Geburtshilfe und Perinatalmedizin - beck

Geburtshilfe und Perinatalmedizin
Pränataldiagnostik - Erkrankungen - Entbindung
Bearbeitet von
Werner Rath, Ulrich Gembruch, Stephan Schmidt
2., vollst. überarb. Aufl. 2010. Buch. 808 S. Hardcover
ISBN 978 3 13 109682 1
Format (B x L): 19,5 x 27 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Gynäkologie,
Geburtshilfe, Materno-Fetal, Hebammen
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Frühgeburt
12 Pathologie der Spätschwangerschaft
(Pathologie des Schwangerschaftsverlaufes)
12.1
Frühgeburt
E. Beinder
12.1.1 Terminologie
Die Frühgeburt ist als Geburt vor Vollendung der 37.
Schwangerschaftswoche post menstruationem (37 + 0)
bzw. bei einer Tragzeit von weniger als 259 Tagen post
menstruationem definiert (WHO 1997 und Personenstandsgesetz Deutschland von 1994), sofern der Fetus
mindestens 500 g gewogen oder Lebenszeichen bei der
Geburt aufgewiesen hat. In Deutschland und den meisten
westlichen europäischen Ländern beträgt die Frühgeburtlichkeit zwischen 7 und 8 %. Die Frühgeburtlichkeit
nimmt weltweit nicht ab, sondern zu: beispielsweise in
den USA von 1981 bis 2005 um mehr als 30 % (Institute of
Medicine, Juli 2006). Bestimmte ethnische Gruppen, wie
afroamerikanischen Frauen in den USA, haben besonders
hohe Frühgeburtenrate von etwa 18 %. Als wichtiger
Grund für den Anstieg der Frühgeburtlichkeit gelten die
Zunahme der Schwangerschaften nach assistierter Reproduktionstechnik (ART), die zu einer höheren Mehrlingsrate führt, und das ansteigende Alter von Schwangeren,
das wiederum als Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit und
Mehrlingsschwangerschaften bekannt ist. In Europa werden etwa 1 – 1,5 % aller Neugeborenen vor der 32 + 0
Schwangerschaftswoche geboren, in der die perinatale
Morbidität und Mortalität besonders hoch ist.
Die Prävention der Frühgeburtlichkeit ist eine der großen Herausforderungen der Geburtsmedizin: Frühgeburtlichkeit ist für etwa die Hälfte aller neonatalen To-
desfälle verantwortlich. Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko für eine Zerebralparese, Verzögerung der geistigen Entwicklung, Einschränkungen des Visus und des
Hörens, Lernschwächen, Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom und Verhaltensauffälligkeiten. Frühgeburtlichkeit
verursacht durch die oft wochenlangen Behandlungen
auf neonatologischen Intensivstationen und der auch
nach der Klinikbehandlung notwendigen Betreuung
hohe Kosten für das Gesundheitssystem und stellt die
Eltern vor enorm hohe Anforderungen.
Frühgeburt ist eine Geburt vor 37 + 0 SSW bei
einem Gewicht von über 500 g oder Lebenszeichen bei der Geburt.
12.1.2 Ätiologie
Die Ursachen der Frühgeburt sind komplex und multifaktoriell. Zwei große Ursachengruppen können abgegrenzt
werden (Abb. 12.1):
● Die medizinisch indizierte Frühgeburt ist für etwa
30 – 40 % der Frühgeburtlichkeit verantwortlich.
Hauptursachen sind die Plazentainsuffizienz und die
Präeklampsie. Seltenere Ursachen sind Blutungen in
der Schwangerschaft, Rhesusinkompatibilität und
schwere mütterliche Erkrankungen.
● Die spontane Frühgeburtlichkeit (60 – 70 % der Frühgeburtlichkeit) ist bisweilen auf eine uterine Pathologie (z. B. Uterus duplex) oder eine Überdehnung des
Uterus, meist aber auf vaginal aszendierende Infektionen zurückzuführen: Pathogene Bakterien produzieren Proteasen, die fetale Membranen schwächen und
Abb. 12.1 Ursachen der Frühgeburtlichkeit.
Infektion:
– systemisch
– lokal aszendierend
– Chorioamnionitis
iatrogen:
– Plazentainsuffizienz
– Placenta praevia
– Plazentalösung
– schwere mütterliche
– Erkrankung
Frühgeburt
idiopathisch:
– Überdehnung bei
– Mehrlingen
– Hydramnion
– oder
– großer Fetus
12
uterine Pathologie:
– Fehlbildungen
– Myome
– Zervixinsuffizienz
– Überdehnung bei Mehrlingen
– Hydramnion
aus: Rath u.a., Geburtshilfe und Perinatalmedizin (ISBN 9783131096821) © 2010 Georg Thieme Verlag KG
519
Pathologische Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Pathologie der Spätschwangerschaft (Pathologie des Schwangerschaftsverlaufes)
zum Blasensprung führen. Diese Bakterien metabolisieren häufig Arachidonsäure zu Prostaglandinen und
induzieren damit vorzeitige Wehentätigkeit. Bakterien
können daneben Toxine freisetzen, die inflammatorische Prozesse in der Dezidua bewirken und ebenfalls
zu Wehen führen. In vielen Fällen bleibt die Ursache
aber unklar oder nur teilweise geklärt (sog. idiopathische Frühgeburtlichkeit).
