Ventilator-assoziierte Pneumonie / Dr. G. Laifer
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Ventilator – assoziierte Pneumonie Gerd Laifer Stadtspital Triemli 2009 Infektionen auf ICU: Epidemiologie 1-day-prevalence study EUR Inz: 9-27% häufigste nosokom. Infektion auf ICU 45% kein Infekt Mortalität Pneumonie 34% nonICU acqu. 21% ICUacqu. VAP: 47 % 18 % LRTI UTI BSI Vincent JAMA 1995;274:639 25-50% early onset <4d meist sens. Keime late onset ≥ 4d meist resist. Keime teuer: länger am Respirator länger auf ICU 50% aller AB auf ICU für LRTI 72j CH Tourist in Heraklion d 1 Erbrechen mit Aspiration d 5 Nachweis von hochres. psea tracheal d 8 Fieber, kreislaufinstabil unter Meropenem+Tobra ICU-acquired infection (%) VAP: woher kommt der Patient ? Vincent Lancet 2003;361:2068 Mortality (%) BK: Acinetobacter baumanii Ciprofloxacin resistent Cefepime resistent Amikacin resistent Cotrimoxazol resistent Ceftazidim resistent Gentamycin resistent Meropenem resistent Pip-Tazo resistent Tobramycin resistent Colistin MHK 0.38 Tigecyclin MHK 6.0 Interpretation Mikrobiologiebefund gram-neg. Stäbchen mässig Interpretation Mikrobiologiebefund Quantitative cut-off Werte: PSB ≥ 103 cfu/ml BAL ≥ 104 cfu/ml EA ≥ 105-6 cfu/ml Antibiotika-Therapie: gram-neg. Stäbchen mässig Erniedrigt quantitatives Inokulum 24 h nach Beginn Bis 72 h nach Stop AB Mikrobiologie: Unterscheidung Pathogen vs Colonizer immer pathogen Pathogenität abh. fast nie pathogen von Menge & Klinik Legionellen Pneumokokken Enterokokken Chlamydien Hämophilus Viridans Streptokokken Staph. aureus Koag.neg. Staph Tuberkulose Rhodococcus Enterobacteriaceaen Pseudomonas ... (Para-) Influenza, RSV HSV, CMV, EBV Kryptokokken Dimorphe Pilze Candida spp. Aspergillen Pneumocystis jirovecii Strongyloides ACCCM & IDSA guidelines: new fever in critically ill pts. CCM 2008;36:1330 Unterscheidung Pathogen vs Colonizer immer pathogen Pathogenität abh. fast nie pathogen von Menge & Klinik Legionellen Pneumokokken Enterokokken Chlamydien Hämophilus Viridans Streptokokken Staph. aureus Koag.neg. Staph Tuberkulose Rhodococcus Enterobacteriaceaen Pseudomonas ... (Para)Influenza, RSV HSV, CMV, EBV Kryptokokken Dimorphe Pilze Pseudomonas ... Candida spp. Aspergillen Pneumocystis jirovecii Strongyloides ACCCM & IDSA guidelines: new fever in critically ill pts. CCM 2008;36:1330 Unterscheidung Pathogen vs Colonizer immer pathogen Pathogenität abh. fast nie pathogen von Menge & Klinik Legionellen Pneumokokken Enterokokken Chlamydien Hämophilus Viridans Streptokokken Staph. aureus Koag.neg. Staph Tuberkulose Rhodococcus Enterobacteriaceaen Pseudomonas ... (Para)Influenza, RSV Kryptokokken Dimorphe Pilze Candida spp. Aspergillen Pneumocystis jirovecii Strongyloides ACCCM & IDSA guidelines: new fever in critically ill pts. CCM 2008;36:1330 VAP: Pathogens . . 1 2 3 . . . . . . . . . . 8 . . . . 12 13 14 nicht-pathogene Keime in ca 20% in BAL oder TS gefunden Heyland N Engl J Med 2006;355:2619 VAP: Pathogens and mortality Prävalenz Mortalität MRSA 14.8 32.2 andere Staph spp 8.8 22.9 Ps. aeruginosa 14.3 28.6 Klebsiella pneumoniae 3.3 23.2 Enterobacter spp. 3.3 7.7 E. coli 3.0 25.0 Acinetobacter spp. 2.0 50.0 Kein ‘major organism‘ gefunden 36.7 19.9 Kollef Chest 2006;129:1210 Ueberwachungs-Trachealsekret bei intubierten Patienten ? Nur 14% entwickelten eine VAP i. Verlauf Überwachungs-TS 2x/Woche führt zu einer adäquaten ABTherapie im Falle einer VAP in 95% Aber: teure Strategie (150% i. Vgl. zum konventionellen Arm) Michel et