Metastasiertes kolorektales Karzinom - Ruhr

Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. U. Graeven
Dienstort: Kliniken Maria Hilf Gmbh Mönchengladbach
Krankenhaus St. Franziskus
Medizinische Klinik I
- Metastasiertes kolorektales Karzinom Prädiktive und prognostische Bedeutung des Nachweises einer
Mikrosatelliteninstabilität in der palliativen Kombinationstherapie mit
Oxaliplatin und 5-FU
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
Vorgelegt von
Carmen Müller
aus Essen
2006
Dekan: Prof. Dr. med. Gerd Muhr
Referent: PD Dr. med. Ullrich Graeven
Koreferent: Prof. Dr. med. Rudolf Voigtmann
Tag der mündlichen Prüfung: 28.11.2006
2
Meiner Familie
3
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis ................................................................................... 6
1
Einleitung................................................................................................... 7
1.1
Kolorektales Karzinom - Epidemiologie und Pathologie....................... 7
1.2
Therapeutische Möglichkeiten beim metastasierten KRK.................. 10
1.3
Molekulare Prognosefaktoren ............................................................ 13
1.3.1
Mikrosatelliteninstabilität............................................................. 16
2
Fragestellung und Ziel............................................................................ 20
3
Material und Methoden ........................................................................... 21
3.1
Studiendesign .................................................................................... 21
3.2
Patientencharakteristika..................................................................... 24
3.3
Immunhistochemie............................................................................. 25
3.3.1
Färbung ...................................................................................... 26
3.3.2
Auswertung................................................................................. 26
3.4
3.4.1
DNA Extraktion und Amplifikation ............................................... 27
3.4.2
Auswertung................................................................................. 28
3.5
4
Mikrosatellitenanalyse........................................................................ 27
Statistische Auswertung..................................................................... 29
Ergebnisse............................................................................................... 30
4.1
Inzidenz der Mikrosatelliteninstabilität................................................ 30
4.2
Korrelation von MSI-H und prognostischen Variablen ....................... 33
4.2.1
Patientencharakteristika ............................................................. 33
4
5
4.2.2
Ansprechverhalten nach Chemotherapie.................................... 33
4.2.3
Überlebenszeiten........................................................................ 35
Diskussion............................................................................................... 40
5.1
Inzidenz der Mikrosatelliteninstabilität................................................ 40
5.1.1
5.2
6
MSI-H < 10% versus MSI-H > 10% - Beeinflussungsfaktoren .... 43
Korrelation von MSI-H und prognostischen Variablen ....................... 47
5.2.1
Adjuvante Therapie - Stadium II und III ...................................... 47
5.2.2
Palliative Therapie - Stadium IV.................................................. 50
5.2.3
In vitro......................................................................................... 53
5.2.4
Ausblick ...................................................................................... 55
Zusammenfassung ................................................................................. 56
Literaturverzeichnis ....................................................................................... 57
5
Abkürzungsverzeichnis
AIO
Arbeitsgemeinschaft für Internistische Onkologie
APC-Gen
Adenomatosis-Polyposis-Coli-Gen
CI
Konfidenzintervall
DCC
Deleted in Colon Carcinoma
DFS
Disease-Free Survival
ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group
LOH
Loss of Heterocygothy
min-max
Minimum-Maximum
MMR
Mismatch-Repair-System
Mo.
Monat
NIH
National Institute of Health
PCR
Polymerase Chain Reaction
PFÜ
Progressionsfreies Überleben
RECIST
Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
HR
Hazard Ratio
RR
Remissionsraten
s.
siehe
Tab.
Tabelle
Temp.
Temperatur
UICC
Union Internationale Contre le Cancer
vs.
versus
6
1
Einleitung
1.1
Kolorektales Karzinom - Epidemiologie und Pathologie
Mit einer geschätzten Inzidenz von 66.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland
ist das kolorektale Karzinom (KRK) sowohl bei Männern als auch bei Frauen die zweithäufigste maligne Tumorerkrankung. Die ca. 30.000 Todesfälle pro Jahr und eine Letalität von 50% machen das KRK zur zweithäufigsten Krebstodesursache in Deutschland.
Besonders ab dem 50. Lebensjahr ist eine gesteigerte Erkrankungsrate zu beobachten
(Winawer et al., 1997). Seit Mitte der 70er Jahre nimmt die Sterberate im Vergleich zur
steigenden Inzidenz stetig ab. Geographisch betrachtet tritt das KRK besonders häufig
in den westlichen Industriestaaten auf. Das allgemeine Lebenszeitrisiko einer solchen
Erkrankung beträgt in Deutschland 6%. Weltweit ist das kolorektale Karzinom mit ca.
500.000 Neuerkrankungen pro Jahr der vierthäufigste solide Tumor (Bertz et al., 2004;
Findlay and Pickford, 1994; Robert Koch Institut www.rki.de, 2004).
Ein deutlich erhöhtes Risiko für ein KRK besteht bei den autosomal dominant vererblichen Erkrankungen familiäre Adenomatosis polyposis Koli (FAP) und hereditäres
nicht-polypöses kolorektales Krebssyndrom (HNPCC). Die FAP beruht auf einem Defekt des APC-Gens und macht heute weniger als 1% aller KRK aus. Das HNPCC wird
durch einen Fehler in den DNA-Reparatur-Genen verursacht und liegt etwa 2-5% aller
KRK zu Grunde (Aaltonen et al., 1998; Percesepe et al., 2001; Salovaara et al., 2000).
Neben den autosomal dominant erblichen Formen sind ca. 95% aller kolorektalen Karzinome den sporadischen KRK zuzuordnen. Bei diesen wird eine multifaktorielle Genese vermutet. Besonders Umwelteinflüssen wird hierbei entscheidende Bedeutung beigemessen (Lichtenstein et al., 2000). Aber auch genetische Faktoren spielen hier eine
7
Rolle, da 20-30% aller sporadischen KRK familiär gehäuft auftreten. Erstgradig Verwandte eines Patienten mit einem kolorektalen Karzinom haben ein erhöhtes Risiko,
ebenso ein KRK zu entwickeln (Burt, 2000; Fuchs et al., 1994; Winawer et al., 1996).
Das relative Risiko ist umso größer, je jünger der Verwandte bei Diagnosestellung und
je größer die Zahl der erkrankten Verwandten ist (Fuchs et al., 1994). Dies gilt in gleicher Weise für das Adenom (Almendingen et al., 2003; Winawer et al., 2003; Winawer
et al., 1996). Neben den genannten genetischen Faktoren sind Ernährung und Lebensstil
weitere Risikofaktoren. Dabei erhöht der regelmäßige Verzehr von rotem Fleisch (Norat
et al., 2002), ballaststoffarmer Nahrung (American Gastroenterological Association,
2000; Terry et al., 2001), sowie eine hohe Gesamtkalorienaufnahme die Wahrscheinlichkeit, an einem KRK zu erkranken. Ein gesteigertes Risiko könnte ebenso durch
einen erhöhten Anteil Fett in der Nahrung bedingt sein. Allerdings kann hierbei der Einfluss von Kofaktoren (z.B. Übergewicht) nicht ausreichend separiert werden
(Almendingen et al., 2001; Ghadirian et al., 1997). Das Risiko steigern ebenso Alkohol(Pedersen et al., 2003) und Nikotinabusus (Chao et al., 2000; Giovannucci, 2001; Reid
et al., 2003), sowie Bewegungsarmut (Friedenreich and Orenstein, 2002; Wei et al.,
2004) und Übergewicht (Giacosa et al., 1999; Giovannucci, 2002; Giovannucci, 2003).
Weiterhin ist von den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen insbesondere die
Colitis Ulcerosa zu nennen, die mit einem erhöhten KRK-Risiko assoziiert ist (Ekbom
et al., 1990b; Gyde et al., 1988). Bei Morbus Crohn steigert sich die Wahrscheinlichkeit
nicht signifikant (Askling et al., 2001). Hierbei wird von einem geringer erhöhten Risiko ausgegangen, was jedoch noch nicht einheitlich bestätigt wird (Ekbom et al., 1990a;
Gillen et al., 1994; Persson et al., 1994).
Histologisch handelt es sich bei kolorektalen Karzinomen meist um Adenokarzinome.
Sie gehen in der Regel aus adenomatösen Polypen hervor. Diese Gegebenheit wird mit
dem Begriff der Adenom-Karzinom-Sequenz beschrieben. Hierbei liegt eine charakteristische Mehrschritt-Pathogenese vor: Aus einem Mikroadenom (Aberrant Crypt Foci,
ACF) entwickelt sich ein makroskopisch erkennbares Adenom, aus dem wiederum ein
Karzinom hervorgeht. Im Verlauf dieser Entwicklung werden durch Mutationen
schrittweise Tumorsupressorgene (z.B. APC, Smad4) inaktiviert bzw. Onkogene (z.B.
K-ras) aktiviert (Fearon and Vogelstein, 1990) (Abbildung 1.1). Es handelt sich hierbei
um Gene, die für die Positiv- bzw. Negativ-Kontrolle des Zellwachstums zuständig
sind. Um ein Onkogen zu aktivieren, reicht bereits die Aktivierung eines Allels aus,
8
wobei für die Alteration eines Tumorsupressorgens beide Allele inaktiviert werden
müssen (Knudson et al., 1976).
Abbildung 1.1: Molekulare Genese des KRK modifiziert nach Fearon und Vogelstein
(Fearon und Vogelstein, 1990)
Bestimmte Mutationen verschaffen folglich der Zelle und ihren Nachkommen einen
Wachstumsvorteil gegenüber den anderen Zellen. Diese Zellen haben die Fähigkeit,
unter normalerweise wachstumslimitierenden Bedingungen zu wachsen. Durch diesen
Vorteil kann sich ein bestimmter Zellklon (Ursprungszelle und deren Tochterzellen)
vorrangig vermehren. Man nennt diesen Vorgang „Prinzip der klonalen Selektion“, was
in der Regel für alle Krebsarten zutrifft (Nowell, 1976). In einem Tumor liegen meist
mehrere Klone gleichzeitig vor, mit jeweils unterschiedlichen Mutationsprofilen. Die
sich daraus ergebenden heterogenen Eigenschaften der Zellen eines Tumors sind maßgeblich für Therapieansätze wie Strahlen- oder Chemotherapie.
In besonderem Maße wird die Prognose des kolorektalen Karzinoms vom Ausbreitungsstadium beeinflusst. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate für das lokalisierte
KRK im Stadium I etwa 90%, wohingegen sie beim metastasierten Stadium nur noch
6% ausmacht (Graeven und Schmiegel, 2000). An diesem Vergleich zeigt sich deutlich,
wie wichtig und sinnvoll gerade bei dieser Art von Malignom die Früherkennung ist. So
kann die jährliche Testung der asymptomatischen Bevölkerung auf okkultes Blut im
Stuhl die Mortalität des KRK um 15-33% senken (Faivre et al., 2004; Hardcastle et al.,
1996; Kronborg et al., 1996; Mandel et al., 1993). Die Sigmoidoskopie und Koloskopie
9
stehen als wertvolle Alternativen zur Verfügung, die den Vorteil bieten, auch präneoplastische Läsionen wie Adenome zu erkennen und gleichzeitig zu entfernen. Die
Koloskopie ist dabei mit der höchsten Sensitivität und Spezifität als Goldstandard
anzusehen (Schmiegel et al., 2004). So kann laut zwei Fall-Kontroll-Studien die
Inzidenz von kolorektalen Karzinomen durch Polypektomie um 66-90% reduziert
werden (Citarda et al., 2001; Winawer et al., 1993). Die Sigmoidoskopie senkt die
Mortalität der Karzinome im Rektosigmoid um ca. 60-80% (Muller and Sonnenberg,
1995; Newcomb et al., 1992; Selby et al., 1992).
1.2
Therapeutische Möglichkeiten beim metastasierten KRK
Nicht nur die Prognose, sondern auch die Wahl der Therapie hängen entscheidend vom
Ausbreitungsstadium des Tumors ab. Das kolorektale Karzinom ist gut behandelbar,
solange es lokalisiert auftritt (Gonen et al., 2003). So ist bei fehlenden Fernmetastasen
die Behandlung der Wahl eine kurativ intendierte Resektion des Tumors. Dennoch treten bei 50% der Patienten des UICC-Stadiums III im Verlauf Metastasen auf (Cohen et
al., 1997; Cunningham and Findlay, 1993). Verantwortlich dafür sind vermutlich
Mikrometastasen, die sich schon bei Diagnosestellung im Körper unbemerkt ausgebreitet haben können. Eine adjuvante Therapie zielt darauf ab, diese klinisch nicht auffindbaren Mikrometastasen zu vernichten und damit das Risiko für eine manifeste Metastasierung zu reduzieren (Graeven und Schmiegel, 2000).
Etwa 20-25% der Patienten weisen jedoch bei Diagnosestellung schon Metastasen auf
(Ciccolallo et al., 2005; Lamberti et al., 2005). Sind die Metastasen operativ vollständig
resektabel, kann sogar in diesen Fällen noch eine kurative Therapie angestrebt werden.
Dies gilt insbesondere für Leber- oder Lungenmetastasen (Adson, 1987; Goldberg et al.,
1998). Bei erfolgreicher Entfernung von Lebermetastasen ist auf diese Weise eine
5-Jahres-Überlebensrate von 25-45% zu erreichen (Nagorney, 1987).
Besteht diese Möglichkeit nicht, so ist die Therapie der Wahl die palliative Chemotherapie. Für das kolorektale Karzinom im UICC-Stadium IV (Wittekind and Wagner,
1997) kann die Indikation zur palliativen Chemotherapie mittlerweile als gesichert an10
gesehen werden. Bei einer frühzeitigen palliativen Chemotherapie des fortgeschrittenen
KRK kann verglichen mit der alleinigen supportiven Behandlung nicht nur die Überlebenszeit verlängert, sondern auch die Lebensqualität gesteigert werden (Glimelius et al.,
1994; Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group, 1992; Scheithauer et al.,
1993). Dabei reduziert sich die 1-Jahres-Mortalitätsrate um 31% (Jonker et al., 2000).
Gemäß der aktuellen Leitlinie der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten) stehen derzeit vier verschiedene Möglichkeiten für die FirstLine-Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms zur Verfügung (Schmiegel et
al., 2004):
− 5-FU/Folinsäure (De Gramont-Schema, Ardalan-Schema)
− Oxaliplatin + 5-FU/Folinsäure entsprechend dem FOLFOX-Protokoll
− Irinotecan + 5-FU/Folinsäure entsprechend dem FOLFIRI-Protokoll
− Capeciatabine Monotherapie (orales 5-FU-Prodrug)
Generell sollte in der First-Line-Therapie aufgrund der höheren Ansprechrate eine
Kombinationsbehandlung bevorzugt werden.
Als Basiswirkstoff für die palliative First-Line-Therapie wird 5-Fluorouracil (5-FU)
schon seit vielen Jahren angewendet. Dessen Wirkung konnte durch biochemische Modulation mit Hilfe anderer Substanzen verbessert werden. Als ein relevantes Beispiel
verstärkt Folinsäure (FS) signifikant den 5-FU-Effekt. Dies wird anhand verschiedener
Studien belegt (Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project, 1992; Arbruck,
1989; Köhne-Wömper et al., 1992). So wurden unter der Kombinationstherapie mit
5-FU/Folinsäure signifikant höhere Remissionsraten (23%) als bei der 5-FUMonotherapie (11%) gefunden. Daher wurde bisher für die Behandlung des fortgeschrittenen KRK die Kombination 5-FU/Folinsäure als Standardtherapie angesehen
(Mayo-Protokoll: 5-FU (425 mg/m2) plus Folinsäure (20 mg/m2), Tag 1-5, Wiederholung alle 4 Wochen) (Machover, 1997).
Die Applikation einer Hochdosis-24-Stunden-5-FU/Folinsäure-Infusion scheint laut
neueren Studien insgesamt bessere Ergebnisse (RR, PFÜ) zu erbringen als das MayoSchema (Meta-Analysis Group in Cancer, 1998; Schmoll et al., 2000). In einigen Studien wurde zwar ein Überlebensvorteil für die Hochdosis-Infusion beobachtet
(Anonymous, 1998; Weh et al., 1998), dieser konnte aber nicht immer bestätigt werden
(Schmoll et al., 2000). Daher ist die Überlegenheit der Hochdosis-Therapie noch nicht
11
vollständig geklärt. Dennoch haben sich Schemata mit einer Dauerinfusion von 5-FU
plus Folinsäure durchgesetzt (De Gramont-/AIO-/Ardalan-Schema) (Vanhoefer and
Köhne, 2003).
Durch die Einbindung neu entwickelter Chemotherapeutika konnten die Therapieoptionen für die Behandlung des fortgeschrittenen KRK deutlich erweitert werden. Die Medikamente Oxaliplatin (Eloxantin®) und Irinotecan sind hierbei als bedeutende
Neuerung zu nennen (Graeven und Schmiegel, 2000; Grivicich et al., 2001). Bei Oxaliplatin handelt es sich um ein Platinderivat, das DNA- und DNA-ProteinQuervernetzungen verursacht. Dadurch blockiert es die Transkription bzw. Replikation
(Raymond et al., 1998a; Raymond et al., 1998b).
Die Kombination von 5-FU/FS mit Oxaliplatin wirkt in der First-Line-Therapie synergistisch. Hierbei ergeben sich Remissionsraten von über 50% (Giacchetti et al., 2000;
Levi et al., 1994). Ebenso wird das progressionsfreie Überleben verglichen mit der alleinigen Kombinationstherapie aus 5-FU/FS signifikant verlängert. Die Kombination
infusionales 5-FU/FS/Oxaliplatin (FUFOX) (RR: 47,8%) sowie das Therapieschema
5-FU/FS mit Irinotecan zeigten ähnlich gute Ergebnisse (Douillard et al., 2000; Grothey
et al., 2001; Tournigand et al., 2001).
In einer Studie von Büchele et al. wurde gezeigt, dass Oxaliplatin bei Patienten mit Tumorprogression unter einer 5-FU-Hochdosis/Folinsäure-Therapie das Tumorwachstum
stoppen kann, wenn es zusätzlich verabreicht wird (Büchele et al., 1998). So scheint
Oxaliplatin eine 5-FU-Resistenz aufheben zu können (De Gramont et al., 1997).
Weiterhin ist als neues Chemotherapeutikum Capecitabin (Xeloda®) zu nennen. Es handelt sich um ein oral einzunehmendes 5-FU-Prodrug, welches letztendlich durch die
Thymidinphosphorylase in 5-FU umgewandelt wird. Diese liegt in sehr hoher Konzentration in malignen Zellen vor. Daher weist Capecitabin den potentiellen Vorteil auf,
hauptsächlich in den Karzinomzellen aktiviert zu werden (Cassidy, 1999; Miwa et al.,
1998).
Mit dem Prodrug Capecitabin konnte in einer Phase-III-Studie gegenüber dem MayoSchema eine signifikante Steigerung der Remissionsraten erreicht werden. Die Gesamtüberlebensraten zeigten keinen Unterschied (Twelves et al., 2001a). In einer weiteren
12
Studie konnten für Capecitabin signifikant höhere Ansprechraten gegenüber dem MayoSchema nachgewiesen werden. Auch hier ergaben sich keine unterschiedlichen Gesamtüberlebensraten (Hoff et al., 2001).
Die Kombination von Capecitabin plus Oxaliplatin zeigt ähnlich erfolgreiche Ergebnisse wie die 5-FU/Folinsäure/Oxaliplatin-Therapie (RR: 50%) oder das FUFOX-Schema
(Borner et al., 2001; Jordan et al., 2001; Twelves et al., 2001b).
Es ist davon auszugehen, dass sich die orale Capecitabin-Verabreichung und die
5-FU/Folinsäure-Therapie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit nicht unterscheiden (Hoff et
al., 2001). Daher sollte mit Blick auf die Lebensqualität das orale Therapeutikum bevorzugt werden.
Zukünftig könnte die Anwendung des monoklonalen Antikörpers Bevacizumab
(Avastin®) in Kombination mit fluoropyrimidinhaltigen Therapeutika eine weitere Option darstellen (Schmiegel et al., 2004).
Bei Patienten mit kurativem Behandlungsansatz durch sekundäre Metastasektomie wie
auch bei Patienten mit günstigen Prognosefaktoren sollte eine Kombinationsbehandlung
mit 5-FU/Folinsäure plus Oxaliplatin bzw. Irinotecan angestrebt werden. Hierbei ist
eine deutlich erhöhte antitumorale Effektivität gewährleistet. Patienten mit schlechten
Prognosefaktoren und reduziertem Allgemeinzustand sollte eine 5-FU/FolinsäureTherapie bzw. orale Prodrugs verordnet werden (Vanhoefer and Köhne, 2003).
Zurzeit kann keine verlässliche Vorhersage über die tatsächliche Wirksamkeit der Chemotherapien bei dem individuellen Patienten getroffen werden. Es gilt zu überprüfen,
ob es molekulare Marker gibt, deren Nachweis im Tumorgewebe ein Ansprechen der
Therapie vorhersehen kann. So könnte für jeden Patienten ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, um das bestmögliche Verhältnis zwischen Nebenwirkungen
und gewonnenem Nutzen der Therapie zu erreichen.
1.3
Molekulare Prognosefaktoren
Für die Entstehung eines malignen Tumors reicht die natürliche Mutationsfrequenz in
13
der Regel nicht aus. Daher wird davon ausgegangen, dass zusätzlich eine genetische
Instabilität vorliegen muss, um die schrittweise Entartung einer Zelle zu erlauben (Ried
et al., 1999; Stoler et al., 1999).
Es sind hauptsächlich zwei Formen der genetischen Instabilität für das sporadische kolorektale Karzinom relevant: zu 85% die chromosomale Instabilität (CIN) mit Verlust
oder Gewinn bestimmter chromosomaler Abschnitte und zu 15% die Mikrosatellitenistabilität (MSI), die sich auf molekularer Ebene befindet (Aaltonen et al., 1993;
Bubb et al., 1996; Grady, 2004; Gryfe et al., 2000; Ishimaru et al., 1995; Kim et al.,
1994; Lengauer et al., 1997; Liu et al., 1995b; Lothe et al., 1993). Je nach Art der genetischen Instabilität (CIN oder MSI) sind unterschiedliche Signalwege alteriert. Es
konnte jedoch auch ein Überlappen beider Formen beobachtet werden (Goel et al.,
2003).