Risikofaktoren. Eine Vielzahl von Risikofaktoren trägt
zur Frühgeburtlichkeit bei. Diese haben im individuellen
Fall meist nur eine geringe Risikoerhöhung zur Folge,
spielen aber in epidemiologischen Untersuchungen eine
große Rolle:
● Der stärkste Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit in der
aktuellen Schwangerschaft ist die Frühgeburt in einer
vorherigen Schwangerschaft. Das Risiko nimmt weiter
zu, wenn mehr als eine Frühgeburt aufgetreten ist und
wenn es sich um eine sehr frühe Frühgeburt handelte.
● bakterielle Vaginose (s. u.)
● Alter über 35 oder unter 18 Jahren
● Rauchen, vor allem bei über 20 Zigaretten am Tag
● Kokainabusus (erhöhte Rate an Plazentalösungen)
● geringer Body Mass Index vor Eintritt der Schwangerschaft (< 20) und geringe Gewichtszunahme in der
Schwangerschaft
● geringer Abstand zwischen den Schwangerschaften
(weniger als 1 Jahr)
● Ethnizität (s. o.)
● niedriger sozioökonomischer Standard und geringe
Schulbildung, Arbeitslosigkeit
● Stress und schwere körperliche Belastung in der
Schwangerschaft aufgrund von sportlicher oder beruflicher Belastung
12.1.3 Primäre und sekundäre Prävention
von Frühgeburtsbestrebungen
Die Prävention von Frühgeburtsbestrebungen vor dem
Auftreten von Symptomen (primäre Prävention) ist das
oberste Ziel; ein anderer Weg ist es, Symptome sehr frühzeitig zu erkennen, sodass eine effektive Therapie von
Frühgeburtsbestrebungen möglich ist (sekundäre Prävention).
Große Untersuchungen wiesen nach, dass Bettruhe,
Wehen-Monitoring im Krankenhaus oder zu Hause und
die prophylaktische Tokolyse vor dem Auftreten von
Wehen keine günstige Auswirkung auf die Frühgeburtlichkeit haben.
Maßnahmen, die sicher oder eventuell eine prophylaktische Wirkung auf Frühgeburtsbestrebungen haben, sind
in Tab. 12.1 zusammengefasst.
Antibiotische Therapie. Eine antibiotische Therapie ist
bei Schwangeren auch bei einer asymptomatischen Bakteriurie angezeigt. Falls in einer früheren Schwangerschaft bereits eine Frühgeburt erfolgte, dann sollte auch
520
Tabelle 12.1 Effekt auf Frühgeburtsbestrebungen.
Maßnahmen, die möglicherweise oder sicher einen prophylaktischen Effekt auf Frühgeburtsbestrebungen
haben
●
Antibiose bei asymptomatischer Bakteriurie in der
Schwangerschaft
●
Antibiose bei bakterieller Vaginose und Zustand nach
Frühgeburtlichkeit
●
Messung des vaginalen pH-Wertes durch die Schwangere
●
Sanierung der Zähne und infektiöser Erkrankungen im
Mund- und Zahnbereich vor der Schwangerschaft
●
Information der Schwangeren über gesundes Verhalten in
Freizeit und am Arbeitsplatz
●
Prophylaktische Verabreichung von Gestagenen bei
Schwangeren mit hohem Frühgeburtsrisiko oder kurzer
Zervix mit 20 – 25 Schwangerschaftswochen
●
Primäre Cerclage und/oder TMMV bei Hochrisikoschwangerschaften mit mehr als 3 Frühgeburten aufgrund einer
Zervixinsuffizienz
●
Regelmäßige moderate körperliche Aktivität in der
Schwangerschaft
●
Behandlung vaginaler Infektionen, vor allem bei sexuell
übertragbaren Erkrankungen
●
Vermeidung von Rauchen und der Verwendung anderer
Drogen in der Schwangerschaft
bei bakterieller Vaginose eine antibiotische Therapie
durchgeführt werden. Bei manifester vaginaler Infektion, vor allem bei sexuell übertragbaren Erkrankungen,
wie Gonorrhö und Chlamydieninfektion, muss eine adäquate antibiotische Therapie erfolgen.
