emotionale Entlastung durch Ausdruck von Gefühlen
n Bearbeitung von Körperbildstörungen nach Mastektomie
n Förderung gesundheitsbezogener Lebensqualität und psychischer Gesundheit
n Förderung der aktiven Mitwirkung an der Behandlung bzw. Rehabilitation
n Schaffung von Transparenz über Versorgungsangebote
n Sterbe- und Trauerbegleitung
Angehörigenarbeit
Die psychoonkologische Intervention bei Angehörigen von Krebskranken gliedert sich einerseits in die direkte supportive Unterstützung der Angehörigen selbst und andererseits in
die indirekte Einflussnahme auf die onkologischen Patientinnen unter Verwendung des therapeutischen Zugangs über die Angehörigen. Vielen Patientinnen fällt es schwer mit ihren
Angehörigen über die Erkrankung zu sprechen, weil sie Angst haben diese zu belasten. Die
Integration der Familie kann emotionale Probleme im Rahmen des Krankheitsverlaufes entschärfen. Speziell beim Thema Sexualität kann professionelle Hilfe in der Partnerschaft
Missverständnisse und Befürchtungen reduzieren.
Nachsorge und Langzeitbegleitung
Aufgrund der medizinischen Fortschritte in der Behandlung des Mammakarzinoms, kommt
es vielfach zu einem chronischen Verlauf der Erkrankung. Die flächendeckende und dezentrale extramurale Versorgung ist notwendig, um eine adäquate Langzeitbetreuung anzubieten. Die Vernetzung von intra- und extramuraler psychoonkologischer Behandlung bietet der
Patientin die Sicherheit einer weiterführenden Betreuung. Der Schwerpunkt in der Nachsorge liegt auf der Stärkung der persönlichen und sozialen Ressourcen, der Entwicklung von
aktiven Verarbeitungs- und Bewältigungsstrategien im Alltag und der Überleitung zu
Selbsthilfegruppen und Rehabilitationszentren und der Betreuung von metastasierten
Patientinnen und ihren Angehörigen über den gesamten Verlauf der Behandlung.
35
Multidisziplinärer Leitfaden
Sozialarbeit
DAS Ursula Haindl
i
Sozialarbeit im Krankenhaus gilt als wichtiger Bestandteil der ganzheitlichen PatientInnenbetreuung. Es soll ein regelmäßiger Austausch in Form von Fall-, Stations- und Abteilungsbesprechungen zur Abstimmung der PatientInnenversorgung und der Arbeitsorganisation stattfinden. Die Vernetzung mit extramuralen Institutionen bildet die Basis für eine
effiziente Nachbetreuung. Die sozialarbeiterische Tätigkeit umfasst grundsätzlich unterschiedliche Methoden wie z. B. Fallanalyse, Einzelfallarbeit, Casemanagement und Konfliktregelung.
Der individuelle Beratungs- und Betreuungsbedarf wird in der Sozialanamnese erfasst,
die daraus folgenden Handlungskonzepte basieren unter anderem auf Beziehungsarbeit,
Techniken der Gesprächsführung und aktivierenden Hilfsangeboten.
Bei KrebspatientInnen bilden die Leistungsansprüche aus dem Sozialrecht einen wesentlichen Beratungsschwerpunkt. Aufgrund der chronische Erkrankung und den daraus resultierenden Folgen ist die Klärung von sozialrechtlichen und wirtschaftlichen Fragestellungen für onkologische PatientInnen besonders relevant.
Zu den Konsequenzen, die sich aus einer Brustkrebserkrankung und deren Behandlung
ergeben können, gehören:
n Arbeitsunfähigkeit, evtl. Verlust des Arbeitsplatzes
n veränderte Zukunftsperspektiven
n erhöhter Pflegebedarf
n Erschöpfung familiärer Copingsstrategien
n Eskalation dysfunktionaler familiärer Strukturen
n sozialer Rückzug (von Familie, Freunden usw.) Ausgrenzung, Isolation
Das Angebot der Sozialarbeit umfasst folgende Schwerpunkte der Information, Beratung und
Vermittlung:
n Sozialleistungen
n sozioökonomische Belastungen und Sicherung der wirtschaftlichen Lebensgrundlage
n Kompensation von krankheitsbedingten Einkommensausfällen
n Anpassung der Wohnverhältnisse an die verbliebenen Fähigkeiten der Patientin zur
Alltagsbewältigung
n Pflegegeld, Beihilfen, Gebührenbefreiungen
n Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Dienste, weitere Informationsquellen
n Ressourcenmanagement
n Hilfen in der letzten Lebensphase, ambulante bzw. stationäre Hospizversorgung
n Hilfen für unversorgte Angehörige, z. B. Kinder oder Pflegebedürftige
n berufliche Rehabilitationsmöglichkeiten
n Ausschöpfen der Rechtsansprüche und Hilfe bei der Durchsetzung
n Vernetzung zu extramuralen Institutionen
36
Sozialarbeit / Psychiatrie
Psychiatrie
Univ.Prof.in Anita Holzinger, MPH
Univ.Prof.in Karin Gutiérrez-Lobos
Mindestens 30 % aller PatientInnen im Akutkrankenhaus weisen aus Expertensicht psychische/psychosomatische Störungen auf, wobei bei rund 10 % eine Interventionsnotwendigkeit besteht. Frühe Anzeichen einer möglichen psychischen Problematik wie z. B.: Schlafstörungen, Reizbarkeit, und Weinerlichkeit können durchaus als normal interpretierbare
Reaktionen auftreten. Wichtig erscheint hierbei die kontinuierliche Beobachtung des psychischen Zustandes im Hinblick auf Veränderungen und Reaktionen und die Weiterleitung
an die Konsiliarpsychiatrie. Das rechtzeitige Erkennen und Diagnostizieren einer möglichen
psychischen Komorbidität ist für die nachfolgende Betreuung ausschlaggebend und führt
ebenso zu einer subjektiven Verbesserung des Wohlbefindens der Patientin.