Die CIN wird in den meisten Fällen der sporadischen kolorektalen Karzinome gefunden. Es handelt sich hierbei um den Verlust oder Gewinn ganzer chromosomaler Regionen. Es wird vermutet, dass Defekte in Genen mitotischer Checkpunkte (MAD, BUB)
eine bedeutende Rolle in der Entstehung einer CIN spielen (Cahill et al., 1998). Dennoch herrscht hinsichtlich der Regulationsmechanismen der chromosomalen Stabilität
noch weitgehende Unklarheit (Lengauer et al., 1998).
Die CIN betreffend wurde als möglicher prognostischer Marker der Verlust eines Allels
(LOH) auf dem Chromosom 18q entdeckt. Drei potentielle Tumorsupressorgene sind
hierbei identifiziert worden (DCC, Smad4, Smad2). Ein LOH von 18q scheint für das
Stadium II des KRK mit einer schlechten Prognose assoziiert zu sein (Carethers et al.,
1998; Jen et al., 1994b; Martinez-Lopez et al., 1998). So ähnelt deren klinischer Verlauf
dem eines KRK im Stadium III, wohingegen sich Tumoren ohne 18q-LOH wie das Stadium I verhalten. Hierbei kristallisiert sich ein Patientenkollektiv des Stadiums II
heraus, das von einer adjuvanten Chemotherapie bevorzugt profitieren könnte
(Schulmann and Schmiegel, 2002). Andere Studien können einen Einfluss des LOH für
das Stadium II und III zeigen (Lanza et al., 1998; Ogunbiyi et al., 1998). Kato et al. beobachteten, dass ein Verlust der DCC-Expression mit einer erhöhten Inzidenz von Lebermetastasen einhergeht (Kato et al., 1996).
Das K-ras-Gen ist als weiterer Marker für die Prognose des kolorektalen Karzinoms
von Bedeutung. K-ras-Mutationen treten in etwa 50% aller KRK auf (Bos, 1998; Vo14
gelstein et al., 1988). Sie korrelieren mit einer schlechten Prognose, der Invasionstiefe
und dem Tumorstadium (Cerottini et al., 1998; Finkelstein et al., 1993; Troungos et al.,
1997). Im Stadium II macht sich der Unterschied hinsichtlich der Prognose am deutlichsten bemerkbar (Ahnen et al., 1998; Lee et al., 1996). Aber auch für das Stadium III
zeigen einige Studien eine schlechte Prognose im Zusammenhang mit einer K-rasMutation (Pricolo et al., 1996). Von Bedeutung für eine Prädiktion des Remissionsverhaltens sind Erkenntnisse einiger Studien, dass eine adjuvante 5-FU/LevamisolTherapie Patienten mit K-ras-positiven Tumoren im Stadium II oder III keinen Nutzen
zu bringen scheint (Ahnen et al., 1998). Bezüglich der palliativen Therapie mit CPT-11
nach Nichtansprechen auf eine 5-FU-basierte Behandlung wiesen Patienten mit K-raspositiven Tumoren eine signifikant schlechtere Prognose auf (Nemunaitis et al., 1997).
Auch das p53-Tumorsupressorgen auf dem Chromosom 17p scheint Einfluss auf die
Prognose des KRK zu nehmen. Ein LOH dieses Chromosomes wird in ca. 75% aller
KRK gefunden, eine somatische Mutation in ca. 40-60% (Cunningham et al., 1992;
Forslund et al., 2001; Iacopetta et al., 1994; Kahlenberg et al., 2000). Einige Studien
verbinden ein LOH, eine p53-Mutation oder einen immunhistochemischen Nachweis
von p53 mit einer schlechten Prognose (Bouzourene et al., 2000; Dix et al., 1994; Khine
et al., 1994; Laurent-Puig et al., 1992; Takanishi et al., 1995). Dabei bezog man sich
hauptsächlich auf die Stadien II und III (Ahnen et al., 1998; Bouzourene et al., 2000).
Einige andere Studien dagegen fanden in der p53-Immunhistochemie keine prognostische Bedeutung (Poller et al., 1997; Smith-Ravin et al., 1995), was gegebenenfalls auf
die schlechte Vergleichbarkeit der Methodik bei der Immunhistochemie zurückzuführen
ist (Schulmann and Schmiegel, 2002). Ebenso wird der Nachweis von p53Autoantikörpern im Serum überwiegend mit einer schlechten Prognose assoziiert, die
bei 25% aller Patienten mit KRK nachweisbar sind (Soussi, 2000). Ahnen et al. konnten
zeigen, dass Patienten im Stadium III ohne Nachweis einer p53-Expression von einer
adjuvanten 5-FU/Levamisol Behandlung profitieren (Ahnen et al., 1998). Dagegen galt
dies nicht für Patienten mit p53-Expression. Im Gegensatz dazu wurde in einer anderen
Studie über Patienten im Stadium III kein Zusammenhang zwischen p53-Status und
Therapieerfolg deutlich (Elsaleh et al., 2000b). Folglich kann zurzeit die Aussage von
p53 als prognostischer Marker für die Wirksamkeit einer 5-FU basierten Therapie nicht
eindeutig eingeschätzt werden. In Xenograftmodellen scheint eine p53-Mutation in
MSI-positiven Tumoren die Sensitivität gegenüber 5-FU zu steigern (Pocard et al.,
15
2000).
Des Weitern wurde die Thymidylatsynthase (TS) in verschiedenen Studien als negativer
prognostischer Parameter genannt (Link et al., 2000). Sie ist Angriffspunkt fluoropyrimidinhaltiger Zytostatika und ein wichtiger Faktor der DNA-Synthese (Geoffroy et al.,
1994; Parker and Cheng, 1990; Weckbecker, 1991). Obwohl es nicht alle Studien belegen können (Paradiso et al., 2000), scheint eine gesteigerte ThymidylatsynthaseExpression mit einer erhöhten Resistenz gegenüber einer 5-FU-basierenden Chemotherapie einherzugehen (Johnston et al., 1995; Leichman et al., 1997; Lenz et al., 1998;
Peters et al., 1995). Einige Studien zeigen dies für den TS-Status in Lebermetastasen
(Aschele et al., 1999; Cascinu et al., 1999; Davies et al., 1999; Gonen et al., 2003;
Kornmann et al., 1997; Libra et al., 2004), finden hingegen keine Korrelation zwischen
Ansprechrate und TS-Expression im Primärtumor (Aschele et al., 2000; Findlay et al.,
1997).
1.3.1
Mikrosatelliteninstabilität
Wie oben bereits erwähnt, kann beim KRK im Rahmen der genetischen Instabilität statt
der CIN eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) vorliegen (15%), die auf molekularer
Ebene zu finden ist. Mikrosatelliten (MS) sind repetitive DNA-Sequenzen, die sich aus
Di-, Tri- oder Tetranukleotidsequenzen zusammensetzen. Diese Mikrosatelliten sind
über das gesamte menschliche Genom verteilt. Die Anzahl der Motivwiederholungen
eines MS-Markers kann individuell variieren, ist aber in allen Zellen eines Organismus
gleich. Liegt nun in einem Tumor eine MSI vor, so können sich die Längen der Mikrosatelliten von Tumor- und Normalgewebe unterscheiden. Die repetitiven Sequenzen
befinden sich sowohl inter- als auch intragenetisch. Liegen sie in der kodierenden Region eines Genes, so kann durch eine MSI das Gen direkt inaktiviert werden. Als am
besten charakterisiertes Beispiel ist hier die Alteration des TGF-ß-RII-Gens zu nennen
(Markowitz et al., 1995; Parsons et al., 1995).
Eine MSI entsteht durch einen Defekt im MMR-System. Dieses Reparatursystem besteht aus verschiedenen Proteinen, die für die Integrität der DNA verantwortlich sind,
indem sie Basenfehlpaarungen erkennen und reparieren können. Zurzeit sind sieben
Gene des MMR-Systems bekannt: MLH1, MSH2, MLH3, MSH3, MSH6, PMS1 und
PMS2 (Jiricny and Nyström-Lahti, 2000; Kolodner and Marsischky, 1999; Rüschoff et
16
al., 1995). Ein Defekt im MMR-System geht entweder aus einer somatischen/hereditären Mutation in einem MMR-Gen hervor oder aus einer Hypermethylierung des MLH1-Promotors (Grandy, 2004; Herman et al., 1998). Letzteres führt zu einem Expressionsverlust von MLH1 und liegt in 70% der sporadischen KRK vor
(Cunningham et al., 1998; Kane et al., 1997; Thibodeau et al., 1998a; Veigl et al.,
1998). Paradoxerweise sind eine Reihe Fälle bekannt, bei denen eine MSI vorliegt, aber
kein MMR-Defekt nachgewiesen werden kann (Borresen et al., 1995; Bubb et al., 1996;
Liu et al., 1995b; Thibodeau et al., 1996; Wu et al., 1997). Dies wird unter anderem
damit erklärt, dass es andere wichtige Komponenten des MMR-Systems geben muss,
die noch nicht entdeckt worden sind (Bellacosa et al., 1999; Grandy, 2004).
Man unterteilt die MSI in niedriggradige (MSI-L) und hochgradige (MSI-H) Mikrosatelliteninstabilität. Letztere zeigt eine Instabilität in zwei oder mehr MS-Markern des
Referenz-Panels, erstere nur in einem Marker (Boland et al., 1998). Die Relevanz einer
Unterscheidung zwischen MSI-L- und mikrosatellitenstabilen (MSS-) Tumoren wird
zurzeit diskutiert (Luceri et al., 2002; Rudzki et al., 2003; Thibodeau et al., 1998b). In
einer Studie von Wright et al. werden MSI-L-Tumoren mit schlechteren tumorspezifischen Überlebensraten in Verbindung gebracht (Wright et al., 2005). MSI-H-Tumoren
besitzen im Unterschied zu den MSI-L- und MSS-Tumoren besondere Eigenschaften:
Sie treten häufiger bei Frauen auf (Peltomaki, 2003), liegen bevorzugt im proximalen
Kolon (Bubb et al., 1996; Kim et al., 1994; Thibodeau et al., 1993), zeigen häufig deutliche peri- und intratumorale Lymphozyteninfiltrate (Lynch et al., 1993), sind öfter
muzinös (Bubb et al., 1996), sind häufiger schlecht differenziert (Kim et al., 1994) und
weisen einen diploiden DNA-Status auf (Thibodeau et al., 1993).
Betrachtet man das KRK im UICC-Stadium IV separat, so fällt auf, dass in der Literatur
unterschiedliche Inzidenzen der MSI beschrieben werden. In der Regel ist eine MSI hier
nur selten zu beobachten (Aaltonen et al., 1998; Hemminiki et al., 2000; Kim et al.,
1994; Lothe et al., 1993; Thibodeau et al., 1993). So fanden Hemminiki et al. unter
1044 KRK nur 8 Tumoren im Stadium IV, die gleichzeitig eine Mikrosatelliteninstabilität aufwiesen (MSI-H) (Hemminiki et al., 2000). Aus der Publikation geht nicht eindeutig hervor, wie viele der 1044 Tumoren zum Stadium IV gehören. Hemminiki folgerte
aus seinen Ergebnissen, dass zum Zeitpunkt der Diagnose eines MSI-positiven KRK
nur selten Fernmetastasen vorliegen. Auch andere Studien finden im Stadium IV des
17
KRK nur selten eine MSI-H. So traten bei Kochhar et al. und Gonzalez-Garcia et al. 3%
bzw. 4% MSI-H auf (Gonzalez-Garcia et al., 2000; Kochhar et al., 1997). Im Kontrast
dazu steht die Studie von Chen et al., bei der unter 30 Patienten mit Lebermetastasen 9
Fälle mit MSI (30%) des Primärtumors auftraten (Chen et al., 1997). Dabei wiesen die
Metastasen sogar bei 13 Patienten (43,3%) eine MSI auf. Allerdings wurde hier die
Grenze zur MSI bei ≥ einem positiven Marker gesetzt. Weiterhin wurden in einer Studie
von Liang et al. unter 244 KRK im Stadium IV 21% MSI-H beobachtet (Liang et al.,
2002). Bei Brueckel et al. traten unter 43 Patienten im Stadium IV 16% MSI-H auf
(Brueckl et al., 2003).
Bei Verdacht auf eine hereditäre Form des kolorektalen Karzinoms sollte bei Vorliegen
einer MSI eine Keimbahnmutationssuche erfolgen. Da 90% der HNPCC-Fälle mit einer
MSI einhergehen, kann bei unauffälliger Mikrosatellitenanalyse ein HNPCC weitgehend ausgeschlossen werden (Schulmann and Schmiegel, 2002). Mehr als 60% dieser
hereditären KRK entstehen aufgrund von Keimbahnmutationen in den Genen MLH1
(Hemminiki et al., 1994) und MSH2 (Bronner et al., 1994; Fishel et al., 1993). Im Vergleich dazu ist das MSH2-Gen bei sporadischen kolorektalen Karzinomen extrem selten
betroffen. In einigen Studien weisen Patienten mit dem HNPCC-Syndrom gegenüber
Patienten ohne familiäre Disposition eine bessere Prognose auf (Gryfe et al., 2000; Sankila et al., 1996). Percesepe et al. konnten dagegen keinen signifikanten Überlebensvorteil für HNPCC-Patienten finden (Percesepe et al., 1997).
Auch wenn dies nicht alle Studien bestätigen können (Curran et al., 2000; Feeley et al.,
1999; Salahshor et al., 1999), so scheint es beim sporadischen KRK einen Zusammenhang zwischen einer MSI und der Prognose des Patienten zu geben (Lothe et al., 1993;
Thibodeau et al., 1993). Hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft des MS-Status im
Stadium II und III herrscht eine kontroverse Datenlage. Einige Studien assoziieren MSIpositive KRK nach 5-FU-basierter Chemotherapie mit einer besseren Prognose als
mikrosatellitenstabile Tumoren nach solch einer Therapie (Elsaleh and Iacopetta,
2001b; Hemminiki et al., 2000; Watanabe et al., 2001). Ganz im Gegensatz dazu zeigen
zwei neuere Studien, dass gerade Patienten mit MSI-negativen bzw. MSI-L-Tumoren
von einer 5-FU-basierten Chemotherapie profitieren (Carethers et al., 2004; Ribic et al.,
2003). Eine neuere Studie findet für das MSI-positive KRK im metastasierten Stadium
einen signifikanten Überlebensvorteil nur im Zusammenhang mit 5-FU-basierter Che18
motherapie (Liang et al., 2002). Auch Elsaleh und Iacopetta betonen, dass die MSIpositiven Patienten nur nach Erhalt einer Chemotherapie eine bessere Prognose aufweisen (Elsaleh and Iacopetta, 2001a). Dagegen finden Ribic et al. gerade bei Patienten
ohne Chemotherapie mit positivem MSI-Status einen Vorteil hinsichtlich der Überlebensraten (Ribic et al., 2003). Das Stadium IV betreffend wird nach Chen et al. -wenn
auch nicht signifikant- für MSI-positive Patienten nach Resektion von Primärtumor und
Metastasen eine Tendenz zu längerem Überleben deutlich (Chen et al., 1997). Eine gesteigerte Sensitivität MSI-positiver Tumorzellen gegenüber 5-FU kann in vitro bisher
nicht bestätigt werden. Im Gegenteil, sie scheinen gegenüber 5-FU eine gewisse Resistenz zu entwickeln (Carethers et al., 1999; Tajima et al., 2004). Tajima et al. konnten
demons
trieren, dass eine Komponente des intakten MMR-Systems für das Erkennen 5-FUmodifizierter DNA eine wichtige Rolle spielt (Tajima et al., 2004). Dazu zeigte eine
Studie von Arnold et al., dass eine in-vitro-Resistenz gegenüber 5-FU in hypermethylierten KRK-Zellen durch Demethylierung des MLH1-Promoters aufgehoben werden
konnte (Arnold et al., 2003). Auch andere DNA-Addukte werden möglicherweise durch
das MMR-System erkannt. Dies scheint in erster Linie für Cisplatin und Carboplatin zu
gelten, nicht aber für Oxaliplatin (Fink et al., 1996). Aebi et al. konnten in vitro dagegen
keine Reduktion der Sensitivität von MSI-positiven Tumorzellen gegenüber 5-FU feststellen (Aebi et al., 1997).
Andererseits konnte in vivo beobachtet werden, dass MSI-positive Tumoren besonders
gut auf 5-FU basierte Chemotherapeutika ansprechen (Elsaleh et al., 2000a; Lukish et
al., 1998), dagegen aber eher Resistenzen gegenüber alkylierenden Pharmaka aufweisen
(Karran and Hampson, 1996).
Zusammengefasst behandelt die aktuelle Diskussion nicht nur die prognostische Wertigkeit einer MSI, sondern hinterfragt außerdem die Beziehung des MS-Status zur Wirkung einer Chemotherapie.
19
2
Fragestellung und Ziel
Im Rahmen dieser Doktorarbeit wurde Tumorgewebe von Patienten mit metastasiertem
kolorektalen Karzinom auf eine Mikrosatelliteninstabilität untersucht.
Dabei wurde die Häufigkeit der MSI im UICC-Stadium IV ermittelt. Besonderes Interesse galt ebenso dem Ansprechverhalten auf Chemotherapie von Patienten mit MSI.
Dies wurde anhand des Remissionsverhaltens, des progressionsfreien Überlebens und
des Gesamtüberlebens beurteilt. Hierbei sollte die prognostische Bedeutung der MSI
erfasst werden.
Die Instabilität wurde analysiert durch eine Mikrosatellitenanalyse und durch eine
immunhistochemische Färbung der MMR-Proteine MLH1, MSH2, MSH6.
Es wurden 104 Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom untersucht, die im
Rahmen einer prospektiv randomisierten Phase-III-Studie der AIO behandelt wurden.
Davon bekamen 51 Patienten 5-Fluorouracil/Folinsäure plus Oxaliplatin verabreicht
und 52 Patienten wurden mit Capecitabin plus Oxaliplatin behandelt. Für einen Patienten war die Zuordnung zum Therapiearm unbekannt.
20
3
Material und Methoden
3.1
Studiendesign
Bei den untersuchten Gewebeproben handelte es sich um ein Teilkollektiv aus einer
prospektiv randomisierten zweiarmigen Phase-III-Studie (FUFOX vs. CAPOX) der AIO
zur First-Line Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms (Protokoll der Arbeitsgemeinschaft für internistische Onkologie, Version 01-2002).
Patienten des Armes A erhielten 5-Fluorouracil/Folinsäure plus Oxaliplatin (FUFOX).
Patienten des Armes B bekamen Capecitabin plus Oxaliplatin (CAPOX) (Abbildung
3.1).
Therapieplan
Arm A
Oxaliplatin:
50 mg/m2 (2-Std.-Infusion)
Folinsäure:
anschließend: Folinsäure 500 mg/m2 (2 Std.-Infusion)
5-FU:
anschließend: 2000 mg/m2 5-FU-Hochdosis-22-Std.-Infusion.
Tag 1, 8, 15, 22; Wiederholung an Tag 36; 1 Zyklus umfasst somit 5 Wochen
21
Arm B
Oxaliplatin:
70 mg/m2 (2-Std.-Infusion) an Tag 1 und 8, Wiederholung an Tag 22
Capecitabin: 2 x 1000 mg/m2/Tag oral für 2 Wochen, 1 Woche Pause.
1 Zyklus umfasst somit 3 Wochen. Nach jeweils 3 Zyklen 2 Wochen Pause
Abbildung 3.1: Therapieplan der AIO-Studie in Arm A und B
Um die kumulative Oxaliplatindosis in beiden Armen vergleichbar zu halten, wurde in
Arm B die Pause jeweils nach 3 Zyklen von 1 auf 2 Wochen verlängert.
Studienziele
primäre Endpunkte:
− Vergleich der progressionsfreien Überlebenszeiten von
Patienten mit fortgeschrittenem kolorektalen Karzinom unter der palliativen Chemotherapie
sekundäre Endpunkte:
− Remissionsraten
− Gesamtüberlebenszeiten
− Dokumentation der Toxizitäten in beiden Chemotherapiearmen
− Beurteilung der Lebensqualität
Einschlusskriterien
− Patienten mit inoperablen Metastasen eines histologisch gesicherten kolorektalen
Karzinoms
− Messbare Tumorparameter entsprechend den RECIST-Kriterien (Therasse et al.,
2000)
− Leukozyten > 3000/µl, Thrombozyten > 100.000/µl
22
− Serumkreatinin < 1,25 x Normwert, Serumbilirubin < 1,25 x Normwert; bei Vorliegen von Lebermetastasen Serumbilirubin < 1,5 x Normwert; GOT/GPT < 2,5 x
Normwert
− Kreatininclearance ≥ 30 ml/min (Dosismodifikation für Kreatininclearance von 3050 ml/min)
− Schriftliche Einverständniserklärung des Patienten
− Eine vorausgegangene adjuvante Chemotherapie oder Radio-Chemotherapie muss
mindestens sechs Monate zuvor abgeschlossen sein
− Alter > 18 Jahre
− Allgemeinzustand ≤ 2 (ECOG)
− Geschätzte Lebenserwartung über 3 Monate
− Evaluation der Tumormanifestation 4 Wochen oder weniger vor Aufnahme in die
Studie
Ausschlusskriterien
− Zweitmalignome innerhalb der letzten 5 Jahre mit Ausnahme eines Basalioms oder
eines erfolgreich behandelten In-situ-Karzinoms der Cervix.
− Hochgradige internistische Erkrankungen (z.B. dekompensierte Herzinsuffizienz,
schwere KHK, Myokardinfarkt innerhalb von 6 Monaten vor Aufnahme in die Studie)
− Metastasen im ZNS (Zentrales Nervensystem)
− Vorbestehende schwere Polyneuropathie
− Schwangerschaft, stillende Frauen
− Bekannte Allergie gegenüber einem der eingesetzten Medikamente oder deren Inhaltsstoffen
− Bekannter DPD-Mangel (Dihydropyrimidin Dehydrogenase-Mangel)
− Gleichzeitige Therapie mit dem Virustatikum Sorivudin oder dessen chemischen
Verwandten
23
− Bestrahlung der Indikatorläsion
− Vorangegangene palliative Chemotherapie
3.2
Patientencharakteristika
Die Patienten dieser Doktorarbeit wurden von Juli 2002 bis Juli 2004 rekrutiert. Das
mittlere Follow-up betrug 14 Monate (min-max: 36-1565 Tage).