Untersuchungen aus Thüringen wiesen nach, dass die
Messung des vaginalen pH-Wertes durch die Schwangere selbst eine frühere Erkennung von vaginalen Infektionen ermöglicht. Zahlreiche Untersuchungen zeigten, dass
bei Frauen mit periodontalen Erkrankungen eine erhöhte Frühgeburtenrate auftritt; andere Untersuchungen
haben diesen Zusammenhang nicht bestätigt. Dennoch
sollte jeder Frau, die eine Schwangerschaft plant, die Sanierung der Zähne und die Behandlung von Infektionen
im Mund- und Zahnbereich empfohlen werden.
Beratung zu gesunder Lebensführung. Einzelne Untersuchungen wiesen eine beeindruckende Reduktion der
Frühgeburtlichkeit nach, wenn Schwangere über gesundes Verhalten in Freizeit und am Arbeitsplatz aufgeklärt
und in der Schwangerschaft beratend begleitet wurden.
Papiernik berichtete von einer Reduktion der Frühgeburtlichkeit unter Einsatz von Informationskampagnen von
7,9 % im Jahr 1972 auf 4,1 % in den Jahren 1988 und
1989 in Teilen Frankreichs [5]. Andere Untersuchungen
konnten einen günstigen Einfluss von Erziehungsprogrammen auf die Frühgeburtlichkeit allerdings nicht bestätigen [2].
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Frühgeburt
Gestagene. Nach einer aktuellen Metaanalyse reduziert
die prophylaktische Verabreichung von Progestagenen
und 17α-Hydroxyprogesteroncaproat bei Schwangeren
mit anamnestisch hohem Risiko die Frühgeburtlichkeit
[6]. Falls zwischen 20 und 25 Schwangerschaftswochen
die vaginalsonografisch gemessene Zervixlänge unter
16 mm liegt, kann durch die tägliche vaginale Verabreichung von Gestagenen die Frühgeburtswahrscheinlichkeit vor 34 Schwangerschaftswochen signifikant reduziert werden [3]. Dementsprechend sollte bei Schwangeren, die aufgrund von anamnestischen Angaben oder im
2. Trimenon festgestellter kurzer Zervix ein hohes Risiko
für eine Frühgeburtlichkeit haben, die prophylaktische
Verwendung von Gestagenen in Erwägung gezogen werden.
Prophylaktische Cerclage. Die Indikation zur prophylaktischen Cerclage und zum totalen Muttermundverschluss (TMMV) ist nur in Hochrisikoschwangerschaften mit mehr als 3 Frühgeburten aufgrund einer Zervixinsuffizienz medizinisch indiziert. In anderen Fällen eines
anamnestisch erhöhten Frühgeburtsrisikos kann mit der
primären Cerclage zwar die Verkürzung der Zervix verhindert werden, aber etwa 50 % dieser Frauen brauchen
den Eingriff nicht, da sie auch ohne Cerclage am Termin
gebären. Dementsprechend ist (mit Ausnahme der oben
angeführten Hochrisikogruppe) die Beobachtung der Zervixlänge durch transvaginalen Ultraschall und die symptomatische Therapie bei Nachweis der Verkürzung oder
die vaginale Gestagenverabreichung die bessere Alternative gegenüber der prophylaktischen Cerclage [1].
Moderate körperliche Aktivität. Regelmäßige moderate
körperliche Aktivität vermindert die Frühgeburtlichkeit,
während extensive sportliche Betätigung mit in der
Schwangerschaft ungeeigneten Sportaktivitäten (Leistungssport, Sport mit hohem Sturz- oder Verletzungsrisiko, Sport mit hohen Anforderungen an den Gleichgewichtssinn) zu einer Erhöhung des Frühgeburtsrisikos
führen kann.
12.1.4 Diagnose von
Frühgeburtsbestrebungen
Wehen können mannigfaltige Ursachen haben: Blasensprung, vaginale Blutung, lokale oder systemische Infektion oder – im Fall von Mehrlingen – die Überdehnung
des Uterus. Idiopathische Frühgeburtsbestrebungen machen sich durch eine Verkürzung und/oder Eröffnung der
Cervix uteri (Abb. 12.2) meist in Kombination mit Wehentätigkeit (schmerzhafte, palpable, länger als 30 Sekunden dauernde Kontraktionen, die häufiger als 3-mal
pro 30 Minuten sind) bemerkbar.
Spontane Frühgeburtsbestrebungen zeichnen
sich durch die Kombination von regelmäßigen
Kontraktionen und den Effekt auf die Cervix uteri aus.
Zervixlänge. Kontraktionen des Uterus ohne eine Veränderung an der Cervix uteri führen in der Mehrzahl
der Fälle nicht zur Frühgeburtlichkeit. Die sonografische
Messung der Zervixlänge ist dabei genauer als die palpatorische Bestimmung des Zervixlänge. Falls die sonografisch gemessene Zervixlänge im 2. Trimenon 25 mm bei
Risikoschwangeren oder 15 mm ohne anamnestisches Risiko unterschreitet, steigt das Risiko für die Frühgeburtlichkeit unter der 33. SSW auf 22 – 26 % erheblich an [8].