Risikofaktoren für psychische Störungen bei TumorpatientInnen
Krankheitsbezogen:
n fortgeschrittenes Krankheitsstadium
n eingeschränkte Körperliche Funktionsfähigkeit
n Schmerzen
n Tumorart und -ort
n körperliche Symptome
n psychische Symptome
n neurologische/paraneoplastische Komplikationen
Behandlungsbezogen:
n Kortikosteroide
n Opioide
n Chemotherapie
n Immunmodulatoren
n Antibiotika, Antimykotika
Psychiatrische Vorgeschichte:
n Depression
n Angststörungen
n Trauerfall
n Substanzmissbrauch
n Psychotische Störungen
Soziale Faktoren:
n fehlende soziale Unterstützung, Einsamkeit
n Krebserkrankung in der Familiengeschichte
Als wesentliche Einflussfaktoren für psychische Belastung bei TumorpatientInnen konnten
in einer rezenten Studie Armut, geringer Bildungsstand und fehlendes soziales Netzwerk
identifiziert werden.
37
Multidisziplinärer Leitfaden
Psychiatrischer Konsiliardienst
Der Konsiliardienst umfasst die fachärztliche Beratung nicht psychiatrischer Versorgungsbereiche.
Faktoren für Bedarf/Inanspruchnahme der Konsiliarpsychiatrie:
n Kritische Anpassungs- und Bewältigungsprozesse bei PatientInnen
n Kompetenz, psychische Störungen und ungünstige Bewältigungsprozesse als behandlungsbedürftig zu erkennen
n subjektive Bedürftigkeit der PatientInnen und tatsächliche Inanspruchnahme psychosozialer Dienstleistungen
n Verfügbarkeit von Konsiliar-Liaison-Diensten für PatientInnen und medizinisches Personal
Krankheitsbilder die in Zusammenhang mit einer Krebserkrankung auftreten können:
Depression
Die Depression ist die häufigste psychische Problematik und tritt bei 10–25 % der PatientInnen im Verlauf der Krebserkrankung ein. Viele der PatientInnen berichten über eine veränderte Stimmungslage. Niedergeschlagenheit, Mut- und Antriebslosigkeit, häufiges Weinen
ohne Grund sind oft wegweisend für eine depressive Verstimmung. Das Spektrum reicht von
leichten depressiven Verstimmungen bis hin zur schweren Depression im Sinne einer Major
Depression nach ICD 10. Die wichtigsten Faktoren in der Entwicklung von depressiven Symptomen, sind vor allem krisenhafte Phasen wie Fortschreiten der Erkrankung, Therapieversagen, schlechte Prognose und Schmerz. Differentialdiagnostisch müssen auch somatische
Ursachen wie metabolische, endokrine Störungen oder ZNS Tumoren in Betracht gezogen
werden.
Zur Diagnose einer Depression müssen folgende Symptome über einen Zeitraum von vierzehn Tagen bestehen:
n Wertlosigkeit, Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit
n Energieverlust, Lustlosigkeit, Interessenlosigkeit
n Schlafstörungen
n Konzentrationsschwäche, mangelnde Entscheidungsfähigkeit
n tageszeitliche Schwankungen der Stimmungslage
Die Suizidalitätsrate von Brustkrebspatientinnen ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung
nur geringfügig erhöht und steht zumeist in Zusammenhang mit Schmerz oder infauster
Prognose.
Angst
Viele PatientInnen reagieren im Verlauf ihrer Erkrankung mit Ängsten. Die Ursachen dafür
sind vielschichtig und können sich auf ganz unterschiedliche Bereiche beziehen (Schmerz,
Einsamkeit, Rezidiv). Auch Informationsmangel und Unsicherheit über die Krankheit und
den weiteren Therapieverlauf können Ängste hervorrufen. Vielfach treten gleichzeitig körperliche Symptomen wie z. B. Herzrasen, Schweißausbrüche, Atemnot, Schwindelgefühle,
Schlafstörungen oder Unruhe auf. Differentialdiagnostisch muss auch eine mögliche Entzugsproblematik von Alkohol oder Benzodiazepinen beachtet werden.
