Die Echokardiographie auf der Intensivstation

Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
A. E. W. Hansen, H. Kücherer
Die Echokardiographie
auf der Intensivstation
Unter dieser Rubrik sind bisher erschienen:
Endoskopie in der Intensivmedizin ± A. Schaible,
Verbrauchskoagulopathie ± disseminierte
P. Sauer, P. Kienle
intravasale Gerinnung ± R. U. Trappe, H. Riess
Intensivmed.up2date 2007; 3: 41 ± 52
Intensivmed.up2date 2006; 2: 217 ± 228
Antimykotische Therapie in der Intensivmedizin ±
Rationaler Einsatz von Inotropika ± W. Haverkamp,
C. Lichtenstern, H. K. Geiss, B. W. Böttiger,
E. Berendes
M. A. Weigand
Intensivmed.up2date 2006; 2: 205 ± 216
Intensivmed.up2date 2007; 3: 21 ± 40
Neue europäische Leitlinien zur kardiopulmonalen
Die Behandlung des schweren akuten Lungen-
Reanimation ± H.-R. Arntz, M. Baubin,
versagens (ARDS) ± T. Busch, S. Bercker, U. Kaisers
B. W. Böttiger, V. Dörges, C. Eich, M. Fischer,
Intensivmed.up2date 2007; 3: 9 ± 20
H. W. Gervais, S. Russo, S. Schwab, W. G. Voelckel,
Differenzierter Einsatz kardiovaskulär aktiver
Substanzen ± B. Ellger, M. Westphal
Intensivmed.up2date 2006; 2: 301 ± 316
Langzeitbeatmung und Entwöhnung vom
Beatmungsgerät ± B. Schönhofer
Intensivmed.up2date 2006; 2: 281 ± 300
Thieme
V. Wenzel, H. Winkler, B. Wolcke
Intensivmed.up2date 2006; 2: 97 ± 120
Volumenersatztherapie ± Ziele ± D. A. Reuter,
V. Eichhorn, A. E. Goetz
Intensivmed.up2date 2006; 2: 29 ± 40
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Unter dieser Rubrik sind bisher erschienen:
Volumenersatztherapie ± Pharmakotherapie ±
Lungenembolie ± S. Oldenburg, B. Pfeiffer,
V. Eichhorn, D. A. Reuter, A. E. Goetz
T. Hachenberg
Intensivmed.up2date 2006; 2: 9 ± 28
Intensivmed.up2date 2005; 1: 189 ± 204
Endokrinologie der Intensivmedizin ± B. Ellger,
Nichtinvasive Beatmung ± R. Bensberg, R. Kuhlen
Y. Debaveye, G. Van den Berghe
Intensivmed.up2date 2005; 1: 133 ± 144
Intensivmed.up2date 2005; 1: 313 ± 328
Ernährungstherapie des kritisch Kranken ±
Hirntoddiagnostik ± D. Moskopp
C. Goeters
Intensivmed.up2date 2005; 1: 285 ± 312
Intensivmed.up2date 2005; 1: 121 ± 132
Der Säure-Basen-Haushalt ± G. Knichwitz
Analgosedierung ± H. G. Bone
Intensivmed.up2date 2005; 1: 205 ± 224
Intensivmed.up2date 2005; 1: 105 ± 120
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Alexander E. W. Hansen, Helmut Kücherer
Übersicht
Einleitung
Funktionsbeurteilung des linken
und des rechten Ventrikels
Akutes Koronarsyndrom
Herzklappenerkrankungen
Einschätzung thrombembolischer
Risiken
0
0
0
0
0
Einleitung
Die vorliegende Arbeit erhebt keinen Anspruch auf
Die Echokardiographie hat sich zum festen Bestandteil
ten der modernen Echokardiographie auf einer Inten-
der modernen Intensivmedizin entwickelt. Ausbil-
sivstation. Vielmehr ist es Ziel dieses Artikels, die
dungscurricula an vielen Kliniken sehen vor, dass auf
klinischen Kernprobleme auf einer kardiologisch-
der Intensivstation tätige ¾rzte Grundkenntnisse in
internistischen Intensivstation anzusprechen, zu
der Echokardiographie haben. Ein Echokardiographie-
deren Abklärung die Echokardiographie besonders
gerät gehört heute auf vielen internistischen Intensiv-
beiträgt. Schwerpunkte dieses Beitrages sind die Un-
stationen zur vorgehaltenen Ausrüstung. Die unmit-
terscheidung zwischen systolischen und diastolischen
telbare und rasche Verfügbarkeit der echokardio-
Funktionsstörungen sowie die Rolle der Echokardio-
graphischen Bildgebung trägt zu einem zielgerichteten
graphie bei der Abklärung kardialer Dekompensatio-
ungehinderten Arbeitsablauf bei der intensivmedizi-
nen, akuter Thoraxschmerzen, der akuten Lungen-
nischen Diagnostik und Therapie bei. Zusammen mit
embolie, der infektiösen Endokarditis und akuter
der klinischen Präsentation der Patienten leistet
ischämischer zerebraler Ereignisse.
eine vollständige Darstellung der Einsatzmöglichkei-
die Echokardiographie einen wichtigen Beitrag zur
klinischen Aufarbeitung akuter kardiovaskulärer
Neuere Entwicklungen auf dem Gebiet der Gewebe-
Erkrankungen.
dopplerverfahren und der Kontrastmittelechokardio-
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 1
graphie befinden sich an der Schwelle zur Anwendung
Neuere technische Errungenschaften und eine konti-
in der klinischen Routine. Trotz allen technischen
nuierliche Verbesserung der Bildqualität haben zur
Fortschritts ist die Echokardiographie eine unter-
Robustheit der erhobenen Befunde beigetragen. Der
sucherabhängige Methode. Dies ist stets bei der Ein-
Stellenwert der Echokardiographie auf der Intensiv-
ordnung der erhobenen Befunde in den klinischen
station ist durchaus vielschichtig und reicht von der
Kontext zu berücksichtigen.
echokardiographischen Beurteilung und Dokumentation der linksventrikulären Pumpfunktion und des
Herzklappenstatus bei kardial überwachungspflichtigen aber stabilen Patienten bis zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines hämodynamisch instabilen Patienten.
Intensivmedizin up2date 3
ê 2007 ê DOI 10.1055/s-2007-966913
1
2
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Funktionsbeurteilung
des linken und des rechten
Ventrikels
Das Ausmaû der linksventrikulären Funktionseinschränkung ist prognostisch relevant.
Die Messung der linksventrikulären Auswurffraktion
muss in diesen Fällen daher genau, reproduzierbar und
anwenderfreundlich durchgeführt werden können.
