Endoskopische Submucosa Resektion
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Endoskopische Diagnostik und Therapie des Ösophaguskarzinoms Dr. Helge Greiner Klinik für Gastroenterologie 15.10.2011 Ösophaguskarzinom • 5 000 Neuerkrankungen/Jahr • stärkster Anstieg der Tumorinzidenzen in den letzten 30 Jahren 15.10.2011 Ösophaguskarzinom • Plattenepithelkarzinom – Noxen (Alkohol/Nikotin) • Barrett-Adenokarzinom – – – – – Metaplasie-Dysplasie-Karzinom-Sequenz (5% in 10 Jahren) Männer 7:1 Refluxsymptome /GERD, Hernie Übergewicht, insbesondere stammbetonte Adipositas Familiäre Häufung vermutet Indexgastroskopie bei Refluxbeschwerden Risikostratifizierung Vorsorge, Therapie 15.10.2011 15.10.2011 Ösophaguskarzinom Endoskopische Diagnostik Endoskopische Therapie 15.10.2011 Ösophaguskarzinom Endoskopische Diagnostik Endoskopische Therapie 15.10.2011 Technische Voraussetzungen - HD Endoskopie - Zoomendoskopie: bis zu 200-fache Vergrößerung – Chaotische Oberfläche – irreguläre Gefäße 15.10.2011 Technische Voraussetzungen • Virtuelle Chromoendoskopie: NBI, FICE , I-scan – Spezielle Farbanteile werden elektronisch oder optisch herausgefiltert – selektive Hervorhebung der mukosalen Strukturen Endoscopy. 2010 Aug;42(8):613-9. Epub 2010 Jul 28. Narrow-band imaging with magnifying endoscopy for the screening of esophageal cancer in patients with primary head and neck cancers. 15.10.2011 Technische Voraussetzungen • Chromoendoskopie - Kontrastverstärkung der Oberfläche – Eisessig: Oberflächenverätzung – Indigokarmin blau - Vitalfärbung (absorbtive Farbstoffe) – Methylenblau: Aufnahme ins Zytosol des Zylinderepithels – Lugolsche Lsg.: Jod färbt Glykogen 15.10.2011 Technische Voraussetzungen Endomikroskopie (gezielte PE) Autofluoreszenzendoskopie Photodynamische Endoskopie 15.10.2011 Endoskopische Diagnostik: Staging • Größe – Laterale Begrenzung, ggf. Multifokalität – Tiefenausdehnung (T-Stadium) • Regionale Lymphknoten (N-Stadium) • Metastasen (M-Stadium) 15.10.2011 TNM-Einteilung • TiS Epithel • T1 – T1a Mukosa – T1b Submukosa (T1b) • T2 Muscularis propria • T3 Adventitia • Nachbarorganbeteiligung – T4a Pleura, Perikard oder Zwerchfell (resektabel) – T4b Aorta, Wirbelkörper oder Trachea (irresektabel) • • • • N1 1 – 2 Lymphknoten N2 3 – 6 Lymphknoten N3 > 6 Lymphknoten M1 Fernmetastasen 15.10.2011 Endoskopische Diagnostik: Staging • Größe – Laterale Begrenzung, ggf. Multifokalität – Tiefenausdehnung (T-Stadium) • Regionale Lymphknoten (N-Stadium) • Metastasen (M-Stadium) 15.10.2011 Endoskopische Diagnostik: Staging • Größe – Laterale Begrenzung, ggf. Multifokalität – Tiefenausdehnung (T-Stadium) • Regionale Lymphknoten (N-Stadium) • Metastasen (M-Stadium) Wandschichtung 15.10.2011 Endosonographie (EUS) • • • • Linear (<10Mhz)/radial Hochfrequenzsonden (<20Mhz) Elastographie Endosonographische Punktion 15.10.2011 Endosonographie (EUS) • Richtige TN-Klassifizierung in >90% • Bei T1-Befunden mit hochauflösenden Schallköpfen Genauigkeit von 92% • CT deutlich ungenauer Endosonographie (EUS) 15.10.2011 EUS-Elastographie 15.10.2011 Endoskopische Diagnostik: Staging • Größe – Laterale Begrenzung, ggf. Multifokalität – Tiefenausdehnung (T-Stadium) • Regionale Lymphknoten (N-Stadium) • Metastasen LK-Befall und Überleben (T1 Karzinom) 15.10.2011 Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasierung 15.10.2011 • Submukosainfiltration (T1b) • Infiltration von Lymphgefäßen oder venöse Infiltration 15.10.2011 Lymphknotenmetastasierung Fazit • Staging mit endoskopischen Mitteln sehr genau • Endoskopie unerlässlich für eine optimale Therapieplanung 15.10.2011 Ösophaguskarzinom Endoskopische Diagnostik Endoskopische Therapie Gibt es endoskopische Therapiemethoden? Was müssen sie leisten? 15.10.2011 Anforderungen an die Methode • R0-Resektion muss histologisch bestätigt werden Frühkarzinome • Komplettes Präparat ohne thermische oder mechanische Alteration, ggf. mit Orientierungsangaben • Mukosa und Submukosa oder besser Vollwandresektat (Submukosainfiltration) 15.10.2011 DGVS-Konsensus • lokale endoskopische Therapie von Ösophagus-Frühkarzinomen bis Stadium pT1a L0 V0 G1/2 ist ein etablierter Therapiestandard • Operation ab T1b (Submukosabeteiligung) 15.10.2011 Endoskopische Therapieoptionen • BARRX-Verfahren (RFTA) • Photodynamische Therapie • Lokale thermische Destruktion (APC, LASER) 15.10.2011 Endoskopische Therapieoptionen • BARRX-Verfahren (RFTA) • Photodynamische Therapie • Lokale thermische Destruktion (APC, LASER) Ablative Verfahren haben keinen Platz in der Behandlung von Frühkarzinomen ! 