Fertilitätserhaltung ein wichtiger Aspekt in der modernen Onkologie
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Fertilitätserhaltung ein wichtiger Aspekt in der modernen Onkologie von jungen Frauen und Männern Dr. Cordula Schippert Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Warum Fertilitätsprotektion? • dank moderner Chemo- und Strahlentherapien überlebt ein hoher Prozentsatz der Patientinnen eine Tumorerkrankung. • 70% der Paare wünschen sich später ein Kind. • zytotoxische Therapie führen bei ca. 10-50 % der Patientinnen zu einer irreversiblen Schädigung der Ovarfunktion • vielen Paaren bleibt daher später die Erfüllung des Kinderwunsches verwehrt. • weiterhin besteht das Risiko, sehr früh in die Wechseljahr zu kommen und entsprechende Beschwerden zu entwickeln (Hitzewallungen, Osteoporose etc.) OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Wirtschaftliche Aspekte der Innovation „Fertilitätserhalt bei Chemo- und Strahlentherapie“ Anne Geddes Unser Konzept • Reproduktionsmediziner und -biologen von 64, überwiegend universitären Frauenkliniken haben sich zum Netzwerk FertiPROTEKT zusammengeschlossen, um flächendeckend fertilitätserhaltende Maßnahmen bei Chemo- und Strahlentherapien anzubieten • die Therapien werden mit Hilfe des Netzwerks optimiert und klinisch wie wissenschaftlich evaluiert • die Behandlungen erfolgen interdisziplinär in enger Abstimmung mit den Onkologen aller Fachrichtungen OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH FertiPROTEKT Deutschsprachiges Netzwerk reproduktionsmedizinischer Zentren (ca. 64, überwiegend universitäre Zentren) Koordination: Prof. Dr. med. Michael von Wolff, Bern, CH Prof. Dr.rer. nat Markus Montag, Bonn www.fertiprotekt.de Fertilitätsprotektion bei Männern OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Fertilitätsprotektion bei Männern Kryokonservierung von Spermien (anschließend Insemination, IVF oder ICSI möglich) Schnell umsetzbar ! Tel. 0511-532-6099 (IVF-Bereich) Kryokonservierung von Hodenmaterial (nur ICSI möglich) OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Kosten Kryokonservierung Spermien • Die Kryokonservierung von Spermien bzw. Hodengewebe werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen • Aufbereitung und erste Konservierung: ca. 320,- €, • Lagerung von Spermien: ca. 250-350,- € pro Jahr Urteil vom Bundesverwaltungsgericht vom 07.11.2006 (BVerwG 2. Senat, 2 C 11/06): die Aufbereitung und Konservierung (nicht die Lagerung) von Spermien bei einseitigen Hodenentfernung und Lymphonodektomie wegen eines Karzinoms müssen von der Krankenkasse übernommen werden. Dazu hieß es: Ist bei einer ärztlich gebotenen Operation mit hoher Wahrscheinlichkeit mit schweren und umkehrbaren Nebenwirkungen zu rechnen, so dienen auch solche Maßnahmen der Heilung und Linderung von Leiden bzw. dem Ausgleich einer durch die Behandlung erworbenen körperlichen Beeinträchtigung, die darauf gerichtet sind, diese Nebenwirkungen zu vermeiden oder bei Unvermeidlichkeit jedenfalls deren Folgen zu minimieren. OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Fertilitätsprotektion bei Frauen (nach Block 1952, Gougeon 1994) ChemoTherapie oder Bestrahlung OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Bestimmung der Eizell-Reserve: Anti-Müller-Hormon OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Labor Wagner / Stibbe Welche Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion stehen z.Zt. zur Verfügung ? OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär BeckenBestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, In vitro Maturation, dann GnRH dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär BeckenBestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, In vitro Maturation, dann GnRH dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten Fertilitätsprotektion durch Ovarialtransposition * * Fertilitätsprotektion durch Ovarialtransposition • hohe Strahlenempfindlichkeit der Ovarien: • Bestrahlung des Beckens ab ca. 10 Gray: hohes Risiko einer sekundären Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) sofortige Wechseljahre • geringere Strahlendosen können erst später durch „prämatures Ovarialversagen“ (vorzeitiges Auftreten der Wechseljahre) auffallen. • Ovarien werden weit aus dem Strahlenfeld heraus luxiert, um auch eine Schädigung durch die Streustrahlung möglichst gering zu halten die Wirksamkeit ist belegt OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär BeckenBestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, In vitro Maturation, dann GnRH dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten Fertilitätsprotektion durch IVF/ICSI und Kryokonservierung befruchteter Eizellen • FertiPROTEKT: modifizierter Stimulationsschemata, die nur noch ein Zeitfenster von 2-3 Wochen erfordern. • Mögliche Indikation: Hodgkin-Lymphom oder Brustkrebs • Aber: bei