Virale Hepatitis, Rheumatologische Aspekte

Virale Hepatitis:
Rheumatologische Aspekte
Adrian Forster
Thurgauer Klinik Katharinental
Diessenhofen
HCV
HCV-Infektion:
Extrahepatische Manifestationen
• Myalgien, Fibromyalgie-Syndrom
• Polyarthralgien, Arthritiden
• Sicca-Syndrom
• Kryoglobulinämie, Lymphome
• Membranoproliferative
Glomerulonephritis
• Porphyria cutanea tarda, Lichen ruber
planus
HCV-Infektion:
Extrahepatische Manifestationen
• Myalgien, Fibromyalgie-Syndrom
• Polyarthralgien, Arthritiden
• Sicca-Syndrom
• Kryoglobulinämie, Lymphome
• Membranoproliferative
Glomerulonephritis
• Porphyria cutanea tarda, Lichen ruber
planus
HCV-Infektion:
Immunserologische Marker
• IgM-Rheumafaktor 60-75%
• Kryoglobuline 15-40%
• ANA 10-40%
• Anti-smooth-muscle 5-20%
• Anti-Cardiolipin ca. 20%
• Anti-Thyroidea 10%
Etc.
(Clifford BD et al. Hepatol 1995; 21: 613-9,
Lövy RM et al. Baillièr‘s Clin Rheum 2000; 14: 535-57)
Muskuloskelettaler Schmerz bei
HCV-Infekt
• HCV-Infekt
• HBV-Infekt
• Ethylische Lebererkrankung
91%
59%
48%
(P = 0.004)
Keine Korrelation mit Transaminasenerhöhung
und histologischem Schweregrad
(Barkhuizen A et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1355-60)
Fibromyalgie-Syndrom:
Definition
• Generalisierte Schmerzen (obere und untere
Extremitäten, beidseitig und Wirbelsäule)
• Druckdolenzen („Tender points“):
≥11 von 18 Referenzpunkten
(Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72)
Begleitsymptome
• Müdigkeit
• Schlafstörungen
• Steifigkeitsgefühl
• Paraesthesien
• Kopfweh
• Colon irritabile
• Raynaud-Symptomatik
• Depression
• Angst
Fibromyalgie-Syndrom:
Indikation für HCV-Suche
• Männer
• Frauen mit kurzer Schmerzanamnese
(Narvaez J et al. J Rheumatol 2005; 32: 1118-21)
Polyarthralgien und Arthritis
bei HCV-Infekt
• Polyarthralgien: Sehr häufig
• Arthritis:
– Polyarthritis (70-90%):
Befall symmetrisch und vorwiegend kleiner
Gelenke, meist nur geringe Schwellungen
– Mono-/Oligoarthritis (10-30%):
Befall meist grosser Gelenke
Nie erosiv/destruktiv
(Rosner I et al. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 375-87)
HCV-assoziierte Polyarthritis:
Differentialdiagnose zu
rheumatoider Arthritis (RA)
• Schwierig, weil
– Befallsmuster ähnlich
– IgM-Rheumafaktor in bis zu 75% positiv
• Aber:
– Anti-CCP-Antikörper negativ
– IgA-Rheumafaktor meist negativ
– Nicht erosiv/destruktiv
– Keine Rheumaknoten
(Rosner I et al. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 375-87)
Rheumafaktor bei RA
• Gegen Fc-Anteil eigener
Immunglobuline gerichteter
Antikörper
• Bei 1/3 schon vor Ausbruch der RA
nachweisbar, oft während mehrerer
Jahre
• Im Verlauf bei 3/4 nachweisbar
Anti-CCP-Antikörper bei RA
• Gegen cyclisches citrulliniertes Protein
gerichteter Antikörper
• Bei 1/3 schon vor Ausbruch der RA nachweisbar, oft während mehrerer Jahre
• Im Verlauf bei 2/3 nachweisbar
• Hochspezifisch für RA
(Kessel A et al. J Rheumaol 2000; 27: 610-2)
Erosionen bei rheumatoider Arthritis
• Nach 3 Monaten bei 30-40% (MRI)
bei <10% (Röntgen)
• Nach 24 Monaten bei >75% (Röntgen)
(McQueen FM et al. Ann Rheum Dis 57: 350-6; 1998)
Ultraschall
Magnetresonanz (MRI)
Polyarthralgien und Arthritis
HCV-Infekt: Therapie
bei
• Paracetamol, NSAR, Hydroxychloroquin,
Sulfasalazin, niedrigdosiert Steroide
• Antivirale Therapie: Besserung gelegentlich
sogar ohne biochemische/virologische Antwort
(Ramos-Casals M et al. Rheumatology 2003; 42: 818-28,
Rosner I et al. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 375-87)
Sicca-Syndrom bei HCV-Infekt
• Häufigkeit (15-50%) abhängig von
Hepatitisaktivität und Leberschaden
• Drüsenhistologie ähnlich wie bei
Sjögren-Syndrom
• Differentialdiagnose zu SjögrenSyndrom schwierig
• Therapie symptomatisch (lokale
Massnahmen, Pilocarpin)
(Ramos-Casals M et al. Clin Rheumatol 1999; 18: 93-100)
Zu unterscheiden:
• Sicca-Symptomatik
• Sicca-Syndrom
• Sjögren-Syndrom
– Primär (Sjögren-Syndrom im engeren
Sinne)
– Sekundär (bei anderen Kollagenosen)
