Clostridium difficile – Erreger weltweit immer stärker verbreitet
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Fachmagazin für Krankenhaus- und Praxishygiene • Jahrgang 12 • Ausgabe September 2006 aseptica AKTUELL Clostridium difficile – Erreger weltweit immer stärker verbreitet Titelbild: Sporenbildung bei Clostridien. www.aseptica.com Editorial Inhalt Liebe Leserinnen und Leser, wer in dieser neuen Ausgabe nun Beiträge zum Thema »Qualitätssicherung und Sterilisation in den RKI-Empfehlungen für den Dentalbereich« sucht, muss leider auf die nächste Ausgabe vertröstet werden. Grund ist der noch nicht abgeschlossene Prozess der Meinungsbildung von Gremien, welche Grundlage der Beiträge sein sollte. Es sei in diesem Zusammenhang zunächst auch auf die Stellungnahme von DGKH und DGSV in der letzten Ausgabe von Hygiene + Medizin 2006; 31:346 – 347 hingewiesen, die auch in der Homepage www.dgsv-ev.de zu finden ist. Clostridium difficile ist ein nosokomialer Erreger von immer größerer infektiologischer Bedeutung und ist berechtigt Titelthema dieser Ausgabe. In dem Beitrag von Käberich und v. Rheinbaben werden wichtige Kenntnisse vermittelt, der Herausforderung des Erregers durch geeignete Maßnahmen zu begegnen. Sinnvoll ergänzt wird dieses Thema durch den Beitrag zum Umgang mit Vancomycinresistenten Erregern (VRE). Zudem sind die »Maßnahmen gegen die Weiterverbreitung von VRE im Krankenhaus« auf einer Seite zusammengefasst, so dass diese Seite auch herausgetrennt und im Krankenhaus als Informationsblatt, Handlungsempfehlung usw. ausgehängt bzw. weitergegeben werden kann. Neben Fachlichem finden Sie auch Kurzweiliges in dieser Ausgabe. Vielleicht versuchen Sie es einmal mit den »Mathematischen Spielereien« und mit einem Quäntchen Glück sind Sie beim WFHSS Kongress Anfang Mai 2007 in Wien dabei. Eine interessante Lektüre wünscht Dr. rer. nat. Winfried Michels Clostridium difficile – einer weiterer ernst zu nehmender nosokomialer Erreger S. 3 Klinik + Hygiene Verifizierung der Sterilisation unter Einbeziehung chemischer Indikatoren S. 6 Parenterale versus enterale Ernährung von Intensivpatienten S. 8 Umgang mit Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) im Krankenhaus S. 11 MRSA-positive Personal-Erfahrungen in Krankenhäusern und Kliniken S. 18 Umstrukturierung der ZSVA – wohin geht die Reise? S. 19 Technik + Hygiene Meldung RESISTENTER ERREGER In den USA breitet sich ein Bakterium aus, das gegen Antibiotika resistent ist. Gleich drei medizinische Studien aus den USA und Kanada kommen zu alarmierenden Schlüssen: Ein potentiell tödliches Bakterium verbreitet sich nicht nur immer weiter, sondern ist mutiert und befällt auch Menschen, die bisher nicht als gefährdet galten. Das Bakterium namens Clostridium difficile – benannt nach seiner schwierigen Auffindbarkeit – ist bereits seit längerem als Gefahr in Krankenhäusern bekannt. Das »New England Journal of Medicine« veröffentlichte gleich zwei Studien und einen Kommentar zu dem Thema. Eine der Studien besagt, dass allein im vergange- 2 Aktuell nen Jahr in zwölf kanadischen Krankenhäusern 117 von 1703 Patienten mit Clostridium difficile an den Folgen der Ansteckung gestorben sind. Rund 22 von 1000 neu eingewiesenen Klinikpatienten hätten das Bakterium in sich getragen. Laut der zweiten Untersuchung ist ein besonders ansteckender Stamm des Bakteriums in den USA aufgetaucht, der gegen bestimmte Antibiotika, sogenannte Fluorochinolone, resistent ist. Für besonders besorgniserregend aber halten Mediziner die Tatsache, dass der Erreger mittlerweile auch außerhalb von Krankenhäusern aufgetaucht ist und Menschen befällt, die bisher nicht zu