Systolische Ventrikelfunktion. Die Abschätzung der
Echokardiographiegeräte sind standardmäûig dazu in
linksventrikulären Pumpfunktion ist selbstverständ-
der Lage, die linksventrikulären Volumina und die EF
licher Teil der Diagnostik kardiovaskulärer Erkrankun-
anhand der Scheibchensummationsmethode zu er-
gen. Der akute Herzinfarkt und die Herzinsuffizienz
mitteln [2] und online planimetrisch zu bestimmen.
gehören zu den führenden Todesursachen in Deutsch-
Bei geometrisch symmetrischem linken Ventrikel bie-
land. Die Prognose dieser Patienten wird beeinflusst
tet sich die Planimetrie enddiastolischer und endsys-
von Revaskularisierung, Sekundärprävention, einer
tolischer Flächen aus dem Vierkammerblick an. Die EF
adäquaten Herzinsuffizienztherapie und vom Ausmaû
ergibt sich rechnerisch als Anteil des Schlagvolumens
der systolischen Funktionseinschränkung. In der
am enddiastolischen Ventrikelvolumen. Die Hinzu-
Akutdiagnostik genügt die visuelle Abschätzung der
nahme der apikalen Zweikammerschnittebene erhöht
Auswurffraktion (EF) zur Beurteilung der globalen
v. a. bei nicht symmetrischem Ventrikel die Genauig-
systolischen Funktion durch den erfahrenen Unter-
keit der EF-Bestimmung.
sucher [1] und wird angegeben als:
n
hyperkinetisch,
Die EF wird unter Anlotung des linken Ventrikels
n
normal,
aus der apikalen Vier- und Zweikammerschnitt-
n
leichtgradig reduziert,
ebene nach der Scheibchensummationsmethode
n
mittelgradig reduziert,
bestimmt.
n
hochgradig reduziert.
Der Einsatz automatischer Konturerkennungsverfah-
Die Feststellung einer reduzierten EF kann richtungs-
ren setzt eine exakte Anlotungsebene und eine sehr
weisend bei der Abklärung einer unklaren hämodyna-
gute Bildqualität voraus, erfordert interaktive Korrek-
mischen Instabilität oder einer klinischen Linksherz-
turen und erhöht die Genauigkeit der Untersuchung
insuffizienz sein (s. Kasten). Eine EF unter 35 % nach
nicht [3]. Durch ein verbessertes Signal-Rausch-Ver-
optimierter Herzinsuffizienztherapie gilt neben dem
hältnis ermöglichen heutige High-end Geräte eine im-
klinischen Herzinsuffizienzgrad und der QRS-Breite als
mer genauere und einfachere Erkennung der Endo-
wesentliches Auswahlkriterium bei der Planung einer
kardgrenzen. Dennoch ist in 10 ± 30 % der Fälle eine
Resynchronisierungstherapie bei ischämischer oder
adäquate Beurteilung der Wandsegmente nicht mög-
dilatativer Kardiomyopathie.
lich. Die intravenöse Gabe lungenkapillargängiger Ultraschallkontrastmittel (s. u.) ist in solchen Fällen zur
Standardmethode geworden, da damit das Endokard
Praxistipp
deutlich besser abzugrenzen ist (Abb. 1) [4].
Differenzialdiagnose der schweren hämo-
Die verbesserte Visualisierung der Endokardgrenze er-
dynamischen Instabilität
n
n
leichtert die Wandbewegungsanalyse und steigert die
erniedrigte Vorlast: Hypovolämie, septischer
Qualität der echokardiographischen Untersuchung auf
Schock, Herzbeuteltamponade, HOCM
systolische Dysfunktion: Myokardinfarkt,
der Intensivstation ± insbesondere bei beatmeten
Patienten [5].
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 2
Myokarditis, schwere Klappenvitien, dilatative
n
n
n
Kardiomyopathie
diastolische Dysfunktion: restriktive Kardiomyo-
Der Einsatz von Linksherzkontrastmitteln zur
pathie, hypertrophe Kardiomyopathie
schlechten Schallbedingungen ist heute inter-
rechtsventrikuläres Versagen: Cor pulmonale,
Lungenembolie, rechtsventrikulärer Infarkt
biventrikuläres Versagen: dilatative CMP, dekompensierte Klappenvitien
Verbesserung der Endokardabgrenzung bei
nationaler Standard.
Volumenstatus. Die differenzierte intensivmedizinische Therapie orientiert sich nicht nur an der EF, sondern an weiteren Parametern. Die EF ist sehr stark von
der Vorlast und der Nachlast des linken Ventrikels
Intensivmedizin up2date 3
ê 2007
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
abhängig, sodass sie nicht unmittelbar zur Steuerung
der Volumentherapie herangezogen werden kann.
Vielmehr müssen Volumenstatus und linksventrikuläre Kontraktilität ± wenn man die nichtinvasive Bildgebung hierzu einsetzt ± anderweitig abgeschätzt
werden. Schlieût man diastolische Funktionsstörungen und akute ¾nderungen der Nachlast aus, so können ¾nderungen der enddiastolischen Ventrikelfläche
den Volumenstatus widerspiegeln.
Bei schlecht schallbaren Patienten hat sich die
transösophageale Echokardiographie bewährt, um
den Ventrikelquerschnitt darzustellen und damit
den Volumenstatus zu überwachen [6].
Die Abschätzung des Herzzeitvolumens aus dem Integral der Zeit-Geschwindigkeits-Kurve des Ausflusstraktblutstroms korreliert nur schlecht mit dem
Pulmonaliseinschwemmkatheter als klinischem Goldstandard und ist allenfalls zur Trendanalyse sinnvoll
Abb. 1 Kontrastanfärbung der linken Herzkammer zur besseren Endokardabgrenzung. Im
Vergleich zum Nativbild (obere Reihe) ist nach Kontrastmittelgabe eine bessere Visualisierung der Wandabschnitte möglich (untere Reihe). Gezeigt sind jeweils enddiastolische
(links) und endsystolische (rechts) Standbilder.
[7]. Hilfreich zur Beurteilung des Volumenstatus sind
Veränderungen des Füllungszustandes der V. cava inferior, der mit dem zentralen Venendruck korreliert.
Kontraktilität des linken Ventrikels. Eine Abschät-
Praxistipp
Linksventrikuläre Opazifizierung
zung der Kontraktilität des linken Ventrikels ist an-
In Deutschland sind derzeit
Luminity (Bristol-Myers Squibb
hand echokardiographischer Methoden zwar möglich,
2 Ultraschallkontrastmittel der
Medical Imaging) wird als Bolus-
aber in der Intensivmedizin nicht praktikabel. Unter
2. Generation zur linksventri-
injektion von 0,1 ± 0,4 ml gege-
verschiedenen Vorlastbedingungen können Beziehun-
kulären Opazifizierung zuge-
ben, gefolgt von NaCl 0,9 %. Als
gen zwischen endsystolischem Druck und Volumen,
lassen und erhältlich:
n SonoVue (Bracco-Altana
Geräteeinstellung wird ein niedri-
zwischen Wandspannung und Dehnung sowie zwischen Wandspannung und Verkürzungsgeschwindigkeit zwar prinzipiell konstruiert werden, doch diese
Ansätze haben sich aufgrund des hohen Aufwands in
n
Luminity (Bristol-Myers Squibb
Medical Imaging)
der klinischen Routine nicht durchsetzen können. Eine
Als lnjektionsort ist eine groûe
direktere Beurteilung der Myokardkontraktilität ist
Unterarmvene geeignet.
mit der Gewebe-Doppler-Untersuchung (Deformationsbildgebung, ¹strain und strain rate imagingª)
möglich, weil damit kontraktile Gewebeeigenschaften
gemessen werden, die eine geringere Abhängigkeit von
Vor- und Nachlast aufweisen [8]. Dennoch sind diese
aktuellen Ansätze noch nicht in den Leitlinien als
zwingend erforderlich diskutiert worden [4] und es
mangelt an einer Standardisierung.