Fibronektintest. Ein weiterer prädiktiver Marker für
eine echte Progredienz idiopathischer vorzeitiger
Wehen ist neben dem vaginalsonografischen Nachweis
der Zervixverkürzung ein positiver Fibronektintest im
Vaginalsekret. Fetales Fibronektin ist ein onkofetales Protein, das als Adhäsionsmolekül die Integrität der choriodezidualen Einheit bewahrt. Fibronektin wird freigesetzt,
wenn es zu Zervixveränderungen oder Eihautverschiebungen gegenüber der Dezidua kommt.
12.1.5 Therapie der drohenden Frühgeburt
Bevor bei Frühgeburtsbestrebungen eine Verlängerung
der Schwangerschaft angestrebt wird, müssen maternale
und fetale Gefahrensituationen ausgeschlossen werden.
Folgende Maßnahmen kommen bei Frühgeburtsbestrebungen infrage:
Medikamentöse Suppression von Wehen (Tokolyse).
Die Tokolyse führt zu einer Verlängerung der Schwangerschaft um durchschnittlich 2 – 7 Tage. Da diese Zeit zumindest zur Induktion der fetalen Lungenreife oder zur
Verlegung der Mutter in ein Perinatalzentrum genützt
werden kann, ergibt sich hieraus ein signifikanter Vorteil
für den Fetus. In manchen Fällen gelingt eine deutlich
längere Prolongation der Schwangerschaft als 2 – 7 Tage.
Die folgenden allgemeinen Kontraindikationen für eine
Tokolyse müssen beachtet werden:
● Amnioninfektionssyndrom
● nicht überlebensfähige Fehlbildung des Fetus oder intrauteriner Fruchttod
● mütterliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung: v. a. die schwere Präeklampsie oder schwere vaginale Blutungen
● kindliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung:
v. a. die Plazentainsuffizienz
● Schwangerschaftsalter > 34 SSW: Die frühgeburtsbedingte kindliche Morbidität und Mortalität ist nach
34 + 0 SSW gering. Eine medikamentöse Tokolyse ist
aufgrund der Nebenwirkungen für die Mutter und
des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses für den
Fetus nach 34 + 0 SSW in der Regel nicht mehr indiziert. Individuelle Ausnahmen (z. B. Verlegung in ein
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12
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Pathologische Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Pathologie der Spätschwangerschaft (Pathologie des Schwangerschaftsverlaufes)
b
a
c
d
Abb. 12.2 Progrediente Zervixinsuffizienz.
a Mit 21 SSW zeigt sich eine 34 mm lange, unauffällige Zervix.
b Mit 25 SSW hat sich das Os internum der Zervix eröffnet
(„Trichterbildung“).
●
perinatologisches Zentrum bei zusätzlichen fetalen
Problemen) können bestehen.
Schwangerschaftsalter < 22 SSW: Medikamentöse Tokolyse verlängert die Schwangerschaft in den meisten
Fällen nur um 2 – 7 Tage gegenüber Plazebo. Somit ist
die Einleitung einer medikamentösen Tokolyse vor
22 + 0 SSW in der Regel nicht indiziert. Auch hier gibt
es individuelle Ausnahmen (z. B. perioperativ bei Cerclage).
Therapeutische (sekundäre oder tertiäre Cerclage). Als
sekundäre Cerclage wird die Cerclage bei sonografisch
nachgewiesener Verkürzung der Zervix, als tertiäre oder
Notfallcerclage wird eine Cerclage bezeichnet, die im 2.
oder im frühen 3. Trimenon aufgrund einer bereits erfolgten Eröffnung der gesamten Zervixlänge oder eines
Fruchtblasenprolaps durchgeführt wird. Über den Nutzen
der sekundären Cerclage bestehen – obwohl dieser Ein-
522
c Mit 28 SSW ist die funktionelle Zervixlänge auf 12 mm
verkürzt.
d In der 30. SSW ist auch das Os externum der Zervix eröffnet. Zwischen Amnion- und der Chorionmembran zeigt
sich echogenes Material („Sludge“), das bei einer Amnioninfektion gehäuft gefunden wird.
griff häufig durchgeführt wird – divergierende Ergebnisse in wissenschaftlichen Untersuchungen. Eine neue und
methodisch gute Untersuchung mit 253 Schwangeren bei
22 – 24 SSW und einer Zervixverkürzung auf 15 mm oder
weniger konnte in der Cerclagegruppe keine substanzielle
Verringerung der Frühgeburtlichkeit nachweisen [8].