Akute Belastungsreaktion
Auslöser ist ein überwältigendes traumatisches Erlebnis (z. B.: Diagnosemitteilung) mit einer
ernsthaften Bedrohung für die Sicherheit oder körperliche Unversehrtheit. Die Symptome
38
Psychiatrie
beginnen typischerweise mit einer Art Betäubung, im Sinne des psychischen Schocks, einer
Bewusstseinseinengung sowie einer Unfähigkeit Reize zu verarbeiten. Diesem Zustand
kann ein sich zurückziehen oder aber ein Unruhezustand mit Überaktivität folgen, begleitet
von psychovegetativen Anzeichen wie Tachykardie oder Schwitzen. Die Dauer der Belastungsreaktion sollte nicht mehr als drei Tage betragen.
Anpassungsstörung
Die Anpassungsstörung gilt als Reaktion auf ein schwerwiegendes Lebensereignis. Die
Symptome erfüllen dabei weder die Kriterien einer Angststörung oder Depression, gehen
aber über die „normale“ Reaktion auf ein solches Ereignis hinaus. Die individuelle Disposition spielt bei dem möglichen Auftreten eine größere Rolle als bei den anderen Krankheitsbildern.
Symptome:
n depressive Stimmung
n Angst
n das Gefühl nicht zurecht zu kommen
n Einschränkungen bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben
Fatigue-Syndrom
Die Ursache des Fatigue-Syndrom bei KrebspatientInnen ist bis jetzt noch nicht wissenschaftlich geklärt. Es wird als multidimensionales Konzept auf physischer, emotionaler und
kognitiver Ebene verstanden. Charakteristisch ist eine chronische körperliche, geistige
und emotionale Erschöpfung, die sich durch Schlaf nicht verbessert. Die Inzidenz des
Fatigue-Syndroms wird in Studien mit etwa 75–80 % angegeben.
Symptome:
n Lustlosigkeit
n Mattigkeit, Erschöpfung
n Schläfrigkeit
n erhöhtes Ruhebedürfnis
n Frustration
Differentialdiagnostische Abgrenzung:
1) Depression
Die differentialdiagnostische Abgrenzung unterliegt häufig fließenden Übergängen.
Überwiegende Erschöpfung und Schwäche trotz ausreichenden Schlafes sprechen eher
für das Fatigue-Syndrom, tageszeitlichen Schwankungen, ausgeprägte Antriebslosigkeit, Schlaflosigkeit und schuldhafte Verarbeitung sprechen hingegen eher für das Bestehen einer Depression.
2) therapiebedingte Auslöser
Strahlen- und Chemotherapie
3) somatische Erkrankungen
Anämie, Infektionen, Tumorprogression, Schmerzen, Übelkeit, Mangelernährung
Pharmakologische Behandlung
Die pharmakologische Behandlung erfolgt in der Regel mit Antidepressiva der zweiten
Generation sowie Benzodiazepinen bei Angst oder starker Unruhe. Zunehmend werden
auch Cannabinoide (Dronabinol®) bei Schmerz- und PallativpatientInnen empfohlen.
39
Multidisziplinärer Leitfaden
Palliative Care
Univ.Prof. Herbert Watzke
Die Zielgruppe der Hospiz- und Palliativversorgung sind unheilbar kranke und sterbende
Menschen mit starken Schmerzen, psychischen Beschwerden und/oder anderen die Lebensqualität beeinträchtigenden Symptomen, und ihre Angehörigen. Entsprechend der Definition der WHO (2002) ist die Palliativmedizin ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von PatientInnen, die an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leiden. Die Palliativmedizin basiert auf vier Bereichen: Symptomkontrolle, Rehabilitation, Kommunikation und
Betreuung in der Terminalphase. Im Vordergrund stehen die Würde der Patientin und
die Freiheit von Angst, Schmerz und Atemnot. Die Achtung der Würde schließt auch den
Respekt der Autonomie der Patientin ein. Der Autonomiewunsch der Patientin findet aber
am Tötungsverbot seine ethische Grenze. Menschenwürdiges Sterben gehört zu den grundlegenden Patientenrechten. Aus dem Recht auf menschenwürdiges Sterben folgt das Recht
auf Sterbebegleitung, nicht aber das Recht, sich aktiv töten zu lassen. Palliative Care impliziert daher eine klare Ablehnung der aktiven Sterbehilfe.
Anliegen der Palliativbehandlung ist das Wohlbefinden sowie die Schmerzfreiheit der
Patientinnen bis zum Tod. Das Sterben soll als wichtiger Teil des Lebens begriffen werden.