Untersuchung des
trockenen Auges
Schirmer-Test:
Filterpapierstreifen während 5 Minuten
einlegen;
pathologisch, falls weniger als 5-8mm
Bengalrosa-Test:
Färbt zugrundegegangene Epithelzellen
und Mucin an (Spaltlampe nötig)
Zu unterscheiden:
• Sicca-Symptomatik
• Sicca-Syndrom
• Sjögren-Syndrom
– Primär (Sjögren-Syndrom im engeren
Sinne)
– Sekundär (bei anderen Kollagenosen)
Labor: Wichtigste Befunde
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
meist ↑
C-reaktives Protein (CRP) normal
γ-Globuline meist ↑
Antikörper:
Rheumafaktor bei 2/3 pos.
Antinukleäre Antikörper (ANA) meist pos.
Anti-SSA-Antikörper bei 2/3 pos.
Anti-SSB-Antikörper bei knapp ½ pos.
Sicca-Syndrom bei HCV-Infekt
• Häufigkeit (15-50%) abhängig von
Hepatitisaktivität und Leberschaden
• Drüsenhistologie ähnlich wie bei
Sjögren-Syndrom
• Differentialdiagnose zu SjögrenSyndrom schwierig
• Therapie symptomatisch (lokale
Massnahmen, Pilocarpin)
(Ramos-Casals M et al. Clin Rheumatol 1999; 18: 93-100)
Zahnärztliche Behandlung der
Parodontitis und Karies
Leistungspflicht der
Krankenkasse gemäss
KVG Artikel 31 und KLV
Artikel 18
Kryoglobulinämie: Definition
Mindestens ein Immunglobulin im Serum,
welches bei Temperaturen unter 37°C
praezipitiert und sich beim Aufwärmen
wieder auflöst
Kryoglobuline: Brouet-Klassifikation
• Typ I: Monoklonales Ig (> 1 g/l)
• Typ II: Monoklonales IgM + IgG (ca. 1 g/l)
• Typ III: Polyklonale IgM + IgG (< 1 g/l)
(Ferri C et al. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13)
Kryoglobulinämie:
Häufigste Symptome
Meltzer-Trias:
• Purpura
• Arthralgien
• Schwäche
(Ferri C et al. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13)
Kryoglobulinämie:
Palpable Purpura
Leukozytoklastische Vaskulitis
Kryoglobulinämie:
Häufigste Symptome
Wichtigste Organmanifestationen:
• Membranoproliferative
Glomerulonephritis
(bei etwa 50% rasch progredient)
• Neuropathie
(häufig sensible Neuropathie,
selten Mononeuritis multiplex)
(Ferri C et al. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13)
Kryoglobulinämische Vaskulitis:
Antivirale Therapie
• Klinisches Ansprechen auf
Kombinationstherapie bei etwa 75%
• Rezidive bei etwa 70%
• Anhaltende virale Response
nur bei etwa 15%
(Vassilopoulos D et al. Arthritis Rheum 2002; 46: 585-97)
Vaskulitispersistenz nach HCV-Eradikation
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Age/Gender
49/Male
48/Male
52/Female
52/Female
Duration of
HCV
treatment
6 months
18 months
12 months
12 months
HCV-RNA
after antiviral therapy
Negative at 18
months
Negative at 24
months
Negative at 12
months
Negative at 9
months
Type II
cryoglobulin
Polyclonal IgG
+ monoclonal
IgM kappa
Polyclonal IgG
+ monoclonal
IgM kappa
Polyclonal IgG
+ monoclonal
IgM kappa
Polyclonal IgG
+ monoclonal
IgM kappa
Purpura,
Neuropathy
Purpura,
Nephritis,
Neuropathy
Purpura
Clinical mani- Pupura, Ulcers,
festations
Nephritis,
Neuropathy
(Levin JW et al. ACR 2004; Abstract 183)
Kryoglobulinämische Vaskulitis:
Therapie bei RPGN und Neuropathie
• Hochdosiert Steroide
• Cyclophosphamid, Plasmapherese
(Induktion)
• Azathioprin (Erhaltung)
• Antivirale Therapie
• Rituximab (Anti-CD20-Antikörper)
(Ramos-Casals M et al. Rheumatology 2003; 42: 818-28)
Myalgien, Arthralgien und Grippeähnliches Syndrom unter INFα
• Häufig
• Therapie:
– Paracetamol
– Antidepressiva
– Codein/Opioide und NSAR (COX2Hemmer bei Thrombopenie)
in Ausnahmefällen
– Körperliche Aktivitäten beibehalten
(Lövy RM et al. Baillièr‘s Clin Rheum 2000; 14: 535-57)
Autoimmunerkrankungen unter
INFα
• Antikörper-Induktion
• Thyroiditis
• SLE-ähnliche Syndrome (0.2-0.5%)
• Hautpsoriasis/Psoriasisarthritis
(Wilson LE et al. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 163-73)
HBV
HBV-Infektion:
Extrahepatische Manifestationen
• Serumkrankheit-ähnliches Syndrom
mit Urtikaria und Polyarthritis
• Panarteriitis nodosa
• Membranöse Glomerulonephritis
• Infantile papulöse Akrodermatitis
(Gianotti-Crosti-Syndrom) ?