Bei einem mittleren Alter der Patienten von 64,7 Jahren (Altersgrenzen: 38-81) ergab
sich eine Geschlechterverteilung von 62:42 (männlich: weiblich). Bei 57 Patienten handelte es sich um synchrone, bei 43 Patienten um metachrone Metastasen. Bei 4 Patienten war der Zeitpunkt der Metastasierung unklar. Der Primärtumor befand sich in 68
Fällen im Kolon und bei 31 Patienten im Rektum. In 5 Fällen war die Lokalisation des
Primärtumors unbekannt (siehe Tabelle 3.1).
Die untersuchten Gewebeproben bestanden sowohl aus Primärtumoren (n=84) als auch
aus Metastasen (n=8). Bei 12 Patienten war unklar, ob es sich um einen Primärtumor
oder eine Metastase handelte.
Die Studie wurde von der Ethik-Kommission des Zentralklinikums Bremen und der
Ethik-Kommission
der
medizinischen
Fakultät
der
Ruhr-Universität
Bochum
genehmigt.
Das erste Remissionsverhalten entsprechend der RECIST-Kriterien wurde protokollgemäß 10 Wochen nach Therapiebeginn mittels bildgebender Verfahren und Tumormarkerbestimmung beurteilt. Als klinische Remission wurden eine komplette oder partielle Remission (CR+PR) definiert und einer stabilen oder fortschreitenden Tumorerkrankung gegenübergestellt (SD+PD). Da ein Progress der Erkrankung (PD) zu einem
Abbruch bzw. einem Wechsel der Chemotherapie führt, während bei allen anderen Remissionsverhalten (CR+PR+SD) die Chemotherapie fortgeführt wird, wurden weiterhin
diese beiden Kategorien gegenübergestellt.
24
Tabelle 3.1: Klinisch-pathologische Patientendaten; °Fisher´s-Exact-Test; *Student-TTest; m, männlich; w, weiblich; min, Minimum; max, Maximum; #einschließlich eines
männlichen Patienten mit unklarer Zuordnung zu einem Therapiearm
FUFOX
CAPOX
Gesamt
(n=51)
(n=52)
(n=104#)
p
31 / 51
20 / 51
30 / 52
22 /52
62 / 104
42 / 104
0.84°
65,2 +- 9.5
38 - 81
66.5
65,2 +-7.2
39 - 80
64.0
64,7 +-8.4
38 - 81
65.0
0.57*
32 / 51
17 / 51
2 / 51
36 / 52
14 / 52
2 / 52
68 / 104
31 / 104
5 / 104
0.52°
21 / 51
28 / 51
2 / 51
36 / 52
15 / 52
1 / 52
57 / 104
43 / 104
4 / 104
0.0083°
Geschlecht
m
w
Alter
Mittel +- STD
min-max
median
Lokalisation des Primärtumors
Kolon
Rektum
unbekannt
Zeitpunkt der Metastasierung
synchron
metachron
unbekannt
3.3
Immunhistochemie
Die immunhistochemische Färbung und Auswertung wurde durchgeführt wie zuvor
beschrieben (Kunstmann et al., 2004):
25
3.3.1
Färbung
Aus formalinfixierten Paraffinblöcken wurden 3 µm dicke Gewebeschnitte auf polyL-Lysin beschichtete Objektträger aufgetragen und über Nacht bei 37°C getrocknet. Die
Paraffinblöcke wurden mit Xylol deparaffiniert, in einer absteigenden Alkoholreihe
rehydriert und zuletzt in Tris-HCl (pH 7,6) für 10 min gewaschen. Die folgenden
Schritte wurden in einem automatischen Färbesystem (TechMate 500, Dako, Glostup,
Dänemark) bei Raumtemperatur durchgeführt.
Um unspezifische Färbungen zu vermeiden, wurden die Blöcke mit Puffer 1 (Dako) für
5 min blockiert. Danach wurden sie mit dem Primärantikörper in der unten angegebenen
Verdünnung in blockierendem Puffer (Zytomed, USA) für 30 min bei Raumtemperatur
inkubiert.
Als Primärantikörper wurden monoklonale Mausantikörper für MLH1 (BD Biosciences,
1:20), MSH2 (BD Biosciences, 1:20) und MSH6 (BD Biosciences, 1:50) angewendet.
Nach mehreren Waschschritten in Puffer (Buffer Kit, Dako) wurde die Immunreaktion
visualisiert. Dafür wurde das APAAP Kit (Dako) nach Angaben des Herstellers verwendet. Als Substrat für die alkalische Phosphatase wurde Fast Red (Dako) benutzt.
Abschließend wurden die Blöcke in destilliertem Wasser gespült und mit Mayer`s Hämatoxylin gegengefärbt (Dako).
3.3.2
Auswertung
Die Färbung wurde nur dann als informativ bewertet, wenn in den angrenzenden nichtneoplastischen Zellen eine normale Kern-Färbung vorlag, die als interne Positivkontrolle dient. Der Anteil der positiv gefärbten Tumorzellkerne (n) wurde lichtmikroskopisch semiquantitativ bestimmt und klassifiziert:
n < 1%
entsprach einem Verlust der Expression des MMR-Proteins
1% ≤ n ≤ 10%
bedeutete eine Reduktion der Expression
n > 10%
zeigte eine regelrechte Expression
Eine Aussage zum MS-Status eines Patienten wurde durch die Immunhistochemie nur
getroffen, falls die Proteine MLH1 und MSH2 gleichzeitig auswertbar waren, da dann
die Spezifität für die Prädiktion einer hochgradigen MSI bei 90% liegt (Lindor et al.,
2002).
26
3.4
Mikrosatellitenanalyse
3.4.1
DNA Extraktion und Amplifikation
Tumor- und Normalgewebe wurden von einem Pathologen (FB) mikrodisseziiert. Die
DNA wurde aus formalinfixierten Paraffinblöcken mit dem QIAamp DNA Mini Kit
(Quiagen, Hilden, Deutschland) isoliert.
Zur Erfassung der Mikrosatelliteninstabilität wurden zunächst alle Proben durch eine
PCR mit dem Marker Bat-26 untersucht. Fälle mit Bat-26-Instabilität wurden daraufhin
mit dem vollständigen Bethesda Referenzmarkerpanel (Bat-25, D5S346, D17S250,
D8S123) getestet (Boland et al., 1998). Tumormaterial für das kein Normalgewebe vorlag, wurde ausschließlich mit den Markern Bat-26 und Bat-25 untersucht. Die alleinige
Bestimmung von Bat-26 hat eine Sensitivität von ca. 95% für eine MSI-H (Zhou et al.,
1998). Die Primer-Sequenzen für die MSI-Analyse sind in Tabelle 3.2 aufgeführt.
Tabelle 3.2: Auflistung der Primer mit zugehöriger Sequenz und Annealing-Temperatur
Primer
Bat-26
Bat-25
D5S346
D17S250
D2S123
Sequenz
Annealing-C°
AS
5’-AACCATTCAACATTTTTAACCC-3’
57-58°C
S
5’-TGACTACTTTTGACTTCAGCC-3’
AS
5’-TCTGCATTTTAACTATGGCTC-3’
S
5’-TCGCCTCCAAGAATGTAAGT-3’
AS
5’-AGCAGATAAGACAGTATTACTAGTT-3’
S
5’-ACTCACTCTAGTGATAAATCG-3’
AS
5’-GCTGGCCATATATATATTTAAACC-3’
S
5’-GGAAGAATCAAATAGACAAT-3’
AS
5’-CCTTTCTGACTTGGATACCA-3’
S
5’-ACATTGCTGGAAGTTCTGGC-3’
60°C
58°C
53°C
60°C
Die Mikrosatelliten-PCR-Reaktionen wurden in 96-Well-Mikrotiterplatten durchgeführt
mit 2 µl genomischem DNA-Template, 1x TrisAs-invitrogen-PCR-Puffer (75 mmol/L
27
Tris-HCl pH 8.8, 20 mmol/L (NH4)2SO4, 0.01% (v/v) Tween 20, 2 mmol/L MgCl2, 1
µmol/L von jedem Primer, 0.2 µmol/L dNTPs, DMSO (Sigma-Aldrich, Taufkirchen,
Deutschland), 5 U/µl Taq DNA-Polymerase (NEB, Frankfurt a.M., Deutschland) und
einem Endvolumen von 15 µl. Zur Kontrolle der PCR wurden eine Positiv- und eine
Negativ-Kontrolle verwendet.
Die Reaktionen wurden wie in Tabelle 3.3 beschrieben in einem Eppendorf „Mastercycler Gradient“ durchgeführt (Eppendorf, Hamburg, Deutschland):
Tabelle 3.3: Reaktionschritte der PCR
Temp.
Zeit
Vorgang
95°C
3 min
Denaturierung
78°C
Zyklen
hold + 5 µl Taq-Mix
95°C
15 s
Denaturierung
XX°C
30 s
Annealing (s. Tab. Nr. 2)
72°C
30 s
Elongation
72°C
5 min
Elongation
35-40 Zyklen
Anschließend wurden die PCR-Produkte in 6% Polyacrylamid-Gel elektrophoretisch
aufgetrennt und mit einer Silberfärbung sichtbar gemacht.
3.4.2
Auswertung
Bei vorhandener Mikrosatelliteninstabilität ändert sich das Laufverhalten der TumorDNA gegenüber dem der Normal-DNA desselben Patienten. Dies geschieht aufgrund
der Längenänderung der repetitiven Sequenz. Im Polyacrylamid-Gel kann dann ein Motilitäts-Shift der Banden festgestellt werden.
Eine hochgradige Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) liegt vor, wenn ≥ 2 von 5 Markern
28
instabil sind. Eine niedrige Mikrosatelliteninstabilität (MSI-L) ist definiert als Instabilität bei einem von 5 Markern. Als mikrosatellitenstabil (MSS) werden Tumoren klassifiziert, wenn kein Marker eine Instabilität aufweist (Boland et al., 1998).
Die Polyacrylamid-Gele wurden durch drei unabhängige Untersucher ausgewertet (CM,
BR, SAH).
3.5
Statistische Auswertung
Der Fisher`s-Exact-Test wurde verwendet, um den Zusammenhang von MSI mit anderen dichotomen Variablen zu untersuchen. Der Student-T-Test wurde durchgeführt, um
die Signifikanz der Beziehung zwischen kontinuierlichen Variablen und dichotomen
Variablen zu kalkulieren. Der Kruskal-Wallis-Test wurde angewendet, um signifikante
Unterschiede einer kontinuierlichen Variablen zwischen verschiedenen Gruppen zu
identifizieren. Der Mann-Withney-U-Test wurde verwendet, um intervallskalierte Variablen zwischen zwei verschiedenen Gruppen zu vergleichen.
Weiterhin wurden für das Gesamtüberleben und das progressionsfreie Überleben Kaplan-Meier-Kurven berechnet (Kaplan and Meier, 1958). Das Gesamtüberleben und das
PFÜ der Subgruppen (MSI-H-positiv vs. MSI-H-negativ) wurden mittels Log-RankTest verglichen. Für alle Tests wurden p-Werte kleiner als 0,05 als statistisch signifikant
bewertet.
29
4
Ergebnisse
In der Zeit zwischen dem 13. Juli 2002 und dem 13. Juli 2004 wurde Material von 112
Patienten angefordert. Für 4 von diesen Patienten war das Gewebe weder für eine DNAIsolierung noch für eine immunhistochemische Färbung geeignet. Ein weiterer Patient
wurde aus der Wertung herausgenommen, da nur Gewebe eines Adenoms vorlag. Aus
dem Pool der 107 Patienten konnte von 98 Patienten DNA erfolgreich isoliert werden.
Für alle 107 Patienten wurde eine immunhistochemische Färbung der Präparate angefertigt. Darunter wurden bei nicht auswertbarer oder nicht durchführbarer PCR nur die
Patienten für weitere Untersuchungen verwendet, die eine verwertbare Färbung der Proteine MLH1 und MSH2 aufwiesen. Nach Berücksichtigung dieser Auswahlkriterien
definierten 104 Patienten das Auswertungskollektiv. Das mittlere Follow-up war für
n=99 Patienten bekannt und betrug 14 Monate (min-max: 1,2 - 52,2 Monate).
4.1
Inzidenz der Mikrosatelliteninstabilität
Von insgesamt 104 Patienten waren 4 (4%) Tumoren MSI-H-positiv und 1 (1%) Tumor
MSI-L-positiv. In 7 Fällen war das Material für eine PCR nicht geeignet. In weiteren 8
Fällen war die PCR nicht auswertbar. Von den 89 auswertbaren Reaktionen stand für 3
Patienten nur Tumor-DNA zur Verfügung. Darunter befand sich ein Patient mit einer
Instabilität in den Markern Bat-26 und Bat-40. Von den 4 MSI-H-positiven Patienten
zeigten nur 2 Tumoren auch in der immunhistochemischen Färbung einen Verlust eines
MMR-Proteins an. In diesen zwei Fällen konnte bei deutlicher interner Positivkontrolle
das Protein MLH1 im Tumorgewebe nicht nachgewiesen werden. Ein Fall der 104
Patienten wies eine Reduzierung von MSH6 auf. Bei 2 Patienten war die MSH2Färbung und bei 3 Patienten die MSH6-Färbung nicht auswertbar (siehe Tabelle 4.1).
30
und bei 3 Patienten die MSH6-Färbung nicht auswertbar (siehe Tabelle 4.1).
Tabelle 4.1: Gegenüberstellung von Immunhistochemie und PCR; --Material nicht geeignet; *2x nicht auswertbar, °3x nicht auswertbar
MLH1
negativ
MSH2
negativ
MSH6
reduziert
MLH1+MSH2 positiv
MSS (n=84)
-
-*
1°
82
MSI-L (n=1)
-
-
-
1
MSI-H (n=4)
2
-
-
2
PCR n.a./ -- (n=15)
-
-
-
15
PCR
Abbildung 4.1: Mikrosatellitenanalyse mit Nachweis einer Längendifferenz des Markers
Bat-26 zwischen Tumorgewebe (9) und Normalgewebe (10)
31
Abbildung 4.2: W736/03, positive nukleäre MLH1-Färbung der Tumorzellen eines kolorektalen Karzinoms (200fache Vergrößerung)
Abbildung 4.3: W663/03, negative MLH1-Färbung der Tumorzellen
bei positiver MLH1-Färbung der intratumoralen Lymphozyten als
interne Positivkontrolle (200fache Vergrößerung)
32
4.2
Korrelation von MSI-H und prognostischen Variablen
4.2.1
Patientencharakteristika
Bezüglich der klinischen und histopathologischen Daten lagen in einem Fall keine Angaben für das Alter des Patienten vor. Für 5 Patienten gab es keine Information über die
Lokalisation des Tumors und für 7 Patienten keine Daten bezüglich des Zeitpunktes der
Metastasierung. Das initiale Tumorstadium bei Erstdiagnose des KRK war bei 20 Patienten nicht bekannt. MSI-H-positive Tumoren korrelierten verglichen mit MSI-Hnegativen Tumoren weder mit dem Geschlecht (p=0.64) noch mit einem Alter jünger
oder älter als 65 Jahre (p=1.00). Auch das mittlere Alter der MSI-H-positiven Patienten
unterschied sich nicht signifikant vom mittleren Alter der MSI-H-negativen Patienten
(61,5 Jahre vs. 64,8 Jahre, p=0,43). Weiterhin zeigten weder die Lokalisation im Kolon
oder Rektum (p=1.00) noch der Zeitpunkt der Metastasierung (synchron/methachron)
(p=1.00) einen signifikanten Zusammenhang mit dem MS-Status. Auch das initiale
Tumorstadium wies keine Beziehung zum Auftreten einer MSI-H auf (p=0.47). Alle 4
MSI-H-positiven Patienten und 47 der MSI-H-negativen Patienten erhielten eine
FUFOX-Therapie. Eine CAPOX-Therapie bekamen 52 Patienten (alle MSI-H-negativ)
verabreicht. Diese Therapieverteilung war grenzwertig signifikant (p=0.0565). Der
Zeitpunkt der Metastasierung unterscheidet sich signifikant zwischen den beiden Therapiearmen. So metastasierten Tumoren der FUFOX-Gruppe meist metachron, Tumoren
der CAPOX-Gruppe öfter synchron (p=0.0083) (sieheTabelle 3.1).
4.2.2
Ansprechverhalten nach Chemotherapie
Von den 104 untersuchten Patienten erreichten bei der ersten Remissionsbeurteilung
nach 10 Wochen (nach 2 Zyklen Chemotherapie in Arm A bzw. 3 Zyklen Chemotherapie in Arm B) 4 (4%) Patienten eine komplette Remission (CR) sowie 49 (47%) Patienten eine partielle Remission (PR). 31 (30%) Patienten zeigten eine stabile Erkrankung
(SD) und 6 (6%) Patienten einen Progress der Erkrankung (PD). Es waren keine Daten
verfügbar bei 14 Patienten.
Somit wiesen 53 (51%) Tumoren eine komplette oder partielle Remission (CR+PR) und
37 (36%) Tumoren eine stabile Erkrankung oder eine Progression (SD+PD) auf.
33
Während 6 Patienten einen Progress zeigten, erreichten 84 (81%) Patienten eine stabile
oder rückläufige Tumorerkrankung (CR+PR+SD).
In der Gruppe der 4 MSI-H-positiven Patienten wies ein (25%) Patient zunächst eine
komplette Remission, kein Patient eine partielle Remission und ein (25%) Patient eine
stabile Erkrankung auf. 2 (50%) Patienten zeigten eine Progression. Unter den 100
MSI-H-negativen Patienten waren zunächst 3 (3%) komplette Remissionen und 49
(49%) partielle Remissionen zu finden. 30 (30%) Patienten zeigten eine stabile Erkrankung und 4 (4%) Patienten eine Progression. Hierbei zeigte sich keine signifikante Korrelation bezüglich des MS-Status (p=0.20 Mann-Whitney-U-Test).
Eine klinische Remission (CR+PR) war unter den MSI-H-positiven Tumoren bei einem
(25%) Patienten und unter den MSI-H-negativen Tumoren bei 52 (52%) Patienten zu
beobachten. Eine stabile Erkrankung oder ein Progress (SD+PD) war unter den MSI-Hpositiven Tumoren bei 3 (75%) Patienten und unter den MSI-H-negativen Tumoren bei
34 (34%) Patienten zu verzeichnen. Auch hierbei zeigten sich keine signifikanten
Unterschiede hinsichtlich des MS-Status (p=0.30 Fisher´s-Exact-Test).
Unter den MSI-H-positiven Tumoren erreichten 2 (50%) Patienten und unter den MSIH-negativen Tumoren 82 (82%) Patienten eine stabile oder rückläufige Tumorerkrankung (PR+CR+SD). Ein Progress der Tumorerkrankung zeigte sich bei 2 MSI-Hpositiven Patienten, was die Hälfte aller MSI-H-Fälle ausmacht. Demgegenüber konnte
bei nur 4% der MSI-H-negativen Patienten ein Progress beobachtet werden (4 von 100
MSI-H-negativen Patienten). Diese Gegenüberstellung (CR+PR+SD vs. PD) zeigte
einen signifikanten Zusammenhang mit dem MS-Status (p=0.0211 Fisher´s-Exact-Test)
(sieheTabelle 4.2).
34
Tabelle 4.2: Remissionsverhalten bei positivem und negativem MSI-H-Status; CR, komplette Remission; PR, partielle Remission; SD, stabile Erkrankung; PD, Progression;
°Fisher´s-Exact-Test; ^Mann-Whitney-U-Test
MSI-H
kein MSI-H
(n=4)
(n=100)
CR
1 (25%)
3 (3%)
PR
0 (0%)
49 (49%)
SD
1 (25%)
30 (30%)
PD
2 (50%)
4 (4%)
unbekannt
0 (0%)
14 (14%)
CR + PR
1 (25%)
52 (52%)
SD + PD
3 (75%)
34 (34%)
CR + PR + SD
2 (50%)
82 (82%)
PD
2 (50%)
4 (4%)
p
Remissionsverhalten
4.2.3
0.20^
0.30°
0.02°
Überlebenszeiten
Für 5 Patienten lagen keine Daten zum Gesamt- oder progressionfreien Überleben vor.
Die Gesamtüberlebenszeit wurde definiert durch das Intervall zwischen dem Meldedatum in die Studie und dem Todestag bzw. dem Tag des letzten Follow-up. Im Rahmen des medianen Follow-up-Zeitraumes von 13 Monaten starben 44 Patienten (44%).
Unter den MSI-H-positiven Tumoren war dies ein (25%) Patient, unter den MSI-Hnegativen Tumoren waren es 43 (45%) Patienten. Von den MSI-H-positiven Patienten
überlebten 3 (75%) Patienten während des Follow-up, wohingegen unter den MSI-Hnegativen Patienten 52 (55%) überlebten. Das mediane Gesamtüberleben betrug für die
MSI-H-negativen Patienten 18,5 Monate (95% CI:14,7-22,3). Für die MSI-H-positiven
35
Patienten wurde der Median während des Follow-ups noch nicht erreicht. Es gab keinen
signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben zwischen MSI-H-positiven und MSI-Hnegativen Patienten (p=0.4168) (sieheTabelle 4.3).
Das progressionsfreie Überleben betrug für die MSI-H-negativen Patienten 10,5 Monate
(95% CI: 7,7-13,4). Auch hier konnte wegen der niedrigen Patientenzahl für die MSI-Hpositiven Patienten kein Median berechnet werden. Für das progressionsfreie Überleben
zeigte sich ebenso kein signifikanter Unterschied zwischen MSI-H-positiven und MSIH-negativen Patienten (p=0.8303).
Weder das Alter noch das Geschlecht der Patienten wiesen einen signifikanten Zusammenhang zur medianen Überlebenszeit oder dem progressionsfreien Überleben auf.
Auch die Lokalisation oder der Metastasierungszeitpunkt zeigten keine signifikante
Korrelation zum Gesamtüberleben bzw. dem PFÜ (sieheTabelle 4.3).
Ebenso ergab sich für die beiden Therapiearme (FUFOX vs. CAPOX) im Vergleich
weder in der medianen Überlebenszeit (p=0.3234) noch in der progressionsfreien Überlebenszeit (p=0.0820) ein signifikanter Unterschied.