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 3
ger mechanischer Index (MI,
0,4 ± 0,6) gewählt, um eine Zer-
Pharma GmbH)
SonoVue wird in Form langsamer
Bolusinjektionen in einer Dosierung von ca. 3 ml pro 15 ± 30 s
verabreicht. Mit 2 ± 3 ml NaCl
0,9 % wird langsam in 3 ± 5 s nachgespült, bis das Kontrastmittel im
rechten Ventrikel erscheint.
störung der Mikrobläschen zu vermeiden. Der Fokus sollte auf Höhe
des Mitralrings positioniert werden, um eine möglichst umfassende Visualisierung der Endokardgrenzen zu erreichen. Die
Verstärkung (TGC) und die Kompression (mittlerer bis hoher Bereich) werden individuell angepasst. Die Verstärkung im Nahfeld
sollte minimal sein, um einer zu
starken Zerstörung des Kontrastmittels entgegenzuwirken.
Transösophageales Echokardiogramm. Im Einzelfall
ist zur Beurteilung der Ventrikelfunktion bei schlech-
In einer nicht randomisierten Studie wurde die di-
ten Schallbedingungen und hämodynamischer Insta-
agnostische Überlegenheit der TEE nachgewiesen.
bilität eine transösophageale Echokardiographie (TEE)
notwendig. Es gibt jedoch keine prospektive randomi-
Bei nahezu einem Drittel der untersuchten Patienten
sierte Studie, die den relativen Wert der transthoraka-
wurde eine klinisch relevante Diagnose in der trans-
len Echokardiographie und der TEE bei hämodyna-
thorakalen Echographie übersehen, aber in der TEE
misch instabilen Patienten verglichen hätte.
nachgewiesen [9].
Intensivmedizin up2date 3
ê 2007
3
4
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
¹Hand-heldª-Sonographie. Die Frage nach der Ein-
Füllungsdruck bei normaler linksventrikulärer EF und
satzmöglichkeit transportabler Sonographiesysteme
normalem Ventrikelvolumen.
auf der Intensivstation ist aktuell. Technische Fortschritte der ¹Hand-heldª-Systeme mit Farbdoppler,
Derzeit gibt es keine einheitlichen Kriterien zur
¹Continuous-waveª-Doppler und transösophagealer
sicheren Diagnosestellung einer diastolischen Funk-
Echokardiographie erweitern das Spektrum der Diag-
tionsstörung.
nostik. Die bisherigen Systeme der ersten Generation
erlauben es, sich einen raschen Überblick über die
Funktion des linken Ventrikels zu verschaffen oder
Praxistipp
einen Perikarderguss auszuschlieûen. Die Datenlage
Beurteilung der diastolischen Funktion
zeigt eine klare Überlegenheit der High-end-Standard-Echokardiographiegeräte bei der Abklärung von
Klappenvitien und konstriktiven Perikarditiden [10].
Die Mitraleinstromgeschwindigkeit misst man mit
der gepulsten Doppler-Sonographie an der Spitze
der Mitralsegel. Die isovolumetrische Relaxationszeit kann aus der Aufzeichnung von Aortenklappen-
Diastolische Dysfunktion. Klinische Zeichen der
Herzinsuffizienz wie Dyspnoe, Lungenstauung, Müdigkeit und Flüssigkeitsretention sind in etwa 30 ± 50 %
der Fälle auf eine gestörte diastolische Funktion zurückzuführen. Klinisch wird die diastolische Herzinsuffizienz überwiegend bei älteren Frauen mit arterieller Hypertonie beobachtet, die sich mit Dyspnoe
und evtl. ausgeprägter Lungenstauung bei normaler
Ventrikelfunktion präsentieren [11].
schluss- und Mitralklappenöffnungsartefakt erfasst
werden. Die Position der Messzelle liegt dabei zwischen Ausstrom- und Einstrombahn des linken Ventrikels. Die abgeleiteten Flussmuster weisen auf eine
überwiegende Relaxationsstörung, eine Abnahme
der Ventrikel-Compliance oder Mischformen mit
pseudonormalem Flussmuster hin (Abb. 2). Pulmonalvenenflussprofile erfasst man gerade proximal
der Einmündungsstelle der rechten oberen Lungenvene in den linken Vorhof im Vierkammerblick.
Definition
Eine Schweregradeinteilung der diastolischen Fül-
Diastolische Dysfunktion
lungsstörungen gelingt bei Intensivpatienten anhand
Die European Study Group definiert die diastolische
flussmuster [14] sowie Gewebe-Dopplermessungen
Dysfunktion als das Vorliegen von Symptomen oder
Zeichen der Herzinsuffizienz bei normaler oder
leicht eingeschränkter Ventrikelfunktion (EF ³ 45 %,
LVEDD < 32 mm/m 2, EDV < 102 ml/m2) sowie den
Nachweis einer gestörten Ventrikelfüllung, abgeleitet aus dem dopplersonographisch gemessenen
Mitraleinstromprofil, dem Pulmonalvenenfluss und
den diastolischen Zeitintervallen [13].
der Synopse aus Mitraleinstrom- und Pulmonalvenender septalen und lateralen Mitralringgeschwindigkeiten (Tab. 1) [15]. Doppler-Parameter beschreiben jedoch lediglich die Füllungseigenschaften der linken
Herzkammer und nicht intrinsische diastolische
Myokardeigenschaften. Parameter wie Kammer- und
Muskelsteifigkeitskonstanten lassen sich nur aus der
Beziehung zwischen invasiv gemessenen Ventrikeldrücken und Wandspannungen erfassen [16] und sind
für die klinische Praxis nahezu irrelevant.
Die diagnostische Abklärung der klinischen Konstellation ¹Herzinsuffizienz bei normaler Ventrikelfunktionª
Die klinische Bedeutung der Registrierung diasto-
ist eine klare Domäne der Echokardiographie und
lischer Funktionsparameter besteht v. a. in der
Dopplersonographie, wenn Lungenerkrankungen, Vo-
Erfassung erhöhter Füllungsdrücke.
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 4
lumenbelastung und Herzklappenerkrankung ausgeschlossen wurden. Objektive Parameter wie maximale
Der Quotient aus maximaler frühdiastolischer Mitral-
Sauerstoffaufnahme (VO2max), Plasmanoradrenalin
einstromgeschwindigkeit (E) und dem Mittelwert aus
und ¹brain natriuretic peptideª (BNP) erlauben keine
der Bewegungsgeschwindigkeit des septalen und late-
klare Unterscheidung zwischen systolischen und dia-
ralen Mitralrings weist bei einem Wert von über
stolischen Funktionsstörungen [12]. Strukturelle und
10 ± 15 auf einen erhöhten linksventrikulären Fül-
geometrische Veränderungen der Kammerwand wie
lungsdruck hin (Abb. 3) [15].
Myokardfibrose, Narbenbildung und Wandhypertrophie führen zu einem erhöhten linksventrikulären
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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Konstriktive Perikarditis und restriktive Kardiomyopathie. Schwere diastolische Funktionsstörungen
mit den klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz und
evtl. einer hämodynamischen Instabilität kommen bei
konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie vor. Die initiale Unterscheidung zwischen konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie in der Akutmedizin ist neben der invasiven
Diagnostik eine Domäne der Echokardiographie und
der Doppler-Sonographie.