HBV-Infektion:
Extrahepatische Manifestationen
• Serumkrankheit-ähnliches Syndrom
mit Urtikaria und Polyarthritis
• Panarteriitis nodosa
• Membranöse Glomerulonephritis
• Infantile papulöse Akrodermatitis
(Gianotti-Crosti-Syndrom) ?
Serumkrankheit-ähnliches
Dermatitis-Arthritis-Syndrom
• Allgemeinsymptome (Fieber,
Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
Myalgien, Inappetenz, Nausea)
• Exanthem mit Urtikaria
• Polyarthralgien/-Arthritis
Serumkrankheit-ähnliches
Dermatitis-Arthritis-Syndrom
• Zum Zeitpunkt der Bildung von Anti-
HBs-Antikörpern während Prodromalphase der Hepatitis auftretend
• Dauer einige Tage bis max. 1 Monat;
meist rasches Abklingen nach Auftreten
des Ikterus
• Immunkomplexe und Hypokomplementämie nachweisbar: Transaminasen und
Bilirubin meist erhöht
Serumkrankheit-ähnliches
Syndrom: Arthritis
Meist symmetrischer
polyartikulärer Befall (kleine und
grosse Gelenke)
Migratorisches/additives Auftreten
aber möglich
Chronische Polyarthritis bei
HBV-Infektion
Umstritten!
(Csepregi A et al. J Rheumatol 2001; 28: 474-7)
Panarteriitis nodosa
• Allgemeinsymptome: Nachtschweiss,
Fieber, Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
Gewichtsverlust
• Arthralgien und Myalgien
• Multiorganbefall: Hautläsionen (palpable
Purpura, Livedo reticularis, Nekrosen,
akrale Infarkte), periphere Neuropathie
(Mononeuritis multiplex),
Abdominalbeschwerden, Nierenbefall
(pathologisches Sediment, Hypertonie)
Panarteriitis nodosa
Vor allem mittelgrosse Arterien befallende
Vaskulitis mit Multiorganbefall (Haut,
Nieren, periphere Nerven, Muskulatur und
Gastrointestinaltrakt)
ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis
von Arteriolen, Capillaren oder Venulen
Assoziation mit HBV-Infekt in 10-50%
(Erstmanifestation typischerweise während
erster 6 Monate nach Infekt)
Panarteriitis nodosa:
Hautmanifestationen
Panarteriitis nodosa
Bei assoziiertem HBV-Infekt gehäuft
• Befall des Gastrointestinaltrakts (am
häufigsten Dünndarm)
• Vaskulärer Nierenbefall (Infarkte,
Hypertonie)
Panarteriitis nodosa: Labor
• Humorale Entzündungsaktivität
• Rheumafaktor möglich
• pANCA nur selten
• C3- und C4-Verminderung (bei
assoziiertem HBV-Infekt)
Panarteriitis nodosa:
DD mikroskopische Polyangiitis
Glomerulonephritis oder Vaskulitis von Arteriolen,
Kapillaren oder Venulen
– Oft rasch progressive Glomerulonephritis mit
Nierenversagen
– Lungenblutungen möglich
– Häufig palpable Purpura
– pANCA bei etwa 80%
(bei Panarteriitis nodosa
nur sehr selten positiv)
Panarteriitis nodosa: Prognose
Panarteriitis nodosa: Therapie
• Hochdosiert Steroide
• Cyclophosphamid, Plasmapherese
(Induktion)
• Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat
(Erhaltung)
• Antivirale Therapie bei assoziiertem HBVInfekt
Danke