36
Tabelle 4.3: Gesamtüberlebenszeiten bei positivem und negativem MSI-H-Status im
Vergleich; ´Log-Rank-Test; n.e.: 50%-Marke nicht erreicht; k.E.: keine Ereignisse mehr
nach Erreichen der 50%-Marke
medianes PFÜ
medianes Gesamtüberleben
Monate
95% CI
´p
Monate
95% CI
´p
MSI-H (n=4)
n.e.
n.e.
0,42
n.e.
n.e.
0,83
MSS/MSI-L (n=95)
18,5
(14.7-22.3)
10,5
(7.7-13.4)
<= 65 Jahre (n= 51)
19,8
(14,4-25,2)
10,9
(7,3-14,5)
> 65 Jahre (n= 48)
18,5
(11,6-25,4)
10,5
(6,4-14,7)
männlich (n=58)
19,8
(15.3-24.3)
10,5
(7.63-13.4)
weiblich (n=41)
19,8
(14.5-25.2)
12,0
k.E.
Kolon (n=67)
20,5
(17.6-23.3)
12,0
(8.3-15.8)
Rektum (n=30)
14,8
(11.9-17.7)
8,4
(5.5-11.3)
synchron (n=57)
16,9
(15.8-18.0)
8,7
(5.4-12.0)
metachron (n=41)
20,5
(16.8-24.1)
19,8
(4.8-34.8)
FUFOX (n=50)
21,5
(12.6-30.3)
12,0
(2.8-21.3)
CAPOX (n=49)
18,5
(15.0-22.0)
8,4
(5.1-11-7)
Mikrosatellitenstatus
Alter
0,64
0,78
Geschlecht
0,75
0,60
Lokalisation
0,19
0,39
Metastasierungszeitpunkt
0,15
0,07
Behandlungsarm
37
0,32
0,08
Abbildung 4.4: Kaplan Meier-Kurven des Gesamtüberlebens MSI-H-positiver Patienten
gegenüber MSI-H-negativen Patienten (MSS/MSI-L)
38
Abbildung 4.5: Kaplan-Meier-Kurven des progressionsfreien Überlebens MSI-Hpositiver Patienten gegenüber MSI-H-negativen Patienten (MSS/MSI-L)
39
5
Diskussion
Für das kolorektale Karzinom des UICC-Stadiums IV gilt die Indikation zur palliativen
Chemotherapie grundsätzlich als gesichert. Derzeit stehen im Wesentlichen vier therapeutische Optionen zur Verfügung: die 5-FU/Folinsäure-Therapie, die Behandlung mit
5-FU/Folinsäure in Kombination mit Oxaliplatin bzw. Irinotecan und die orale Capecitabin-Therapie (Schmiegel et al., 2004). Welche Therapie bei welchem Patienten unter
Berücksichtigung der Nebenwirkungen den größten Erfolg verspricht, kann zum
jetzigen Zeitpunkt nicht sicher vorausgesehen werden. Von besonderem Interesse ist
daher die Frage, ob molekulare Marker eine Prädiktion der individuellen Wirksamkeit
einer Behandlung treffen können.
In dieser Doktorarbeit zum KRK im Stadium IV wurden Analysen zur Inzidenz der
Mikrosatelliteninstabilität gemacht. Ebenso wurde untersucht, ob ein Zusammenhang
zwischen MSI und Prognose nach Oxaliplatin-haltiger Chemotherapie besteht.
5.1
Inzidenz der Mikrosatelliteninstabilität
Die Inzidenz einer MSI-H beim kolorektalen Karzinom beträgt laut heutigem Kenntnisstand ca. 15%, bezogen auf alle Stadien insgesamt (Boland et al., 1998). Betrachtet man
das Stadium IV separat, so werden in der Literatur sehr unterschiedliche Ergebnisse zur
Häufigkeit der MSI berichtet.
Im Folgenden werden Tumoren - sofern nicht näher beschrieben - mit MSI-H bezeichnet, sobald zwei oder mehr untersuchte Marker eine MSI aufweisen.
In der vorliegenden Arbeit fanden die NIH-Kriterien für die Detektion einer MSI Berücksichtigung (Boland et al., 1998). Unter insgesamt 104 Patienten wurden nur 5 (5%)
40
MSI-positive Tumoren gefunden, von denen 4 (4%) KRK eine hochgradige Mikrosatelliteninstabilität aufwiesen.
Diese sehr niedrige Inzidenz stimmt in etwa mit Daten von Hemminiki et al. überein,
bei denen unter 1044 kolorektalen Karzinomen aller Stadien nur 8 Fälle mit einer MSIH im Stadium IV gefunden wurden (Hemminiki et al., 2000). Aus der Publikation ist
der Anteil der Stadium IV-Fälle unter den 1044 KRK nicht eindeutig zu entnehmen.
Ähnlich niedrige Inzidenzen der MSI-H im Stadium IV werden unter anderem bei Gonzalez-Garcia et al. mit 2 Fällen (4%) unter 52 Patienten, Lothe et al. mit 2 Fällen (6%)
unter 33 Patienten und Kochhar et al. mit 3 Fällen (3%) unter 119 Patienten gefunden
(Gonzalez-Garcia et al., 2000; Kochhar et al., 1997; Lothe et al., 1993; Ward et al.,
2003) (siehe Tabelle 5.1). In der letzteren Studie wurde DNA aus Gewebe von Lebermetastasen untersucht. Es handelte sich dabei um Patienten, deren Metastasen mit kurativer Zielsetzung reseziert worden sind. Es ist nicht auszuschließen, dass die Vorauswahl solch einer Patientengruppe den Wert der MSI-H-Inzidenz beeinflusst haben
könnte. Genauso entdeckten Rosty et al. in Lebermetastasen von 56 Patienten nur einen
Fall (1,8 %) mit einer MSI-H (Rosty et al., 2001). Ishimaru et al. fanden einen MSI-HFall (4%) unter 23 Patienten, wobei sie in ihrer Studie sowohl Metastasen als auch Primärtumoren untersuchten (Ishimaru et al., 1995). Wie in Studien zuvor beschrieben, ist
hierbei zu erwähnen, dass es Unterschiede in der Inzidenz von MSI im Primärtumor
verglichen mit der Inzidenz in den zugehörigen Metastasen geben kann. Ob sich eine
höhere MSI-Inzidenz im Primärtumor befindet (Ishimaru et al., 1995), eine MSI eher
häufiger in den zugehörigen Metastasen nachzuweisen ist (Chen et al., 1997) oder zwischen beiden kein wesentlicher Unterschied besteht (Kochhar et al., 1997), bedarf jedoch noch eingehenderer Forschung.
Ganz im Gegensatz dazu findet sich bei der Studie von Chen et al. (Chen et al., 1997)
bei 30 Patienten mit Lebermetastasen in 9 Fällen (30%) eine MSI des Primärtumors.
Dabei wiesen nach Untersuchung der Metastasen sogar 13 Patienten (43,3%) eine MSI
auf. Allerdings wurde hier die Grenze zur MSI bei ≥ einem positiven Marker (≥ 25%)
von 4 untersuchten Markern gesetzt, was nicht den heute gültigen NIH-Kriterien einer
MSI-H entspricht (Boland et al., 1998). Betrachtet man die Studie genauer und wertet
nur die Mikrosatelliteninstabilitäten, die durch mindestens zwei positive Marker gekennzeichnet sind, so kommt man zu einer MSI-H-Inzidenz von 3% im Primärtumor
41
und 7% in den Metastasen, was wiederum mit der Mehrzahl der berichteten Literaturdaten und den eigenen Daten übereinstimmt.
Im Gegensatz dazu werden in anderen Studien MSI-H-Inzidenzen von bis zu 21%
nachgewiesen (siehe Tabelle 5.1). So wurden in einer Studie von Liang et al. unter 244
KRK im Stadium IV 21% MSI-H gefunden (Liang et al., 2002). Bei Brueckl et al. traten
unter 43 Patienten im Stadium IV 16 % MSI-H auf (Brueckl et al., 2003). Weiterhin
wurden in der Studie von Evertson et al. unter 23 Patienten im Stadium IV 5 MSIpositive Tumoren (22%) beobachtet (Evertson et al., 2003). Hier wurde allein durch den
Marker Bat-26 auf MSI untersucht. Es ist folglich damit zu rechnen, dass in dieser
Studie die MSI-H-Inzidenz niedriger als 22% sein könnte, da in diesen Ergebnissen
auch MSI-L-Tumoren enthalten sind. Studien, die sich besonders auf junge Patienten
bezogen, konnten oft recht hohe MSI-H-Inzidenzen nachweisen. So gab es bei Liang et
al. unter 49 Patienten in einem Alter von jünger als 40 Jahren im Stadium IV 33% MSIH-positive Tumoren (Liang et al., 2003). Lukish et al. und Naidoo et al. zeigten ähnliche Tendenzen auf, wenn auch bei viel geringerer Patientenzahl (Lukish et al., 1998;
Naidoo et al., 2000). Dagegen wurden in einer Studie zu 134 Patienten im Stadium IV
unter 50 Jahren nur 11% MSI-H-positive Tumoren beobachtet (Gryfe et al., 2000). In
all diesen Studien über junge Patienten waren HNPCC-Fälle nicht ausgeschlossen, was
eine Ursache für die meist hohe Inzidenz sein dürfte. In einer Studie von Liu et al.
wurden klinisch definierte HNPCC-Fälle ausgeschlossen (Amsterdam-Kriterien) (Liu et
al., 1995a; Vasen et al., 1991). Sie fanden unter 31 Patienten in einem Alter jünger als
35 Jahre 18 MSI-H-Fälle (58%). Hierbei waren die Tumoren nicht den einzelnen Stadien zugeordnet. Bei 5 von 12 auf eine Keimbahnmutation untersuchten MSI-Hpositiven Patienten konnte eine Mutation nachgewiesen werden. Wie Liu et al. selber
berichteten, könnte eine Selektion von noch lebenden Patienten einen positiven Einfluss
auf die MSI-H-Inzidenz gehabt haben.
42
Tabelle 5.1: Übersicht verschiedener Studien über die MSI-H-Inzidenz des Stadiums IV;
MSI°, Bat-26 als einziger Marker verwendet; MSI^, MSI bei einem positiven Marker
von 4 Markern definiert; ?, aus Studienprotokoll nicht ersichtlich
Patienten im Stadium IV
MSI-H
Population
33
23
119
?
52
56
89
41
6%
4%
3%
8 Fälle
4%
2%
7%
5%
Norwegen
Japan
USA
Finnland
Spanien
Frankreich
Australien
China
Jernvall et al. 1999
Liang et al. 2002
Diep et al. 2003
Brueckl et al. 2003
31
244
29
43
16%
21%
14%
16%
Chen et al. 1997
Evertson et al. 2003
30
23
30% MSI^
22% MSI°
MSI-H < 10%
Lothe et al. 1993
Ishimaru et al. 1995
Kochhar et al. 1997
Hemminiki et al. 2000
Gonzalez-Garcia et al. 2000
Rosty et al. 2001
Ward et al. 2003
Chang et al. 2005
MSI-H > 10%
5.1.1
Finnland
China
Norwegen
Deutschland
China
Schweden
MSI-H < 10% versus MSI-H > 10% - Beeinflussungsfaktoren
Als Gründe für die Variabilität der publizierten Daten zur MSI-H-Inzidenz im Stadium
IV ist vor allem die Definition der MSI-H aufzuführen. Nur wenige Studien (Brueckl et
al., 2003; Liang et al., 2002) wendeten die NIH-Konsensus Kriterien an (Boland et al.,
1998). In der vorliegenden Arbeit wurden nur die Fälle mit Bat-26-Instabilität mit dem
vollständigen Bethesda Referenzmarkerpanel (Bat-25, D5S346, D17S250, D8S123) auf
MSI-H getestet. Ansonsten finden sich sowohl bei den Studien mit einer MSI-HInzidenz < 10% als auch bei denen mit einer Inzidenz > 10% Abweichungen von oben
genannten Kriterien. So werden mehr oder auch weniger als 5 Marker verwendet, aber
die Grenze zur MSI-H nicht angepasst (≥ 30-40% der untersuchten Marker sollten laut
Boland et al. eine MSI zeigen) (Boland et al., 1998). Relevant sein könnte diese Tatsache für die niedrige MSI-H-Inzidenz in der Studie von Rosty et al., die die Grenze einer
43
MSI-H bei ≥ 2 instabilen Markern von insgesamt 3 untersuchten Markern setzte (Rosty
et al., 2001). Dadurch könnten MSI-H-Fälle verloren gegangen sein. Ebenso fanden
Rosty et al. in den restlichen untersuchten Tumoren keinen einzigen weiteren Marker
mit einer MSI. Vermutlich war die Anzahl der verwendeten Marker schon an sich zu
gering. Weiterhin könnte die uneinheitliche Definition der MSI-H eine Rolle spielen für
die höhere Inzidenz bei Jernvall et al., der die Grenze zur MSI-H bei ≥ 2 instabilen
Markern von 7 Markern setzte. Die Definition der MSI-H könnte auch bei der Studie
von Diep et al. zu einer erhöhten Inzidenz geführt haben (Diep et al., 2003; Jernvall et
al., 1999). Diep et al. richteten sich zwar einerseits nach den NIH-Konsensus Kriterien
(MSI-H bei ≥ 30% instabilen Markern von 21 Markern), ließen zusätzlich aber eine
gleichzeitig nachgewiesene Instabilität im Marker Bat-25 und Bat-26 ebenso als MSI-H
gelten. Auch wenn es sich um leichtere Abweichungen von den anerkannten Kriterien
handelt, so ist dennoch ein Einfluss auf die MSI-H-Inzidenz gerade im Hinblick auf die
geringen Patientenzahlen nicht auszuschließen.
Bezogen auf die Wahl der Mikrosatellitenmarker fand sich ebenso keine einheitliche
Anwendung: An die NIH-Konsensus-Marker (Boland et al., 1998) hielten sich neben
der vorliegenden Arbeit nur wenige Studien (Brueckl et al., 2003; Liang et al., 2002).
Ward et al. bezogen sich auf das Bethesda-Panel und ergänzten Bat-40, der als alternativer Marker neben den empfohlenen Markern Geltung hat (Ward et al., 2003). Ansonsten wurden verschiedenste Mikrosatelliten-Marker-Kombinationen angewendet.
In einigen der genannten Studien mit höheren MSI-H-Inzidenzen bildeten HNPCCFälle kein Ausschlusskriterium (Diep et al., 2003; Evertson et al., 2003; Jernvall et al.,
1999). Dieser Umstand liegt auch bei oben erwähnten Studien vor, die nur sehr geringe
MSI-H-Inzidenzen aufweisen (Gonzalez-Garcia et al., 2000; Hemminiki et al., 2000;
Kochhar et al., 1997; Lothe et al., 1993; Rosty et al., 2001). Auch in der vorliegenden
Doktorarbeit stellt das HNPCC-Syndrom trotz niedriger MSI-H-Inzidenz kein Ausschlusskriterium dar. Hier wurden unter 104 Patienten 4 MSI-H-Tumoren gefunden.
Ebenso beobachteten Aaltonen et al. in ihrer Studie zur HNPCC-Inzidenz bei 69 Patienten im Stadium IV eine MSI-H-Inzidenz unter 10% (6 Patienten) (Aaltonen et al.,
1998). Da das HNPCC oft in frühen Stadien diagnostiziert wird, sollte es in der Regel
für das Stadium IV bei Diagnosestellung nur eine untergeordnete Rolle spielen, solange
nicht ein besonders junges Patientenkollektiv untersucht wird.
44
Betrachtet man die Anzahl der Patienten aus den oben genannten Studien, so fällt auf,
dass in der Regel nur geringe Patientenzahlen untersucht wurden. Die Studien mit höheren MSI-H-Inzidenzen beinhalten meist weniger als 50 Patienten im Stadium IV. Aus
diesem Rahmen fällt nur die Studie von Liang et al. mit einer Patientenzahl von 244
(Stadium IV) (Liang et al., 2002) (siehe Tabelle 5.1). Mit 104 Patienten des Stadiums
IV stand in der vorliegenden Arbeit, im Vergleich zu den meisten anderen Studien, eine
recht hohe Anzahl Patienten zur Verfügung.
Vergleicht man die Herkunft der Patienten, so trifft man auf die verschiedensten Populationen. Epidemiologische und ethnische Besonderheiten sind folglich in diesem Fall
nicht für die variable MSI-H-Inzidenz verantwortlich (siehe Tabelle 5.1). Generell gilt,
dass Studien, die nur den Marker Bat-26 zur Detektion von MSI-H-Tumoren verwenden
und zugleich keine Normal-Gewebe-Kontrolle mit einbeziehen, in Patientenkollektiven
eine falsch-hohe MSI-H-Inzidenz feststellen können, falls sich unter den Patienten
Afro-Amerikaner befinden. Bei diesen existieren zu 7,7% andere Längenvarianten des
Markers Bat-26, der normalerweise bei Kaukasiern immer eine monomorphe Länge
aufweist (Samowitz et al., 1999).
Die MSI-H-Inzidenz der vorliegenden Arbeit könnte ebenso durch die Vorauswahl des
Patientenkollektives beeinflusst worden sein. Es wurden nur biologisch relativ gesunde
Patienten (ECOG ≤ 2) in die AIO-Studie aufgenommen. Die MSI-H-Inzidenz ist daher
hier nicht zweifelsfrei als repräsentativ für alle Patienten im Stadium IV anzusehen.
Die besonderen Kriterien der Patientenauswahl dieser Arbeit könnten weiterhin zu
einem Ausschluss besonders alter Patienten mit relevanten Ko-Morbiditäten (KHK,
COPD, Herzinsuffizienz) geführt haben, bei denen laut einigen Studien eine erhöhte
MSI-H-Inzidenz gefunden werden kann (vor allem bei Frauen und rechtsseitigen KRK)
(Gafa et al., 2000; Samowitz et al., 2001). In der vorliegenden Doktorarbeit war das
mittlere Alter der Patienten mit 64,7 Jahren und den Altersgrenzen von 38-81 Jahren
nicht weiter auffällig. Von 104 Patienten wiesen 31 Patienten ein Alter höher als 70
Jahre auf, von denen ein (3%) Patient MSI-H-positiv war. Als weiterer Einflussfaktor
mit der Folge einer höheren MSI-H-Inzidenz kommt ein besonders junges Alter bei
Einschluss von Patienten mit HNPCC-Syndrom in Frage. Von allen Patienten dieser
Arbeit waren 6 Patienten jünger als 50 Jahre. Davon war ein (16%) Tumor MSI-Hpositiv. Die anderen beiden MSI-H-Fälle sind mit 69 und 62 Jahren in der mittleren
45
Altersspanne zwischen 50 und 70 Jahren einzuordnen.
Bei Brueckl et al. findet sich eine Besonderheit in der Methodik der MSI-Detektion
(Brueckl et al., 2003). So wurde nach Auffinden eines MSI-L-Tumors durch das Bethesda-Panel ein ergänzender Test mit einem zusätzlichen Markerpanel durchgeführt,
um so weitere MSI-H-Fälle zu entdecken. Dies könnte zu einer erhöhten MSI-HInzidenz geführt haben. Noch dazu wurden die Gewebeproben in dieser Studie, wie
auch in der vorliegenden Arbeit, zusätzlich durch immunhistochemische Färbung (IHC)
der Proteine MLH1 und MSH2 auf MSI untersucht. Laut Lindor et al. weist die IHC bei
Vorliegen einer MSI-H in etwa 90% der Fälle eine reduzierte Kernfärbung auf (Lindor
et al., 2002). Je nach Anzahl der verwendeten Antikörper werden 10% der MSI-HTumoren nicht entdeckt (MLH1 und MSH2). Wird wie in der vorliegenden Arbeit der
Antikörper MSH6 hinzugenommen, sind nur noch 5% der Ergebnisse falsch negativ.
Bei Hinzunahme des Antikörpers PMS2 verbleiben nur noch 2% falsch negative Ergebnisse, sodass die Sensitivität der IHC fast 100% erreicht (Hampel et al., 2005). Die Spezifität der IHC beträgt etwa 95%, wobei 5% irrtümlich als MSI-H-negativ gedeutet
werden. Bei muzinösen Tumoren bzw. Tumoren mit einer besonders niedrigen Tumorzellularität kann eine alleinige PCR MSI-Fälle irrtümlich als MSS deuten. Hier würden
die MSI-H-positiven Tumoren am ehesten durch eine Immunhistochemie entdeckt. Laut
Boland et al. führt die Kombination von PCR und immunhistochemischer Färbung der
MMR-Proteine zu einer der wahrscheinlich höchsten Detektionsraten MSI-H-positiver
Tumoren (Boland et al., 1998). Auch in der vorliegenden Doktorarbeit wurde die
immunhistochemische Färbung in Kombination mit der PCR verwendet. Dennoch
konnte im Gegensatz zu Brueckl et al. nur eine geringe MSI-H-Inzidenz von 4% festgestellt werden.
Weiterhin können Auswahlkriterien die Ergebnisse einer Studie beeinflussen. So
schlossen Brueckl et al. nur Patienten ein, bei denen keine kurative Resektion der Metastasen möglich war (Brueckl et al., 2003). Die Studie von Liang et al. umfasste nur
solche Patienten, deren Primärtumor palliativ reseziert werden konnte, deren Metastasen
aber inoperabel waren (Liang et al., 2002). Kochhar et al. bezogen, wie oben bereits
genannt, nur Patienten ein, deren Metastasen potentiell kurativ reseziert werden konnten
(Kochhar et al., 1997).
Warum in der vorliegenden Arbeit von 4 durch die PCR erkannten MSI-H-Fällen nur 2
46
auch in der Immunhistochemie bestätigt wurden, ist unklar. So sind in der Regel 70%
aller sporadischen kolorektalen MSI-H-Fälle durch einen Ausfall des MLH1-Proteins
bedingt (Thibodeau et al., 1998b). Meist geschieht dies durch Hypermethylierung des
MLH1-Promotors (Herman et al., 1998). In der vorliegenden Arbeit beträgt die immunhistochemische Sensitivität nur 50%, wohingegen sie in der Literatur mit 90% beschrieben wird. Diese Diskrepanz lässt sich durch die kleine Fallzahl in der vorliegenden Arbeit erklären. Zu diskutieren ist auch, ob auf der Ebene der Hypermethylierung eine
Erklärung für unterschiedliche Ergebnisse der beiden Methoden zu finden ist. Auch bei
einer Colitis ulcerosa könnten durch die Entzündung entstandene freie Radikale zu
einem alternativen Mechanismus einer MSI führen (Hofseth et al., 2003).