Die konstriktive Perikarditis ist durch eine Füllungsstörung aufgrund von Perikardverkalkungen und Peri-
Abb. 2 Restriktives Mitraleinstrommuster als Zeichen einer Compliancestörung des linken
Ventrikels (links) und zum Vergleich ein normales Flussmuster (rechts).
kardadhäsionen gekennzeichnet, während die restrik-
Tabelle 1
tive Kardiomyopathie zu einer Füllungsstörung
Einteilung der diastolischen Dysfunktion
aufgrund einer erhöhten Myokardsteifigkeit führt. Bei
beiden Erkrankungen findet man üblicherweise dopp-
Normal
Relaxationsstörung
Pseudonormalisierung
Restriktive
Störung
E/A
>1
<1
1 ± 1,5
> 1,5
DT (ms)
< 220
> 220
150 ± 200
< 150
IVRT (ms)
< 100
> 100
60 ± 100
< 60
lersonographische Zeichen erhöhter linksventrikulärer
Füllungsdrücke. Die wichtigsten Hinweise auf eine Perikardkonstriktion sind die atembedingte Variabilität
der frühdiastolischen Mitraleinstromgeschwindigkeiten (inspiratorische Abnahme und exspiratorische Zunahme der E-Welle) und die paradoxe Septumbeweglichkeit (¹septal bounceª), während die restriktive
Kardiomyopathie als Myokarderkrankung durch ver-
Mitraleinstrom
minderte systolische, früh- und spätdiastolische Myokardgeschwindigkeiten im Gewebe-Doppler charakterisiert ist.
Echokardiographie bei vermuteter Rechtsherzbelastung. In der Intensivmedizin ist die Funktionsbeurteilung des rechten Ventrikels (RV) ein wichtiger
Schritt bei der Abklärung einer möglichen Lungenembolie. Bei massiver zentraler Embolie gelingt im transösophagealen Echokardiogramm oft die direkte Darstellung des Embolus.
Pulmonalvenenfluss
S/D
³1
³1
<1
<1
PVA (cm/s)
< 35
< 35
³ 35
³ 35
E/A: Verhältnis früh- zu spätdiastolischer Mitraleinstromgeschwindigkeiten
DT: Dezelerationszeit
IVRT: isovolumetrische Relaxationszeit
S/D: Verhältnis systolischer zu frühdiastolischer Pulmonalvenenflussgeschwindigkeiten
PVA: retrograd gerichtete Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit bei Vorhofkontraktion
Als indirekte Zeichen einer akuten rechtsventrikulären
Abb. 3 Ableitung
eines GewebeDopplersignals
zur Erfassung der
Bewegungsgeschwindigkeiten
der Mitralringebene. Systolische
(S), früh- (e') und
spätdiastolische
(a') Geschwindigkeiten sind klar abgrenzbar.
Druckbelastung gelten:
n
enddiastolischer RV-Durchmesser von über 30 mm
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 5
in der parasternalen Längsachse,
n
paradoxe Septumbewegung,
n
Stauung der V. cava inferior,
n
dopplersonographisch geschätzte erhöhte
Pulmonalarteriendrücke.
Die maximale Flussgeschwindigkeit des Trikuspidalinsuffizienzjets im CW-Doppler wird über die modifizierte Bernoulli-Gleichung (DP = 4v2) in den Druckgradienten umgerechnet. Zusammen mit einer
Trikuspidalregurgitationsgeschwindigkeit von über
2,5 m/s sowie einer entsprechenden Klinik ist ein RV/
LV-Durchmesserverhältnis von über 0,5 mit ca. 90 %
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Die Echokardiographie auf der Intensivstation
sensitiv und ca. 80 % spezifisch für eine akute Lungenembolie [17]. Bei kleineren Lungenembolien ist die
Echokardiographie meist normal.
Die Frage nach klaren Kriterien zur Indikationsstellung
einer Thrombolyse ist derzeit nicht abschlieûend in
Tabelle 2
Differenzialdiagnose akuter Thoraxschmerz bei
kardiovaskulären Erkrankungen
n
der Literatur diskutiert. Es besteht jedoch Einigkeit
darüber, dass die Indikation zur Thrombolyse bei aku-
Wandbewegungsstörungen bei frischer oder kurz
zurückliegender Ischämie
n
Wandbewegungsstörung bei altem Infarkt (Infarktnarbe)
n
Aortendissektion
n
Lungenembolie
n
Myokarditis
n
Perikarditis
ter Lungenembolie aufgrund des Blutungsrisikos (ca.
1 ± 2 %) streng gestellt werden muss. Als Kriterien sind
hämodynamische Instabilität und Rechtsherzbelastung akzeptiert [18]. Ein positives Troponin T zeigt eine
nachteilige Prognose an [19].
Im Einzelfall ist die Unterscheidung zwischen akuter
und chronischer rezidivierender Lungenembolie nur
schwierig möglich. Eine rechtsventrikuläre Wanddicke von unter 5 mm und ein systolischer Pulmo-
intramurale Hämatome nachweisbar (Abb. 4). Erst vor
nalarteriendruck von unter 55 mm Hg sprechen
kurzem konnten Kriterien identifiziert werden, die mit
eher für eine akute Lungenembolie.
einer schlechten Prognose einhergehen (Tab. 3) [21].
Akutes Koronarsyndrom
Ischämiediagnostik
Die zweidimensionale Echokardiographie wird zur
Ischämiebefunde. Klinische Präsentation und EKG er-
Differenzialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes in
lauben beim Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom
der Notambulanz bzw. auf der Intensivstation einge-
mitunter keine sichere Abgrenzung. Die Unterbre-
setzt. Neben der Beurteilung der regionalen und glo-
chung der Myokarddurchblutung führt innerhalb von
balen Pumpfunktion können in der echokardiographi-
wenigen Sekunden zur Herabsetzung der regionalen
schen Untersuchung Hinweise zum Ausschluss
Kontraktion. Bei ausgeprägter Ischämie bildet sich
anderer, nicht koronar bedingter Ursachen des Tho-
rasch eine echokardiographisch erfassbare regionale
raxschmerzes gewonnen werden (Tab. 2) [20].
Kontraktionsstörung. Hierbei wird die regionale
Pumpfunktion durch eine visuelle Abschätzung der
Bei dringendem Verdacht auf Aortendissektion ist die
Wanddickenzunahme und der Endokardexkursion
TEE eine wertvolle Alternative zur CT oder MRT. Dabei
beurteilt.
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 6
sind mit der TEE auch Vorformen einer Dissektion als
Abb. 4 Intramurales Hämatom im transösophagealen Echokardiogramm (links) und entsprechendes CT (rechts).