Auch für Angehörige ist es von großer Bedeutung, dass die Patientin schmerzfrei und ohne
zu leiden sterben kann. Sterben ist ein individueller Prozess und die Bedürfnisse Sterbender unterscheiden sich nicht von den Bedürfnissen Lebender. Im Rahmen der Sterbebegleitung gewinnt die Lebensqualität des Betroffenen nochmals an Relevanz. Das Wahrnehmen
und Erfüllen von Bedürfnissen sollte nach Möglichkeit gleich erfolgen. Neben den medizinischen und pflegerischen Belangen sollen gleichermaßen psychische und spirituelle
Aspekte in die Betreuung mit einfließen. Das Hinzuziehen von SeelsorgerInnen sollte auf
ausdrücklichen Wunsch der Patientin bzw. von Angehörigen erfolgen. Die Entscheidung über
therapeutische und pflegerische Maßnahmen wird in einem gemeinsamen informierten Entscheidungsfindungsprozess (shared decision making) unter Einbindung von Patientin,
Angehörigen und Team getroffen. Bei Erkrankungen mit absehbarem Verlauf muss eine sorgsame ärztliche Aufklärung der Patientin die Chance ermöglichen, rechtzeitig eine Willensentscheidung zu äußern. Der schwer kranke Mensch wird über Diagnose und Therapiemöglichkeiten aufgeklärt und beteiligt sich mit (informed consent). Das Erleben von
Lebensqualität gilt dabei als Maßstab, Effizienz und Nebenwirkung der Behandlung müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Das Konzept der ganzheitlichen Palliativbehandlung setzt hohe Fachkompetenz, Kommunikationsfähigkeit und Selbstreflexion
voraus. Um die Qualität der Versorgung zu gewährleisten, sollen einschlägige Weiterbildungsmöglichkeiten in Anspruch genommen werden.
Folgende Professionen sind beteiligt:
n ärztliches Personal
n Dipl. Gesundheits- und Krankenpflegepersonal
n Sozialarbeit
n PhysiotherapeutInnen
n PsychotherapeutInnen
n ErgotherapeutInnen, LogopädInnen
n DiätassistentInnen verfügbar
n Seelsorge verschiedener Konfessionen verfügbar
n ehrenamtlich Tätige mit Koordinationsperson
40
Palliative Care
Die palliative Betreuung erfolgt abgestuft durch spezielle Versorgungsangebote, die auf
unterschiedliche Bedürfnislagen abgestimmt sind (ÖBIG)
n Palliativstationen übernehmen dabei die Versorgung in besonders komplexen Situationen, die durch andere Einrichtungen oder Dienste nicht bewältigt werden, und die durch
die Notwendigkeit von besonderer ärztlicher Expertise gekennzeichnet sind. Ziel der Behandlung und Betreuung ist die bestmögliche Linderung der oft vielfältigen Symptome.
Nach Besserung oder Stabilisierung wird eine Entlassung der Patientinnen angestrebt.
n Stationäre Hospize übernehmen die stationäre Versorgung, wenn die pflegerische und
psychosoziale Betreuung stärker in den Vordergrund tritt. Zielgruppe sind erwachsene
PalliativpatientInnen jeder Altersgruppe mit komplexer Symptomatik und hohem Betreuungsaufwand, wenn eine häusliche Betreuung nicht möglich ist und keine Krankenhausbedürftigkeit besteht.
n Tageshospize bieten erwachsenen PalliativpatientInnen jeder Altersgruppe, die die Nacht
in ihrer gewohnten Umgebung verbringen können, Entlastung während des Tages.
n Mobile Palliativteams bieten bestmögliche Linderung der vielfältigen Symptome der
PalliativpatientInnen vor Ort.
n Palliativkonsiliardienste sind beratend tätig und wenden sich in erster Linie an das
betreuende ärztliche Personal und Pflegepersonen hinsichtlich spezieller Fachgebiete, wie
z. B: Schmerztherapie.
n Hospizteams begleiten PalliativpatientInnen und ihre Angehörigen in allen Versorgungskontexten ehrenamtlich und bieten mitmenschliche Begleitung und Beratung an.
Schmerz
Schmerz ist das mit Tumorerkrankungen am häufigsten assoziierte Symptom und ist in den
meisten Fällen mit Angst und verminderter Lebensqualität verbunden. Therapieziel ist die
Schmerzreduktion auf ein für die Patientin erträgliches Maß. Das ist bei fast allen Patientinnen erreichbar.
Grundsätze für die Schmerztherapie:
n Klärung der Schmerzursache durch Schmerzanamnese
n Schmerzintensität: Messung mittels Schmerzskala
n Schmerzbeschreibung
n Schmerzlokalisation Registrierung auf einem Modelltyp
n Verlaufsdokumentation
n Aufklärung der Patientin und der Angehörigen über die Schmerztherapie
n Zeitschema einhalten und Schmerzspitzen reduzieren
n Regelmäßige Überprüfung der Wirksamkeit und Behandlung der Nebenwirkungen
n Bedürfnisse der/des Patientin/Patienten sind immer wieder neu zu erfragen.