15.10.2011 Endoskopische Techniken • Endoskopische Mukosaresektion 15.10.2011 Endoskopische Techniken • Endoskopische Submukosa Dissektion (ESD) 15.10.2011 Fallbeispiel • Aufnahme einer 55-jährigen Patientin mit einem Plattenepithelkarzinom im Oropharynx cT2N0M0 • Im Rahmen der Umfelddiagnostik zeigt sich in der ÖGD ein synchrones Plattenepithelkarzinom des hochproximalen Ösophagus‘ bei 17cm ab Zahnreihe 15.10.2011 Fallbeispiel - Staging I • Endosono mit hochfrequenter MiniSonde (1215Mhz): uT1a/uT1b • keine regionalen Lymphknotenvergrößerungen 15.10.2011 Fallbeispiel - Staging I • Sonographie und CT ohne Hinweis für Fernmetastasen 15.10.2011 Ergebnis Staging • Multifokales großflächiges zirkumferentes Plattenepithelkarzinom des proximalen Ösophagus‘ ( 17-25 cm ab oral) • uT1a N0 M0 15.10.2011 Therapieoptionen • Chirurgie – Ösophagusresektion mit collarer Anastomose • RTX/CTX – Kein primär kurativer Ansatz; keine Histologie; Daten? • Lokalablatives Verfahren • Endoskopische Resektion 15.10.2011 Therapieoptionen • Chirurgie – Ösophagusresektion mit collarer Anastomose • RTX/CTX – Kein primär kurativer Ansatz; keine Histologie; Daten? • Lokalablatives Verfahren • Endoskopische Resektion 15.10.2011 Therapieoptionen • Chirurgie – Ösophagusresektion mit collarer Anastomose • RTX/CTX – Kein primär kurativer Ansatz; keine Histologie; Daten? • Lokalablatives Verfahren • Endoskopische Resektion • Aber: T1a/T1b? 15.10.2011 Diagnostik und Therapie • Nur der Pathologe kann das endgültige TStadium sichern • Endoskopische Therapie ist immer gleichzeitig eine diagnostische Prozedur, die aber so durchgeführt werden muss, dass es den onkologischen Anforderungen einer kurativen Therapie genügt ESD 15.10.2011 • Dissektion der Mukosa und Submukosa von der Muscularis propria unter Verwendung spezieller Messer • Vorteil: en bloc-Resektionen ohne Größenlimitation • Resektion von submukosalen Prozessen 15.10.2011 ESD ESD Endoskopische Submukosadissektion 15.10.2011 15.10.2011 ESD 15.10.2011 15.10.2011 Resektat Zylinderfläche: Länge X Umfang =2r π X 10cm= 60cm² Gastrointest Endosc. 2011 Mar 8 Feasibility of endoscopic resection in superficial esophageal squamous carcinoma. 15.10.2011 Fallbeispiel – Ergebnis Histologie • Mukosales Karzinom T1a, ohne Lymphgefäßinvasion LO, ohne venöse Tumorinfiltration VO, nach R0-Resektion endoskopische Nachsorge Syn-/Metachrone Tumoren • Bis zu 15% metachrone Barrettkarzinome in 3 Jahren im verbliebenen Barrett-Ösophagus • Multifokalität bei Plattenepithelkarzinomen (10% bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren) Head Neck. 2010 Dec 15. Role of panendoscopy to identify synchronous second primary malignancies in patients with oral cavity and oropharyngeal squamous cell karzinoma 15.10.2011 Zusammenfassung • Ausschöpfen aller zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten für das prätherapeutische Staging • Die endoskopische Abtragung von T1a Ösophaguskarzinomen ist onkologische Standardtherapie • Komplette en bloc Resektionbei größeren Läsionen nur in ESD Technik (Zentrum!!) J Clin Gastroenterol. 2010 Oct;44(9):e190-4. Outcomes of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection in management of superficial squamous esophageal neoplasms outside Japan. Gastrointest Endosc. 2010 Aug;72(2):255-64, 264.e1-2. Epub 2010 Jun 11. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell karzinoma of the esophagus (with video). 15.10.2011 TNM-Einteilung • TiS Epithel • T1 – T1a Mukosa – T1b Submukosa (T1b) • T2 Muscularis propria • T3 Adventitia • Nachbarorganbeteiligung Endoskopische Therapie – T4a Pleura, Perikard oder Zwerchfell (resektabel) – T4b Aorta, Wirbelkörper oder Trachea (irresektabel) • • • • N1 1 – 2 Lymphknoten N2 3 – 6 Lymphknoten N3 > 6 Lymphknoten M1 Fernmetastasen 15.10.2011 TNM-Einteilung • TiS Epithel • T1 – T1a Mukosa – T1b Submukosa (T1b) • T2 Muscularis propria • T3 Adventitia • Nachbarorganbeteiligung Endoskopische Therapie – T4a Pleura, Perikard oder Zwerchfell (resektabel) – T4b Aorta, Wirbelkörper oder Trachea (irresektabel) • • • • N1 1 – 2 Lymphknoten N2 3 – 6 Lymphknoten N3 > 6 Lymphknoten M1 Fernmetastasen Palliative endoskopische Therapie Palliative endoskopische Therapie • Stents Palliative endoskopische Therapie • Stents 15.10.2011 Palliative endoskopische Therapie • Bougierung/Dilatation 15.10.2011 Ablativ destruierende Verfahren • Ablative Rekanalisation: – Laser – APC Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 15.10.2011 Vorsorge bei Barrett-Ösophagus 15.10.2011