Es sind weitere standardisierte, möglichst prospektive Studien mit größeren Patientenzahlen im Stadium IV gefordert. Dabei sollten besonders die MSI-H-Definition vereinheitlicht und vergleichbare Ein- und Ausschlusskriterien etabliert werden.
5.2
Korrelation von MSI-H und prognostischen Variablen
Der mögliche Zusammenhang zwischen einem MSI-H-positiven Tumor und einer
besseren Prognose für den Patienten, vor allem nach einer Chemotherapie, ist noch immer nicht eindeutig belegt. Gerade für das Stadium IV gibt es nur sehr wenige Studien.
Im Folgenden werden bevorzugt Studien in die Diskussion einbezogen, die die Einteilung in die verschiedenen Tumorstadien berücksichtigen und zwischen chemotherapierten und nicht chemotherapierten Patienten unterscheiden. Da das Tumorstadium und die
Chemotherapie Einfluss auf die Prognose haben (Graeven und Schmiegel, 2000),
könnte eine Nichtberücksichtigung dieser beiden Faktoren zu einer Verfälschung der
Ergebnisse führen.
5.2.1
Adjuvante Therapie - Stadium II und III
Hinsichtlich des Einflusses des MS-Status auf die Prognose nach adjuvanter Therapie
gibt es divergente Daten in der publizierten Literatur.
47
Hemminiki et al. fanden, dass MSI-H-positive Tumoren im Stadium III von einer 5-FUbasierten Chemotherapie profitierten (Hemminiki et al., 2000). Sie beobachteten 95
Patienten, die eine Therapie erhielten, und stellten bei den MSI-H-positiven Patienten
(n=11) eine signifikant höhere 3-Jahres-Rezidivfreiheit von 90% gegenüber den MSI-Hnegativen Patienten (n=84) mit einer Rezidivfreiheit (DFS) von 43% fest (p=0.02).
Trotz dieses deutlichen Ergebnisses für die DFS konnte für die 3-Jahres-Überlebensrate
mit 90% für die MSI-H-positiven Tumoren versus 62% bei den MSI-H-negativen Tumoren kein signifikanter Unterschied erfasst werden (p=0.10). Diese Studie verwendete
Gewebematerial von drei früheren adjuvanten Therapiestudien (Aaltonen et al., 1998;
Canzian et al., 1996; Salovaara et al., 2000). Im Studienprotokoll wird auf die INHKonsensus Kriterien der MSI-H-Definition verwiesen. Diese geht jedoch nicht eindeutig aus allen Protokollen der Teilstudien hervor.
Auch Elsaleh et al. bestätigten einen Vorteil für MSI-Tumoren (Elsaleh et al., 2000a). In
ihrer Studie wurden 656 Patienten im Stadium III untersucht, von denen 272 (42%) chemotherapiert wurden. Nach 5-FU-basierter Chemotherapie wiesen MSI-H-positive
Patienten (n=23) eine signifikant bessere 5-Jahres-Überlebensrate auf als chemotherapierte Patienten, die MSI-H-negativ waren (n=249) (90% vs. 35%, p=0.0007). Patienten
ohne Chemotherapie zeigten unabhängig vom MS-Status keinen Unterschied in der
Überlebensrate. Gegenüber den Ergebnissen dieser Studie wird allerdings u.a. von Clark
et al. begründete Kritik geübt (Clark et al., 2004): So bekamen jüngere Patienten signifikant häufiger eine Chemotherapie verabreicht. Noch dazu zeigten rechtsseitige Tumoren ein besseres Ansprechen auf die Chemotherapie unabhängig vom MS-Status. Da die
Mehrheit rechtsseitiger Tumoren MSI-positiven Tumoren entsprach, könnte hier eine
Quelle von Einflussfaktoren liegen. Dennoch konnte ein positiver MSI-H-Status in der
multivariaten Analyse als unabhängiger Prognosefaktor anerkannt werden.
Watanabe et al. konnten einen signifikanten Überlebensvorteil für MSI-H-positive Patienten nur in Fällen bestätigen, bei denen gleichzeitig der TGFß-RII mutiert war
(Watanabe et al., 2001). Es wurden 460 Patienten untersucht, die eine 5-FU-basierte
Chemotherapie erhielten. Hierbei betrug für Patienten des Stadiums III die 5-JahresÜberlebensrate 74% bei MSI-H-positiven Patienten mit TGFß-RII-Mutation (n= 48)
und 46% bei MSI-H-positiven Patienten ohne TGFß-RII-Mutation (n=25) (p= 0.04).
Ein signifikanter Vorteil konnte TGFß-RII-unabhängig für MSI-H-positive (n=73) ge48
genüber MS-stabilen Tumoren (n=156) nur für das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben
festgestellt werden (64% vs. 49%, p=0.02), nicht aber für die 5-Jahres-Überlebensrate.
Diese Studie regt dazu an, den Blick auf weitere Marker zu lenken, die durch eine Korrelation mit einer MSI-H die Ergebnisse beeinflussen könnten. So beobachteten Liang
et al. eine inverse Korrelation zwischen einer MSI-H und einer P53-Überexpression
(Liang et al., 2002). Daraus folgerten sie, dass die bessere Sensitivität der MSI-Hpositiven Tumoren gegenüber 5-FU zum Teil durch normale P53-Expression verursacht
sein könnte. Elsaleh et al. diskutierten, ob die Ansprechrate MSI-positiver Tumoren auf
Chemotherapie tatsächlich auf ein defektes DNA-Reparatursystem zurückzuführen sei
oder der tatsächliche Prognosefaktor im damit korrelierenden HypermethylierungsPhänotyp (CIMP, CpG Island Methylator Phenotype) zu finden sei (Elsaleh et al.,
2000a).
Im Gegensatz zu diesen Studien gibt es ebenso Untersuchungen, die einen positiven
Einfluss einer Mikrosatelliteninstabilität auf die Prognose nach einer Chemotherapie
widerlegen.
In einer retrospektiven Studie von Ribic et al. bekamen etwa die Hälfte von insgesamt
570 Patienten im Stadium II und III eine adjuvante 5-FU-basierte Therapie verabreicht
(Ribic et al., 2003). Es wurde ohne Chemotherapie ein Vorteil in der Gesamtüberlebensrate für MSI-H-positive Patienten gegenüber MSI-H-negativen Patienten deutlich. Dabei war das Risiko zu versterben für MSI-H-positive Patienten um 95% reduziert (HR:
0.31; 95% CI: 0,14-0.72, p=0.004). Von der Verabreichung einer Chemotherapie profitierten jedoch nur die MSI-H-negativen Patienten. Das Risiko zu versterben war für
diese Patienten mit Chemotherapie um 31% reduziert (HR: 0.69; 95% CI: 0.50-0.94,
p=0.02). Dagegen ergab sich bei den MSI-H-positiven Patienten durch eine adjuvante
Chemotherapie eine nicht signifikante Erhöhung der Gesamtmortalität (HR: 2.17; 95%
CI: 0.84-5.55, p=0.10).
Carethers et al. untersuchten in einer retrospektiven Studie 204 Patienten der Stadien II
und III, von denen 32% adjuvant chemotherapiert wurden (Carethers et al., 2004). Auch
in dieser Studie konnte der Vorteil einer 5-FU-basierten Chemotherapie nur für MSI-Hnegative Patienten festgestellt werden (p=0.0478). Ein positiver MS-Status brachte
weder mit (p=0.74) noch ohne (p=0.998) Chemotherapie einen Überlebensvorteil ein.
Ebenso wenig konnte eine Studie von Barratt et al. einen signifikanten prognostischen
49
Vorteil für MSI-H-positive Tumoren beobachten (Barratt et al., 2002). Unter 368 Patienten des Stadiums II und III wurde weder für Patienten mit postoperativer Portalvenen-5-FU-Infusion (p=0.54) noch für Patienten ohne diese Therapie (p=0.35) eine bessere Prognose gegenüber den MSI-H-negativen Patienten festgestellt. Hierbei ist allerdings die besondere Applikationsform der Chemotherapie zu beachten.
Eine retrospektive Studie von Halling et al. untersuchte Tumormaterial von 508 Patienten des Stadiums II und III (Halling et al., 1999). Das Material stammte aus 7 verschiedenen Chemotherapie-Studien. Etwa 44% der Patienten bekamen eine 5-FU-haltige
Chemotherapie verabreicht. MSI-H-positive Tumoren wiesen unabhängig von der
Chemotherapie eine signifikant höhere 5-Jahres-Überlebensrate auf als MSS-Tumoren
(76% vs. 63%, p=0.02) und zeigten ebenso eine signifikante Beziehung zur rezidivfreien Überlebenszeit (79% vs. 60%, p=0.01). Speziell für die Chemotherapie ließ sich aber
kein Nutzen für MSI-H-positive Patienten erkennen. Die Autoren weisen auf eine vorsichtige Handhabung letzterer Ergebnisse hin, da die Patienten mit einer Reihe unterschiedlicher Behandlungen über einen Zeitraum von 13 Jahren therapiert worden sind.
Dies entspräche nicht der idealen Vorgehensweise, um den prognostischen Wert von
Markern nach einer Therapie zu testen.
5.2.2
Palliative Therapie - Stadium IV
In der vorliegenden Arbeit konnte eine Prognoseverbesserung für MSI-H-positive Patienten gegenüber MSI-H-negativen Patienten nicht belegt werden. Aufgrund mangelnder Fallzahl war für die MSI-H-positiven Patienten statistisch kein Median zu ermitteln.
Das Gesamtüberleben (n Monate vs. 18,5 Monate, p=0.4168) sowie auch das progressionsfreie Überleben (n Monate vs. 10,5 Monate, p=0.8303) standen in keinem signifikanten Zusammenhang zum MS-Status. Dagegen zeigten chemotherapierte MSI-H-positive
Tumoren gegenüber den MSI-H-negativen Tumoren zum Zeitpunkt der ersten Remissionsbeurteilung hinsichtlich der Rückläufigkeit bzw. Stabilität (CR+PR+SD) (50% vs.
82%) oder eines Progresses (PD) (50% vs. 4%) der Tumorerkrankung sogar eine signifikante Verschlechterung (p=0.0211). Hinsichtlich des klinischen Remissionsverhaltens
(PR+CR) (25% vs. 52%) oder einer stabilen Erkrankung bzw. eines Progresses
(SD+PD) (75% vs. 34%) konnte zwar keine Korrelation aber eine Tendenz zum besseren Ansprechen MSI-H-negativer Tumoren gegenüber MSI-H-positiven Tumoren beo50
bachtet werden (p=0.3). Dieses Ergebnis spricht weitgehend gegen die Aussagen anderer Studien zum Stadium IV, wobei zu beachten ist, dass in dieser Studie neben
5-FU/Folinsäure bzw. Capecitabin erstmals in beiden Therapiearmen Oxaliplatin appliziert wurde. Andere Studien bezogen sich hingegen auf eine 5-FU-basierte Chemotherapie.
In der vorliegenden Arbeit wurde zwar kein signifikanter Unterschied in der Gesamtprognose zwischen MSI-H-positiven und MSI-H-negativen Patienten gezeigt. Dennoch
fällt auf, dass trotz ungünstigerem Remissionsverhalten 3 von 4 MSI-H-positiven Patienten noch leben. Die Tatsache, dass das Remissionsverhalten (gemessen an
CR+PR+SD vs. PD) MSI-H-positiver Tumoren gegenüber MSI-H-negativen Tumoren
schlechter ist, jedoch ein Vorteil der MSI-H-positiven Patienten im Gesamtüberleben
nicht auszuschließen ist, könnte auf eine besondere Tumorbiologie und ggf. von der
Chemotherapie unabhängige Mechanismen der Tumorkontrolle hindeuten.
Popat et al. beobachteten in ihrer Metaanalyse eine verbesserte Prognose von KRK mit
MSI (Popat et al., 2005). Sie schlossen dabei Studien aller Stadien ein. Trotzdem postulierten sie aufgrund einer Studie von Carethers et al. eine höhere Resistenz dieser Tumoren gegenüber 5-FU (Carethers et al., 1999). Auch Popat et al. sprechen von einer
andersartigen Biologie von Tumoren mit MSI. Der genaue Mechanismus einer verbesserten Prognose bleibt auch hier weiterhin unklar.
Bezogen auf eine 5-FU-basierte Chemotherapie stellte eine Studie von Liang et al. einen
signifikant positiven Zusammenhang zwischen MS-Status der Primärtumoren und
Prognose fest (Liang et al., 2002). Sie teilte 244 Patienten in zwei Gruppen ein, von
denen 169 Patienten eine Hochdosis-24-Stunden-5-FU/Leukovorin (HDFL) Chemotherapie appliziert bekamen, während 75 Patienten keine Chemotherapie erhielten. Da die
HDFL-Therapie für KRK im Stadium IV als Standard akzeptiert ist (Ardalan et al.,
1991; Yeh et al., 1997), konnte die Einteilung aus ethischen Gründen nicht placeborandomisiert stattfinden. Signifikante Unterschiede klinikopathologischer Parameter
zwischen den beiden Parteien konnten allerdings ausgeschlossen werden. Aus der therapierten Fraktion zeigten MSI-H-Tumoren ein signifikant besseres Ansprechverhalten
mit einer mittleren Ansprechrate von 65,7% gegenüber den MSI-H-negativen Tumoren
mit einer Ansprechrate von 35,1% (p=0.001). Auch überlebten die MSI-H-positiven
Patienten signifikant länger als die MSI-H-negativen Patienten, mit einer mittleren
51
Überlebenszeit von 24 Monaten gegenüber 13 Monaten (p=0.0001). Patienten, die keine
Chemotherapie erhielten, wiesen eine demgegenüber deutlich reduzierte Überlebenszeit
von 7 Monaten auf, unabhängig von ihrem MS-Status. Daraus folgerten die Autoren,
dass der prognostische Vorhersagewert mit einer höheren Chemosensitivität der MSI-Hpositiven Tumoren gegenüber 5-FU zu erklären sei und nicht mit einer geringeren Aggressivität des Tumorwachstums. In der multivariaten Analyse waren der MS-Status
und die Chemotherapie unabhängige Prognosefaktoren.
Brueckl et al. konnten den positiven Einfluss einer MSI-H auf die Prognose nach einer
Chemotherapie bestätigen (Brueckl et al., 2003). Sie untersuchten 43 Primärtumoren,
die mit einer Hochdosis-24-Stunden-5-FU/Folinsäure Therapie behandelt wurden. Die 7
MSI-H-positiven Patienten wiesen gegenüber den 36 MSI-H-negativen Patienten eine
Tendenz zu einer besseren Ansprechrate auf (72% vs. 41%; p=0.072). Die mittlere
Überlebenszeit war für die MSI-H-positiven Tumoren mit 33 Monaten signifikant länger als für die MSI-H-negativen Tumoren mit 19 Monaten (p=0.021). Auch hier konnte
der MS-Status als unabhängiger Marker zur Vorhersage der Überlebenszeit nachgewiesen werden (p=0.037). Dies würde die Behauptung einer höheren Chemosensitivität
MSI-H-positiver Tumoren gegenüber 5-FU unterstützen. Trotz dieses deutlichen Ergebnisses empfehlen die Autoren aufgrund der geringen Patientenzahl eine kritische Betrachtungsweise dieser Daten.
Auch Hemminiki et al. beobachteten eine Tendenz zu einer recht guten Prognose MSIH-positiver Tumoren im Stadium IV (Hemminiki et al., 2000). Es wurde eine kleine
Zahl (n=8) MSI-H-positiver Patienten beobachtet, von denen 5 eine 5-FU-basierte
Chemotherapie verabreicht bekamen. Jedoch war aufgrund der sehr geringen Patientenzahl keine statistische Auswertung sinnvoll, weshalb diese Aussage keinesfalls als repräsentativ anerkannt werden kann.
Eine prospektive Studie von Rosty et al. konnte keinen Einfluss des MS-Status auf das
Ansprechen der Chemotherapie feststellen (Rosty et al., 2001). Dies ist jedoch hauptsächlich zurückzuführen auf die zu geringe Anzahl von MSI-H-Fällen für eine statistische Auswertung. Es wurden Lebermetastasen von 56 Patienten im Stadium IV untersucht, wobei nur ein MSI-H-positiver Patient mit einem HNPCC-Syndrom gefunden
wurde. Er wies als einziger Patient eine histologisch bewiesene komplette Remission
auf. In der Studie erhielten alle Patienten eine 5-FU-basierte Chemotherapie. Allerdings
52
wurden drei verschiedene Therapie-Schemata angewendet, die einen unterschiedlichen
Einfluss auf die Ansprechrate gehabt haben könnten (i.v. 5-FU/Folinsäure über 5 Tage
für 3 Zyklen, 2-Std.-Infusion Folinsäure plus 5-FU-Bolus gefolgt von einer 22-Std.5-FU-Infusion über 2 Tage für 6 Zyklen, intraarterieller 5-FU-Bolus über 5 Tage für 3
Zyklen). Welche Therapie der MSI-H-positive Patient erhielt, geht nicht aus der Publikation hervor.
Kochhar et al. konnten bei 119 Tumoren im Stadium IV keine signifikante Beziehung
zwischen dem MS-Status von kurativ resezierten Lebermetastasen und der Prognose
feststellen (Kochhar et al., 1997). Allerdings bekamen hier nur ca. 15% der Patienten
eine Chemotherapie verabreicht. Diese wurden in der Auswertung nicht von den Patienten ohne Chemotherapie separiert, was eine Aussage hinsichtlich des Zusammenhanges
zwischen MS-Status und Chemotherapie erschwert. Um welche Art von Chemotherapie
es sich handelte, ist in der Publikation nicht erwähnt.
Im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit erkennen die meisten Studien zum Stadium IV
den MS-Status grundsätzlich als positiven prognostischen Faktor an. Von diesen Studien scheint die Untersuchung von Liang et al. am ehesten zu aussagekräftigen Ergebnissen zu kommen (Liang et al., 2002). Sie umfasst die größte Patientenzahl (n=244)
und weist am meisten MSI-H-positive Tumoren auf (n=52). Daneben bildet die strikte
Anwendung der NIH-Konsensus Kriterien für die Detektion der MSI-H eine gute
Grundlage für den Vergleich mit weiteren Studien (Boland et al., 1998).
5.2.3
In vitro
In in vitro Studien zeigen MSI-positive Tumorzellen gegenüber 5-FU eine Chemoresistenz auf (Carethers et al., 1999; Tajima et al., 2004). Tajima et al. konnten demonstrieren, dass die hMutSα-Komponente des intakten MMR-Systems für das Erkennen 5-FUmodifizierter DNA eine wichtige Rolle spielt (Tajima et al., 2004). Dazu zeigte eine
Studie von Arnold et al., dass eine in-vitro-Resistenz gegenüber 5-FU in hypermethylierten KRK-Zellen durch Demethylierung des MLH1-Promotors aufgehoben werden
konnte (Arnold et al., 2003). Da die meisten MSI-H-Tumoren durch Hypermethylierung
des MLH1-Promotors bedingt sind (Cunningham et al., 1998; Thibodeau et al., 1998b),
spricht dies für eine erhöhte 5-FU-Resistenz MSI-H-positiver Tumoren. Diese Daten
passen zu dem in der vorliegenden Arbeit beobachteten schlechteren Remissionsverhal53
ten (CR+PR+SD vs. PD) (nach der ersten Remissionsbeurteilung) MSI-H-positiver
Tumoren gegenüber MSI-H-negativen Tumoren.
Eine Studie von Fink et al. wies bei Zellen mit MMR-Defekt eine Resistenz gegenüber
Cisplatin und Carboplatin nach (Fink et al., 1996). Für Oxaliplatin konnte jedoch keine
Resistenz beobachtet werden. In einer weiteren Studie wurden diese Erkenntnisse unter
in vivo Bedingungen untersucht (Fink et al., 1997). Dazu wurden in einem XenograftModell embryonale Stammzellen mit und ohne MMR-Defekt in Mäuse transplantiert.
Auch hierbei kam man zu dem gleichen Ergebnis. In der vorliegenden Arbeit bekamen
die Patienten beider Therapie-Arme Oxaliplatin verabreicht. Dazu passend blieben auch
in beiden Therapie-Armen die mittlere Überlebensrate und das progressionsfreie Überleben unbeeinflusst vom MS-Status. Allerdings zeigte sich für die Remission nach der
ersten Remissionsbeurteilung (PR+CR+SD vs. PD) ein signifikanter Vorteil für MSI-Hnegative Patienten.
54
5.2.4
Ausblick
Neben den gängigen klinischen und histopathologischen Parametern sollten weitere
prognostische Marker wie p53 oder die Hypermethylierung des MLH1-Promotors in
multivariate Analysen mit einbezogen werden, um bisher unbeachtete Einflüsse herauszufiltern.
Eine kürzlich publizierte Metaanalyse über Studien zur Mikrosatelliteninstabilität im
Zusammenhang mit der Prognose fand nur sehr wenige Studien zum Stadium IV des
kolorektalen Karzinoms (Popat et al., 2005). Die vorliegende Arbeit beschränkte sich
ausschließlich auf das Stadium IV und berücksichtigte die NIH-Konsensus Kriterien.
Darüber hinaus basierte sie auf einer prospektiv randomisierten Studie. Um eine besonders genaue MSI-H-Detektion zu erreichen, wurde die Kombination aus PCR und
Immunhistochemie verwendet. Die Ergebnisse dieser Studie beruhten erstmals auf einer
5-FU-Oxaliplatin-basierten Chemotherapie, wohingegen sich frühere Studien auf 5-FUbasierte Therapieprotokolle bezogen. In der vorliegenden Arbeit zeigte ein positiver
MSI-H-Status einen schlechten Einfluss auf das Remissionsverhalten (gemessen an
PR+CR+SD vs. PD). Die Aussage dieser Arbeit ist wegen der niedrigen MSI-H-Fallzahl
(n=4) nicht zweifelsfrei als repräsentativ zu betrachten. Da es sich um eine laufende
Studie handelt, ist bei einer größeren Fallzahl in näherer Zukunft ein deutlicheres
Ergebnis zu erwarten.
