Müller-Frei Barbara
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24.11.14 Einführung Kiefer SAMM Kongress 2014 Workshop Kraniomandibuläre Dysfunk;onen und Schmerzen -­‐ Klinische Evalua;on und Entscheidungsfindung für die Behandlung Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Kiefer, Zähne, Zunge und Mund Bedeutung Fötus intrauterin und Säugling hRp://www.zawaj.com hRp://www.searchfit.ch PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Einführung Kiefer Kiefer, Zähne, Zunge und Mund Bedeutung Sensorischer und motorischer Homunculus Kraniomandibuläre Dysfunk7onen und Schmerzen Klinische Evalua;on und Entscheidungsfindung für die Behandlung SchwerpunkRhema: Muskulatur, Gelenk, Nerv Physio Man. Medizi ner Klinische Bilder Zahn-­‐ arzt Kiefer-­‐ chirurg Psycho-­‐ loge hRp://www.turmdersinne.de hRp://www.abc-­‐der-­‐;ere.de PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Neuro-­‐ loge hRp://www.schaRenzeit.ch Bruxismus Häufigste klinische Bilder Kiefer Schwerpunkt Muskulatur 1. Parafunk;onen / Bruxismus 2. Kopfschmerzen Schwerpunkt Gelenk 1. Diskusverlagerungen 2. Kiefergelenksarthrose Schwerpunkt Nerv 1. Trigeminusneuralgie 2. Atypische Odontalgie PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://www.wellnesskliniek.com SchwerpunkRhema Muskulatur PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 1 24.11.14 hRp://gesund.co.at hRp://gesund.co.at Parafunk;on / Bruxismus Parafunk;on / Bruxismus • Defini;on Bruxismus ICD „...orale Ak;vität, die charakterisiert wird durch Zähneknirschen oder -­‐klemmen während des Schlafes...“ und auch tagsüber! • Abnormale, orale Bewegungen wie z.B. Zähneknirschen, Pressen, Beissen auf die Lippe, auf die Zunge, einsei;ges Kauen, Hyperak;vität der Zunge,... • Dauer: Sekunden bis Minuten pro Stunde in der Nacht • Häufig halb-­‐ oder unbewusste Ak;vität • Ursachen nicht vollständig geklärt – Abhängig von Schlafqualität – Psychisch, Stressoutput (maladap;ve Stressverarbeitung) – gene;sch, hormonell – Exogen (Medikamente, Drogen,...) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://www.labello.at hRp://www.labello.at Parafunktionen PERMOVERE+Barbara+Müller Momentanes)Problem Parafunk;on / Bruxismus Kieferschmerzen+starke+ spezielle)Fragen Spannung+u/o+ Ohrschmerz,+Adruck+u/o+ Zahnschmerz Schmerz,+Spannung,+ Druck,+Ziehen+im+Gebiet+ der+Muskeln+Masseter,+ Temporalis,+im+Gelenk+mit+ evtl.+Ausstrahlung Druck,+Spannung,++steif,+ krampfartig,+stechend variabel Körpertabelle Symptome Qualität Intensität Linderung Ausstrahlende) Schmerzen ADLAFunktionen evtl.A>+diffus Parafunktionen Unfälle Konzentrationsprobleme evtl.+ Familienanamnese evtl. Sicherheitsfragen)/) Kontraindikationen jedes+Alter Nacht"Bruxer":+Morgens+ Symptomverstärkung+ Tagsüber+abh.+von+ Stresssituationen oft+Zunahme+der+ Beschwerden+in+letzter+ Zeit+=+Grund+für+ Konsultation Geschichte Kurz Diplopie Sensibilitätsstörungen Irritationszustand+im+ Beschwerden+im+Moment?Moment+ableiten evtl. Dysgnathien HWS+Pobleme Psychosoziale+Probleme Stressfaktoren PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei SyAVerschlechterung+nacht evtl. oft Sicht)des)Patienten) bez.)Ursache wahrscheinlich Ziele)des)Patienten oft+wichtiger+Beitrag + + + + + neg neg neg neg Gewichtsverlust+ohne+Grunneg evtl. Ungünstige+ergonomische+ Bedingungen+u./o.+ Verhalten neg + + Kopfschmerzen+(Art+und+Veneg + + + evtl.A>+Art++diffus,+muss+ abgeklärt+werden+HNO Ohnmacht Verlauf Zahnprothesen Zahnbehandlungen+vor+ Kurzem Operationen Schwindel+(Art+und+Verhalt Sprechstörungen meist+langsame+Zunahme,+ keine+klar+fassbarer+ Auslöser,+ ausserordentiche+ Stresssituation? verschieden:+ Irritationsgrad+daraus+ ableiten Beginn Essen,+Kauen,+Sprechen,+ Singen,...+mühsam,+aber+ möglich;+schnelle+ + + ja,+aber+welche+(sind+oft+ unbewusst)? Schluckstörungen,+Globus+p neg oft+frühere+ Schmerzepisoden+Kiefer+ Lang Michiganschiene? HNO,+Zahnarzt,+ Neurologe,+ Rheumatologe,... Kopfschmerzen+(Art+und+Ve evtl. Benommenheit Beitragende)Faktoren Schienentherapie Schwindel+(Art+und+Verhalt evtl.+ unklare+Sehstörungen oft+schlechte+ Schlafqualität evtl. Bisherige+Therapien HWS+oft,+Schultergelenk Assoziierte)Symptome Anamnese Antidepressiva,+NSAR,+u.a. Kieferothopädie Zusatzuntersuchungen Gesicht,+Hals,Nacken,+ Kopf,+Zähne,+Ohren weitere)Schmerzbereiche Alter 24BhBVerhalten Wärme,+Entspannung,+ Massage Knacken+evtl. Geräusche Medikamente Welche+ Zusatzuntersuchungen+ wurden+gemacht?+ Sicherheitsfragen Allgemeine+Belastbarkeit?+ Dekonditionierung? Müdigkeit+ohne+erkennbar neg + evtl.+A>+muss+abgeklärt+ Zahnschmerz:+Art+und+Verhwerden+Zahnarzt Ohrschmerz:+Art+und+Verhaevtl.A>+muss+abgeklärt+ d +HNO oft+unklar,+da+ unbewusstes+Verhalten+in+ Bezug+auf+Parafunktionen "Problem+muss+weg" Siehe Tabelle Anamnes;sche Anhaltspunkte Klinische Bilder Kiefer PERMOVERE Wann wird Bruxismus schmerzhae? Die Belastung übersteigt die momentane Belastbarkeit -­‐> Adap;erter „Bruxer“ versus dekompensierter „Bruxer“ -­‐> Strukturüberlastung, -­‐ schädigung: – Muskulatur – Gelenk – Nerv Allgemeinzustand Schlaf Kauen,+Stress,+oft+unklare+ Auslöser Provokation weitere+Erkrankungen PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei + Parafunk;on / Bruxismus Physical Examina;on (P/E) Parafunk;on / Bruxismus Physical Examina;on (P/E) Praxis • • • • Inspek;on (extraoral, intraoral) Bewegungspalpa;on Ak;ve, passive Bewegungen Kiefermuskulatur PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 2 24.11.14 Parafunk;on / Bruxismus P/E Kiefer: Inspek;on extraoral • Form des Kinns und der Mandibula • Hypertrophie M. Masseter und Angulus