Intensivmedizin up2date 3
ê 2007
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Tabelle 3
Prognostische Faktoren bei aortalem intramuralem Hämatom
n
Typ-A-Lokalisation
n
Durchmesser über 50 mm
n
echoarme Bereiche
n
mediastinales Hämatom
n
Pleuraerguss
n
periaortale Blutung
Abb. 5 Myokardkontrastechokardiogramm bei akutem Myokardinfarkt vor (a) und 1 Tag
nach (b) koronarer Revaskularisierung sowie nach 4 Wochen (c).
verändern die Mikrobläschen ihren Radius und damit
ihre Streuoberfläche. Zur Quantifizierung dieses EfDie Wanddicke des ischämischen Areals ist im
fekts dient der ¹mechanische Indexª, welcher der
Akutstadium noch erhalten, bei fortschreitender
Quotient aus dem Schalldruck und der Quadratwurzel
Ischämie jedoch im Infarktareal ausgedünnt.
der Frequenz ist. Kontrastspezifische Bildgebungsverfahren beruhen auf der Selektion harmonischer Fre-
Bei Reperfusion im Akutstadium kann eine intramura-
quenzen, während vom Gewebe stammende funda-
le Ödembildung beobachtet werden. Zur raschen ob-
mentale Frequenzen unterdrückt werden. Aktuelle
jektiven Beurteilung der Wandexkursionen dienen frei
Echtzeitverfahren erlauben den Einsatz niedriger
innerhalb des zweidimensionalen Bildsektors aus-
Schallenergien (mechanischer Index < 0,2) und ver-
richtbare M-Mode-Ableitungen (anatomischer M-Mo-
meiden weitgehend eine Zerstörung der Mikrobläs-
de). Quantitative Marker im Gewebe-Dopplerverfah-
chen. Damit ist eine simultane Beurteilung von Myo-
ren (¹tissue Dopplerª, ¹strain imagingª, ¹strain rate
kardperfusion und regionaler Wandbewegung
imagingª, ¹radial imagingª) und automatische Kontur-
möglich.
erkennungsverfahren (¹color kinesisª) sind objektiver,
aber kaum standardisiert, und werden in der Leitlinie
Neben der raschen Erkennung eines akuten Koro-
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie als optio-
narsyndroms [22] hat sich die Myokardkontrast-
nale Verfahren diskutiert [4].
echokardiographie in klinischen Studien als
sensitives Verfahren zur Erkennung einer belas-
Myokardkontrastechokardiographie. Über die Erfas-
tungsinduzierten Ischämie erwiesen, ist aber noch
sung der regionalen Wandbewegungsstörung hinaus
nicht ausreichend standardisiert.
werden in Zukunft kontrastechokardiographische Verfahren zur Erkennung regionaler Perfusionsstörungen
beim akuten Infarkt einsetzbar sein (Abb. 5). Aktuelle
Infarktkomplikationen
Daten belegen den diagnostischen Gewinn durch die
kontrastechokardiographische Erfassung von Perfu-
Die Echokardiographie erlaubt die rasche Erfassung
sionsstörungen. Die Myokardkontrastechokardiogra-
von Infarktkomplikationen (Tab. 4).
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 7
phie ist derzeit jedoch noch nicht klinisch zugelassen,
wenngleich die intravenöse Applikation von Links-
Mitralinsuffizienz. Eine prognostisch ungünstige
herzkontrastmitteln zur besseren Endokardabgren-
Komplikation des Myokardinfarkts ist die ischämische
zung bereits zugelassen ist und zur zusätzlichen Per-
Mitralinsuffizienz [23]. Sie entsteht durch einen Funk-
fusionsinformation lediglich die Geräteeinstellung
tionsverlust des Papillarmuskels oder aufgrund einer
geändert werden muss.
veränderten Geometrie des Klappenhalteapparats mit
lateraler und posteriorer Verlagerung des Papillar-
Linksherzkontrastmittel. Linksherzkontrastmittel
muskels und folglich gestörter Schlussfunktion der
bestehen aus gasgefüllten Mikrobläschen, die von
Klappensegel. Bei ausgedehnter Nekrose der Papillar-
einer stabilisierenden Hülle umgeben sind. In Abhän-
muskelspitze kann es zum Abriss des Papillarmuskel-
gigkeit von Schalldruckamplitude und Schallfrequenz
köpfchens kommen mit der Folge einer akuten hoch-
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8
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Dopplersonographisch findet man entsprechend einer
Tabelle 4
Echokardiographisch erfassbare Infarktkomplikationen
n
linksventrikuläre Thromben
n
Papillarmuskeldysfunktion (ischämische Mitralinsuffizienz)
n
ischämischer Ventrikelseptumdefekt
n
gedeckte Myokardruptur
n
Perikarderguss
konstriktiven Hämodynamik eine erhöhte Atemvariabilität des Mitral- und Trikuspidalklappenflusses.
Thromben. Linksventrikuläre Thromben können bei
inadäquater Antikoagulation insbesondere in der
Frühphase nach Vorderwandinfarkt beobachtet werden. Die Mobilität der v. a. apikal und anterior zu findenden muralen thrombotischen Auflagerungen korreliert mit der Emboliegefahr.
Folgende Maûnahmen erleichtern die Beurteilung der
Apexregion und die Differenzierung von Reverberationsartefakten:
n
gradigen Mitralinsuffizienz, einem kardiogenen
Schnittebeneneinstellungen im apikalen Vier- und
Zweikammerblick mit anteriorer und posteriorer
Schock und einem Lungenödem. Bei eingeschränkter
Angulation,
transthorakaler Darstellung können solche strukturel-
n
Erhöhung der Sendefrequenz,
len Veränderungen besser mit der TEE beurteilt wer-
n
Bildvergröûerung,
den.
n
Gabe lungengängiger Kontrastmittel (Abb. 6).
Perikarderguss. Ein Perikarderguss entsteht im Rahmen einer gedeckten Perforation der freien Wand oder
im Postinfarktstadium infolge einer entzündlichen Pe-
Herzklappenerkrankungen
rikardreaktion (Dressler-Syndrom). Ein Perikarderguss
Endokarditis. Die nichtinvasive Diagnostik bei klini-
ist auch vom wenig geübten Untersucher rasch zu er-
schem Verdacht auf eine Endokarditis stellt ausge-
kennen. Die Beurteilung der Gröûe und der hämody-
sprochen hohe Anforderungen an die Echokardiogra-
namischen Relevanz eines Perikardergusses und die
phie und den behandelnden Kliniker: Zum einen darf
Indikationsstellung zur Perikardpunktion sollte in der
der fehlende Nachweis von flottierenden Vegetationen
Notfallmedizin in der Hand des Erfahrenen liegen. Mit
nicht als ¹Ausschluss einer Endokarditisª gewertet
zunehmender Flüssigkeitsmenge im Perikardspalt
werden, zum anderen gibt es keine hochspezifischen
steigt der intraperikardiale Druck, was zu einer Ein-
echokardiographischen Kriterien, die es erlauben, eine
flussbehinderung in den rechten Vorhof und die rechte
Vegetation von thrombotischem Material, Fadenstruk-
Kammer führt.
turen oder ggf. Anomalien (z. B. Lambls Exkreszenzen)
sicher genug zu unterscheiden.
Ein diastolischer Kollaps des rechten Vorhofs und
Ventrikels mit Stauung der V. cava inferior deuten
Für den Nachweis einer Endokarditis genügt nach
auf eine Perikardtamponade hin.
den neuen europäischen Leitlinien das Vorliegen
einer anderweitig nicht erklärten systemischen In-
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 8
fektion und der echokardiographische Nachweis
Abb. 6 Thrombusnachweis im Kontrastechokardiogramm. Der apikale
Thrombus ist deutlich als Kontrastmittelaussparung
zu erkennen.
von Befunden, die sich mit einer Endokarditis vereinbaren lassen [24].
Bei begründetem klinischem Verdacht wird die transthorakale Echokardiographie durch eine TEE ergänzt,
mit der ein sensitiverer Nachweis pathologischer
Strukturen gelingt. Zielkriterien sind die Lage von
Klappenvegetationen, die Darstellung begleitender
Klappeninsuffizienzen und der Nachweis von Abszessen, rupturierten Sehnenfäden, neuen Dehiszenzen
von Herzklappenprothesen oder Klappenteildestruktionen.