55
6
Zusammenfassung
Für das kolorektale Karzinom steht eine Vielzahl prognostischer Marker zur Diskussion. Einige Studien bringen eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) mit einem vorteilhaften Krankheitsverlauf in Verbindung. Dennoch ist der Einfluss einer MSI auf die Prognose noch immer unklar. Besonders zum UICC-Stadium IV gibt es nur wenige Studien.
Für die Kombinationstherapie mit 5-FU und Oxaliplatin sind noch keine Daten bekannt.
Diese Arbeit bezog sich speziell auf Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom. Dabei wurde neben der Inzidenz einer hochgradigen MSI (MSI-H) insbesondere
auch das progressionsfreie Überleben, das Gesamtüberleben und das Ansprechverhalten
auf eine 5-FU/Oxaliplatin-basierte Chemotherapie von Patienten mit MSI-H ermittelt.
Dazu wurde Tumormaterial von 104 Patienten aus einer prospektiv randomisierten
Phase-III-Studie auf MSI untersucht. Dies geschah sowohl durch eine PCR als auch
durch eine immunhistochemische Färbung der MMR-Proteine.
Die Inzidenz der MSI-H in dieser Untersuchung betrug 4%. Weder für die Gesamtüberlebenszeit noch für die progressionsfreie Überlebenszeit konnte eine Korrelation mit
dem MS-Status nachgewiesen werden. Zur ersten Remissionsbeurteilung zeigte das
Remissionsverhalten (CR+PR+SD vs. PD) MSI-H-positiver Patienten sogar einen signifikanten Nachteil gegenüber MSI-H-negativen Patienten.
Die niedrige MSI-H-Inzidenz in der vorliegenden Arbeit bestätigt die Inzidenzen einer
Reihe weiterer Studien zur MSI-H des kolorektalen Karzinoms im Stadium IV. Weiterhin liefert diese Arbeit Erstdaten zur MSI bei der Kombinationstherapie von 5-FU mit
Oxaliplatin. Hierbei sprechen die Ergebnisse eher gegen eine vorteilhafte Prognose
MSI-H-positiver Patienten gegenüber MSI-H-negativen Patienten. Die Daten dieser
Arbeit stellen die Aussagen früherer Studien in Frage und sollten in größeren prospektiven Studien überprüft werden.
56
Literaturverzeichnis
Aaltonen, L. A., Peltomaki, P., Leach, F. S., Sistonen, P., Pylkkanen, L., Mecklin, J.-P.,
Jarvinen, H., Powell, S. M., Jen, J., Hamilton, S. R., Petersen, G., Kinzler, K., Vogelstein, B. and de la Chapelle, A. (1993). Clues to the pathogenesis of familial colorectal
cancer. Science 260, 812-816
Aaltonen, L. A., Salovaara, R., Kristo, P., Canzian, F., Hemminiki, A., Peltomaki, P.,
Chadwick, R. B., Percesepe, A., Kaariainen, H., Ahtola, H., Eskelinen, M., Harkonen,
N., Julkunen, R., Kangas, E., Ojala, S., Tulikoura, J., Valkamo, E., Jarvinen, H., Mecklin, J.-P. and de la Chapelle, A. (1998). Incidence of hereditary nonpoliposis colorectal
cancer, and the feasibility of molecular screening for the disease. N Engl J Med 338,
1481-1487
Adson, M. A. (1987). Resection of liver metastases: when is it worth-while? World J
Surg 11, 511-520
Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project (1992). Modulation of fluorouracil
by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: evidence in terms of response rate. J Clin Oncol 10, 896-903
Aebi, S., Fink, D., Gordon, R., Kim, H. K., Zheng, H., Fink, J. L. and Howell, S. B.
(1997). Resistance to cytotoxic drugs in DNA mismatch repair-deficient cells. Clin
Cancer Res 3, 1763-1767
Ahnen, D. J., Feigl, P., Quan, G., Fenoglio-Preiser, C., Lovato, L. C., J., Bunn P. A.,
Stemmerman, G., Wells, J. D., Macdonald, J. S. and Meyskens, F. L. J. (1998). Ki-ras
mutation and p53 overexpression predict he clinical behaviour of colorectal cancer: a
Southwest Oncology Group study. Cancer Res 58, 1149-1158
Almendingen, K., Hofstad, B., Trygg, K., Hoff, G., Hussain, A. and Vatn, M. (2001).
Current diet and colorectal adenomas: a case-control study including different sets of
traditionally chosen control groups. Eur J Cancer Prev 10, 395-406
Almendingen, K., Hofstad, B. and Vatn, M. H. (2003). Does a familiy history of cancer
57
increase the risk of occurrence, growth, and recurrence of colorectal adenomas? Gut 52,
747-751
American Gastroenterological Association (2000). American Gastroenterological Association medical position statement: impact of dietary fiber on colon cancer occurrence.
American College of Gastroenterology. Gastroenterology 118, 1233-1234
Anonymous (1998). Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 16, 301308
Arbeitsgemeinschaft für internistische Onkologie (Version 01-2002). 5Fluorouracil/Folinsäure plus Oxaliplatin versus Capecitabin plus Oxaliplatin. Studienprotokoll.
Arbruck, S. G. (1989). Overview of clinical trials using 5-fluorouracil and leucovorin in
the treatment of advanced colorectal cancer. Cancer 63, 1036-1044
Ardalan, B., Chua, L., Tian, E. M., Reddy, R., Sridhar, K., Benedetto, P., Richman, S.,
Legaspi, A., Waldman, S., Morrell, L., Feun, L., Savaraj, N. and Livingstone, A.
(1991). A phase II study of weekly 24-hour infusion with high-dose fluorouracil with
leucovorin in colorectal carcinoma. J Clin Oncol 9, 625-630
Arnold, C. N., Goel, A. and Boland, C. R. (2003). Role of hMLH1 promoter hypermethylation in drug resistance to 5-fluorouracil in colorectal cancer cell lines. Int J Cancer 106, 66-73
Aschele, C., Debernardis, D., Casazza, S., Antonelli, G., Tunesi, G., Baldo, C., Lionetto, R., Maley, F. and Sobrero, A. (1999). Immunohistochemical quantitation of thymidylate synthase expression in colorectal cancer metastases predicts for clinical outcome
to fluorouracil-based chemotherapy. J Clin Oncol 17, 1760-1770
Aschele, C., Debernardis, D., Tunesi, G., Maley, F. and Sobrero, A. (2000). Thymidylate synthase protein expression in primary colorectal cancer compared with the corresponding distant metastases and relationship with the clinical response to 5-fluorouracil.
Clin Cancer Res 6, 4797-4802
Askling, J., Dickman, P. W., Karlen, P., Brostrom, O., Lapidus, A., Lofberg, R. and
Ekbom, A. (2001). Colorectal cancer rates among first-degree relatives of patients with
inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Lancet 357, 262-266
Barratt, P. L., Seymour, M. T., Stenning, S. P., Georgiades, I., Walker, C., Birbeck, K.
58
and Quirke, P. (2002). DNA markers predicting benefit from adjuvant fluorouracil in
patients with colon cancer: a molecular study. Lancet 360, 1381-1391
Bellacosa, A., Cicchillitti, L., Schepis, F., Riccio, A., Yeung, A., Matsumoto, Y., Golemis, E., Genuardi, M. and Neri, G. (1999). MED1, a novel human methyl-CpG-binding
endonuclease, interacts with DNA mismatch repair protein MLH1. Proc Natl Acad Sci
USA 96, 3969-3974
Bertz, J., Hentschel, S., Hundsdörfer, G., Kaatsch, P., Katalinic, A., Lehnert, M., Schön,
D., Stegmaier, C. and Ziegler, H. (2004). Krebs in Deutschland. Arbeitsgemeinschaft
Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland Saarbrücken
Boland, C., Thibodeau, S., Hamilton, S., Sidransky, D., Eshleman, J., Burt, R., Meltzer,
S., Bigas-Rodriguez, M., Fodde, R., Ranzani, G. and Srivastava, S. (1998). A National
Cancer Institute workshop on microsatellite instability for cancer detection and familial
predisposition: Development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 58, 5248-5257
Borner, M. M., Müller, S., Roth, A. , Honegger, H. , Morant, R., Wernli, M., Stupp, R.,
Herrmann, R., Pagani, O., Hanselmann, S., Castiglione, M. and Goldhirsch, A. (2001).
Phase-II study of capecitabine (CAP) + Oxaliplatin (OXA) in first line and second line
treatment of advanced or metastatic colorectal cancer (ACC). Proc ASCO, Abstract 546
Borresen, A. L., Lothe, R. A., Meling, G. I., Lystad, S., Morrison, P., Lipford, J., Kane,
M. F., Rognum, T. O. and Kolodner, R. D. (1995). Somatic mutations in the hMSH2
gene in microsatellite unstable colorectal carcinomas. Hum Mol Genet 4, 2065-2072
Bos, J. L. (1998). ras oncogenes in human cancer: a review. Cancer Res 49, 4682-4689
Bouzourene, H., Gervaz, P., Cerottini, J. P., Benhattar, J., Chaubert, P., Saraga, E.,
Pampallona, S., Bosman, F. T. and Givel, J. C. (2000). p53 and Ki-ras as prognostic
factors for Dukes´ stage B colorectal cancer. Eur J Cancer 36, 1008-1015
Bronner, C. E., Baker, S. M., Morrison, P. T., Warren, G., Smith, L. G., Lescoe, M. K.,
Kane, M. F., Earabino, C., Lipford, J., Lindblom, A., Tannergard, P., Bollag, R. J.,
Godwin, A. R., Ward, D. C., Nordenskjold, M., Fishel, R., Kolodner, R. D. and Liskay,
R. M. (1994). Mutation in the DNA mismatch repair gene homologue hMLH1 is associated with hereditary non-polyposis colon cancer. Nature 368, 258-261
Brueckl, W. M., Moesch, C., Brabletz, T., Koebnick, C., Riedel, C., Jung, A., Merkel,
S., Schaber, S., Boxberger, F., Kirchner, T., Hohenberger, W., Hahn, E. G. and Wein,
A. (2003). Relationship between microsatellite instability, response and survival in palliative patients with colorectal cancer undergoing first-line chemotherapy. Anticancer
59
Res 23, 1773-1777
Bubb, V. J., Curtis, L. J., Cunningham, C, Dunlop, M. G., Carothers, A. D., Morris, R.
G., White, S., Bird, C. C. and Wylie, A. H. (1996). Mikrosatellite instability and the role
of hMSH2 in sporadic colorectal cancer. Oncogene 12, 2641-2649
Büchele, T., Schoeber, C., Kroening, H., Eckart, M., Lingenfelser, T., Respondek, M.,
Stier, G., Balleisen, L., Kallen, K. J., Schmitd, J., Pasold, R., Spohn, C., Hurtz, H. J.,
Graubner, M. and Schmoll, H. J. (1998). Weekly high-dose (HD) fluorouracil (5-FU)
and folinic acid (FA) with addition of oxaliplatin (LOHP) after documented progression
under high-dose infusional 5-FU/FA in patients (pts) with advanced colorectal cancer
(CRC): a preliminary report. Proc ASCO, Abstract 1106
Burt, R. W. (2000). Colon cancer screening. Gastroenterology 119, 837-853
Cahill, D., Lengauer, C., Yu, J., Riggins, G., Willson, J., Markowitz, S. , Kinzler, K.
and Vogelstein, B. (1998). Mutations of mitotic checkpoint genes in human cancers.
Nature 392, 300-303
Canzian, F., Salovaara, R., Hemminiki, A., Kristo, P., Chadwick, R. B., Aaltonen, L. A.
and de la Chapelle, A. (1996). Semiautomated assessment of loss of heterozygosity and
replication error in tumors. Cancer Res 56, 3331-3337
Carethers, J. M., Chauhan, D. P., Fink, D., Nebel, S., Bresalier, R. S., Howell, S. B. and
Boland, C. R. (1999). Mismatch repair proficiency and in vitro response to 5fluorouracil. Gastroenterology 117, 123-131
Carethers, J. M., Hawn, M. T., Greenson, J. K., Hitchcock, C. L. and Boland, C. R.
(1998). Prognostic significance of allelic lost at chromosome 18q21 for stage II colorectal cancer. Gastroenterology 114, 1188-1195
Carethers, J. M., Smith, E. J., Behling, C. A., Nguyen, L., Tajima, A., Doctolero, R. T.,
Cabrera, B. L., Goel, A., Arnold, C. A., Miyai, K. and Boland, C. R. (2004). Use of 5fluorouracil and survival in patients with microsatellite-unstable colorectal cancer. Gastroenterology 126, 394-401
Cascinu, S., Aschele, C., Barni, S., Debernardis, D., Baldo, C., Tunesi, G., Catalano, V.,
Staccioli, M. P., Brenna, A., Muretto, P. and Catalano, G. (1999). Thymidylate synthase
protein expression in advanced colon cancer: correlation with the site of metastasis and
the clinical response to leucovorin-modulated bolus 5-fluorouracil. Clin Cancer Res 5,
8, 1996-1999
60
Cassidy, J. (1999). Potential of XelodaR in colorectal cancer and other solid tumours.
Oncology 57, 27-32
Cerottini, J. P., Caplin, S., Sagara, E., Givel, J. C. and Benhattar, J. (1998). The type of
K-ras mutation determines prognosis in colorectal cancer. Am J Surg 175, 198-202
Chao, A., Thun, M. J., Jacobs, E. J., Henley, S. J., Rodriguez, C. and Calle, E. E.
(2000). Cigarette smoking and colorectal cancer mortality in the cancer prevention
study II. J Natl Cancer Inst 92, 1888-1896
Chen, W.-S., Chen, J. Y., Liu, J. M., Lin, W. C., King, K. L., Whang-Peng, J. and Yang,
W. K. (1997). Microsatellite Instability in Sporadic-Colon-Cancer Patients with and
without Liver Metastases. Int J Cancer 74, 470-474
Ciccolallo, L., Capocaccia, R., Coleman, M. P., Berrino, F., Coebergh, J. W., Damhuis,
R. A., Faivre, J., Martinez-Garcia, C., Moller, H., Ponz de Leon, M., Launoy, G.,
Raverdy, N., Williams, E. M. and Gatta, G. (2005). Survival differences between European and US patients with colorectal cancer: role of stage at diagnosis and surgery. Gut
54, 268-273
Citarda, F., Tomaselli, G., Capocaccia, R., Barcherini, S. and Crespi, M. (2001). Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal
cancer incidence. Gut 48, 812-815
Clark, A. J., Barnetson, R., Farrington, S. M. and Dunlop, M. G. (2004). Prognosis in
DNA mismatch repair deficient colorectal cancer: are all MSI tumours equivalent? Fam
Cancer 3, 85-91
Cohen, A. M., Minsky, B. B. and Schilsky, R. L. (1997). Cancer of the colon. In: DeVita, V. T., Hellmann, S., and Rosenberg, A. S., eds. Cancer: Principles and practice of
oncology. Lippincott-Raven Philadelphia.
Cunningham, D. and Findlay, M. (1993). The chemotherapy of colon cancer can no
longer be ignored. Eur J Cancer 29A, 2077-2079
Cunningham, J., Lust, J. A., Schaid, D. J., Bren, G. D., Carpenter, H. A., Rizza, E.,
Kovach, J. S. and Thibodeau, S. N. (1992). Expression of p53 and 17p allelic loss in
colorectal carcinoma. Cancer Res 52, 1974-1980
Cunningham, J. M., Christensen, E. R., Tester, D. J., Kim, C. Y., Roche, P. C., Burgart,
L. J. and Thibodeau, S. N. (1998). Hypermethylation of the hMLH1 promoter in colon
cancer with microsatellite instability. Cancer Res 58, 3455-3460
61
Curran, B., Lenehan, K., Mulcahy, H., Tighe, O., Bennett, M. A., Kay, E. W.,
O'Donoghue, D. P., Leader, M. and Croke, D. T. (2000). Replication error phenotype,
clinicopathological variables, and patient outcome in Dukes' B stage II (T3,N0,M0)
colorectal cancer. Gut 46, 200-204
Davies, M. M., Johnston, P. G., Kaur, S. and Allen Mersh, T. G. (1999). Colorectal liver
metastasis thymidylate synthase staining correlates with response to hepatic arterial
floxuridine. Clin Cancer Res 5, 325-328
De Gramont, A., Vignoud, J., Tournigand, C., Louvet, C., Andre, T., Varette, C.,
Raymond, E., Moreau, S., Le Bail, N. and Krulik, M. (1997). Oxaliplatin with highdose leucovorin and 5-fluorouracil 48-hour continuous infusion in pretreated metastatic
colorectal cancer. Eur J Cancer 33, 214-219
Diep, C. B., Thorstensen, L., Meling, G. I., Skovlund, E., Rognum, T. O. and Lothe, R.
A. (2003). Genetic tumor markers with prognostic impact in Dukes' stages B and C colorectal cancer patients. J Clin Oncol 21, 820-829
Dix, B. R., Robbins, P., Soong, R., Jenner, D., House, A. K. and Iacopetta, B. J. (1994).
The common molecular genetic alterations in Dukes´B and C colorectal carcinomas are
not short-term prognostic indicators of survival. Int J Cancer 59, 747-751
Douillard, J. Y., Cunningham, D., Roth, A. D., Navarro, M., James, R. D., Karasek, P.,
Jandik, P., Iveson, T., Carmichael, J., Alakl, M., Gruia, G., Awad, L. and Rougier, P.
(2000). Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as firstline treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet
355, 1041-1047
Ekbom, A., Helmick, C., Zack, M. and Adami, H. O. (1990a). Increased risk of largebowel cancer in Crohn's disease with colonic involvement. Lancet 336, 357-359
Ekbom, A., Helmick, C., Zack, M. and Adami, H. O. (1990b). Ulcerative colitis and
colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med 323, 1228-1233
Elsaleh, H. and Iacopetta, B. (2001a). Microsatellite instability is a predictive marker
for survival benefit from adjuvant chemotherapy in a population-based series of stage
III colorectal carcinoma. Clin Colorectal Cancer 1, 104-109
Elsaleh, H. and Iacopetta, B. (2001b). Microsatellite instability is a predictive marker
for survival benefit from adjuvant chemotherapy in a population-based series of stage
III colorectal carcinoma. Clin Colorectal Cancer 1, 104-109
62
Elsaleh, H., Joseph, D., Grieu, F., Zeps, N., Spry, N. and Iacopetta, B. (2000a). Association of tumour site and sex with survival benefit from adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Lancet 355, 1745-1750
Elsaleh, H., Powell, B., Soontrapornchai, P., Joseph, D., Goria, F., Spy, N. and
Iacopetta, B. (2000b). p53 gene mutation, microsatellite instability and adjuvant chemotherapy: impact on survival of 388 patients with Dukes´C colon carcinoma. Onkology
58, 52-59
Evertson, S., Wallin, A., Arbman, G., Rutten, S., Emterling, A., Zhang, H. and Sun, X.
F. (2003). Microsatellite instability and MBD4 mutation in unselected colorectal cancer.
Anticancer Res 23, 3569-3574
Faivre, J., Dancourt, V., Lejeune, C., Tazi, M. A., Lamour, J., Gerard, D., Dassonville,
F. and Bonithon-Kopp, C. (2004). Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 126, 1674-1680
Fearon, E. R. and Vogelstein, B. (1990). A genetic model for colorectal tumorigenesis.
Cell 61, 759-767
Feeley, K., Fullard, J., Heneghan, M., Smith, T., Maher, M., Murphy, R. and
O´Gorman, T. (1999). Microsatellite instability in sporadic colorectal carcinoma is not
an indicator of prognosis. Journal of Pathology 188, 14-17
Findlay, I. G. and Pickford, I. R. (1994). Colorectal Carcinoma. In: Lawson, D. H., eds.
Current Medicine. Churchill Livingstone Verlag Edinburgh Scotland, 51-64.
Findlay, M. P. N., Cunningham, D., Morgan, G., Clinton, S., Hardcastle, A. and
Aherne, G. W. (1997). Lack of correlation between thymidylate synthase levels in primary colorectal tumours and subsequent response to chemotherapy. Br J Cancer 75,
903-909
Fink, D., Nebel, S., Aebi, S., Zheng, H., Cenni, B., Nehme, A., Christen, R. D. and
Howell, S. B. (1996). The role of DNA mismatch repair in platinum drug resistance.
Cancer Res 56, 4881-4886
Fink, D., Zheng, H., Nebel, S., Norris, P. S., Aebi, S., Lin, T. P., Nehme, A., Christen,
R. D., Haas, M., MacLeod, C. L. and Howell, S. B. (1997). In vitro and in vivo resistance to cisplatin in cells that have lost DNA mismatch repair. Cancer Res 57, 18411845
Finkelstein, S. D., Sayegh, R., Bakker, A. and Swalsky, P. (1993). Determination of
63
tumor aggressiveness in colorectal cancer by K-ras-2 analysis. Arch Surg 128, 526-531
Fishel, R., Lescoe, M. K., Rao, M. R. S., Copeland, N. G., Jenkins, N. A., Garber, J.,
Kane, M. and Kolodner, R. (1993). The human mutator-gene homolog MSH2 and its
association with hereditary non-polyposis colon cancer. Cell 75, 1027-1038
Forslund, A., Lonnroth, C., Andersson, M., Brevinge, H. and Lundholm, K. (2001).
Mutations and allelic loss of p53 in primary tumor DNA from potentially cured patients
with colorectal carcinoma. J Clin Oncol 19, 2829-2836
Friedenreich, C. M. and Orenstein, M. R. (2002). Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr 132, 3456S-3464S
Fuchs, C. S., Giovannucci, E. L., Colditz, G. A., Hunter, D. J., Speizer, F. E. and
Willett, W. C. (1994). A prospective study of family history and the risk of colorectal
cancer. N Engl J Med 331, 1669-1674
Gafa, R., Maestri, I., Matteuzzi, M., Santini, A., Ferretti, S., Cavazzini, L. and Lanza, G.