mandibulae • Wenig Kieferbewegung beim Sprechen Parafunk;on / Bruxismus P/E Kiefer: Inspek;on extraoral -­‐> Normal ist die Ruheposi;on: Die Muskelak;vität ist auf ein Minimum reduziert -­‐> Bruxismus: Erhöhte muskuläre Spannung Haltungsfaktoren Zunge, Hyoid (Piekartz, Aufdemkampe, Biedermann, & Bryden, 2000,S. 167) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Parafunk;on / Bruxismus P/E Kiefer: Inspek;on intraoral • Okklusion -­‐ Malokklusion • Zähne: – Abrasionen – Defekte an Zahnhälsen – Eckzahnführung? • Gruppenführung Parafunk;on / Bruxismus P/E Kiefer: Inspek;on intraoral • Zunge: Impressionen, Bisspuren, Rötungen • auffällige Veränderungen, Druckstellen an Schleimhäuten der Wange, Zunge hRp://kieferorthopaedie.uniklinikum-­‐leipzig.de hRp://www.tarzahn.de/ hRp://www.zm-­‐online.de hRp://www.zahnno;zen.de PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Parafunk;on / Bruxismus P/E: Ak;ve und passive Bewegungen Parafunk;on / Bruxismus P/E Ak;ve Bewegungen Messen hRp://www.schulbilder.org • Eingeschränkte ak;ve und passive Beweglichkeit, oe schwingendes oder deflek;erendes Öffnungsmuster • Hypertonus, Unfähigkeit zu entspannen, verminderte koordina;ve Fähigkeiten PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Piekartz, H. von. (2005). Kiefer, Gesichts-­‐ und Zervikalregion: Neuromuskuloskeletale Untersuchung, Therapie und Mangagement, S.138 Oe eingeschränkte ak;ve und passive Beweglichkeit in alle Richtungen PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 3 Magazine Mosaic Snapshot Timeslide uscle 24.11.14 ulae /M. uv cle Anatomy s Muscle goid Muscle Muscle Parafunk;on / Bruxismus P/E: Passive Bewegungen Ziel: Erfassen von: Parafunk;on / Bruxismus P/E: Palpa;on Gelenkstrukturen Ziel: Gelenkzeichen erfassen Gelenkzeichen können vorhanden sein. – Qualität – Limita;onen – Endgefühl – Widerstand – Schmerz • Posi;on Caput mandibulae im Gelenk (zentrisch, seitengleich?) • Palpa;on Gelenk vor dem Ohr (verschiedene Kompar;mente) • Palpa;on Gelenk (retrodiskale Strukturen): im Ohr durch äusseren Gehörgang, unter Bewegungen) • Bewegungsablauf, Bewegungspalpa;on: – Qualität , Limita;onen, Schmerz, Geräusche is Muscle PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei alatini Mus PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei ebrae Supe Superioris Superioris Parafunk;on / Bruxismus P/E: Kiefermuskulatur i oris Mus Schmerzpalpa;on muscle Parafunk;on / Bruxismus P/E: Palpa;on der Kiefermuskulatur M. Masseter goid muscle arytenoid PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://livelovedream.ca cles of tong s Muscle Parafunk;on / Bruxismus P/E: Palpa;on der Kiefermuskulatur Parafunk;on / Bruxismus P/E: Palpa;on der Kiefermuskulatur M. Pterygoideus lateralis M. Temporalis hRp://quizlet.com hRp://www.conocimientosweb.net PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 4 24.11.14 Parafunk;on / Bruxismus P/E: Palpa;on der hyoidalen Muskulatur Parafunk;on / Bruxismus P/E: Palpa;on der Kiefermuskulatur Suprahyoidale Muskulatur M. Pterygoideus medialis – – – – Stylohyoideus Mylohyoideus geniohyoideus Digastricus Infrahyoidale Muskulatur – Sternohyoideus – Thyrohyodeus – Omohyoideus (anatomische Verbindung Incisura Scapula – Kiefer) hRps://www.kenhub.com PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://de.wikibooks.org Parafunk;on / Bruxismus Behandlung Parafunk;on / Bruxismus P/E: Sta;sche Teste und Widerstandsteste Die Ergebnisse der Anamnese und des Untersuchs bes;mmen: • das Behandlungsziel • das Schmerzmanagement (abhängig vom Schmerzmechanismus) • das Behandlungsvorgehen • die zu behandelnde Struktur • die Behandlungstechnik und –dosierung Die Behandlung planen und schriRweise vorgehen • Muskuläre Anspannung • Kraereduk;on? • Verminderte koordina;ve Fähigkeiten? • Neuromuskuläre Kontrolle Piekartz, H. von. (2005). Kiefer, Gesichts-­‐ und Zervikalregion: Neuromuskuloskeletale Untersuchung, -­‐> Überführen in Behandlung für Therapie und Mangagement, S.148 koordina;ve Fähigkeiten PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Parafunk;on / Bruxismus Behandlung Parafunk;on / Bruxismus Behandlung Physiotherapie Interdisziplinär: -­‐> Im Idealfall Kombina;onsbehandlung: • Physiotherapie • Manualtherapie • zahnärztliche Therapie • evtl. Psychotherapie • bei Bedarf medikamentöse Therapie (NSAR) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei • Entspannungstechniken und Wahrnehmungsübungen • Körperliche Stressreak7onen erkennen und reduzieren (Habital reversal u.a.) • Lernen von entspannter Ruheposi;on, Schlucken und Atmung (TTBS) • Manuelle Therapie (Myofasziale Strukturen, Triggerpunktbehandlung) • Schmerzmanagement • Koordina;onstraining • Selbstmassnahmen • Funk;onelles Training (Kauen, Abbeissen, Singen, Sprechen....) • Bewegungscoaching – Allgemeine Fitness verbessern – Stressresistenz verbessern PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 5 24.11.14 Parafunk;on / Bruxismus Behandlung Zahnärztliche Therapie Parafunk;on / Bruxismus Behandlung Psychotherapie Schienentherapie (Michiganschiene) Ziel: • Zahnschutz: Abrasionen und Zahndefekte vermeiden • Zentrische Kondylenposi;on • Kräee vermindern • Neuromuskuläre Inhibi;on evtl. -­‐> keine invasiven Eingriffe an den Zähnen zur Veränderung der Okklusion! Verhaltenstherapie • Stressfaktoren erkennen und reduzieren • Verbessertes Stressmanagement hRp://www.praxis-­‐janssen.ch hRp://www.zahnar-­‐t.ch PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Zusammenfassung: Muster Parafunk;on / Bruxismus • Stressfaktoren / Stressoutput • • • • • Oe unbewusst Schwerpunkt