Intensivmedizin up2date 3
ê 2007
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Aortenstenose. Die klinische Unterscheidung einer
akuten kardialen Dekompensation infolge hochgradiger Klappenvitien von einer Linksherzdekompensation
bei akuter Ischämie und dekompensierter Kardiomyopathie ist in der Notfallaufnahme bzw. auf der Intensivstation gelegentlich schwierig zu führen, da
Lungenödem, Agitation der Patienten und Nebengeräusche die klinische Auskultation beeinträchtigen.
Tabelle 5
Zeichen der relevanten Mitralinsuffizienz
n
dilatierter linker Vorhof
n
akzentuierte Expansion des linken Vorhofs
n
Linksdeviation des Vorhofseptums
n
vergröûerter linker Ventrikel
n
hyperdynamer linker Ventrikel
n
kein Spontankontrast im linken Vorhof
n
Spontankontrast in der Aorta
n
Klappenmorphologie
n
Vergröûerung des rechten Ventrikels
n
pulmonale Hypertonie
n
Stauung der V. cava inferior
n
Jet-Gröûe relativ zum linken Vorhof
n
¹wall huggingª
n
Jet im Vorhofohr sichtbar
n
Jet in der V. pulmonalis sichtbar
n
Jet zirkuliert im linken Vorhof
n
multidirektionaler Fluss im linken Vorhof
n
prominente PISA (¹proximal isovelocity surface areaª)
n
Jetbreite auf Klappenebene
n
Umkehrfluss in der V. pulmonalis (PW-Doppler)
n
akzelerierter Mitraleinstrom
n
verminderter Aortenklappenfluss
n
hohe Dichte des CW-Jets
Dies ist eine klassische Domäne der Echokardiographie
[25]. Die häufigsten Klappenvitien sind in diesem Zusammenhang die degenerative Aortenstenose und die
Mitralinsuffizienz. Bei Verdacht auf Aortenklappenstenose wird der Schweregrad anhand der Klappenöffnungsfläche und des Druckgradienten quantitativ
bestimmt (s. Kasten).
Praxistipp
Bestimmung der Aortenklappenöffnungsfläche
Die Klappenöffnungsfläche wird entweder planimetrisch in der parasternal kurzen Achse oder anhand
der Kontinuitätsgleichung bestimmt. Die dopplersonographisch geschätzte effektive Öffnungsfläche
berechnet sich wie folgt:
effektive Öffnungsfläche =
LVOT-Fläche ” VTIcw-Doppler LVOT/VTIcw-Doppler Stenosejet
Bei deutlich reduzierter systolischer LV-Funktion
wird ein geringer Druckgradient gemessen und
damit der Schweregrad des Vitiums unterschätzt.
Eine berechnete Klappenöffnungsfläche von unter
0,75 cm2 deutet auf eine eine hochgradige Aortenstenose hin.
Hochgradige Mitralinsuffizienz. Die sichere Erfassung einer hochgradigen Mitralinsuffizienz ist in der
Praxis mitunter schwierig. Keines der mehr als 20 Zeichen, die zur Schweregradbeurteilung angeführt werden, ist hochsensitiv und spezifisch (Tab. 5).
Eine erste orientierende Schweregradbeurteilung wird
in der Akutmedizin anhand der Jetgröûe und der Gröûe des linken Vorhofs vorgenommen [26]. Die Jetgröûe
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 9
wird allerdings von der Geräteeinstellung und dem arteriellen Blutdruck beeinflusst, was bei der Interpretation berücksichtigt werden muss.
n
Insuffizienzjets im CW-Doppler ähnlich wie Aortenfluss
(¹V-wave cut-offª)
Die beste Farbsensitivität erreicht man, indem man
die Farbverstärkung so einstellt, dass eben gerade
keine Farbartefakte auftreten.
Intensivmedizin up2date 3
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Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Bei hohem arteriellem Blutdruck (hoher Druckgradient zwischen linkem Ventrikel und linkem Vorhof)
überschätzt die Jetgröûe den Schweregrad der Mitralinsuffizienz. In der TEE gilt ein systolischer Rückfluss
in die Pulmonalvenen im Farb-Doppler oder SpektralDoppler als spezifisches Kriterium für eine hochgradige Insuffizienz.
Einschätzung thrombembolischer Risiken
Tabelle 6
Kardiale Emboliequellen
Emboliequelle
Häufigkeit
Vorhofthrombus
3 ± 17 %
offenes Foramen ovale
8 ± 47 %
Mitralklappenprolaps
2±9%
aortale Plaques
4 ± 44 %
Echokardiographie vor Elektrokonversion. Vor einer
elektiven elektrischen oder medikamentösen Kardio-
Tabelle 7
version ist bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern
Klassifizierung des thrombogenen Aortenbogens
über mehr als 48 Stunden eine TEE zum Ausschluss
eines linksatrialen Thrombus notwendig. Bei akut auf-
Schweregrad
Plaquedicke
I8
unter 3 mm
II8
3 mm, aber unter 5 mm
III8
5 mm und mehr
getretenem und sicher unter 48 Stunden bestehendem
Vorhofflimmern ist eine TEE nicht erforderlich, ebensowenig bei sicher nachweisbarer effektiver Antikoagulation in einem INR-Zielbereich zwischen 2,0 ± 3,0
über mindestens 4 Wochen [27]. Bei einer relevanten
Mitralstenose oder einer hypertrophen Kardiomyopathie wird ein Thrombusausschluss allerdings auch bei
bestehender Langzeit-Antikoagulation empfohlen.
Hinweise auf ein erhöhtes Embolierisiko bei Vorhofflimmern sind:
Zusatz ¹bª bei Kriterien der Plaqueinstabilität:
mobile Anteile
n Plaqueruptur, Exulzeration
n echoarmer und inhomogener (spongiformer) Plaque
n spontaner Echokontrast in Aorta (nur wenn kein spontaner
Echokontrast in LV und LA)
n
n
linksventrikuläre Hypertrophie,
n
eingeschränkte LV-Funktion,
n
Spontanechokontrast im linken Vorhof,
Unabhängig von den Nebenerkrankungen sollten alle
n
Vorhofohrgeschwindigkeit unter 25 cm/s.
Patienten, bei denen in einer vorangegangenen Untersuchung ein linksatrialer Thrombus dokumentiert
worden ist, vor einer elektiven Kardioversion erneut
Praxistipp
mit TEE untersucht werden.
Untersuchung der Aorta
Die aszendierende Aorta wird zunächst vom Kurzachsenabschnitt auf Höhe der Aortenklappe ausgehend durch langsamen Rückzug der TEE-Sonde dargestellt. Im Längsschnitt wird die Einsehbarkeit vom
Klappenring angegeben.
Die deszendierende Aorta wird aus der transgastriInup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 10
schen Schnittebene im Querschnitt dargestellt
Kardiale Emboliequelle. Die Echokardiographie spielt
bei der Diagnostik kardialer Emboliequellen eine zentrale Rolle. Ein neurologisches Ereignis infolge einer
kardiogenen Embolie muss angenommen werden,
wenn ein nicht-lakunärer Infarkt in Gegenwart einer
potenziellen kardialen Emboliequelle nachgewiesen
werden kann und eine zerebrovaskuläre Erkrankung
(Sektor 08) und durch Rückzug bis zum Aortenbogen
nachverfolgt.