Zum Nutzen der tertiären Cerclage gibt es nur wenige
Untersuchungen, die allesamt wenige Patienten umfassen. Beim Fruchtblasenprolaps kommt es ohne Therapie
meist schnell zum Blasensprung und zur Geburt. Da mit
der tertiären Cerclage zumindest in einigen Fällen eine
erhebliche Schwangerschaftsverlängerung gelingt, ist der
Eingriff vor allem im späten 2. Trimenon indiziert. Aufgrund der unzureichenden Datenlage zum Nutzen der
Notfallcerclage muss die Indikation allerdings immer individuell nach Ausschluss von Kontraindikationen gestellt
werden.
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Frühgeburt
Abb. 12.3 Vorgehen bei vorzeitigen Kontraktionen.
Kontraktionen > 3/30 min
und Zervixverkürzung
individuelles
Vorgehen
< 22 SSW
Schwangerschaftsalter
> 34 SSW
Entbindung
22 bis 34 SSW
Tokolyse,
Induktion der
Lungenreife
kein
Blasensprung
Ausschluss von
Kontraindikationen
zur Tokolyse
Blasensprung
Sonografische Evaluation. Die Kontrolle der Anzahl der
Feten, Bestimmung der Lage des Fetus/der Feten, Beurteilung der fetalen Sonoanatomie und der Fruchtwassermenge, Fetometrie und Dopplersonografie sind obligat.
Es sollte versucht werden, eine Plazentalösung, Uterusanomalien oder Myome zu erkennen. Im weiteren Verlauf
der Schwangerschaft erfolgt die engmaschige fetale Überwachung mit Kardiotokografie und Ultraschall (Biometrie
und Dopplersonografie).
Additive Maßnahmen:
● In utero Verlegung in ein perinatologisches Zentrum,
falls die Schwangerschaft unter der vollendeten 34.
SSW ist.
● Fetale Lungenreifeinduktion: Es ist nachgewiesen, dass
bei Frühgeburtlichkeit zwischen der 28. und 34. SSW
die Verabreichung eines einzelnen Zyklus von Betamethason (2-mal 12 mg i. m. im Abstand von 24 h)
ein signifikant verbessertes neonatales Outcome bewirkt mit einer Verringerung von Atemnotsyndrom,
neonatalem Tod, nekrotisierender Enterokolitis und intraventrikulärer Hirnblutung. Der optimale Effekt der
fetalen Lungenreifeinduktion tritt 48 h nach Verabreichung von Betamethason ein.
● Ausschluss einer bakteriellen Vaginose: Die Diagnose
wird durch ein Grampräparat des Scheideninhaltes
oder klinisch gestellt, wenn sich dünnflüssiger, homogener Fluor, ein erhöhter pH-Wert des Scheideninhaltes (> 4,5) und ein Amingeruch des Fluors (insbesondere nach Zusatz von 10 % KOH) nachweisen lassen. Im
Nativpräparat finden sich Epithelzellen, die von Bakterienrasen überwuchert sind (Schlüsselzellen oder
„Clue Cells“).
● Ausschluss einer vaginalen Infektion: Bakteriologische
Abstriche, insbesondere auf eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B, Trichomonas vaginalis, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma hominis und Chlamydia
trachomatis sollten in allen Fällen von Frühgeburtsbestrebungen angefertigt werden.
● Der Ausschluss einer asymptomatischen Bakteriurie
und eines Harnwegsinfektes sollte erfolgen.
● Bei vorzeitiger Wehentätigkeit und Blasensprung ohne
weitere Hinweise für eine Infektion sollte die Prophy-
●
●
●
Tokolyse,
Induktion der
Lungenreife,
prophylaktische
Antibiose
laxe einer aszendierenden Infektion mit Antibiotika
erfolgen.
Kontrolle von Infektionswerten (CRP, Leukozytenverlauf), Elektrolyten, Blutbild, Leber- und Nierenfunktionswerten vor Beginn einer Tokolyse und im Verlauf
der Behandlung,
geburtshilflich-neonatologische Besprechung der fetalen Prognose mit den Eltern,
Festlegung des Geburtsmodus.
Es gibt keine Evidenz, dass die intravenöse Hydratation
die Frühgeburtlichkeit bei vorzeitiger Wehentätigkeit verringert. Ebenso gibt es keine Evidenz, dass die mütterliche Sedation bei vorzeitiger Wehentätigkeit die Schwangerschaft verlängern kann oder sonst einen Benefit für
Mutter und Kind aufweist. Bei Kombination der Hydratation mit der Lungenreifeinduktion des Fetus und der Verabreichung kardiovaskulär wirksamer Tokolytika (v. a. Betamimetika, Magnesiumsulfat und Kalziumantagonisten)
besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines maternalen Lungenödems.