Muskulatur Verkrampfung, Steifigkeit Gelenkzeichen evtl. Behandlung interdisziplinär: Arzt, Physiotherapeut, Zahnarzt, Psychotherapeut PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Kopf-­‐, Gesichtsschmerz und Kiefer Häufigste klinische Bilder Kiefer Schwerpunkt Muskulatur 1. Parafunk;onen / Bruxismus 2. Kopfschmerzen Schwerpunkt Gelenk 1. Diskusverlagerungen 2. Kiefergelenksarthrose Schwerpunkt Nerv 1. Atypische Odontalgie 2. Trigeminusneuralgie PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Kopf-­‐, Gesichtsschmerz und Kiefer • Myofaszialer Schmerz der Kiefermuskulatur • Cervikogener Kopfschmerz • Spannungskopschmerz • Migräne • Referred pain der Nackenmuskulatur • U.a. Cervikotrigeminale Konvergenz: Cervikaler Input (Segment C1-­‐3) konvergiert mit dem Input des Nervus Trigeminus hRp://www.praxis-­‐dumjahn.de SchwerpunkRhema Muskulatur PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://www.umweltzahnarzt.de PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 6 24.11.14 Kopfschmerzen PERMOVERE+Barbara+Müller Momentanes)Problem Kopf-­‐, Gesichtsschmerz und Kiefer Kopf3+u/o.+ Gesichtsschmerzen,+ Konzentrationsprobleme,+ Schwindel,... Schmerz+in+Teilen+oder+im+ gesamten+Kopf,+ gewöhnlich+symmetrisch Drückend,+ziehend,+ beengend,+dumpf,+taubes+ Gefühl,+Kribbeln,... Körpertabelle Symptome Qualität PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei weitere+Erkrankungen Allgemeinzustand Medikamente von+niedrig+bis+sehr+stark Intensität Schlaf Stressituationen,+evtl.+ körperliche+Belastungen Provokation Schienentherapie Geräusche HWS,+Schulterbereich Assoziierte)Symptome oft+3>+diffus ADL3Funktionen Parafunktionen Kopfschmerzen+(Art+und+Ve evtl. Unfälle Benommenheit Konzentrationsprobleme oft Familienanamnese oft Sicherheitsfragen)/) Kontraindikationen jedes+Alter 24BhBVerhalten kann+morgens+oder+im+ Tagesverlauf+dominant+ sein,+nicht+jeden+Tag+ gleich Zunahme+der+ Beschwerden+=+Grund+für+ Konsultation Geschichte Kurz Beitragende)Faktoren Bisherige+Therapien Schwindel+(Art+und+Verhalt +=+Hauptsymptom unklare+Sehstörungen Alter Zusatzuntersuchungen subj.+Hauptschmerz+ist+oft+ auch+Ausstrahlungsgebiet weitere)Schmerzbereiche Operationen Sprechstörungen Lang Ohnmacht Beginn Diplopie Dysgnathien Sensibilitätsstörungen Sy3Verschlechterung+ nachts Gewichtsverlust+ohne+ Grund Müdigkeit+ohne+ meist+langsame+Zunahme+ zu+Beginn,+schmerzfreie+ Intervalle schmerzfreie+Intervalle+ werden+seltener,+ Ausbreitung+des+ Schmerzgebietes+im+ Verlauf Verlaufe+der+Zeit Irritationszustand+im+ Beschwerden+im+Moment?Moment+ableiten erkennbare+Ursache Zahnschmerz:+Art+und+ Verhalten Ohrschmerz:+Art+und+ meistens HWS+Pobleme Sicht)des)Patienten) bez.)Ursache Psychosoziale+Probleme meistens,+ psychoemotionale+ Belastungsfaktoren oft+wichtiger+Beitrag Stressfaktoren Ziele)des)Patienten Hausarzt,+Neurologe,+ Rheumatologe,... was+hat+genützt+bis+jetzt?+ Triage+bez.+ Schmerzmechanismus kann+meist+alles+machen ???+Evtl.+beteiligt+aber+ unbewusst Kopfschmerz+in+der+ Familie neg Schwindel+(Art+und+ Verhalten):+ Drehschwindel,+ anfallsartiger+Schwindel,... Kopfschmerzen+(Art+und+ neg Verhalten):+plötzlich+und+ massiv,+Aura,+definierte+ Auslöser,+.... neg Schluckstörungen,+Globus+ pharyngeus oft+lange+Vorgeschichte,+ evtl.+bereits+ Kopfschmerzen+in+ Kindheit+und+Jugend Zahnprothesen Zahnbehandlungen+vor+ Kurzem welche+nützen?+Triage+ bez.+ Schmerzmechanismus +oft+schlechte+ Schlafqualität.+Schlaf+ regelmässig?+unruhig?+ Anamnese Kieferothopädie Wärme,+Entspannung,+ Massage Linderung Ausstrahlende) Schmerzen Welche+ Zusatzuntersuchungen+ wurden+gemacht?+ Sicherheitsfragen Allgemeine+Belastbarkeit?+ Dekonditionierung? Verhalten neg neg neg neg neg neg neg neg neg Stress+als+Ursache Siehe Tabelle Anamnes;sche Anhaltspunkte Klinische Bilder Kiefer PERMOVERE Schwerpunkt Muskulatur? –> der sensibilisierte Hirnstamm IASP (Intern. Ass. Study of Pain): Spannungskopfschmerz • Kopfschmerzen u/o Gesichtsschmerzen in Teilen oder im Bereich des gesamten Kopfes, gewöhnlich symmetrisch • Drückend, ziehend, beengend, dumpf, taubes Gefühl • Spannung: Stress, Belastung, Angst, emo;onale „Spannung“ • Häufige Verbindung mit psychoemo;onalen Faktoren • Vegeta;ve Begleitsymptoma;k spezielle)Fragen möchte+entspannt+ werden,+gezielte+ Selbstmassnahmen PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Ungünstige+ergonomische+ Bedingungen+u./o.+ Verhalten + Kopf-­‐, Gesichtsschmerz und Kiefer Anamnese und Physical Examina;on Anamnese: • Abgrenzung zu cervikogenem Kopfschmerz und Migräne • Ausschluss von Red Flags Beitragende Faktoren : • Stress, Hormone, Schlafqualität, ungüns;ge Ernährungsgewohnheiten, körperliche Anstrengung, ungüns;ge ergonomische Bedingungen und Verhalten P/E: • Siehe Bruxismus Thema Muskulatur Kopf-­‐, Gesichtsschmerz und Kiefer Behandlung Interdisziplinär: • Geeignete medikamentöse Therapie • Physiotherapie: manuelle Techniken, ak;ver Ansatz (Stabilisa;on, Training der Muskelfunk;on der HWS), Selbstmanagement, Verhaltensansatz • Manualtherapie • Entspannungstechniken (Yoga, Media;on, ...) • zahnärztliche Therapie (Schiene, falls Parafunk;on als beitragender Faktor) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Häufigste klinische Bilder Kiefer Schwerpunkt Muskulatur 1. Parafunk;onen / Bruxismus 2. Kopfschmerzen Schwerpunkt Gelenk 1. Diskusverlagerungen 2. Kiefergelenksarthrose Schwerpunkt Nerv 1. Trigeminusneuralgie 2. Atypische Odontalgie PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Kiefer: Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung www.kfo-­‐online.de SchwerpunkRhema