Der Aortenbogen wird durch Drehen gegen den
Uhrzeigersinn in seiner Längsausdehnung getroffen.
Durch Optimierung der Sondenflexion und Position
sind Plaques der Aortenbogenwand darstellbar.
Video 1
Video 2
Video 3
Video 4
Video 5
reduzierte LV-Funktion
Amyloidose
apikale Ischämie
LV Thrombus
Normale Perfusion
n ((Lieber Autor, bitte nummerieren Sie die Videos durch ± hier
willkürliche Reihenfolge ± und ergänzen Sie jeweils Hinweise im
den Text. Danke.))
Intensivmedizin up2date 3
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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Kernaussagen
Die Echokardiographie ist das zentrale
³ 45 %, LVEDD < 32 mm/m2,
0,5 mit ca. 90 % sensitiv und ca. 80 % spe-
und am häufigsten angewendete nicht-
EDV < 102 ml/m2),
gestörte Ventrikelfüllung, abgeleitet
zifisch für eine akute Lungenembolie. Bei
sung struktureller und funktioneller
kardialer Erkrankungen auf der Intensiv-
aus dem dopplersonographisch ge-
kardiographie meist normal.
messenen Mitraleinstromprofil, dem
station. Die Abschätzung der linksventri-
Pulmonalvenenfluss und den diasto-
Die zweidimensionale Echokardiographie
wird zur Differenzialdiagnose des akuten
kulären Pumpfunktion basiert auf der
lischen Zeitintervallen.
Thoraxschmerzes in der Notambulanz
invasive bildgebende Verfahren zur Erfas-
n
Messung der Ejektionsfraktion nach der
kleineren Lungenembolien ist die Echo-
bzw. auf der Intensivstation eingesetzt.
Scheibchensummationsmethode aus
Der Quotient aus maximaler frühdiasto-
Neben regionalen Wandbewegungsstö-
apikalem Vier- und Zweikammerblick. Die
lischer Mitraleinstromgeschwindigkeit
rungen weisen Perfusionsdefekte im Kon-
intravenöse Gabe von lungenkapillar-
(E) und dem Mittelwert aus der Bewe-
trastechokardiogramm auf ein akutes
gängigen Ultraschallkontrastmitteln
ist bei eingeschränkten Schallbedingun-
gungsgeschwindigkeit des septalen und
Koronarsyndrom hin.
lateralen Mitralannulus weist zuverlässig
gen ± insbesondere beim beatmeten
einen erhöhten linksventrikulären Fül-
Für den Nachweis einer Endokarditis genügt nach den neuen europäischen Leit-
Patienten ± hilfreich zur Verbesserung der
lungsdruck nach.
Indirekte Zeichen einer akuten rechts-
linien das Vorliegen einer anderweitig
ventrikulären Druckbelastung sind:
n enddiastolischer RV-Durchmesser von
und der echokardiographische Nachweis
Endokardabgrenzung. Die Ejektionsfraktion ist stark lastabhängig, sodass Gewebe-Dopplerverfahren in Zukunft eine
nicht erklärten systemischen Infektion
von Befunden, die sich mit einer Endo-
direktere Beurteilung von Myokardeigen-
über 30 mm in der parasternalen
karditis vereinbaren lassen.
schaften erlauben.
Zeichen der Herzinsuffizienz wie Dyspnoe
Längsachse,
paradoxe Septumbewegung,
Stauung der V. cava inferior,
dopplersonographisch geschätzte
Die klinische Unterscheidung einer aku-
erhöhte Pulmonalarteriendrücke.
Ischämie und dekompensierter Kardio-
n
und Lungenstauung trotz normaler Ejek-
n
tionsfraktion beruhen auf einer diastoli-
n
schen Funktionsstörung. Zeichen der diastolischen Dysfunktion sind:
n Symptome oder Zeichen der Herzinsuffizienz bei normaler oder leicht eingeschränkter Ventrikelfunktion (EF
ten kardialen Dekompensation infolge
hochgradiger Klappenvitien von einer
Linksherzdekompensation bei akuter
myopathie ist in der Notfallaufnahme
Zusammen mit einer Trikuspidalregurgi-
bzw. auf der Intensivstation gelegentlich
tationsgeschwindigkeit von über 2,5 m/s
schwierig. Aortenstenose und Mitralin-
sowie einer entsprechenden Klinik ist ein
suffizienz sollten echokardiographisch
RV/LV-Durchmesserverhältnis von über
ausgeschlossen werden.
ausgeschlossen ist [28]. Die echokardiographische Di-
Aortenbogen. Erst in jüngerer Zeit findet die Charak-
agnostik mit der Fragestellung nach einer kardiogenen
terisierung von atherosklerotischen Veränderungen
Emboliequelle ist bei allen Patienten mit vermuteten
des Aortenbogens Beachtung als mögliche Embolie-
Embolien indiziert und ist Teil der Erstdiagnostik, ins-
quelle (Tab. 7) [30]. Diese Untersuchung der Aorta
besondere in Schlaganfalleinheiten. Die Prävalenz
(s. Kasten) sollte standardmäûiger Teil der TEE bei der
möglicher Emboliequellen kann über 40 % betragen
Suche nach kardialen Emboliequellen sein.
(Tab. 6).
Bei der Suche nach Emboliequellen muss auf atheDas primäre Schlaganfallrisiko bei Patienten mit offe-
rosklerotische Veränderungen des Aortenbogens
nem Foramen ovale ist nicht bekannt. Bei jüngeren Pa-
geachtet werden.
tienten mit unklarer Schlaganfallursache wird in bis zu
50 % der Fälle ein offenes Foramen ovale nachgewiesen
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 11
[29].
Intensivmedizin up2date 3
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Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Über die Autoren
Korrespondenzadresse
Alexander E. W. Hansen
Kliniken im Naturpark Altmühltal
PD Dr. med. Jahrgang 1969.
1988 ± 1995 Studium der Humanmedizin in Homburg/Saar und Freiburg.
1994 ± 1995 Praktisches Jahr am Baragwanath Hospital, Johannesburg,
Prof. Dr. Helmut Kücherer
Innere Medizin II
Ostenstraûe 31
85072 Eichstätt
Telefon: 08421/601-331
Telefax: 08421/n
E-mail: [email protected]
Südafrika. 1996 ± 1997 AiP und Assistenzarzt in der Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pulmologie der
Universität Heidelberg. 2000 Stipendium der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie am
Karolinska Krankenhaus, Stockholm, Schweden. 2002
Facharzt für Innere Medizin. 2003 Schwerpunktsbezeichnung Kardiologie. 2003 Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. 2005 Habilitation und Funktionsoberarzt in der
Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pulmologie
der Universität Heidelberg. 2006 Schwerpunktsbezeichnung Angiologie. Seit Juni 2007 leitender Oberarzt an der
Abteilung Innere Medizin II der Kliniken im Naturpark
Altmühltal Kösching und Eichstätt.