Ursachen von Tumorschmerzen (60–90 %)
n Kompressionen von Nervenwurzeln, -stämmen, oder -plexen
n Frakturen angrenzender Knochen durch Metastasen
n Infiltrationen von Nerven oder Gefäßen, die zur Reizung sensorischer Nervenendigungen
führen
n Verlegungen von Hohlorganen
n Verschlüsse arterieller oder venöser Gefäße
n Infiltrationen und Schwellungen von Geweben, die eng von Fascien, Periost oder anderen schmerzempfindlichen Strukturen umschlossen sind
n Nekrosen benachbarter Tumormassen mit Infiltrationen schmerzempfindlicher Strukturen
41
Multidisziplinärer Leitfaden
Medikamentöse Schmerzbehandlung
Die Therapie von Tumorschmerzen wird nach den Regeln der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) vorgenommen. Entscheidend für die Wahl der Stufe ist immer, dass die Schmerzen
wirksam gelindert werden. Bei starken tumorbedingten Schmerzen wird die Stufe 3 empfohlen.
stark wirksames Opioid± Nicht-Opioid-Analgetikum± Adjuvantien/Koanalgetika
n Morphin ist bei mittleren bis schweren Tumorschmerzen das Opioid Mittel der ersten Wahl
n die Langzeittherapie erfolgt mit nicht-invasiver Gabe, vorzugsweise mit oralen retardierten Darreichungsformen
n Kurzwirkende Opioide bei Durchbruchschmerzen
n Opioidpflaster als Alternative zur oralen Applikation
Koanalgetika und adjuvante Substanzen:
Folgende Substanzen werden adjuvant eingesetzt:
n Antidepressiva
n Antikonvulsiva
n Kortikosteroide
n Cannabinoide
n Muskelrelaxanzien
n Spasmolytika
n Lokalanästhetika
Medikamenteninteraktion
Interaktionen zwischen den Substanzen sind zu bedenken, diese können durch Pharmakokinetik (Resorption, Verteilung, Ausscheidung), Pharmakodynamik (Synergismus –
Antagonismus) oder pharmazeutische Wechselwirkungen zustande kommen. Bei Einsatz
mehrerer Substanzen kann es Wechselwirkungen mit potentiell ernsten Folgen kommen. Das
Cytochrom-P450-System (CYP) spielt eine entscheidende Rolle beim Abbau von Arzneistoffen durch Oxidation. Viele auf dem Markt befindlichen Arzneimittel werden über das
CYP-450 Enzym verstoffwechselt. Die Variabilität der Funktion dieser CYP450-Enzyme ist
Ursache dafür, dass bei gleicher Dosierung eines Medikaments Intensität und Dauer von Wirkungen und Nebenwirkungen sehr unterschiedlich sein können. Bei älteren PatientInnen, die
an unspezifische Symptomen wie Verwirrtheit, Schwindel, Schläfrigkeit und Sturzneigung
leiden, soll auch eine mögliche Interaktion zwischen den Medikamenten in Betracht gezogen
werden.
Psychosoziale Belastungen
»
Die Kommunikation mit der Sterbenden und den Angehörigen soll durch Empathie, Offenheit und Ehrlichkeit geprägt sein. Die Patientin soll über die Diagnose, den wahrscheinlichen
Verlauf der Erkrankung und über palliative Therapieoptionen Bescheid wissen. Ebenso ist
der Wunsch der Patientin sich nicht mit der Krankheit auseinander zu setzen zu respektieren. Im palliativen Zustand kann die offene, adäquate und einfühlsamen Kommunikation mit
der Patientin und auf Wunsch mit den Angehörigen zur vorrangigen Aufgabe werden.
Basis einer guten Kommunikation ist das Vertrauensverhältnis. Durch Empathie und Wahrhaftigkeit kann auch das Überbringen von schlechten Nachrichten menschlich gestaltet
werden. Das Ansprechen von schwierige Themen, wie z. B.: die Nutzung verbleibender Le-
42
Palliative Care
benszeit oder das Auftreten von Wut oder Hilflosigkeit, erleichtert der Patientin das Ausleben negativer Gefühle.
Eine verständliche und wiederholte, stufenweise Aufklärung kann der Patientin helfen
eine realistische Einschätzung zu entwickeln und ermöglicht eine selbständige Willensbildung und Entscheidung. Die Lebensqualität der Patientin hängt neben der somatischen
Erkrankung auch in hohem Maße vom persönlichen Erleben der Betreuung ab. Ein einheitlicher Informationsstand, kontinuierliche Gespräche mit einer Bezugsperson des therapeutischen Teams können beitragen um die Begleitung Sterbender bis zum Tod lebenswert
zu machen.