den gefährdeten Gruppen zählten. Siehe auch Beitrag in dieser Ausgabe Zugesandt von Ludwig Fesenmeier, Klinikum Großhadern aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Beständigkeit von Nitrid-beschichtetem Edelstahl gegenüber Reinigungs-/ Desinfektionsprozessen Ein DIN EN 60601-1 PC ist noch lange kein ausgereifter Medical-PC S. 9 S. 16 Grundlagenwissen Mathematische Spielereien mit Bakterien S. 15 Service Bestellcoupon S. 22 7. ZSVA/Hygiene Forum in Damp S. 23 Impressum S. 23 Aktuell Clostridium difficile – ein weiterer ernst zu nehmender nosokomialer Erreger A. Käberich und F. v. Rheinbaben Clostridium difficile ist ein weit verbreitetes Bakterium, das als Erreger nosokomialer Infektionen zunehmend an Bedeutung gewinnt. Das Bakterium kann bei Patienten, die mit Antibiotika behandelt werden, heftige Durchfälle und schwere Darmentzündungen hervorrufen. Die Infektionen sind mit verlängerten Krankenhausaufenthalten verbunden und können bei ungünstigem Verlauf der Erkrankung sogar tödlich enden. C. difficile ist ein obligat anaerobes, grampositives Stäbchenbakterium aus der Gattung der Clostridien. Obwohl es bereits 1935 erstmals beschrieben wurde, blieb seine Rolle als Erreger von Antibiotikaassoziierten Durchfällen und Darmentzündungen bis in die späten 70er-Jahre unerkannt. Aufgrund seines langsamen Wachstums in der Kultur und der schwierigen Isolierung erhielt es den Artnamen »difficile«. Der Erreger besitzt wie alle Clostridien die Fähigkeit, sehr resistente Endosporen zu bilden. C. difficile kommt natürlicherweise im Erdboden, in Gewässern sowie im Darm von Tieren und Menschen vor. Bis zu zwei Drittel der gesunden Säuglinge sind Träger, ohne dabei jedoch die typischen Krankheitssymptome zu entwickeln. Bei gesunden Erwachsenen ist die Kolonisationsrate deutlich niedriger: Lediglich 2-5 % der Erwachsenen sind hier symptomfreie Träger des Erregers. Anders sieht dagegen die Situation in Krankenhäusern aus. Hier sind etwa 10-25 % der Patienten mit C. difficile kolonisiert. Dabei steigt das Risiko einer Akquisition des Erregers proportional mit der Länge des Krankenhausaufenthaltes an. Antibiotika-Therapie – Risikofaktor Nr. 1 Die alleinige Kolonisation des Darmtrakts mit C. difficile führt bei gesunden Personen i.d.R. nicht zum klinischen Ausbruch der Möglichkeiten der Pathogenese einer C. difficile-Infektion Erkrankung, denn das Wachstum kolonisierter Patient nicht kolonisierter Patient Problempatient mit schlechter (trägt C. difficile im Darm) Abwehrlage (nicht kolonisiert) (trägt C. difficile zunächst des Erregers wird durch die gesunde nicht im Darm) Darmflora des Wirtes eingeschränkt. Antibiotika-Therapie mit oder ohne Antibiotika-Therapie Anders ist die Situation bei PatienAntibiotika-Therapie Verschiebung der Darmflora ten, die wegen einer von C. difficileDezimierung der zugunsten von C. difficile Infektion und Vermehrung unabhängigen Grunderkrankung mit natürlichen Darmflora von C. difficile im Darm Übervermehrung von des Patienten Antibiotika behandelt werden: Kolonisation und VermehC. difficile im Darm Antibiotika beeinflussen nicht rung von C. difficile im des Patienten Verschiebung der Darmflora Darm des Patienten nur das Wachstum pathogener Bakzugunsten von C. difficile Produktion und Freisetzung terien, sondern beeinflussen auch die Produktion und Freisetzung von Bakterientoxinen Produktion und Freisetzung natürliche Darmflora. Im Gegensatz von Bakterientoxinen von Bakterientoxinen Schädigung der zu der übrigen Darmflora ist C. difSchädigung der Darmschleimhaut Schädigung der ficile gegenüber den meisten AntiDarmschleimhaut Darmschleimhaut Durchfälle und biotika