■ Allgemeine Aspekte der Tokolyse [4, 7]
Eine Tokolyse sollte in der Regel nur nach Diagnose von zervixwirksamen Wehen zwischen 22
und 34 SSW nach Ausschluss von Kontraindikationen erfolgen (Abb. 12.3).
Es wird eine signifikante Verlängerung der Schwangerschaft durch die Verwendung von Tokolytika aus den
Substanzgruppen Betamimetika, Oxytozinrezeptorantagonisten, Kalziumantagonisten und Zyklooxygenase-Inhibitoren gegenüber Plazebo nachgewiesen (Tab. 12.2).
Diese Substanzen scheinen äquieffektiv zu sein, unterscheiden sich aber in ihrer Wirksamkeit, der Applikationsform, dem Nebenwirkungsprofil und den Kosten. Nur
der β-Agonist Fenoterol (Partusisten) und der Oxytozinrezeptorantagonist Atosiban (Tractocile) sind zur Behandlung vorzeitiger Wehen in Deutschland zugelassen, während dies für die anderen tokolytisch wirksamen Substanzen nicht gilt. Bei Einleitung einer Tokolyse mit Beta-
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Pathologie der Spätschwangerschaft (Pathologie des Schwangerschaftsverlaufes)
Pathologische Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Tabelle 12.2 Übersicht der Charakteristika der gebräuchlichen Tokolytika.
Fenoterol (Partusisten)
Atosiban (Tractocile)
Nifedipin slow release
(Adalat CR)
Wirkungsmechanismus
über zellmembranständige
β-adrenerge Rezeptoren
kompetitiver, nicht selektiver
Antagonist für Oxytozin
blockiert direkt den Influx von
Kalziumionen durch die Zellmembran
Nebenwirkungen
Palpitationen (18 %), Tremor
(39 %), Übelkeit (20 %), Kopfschmerz (23 %), Thoraxschmerzen (10 %), Hypokaliämie (39 % und Hyperglykämie (10 %)
schwere maternale Nebenwirkungen (v. a. maternale
Herzrhythmusstörungen und
Lungenödem) sind beschrieben, wobei ein Lungenödem
in etwa 1 : 425 Fällen auftritt
Palpitationen (2 %), Tachykardie (6 %), Hypotonie (3 %),
Übelkeit (12 %), Erbrechen
(7 %) und Kopfschmerzen
(10 %)
schwere Nebenwirkungen
wurden unter alleiniger Therapie mit Atosiban bisher
nicht beschrieben
Übelkeit, Flush, Kopfschmerz,
Tachykardie und Palpitationen
können auftreten; diese Nebenwirkungen sind in der Regel
mild und weniger schwer als
die Nebenwirkungen, die unter
Betamimetika gesehen werden;
Blutdrucksenkung, bei normotensiven Patienten sind die kardiovaskulären Effekte gering, es
wurden allerdings einzelne Fälle
von schweren Nebenwirkungen
(Lungenödem, Herzinfarkt,
Hypoxie) berichtet: fast immer
in Kombination mit der Verabreichung von Betamimetika
und/oder sublingualer Verabreichung mit schnellem
Wirkungseintritt
Kontraindikation
maternale Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie,
Hyperthyreose, schwere
Anämie;
Vorsicht ist bei Diabetes
mellitus der Mutter geboten
Allergie gegen die Wirksubstanz
Hypersensitivität auf dieses
Medikament, mütterliche
Lebererkrankung, linksventrikuläre Dysfunktion oder
kongestiver Herzfehler sowie
Hypotonie der Mutter
Zugelassen zur Tokolyse
ja
ja (nicht in den USA)
nein
Wirksamkeit gegenüber
Plazebo
ja
ja
nicht untersucht
Administration
i. v.
i. v.
oral
Tagestherapiekosten
mittel
hoch
niedrig
mimetika und Nifedipin ist eine engmaschige Kontrolle
von Mutter und Fetus durchzuführen.
Für Betamimetika (in Deutschland meist Fenoterol,
Partusisten) bestehen die meisten klinischen Erfahrungen. Diese Substanzgruppe wird auch heute noch am
häufigsten zur Tokolyse verwendet. Atosiban (Tractocile)
weist das günstigste Nebenwirkungsprofil aller Tokolytika auf, ist aber sehr teuer. Kalziumantagonisten (in
Deutschland meist Nifedipin slow release, Adalat CR)
haben relativ wenige Nebenwirkungen, wobei aber vor
allem in Kombination mit anderen kreislaufwirksamen
Medikamenten in Einzelfällen über schwere maternale
und/oder fetale Nebenwirkungen berichtet wurde. Auch
Indometacin, Magnesiumsulfat und Nitroglycerin werden
bisweilen als Tokolytika eingesetzt, sind aber aufgrund
von erheblichen Nebenwirkungen oder noch ungenügender wissenschaftlicher Erfahrung problematisch.