43
Multidisziplinärer Leitfaden
Literatur
Abgestufte Hospiz- und Palliativversorgung in Österreich. ÖBIG, 2004
Anxiety and the interpretation of ambiguity. MacLeod C, Cohen IL , J Abnormal Psychol.,
1993
Armut, Angst, Depression und Krebs. Vortrag Jahrestagung der dt/österr/schweiz. Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Manuskript in Vorbereitung, 2008
Aufklärungs- und Informationsgespräche im Krankenhaus. C. Luderer, J. Behrens, J. Pflege,
2005
Breast cancer patients’ narratives about positive and negative communication experiences.
D. Tomsen, A. Pedersen, M. Johansen. A. Jensen, R. Zachariae
Brustkrebspatientinnen: Körperbild und Lebensqualität im Langzeitverlauf, K. Härtl W.
Janni, R. Kästner, H. Sommer, M. Stauber in: M. Neises et al (Hrsg.) Psychosomatische
Gynäkologie und Geburtshilfe. Beiträge der Jahrestagung 2002 der DGPFG. Psychosozial-Verlag, Gießen, 2003
Chirurgische Therapie des invasiven Mammakarzinoms. S. Taucher Leitlinien Mammakarzinom, ACO-ASSO, 2006
Das Care-Service-Science-Konzept als Grundlage des Case Management. Psychoonkologie.
M. Kusch, Höhl HU. http://www.igv-bochum.de/artikel.html 2005
Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Kapitel A 2.1. S3-Leitlinie
Die Anforderungen an spezialisierte Brustzentren, 1. Auflage, Originaltext plus dt. Übersetzung European Journal of Cancer 36 (2000) EUSOMA: Vorläufige Übersetzung von
Gudrun Lüttgen (Bonn) und Gudrun Kemper (Berlin) Stand: 09.2005
E. Rutgers, M. Smola, E. Van Limbergen, K. von Smitten, C. Wells, R. Wilson, Einführung in
die Pflegeforschung. H. Mayer; UTB 2328, Facultas Wien, 2003
European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis,
Fourth Edition, N. Perr, M. Broeders, C. de Wolf, S. Törnberg, R. Holland, L. von Karsa,
2006 EUSOMA Secretariat, Viale B. d’Este 37, 20122 Milan, Italy
Fatigue in cancer. Curt GA BMJ 322, 2001
Guidelines on the standards for the training of specialised health professionals dealing with
breast cancer. L. Cataliottia, C. De Wolf, R. Holland, L. Marotti, N. Perry, K. Redmond,
M. Rossell Del Turco, H. Rijken, N. Kearney, I.O. Ellis, A. Di Leo, R. Orecchia, A. Noel,
M. Andersson, W. Audretsch, N. Bjurstam, R.W. Blamey, M. Blichert-Toft, H. Bosmans, A. Burch, G. Bussolati, M.R.Christiaens, M. Colleoni, G. Cserni, T. Cufer, S. Cush,
J. Damilakis, M. Drijkoningen, P. Elli, J. Foubert M. Gambaccinia, E. Gentile, F. Guedea, J. Hendriks, R. Jakesz, J. Jassem B.A. Jereczek-Fossa, O. Laird, E. Lartigau, W.
Mattheiem N. O’Higgins, E. Pennery, D. Rainsbury, on behalf of EUSOMA, 2007
Guideline zur Abklärung des palpalblen Mammabefundes. J. Benz, R. Brun del Re, E. Eicher,
E. Garzoli-Meier, U. Haller, J. Hodler, C. Moll, R. Schibli, M. Trutmann, H.-R. Zenklusen, F. Zogg-Harnischbergm, Arbeitsgruppe Guideline Mammakarzinom, Mammadiagnostik, 2003
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Literatur
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Internationaler Brustkrebs-Kongress, deutsche Krebsgesellschaft e.v., St. Gallen 2007
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Konsiliar- und Liasonpsychosomati und -psychiatrie, Rudolf, G., Eich, W. (Hrsg.): Teil I : Herzog, Thomas; Stein, Barbara; Söllner, Wolfgang: Leitlinien und Quellentext für den
psychosomatischen Konsiliar- und Liasondienst, 2003
Mammakarzinom von Ch. Tausch und M. Stiere mit M. Gnant, H. Hausmaninger, A. Haid, J.