Gelenk PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 7 24.11.14 Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Defini;on Diskusverlagerung: Unpysiologische Verlagerung des Diskus in Rela;on zum Kondylus Arten: • par;ell oder total • mit oder ohne Reposi;on / Reduk;on • nach ventral, medial, medial – anterior, dorsal edoc.hu-­‐berlin.de PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Diskusverlagerung nach anterior, medial, medial-­‐ anterior mit Reduk7on: • Klick, Knacken oe beim Öffnen > als beim Schliessen • Mit oder ohne Schmerzen • Limi;erte Beweglichkeit evtl. (v.a. der Öffnung) • Devia;on / Deflexion zur betroffenen Seite Evtl. schmerzhaees Gelenk der Gegenseite: Subluxa;on Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Diskusverlagerung nach anterior, medial, medial-­‐ anterior ohne Reduk7on: • Stark limi;erte Beweglichkeit • Kein Klick, Knacken • Mit oder ohne Schmerzen • Devia;on / Deflexion zur betroffenen Seite PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Nach dorsal: Selten, oe bei Jüngeren, oe Novall Schliessen des Mundes nicht möglich Behandlung ap – pa Zusatz unter Trak;on Evtl. Novallschiene PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei + p ++ + + Diskus+mit+ Verlagerung PERMOVERE+Barbara+Müller Momentanes)Problem Schmerz+im+Gelenk+und+ Knacken+beim+Öffnen+ u./o.+Schliessen Körpertabelle Schmerz+im+Bereich+des+ Gelenks Stechen,+Ziehen,+Druck+ und+Kraftlosigkeit Symptome Qualität Intensität Linderung Geräusche Essen,+Sprechen,+harte+ Speisen,... weitere+Erkrankungen Allgemeinzustand kein+Knacken gesamter+Kieferbereich meist+neg. meist+neg. Benommenheit Konzentrationsprobleme 24BhBVerhalten Geschichte Kurz Lang Beginn Beitragende)Faktoren evtl. Schienentherapie evtl. Zahnarzt Parafunktionen HWS+Pobleme Psychosoziale+Probleme Stressfaktoren Zahnarzt "auf+etwas+Hartes+ "auf+etwas+Hartes+ gebissen",+Trauma+Sport,+ gebissen",+Trauma+Sport,+ S +I b i + S +I b i + Unfälle meist+neg. meist+neg. Familienanamnese meist+neg. meist+neg. Sicherheitsfragen)/) Kontraindikationen eher+jüngeres+bis+ eher+jüngeres+bis+ mittleres+Alter mittleres+Alter Zunahme+im+Verlaufe+des+ Zunahme+im+Verlaufe+des+ Tages,+abh.+von+oraler+ Tages,+abh.+von+oraler+ Aktivität Aktivität,+evtl.+ Nachtschmerz evtl.+Trauma,+oft+unklar akutes+Trauma+beim+ Beissen,.... evtl.+diffuse+Spannungen,+ evtl.+diffuse+Spannungen,+ Schmerzen+in+ Schmerzen+in+ Vorgeschichte,+ Vorgeschichte,+ Parafunktionen,+ Parafunktionen,+ Kieferorthopädie Kieferorthopädie evtl.+Trauma,+evtl.+unklar plötzlich,+"hat+geknackt" kann+stabile+oder+ Akute+Beschwerden,+u.U.+ instabilie+Situation+sein,+ seit+Wochen meist+Zunahme+in+letzter+ Zeit+=+Grund+für+die+ Verlauf Konsultation Irritationszustand+im+ oft+sehr+irritierter+Zustand Beschwerden+im+Moment?Moment+ableiten evtl. evtl. Dysgnathien Zahnprothesen Zahnbehandlungen+vor+ Kurzem evtl. Essen,+Kauen,+Sprechen,+ Essen,+Kauen,+Sprechen,+ Singen,...+evtl.+mühsam,+ Singen,...+massiv+ nicht+gut+möglich behindert evtl.+(Überlastungsbeitrag+ evtl.+(Überlastungsbeitrag+ durch+Parafunktionen) durch+Parafunktionen) ADLSFunktionen meist+neg. evtl. Kopfschmerzen+(Art+und+Ve meist+neg. unklare+Sehstörungen Alter evtl. Kieferothopädie Bisherige+Therapien Schwindel+(Art+und+Verhalt evtl. NSAR Zusatzuntersuchungen weitere)Schmerzbereiche Assoziierte)Symptome Welche+ Zusatzuntersuchungen+ wurden+gemacht?+ Sicherheitsfragen Evtl.+Nachtschmerz,+ gestörter+Schlaf Schlaf Essen,+Sprechen,+Kauen,+ Küssen,+... gesamter+Kieferbereich NSAR? Medikamente orale+Aktivität+vermeiden,+ orale+Aktivität+vermeiden,+ Entspannung Entspannung Knacken+bei+Depression+ u/o.+Elevation Welche+ Zusatzuntersuchungen+ wurden+gemacht?+ Sicherheitsfragen evtl. evtl. evtl.+(Beitrag+ Parafunktionen) muss+soziale+Aktivität+evtl.+ Sicht)des)Patienten) reduzieren,+da+Sprechen+ bez.)Ursache schmerzhaft evtl.+(Beitrag+ Ziele)des)Patienten Parafunktionen), Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Physical Examina;on (P/E) Praxis Anamnese Diskusverlagerungen + spezielle)Fragen Operationen neg Schwindel+(Art+und+Verhalt neg Kopfschmerzen+(Art+und+Ve neg neg + + + + + Schluckstörungen,+Globus+p neg Sprechstörungen neg Ohnmacht Diplopie Sensibilitätsstörungen neg + neg neg neg neg neg neg evtl.+S>+muss+abgeklärt+ Zahnschmerz:+Art+und+Verhwerden+Zahnarzt + + neg neg Ohrschmerz:+Art+und+Verhaevtl.S>+muss+abgeklärt+ d +HNO Verletzung,+Überlastung + neg neg Gewichtsverlust+ohne+Grunneg Müdigkeit+ohne+erkennbar neg + SySVerschlechterung+nacht + neg evtl.+S>+muss+abgeklärt+ werden+Zahnarzt evtl.S>+muss+abgeklärt+ d +HNO Verletzung,+Überlastung Abbeissen,+Kauen,+ Abbeissen,+Kauen,++ Sprechen,+Singen,+Küssen,+ Sprechen,+Singen,+Küssen,+ Gähnen+schmerzfrei Gähnen+schmerzfrei Ungünstige+ergonomische+ Bedingungen+u./o.+ Verhalten PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Siehe Tabelle Anamnes;sche Anhaltspunkte Klinische Bilder Kiefer PERMOVERE Provokation Ausstrahlende) Schmerzen mittel+bis+hoch y Diskus+ohne+ Verlagerung Schmerz+beim+Öffnen,+ stark+reduziertes+ Bewegungsausmass+der+ Mundöffung Schmerz+im+Bereich+des+ Gelenks Stechen+beim+Gähnen,+ Abbeissen+von+Brot,+ Apfel,...+,+Kauen+sehr+ schmerzhaft,+evtl.