Tokolytika sollten untereinander nicht kombiniert
werden, da sich die Nebenwirkungen addieren,
524
die Wirkung sich aber nicht verbessert. Spätestens nach
48 h sollte versucht werden, die Tokolyse wieder auszuschleichen.
12.1.6 Uterusanomalien und Uterus
myomatosus
Fehlbildungen. Die Fehlbildungen des Uterus entstehen
durch Nichtfusion, mangelhafte Entwicklung oder unvollkommene Kanalisation der Müller-Gänge. Die leichteste
Form hierbei ist der Uterus arcuatus, bei dem der Fundus
uteri eindellt, das Cavum uteri aber weitgehend unverändert ist, schwere Formen reichen bis zur kompletten
Doppelbildung von Uterus und Vagina.
Es ist sehr schwierig die Bedeutung dieser uterinen
Veränderungen bei der Frühgeburtlichkeit zahlenmäßig
zu bestimmen. Anlässlich von laparoskopischen Sterilisationen wurde gezeigt, dass etwa 3 % der Frauen mit einer
unauffälligen reproduktiven Vorgeschichte Uterusanoma-
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Frühgeburt
a
c
b
d
Abb. 12.4 32-jährige III. gravide Patientin mit 23 SSW und
massiven Bauchschmerzen, die sich in den Bereich eines
intramuralen Myoms projizieren. Die Schmerzen waren resistent gegenüber Opiaten und Zyklooxygenase-Inhibitoren, sodass eine Dauerperiduralanalgesie angelegt wurde. Darunter
zunehmend akutes Abdomen, sodass die Laparatomie mit
Myomenukleation durchgeführt wurde.
a Darstellung des nekrotischen intramuralen Myoms.
b Blutstillung nach erfolgreicher Enukleation mit blutstillender Gaze.
c Naht der Serosa.
d Bei der Sectio caesarea mit 36 SSW zeigt sich die Operationswunde gut verheilt.
lien aufweisen. Uterusfehlbildungen sind seltene Ursachen von Frühgeburtlichkeit. Dementsprechend ist zu
vermuten, dass die meisten Uterusfehlbildungen den
Schwangerschaftsverlauf nicht nachteilig beeinflussen.
den häufig gravierenden Problemen von intra- und extrauterinen Adhäsionen mit folgender Infertilität abgewogen werden.
Es gibt keine prospektiven Untersuchungen, die
den Nutzen von operativen Interventionen bei
Frauen mit Uterusfehlbildungen untersucht hätten. Operative Interventionen kommen deshalb in der Regel nur dann
infrage, wenn die Frühgeburtlichkeit in einer oder mehreren
vorangegangenen Schwangerschaften auf keine andere Ursache als die Uterusfehlbildung zurückzuführen war.
Besonders aussichtsreich ist die operative Intervention
bei einem Uterus septus oder subseptus, wenn eine hysteroskopische Resektion dieses Septums möglich ist. In
jedem Fall muss der mögliche Vorteil einer Operation,
vor allem bei offen-chirurgischen Verfahren, gegenüber
Uterusmyome. Die Größe von Myomen bleibt in der
Schwangerschaft meist unverändert (50 – 60 %). Myome
können aber auch wachsen (etwa 20 %) oder schrumpfen.
Sie sind selten alleinige Ursache von Frühgeburtlichkeit.
Es gibt allerdings keine prospektiven Untersuchungen,
die die Bedeutung von Uterusmyomen an Schwangerschaftskomplikationen untersucht hätten. Folgende Komplikationen können bei Uterusmyomen auftreten und zur
Frühgeburtlichkeit führen:
● Schmerzen durch Myomnekrosen, die möglichst konservativ behandelt werden sollten. Zyklooxygenase-Inhibitoren sollten aufgrund der fetalen Nebenwirkungen (Oligurie, vorzeitger Verschluss des Ductus arteriosus) im 3. Trimenon mit Vorsicht eingesetzt werden. In
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525
Pathologische Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Pathologie der Spätschwangerschaft (Pathologie des Schwangerschaftsverlaufes)
●
●
●
●
seltenen Fällen ist allerdings bei therapieresistenten
Schmerzen die Myomentfernung in der Schwangerschaft notwendig (Abb. 12.4).
Intrauterine Wachstumsrestriktion: bei großen Myomen oder falls ein großer Teil der Plazenta über dem
Myombett sitzt.
Aufgrund einer Überdehnung des Uterus bei Uterusmyomen können vorzeitige Wehen auftreten.
Bei retroplazentaren Myomen sind vaginale Blutungen
häufiger als bei Myomen, die nicht retroplazentar liegen.
Es ist unklar, ob Myome zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Placenta praevia, vorzeitigem Blasensprung und vorzeitiger Plazentalösung führen.