jedoch sehr resistent. Der Durchfälle und Darmentzündungen Durchfälle und Erreger kann sich daher unter einer Darmentzündungen Darmentzündungen Antibiotika-Therapie im Darm des Weitere Risikopatienten sind vor allem Patienten vermehren und über die Freisetzung Immunsupprimierte, Patienten unter Tumorvon Toxinen eine schwere Darmerkrankung therapie und die vielen andere klassische Risiverursachen. kopatienten. Deren typische Symptome sind explosionsartige, breiige bis wässrige Durchfälle, die Wichtigste Behandlungsmaßnahme: häufig von krampfartigen Bauchschmerzen Antibiotika absetzen! begleitet werden. Das klinische Spektrum Die Behandlung einer C. difficile-assoziierreicht dabei von leichten Durchfällen über ten Darminfektion besteht in erster Linie Darmentzündungen unterschiedlicher Schwedarin, die ursprüngliche Antibiotika-Therare bis hin zur pseudomembranösen Kolitis, pie – sofern medizinisch vertretbar – abzuder schwersten Form der Antibiotika-assoziiersetzen und den enormen Flüssigkeits- und ten Darmentzündung. Die Leukozytenzahl ist bei den betroffenen Patienten häufig erhöht. In einigen Fällen tritt zusätzlich Fieber auf. Die Symptome können schon während der Antibiotikabehandlung, aber auch noch bis zu Angela Käberich 3 Wochen danach auftreten. Die InkubationsFAI GmbH, The Healthcare Agency zeit nach Aufnahme des Erregers beträgt weniSchloss Laach/Schleiderweg 60 ger als eine Woche. 40789 Monheim Nahezu alle gängigen Antibiotika wurden Tel. 02173/930108 bereits mit der Induktion von C. [email protected] assoziierten Darminfektionen in Verbindung gebracht. Besonders häufig wurde die ErkranDr. Dr. Friedrich von Rheinbaben kung bei Einnahme von Cephalosporinen Ecolab GmbH & Co. OHG oder Clindamycin beobachtet. Postfach 13 04 06 Ältere Personen (> 65 Jahre) besitzen 40554 Düsseldorf generell ein erhöhtes Risiko, an einer C. [email protected] cile-assoziierten Darminfektion zu erkranken. Autoren aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 3 Aktuell Elektrolytverlust wieder auszugleichen. In den meisten Fällen sind diese Maßnahmen ausreichend, um ein Abklingen der Symptome zu erzielen. Antiperistaltische Medikamente sollten nicht eingesetzt werden, da hierdurch die Retention von Bakterientoxinen im Darm begünstigt wird. In schweren Krankheitsfällen kann die Gabe von spezifischen Antibiotika, die gegenüber C. difficile wirksam sind, erforderlich sein. Um die Ausbildung von speziellen Antibiotika-Resistenzen zu vermeiden, sollten diese Substanzen jedoch nur dann eingesetzt werden, wenn der klinische Zustand des Patienten eine Antibiotika-Therapie unbedingt erforderlich macht. Nach Absetzen der Antibiotika kommt es bei etwa 20 % der Patienten zu einem Rückfall (Rezidiv). Ein solches Rezidiv kann entweder auf einem nach wie vor bestehenden Trägertum oder aber auf einer exogenen Reinfektion mit einem neuen Stamm beruhen. In seltenen Fällen kommt es zu multiplen Rezidiven. Die Behandlung eines Rezidivs kann mit demselben Antibiotikum erfolgen, das auch zur Therapie der ursprünglichen C. difficile-Infektion verwendet wurde. Nicht alle Stämme sind gleich gefährlich! Die einzelnen C. difficile-Stämme weisen enorme Unterschiede hinsichtlich ihrer Virulenz auf. Je nach Stamm können Quantität und Qualität der Toxinproduktion sowie die Schwere der resultierenden Symptome stark variieren. Ein vor einiger Zeit in Kanada, den USA und zum Teil auch in Europa neu aufgetretener Stamm zeichnet sich durch eine sehr hohe Toxinproduktion und eine besondere Pathogenität aus. Exkurs: Sporenbildner Unter den Sporenbildnern sind im medizinischen Bereich die Clostridien und Bazillus-Arten von Bedeutung. Bekannte Vertreter aus der Gattung Clostridium sind neben C. difficile der Gasbrand- (C. perfringens, C. histolyticum), Botulismus- (C. botulinum) und Tetanus-Erreger (C. tetani). Bazillus-Arten wie z.B. Bacillus cereus spielen vor allem als Auslöser von Lebensmittelvergiftungen eine wichtige Rolle. 