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Helmut Kücherer
Prof. Dr. med. 1979 ± 1985 Studium
der Humanmedizin an der Universität
Heidelberg, in San Francisco (USA)
und Basel (Schweiz). nJahr der Promotion?n Promotion. 1985 ± 1988
Assistenzarzt an der Medizinischen
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Ausbildungsstipendium an der University of California, San Francisco,
Cardiovascular Research Institute. 1990±1995 Assistenzarzt an der Medizinischen Klinik der Universität Heidelberg. 1994 Facharzt für Innere Medizin. 1995 ± 2002
Oberarzt an der Abteilung für Innere Medizin III der Universität Heidelberg. 1996 Habilitation. 1998 Teilgebietsbezeichnung Kardiologie. Fakultative Weiterbildung ¹Internistische Intensivmedizinª. 1999 ± 2000 Visiting
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Anmerkung der Redaktion an den Autor
1. S. 3 oben links: Ist die angegebene Literaturstelle [6] wirklich die richtige? Leuchtet mir vom Titel nicht spntan
ein, ich kann in der Kürze der Zeit leider den Artikel nicht besorgen.
2. S. 4 links oberhalb der Mitte: ¹bei normaler Ventrikelfunktion präsentieren [11].ª Ist hier nicht eher Lit. 12 anstatt Lit 11 passend? Kann dann Lit. 11 wegfallen?
3. CME-Frage 6: Auf Antwort B und E wird im Text der Arbeit nicht näher eingegangen! Lösung daher (mir) unklar.
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 13
4. CME-Frage 9: Ist mir aus dem Text ebenfalls nicht ganz klar.
Die Qualität der Abbildungen ist insgesamt sehr schlecht. Abb. 1 und 2 können so gar nicht verwendet werden,
die anderen gehen notfalls. Es wäre aber schön, wenn Sie auch von den anderen bessere Daten schicken könnten.
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13
14
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
CME-Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME-Teilnahmeheft
hinten in dieser Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen
gebunden.
1
Welche Aussage zur Beurteilung der
A
Die Ejektionsfraktion wird planimetrisch bestimmt
linksventrikulären Pumpfunktion ist
B
Der erfahrene Untersucher kann die Ejektionsfraktion visuell abschätzen
falsch?
C
Die Ejektionsfraktion ist weitgehend unabhängig von Vor- und Nachlast
D
Linksherzkontrastmittel verbessern die Endokardabgrenzung
E
Die Ejektionsfraktion ist ein prognostisch wichtiger Parameter
Welche Aussage zur Beurteilung der
A
Gewebe-Dopplerverfahren messen die Ejektionsfraktion
linksventrikulären Pumpfunktion ist
B
Gewebe-Dopplerverfahren geben Einblick in Myokardeigenschaften
richtig?
C
Laterale und septale Mitralannulusgeschwindigkeiten geben keine Auskunft über die
2
diastolische Ventrikelfunktion
D Gewebe-Dopplerverfahren gelten in Leitlinien als unverzichtbare Methode
E
Mit dem Gewebe-Doppler wird die Deformation der Thoraxwand gemessen
A
Anhand des Musters des transmitralen Blutflusses kann man Relaxations- und Compliance-
3
Welche Aussage zur Beurteilung der
diastolischen Funktion ist falsch?
störungen des linken Ventrikels erkennen
B
Zur Beurteilung des linksventrikulären Füllungsdrucks nach E/E ist der Sinusrhythmus eine
notwendige Voraussetzung
C
Pulmonalvenenflussmuster korrelieren mit dem linksatrialen Druck
D
Herzinsuffizienzsymptome können bei normaler systolischer Funktion beobachtet werden
E
BNP-Spiegel erlauben keine saubere Trennung zwischen systolischer und diastolischer Funktionsstörung
4
Welche Aussage zum Thorax-
A
Zur Abklärung von Thoraxschmerzen ist die Echokardiographie nicht notwendig
schmerz ist richtig?
B
Jeder Patient mit akuten Thoraxschmerzen benötigt eine transösophageale Echokardiographie
C
Die Myokardkontrastechokardiographie ist ein zugelassenes modernes Verfahren zur Erkennung
von Perfusionsstörungen
D
Die Erfassung regionaler Kontraktionsstörungen ist richtungsweisend bei der Abklärung akuter
Thoraxschmerzen
E
Das EKG erfasst mindestens 80 % aller akuten Koronarsyndrome
Welche Aussage zur pulmonalen
A
Die Abschätzung des systolischen Pulmonalarteriendrucks ist nicht möglich
Hypertonie ist richtig?
B
Der rechtsatriale Druck geht nicht in die Berechnung des PA-Drucks ein
C
Die Septumbewegung ist bei pulmonaler Hypertonie weitgehend unverändert
D
Eine akute Lungenembolie ist bei normalem Echokardiogramm ausgeschlossen
E
Bei hämodynamischer Instabilität bei akuter Lungenembolie ist eine Thrombolyse sinnvoll
Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 14
5
CME
4/2007 |
| Intensivmedizin up2date
CME-Fragen
Die Echokardiographie in der Intensivstation
6
Welche Aussage zu Infarkt-
A
Die Mitralinsuffizienz kann ischämiebedingt auftreten
komplikationen ist falsch?
B
Die hochgradige Mitralinsuffizienz tritt bei Vorderwandinfarkt häufiger auf als bei
Hinterwandinfarkt
C
Ein apikaler Thrombus ist im Kontrastecho gut abgrenzbar
D
Die Jetgröûe bei der Mitralinsuffizienz variiert mit dem arteriellen Blutdruck
E
Das Dressler-Syndrom tritt typischerweise 1 ± 2 Wochen nach Infarkt auf
A
Die Endokarditis ist erst nach positiver Blutkultur gesichert
B
Die TEE ist sensitiver als die transthorakale Echokardiographie
C
Bei fehlenden Vegetationen im TEE ist eine Endokarditis ausgeschlossen
D
Bei Dehiszenzen prothetischer Herzklappen ist keine Endokarditis möglich
E
Die partielle Destruktion von Herzklappen ist keine Endokarditisfolge
A
Die kardiale Emboliequellensuche ist bei Schlaganfall nicht notwendig
B
Der Aortenbogen ist typischerweise keine Emboliequelle
C
Der Aortenbogen ist im TEE sowohl im Querschnitt als auch im Längsschnitt beurteilbar
D
Ein Gradient unter 50 mm Hg schlieût eine dekompensierte Aortenstenose aus
E
Eine Untersuchung der Aorta ist nur dann erforderlich, wenn alle anderen Emboliequellen
7
Welche Aussage ist richtig?
8
Welche Aussage ist richtig?
ausgeschlossen worden sind
9
1. Die Beurteilung der diastolischen
A
beide Aussagen und die Verknüpfung sind richtig
Dysfunktion im Dopplerechokardio-
B
beide Aussagen sind richtig, die Verknüpfung ist falsch
gramm erlaubt die Erfassung
C
nur Aussage 1 ist richtig
erhöhter linksventrikulärer
D
nur Aussage 2 ist richtig
Füllungsdrücke
E
beide Aussagen sind falsch
Welche Aussage zum hämo-
A
Die Indentation des Septums in Richtung linken Ventrikel ist kein typisches Tamponadezeichen
dynamisch relevanten Perikard-
B
Bei hämodynamisch wirksamem Perikarderguss ist die V. cava inferior kollabiert
erguss ist falsch?
C
Der partielle Kollaps von rechtem Ventrikel und rechtem Vorhof gehört zu den
weil
2. Gewebe-Dopplerverfahren
aktuell zur Verfügung stehen.
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Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 15
Tamponadezeichen
D
Perikarderguss und Restriktion haben unterschiedliche Dopplerbefunde
E
Perikarderguss und Konstriktion zeigen ähnliche Dopplerbefunde
CME
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