+ Ruheschmerz+ hoch PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei • • • • Inspek;on (extraoral, intraoral) Bewegungspalpa;on Provoka;onsteste Kiefergelenk (Zusatzbewegungen Kiefergelenk) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei + 8 24.11.14 Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Inspek;on Kiefer Extraorale Linien Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Inspek;on Kiefer Extraorale Linien 1/3 1/3 1/3 hRp://morphopedics.wdfiles.com • Orbitale (von Augenwinkel zu Augenwinkel) • Ohrlinie (evtl. auf Os zygoma;cum darstellen) • Okklusale (von Mundwinkel zu Mundwinkel) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Inspek;on Kiefer Extraorale Linien Ver;kale Dimension nach TroR AB = CD Seite besuchen Bild ansehen Piekartz, H. von. (2005). Kiefer, Gesichts-­‐ und Zervikalregion: Neuromuskuloskeletale Untersuchung, Therapie und Mangagement S.127 hRp://morphopedics.wdfiles.com PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Inspek;on Kiefer Intraoral Okklusion • • • • Okklusionsklassen Malokklusion (Kreuzbiss, offener Biss, Kopyiss...) Sta;sche Okklusion dynamische Okklusion (Bewegung des Unterkiefers auf Oberkiefers unter Zahnkontakt) hRp://commons.wikimedia.org PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 1/3 2/3 Piekartz, H. von. (2005). Kiefer, Gesichts-­‐ und Zervikalregion: Neuromuskuloskeletale Untersuchung, Therapie und Mangagement PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei S.126 Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Inspek;on Kiefer Extraorale Linien Emma Roberts Klinik • Die konvergente Seite ist oe die Symptomseite • Ver;kale Dimension nach TroR: CD Linie > 10mm kleiner als AB Linie: Hinweis auf Ueberbiss, Kreuzbiss oder Zahnverlust PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://www.gala.de Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Inspek;on Kiefer Intraoral Okklusion Reguläre Verzahnung: • buccale Höcker der Mollaren beissen mizg • Schneidekanten Frontzähne UK treffen auf die pala;nalen Flächen der Frontzähne OK Kreuzbiss: • bukkale Höcker Mollaren UK beissen seitlich an bukkalen Höckern Mollaren OK vorbei Kopyiss: Höcker Mollaren beissen auf Höcker Mollaren (buccale) Nonokklusion: Mollar UK beisst kompleR an Mollar OK vorbei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://www.dr-­‐ortenburger.de 9 24.11.14 Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Kaubewegung Kauen = Unterkieferbewegung beim Kaukontakt = Mahlbewegung Komplexe Bewegung, die über • die Kiefergelenke • die okklusalen Zahnflächen hRp://www.diss.fu-­‐berlin.de • die neuromuskulären Fähigkeiten gesteuert wird -­‐> Unabdingbar ist eine freie (laterale) Beweglichkeit der Kiefergelenke und die okklusale Führung (Eckzahnführung) Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Bewegungspalpa;on Depression Depression Normal: ½ ROM Rollen, ½ ROM Gleiten Auffällig: – mehr als ½ ROM Rollen: ROM gesamt oe ↓ – zu frühe Protrak;on u /o mehr als ½ ROM Gleiten: Stress auf intra-­‐ und extraar;kuläre Strukturen↑ – Devia;on (oder Deflexion) nach lateral links / rechts: Hinweis auf Hyper-­‐, Hypomobilität – Schwingendes Öffnungsmuster: Hinweis auf ar;kuläre u / o neuromuskuläre Problema;k PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Provoka;onsteste Gelenk Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung P/E: Provoka;onsteste Gelenk Ak;ve Bewegungen und Überdruck • Korrektur – Überkorrektur (in entgegengesetzte Stellung korrigieren) • Kompression im Gelenk • Überdruck bei allen Bewegungen • Spreizgriff (Daumen-­‐Zeigefingertechnik) – Ellbogen schaut gerade nach vorne, Daumen Zeigefinger auf Frontzähnen oben und unten – Andere Hand fixiert HWS – Oszillierender Druck in over pressure Load Teste: • Dynamischer Load Test: – Depression maximal – Widerstand („loaden“) während Eleva;on • Sta;scher Load Test: – Depression bis kurz vor Devia;on – „loaden“ • Superior-­‐Load-­‐Test: – „Anatomische Reposi;on“(Schub nach dorsal-­‐kranial über Unterkiefer) – Widerstand gegen Eleva;on PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Behandlung Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Behandlung Die Ergebnisse der Anamnese und des Untersuchs bes;mmen: • das Behandlungsziel • das Schmerzmanagement (abhängig vom Schmerzmechanismus) • das Behandlungsvorgehen • die zu behandelnde Struktur • die Behandlungstechnik und –dosierung Die Behandlung planen und schriRweise vorgehen PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Interdisziplinär: Kombina;onsbehandlung: • Allgemeinarzt, Rheumatologe, Manueller Mediziner: -­‐> Triage zu – Physiotherapie, Manualtherapie – zahnärztliche Therapie: Schienentherapie – Kieferchirurgie • NSAR PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 10 24.11.14 Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Behandlung Physiotherapie • Manuelle Therapie (Gelenkmobilisa;onen, Triggerpunktbehandlung) • Lernen von entspannter Ruheposi;on (TTBS) • Entspannungstechniken und Wahrnehmungsübungen • Koordina;onstraining • TENS • Schmerzmanagement • Selbstmassnahmen • Funk;onelles Auyautraining (Kauen, Abbeissen, Singen, Sprechen....) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Behandlung Zahnärztliche Therapie Schienentherapie (Michiganschiene und andere...) Ziel: • Zentrische Kondylenposi;on • Entlastung Kiefergelenke • Neuromuskuläre Inhibi;on Keine okklusalen Eingriffe – Keine invasiven Veränderungen an den Zähnen! hRp://www.zahnar-­‐t.ch PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Intraar;kuläre Dysfunk;on: Diskusverlagerung Behandlung Kieferchirurgie • Gelenkinfiltra;on • Arthroskopische Eingriffe (GläRung Knorpel, Envernung freie Gelenkkörper, Kondylektomie,...) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Häufigste klinische Bilder Kiefer Schwerpunkt Muskulatur 1. Parafunk;onen / Bruxismus 2. Kopfschmerzen Schwerpunkt Gelenk 1. Diskusverlagerungen 2. Kiefergelenksarthrose Schwerpunkt Nerv 1. Trigeminusneuralgie 2. Atypische Odontalgie PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Zusammenfassung: Muster Diskusverlagerungen • SchwerpunkRhema Gelenk • Eingeschränkte Mundöffnung • Bewegungsablauf gestört, asymmetrisch • Mit oder ohne Knacken (mit oder ohne Reduk;on) • Schmerz im Gelenk bei Belastung wie Kauen, Abbeissen, Gähnen,... • Langwieriger Verlauf PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Kiefer: Intraar;kuläre Dysfunk;on: Gelenksarthrose hRp://www.dgzmk.de SchwerpunkRhema Gelenk PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 11 24.11.14 Intraar;kuläre Dysfunk;on Kiefergelenksarthrose Schmerz+im+Gelenk+bei+ Belastug+und+evtl.+in+Ruhe Körpertabelle Schmerz+im+Bereich+des+ Gelenks Stechen,+Ziehen,+Druck+ und+Kraftlosigkeit,+evtl.+ Ruheschmerz mittel+bis+hoch Symptome Qualität Intensität Provokation Linderung Geräusche Ausstrahlende) Schmerzen spezielle)Fragen Medikamente NSAR?+Andere? Schlaf meist+ungestört Kauen Kieferothopädie Wärme,+Entspannung,+ Massage Schienentherapie Krepitieren Zusatzuntersuchungen gesamter+Kieferbereich meist+neg. Parafunktionen Schwindel+(Art+und+Verhalt evtl. Benommenheit Konzentrationsprobleme Operationen meist+neg. Familienanamnese meist+neg. Sicherheitsfragen)/) Kontraindikationen Schwindel+(Art+und+ Verhalten):+ Drehschwindel,+ anfallsartiger+Schwindel,... ältere+Personen Kopfschmerzen+(Art+und+ Verhalten):+plötzlich+und+ massiv,+Aura,+definierte+ Auslöser,+.... 24BhBVerhalten Zunahme+im+Verlaufe+des+ Tages,+abh.+von+oraler+ Aktivität Schluckstörungen,+Globus+ pharyngeus Geschichte Zunahme+der+ Beschwerden+vor+Kurzem+ =+Grund+für+Konsultation Sprechstörungen akute+ Gelenkbeschwerden+u./o.+R blockaden+in+der+ Vorgeschichte Ohnmacht Kurz Lang Beginn Selten+klarer+Auslöser Diplopie Beschwerden+u.U.+seit+ Wochen Sensibilitätsstörungen Verlauf PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Beitragende)Faktoren Essen,+Kauen,+Sprechen,+ Singen,...+mühsam,+ schmerzhaft+aber+meist+ evtl. + Unfälle Kopfschmerzen+(Art+und+Ve meist+neg. unklare+Sehstörungen Hausarzt,+Neurologe,+ Rheumatologe,... Bisherige+Therapien ADLRFunktionen Assoziierte)Symptome Rheumatische+ Erkrankungen? Allgemeinzustand weitere)Schmerzbereiche Alter weitere+Erkrankungen Irritationszustand+im+ Moment+ableiten Beschwerden+im+Moment? Anamnese Arthrose Siehe Tabelle Anamnes;sche Anhaltspunkte Klinische Bilder Kiefer PERMOVERE • Deforma;on des Diskus, Knorpelverdünnung, -­‐ defekte • Knochendefekte und –deforma;onen • Phasenweise entzündlich -­‐> symptoma;sch • Intraar;kuläre Probleme mit Diskusverlagerungen in der Geschichte erhöhen die Wahrscheinlichkeit, eine Arthrose zu entwickeln • Ältere Personen • Rheumatologische Erkrankungen? Arthrose PERMOVERE+Barbara+Müller Momentanes)Problem SyRVerschlechterung+ nachts PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Gewichtsverlust+ohne+ Grund Dysgnathien + Intraar;kuläre Dysfunk;on Kiefergelenksarthrose Behandlung • Zahnarzt, Kieferorthopäde: – Schienentherapie, Korrektur der Zahnprothese • Pyhsiotherapie: – Mobilisa;on – Myofasziale Techniken – Wahrnehmung und Entspannung – Selbstmassnahmen • Rheumatologe, Zahnarzt – Lokalinfiltra;on • Kieferchirurgie Häufigste klinische Bilder Kiefer Schwerpunkt Muskulatur 1. Parafunk;onen / Bruxismus 2. Kopfschmerzen Schwerpunkt Gelenk 1. Diskusverlagerungen 2. Kiefergelenksarthrose Schwerpunkt Nerv 1. Trigeminusneuralgie 2. Atypische Odontalgie PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp:de.wikibooks.org/wiki Trigeminusneuralgie hRp://de.wikibooks.org/wiki SchwerpunkRhema Nerv PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie Defini;on Schmerzhae einschiessender meist einsei;ger Gesichtsschmerz im Versorgungsgebiet des N. Trigeminus oder einem seiner Äste • Ohne objek;vierbare Ursache (idiopah;sch) • Mit objek;vierbarer Ursache (symptoma;sch) hRp://www.dgnc.de – Bsp. Kompression N. Trigeminus an AustriRsstelle Hirnstamm PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 12 24.11.14 hRp:de.wikibooks.org/wiki Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie Trigeminus* Neuralgie* PERMOVERE+Barbara+Müller Schmerzhaft+ einschiessender+meist+ einseitiger+ Gesichtsschmerz Körpertabelle Schmerz+im+ Versorgungsgebiet+des+N.+ Trigeminus+oder+einem+ seiner+Äste anfallsartig,+ einschiessend,+Blitz,+ Brennen,...sekundenlang sehr+hoch Allgemeinzustand indiv.+unterschiedlich,+ rasieren,+kalte+Getränke,+ Zähne+bürsten,+u.a.,+ ?+Medikamente? Kieferothopädie Ausstrahlende) Schmerzen im+Verlauf+des+ betroffenen+Nervs Bisherige+Therapien weitere)Schmerzbereiche HWS,+Kiefer,... ADLVFunktionen Symptome Qualität Intensität Provokation Linderung spezielle)Fragen Medikamente Zusatzuntersuchungen Schwindel+(Art+und+ Verhalten) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Operationen Familienanamnese Konzentrationsprobleme Sicherheitsfragen)/) Kontraindikationen Wahrscheinlichkeit+steigt+ mit+zunehmendem+Alter,+ Frauen+>+Männer 24BhBVerhalten Kurz Schwindel+(Art+und+ Verhalten):+ Drehschwindel,+ anfallsartiger+Schwindel,... Kopfschmerzen+(Art+und+ Verhalten):+plötzlich+und+ massiv,+Aura,+definierte+ Auslöser,+.... Schluckstörungen,+Globus+ pharyngeus Sprechstörungen Lang oft+rezidivierende+ Probleme Ohnmacht Irritationszustand+im+ Moment+ableiten SyVVerschlechterung+ nachts Gewichtsverlust+ohne+ Grund Müdigkeit+ohne+ k b +U h Zahnschmerz:+Art+und+ Beginn Diplopie Verlauf Beitragende)Faktoren Neurologe Unfälle Benommenheit Alter Anamnese Trigeminusneuralgie Parafunktionen unklare+Sehstörungen Geschichte Carbamazepin,+Lyrica+ (Antiepitleptika) Schienentherapie Kopfschmerzen+(Art+und+ Verhalten) -­‐> Neuropathischer Mechanismus Demyelinisierung durch z.B. Gefässkontakt, Trauma, Infekt,...unklare Ursache • Massive Schmerzintensität • anfallsar;g mit unterschiedlicher Frequenz • Verschiedenste, schwierig definierbare Auslöser • Bewegung, Kauen, Sprechen, Kälte, Stress,.... DD+Multiple+Sklerose? Schlaf Geräusche Assoziierte)Symptome weitere+Erkrankungen Sensibilitätsstörungen Beschwerden+im+ Moment? Dysgnathien Zahnprothesen Zahnbehandlungen+vor+ Kurzem HWS+Pobleme Psychosoziale+Probleme Sicht)des)Patienten) bez.)Ursache Stressfaktoren Ziele)des)Patienten Ungünstige+ergonomische+ Bedingungen+u./o.