hormonabhängigen Karzinomen (Brustkrebs), muss die hormonelle Stimulation ausführlich diskutiert werden ! • Voraussetzung für In-vitro-Fertilisation (IVF): Partner muss vorhanden sein. • Alternative: Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Schwangerschaftschancen • Unbefruchtete Eizellen – Vitrifikation ultraschnelles Einfrieren in flüssigem Stickstoff zur Vermeidung von Eiskristallen – Spezialisten: Donnez, Pellecier (Eizellspenderinnen): 2030 %; – realistisch: Einnistungspotential 6-8 % • Befruchtete Eizellen (Pro-Nuklei-Stadien / Vorkernstadien vor der Zellteilung): BRD 20-30 % (Deutsches IVFRegister) OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär BeckenBestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, In vitro Maturation, dann GnRH dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten IVM: In-vitro-Maturation • Entnahme von unreifen Eizellen • unter Vermeidung einer hoch dosierten Hormonstimulation und • die anschließende Reifung der Eizellen im Reagenzglas / in vitro. Bislang nur in wenigen Zentren (u.a. Heidelberg und Lübeck) möglich Schwangerschaftsraten: noch keine validen Daten OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Kosten Kryokonservierung Eizellen (inkl. Stimulation !) • IVF/ICSI bei Indikation (z.B. Eileiterverschluss oder männliche Fertilitätseinschränkung): GMG: 3 Zyklen werde zu 50% übernommen (Ehe-Frau: 25-39 J.;EheMann: 25-49 J.) Eigenanteil 1500 – 1800 € • Eine IVF zur Fertilitätsprotektion wird in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich ? In der Regel von der Patientin selbst zu finanzieren: • Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen ca. 2000,bis 3000,• Kryokonservierung befruchteter Eizellen (bei IVF/ICSI) bei ca. 2500,- bis 4500,OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär BeckenBestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, In vitro Maturation, dann GnRH dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Eierstocks- / Ovarialgewebe OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Rück-Transplantation von Ovarialgewebe nach Abschluss der onkologischen Therapie OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Donnez et al., 2004, Lancet, 364: 1404-1410 Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Ovarialgewebe • mit anderen Techniken kombinierbar (z.B. Hochluxierung der Ovarien) • Entnahme von ca. ½ - 1 Ovar (über Bauchspiegelung) • Re-Transplantation – an eine gut zugängliche Körperregion, z. B. subkutan in den Unterarm – oder in die Region des Ovars • Kontamination des Ovarialgewebes durch Tumorzellen? • Kryokonservierung von Ovarialgewebe befindet sich erst in der Entwicklung • Gewebe nach Re-Transplantationen produziert Östrogene, weltweit ca. 12 Kinder nach einer Transplantation in die Region des Ovars geboren OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Ovarialgewebe Qualitätssicherung: • FertiPROTEKT-Zentren müssen seit 3/2010 ihre Einfriertechniken durch eine Transplantation von Ovargewebe auf immundefiziente Mäuse überprüfen. Hiermit wird gewährleistet, dass das Gewebe optimal konserviert wird. • Leitung: Biologe PD Dr. M. Montag, Uni-Klinik Bonn Nicht empfehlenswert bei: • Eierstocks-Krebs, Leukämien (Kontamination) • Genetisch bedingter Brustkrebs (BRCA1/2-Mutation) OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Kosten Kryokonservierung Ovargewebe inkl. Entnahme • Die Eierstocksentnahme mit anschließender Kryokonservierung werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich • Kosten für Bauchspiegelung, Narkose etc.: ca. 750 € • Konservierung von Ovarialgewebe: ca. 250 - 550,- € pro Jahr • Kosten für Re-Transplantation: ca. 1000 € OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär BeckenBestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, In vitro Maturation, dann GnRH dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten Fertilitätsprotektion durch Gabe von GnRH-Analoga: „künstliche Wechseljahre“ die Eierstöcke werden „vom Netz genommen“ und sollen so weniger verletzlich sein OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Fertilitätsprotektion durch Gabe von GnRH-Analoga • Gabe idealerweise 1-2 Wochen vor dem Beginn der Chemotherapie bis zum Abschluss • Zu empfehlen: monatlich oder 3-monatlich zu applizierende Depotpräparate • Nicht wirksam bei intensiver Chemotherapie • Die Behandlungen zur Fertilitätsprotektion werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich • Kosten: ca. 190 € / Monat OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Fertilitätsprotektion: eine interdisziplinäre Aufgabe Onkologen aller Fachrichtungen Pädiatrische Onkologen Reproduktionsmediziner Gynäkologische Endokrinologen Biologen Gynäkologen Humangenetiker Psychologen OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit [email protected] www.fertiprotekt.de OÄ Dr. Cordula Schippert Frauenklinik der MHH