al. Chest 2005;127:589 VAP Th Empirische Th auswählen nach: RF für MDR-Erreger Reiseanamnese vorhergehende AB-Th Resistenzen der lokalen ICU Grundkrankheiten Immunsuppression ? Bekannte Kulturergebnisse early onset VAP AmoxiClav od. Ceftriaxon late onset VAP Pip/Tazo od. Cefepim (+/- Aminoglykosid od. FQ) Adäquate empirische Therapie beeinflusst outcome Retrospektiv bei pts mit HAP: n=107 Th inadäqat n=289 Th adäquat unabh. Mortalitäts-RF OR IDAAT (31% aller Pat) 7.7 Malignom 3.2 APACHE II score 1.13 (pro Punkt Anstieg) 30% Mortalität 25% häufigster Grund für verzögerte AB: 20% „delay in writing the antibiotic orders“ (76%) 15% 10% 5% 0% inadäquate adäquate Th Zilberberg et al. Chest 2008;134:936 Iregui et al. Chest 2002;122:262 Delay of AB-therapy in pts with septic shock 2731 Pat. mit septischem Schock 100% 42% nosokomial 80% 60% 44% CA - ER 40% 20% 14% CA- ward 0% 37% Lunge 29% Abdomen 11% Uro Kumar Crit Care Med 2006;34:1589 4% ZVK 22% unklar VAP: AB deeskalieren nach Erhalt der Kulturresultate Prospektive Observationsstudie; n=398 ICU-pts mit VAP 50% Mortalität 40% 30% 20% 10% 0% Deeskalation Th unverändert Eskalation „It is crucial to avoid broad-spectrum therapy once a pathogen has been identified“ Kollef et al. Chest 2006;129:1210 VAP: Therapiedauer Prospektive, randomisierte Multizenterstudie n=401 pts w VAP Th 8 vs 15 Tage Kein Unterschied bzgl. Mortalität oder Rezidivrate d 28 Bei Rezidiven: häufiger MDR-Keime bei 15 d Th (62 vs 42%) Bei Nonfermenter: mehr Rezidive bei 8 d Th (41 vs 25%) Therapiedauer VAP Verlauf 7-8 d falls klinisch guter ≥14 d falls Nonfermenter (psae) Chastre et al. JAMA 2003;290:2588 VAP: Kombinationstherapie Betalactam + Makrolid ? mortality rate at day 28 not altered ... delay of death in those who died of sepsis ... Giamarellos Clin Infect Dis 2008;46:1157 VAP: Kombinationstherapie Betalactam + Makrolid ? ... accelerated resolution of VAP ... accelerated weaning from mechanical ventilation in surviving patients ... Giamarellos Clin Infect Dis 2008;46:1157 VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions VAP – Prävention: Position Stop RCT nach geplanter Interimsanalyse n = 39 n = 47 semirecumbent supine klin. V.a. VAP 8% 34% mikrobiol. dok. VAP 5% 23% bisher keine Studie mit verminderter Mortalität Halb-aufrechte Position (30-45°) bei allen empfohlen, die diese Position tolerieren (v.a. bei enteraler Ernährung) Studien-Ausschluss: Abdo- / Neurochir. <7d; Schock mit VA Drakulovic, Lancet 1999; 354: 1851 VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions Oropharyngeale Dekontamination 11 Studien (>3242 pts): orale Antiseptika / Antibiotika vs Placebo VAP Inzidenz nur mit Antiseptika reduziert: RR 0.56 Kein Effekt auf Mortalität oral care mit Antiseptika bei beatmeten Pat. empfohlen Chlorhexidin am besten untersucht z.B. 0.12% Lsg; 15 ml 2x/d bis 24 h nach Extubation Metaanalyse Chan et al. BMJ 2007;334:889 VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions CASS zur Prävention einer VAP ? Nicht alle Studien mit reduzierter VAP-Inzidenz mit CASS RCT: 160 CASS vs 183 Routine VAP 5% vs 8.2% ns längerer Zeitraum bis Auftreten der VAP (2.9 vs 5.6d ohne CASS) Kollef Chest 1999;116:1339 CASS zur Prävention einer VAP ? CASS Control* p VAP 3.6% 5.3% 0.2 Mortalität 6.9% 7.2% 0.5 VAP 26.7% 47.5% 0.04 Mortalität 44.4% 52.5% 0.3 Beatmungstage 3 7 0.02 ICU-stay 7 16.5 0.01 1.2 1.9 <0.001 690 pts nach Herzchirurgie 85 pts >48 mechanisch beatmet Antibiotika (DDD) * signikant mehr COPD-Patienten in