+ Verhalten Verhalten Ohrschmerz:+Art+und+ V h l so+wenige+ Schmerzepisoden+wie+ möglich+erleiden+müssen Siehe Tabelle Anamnes;sche Anhaltspunkte Klinische Bilder Kiefer PERMOVERE Momentanes)Problem PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei + Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie Physical Examina;on (P/E) Praxis • Neurologie • Nervenpalpa;on • Neurodynamik: – Kranioneurodynamik – N. Mandibularis PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie Physical Examina;on (P/E) Neurologie • Sensibilität (Äste N. Trigeminus = N. Ophtalmicus, N.Maxillaris, N. Mandibularis): – Oberflächensensibilität (WaRe) • Schmerzempfindlichkeit (Pin Prick) • Krae / neuromuskuläre Kontrolle – Kiefermuskulatur • Reflexe: – Masseterreflex (V3) – Cornealreflex (V1) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie (P/E) Nervenpalpa;on Aussagen über • Schmerzempfindlichkeit des neuralen Gewebes • Konsistenz des neuralen Gewebes (normal – abnormal) Technik: Drücken, Klopfen, Zupfen Nervus frontalis (V1) hRp://de.wikibooks.org/wiki Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie (P/E) Nervenpalpa;on N. Mandibularis (V3): – N.Auriculotemporalis (über Gelenk) – N. alveolaris inf. – N.Mentalis M. Schröer | H. von Piekartz | W. Starke, 2012 (Endast N. alveolaris inf, Foramen mentale) hRp://salerno.uni-­‐muenster.de – N. Supraorbitalis (Incisura Supraorbitalis) Nervus maxillaris (V2) – N. Infraorbitalis (Fissura orbitalis nferior) PERMOVERE Barbara iM üller-­‐Frei N. trigeminus PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 13 24.11.14 Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie Behandlung Neurale Dysfunk;on Kiefer Trigeminusneuralgie (P/E) Kranioneurodynamik • Neurologie: Medikamentös • Chirurgie Kranioneurodynamik umfasst das neurale Gewebe des kraniofazialen und kraniozervikalen Gebiets bis zum 3. Halswirbel (von Piekartz 2001) Voraussetzung für das Testen von kranialem Nervengewebe : -­‐> Beweglichkeit für hochzervikale Flexion und Lateralflexion heterolateral -­‐> stabile obere HWS – Thermokuagula;on, Glyzerolins;lla;on, ganglionäre lokale Opioidapplika;on, Mikrovaskuläre Dekompression • Physiotherapie: – Linderung durch Behandlung der beitragenden muskuloskeleRalen Befunde – Behandlung von mechanischen Berührungsflächen – Nervenmobilisa;onstechniken – Entspannung – Pain educa;on, Copingstrategien – Gradual exposure – ... PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Häufigste klinische Bilder Kiefer Atypische Odontalgie Schwerpunkt Muskulatur 1. Parafunk;onen / Bruxismus 2. Kopfschmerzen Schwerpunkt Gelenk 1. Diskusverlagerungen 2. Kiefergelenksarthrose Schwerpunkt Nerv 1. Trigeminusneuralgie 2. Atypische Odontalgie hRp://blog.diagnostrum.com SchwerpunkRhema Nerv PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei hRp://www.brandigg.de Neurale Dysfunk;on Kiefer Atypische Odontalgie Defini;on Schmerz in den Zähnen ohne ersichtliche Pathologie Klassifika;on und Defini;on der Interna;onal Headache Society (IHS) : • 11.6.1 Idiopathischer Zahnschmerz (Atypische Odontalgie): • A. Schmerz in einem Zahn oder einer Zahnreihe • B. Anhaltender oder meist anhaltender Schmerz • C. Schmerz besteht länger als vier Monate hRp://www.brandigg.de Neurale Dysfunk;on Kiefer Atypische Odontalgie Schmerzcharakter (entspricht wirklichem Zahnschmerzcharakter bei Wurzelirrita;onen): – Ziehend, bohrend, ;ef, einschiessend, blitzar;g, elektrisch – Lokalisa;on des schmerzhaeen Zahnes kann wechseln PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 14 24.11.14 Neurale Dysfunk;on Kiefer Atypische Odontalgie Ä;ologie Atypische* Odontalgie PERMOVERE+Barbara+Müller Momentanes)Problem Körpertabelle Zahnschmerz Zahnschmerz+oft+nicht+ klar+einem+Zahn+ zuzuordnen,+evtl.+ Lokalisation+wechselnd typischer+ Zahnschmerzcharakter Symptome Qualität Intensität – Sensi;sierung der nozizep;ven Fasern – Sprou;ng der soma;schen afferenten Fasern zu benachbarten intakten Nerven – Ak;vierung von afferenten Fasern durch sympathische efferente Fasern – Cross-­‐Talking zwischen verletzten afferenten Fasern – Bildung von Neuromas PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Provokation Medikamente Schlaf kalte+Getränke,+Kauen,...+ spontan Kieferothopädie Entspannung,+ Abklenkung,.. Schienentherapie Assoziierte)Symptome meist+ungestört Parafunktionen unklare+Sehstörungen Operationen Sicherheitsfragen)/) Kontraindikationen Konzentrationsprobleme kein+Nachtschmerz Geschichte Kurz Lang Beginn Sprechstörungen verschiedene+ zahnärztliche+Eingriffe+in+ der+Vorgeschichte Ohnmacht Tage+bis+Wochen+nach+ zahnärtlichem+Eingriff+ stabil Diplopie Sensibilitätsstörungen Irritationszustand+im+ Beschwerden+im+Moment?Moment+ableiten SyVVerschlechterung+ nachts Gewichtsverlust+ohne+ Grund Müdigkeit+ohne+ k b +U h Zahnschmerz:+Art+und+ Dysgnathien HWS+Pobleme Psychosoziale+Probleme Wurzelbehandlungen,+ Implantate,.. Schwindel+(Art+und+ Verhalten):+ Drehschwindel,+ anfallsartiger+Schwindel,... Kopfschmerzen+(Art+und+ Verhalten):+plötzlich+und+ massiv,+Aura,+definierte+ Auslöser,+.... Schluckstörungen,+Globus+ pharyngeus zahnärztlicher+Eingriff,+ Wurzelbehandlung,+ Wurzelaffektionen,...