(2000). Sporadic colorectal adenocarcinomas with high-frequency microsatellite instability. Cancer 89, 2025-2037
Geoffroy, F. J., Allegra, C. J., Sinha, B. and Grem, J. L. (1994). Enhanced cytotoxicity
with interleukin-1 alpha and 5-fluorouracil in HCT116 colon cancer cells. Oncol Res 6,
581-591
Ghadirian, P., Lacroix, A., Maisonneuve, P., Perret, C., Potvin, C., Gravel, D., Bernard,
D. and Boyle, P. (1997). Nutritional factors and colon carcinoma: a case-control study
involving French Canadians in Montreal, Quebec, Canada. Cancer 80, 858-864
Giacchetti, S., Perpoint, B., Zidani, R., Le Bail, N., Faggiuolo, R., Focan, C., Chollet,
P., Llory, J. F., Letourneau, Y., Coudert, B., Bertheaut-Cvitkovic, F., LarregainFournier, D., Le Rol, A., Walter, S., Adam, R., Misset, J. L. and Levi, F. (2000). PhaseIII multicenter randomized trial of oxaliplatin added to chronomodulated fluorouracilleucovorin as first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 18, 136147
Giacosa, A., Franceschi, S., La Vecchia, C., Favero, A. and Andreatta, R. (1999). Energy intake, overweight, physical exercise and colorectal cancer risk. Eur J Cancer Prev
8, S53-60
Gillen, C. D., Andrews, H. A., Prior, P. and Allan, R. N. (1994). Crohn's disease and
colorectal cancer. Gut 35, 651-655
64
Giovannucci, E. (2001). An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
10, 725-731
Giovannucci, E. (2002). Modifiable risk factors for colorectal cancer. Gastroenterol
Clin North Am 31, 925-943
Giovannucci, E. (2003). Diet, body weight, and colorectal cancer: a summary of the
epidemiologic evidence. J Womens Health (Larchmt) 12, 173-182
Glimelius, B., Hoffmann, R. N. and Graf, W. (1994). Quality of life during chemotherapy in patients with symptomatic advanced colorectal cancer. Cancer 73, 556-562
Goel, A., Arnold, C. N., Niedzwiecki, D., Chang, D. K., Ricciardiello, L., Carethers, J.
M., Dowell, J. M., Wasserman, L., Compton, C., Mayer, R. J., Bertagnolli, M. M. and
Boland, C. R. (2003). Characterization of sporadic colon cancer by patterns of genomic
instability. Cancer Res 63, 1608-1614
Goldberg, R. M., Flemming, T. R. and Tangem, C. M. (1998). Surgery for recurrent
colon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and success rates after resection. Ann Intern Med 129, 27-35
Gonen, M., Hummer, A., Zervoudakis, A., Sullivan, D., Fong, Y., Banerjee, D., Klimstra, D., Cordon-Cardo, C., Bertino, J. and Kemeny, N. (2003). Thymidylate Synthase
Expression in Hepatic Tumours is a Predictor of Survival and Progression in Patients
With Resectable Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol 21, 406-412
Gonzalez-Garcia, I., Moreno, V., Navarro, M., Marti-Rague, J., Marcuello, E., Benasco,
C., Campos, O., Capella, G. and Peinado, M. A. (2000). Standardized approach for microsatellite instability detection in colorectal carcinomas. J Natl Cancer Inst 92, 544-549
Grady, W. M. (2004). Genomic instability and colon cancer. Cancer and Metastasis
Reviews 23, 11-27
Graeven, U. and Schmiegel, W. (2000). Das Kolonkarzinom. Internist 41, 876-885
Grandy, W. M. (2004). Genomic instability and colon cancer. Cancer and Metastasis
Reviews 23, 11-27
Grivicich, I., Mans, D. R., Peters, G. J. and Schwartsmann, G. (2001). Irinotecan and
oxaliplatin: an overview of the novel chemotherapeutic options for the treatment of ad65
vanced colorectal cancer. Braz J Med Biol Res 34, 1087-1103
Grothey, A., Deschler, B., Kroening, H. , Ridwelski, K., Reichardt, P., Kretschmar, A.,
Clemens, M., Hirschmann, W., Lorenz, M. , Asperger, W., Buechele, T. and Schmoll,
H.-J. (2001). Bolus 5-fluorouracil (5-FU)/folinic acid (FA) (Mayo) vs. weekly-highdose 24h-5-FU-infusion/FA + oxaliplatin (OXA) in advanced colorectal cancer (CRC).
Results of a phase-III study. Proc ASCO, Abstract 496
Gryfe, R., Kim, H., Hsieh, E. T., Aronson, M. D., Holowaty, E. J., Bull, S. B., Redston,
M. and Gallinger, S. (2000). Tumor microsatellite instability and clinical outcome in
young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 342, 69-77
Gyde, S. N., Prior, P., Allan, R. N., Stevens, A., Jewell, D. P., Truelove, S. C., Lofberg,
R., Brostrom, O. and Hellers, G. (1988). Colorectal cancer in ulcerative colitis: a cohort
study of primary referrals from three centres. Gut 29, 206-217
Halling, K. C., French, A. J., McDonnell, S. K., Burgart, L. J., Schaid, D. J., Peterson,
B. J., Moon-Tasson, L., Mahoney, M. R., Sargent, D. J., O'Connell, M. J., Witzig, T. E.,
Farr, G. H., Jr., Goldberg, R. M. and Thibodeau, S. N. (1999). Microsatellite instability
and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancers. J Natl Cancer Inst 91,
1295-1303
Hampel, H., Frankel, W. L., Martin, E., Arnold, M., Khanduja, K., Kuebler, P., Nakagawa, H., Sotamaa, K., Prior, T. W., Westman, J., Panescu, J., Fix, D., Lockman, J.,
Comeras, I. and de la Chapelle, A. (2005). Screening for the Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med 352, 1851-1860
Hardcastle, J. D., Chamberlain, J. O., Robinson, M. H., Moss, S. M., Amar, S. S., Balfour, T. W., James, P. D. and Mangham, C. M. (1996). Randomised controlled trial of
faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 348, 1472-1477
Hemminiki, A., Mecklin, J. P., Jarvinen, H., Aaltonen, L. A. and Joensuu, H. (2000).
Microsatellite instability is a favourable prognostic indicator in patients with colorectal
cancer receiving chemotherapie. Gastroenterology 119, 921-928
Hemminiki, A., Peltomaki, P., Mecklin, J. P., Jarvinen, H., Salovaara, R., NystromLahti, M., de la Chapelle, A. and Aaltonen, L. A. (1994). Loss of the wild type MLH1
gene is a feature of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Nat Genet 8, 405-410
Herman, J. G., Umar, A., Polyak, K., Graff, J. R., Ahuja, N., Issa, J. P., Markowitz, S.,
Willson, J. K., Hamilton, S. R., Kinzler, K. W., Kane, M. F., Kolodner, R. D., Vogelstein, B., Kunkel, T. A. and Baylin, S. B. (1998). Incidence and functional consequences of hMLH1 promoter hypermethylation in colorectal carcinoma. Proc Natl Acad
66
Sci USA 95, 6870-6875
Hoff, P. M., Ansari, R., Batist, G., Cox, J., Kocha, W., Kuperminc, M., Maroun, J. ,
Walde, D., Weaver, C., Harrison, E., Burger, H. U., Osterwalder, B., Wong, A. O. and
Wong, R. (2001). Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus
leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: Results of a randomized phase-III study. J Clin Oncol 19, 2282-2292
Hofseth, L. J., Khan, M. A., Ambrose, M., Nikolayeva, O., Xu-Welliver, M., Kartalou,
M., Hussain, S. P., Roth, R. B., Zhou, X., Mechanic, L. E., Zurer, I., Rotter, V., Samson, L. D. and Harris, C. C. (2003). The adaptive imbalance in base excision-repair enzymes generates microsatellite instability in chronic inflammation. J Clin Invest 112,
1887-1894
Iacopetta, B., DiGrandi, S., Dix, B., Haig, C., Soong, R. and House, A. (1994). Loss of
heterozygosity of tumour suppressor gene loci in human colorectal carcinoma. Eur J
Cancer 30A, 664-670
Ishimaru, G., Adachi, J., Shiseki, M., Yamaguchi, N., Muto, T. and Yokota, J. (1995).
Microsatellite instability in primary and metastatic colorectal cancers. Int J Cancer 64,
153-157
Jen, J., Kim, H., Piantadosi, S., Liu, Z. F., Levitt, R. C., Sistonen, P., Kinzler, K. W.,
Vogelstein, B. and Hamilton, S. R. (1994b). Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 331, 213-221
Jernvall, P., Makinen, M. J., Karttunen, T. J., Makela, J. and Vihko, P. (1999). Microsatellite instability: impact on cancer progression in proximal and distal colorectal cancers. Eur J Cancer 35, 197-201
Jiricny, J. and Nyström-Lahti, M. (2000). Mismatch repair defects in cancer. Curr Opin
Genet Devel 10, 157-161
Johnston, P. G., Lenz, H. J., Leichman, C. G., Danenberg, K. D., Allegra, C. J., Danenberg, P. V. and Leichman, L. (1995). Thymidylate synthase gene and protein expression
correlate and are associated with response to 5-fluorouracil in human colorectal and
gastric tumors. Cancer Res 55, 1407-1412
Jonker, D. J., Maroun, J. A. and Kocha, W. (2000). Survival benefit of chemotherapy in
metastatic colorectal cancer: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Cancer 82, 1789-1794
67
Jordan, K., Kellner, O. and Müller, L. P. et al. (2001). Capecitabin plus Oxaliplatin oder
Irinotecan bei vor- und unbehandelten Patienten mit kolorektalem Karzinom. DGHO,
Abstract 890
Kahlenberg, M. S., Stoler, D. L., Rodriguez-Bigas, M. A., Weber, T. K., Driscoll, D. L.,
Anderson, G. R. and Petrelli, N. J. (2000). p53 tumor suppressor gene mutations predict
decreased survival of patients with sporadic colorectal carcinoma. Cancer 88, 18141819
Kane, M. F., Loda, M., Gaida, G. M., Lipman, J., Mishra, R., Goldman, H., Jessup, J.
M. and Kolodner, R. (1997). Methylation of the hMLH1 promoter corellates with lack
of expression of hMLH1 in sporadic colon tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res 57, 808-811
Kaplan, E. and Meier, P. (1958). Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 158, 23-39
Karran, P. and Hampson, R. (1996). Genomic instability and tolerance to alkylating
agents. Cancer Surv 28, 69-85
Kato, M., Ito, Y., Kobayashi, S. and Isono, K. (1996). Detection of DCC and Ki-ras
gene alterations in colorectal carcinoma tissue as prognostic markers for liver metastatic
recurrence. Cancer 77, 1729-1735
Khine, K., Smith, D. R. and Goh, H. S. (1994). High frequency of allelic deletion on
chromosome 17p in advanced colorectal cancer. Cancer 73, 28-35
Kim, H., Jen, J., Vogelstein, B. and Hamilton, S. R. (1994). Clinical and pathological
caracteristics of sporadic colorectal carcinomas with DNA replication errors in microsatellite sequences. Am J Pathol 145, 148-156
Knudson, A. G. J., Meadows, A. T., Nichols, W. W. and Hill, R. (1976). Chromosomal
deletion and retinoblastoma. N Engl J Med 295, 1120-1123
Kochhar, R., Halling, K. C., McDonnell, S., Schaid, D. J., French, A. J., O'Connell, M.
J., Nagorney, D. M. and Thibodeau, S. N. (1997). Allelic imbalance and microsatellite
instability in resected Duke's D colorectal cancer. Diagn Mol Pathol 6, 78-84
Köhne-Wömper, C.-H., Schmoll, H.-J., Harstrick, A. and Rustum, Y. M. (1992). Chemotherapeutic strategies in metastatic colorectal cancer: an overview of current clinical
trials. Sem Oncology 19, 105-125
68
Kolodner, R. D. and Marsischky, G. T. (1999). Eukaryotic mismatch repair. Curr Opin
Genet Devel 9, 89-96
Kornmann, M. , Link, K. H., Lenz, H. J., Pillasch, J., Metzger, R., Butzer, U., Leder, G.
H., Weindel, M., Safi, F., Danenberg, K. D., Beger, H. G. and Danenberg, P. V. (1997).
Thymidylate synthase is a predictor for response and resistance in hepatic atery infusion
chemotherapy. Cancer Lett 118, 29-35
Kronborg, O., Fenger, C., Olsen, J., Jorgensen, O. D. and Sondergaard, O. (1996). Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet
348, 1467-1471
Kunstmann, E., Vieland, J., Brasch, F. E., Hahn, S. A., Epplen, J. T., Schulmann, K. and
Schmiegel, W. (2004). HNPCC: Six new pathogenic mutations. BMC Med Genet 5, 16
Lamberti, C., Di Blasi, K., Archut, D., Fimmers, R., Mathiak, M., Bollmann, M., Vogel,
J., Kindermann, D., Mezger, J., Schmidt-Wolf, I. G. and Sauerbruch, T. (2005). Population-based registration of unselected colorectal cancer patients: five-year survival in the
region of Bonn/Rhine-Sieg, Germany. Z Gastroenterol 43, 149-154
Lanza, G., Matteuzzi, M., Gafa, R., Orvieto, E., Maestri, I., Santini, A. and del Senno,
L. (1998). Chromosome 18q allelic loss and prognosis in stage II and III colon cancer.
Int J Cancer 79, 390-395
Laurent-Puig, P., Olschwang, S., Delattre, O., Remvicos, Y., Asselain, B., Melot, T.,
Validire, P., Muleris, M., Girodet, J. and Salmon, R. J. (1992). Survival and acquired
genetic alterations in colorectal cancer. Gastroenterology 102, 1136-1141
Lee, C. J., Wang, S. T., Lai, M. D., Lin, Y. J. and Yang, H. B. (1996). K-ras gene mutaton is a useful predictor of the survival of early stage colorectal cancers. Anticancer Res
16, 3839-3844
Leichman, C. G., Lenz, H. J., Leichman, L., Danenberg, K., Baranda, J., Groshen, S.,
Boswell, W., Metzger, R., Tan, M. and Danenberg, P. V. (1997). Quantitation of intratumoral thymidylate synthase expression predicts for disseminated colorectal cancer
response and resistance to protracted-infusion fluorouracil and weekly leucovorin. J
Clin Oncol 15, 10, 3223-3229
Lengauer, C., Kinzler, K. and Vogelstein, B. (1997). Genetic instability in colorectal
cancers. Nature 386, 623-627
Lengauer, C., Kinzler, K. W. and Vogelstein, B. (1998). Genetic instabilities in human
69
cancer. Nature 396, 643-649
Lenz, H. J., Hayashi, K., Salonga, D., Danenberg, K. D., Danenberg, P. V., Metzger, R.,
Banerjee, D., Bertino, J. R., Groshen, S., Leichman, L. P. and Leichman, C. G. (1998).
p53 point mutations and thymidylate synthase messenger RNA levels in disseminated
colorectal cancer: an analysis of response and survival. Clin Cancer Res 4, 1243-1250
Levi, F. A., Zidani, R., Vannetzel, J. M., Perpoint, B., Focan, C., Faggiuolo, R., Chollet,
P., Garufi, C., Itzhaki, M. and Dogliotti, L. (1994). Chronomodulated versus fixedinfusion-rate delivery of ambulatory chemotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and
folinic acid (leucovorin) in patients with colorectal cancer metastases: a randomized
multi-institutional trial. J Natl Cancer Inst 86, 1608-1617
Liang, J. T., Huang, K. C., Cheng, A. L., Jeng, Y. M., Wu, M. S. and Wang, S. M.
(2003). Clinicopathological and molecular biological features of colorectal cancer in
patients less than 40 years of age. Br J Surg 90, 205-214
Liang, J. T., Huang, K. C., Lai, H. S., Lee, P. H., Cheng, Y. M., Hsu, H. C., Cheng, A.
L., Hsu, C. H., Yeh, K. H., Wang, S. M., Tang, C. and Chang, K. J. (2002). Highfrequency microsatellite instability predicts better chemosensitivity to high-dose 5fluorouracil plus leucovorin chemotherapy for stage IV sporadic colorectal cancer after
palliative bowel resection. Int J Cancer 101, 519-525
Libra, M., Navolanic, P. M., Talamini, R., Cecchin, E., Sartor, F., Tumolo, S., Masier,
S., Travali, S., Boiocchi, M. and Toffoli, G. (2004). Thymidylate synthetase mRNA
levels are increased in liver metastases of colorectal cancer patients resistant to fluoropyrimidine-based chemotherapy. BMC Cancer 4, 11
Lichtenstein, P., Holm, N. V., Verkasalo, P. K., Iliadou, A., Kaprio, J., Koskenvuo, M.,
Pukkala, E., Skytthe, A. and Hemminiki, K. (2000). Environmental and heritable factors
in the causation of cancer-analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark and
Finland. N Engl J Med 343, 78-85
Lindor, N. M., Burgart, L. J., Leontovich, O., Goldberg, R. M., Cunningham, J. M.,
Sargent, D. J., Walsh-Vockley, C., Petersen, G. M., Walsh, M. D., Leggett, B. A.,
Young, J. P., Barker, M. A., Jass, J. R., Hopper, J., Gallinger, S., Bapat, B., Redston, M.
and Thibodeau, S. N. (2002). Immunohistochemistry versus microsatellite instability
testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 20, 1043-1048
Link, K. H., Kornmann, M., Butzer, U., Leder, G., Sunelaitis, E., Pillasch, J., Salonga,
D., Danenberg, K. D., Danenberg, P. V. and Beger, H. G. (2000). Thymidylate synthase
quantitation and in vitro chemosensitivity testing predicts responses and survival of patients with isolated nonresectable liver tumors receiving hepatic arterial infusion chemo70
therapy. Cancer 89, 288-296
Liu, B., Farrington, S. and Petersen, G. (1995a). Genetic instability occurs in the majority of young patients in colorectal cancer. Nat Med 1, 348-352
Liu, B., Nicolaides, N. C., Markowitz, S., Willson, J. K., Parsons, R. E., Jen, J., Papadopoulos, N., Peltomaki, P., de la Chapelle, A., Hamilton, S. R., Kinzler, K. and Vogelstein, B. (1995b). Mismatch repair gene defects in sporadic colorectal cancers with microsatellite instability. Nat Genet 9, 48-55
Lothe, R. A., Peltomaki, P., Meling, G. I., Aaltonen, L. A., Nystrom-Lahti, M., Pylkkanen, L., Heimdal, K., Andersen, T. I., Moller, P. and Rognum, T. O. (1993). Genomic
instability in colorectal cancer : relationship to clinicopathological variables and family
history. Cancer Res 53, 5849-5852
Luceri, C., De Filippo, C., Guglielmi, F., Caderni, G., Messerini, L., Biggeri, A., Mini,
E., Tonelli, F., Cianchi, F. and Dolara, P. (2002). Microsatellite instability in a population of sporadic colorectal cancers: correlation between genetic and pathological profiles. Dig Liver Dis 34, 553-559
Lukish, J. R., Muro, K., DeNobile, J. , Katz, R., Williams, J., Cruess, D. F., Drucker,
W., Kirsch, I. and Hamilton, S. R. (1998). Prognostic significance of DNA replication
errors in young patients with colorectal cancer. Ann Surg 227, 51-56
Lynch, H. T., Smyrk, T. C., Watson, P., Lanspa, S. J., Lynch, J. F., Lynch, P. M., Cavalieri, R. J. and Boland, C. R. (1993). Genetics, natural history, tumor spectrum, and pathology of hereditary nonpolyposis colorectal cancer: an updated review. Gastroenterology 104, 1535-1549
Machover, D. (1997). A comprehensive review of 5-fluorouracil and leucovorin in patients with metastatic colorectal carcinoma. Cancer 80, 1179-1187
Mandel, J. S., Bond, J. H., Church, T. R., C., Snover D., Bradley, G. M., Schuman, L.
M. and Ederer, F. (1993). Reducting mortality from colorectal cancer by screening for
fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 328, 13651371
Markowitz, S., Wang, J., Myeroff, L., Parsons, R., Sun, L., Lutterbaugh, J. , Fan, R. S.,
Zborowska, E., Kinzler, K. W. and Vogelstein, B. (1995). Inactivation of the type II
TGF-beta receptor in colon cancer cells with micosatellite instability. Science 268,
1336-1338
71
Martinez-Lopez, E., Abad, A. , Font, A., Monzo, M., Ojanguren, I., Pifarre, A., Sanchez, J. J., Martin, C. and Rosell, R. (1998). Allelic loss on chromosome 18q as a prognostic marker in stage II colon cancer. Gastroenterology 114, 1180-1187
Meta-Analysis Group in Cancer (1998). Efficacy of intravenous continuous infusion of
fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. J Clin
Oncol 16, 301-308
Miwa, M., Ura, M., Nishida, M., Sawada, N., Ishikawa, T., Mori, K., Shimma, N., Umeda, I. and Ishitsuka, H. (1998). Design of a novel oral fluoropyrimidine carbamate,
capecitabine, which generates 5-fluorouracil selectively in tumours by enzymes concentrated in human liver and cancer tissue. Eur J Cancer 34, 1274-1281
Muller, A. D. and Sonnenberg, A. (1995). Protection by endoscopy against death from
colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med 155, 17411748
Nagorney, D. M. (1987). Hepatic resection for metastases from colorectal cancer. Probl
Gen Surg 4, 83-92
Naidoo, R., Tarin, M. and Chetty, R. (2000). A comparative microsatellite analysis of
colorectal cancer in patients <35 years and >50 years of age. Am J Gastroenterol 95,
3266-3275
Nemunaitis, J., Cox, J., Meyer, W., Courtney, A. and Mues, G. (1997). Irinotecan hydrochloride (CPT-11) resistance identified by K-ras mutation in patients with progeressive colon cancer after treatment with 5-fluorouracil (5-FU). Am J Klin Oncol 20, 527529
Newcomb, P. A., Norfleet, R. G., Storer, B. E., Surawicz, T. S. and Marcus, P. M.