Kontrollgruppe 9 vs 13% Bouza et al CHEST 2008; 134:938 VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions Pseudomonas, Biofilm und Quorum-sensing VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions VAP – Prävention: Stressulcusprophylaxe verminderte VAP Inzident bei Sucralfat vs H2-Antagonisten od. PPI in 3/7 Studien sogar mit Mortalitätsbenefit aber: vermehrt Blutung bei high-risk pts VAP: Prävention Selektive Darm-Dekontamination Position: Magensonde prone vs semirecumbent Stressulcusprophylaxe Dekontamination Oropharynx ≥108-10 cfu/ml Tubus: Cuff & Biofilm CASS = continous aspiraton of subglottic secretions Selektive Darm-Dekontamination Standard Care SDD SOD n=1990 n=2045 n=1904 Cefotaxime x 4d iv plus Tobra, Colistin & AmphoB topisch Tobra, Colistin & AmphoB topisch crossover study in 13 ICU in NL Mortalität d 28 Mortalität d 28 Mortalität d 28 27.5% 26.9% 26.6% absolute Mortalitätsreduktion von 3.5 bzw 2.9% mit SDD bzw SOD benefit nur sichtbar nach adjustment für Co-Varianten => systemische AB-Therapy whs nicht relevant De Smet et al. N Engl J Med 2009; 360:20 Selektive Darm-Dekontamination: Bedenken Grösste & aussagekräftigsten Studien aus NL (low-incidence für resistente Keime)1,2 Effekt auf Trägertum von Peni-R-Enterokokken & VRE ? Meesen (Groningen, NL) N Engl J Med 2009;360:2138 Steiler Anstieg von Ampi-R-ek nach Teilnahme an Studie mit Persistenz und outbreak (n=30 auf ICU) Kein ausreichend langes follow-up für Inzidenz der CDAD Keine Daten gezeigt zur Reduktion der VAP-Inzidenz als whs Erklärung für Reduktion der Mortalität Keine Angaben über sonstige Massnahmen („ventilator bundle“) 1De Smet. N Engl J Med 2009;360:20 2De Jonge Lancet 2003;362:1011 VAP: Emerging pathogens - Viren ? „HSV load in BAL is related to poor outcome in critically ill pts“ Linssen Intensive Care Med 2008;34:2202 „Increased mortality in long-term ICU pts with active CMV infection“ Ziemann Crit Care Med 2008;36:3145 62j Pat mit Polymyositis (ED 2001) => Prednison & Methotrexat basale Lungenfibrose ab11.08 hospitalisiert bei bilateraler Pneumonie Tazobac d 10 Intubation bei resp. Verschlechterung Meronem + Klacid d 17 hochdosiert Steroide bei möglicher Methotrexat-induz. Pneumonitis d 19 Verlegung STZ; 2d später Exitus Autopsie: disseminierter HSV-Infekt mit hämorrhagischer Pneumonie immunhistochemisch akute nekrotisierender Hepatitis HSV+ HSV+ immunhistochemisch „HSV load in BAL fluid is related to poor outcome in critically ill patients“ survival (%) nur 2 ICU-pts mit bewiesener HSVPneumonie days after BAL Linssen Intensive Care Med 2008;34:2202 ¨“Increased mortality in long-term ICU patients with active CMV infection“ 138 / 4940 (2.8%) pts mit ICU-stay > 14 d 255 samples von 99 immunkompetenten Pat analysiert 35% mit aktiver CMV-Infektion 65% ohne CMV-Infektion mean 8‘600 copies/ml Mortalität 28.6% Mortalität 10.9% Ziemann Crit Care Med 2008;36:3145 HSV und CMV: „emerging pathogens“ oder Surrogatmarker für „schwere Erkrankung“ pathogen innocent bystander VAP Zusammenfassung respiratorisches Material für DP & Kultur (quant. / semiquant.) Start empirische AB-Th <4h (Ausnahme: Verdacht gering und DP-) Tag 2/3: Re-Evaluation: Kulturresultate und klin. Ansprechen? Kulturen neg. Komplikation ? Anderer Keim? Andere DD ? nein ja Kulturen pos. Kulturen neg. Kulturen pos. Th anpassen evtl. stop AB spezifische Th x 7-8 d und Reevaluation Komplikation ? Anderer Keim? Andere DD ? (für psae≥14 d?) ATS/IDSA guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388