Stressfaktoren
●
●
●
●
Berufliche
Überlastung
●
●
●
Erkrankungen
des Uterus
●
●
●
12.2
Früher vorzeitiger Blasensprung
F. Kainer, W. Rath
●
●
Infektionen
●
●
12.2.1 Terminologie, Inzidenz
●
●
Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM – preterm premature rupture of membranes) ist definiert als spontane
Ruptur der Eihäute (Blasensprung) vor 37 + 0 SSW und
mindestens eine Stunde vor Wehenbeginn [12]. Bei 3 %
aller Schwangerschaften muss mit einem PPROM gerechnet werden, bei 25 – 30 % aller Frühgeburten kommt es
zum PPROM [5, 12]. Daraus folgende Komplikationen
sind die Frühgeburtlichkeit, die Chorioamnionitis, Nabelschnurkompressionen mit pathologischen Herzfrequenzmustern (76 %) und konsekutiven operativen Entbindungen sowie vorzeitige Plazentalösung (4 – 12 %) [5]. Diese
Komplikationen führen in 1 – 2 % dieser Fälle zu einem
intrauterinen Fruchttod [2].
Die Rate intrauteriner Infektionen sowie die Latenzzeit
zwischen Blasensprung und Auftreten von Wehen ist
umso größer, je früher in der Schwangerschaft der
PPROM auftritt (z. B. < 24. SSW Amnioninfektionssyndromrate 39 – 71 %, gesamt: 13 – 60 %); 25 % aller Frühgeburten entwickeln eine Chorioamnionitis [12]. Die
Rate an postpartalen Infektionen liegt zwischen 2
und18 %. Bei exspektativem Vorgehen darf in 2,8 – 13 %
der Fälle mit einem Sistieren des Fruchtwasserabgangs
und einer Normalisierung der Fruchtwassermenge gerechnet werden (Übersicht bei [2]).
12.2.2 Ätiologie und Risikofaktoren
In Tab. 12.3 sind die wesentlichen Risiken für einen
PPROM zusammengefasst, wobei grundsätzlich zwischen
anamnestischen, schwangerschaftsassoziierten und iatrogenen Risikofaktoren unterschieden werden kann.
Die Risikofaktoren für einen PPROM entsprechen im
Wesentlichen denen der vorzeitigen Wehentätigkeit mit
konsekutiver Frühgeburt (s. Kapitel 12.1), wobei aufgrund
der gegenseitigen Beeinflussung der verschiedenen Ursachen eine klinisch relevante und statistisch unabhängige
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Tabelle 12.3 Risikofaktoren für einen frühen vorzeitigen Blasensprung.
●
Verschiedenes
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●
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Fetale Ursachen
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Iatrogene
Ursachen
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niedriger sozioökonomischer Status
Depression
psychische Ausnahmesituationen
(Gewalterfahrung, Todesfall in der
Familie)
operative abdominelle Eingriffe
während der Schwangerschaft
stehende Tätigkeit
Arbeit an lärmenden, vibrierenden
Industriemaschinen
körperliche Überlastungssituationen
Myome
Uterusfehlbildungen
Zervixinsuffizienz
Zustand nach Konsiation
wiederholte Abruptiones
Zervizitis, Vaginitis
Geschlechtskrankheiten
systemische Infektionen
Harnwegsinfekte
Karies
Nikotin
vaginale Blutungen
Drogenabusus
mütterliches Alter (< 18 oder > 40
Jahre)
schlechter Ernährungsstatus
unzureichende Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen
Anämie
Mehrlingsschwangerschaft
Polyhydramnion
Fehlbildungen
intrauterine Eingriffe (Amniozentese,
Chorionbiopsie, Nabelschnurpunktion, Fetoskopie)
Konisation
Beurteilung der individuellen Risikofaktoren schwierig
ist. Als unabhängige Variable gelten vaginale Blutungen
(Odds Ratio 7,4; 95 %-Konfidenzintervall 2,2 – 25,6), der
Nikotinabusus (Odds Ratio 2,1; 95 %-Konfidenzintervall
1,4 – 3,1) sowie eine vorangegangene Frühgeburt (Odds
Ratio 2,5; 95 %-Konfidenzintervall 1,4 – 2,5) [5, 12, 13].
■ Infektionen und gestationsbedingte
Risikofaktoren
Aszendierende Infektionen aus dem unteren Genitalkanal können zu einer Schädigung der fetalen Membranen führen [9]. Dabei kommt es durch die Freisetzung
proteolytischer Enzyme (z. B. aus polymorphkernigen
Leukozyten) zu einer Kollagenolyse innerhalb der extrazellulären Matrix und damit zu einem Kollagenabbau,
wobei Kollagen maßgeblich für die Reißfestigkeit und
Stabilität der Eihäute verantwortlich ist. Dieser Vorgang
aus: Rath u.a., Geburtshilfe und Perinatalmedizin (ISBN 9783131096821) © 2010 Georg Thieme Verlag KG