(1992). Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 84,
1572-1575
Norat, T., Lukanova, A., Ferrari, P. and Riboli, E. (2002). Meat consumption and colorectal cancer risk: dose-response meta-analysis of epidemiological studies. Int J Cancer
98, 241-256
Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group (1992). Expectancy or primary
chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: a randomized
trial. J Clin Oncol 10, 904-911
Nowell, P. C. (1976). The clonal evolution of tumour cell populations. Science 194, 2372
28
Ogunbiyi, O. A., Goodfellow, P. J., Herfarth, K., Gagliardi, G., Swanson, P. E., Birnbaum, E. H., Read, T. E., Fleshman, J. W., Kodner, I. J. and Moley, J. F. (1998). Confirmation that chromosome 18q allelic loss in colon cancer is a prognostic indicator. J
Clin Oncol 16, 427-433
Paradiso, A., Simone, G., Petroni, S., Leone, B., Vallejo, C., Lacava, J., Romero, A.,
Machiavelli, M., De Lena, M., Allegra, C. J. and Johnston, P. G. (2000). Thymidylate
synthase and p53 primary tumour expression as predictive factors for advanced colorectal cancer patients. Br J Cancer 82, 560-567
Parker, W. B. and Cheng, Y. C. (1990). Metabolism and mechanism of action of 5fluorouracil. Pharmacol Ther 48, 381-395
Parsons, R., Myeroff, L. L., Liu, B., Willson, J. K., Markowitz, S. D., Kinzler, K. W.
and Vogelstein, B. (1995). Microsatellite instability and mutations of the transforming
growth factor beta type II receptor gene in colorectal cancer. Cancer Res 55, 5548-5550
Pedersen, A., Johansen, C. and Gronbaek, M. (2003). Relations between amount and
type of alcohol and colon and rectal cancer in a Danish population based cohort study.
Gut 52, 861-867
Peltomaki, P. (2003). Role of DNA Mismatch Repair Defects in the Pathogenesis of
Human Cancer. J Clin Oncol 21, 1174-1179
Percesepe, A., Benatti, P., Roncucci, L., Sassatelli, R., Fante, R., Ganazzi, D., Bellacosa, A., Genuardi, M., Neri, G., Viel, A. and Ponz de Leon, M. (1997). Survival analysis
in families affected by hereditary non-polyposis colorectal cancer. Int J Cancer 71, 373376
Percesepe, A., Borghi, F., Menigatti, M., Losi, L., Foroni, M., Di Gregorio, C., Rossi,
G., Pedroni, M., Sala, E., Vaccina, F., Roncucci, L., Benatti, P., Viel, A., Genuardi, M.,
Marra, G., Kristo, P., Peltomaki, P. and Ponz de Leon, M. (2001). Molecular screening
for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a prospective, population-based study. J
Clin Oncol 19, 3944-3950
Persson, P. G., Karlen, P., Bernell, O., Leijonmarck, C. E., Brostrom, O., Ahlbom, A.
and Hellers, G. (1994). Crohn's disease and cancer: a population-based cohort study.
Gastroenterology 107, 1675-1679
Peters, G. J., van der Wilt, C. L., van Triest, B., Codacci-Pisanelli, G., Johnston, P. G.,
73
van Groeningen, C. J. and Pinedo, H. M. (1995). Thymidylate synthase and drug resistance. Eur J Cancer 31A, 1299-1305
Pocard, M., Bras-Goncalves, R., Hamelin, R., Northover, J. and Poupon, M. F. (2000).
Response to 5-fluorouracil of othotopically xenografted human colon cancers with a
microsatellite instability: influence of P53 status. Anticancer Res 20, 85-90
Poller, D. N., Baxter, K. J. and Shepherd, N. A. (1997). p53 and Rb1 protein expression: are they prognotically useful in colorectal cancer? Br J Cancer 75, 87-93
Popat, S., Hubner, R. and Houlston, R. S. (2005). Systematic review of microsatellite
instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 23, 609-618
Pricolo, V. E., Finkelstein, S. D., Wu, T.-T., Keller, G., Bakker, A., Swalsky, P. A. and
Bland, K. I. (1996). Prognostic value of TP53 and K-ras-2 mutational analysis in stage
III carcinoma of the colon. Am J Surg 171, 41-46
Raymond, E., Chaney, S. G., Taamma, A. and Cvitkovic, E. (1998a). Oxaliplatin: a review of preclinical and clinical studies. Ann Oncol 9, 1053-1071
Raymond, E., Faivre, S., Woynarowsky, J. M. and Chaney, S. G. (1998b). Mechanism
of action and antineoplastic activity. Sem Oncology 25 (2 suppl 5), 4-12
Reid, M. E., Marshall, J. R., Roe, D., Lebowitz, M., Alberts, D., Battacharyya, A. K.
and Martinez, M. E. (2003). Smoking exposure as a risk factor for prevalent and recurrent colorectal adenomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12, 1006-1011
Ribic, C. M., Sargent, D. J., Moore, M. J., Thibodeau, S. N., French, A. J., Goldberg, R.
M., Hamilton, S. R., Laurent-Puig, P., Gryfe, R., Shepherd, L. E., Tu, D., Redston, M.
and Gallinger, S. (2003). Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit
from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 349,
247-257
Ried, T., Heselmeyer-Haddad, K., Blegen, H., Schrock, E. and Auer, G. (1999). Genomic changes defining the genesis, progression, and malignancy potential in solid human tumors: a phenotype/genotype correlation. Genes Chromosomes Cancer 25, 195204
Robert Koch Institut (Zugriff vom 28.11.2004) Altersstandardisierte Rate der Inzidenzen Kolorektaler Karzinome in Deutschland. http://www.rki.de
74
Rosty, C., Chazal, M., Etienne, M. C., Letoublon, C., Bourgeon, A., Delpero, J. R., Pezet, D., Beaune, P., Laurent-Puig, P. and Milano, G. (2001). Determination of microsatellite instability, p53 and K-RAS mutations in hepatic metastases from patients with
colorectal cancer: relationship with response to 5-fluorouracil and survival. Int J Cancer
95, 162-167
Rudzki, Z., Zazula, M., Okon, K. and Stachura, J. (2003). Low-level microsatellite instability colorectal carcinomas: do they really belong to a "gray zone" between highlevel microsatellite instability and microsatellite-stable cancers? Int J Colorectal Dis 18,
216-221
Rüschoff, J., Bocker, T., Schlegel, J., Stumm, G. and Hofstaedter, F. (1995). Microsatellite instability: new aspects in the carcinogenesis of colorectal carcinoma. Virchows
Arch 426, 215-222
Salahshor, S., Kressner, U., Fischer, H., Lindmark, G., Glimelius, B., Pahlman, L. and
Lindblom, A. (1999). Microsatellite instability in sporadic colorectal cancer is not an
independent prognostic factor. Br J Cancer 81, 190-193
Salovaara, R., Loukola, A., Kristo, P., Kaariainen, H., Ahtola, H., Eskelinen, M., Harkonen, N., Julkunen, R., Kangas, E., Ojala, S., Tulikoura, J., Valkamo, E., Jarvinen, H.,
Mecklin, J. P., Aaltonen, L. A. and de la Chapelle, A. (2000). Population-based molecular detection of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Clin Oncol 18, 2193-2200
Samowitz, W. S., Curtin, K., Ma, K. N., Schaffer, D., Coleman, L. W., Leppert, M. and
Slattery, M. L. (2001). Microsatellite instability in sporadic colon cancer is associated
with an improved prognosis at the population level. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
10, 917-923
Samowitz, W. S., Slattery, M. L., Potter, J. D. and Leppert, M. F. (1999). Bat-26 and
Bat-40 instability in colorectal adenomas and carcinomas and germline polymorphisms.
Am J Pathol 154, 1637-1641
Sankila, R., Aaltonen, L. A., Jarvinen, H. J. and Mecklin, J. P. (1996). Better survival
rates in patients with MLH1-associated hereditary colorectal cancer. Gastroenterology
110, 682-687
Scheithauer, W., Rosen, H., Kornek, G. V., Sebesta, C. and Depisch, D. (1993). Randomised comparison of combination chemotherapy plus supportive care with supportive
care alone in patients with metastatic colorectal cancer. Bmj 306, 752-755
Schmiegel, W., Pox, C., Adler, G., Fleig, W., Fölsch, U. R., Frühmorgen, P., Graeven,
U., Hohenberger, W., Holstege, A., Junginger, T., Kühlbacher, T., Porschen, R., Prop75
ping, P., Riemann, J. F., Sauer, R., Sauerbruch, T., Schmoll, H. J., Zeitz, M. and Selbmann, H.-K. (2004). S3-Leitlinienkonferenz "Kolorektales Karzinom" 2004. Gastroenterol 42, 1129-1177
Schmoll, H. J., Köhne, C.-H., Lorenz, M. , Schöffski, P., Voigtmann, R., Bokemeyer,
C., Lutz, M. P., Kleeberg, U., Ridwelski, K., Souchon, R., El-Sarafi, M., Weiss, U.,
Couvreur, M. L., Baron, B. and Wils, J. A. (2000). Weekly infusion of high-dose (HD)
5-fluorouracil (5-FUh24) with or without folinic acid (FA) vs. bolus 5-FU/FA
(NCCTG/Mayo) in advanced colorectal cancer (CRC): a randomised phase-III study of
the EORTC GITCCG and the AIO. Proc ASCO, Abstract 935
Schulmann, K. and Schmiegel, W. (2002). Kolorektales Karzinom. In: Ganten, D.,
Ruckpaul, K., Hahn, S. A., Schmiegel, W., eds. Molekularmedizinische Grundlagen von
nicht-hereditären Tumorerkrankungen. Springer Verlag Berlin New York Tokio, 231256.
Selby, J. V., Friedman, G. D., Quesenberry, C. P., Jr. and Weiss, N. S. (1992). A casecontrol study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl
J Med 326, 653-657
Smith-Ravin, J., England, J., Talbot, I. C. and Bodmer, W. (1995). Detection of c-Ki-ras
mutations in faecal samples from sporadic colorectal cancer patients. Gut 36, 81-86
Soussi, T. (2000). p53 antibodies in the sera of patients with various types of cancer: a
review. Cancer Res 60, 1777-1788
Stoler, D. L., Chen, N., Basik, M., Kahlenberg, M. S., Rodriguez-Bigas, M. A., Petrelli,
N. J. and Anderson, G. R. (1999). The onset and extent of genomic instability in sporadic colorectal tumor progression. Proc Natl Acad Sci U S A 96, 15121-15126
Tajima, A., Hess, M. T., Cabrera, B. L., Kolodner, R. D. and Carethers, J. M. (2004).
The mismatch repair complex hMutS alpha recognizes 5-Fluorouracil-modified DNA:
Implications for chemosensitivity and resistance. Gastroenterology 127, 1678-1684
Takanishi, D. M. J., Angriman, I., Yaremko, M. L., Montag, A., Westbrook, C. A. and
Michelassi, F. (1995). Chromosome 17p allelic loss in colorectal carcinoma. Arch Surg
130, 585-588
Terry, P., Giovannucci, E., Michels, K. B., Bergkvist, L., Hansen, H., Holmberg, L. and
Wolk, A. (2001). Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl
Cancer Inst 93, 525-533
76
Therasse, P., Arbuck, S. G., Eisenhauer, E. A., Wanders, J., Kaplan, R. S., Rubinstein,
L., Verweij, J., Van Glabbeke, M., van Oosterom, A. T., Christian, M. C. and Gwyther,
S. G. (2000). New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.
European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute
of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 92, 205216
Thibodeau, S. N., Bren, G. and Schaid, D. (1993). Microsatellite instability in cancer of
the proximal colon. Science 260, 816-819
Thibodeau, S. N., French, A. J., Cunningham, J. M., Tester, D., Burgart, L. J., Roche, P.
C., McDonnell, S. K., Schaid, D. J., Vockley, C. W., Michels, V. V., Farr, G. H. J. and
O´Connell, M. J. (1998a). Microsatellite instability in colorectal cancer: different mutator phenotypes and the principial involvement of hMLH1. Cancer Res 58, 1713-1718
Thibodeau, S. N., French, A. J., Cunningham, J. M., Tester, D., Burgart, L. J., Roche, P.
C., McDonnell, S. K., Schaid, D. J., Vockley, C. W., Michels, V. V., Farr, G. H., Jr. and
O'Connell, M. J. (1998b). Microsatellite instability in colorectal cancer: different mutator phenotypes and the principal involvement of hMLH1. Cancer Res 58, 1713-1718
Thibodeau, S. N., French, A. J., Roche, P. C., Cunningham, J. M., Tester, D. J., Lindor,
N. M., Moslein, G., Baker, S. M., Liskay, R. M., Burgart, L. J., Honchel, R. and Halling, K. C. (1996). Altered expression of hMSH2 and hMLH1 in tumors with microsatellite instability and genetic alterations in mismatch repair genes. Cancer Res 56, 48364840
Tournigand, C., Louvet, C., Quinaux, E., Andre, T., Liedo, G., Flesch, M., Ganem, G.,
Landi, B., Colin, P., Denet, C., Mery-Mignard, D., Risse, M., Buyse, M. and De
Gramont, A. (2001). FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by
FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase-III study. Proc ASCO,
Abstract 494
Troungos, C., Valvanis, C., Kapranos, N. and Kittas, C. (1997). K-ras mutation in
Greek patients with poorly and moderately differenciated tumours of the lower intestinal tract. Anticancer Res 17, 1399-1404
Twelves, C., Boyer, M., Findlay, M., Cassidy, J., Weitzel, C., Barker, C., Osterwalder,
B., Jamieson, C. and Hieke, K. (2001a). Capecitabine (Xeloda) improves medical resource use compared with 5-fluorouracil plus leucovorin in a phase III trial conducted in
patients with advanced colorectal carcinoma. Eur J Cancer 37, 597-604
Twelves, C., Butts, C. and Cassidy, B. et al. (2001b). Capecitabine in combination with
oxaliplatin as first-line therapy for patients (pts) with advanced or metastatic colorectal
77
cancer (ACRC): Preliminary results of an international multicenter phase-II study.
ECCO, Abstract 1005
Vanhoefer, U. and Köhne, C.-H. (2003). Chemotherapeutische Möglichkeiten bei metastasiertem kolorektalen Karzinom. Deutsches Ärzteblatt 100, A705-A714
Vasen, H. F., Mecklin, J. P., Khan, P. M. and Lynch, H. T. (1991). The International
Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC).
Dis Colon Rectum 34, 424-425
Veigl, M. L., Kasturi, L., Olechnowicz, J., Ma, A. H., Lutterbaugh, J. D., Periyasamy,
S. , Li, G. M., Drummond, J., Modrich, P. L., Sedwick, W. D. and Markowitz, S. D.
(1998). Biallelic inactivation of hMLH1 by epigenetic gene silencing, a novel mechanism causing human MSI cancers. Proc Natl Acad Sci USA 95, 8698-8702
Vogelstein, B., Fearon, E. R., Hamilton, S. R., Kern, S. E., Preisinger, A. C., Leppert,
M., Nakamura, Y., White, R., Smits, A. M. and Bos, J. L. (1988). Genetic alterations
during colorectal-tumor development. N Engl J Med 319, 525-532
Ward, R. L., Cheong, K., Ku, S. L., Meagher, A., O'Connor, T. and Hawkins, N. J.
(2003). Adverse prognostic effect of methylation in colorectal cancer is reversed by
microsatellite instability. J Clin Oncol 21, 3729-3736
Watanabe, T., Wu, T.-T., Catalano, P. J., Ueki, T., Satriano, R., Haller, D. G., Benson
III, A. B. and Hamilton, S. R. (2001). Molecular Predictors of Survival After Adjuvant
Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med 344, 1196-1205
Weckbecker, G. (1991). Biochemical pharmacology and analysis of fluoropyrimidines
alone and in combination with modulators. Pharmacol Ther 50, 367-424
Weh, H. J., Zschaber, R., Braumann, D. , Hoeltzer, P., Hoffmann, R. , Becker, K.,
Kleeberg, U. R., Pompecki, R., Hoffknecht, M., Benner, A. and Hossfeld, D. K. (1998).
A randomized phase-III study comparing weekly folinic acid (FA) and high-dose 5fluorouracil (5-FU) with monthly 5-FU/FA (days 1-5) in untreated patients with metastatic colorectal cancer. Onkologie 21, 403-407
Wei, E. K., Giovannucci, E., Wu, K., Rosner, B., Fuchs, C. S., Willett, W. C. and Colditz, G. A. (2004). Comparison of risk factors for colon and rectal cancer. Int J Cancer
108, 433-442
Winawer, S. J., Fletcher, R. H., Miller, L., Godlee, F., Stolar, M. H., Mulrow, C. D.,
Woolf, S. H., Glick, S. N., Ganiats, T. G., Bond, J. H., Rosen, L., Zapka, J. G., Olsen, S.
78
J., Giardiello, F. M., Sisk, J. E., Van Antwerp, R., Brown-Davis, C., Marciniak, D. A.
and Mayer, R. J. (1997). Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale.
Gastroenterology 112, 594-642
Winawer, S. J., Fletcher, R. H., Rex, D. , Bond, J., Burt, R., Ferrucci, J., Ganiats, T. ,
Levin, T., Woolf, S. , Johnson, D., Kirk, L., Litin, S. and Simmang, C. (2003). Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on
new evidence. Gastroenterology 124, 544-560
Winawer, S. J., Zauber, A. G., Gerdes, H., O´Brien, M. J., Gottlieb, L. S., Sternberg, S.
S., Bond, J. H., Waye, J. D., Schapiro, M. and Panish, J. F. (1996). Risk of colorectal
cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Work
Group. N Engl J Med 334, 82-87
Winawer, S. J., Zauber, A. G., Ho, M. N., O'Brien, M. J., Gottlieb, L. S., Sternberg, S.
S., Waye, J. D., Schapiro, M., Bond, J. H., Panish, J. F., Ackroyd, F., Shike, M., Kurtz,
R. C., Hornsby-Lewis, L., Gerdes, H., Stewart, E.T. and The National Polyp Study
Workgroup (1993). Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N
Engl J Med 329, 1977-1981
Wittekind, C. and Wagner, C. (1997). TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 5. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
Wright, C. M., Dent, O. F., Newland, R. C., Barker, M., Chapuis, P. H., Bokey, E. L.,
Young, J. P., Leggett, B. A., Jass, J. R. and Macdonald, G. A. (2005). Low level microsatellite instability may be associated with reduced cancer specific survival in sporadic stage C colorectal carcinoma. Gut 54, 103-108
Wu, Y., Nystrom-Lahti, M., Osinga, J., Looman, M. W., Peltomaki, P., Aaltonen, L. A.,
de la Chapelle, A., Hofstra, R. M. and Buys, C. H. (1997). MSH2 and MLH1 mutations
in sporadic replication error-positive colorectal carcinoma as assessed by twodimensional DNA electrophoresis. Genes Chromosomes Cancer 18, 269-278
Yeh, K. H., Cheng, A. L., Lin, M. T., Hong, R. L., Hsu, C. H., Lin, J. F., Chang, K. J.,
Lee, P. H. and Chen, Y. C. (1997). A phase II study of weekly 24-hour infusion of highdose 5-fluorouracil and leucovorin (HDFL) in the treatment of recurrent or metastatic
colorectal cancers. Anticancer Res 17, 3867-3871
Zhou, X. P., Hoang, J. M., Li, Y. J., Seruca, R., Carneiro, F., Sobrinho-Simoes, M.,
Lothe, R. A., Gleeson, C. M., Russell, S. E., Muzeau, F., Flejou, J. F., Hoang-Xuan, K.,
Lidereau, R., Thomas, G. and Hamelin, R. (1998). Determination of the replication error phenotype in human tumors without the requirement for matching normal DNA by
analysis of mononucleotide repeat microsatellites. Genes Chromosomes Cancer 21,
79
101-107
80
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich sehr herzlich bei PD Dr. med. Ullrich Graeven für die
Bereitstellung des interessanten Themas dieser Doktorarbeit, für die Konzeption und
Organisation des wissenschaftlichen Begleitprojektes im Rahmen der AIO Studie, sowie für die Beratung zur schriftlichen Umsetzung der Arbeit bedanken.
Auch danke ich sehr herzlich Dr. med. Karsten Schulmann für die Betreuung der gesamten Doktorarbeit.
Meinen Dank sagen möchte ich ebenso Dr. med. Niko Andre für die Koordination der
klinischen Daten. Aus dem Institut für Pathologie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil gilt mein besonderer Dank PD Dr. med. F. Brasch für die Beratung bei der Auswertung der immunhistochemisch gefärbten Präparate, sowie Sabine
Geiger, Margret Kochem, Hedi Safa, Ulrike Thomek und Sandra Grasediek für die
Vorbereitung der Gewebeproben.
Aus dem Labor für molekulare Onkologie des Zentrums für klinische Forschung möchte ich Prof. Dr. med. Stephan Hahn meinen Dank aussprechen für seine Beratung und
die Ermöglichung der Durchführung der Experimente in seinem Labor. Dank sage ich
ebenso Britta Redeker und allen Mitarbeitern des Labors für die Hilfe bei der praktischen Umsetzung der Versuche.
Von ganzem Herzen dankbar bin ich meiner Familie für die liebevolle Unterstützung.
81
Lebenslauf
Carmen Müller
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Kohlenstr. 291
45529 Hattingen
29. September 1979
Essen, Deutschland
deutsch
ledig
Schulbildung
1986-1989
1989-1990
1991-1999
05/1999
Wald-Grundschule, Berlin-Charlottenburg
Kath. Grundschule Winz-Niederwenigern, Hattingen
Gymnasium Waldstraße, Hattingen
Abitur
Studium
10/1999
08/2001
08/2002
08/2004
Praktika
07/1998
06/1999
07/1999
03/2002
09/2002
03/2003
08/2003
04-08/05
08-11/05
11/05-03/06
Sprachen
Diverses
01/1998
01/1999
Beginn des Studiums der Medizin, Ruhr-Universität Bochum
Physikum
1. Staatsexamen
2. Staatsexamen
3. Staatsexamen, voraussichtlich Frühjahr 2006
Ergotherapie, Psychiatrische Abteilung,
St. Elisabeth-Krankenhaus Niederwenigern, Hattingen
Pflegedienstpraktikum,
St. Joseph-Krankenhaus Kupferdreh, Essen
Pflegedienstpraktikum, Derriford Hospital, Plymouth, England
Famulatur, Augathella Doktor´s Surgery, Augathella, Australien
Famulatur, Evangelisches Krankenhaus Hattingen
Famulatur, Knappschaftskrankenhaus, Bochum
Famulatur, Hôpital d´Aix-en-Provence, Frankreich
PJ, Innere Medizin, Bethesda Krankenhaus Wuppertal
PJ, Chirurgie, Hôpital St. Eloi, Montpellier, Frankreich
PJ, Dermatologie, St.-Josef Hospital, Bochum
Englisch
Französisch
Latinum
2. Preis, „Jugend Musiziert“ Klavierbegleitung, Mülheim
1. Preis, „Jugend Musiziert“ Klavier, Essen
Hattingen, 22/02/06
82