4 Schwere C. difficile-Infektionen sind vereinzelt auch außerhalb von Kliniken und bei Personen, die zuvor keine Antibiotika eingenommen hatten, nachgewiesen worden. Aus diesem Grunde sollten nicht nur Kliniker, sondern auch niedergelassene Ärzte bei Durchfallerkrankungen an eine Infektion mit C. difficile denken. Vorgang der Sporenbildung Die Bildung einer Endospore erfolgt im Inneren der vegetativen Mutterzelle: Die Mutterzelle beginnt zunächst, sich zu teilen. Die Spore wird von der Mutterzelle umhüllt und unterliegt einem Reifungsprozess. Die reife Spore ist schließlich von einer mehrschichtigen Sporenhülle umgeben und besitzt eine enorme Widerstandsfähigkeit nicht nur gegenüber Hitze, sondern auch gegenüber anderen physikalischen und chemischen Einflüssen. Eckpfeiler der Prävention: gründliche Hygiene und bewusster Umgang mit Antibiotika Die Fähigkeit von C. difficile, extrem umweltresistente Sporen zu bilden, erleichtert das Überleben des Erregers im Umfeld von erkrankten Personen und begünstigt somit die epidemieartige Ausbreitung von Infektionen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Patienten mit C. difficile-assoziierten Durchfällen scheiden große Mengen des Erregers und dessen Sporen mit dem Stuhl aus. Die Erreger werden hauptsächlich fäkaloral übertragen; insbesondere kontaminierte Hände von Patienten und Pflegekräften stellen allem Anschein nach häufige Infektionsquellen dar. Aber auch Einrichtungsgegenstände und Geräte sind potenzielle Übertragungsmedien des Erregers. Um größere Infektionsausbrüche zu vermeiden, ist es wichtig, dass in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen die allgeaseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 meinen Hygieneregeln, insbesondere die Vorgaben zur Umfeld- und Händehygiene, eingehalten werden. Darüber hinaus kann ein bewusster Umgang mit der Verordnung von Antibiotika die Gefahr von C. difficile-assoziierten Infektionsausbrüchen senken. Richtig handeln bei akutem Infektionsausbruch Wie bei allen akuten Infektionen kommt es auch bei einem Ausbruch von C. difficile bedingten Erkrankungen auf die frühzeitig Unterbrechung der Infektionskette an. Dies ist umso wichtiger, als dass ein beachtlicher Prozentsatz der Patienten und vermutlich auch des Krankenhauspersonals symptomfreie Träger des Bakteriums sind und den Keim über den Stuhl ausscheiden. Um im Falle eines akuten Infektionsausbruchs richtig handeln zu können, sollten alle in Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen beschäftigten Personen über den Erreger, seine Übertragungswege, den richtigen Umgang mit infizierten Patienten sowie die erforderlichen Hygienemaßnahmen informiert sein – das notwendige Wissen dazu liefern adäquate Personal-Schulungsprogramme. Besteht der Verdacht auf einen durch C. difficile bedingten Infektionsausbruch, so sind folgende Schutzmaßnahmen schnellstmöglich einzuleiten: ■ räumliche Isolation der infizierten Personen, Unterbringung in Einzelzimmern möglichst mit eigener Nasszelle; eine Kohortenisolation bei Patienten mit gleichem Erregertyp ist möglich ■ Aufhebung der Isolierung frühestens nach Abklingen der Symptome ggf. unter Berücksichtigung der Labordiagnostik ■ patientenbezogene Verwendung von Schutzkitteln unter Beachtung der Schleusenregel ■ Tragen von Einweghandschuhen bei direktem Patientenkontakt sowie bei