Hammer, D. Manfreda, M. Deutinger, A. Reiner, B. Mlineritsch, H. Samonigg, G. Schneider, M.G. Smola, P. Steindorfer, Ch. Vutuc (ACO-ASSO)
Management des Mammakarzinoms, 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage,
Pflege und Betreuung von Patientinnen mit Mammakarzinom. Rolf Kreienberg, W. Jonat, T. Volm, V. Möbus, D. Alt, Buch Verlag Springer Berlin Heidelberg, 2006
Management des Mammakarzinoms. R. Kreienberg, W. Jonat, T. Volm, V. Möbus D. Alt, Edition 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, Onkologie aktuell Buch Verlag Springer Berlin Heidelberg, 2006
Pflegeexperten: Pflegekompetenz, klinisches Wissen und alltägliche Ethik. P. Brenner, C.Tanner, C., Chesla, Bern; Göttingen; Toronto; Seattle. Huber, 2000
Prädiktoren für psychische Beeinträchtigungen und Störungen bei Patienten mit Tumorerkrankungen – Ein systematischer Überblick empirischer Studien. Zeitschrift für
Medizinische Psychologie Aschenbrenner A, Härter M, Reuter K, Bengel J. 2003;,
Predicting mood disorders in breast cancer patients. G. Marasso, M. Costatini, P. Viterbori
et al Eur J Cancer 2001
Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with
patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. Härter M., Reuter K.,
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Psychiatrie und Psychotherapie. R. Saupe, A. Diefenbacher.: Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie. In M. Berger (Hrsg.), München u.a.O.: Urban & Schwarzenberg,1999
Psycho-Oncology: depression anxiety, delirium. Breitbart W. Psycho-Oncology. 21 (1994);
Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs. Isermann, Diegelmann: Kohlhammer 2006
Psychoonkologie im Krankenhaus, Ist- und Sollzustand. H. Oberbauer, B. Holzner, M. Kopp,
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Psychoonkologische Versorgung in einem Brustzentrum. M. Rauchfuß, J.U. Blohmer, M.
Neises, G. Danzer, B.F. Klapp, 2004
Psychosoziale Intervention bei Patientinnnen mit Brustkrebs. J. Kruse, A. Grinschgl, W. Wöller, W. Söllner, M. Keller, Psychotherapeut Springer Verlag, 2003
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Multidisziplinärer Leitfaden
Quality of life following breast-concerving therapy or mastectomy: results of a 5-year prospective study. J. Engel, J. Kerr, A. Schlesinger-Raab, H. Sauer, D. Hölzl., Breast J, 2004
Selbstuntersuchung der Brust. U.-S. Albert, K.-D. Schulz Manual zur Stufe-3-Leitlinien Konsensuskonferenz Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland
Shared Decision Making, Gemeinsame Entscheidungsfindung aus der ärztlichen Perspektive.
B. Floer, M. Schnee, J. Böcken, W. Streich, W. Kunstmann, J. Isfort, M. Butzlaff, 2004
The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. Goodwin
PJ., Leszcz M., Ennis M. et al.: N. Engl J. Med, 2001
The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. R, Fetting J, Pennman D, Piasetsky S, Schinale AM, Henrichs M, Carnicke CC Jr. J Am Med Assoc., 1983
The psychosocial consequences of mammography. B. Rimer, LG Bluman, J Natl Cancer, 1997
The requirements of a speacialist breast unit. R. Blamey L. Cataliotti (revised version of the
original EUSOMA position paper published in 2000 (European Journal of Cancer 2000)
Therapie des invasiven Mammakarzinoms im Stadium I–III: Chirurgische Primärtherapie
A.C. Regierer, K. Possinger, Onkodin, 2005
Tumornachsorge in der allgemeinmedizinischen Praxis, Konsensus Meeting & Statement
unter der Ägide der ÖGAM Konsensus Meeting: Wien, 17. April 2007
Was Krebspatientinnen brauchen. Psychoonkologische Behandlungsleitlinien und Einrichtungen in Österreich, Österreichische Plattform für Psychoonkologie
Leitlinien
ABCSG Asutrian breast&colorectal cancer study group
•
www.abcsg.at
ACO-ASSO Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
AGO Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
•
•
www.aco-asso.at
www.ago-online.org
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF
•
European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic
Services • www.euref.org
Europa Donna Österreich – Netzwerk Brustkrebs
•
www.europadonna.at
EUSOMA The European Society of Breast Cancer Specialists
•
www.eusoma.org
OEGGG Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Österreichische Gesellschaft für Senologie
Österreichische Krebshilfe
•
•
www.krebshilfe.net
Österreichische Gesellschaft für Pathologie
46
www.senologie.at
•
www. pathology.at
•
www.oeggg.at
Literatur / Leitlinien / AutorInnen
AutorInnen
Univ.Prof.in Dr.in Maria Deutinger • Fachärztin für Plastische Chirurgie, Vorstandsmitglied der
Österreichischen Gesellschaft für Plastische Chirurgie, Primaria der Abteilung für
Plastische und Wiederherstellungschirurgie Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien
Univ.Prof. Alexander Gaiger • Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Leitung der Psychoonkologieund Psychosomatik-Ambulanz AKH Wien, Psychotherapeut
Univ.Prof. Dr. Michael Gnant • Facharzt für Chirurgie, Professor für chirurgisch – exp. Onkologie, Präsident der ABCSG, stv. Vorstand der Universitätsklinik für Chirurgie, Leitung
der Brustambulanz, AKH Wien
Univ.Prof.in Karin Gutiérrez-Lobos • Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie, Vizerektorin
der Medizinischen Universität Wien, Stellv. Vorsitzende von Europa Donna, Mitglied
des Wiener Beirates für Frauengesundheit
DSA Ursula Haindl • Dipl. Sozialarbeiterin, Wiener Pflege- und Betreuungsdienste GmbH,
Soziale Schnittstellenarbeit im Krankenhaus
Univ.Prof.in Anita Holzinger, MPH • Fachärztin für Psychiatrie, Neurologie und Psychotherapie
Leiterin der Hauptambulanz der Abteilung für Sozialpsychiatrie AKH Wien, Leiterin
der Psychiatrischen Beratungsstelle für Frauen, Wien
MR Dr. Rolf Jens • Allgemeinmediziner, Obmann der Sektion Ärzte für Allgemeinmedizin in der
Ärztekammer für Wien.