+vor+ Tagen+bis+Wochen Verlauf Zahnprothesen Zahnbehandlungen+vor+ Kurzem oft Unfälle Familienanamnese Benommenheit Beitragende)Faktoren Zahnarzt,+Neurologe ADLVFunktionen Schwindel+(Art+und+Verhalten) 24BhBVerhalten Anamnese Atypische Odontalgie Bisherige+Therapien oft+HWS,+Gesicht,... Kopfschmerzen+(Art+und+Verhalten) Alter Lokalanästhetikum?+ Carbamazepin,+Lyrica+ (Antiepitleptika),+ Trizyklische+ Antidepressiva ungestört Zusatzuntersuchungen Geräusche weitere)Schmerzbereiche Allgemeinzustand hoch Linderung Ausstrahlende) Schmerzen weitere+Erkrankungen Siehe Tabelle Anamnes;sche Anhaltspunkte Klinische Bilder Kiefer PERMOVERE • Unklarer Mechanismus • Verschiedene Hypothesen (auch psychogene Faktoren) • Ausschlussdiagnose • Die favorisierte Theorie ist diejenige der Neuropathischen Pathologie durch Deafferenta;on mit: spezielle)Fragen ja Verhalten Ohrschmerz:+Art+und+ Verhalten oft Sicht)des)Patienten) bez.)Ursache Zahnärztlicher+Fehler oft Ziele)des)Patienten am+liebsten+Zahn+ extrahieren+V>+ Aufklärung!!! Stressfaktoren PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Ungünstige+ergonomische+ Bedingungen+u./o.+ Verhalten + Neurale Dysfunk;on Kiefer Atypische Odontalgie Physical Examina;on (P/E) Kiefer: oe unklare Befunde ohne roten Faden -­‐> Bedingung vor Physiotherapie: zahnärztliche Abklärung Unbedingt mituntersuchen: • Obere HWS (trigeminocervikale Konvergenz) • Cervikothorakaler Übergang (vegeta;ve Mechanismen) Neurale Dysfunk;on Kiefer Atypische Odontalgie Behandlung „Behandler und PaOenten müssen sich darüber im Klaren sein, dass die atypische Odontalgie derzeit mit keiner Therapie zuverlässig zu behandeln ist.“ (Türp, 2005) PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Neurale Dysfunk;on Kiefer Atypische Odontalgie Behandlung • AuÅlärung, Eduka;on • Bewusst machen und Reduk;on von Oral habits • Entspannung • Zugang über „benachbarte“ Regionen • „In Ruhe lassen“ • Evtl. Schienentherapie PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Kiefer Schmerzmechanismen Differen;aldiagnosen physio-­‐kornahrens.de PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 15 24.11.14 Kiefer Schmerzmechanismen Praxis Kiefer Behandlung Die Ergebnisse der Anamnese und des Untersuchs bes;mmen: • das Behandlungsziel • das Schmerzmanagement (abhängig vom Schmerzmechanismus) • das Behandlungsvorgehen • die zu behandelnde Struktur • die Behandlungstechnik und –dosierung Die Behandlung planen und schriRweise vorgehen • • • • • • • • Zentrale Schmerzmechanismen und Outputmechanismen sind oe beteiligt PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Gefahr von falsch posi;ven Befunden Gefahr von „Verpassen“ peripher nozizep;ver Schmerzmechanismen Wich;g: Eduka;on, Copingstrategien, Zielsetzungen PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Differen;aldiagnosen Differen;aldiagnosen Arterii;s temporalis Myokardinfarkt Herpes zoster Neuralgien Tumore Erkrankungen Drüsengewebe Durchblutungsstörungen Rheumatologische Erkrankungen • .... • Schwindel (Dizziness): Art und Verhalten des Schwindels • Kopfschmerzen: Art und Verhalten der Kopfschmerzen • Schluckstörungen (Dysphagie) • Globus pharyngeus • Sprechstörungen (Dysarthrie) • Ohnmachtsanfälle (Drop aRacks) • Doppelt sehen (Diplopie) • Nausea • Etc... PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei Literatur Literatur • Berg, F. van den. (2010). Angewandte Physiologie: Band 1: Das Bindegewebe des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen (Auflage: 3., überarbeitete Auflage.). StuRgart: Thieme. • Berg, F. van den, Cabri, J. M., Wolf, U., Arendt-­‐Nielsen, L., Drewes, A. M., & Giamberardino, M. A. (2003). Angewandte Physiologie / Schmerzen verstehen und beeinflussen (Auflage: 1., Aufl.). StuRgart u.a.: Thieme, Georg, Verlag KG. • Brochwicz, P., von Piekartz, H., & Zalpour, C. (2013). Sonography assessment of the median nerve during cervical lateral glide and lateral flexion. Is there a difference in neurodynamics of asymptoma;c people? Manual Therapy, 18(3), 216–219. doi:10.1016/j.math.2012.10.001 • Kapandji, MD . (2008). The Physiology of the Joints, volume III (6 edi;on.). Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone. • Piekartz, H. von, Aufdemkampe, G., Biedermann, H., & Bryden, L. (n.d.). Kraniofaziale DysfunkOonen und Schmerzen: Untersuchung -­‐ Beurteilung -­‐ Management. (T. Apweiler, Trans.). StuRgart; New York: Thieme. PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei • Piekartz, H. von. (2005). Kiefer, Gesichts-­‐ und Zervikalregion: Neuromuskuloskeletale Untersuchung, Therapie und Mangagement: Neuromuskuloskeletale Untersuchung, Therapie und Management (Auflage: 1., . 577 Abbildungen, 63 Tabellen.). StuRgart: Thieme. • Stelzenmüller, W., & Wiesner, J. (2010). Therapie von Kiefergelenkschmerzen: Ein Behandlungskonzept für Zahnärzte, Kieferorthopäden und Physiotherapeuten (Auflage: 2., überarbeitete und erweiterte Auflage.). StuRgart u.a.: Thieme. • Türp, J. (2005). Die Atypische Odontalgie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 115, (115), 1006-­‐1011. • Weitere Ar;kel von Harry von Piekartz auf hRp://craea.org/ar;kel/ ar;kel_craea.pdf • Anatomische Bilder von hRp://de.wikibooks.org PERMOVERE Barbara Müller-­‐Frei 16 24.11.14 Damit Sie auch heute noch kräeig zubeissen können! SAMM Weiterbildung 29.11.2014 Barbara Müller-­‐Frei 17