möglichem Kontakt mit kontaminierten Materialien, Instrumenten oder Gegenständen; Entsorgung der Handschuhe vor Verlassen des Patientenzimmers in einem geschlossenen Behältnis ■ strikte Einhaltung der Regeln zur Händehygiene ■ konsequente Durchführung von Maßnahmen zur Flächenhygiene Aktuell korrekte Aufbereitung medizinischer Instrumentarien ■ Transport von Geschirr und Besteck in geschlossenen Behältern; Spülen in einem maschinellen Verfahren bei Temperaturen ≤ 60 °C ■ Transport von schmutziger Wäsche nur in geschlossenen Wäschesäcken; Reinigung der Textilien in einem desinfizierenden Waschverfahren ■ ordnungsgemäße Entsorgung von kontaminierten Abfällen ■ Vermeidung eines Personalwechsels zwischen verschiedenen Stationen ■ Verzicht auf Transport von infizierten Personen, sofern dies nicht unbedingt erforderlich ist ■ bei geplanter Patientenverlegung: Vorabinformation der aufnehmenden Einrichtung über die Erkrankung des Patienten; gründliche Desinfektion sämtlicher Kontaktflächen nach Beendigung des Transports. ■ Auch nicht-medizinisches Personal, Besucher und andere Kontaktpersonen des Erkrankten müssen darauf hingewiesen werden, dass die erforderlichen Hygienemaßnahmen (Tragen von Schutzkitteln und Einweghandschuhen, Durchführung einer sorgfältigen Händehygiene) strengstens einzuhalten sind! ■ Gründliche Reinigung und Desinfektion – wichtige Säulen der Infektionsprophylaxe Bei einem Ausbruch von C. difficile-bedingten Darminfektionen ist es wichtig, dass die Reinigung und Desinfektion von Geräten, Flächen und Händen besonders gründlich erfolgt. Alle patientennahen Kontaktflächen wie Nachttische, Bettgestelle und Türklinken müssen täglich mit einem sporenwirksamen Präparat wischdesinfiziert werden. Toilette und Badezimmer sind hygienisch sehr kritische Bereiche und erfordern daher eine besondere Sorgfalt bei der Durchführung der Desinfektionsmaßnahmen. Um die Gefahr der Erregerübertragung zu minimieren, sind soweit wie möglich Einweg-Artikel zu verwenden. Medizinische Instrumente, Stethoskope und Fieberthermometer sollten in jedem Fall patientenbezogen eingesetzt und nach dem Gebrauch gründlich desinfiziert werden. Eine intensive Händehygiene ist bei Ausbruch von C. difficile-Infek- tionen unerlässlich. Nach jedem Patientenkontakt sowie nach Berührung von potenziell kontaminierten Gegenständen oder Materialien müssen die Hände sorgfältig mit einem alkoholischen Händedesinfektionsmittel desinfiziert werden. Bei sichtbaren Verschmutzungen sollten die Hände zuvor gründlich mit Seife gewaschen und anschließend mit Einweghandtüchern abgetrocknet werden. Grundsätzlich gilt: Vor dem Verlassen des Patientenzimmers ist nach Ablegen der Einweghandschuhe eine sorgfältige Händehygiene erforderlich! Dies bedeutet auch, dass Patienten und Besucher in die Techniken der Händehygiene eingewiesen werden müssen. Bettwäsche, Handtücher und Kleidung von infizierten Patienten dürfen grundsätzlich nur in geschlossenen Wäschesäcken transportiert werden und sollten separat in einem desinfizierenden Waschverfahren gereinigt werden. Zur Vermeidung einer Bakterienübertragung durch kontaminierte Matratzen wird der Einsatz von bakteriendichten Schutzbezügen empfohlen. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass die verwendeten Bezüge atmungsaktiv sind und sich problemlos reinigen und desinfizieren lassen. Sporenbildner – eine Herausforderung für die Instrumentenund Flächenhygiene Bei Infektionsausbrüchen, die durch Sporenbildner bedingt sind, werden aufgrund der enormen Widerstandsfähigkeit der Sporen höchste Anforderungen an die Instrumenten- und Flächenhygiene gestellt. Allerdings zeigt sich immer wieder, dass Sporen anaerober Sporenbildner, eben der Gattung Clostridium, leichter abzutöten sind, als die Sporen der aeroben Bazillus-Arten. Um C. difficile sicher abzutöten, müssen bei der Desinfektion auch hier Wirkstoffe eingesetzt werden, die sichere sporizide Eigenschaften aufweisen. Aldehyde, Sauerstoffabspalter und Chlorverbindungen sind Wirkstoffgruppen, die diesen Anforderungen gerecht werden. Die Substanzen besitzen nicht nur eine umfassende Wirksamkeit gegenüber vegetativen Keimen von C. difficile, sondern können bei adäquater Dosierung und Einwirkzeit auch die Sporen des Erregers wirkungsvoll abtöten. aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Während Aldehyde und Sauerstoffabspalter breite Anwendung in der Instrumentenund Flächendesinfektion finden, sind die Einsatzmöglichkeiten von Chlorverbindungen aufgrund ihrer speziellen Stoffeigenschaften eher begrenzt. Für die sporizide Flächendesinfektion können aldehydhaltige Desinfektionsmittel und Präparate, die auf Peressigsäure basieren, eingesetzt werden. Aus Verträglichkeitsgründen können bei der Händedesinfektion keine sporiziden Wirkstoffe eingesetzt werden. Dennoch ist die gründliche Desinfektion der Hände eine wichtige und unerlässliche Hygienemaßnahme im Rahmen der Prophylaxe von C. difficile-Infektionen. Durch die sorgfältige Händedesinfektion unter Verwendung eines hautfreundlichen, alkoholischen Präparates können in jedem Fall vegetative C. difficile-Keime wirkungsvoll abgetötet werden. Darüber hinaus kommt es durch Abspüleffekte zu einer Anreicherung der an der Hautoberfläche haftenden Sporen. Wichtig hierbei ist, dass eine ausreichende Menge des Händedesinfektionsmittels eingesetzt wird. Im Falle eines Ausbruchs von C. difficileInfektionen kann eine von den üblichen Empfehlungen abweichende Form der Händehygiene, wie sie in einigen europäischen Ländern praktiziert wird, durchaus sinnvoll sein: Vor dem Verlassen von Isolierstationen wird empfohlen, die Hände zunächst mit einer desinfizierenden Waschlotion zu waschen, sie gründlich abzuspülen und zu trocknen und erst danach die hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Im Rahmen eines Ausbruchsmanagements ist diese Form der Händehygiene sehr sinnvoll, als grundsätzliche Routinemaßnahme dagegen ist sie nicht geeignet. Da das Risiko einer Übertragung von C. difficile durch die Händedesinfektion nicht vollständig eliminiert werden kann, ist bei Kontakt mit infizierten Patienten oder mit entsprechenden Patientenmaterialien der Einsatz von Einweghandschuhen obligatorisch! Die Existenz von Clostridium difficile stellt medizinische Einrichtungen vor Hygieneerfordernisse einer neuen Dimension, bei Anwendung konsequenter Gegenmaßnahmen wird auch diese beherrschbar. ■ 5 Klinik + Hygiene Verifizierung der Sterilisation unter Einbeziehung chemischer Indikatoren M. Hohl, U. Junghannß und W. Ellwanger Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist, die Sicherheit der Dampfsterilisation mittels eines geeigneten Prüfverfahrens in Kliniken und Arztpraxen unter einfachen, schnellen und reproduzierbaren Verfahrensbedingungen routinemäßig sicherzustellen. Mit Hilfe eines Resistometers erfolgte die Bestimmung der Prozessparameter beim Einsatz von chemischen Indikatoren. Die Auswertung des Farbumschlages dieser Chemoindikatoren wurde einerseits visuell, andererseits unter Zuhilfenahme eines Farbmessgerätes vorgenommen. Um eine Bewertung der Aussagekraft des Farbumschlages zu ermöglichen, wurde der eingesetzte und ausgewählte Chemoindikator mit einem weiteren verglichen, der wiederum einen anderen Farbumschlag zeigte. Chemoindikatoren Das wesentliche Merkmal der Chemoindikatoren ist der temperaturabhängige Farbumschlag, hier unter Einwirkung von Sattdampf. Zum Einsatz kamen Chemoindikatoren der Klasse D (DIN EN 867) oder Klasse 4 (nach ISO 11140-1), da nur sie die für die ständige Überwachung von Autoren Dipl. Ing. M. Hohl Prof. Dr. U. Junghannß HS Anhalt, LFG Mikrobiologie und Hygiene/FB 7, Bernburger Str. 55, 06366 Köthen [email protected] Wolfgang Ellwanger, Dipl.