Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

NP 4: Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) zur Behandlung
herzinsuffizienter Patienten mit angeborenen Herzfehlern
Hashim Abdul-Khaliq1, Joachim Hebe 2, Jan Janousek 3, Brigitte Peters 4, Siegfried Kropf 4
1 Abteilung Angeborene Herzfehler/Kinderkardiologie, Deutsches Herzzentrum Berlin, 2 Praxis für Kardiologie/Elektrophysiologie am Zentralkrankenhaus Links der Weser, Bremen
3 Abteilung Kinderkardiologie, Herzzentrum Leipzig GmbH, 4 Institut für Biometrie und Medizinische Informatik, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Hintergrund
Hypothesen
Eigene Vorarbeiten
• Erregungsausbreitungsstörungen mit verlängerter
QRS-Dauer und daraus resultierendem LSB oder RSB
führen zur Störung der elektromechanischen Kopplung
und zur asynchronen Kontraktion beider Kammern.
• kardiale Asynchronie spielt eine wesentliche Rolle
bei Patienten mit Herzinsuffizienz nach Korrektur
angeborener Herzfehler
• Entwicklung einer Tissue-Doppler-basierten Methode zur
Evaluation der Asynchronie
• Asynchronie ist mittels Gewebedopplerechokardiographie (TDE) zuverlässig messbar
• Nachweis einer Linksasynchronie bei mehr als 50 %
der Patienten mit Rechtsschenkelblock nach Korrektur
einer Fallot'schen Tetralogie (Abd El Rahman JACC 2005)
• Mit zunehmender Breite des QRS-Komplexes resultiert
eine asynchrone Kontraktion zwischen dem rechten
und linken Ventrikel mit Verzögerung der linksventrikulären Ejektion.
(Abd El Rahman JACC 2005, Abdul-Khaliq Circ 2005)
• kardiale Resynchronisation führt zur Verbesserung
der kardialen Leistung bei AHF-Patienten
• Nachweis einer LV-Asynchronie bei Kindern und
Erwachsenen mit kongenitalem AV-Block und
rechtsventrikulärer Stimulation
• Durch die gestörte Erregungsausbreitung weisen die
meisten Patienten mit Linksschenkelblock eine
Dyskinesie des interventrikulären Septum auf, die die
Funktion beider Kammern zu beeinflussen scheint.
Eigene Vorarbeiten
Erfolgreiche CRT bei Patient mit AHF
vor CRT
6 Mon. nach CRT
(Abdul-Khaliq ZKardiol 2005, Schuck ZKardiol 2005)
• erfolgreiche Resynchronisation bei 25 Patienten
mit angeborenen Herzfehlern und nachgewiesener
Asynchronie (Abdul-Khaliq ZKardiol 2005)
Ziele
Ziele
• multizentrische randomisierte Studien zur Evalation des
Therapieeffektes bei Patienten mit AHF
• Etablierung der CRT in der klinischen Routine
VO2max % der Norm
60
50
40
30
20
10
0
60-jähriger Patient mit CoA und Linksherzinsuffizienz vor und nach erfolgreicher CRT
vor
2
6
12
Monate nach CRT
n = 40 ____ Randomisierung CRT AUS
1 n = 40 - - - 2
prä-CRT
Implantation
CRT AN
4 Wochen
2 Wochen
• kurz, mittel und langfristiges „Outcome“ nach
CRT-Therapie
CRT AN
3
5
4
6
CRT AN
CRT AUS
4 Wochen
4 Wochen
4 Wochen
3 Monate 3 Monate
Abb. 1: Beispiel erfolgreicher kardialer Resynchronisationstherapie (CRT), signifikante Abnahme der Herzgröße und
deutliche Verbesserung der objektiven körperlichen
Belastbarkeit und Leistung (VO2 max)
Abb. 2: Protokoll der radomisierten Studie mit Crossing-Over der Einstellung der Stimulation zur genaueren Überprüfung
des CRT-Effektes Deformierung (Strain)
Methodik
Methodik
Check 1 - 6 : Echokardiographie, Spiroergometrie, 6-M-W-Test, pro BNP
• Nach initialer Randomisierung in einem Doppel-Blind-
• Paradoxie-Index des interventrikulären Septums
Methodik
AVC - Aortenklappenschluss
Verfahren Bildung von zwei Patientengruppen (jeweils
n = 40), wobei biventrikuläre und herkömmliche RVStimulation wechselweise für jeweils vier Wochen
programmiert werden (s. Abb. 2)
• Herkömmliche Echo-Parameter:
LVDd, LV-EF, Inflow-Parameter, Einstrom-und
Ausstromzeit, Tei-Index, inter- und intraventrikuläre
Verzögerung
7
t (LV)
AVC
AVC
AVC
t (RV)
t (IVS)
LV Asynchronie
=
RV Asynchronie
=
Interventr. Asynchronie =
t (LV)
t (RV)
t (LV)
- t (IVS)
- t (IVS)
- t (RV)
(Abd El Rahman Ped Cardiolog 2005)
Abb. 3: Evaluation der Asynchronie mit TDE durch Ermittlung
des Intervalls von Beginn QRS bis zum Erreichen der maximalen Deformierung (Strain)
Abb. 4: Evaluation der myokardialen Verspätung an
standardisierten Punkten des Myokards (LV, IVS,RV)
Methodik
Methodik
Ausblick
• Evaluation der Asynchronie mittels TDE:
Beurteilung der intra- und interventrikulären Asynchronie
anhand des maximalen Strain für jeweils drei Segmente
der links- und rechtslateralen Wand sowie des
interventrikulären Septums (s. Abb. 3, 4)
• EKG: QRS-Dauer, QT-Zeit
• sekundäre Prävention zur frühzeitigen Erkennung
asynchroner myokardischer Bewegungsmuster
• Tissue-Doppler-Echokardiographie:
Wandgeschwindigkeiten, Strain, Strain Rate, inter- und
intraventrikular Delay (Abd El Rahman JACC 2005,
Abdul-Khaliq Circ 2005)
• Rö-Thorax:
Herz-Thorax-Quotient
• objektive Erfassung der körperlichen Leistung:
Ergospirometrie: VO2 max und Wattzahl
• subjektive Erfassung der körperlichen Leistung:
Fragebogen zur Lebensqualität
(MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE®)
• Links- und rechtsatriale Funktion:
Strain Rate Messung im apikalen Vierkammerblick an
korrespondierenden Punkten der rechtsventrikulären und
rechtsatrialen Wand (Hui Cardiol Young 2004)
Projektnummer: 01GI0210
Quelle der Abb. 1 - Abb. 3: Abdul-Khaliq 2005
• Einbindung der Asynchroniebestimmung in den
Basisdatensatz jedes Patienten
• erfolgreiches Etablieren der kardialen Resynchronisationstherapie bei Patienten mit AHF (und Herzinsuffizienz)
zur Vermeidung frühzeitiger HTX
• langfristige Überwachung des Effektes dieser neuen
Therapiemethode
• biochemische Marker für Herzinsuffizienz:
Pro BNP
Kompetenznetz
Angeborene Herzfehler