Mag.a Ulla Konrad • Klinische Gesundheitspsychologin, Vorsitzende des Berufsverbandes
Österreichischer PsychologInnen
Univ.Prof. Dr. Ernst Kubista • Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Vorstand der Abt. für
Spezielle Gynäkologie an der Frauenklinik, Präsident der Österr. Gesellschaft für
Senologie, Mitglied des Senates der Medizinischen Universität
Prim.a Univ.Prof.in Angelika Reiner-Concin • Fachärztin für Pathologie, Leiterin des Pathologisch-Bakteriologischen Instituts, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital,
Wien
Prim.a Univ.Doz.in Dr.in Annemarie Schratter • Fachärztin für Radiologie, Institutsvorstand der
Radioonkologie, Sozialmedizinisches Zentrum Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital mit
Gottfried von Preyer’schem Kinderspital, Psychotherapeutin, Mitglied der Ethikkommission Wien
Univ.Prof. Dr. Paul Sevelda • Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Vorstand der Abteilung
für Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhaus Hietzing Wien, Präsident der
Österreichischen Krebshilfe
Univ.Prof. Dr. Günther Steger • Facharzt für Innere Medizin, Onkologie und Hämatologie, Klinische Abteilung für Onkologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I AKH Wien, Vorstandsmitglied der ABCSG
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Multidisziplinärer Leitfaden
Mag.a Petra Taferner • Pflegewissenschafterin, Diplomkrankenschwester, Universitätsklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie AKH Wien, Wiener Programm für Frauengesundheit
Dr.in Gabriele Traun-Vogt • Klinische Psychologin/Gesundheitspsychologin, Psychotherapeutin,
Dipl. Sozialarbeiterin, Supervisorin; Mitglied der Österreichischen Plattform für
Psychoonkologie (ÖPPO)
Prim. Univ.Prof. Dr. Dimiter Tscholakoff • Facharzt für Med. Radiologie-Diagnostik, stv. Ärztlicher
Direktor Krankenanstalt der Stadt Wien Rudolfstiftung, Zentralröntgeninstitut, President elect der Österr. Röntgengesellschaft
Univ.Prof. Herbert Watzke • Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Hämatologie und Onkologie, Universitätsprofessor für Palliativmedizin, Lehrstuhl für Palliativmedizin an
der Medizinischen Universität Wien, Leiter der Palliativstation am AKH Wien, Vorstandsmitglied der Österreichischen Palliativgesellschaft
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Multidisziplinärer Leitfaden
Detaillierte Informationen zu unserem Programm,
zahlreichen Frauengesundheitsthemen
und unseren Initiativen
finden Sie auf unserer Website.
Ihre Gesundheit. Unser Programm.
Wir sind für Sie erreichbar:
01/4000-871 62
@
[email protected]
i
www.frauengesundheit-wien.at
Alle Broschüren des Wiener Programms für Frauengesundheit können auch
auf der Website heruntergeladen oder unter den oben angeführten
Kontaktdaten kostenlos bestellt werden.
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Multidisziplinärer Leitfaden zur Früherkennung
und Behandlung des Mammakarzinoms
Wiener Programm für
Frauengesundheit
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Multidisziplinärer Leitfaden
Impressum
Herausgeber: Wiener Programm für Frauengesundheit, Magistratsabteilung 15, Thomas-Klestil-Platz 8/2, 1030 Wien
Wiener Gebietskrankenkasse, Wienerbergstraße 15–19, 1100 Wien
Redaktion und Umsetzung: Mag.a Petra Taferner
Für den Inhalt verantwortlich: a.o. Univ. Prof.in Dr.in Beate Wimmer-Puchinger, Mag.a Karin Eger
Grafische Ausführung: Mag.a Gisela Scheubmayr/subgrafik
Coverillustration: ComCom, Wien
Druck: Wiener Gebietskrankenkasse, Wien
Nachdruck und Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Herausgeber.
Satz- und Druckfehler vorbehalten.
April 2010, 1. Auflage