-Ing. (Univ.), Klopstockstr. 5, 70193 Stuttgart [email protected] www.ellwanger.info 6 Sterilisationsprozessen notwendigen Anforderungen aufweisen. Definition der Chemoindikatoren (nach ISO 11140-1): »Der Endpunkt, der nach der Exposition des Indikators gegenüber dem SV (= stated value), der kritischen Variable eintritt, muss deutlich sichtbar und eine Änderung von Hell nach Dunkel, von dunkel nach hell oder eine Änderung von einer Farbe in eine unterscheidbar andere Farbe sein.« Wegen der großen Bedeutung wurde schon frühzeitig mit der Entwicklung von Indikatoren, die Temperatur, Zeit und gesättigten Wasserdampf anzeigen, begonnen. Die unterschiedlichen chemischen Indikatoren wurden von Horn schon vor Jahren zusammenfassend bewertet und nach folgenden Reaktionsprinzipien unterteilt: • Ionenaustausch zwischen anorganischen Stoffen • komplexe Anlagerung von Wasser an ein anorganisches Salz • Bildung von Salzen aus anorganischen Stoffgemischen • Kupplungsreaktionen von organischen Farbstoffen im alkalischen Medium • Zersetzung von organischen Farbstoffen • pH-abhängige Reaktionen. Heute liegen diese Reaktionen meist kombiniert vor, aber sie entsprechen immer noch den Grundprinzipien. Reaktionskinetik Es gibt verschiedene Reaktionen, auf denen der Farbumschlag von Chemoindikatoren beruhen kann. Bei den in der Arbeit verwendeten Indikatoren kommt das vereinfachte Reaktionsprinzip der Ionenaustauschreaktion zum Tragen. Den Ausgangspunkt bilden zwei bei normaler Temaseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 peratur fast unlösliche Salze (K1A1, K2A2). Die chemische Reaktion lässt sich mit folgender Formel darstellen: K1A1 + K2A2 + H2O +Q gelb K1A2 + K2A1 schwarz Die Voraussetzung für diese Reaktion ist die Anwesenheit von Wasser (H2O). Nur dann kann die elektrolytische Dissoziation ablaufen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Zuführung von Energie (Q), die für die Hydratisierung notwendig ist und als Hydratisierungsenthalpie bezeichnet wird. Die verwendeten Salze besitzen eine charakteristische Ionenbindung, die durch das Coulombsche Gesetz feststeht und damit für jede Ionenverbindung spezifisch ist. Damit dies alles als Indikator genutzt werden kann, werden die Stoffe in ein kolloiddisperses System (= spezielles Polymer) eingearbeitet, welches eine Applikation auf dem Papiersubstrat ermöglicht und Eigenschaften einer Druckfarbe haben muss. Diese gesamte chemische Mischung ist das Indikatorreagenz, welches nach dem Druckvorgang fest und trocken auf der Oberfläche des Substrates haftet. Die Wirkung als Indikatorreagenz setzt eine reversible Reaktion des Bindemittels und eine irreversible Stoffumsetzung in einer elektrolytischen Lösung voraus, die wiederum von der Menge an feuchter Hitze abhängig ist. Wichtig hierbei zu nennen ist der kritische Bereich von Chemoindikatoren, d.h. es muss genau angezeigt werden, ob ein Sterilisationsprozess erfolgreich war oder ob Zweifel an der Wirksamkeit bestehen. Eingesetzte Chemoindikatoren Die in der Arbeit gewählten Chemoindikatoren gehören zur Klasse D. Die Indikatoren wurden für die Versuchsreihen mit unterschiedlich großen Flächen eingesetzt: Klinik + Hygiene •1 •2 •4 •9 x 3 cm x 6 cm x 8 cm x 14 cm. In der nachfolgenden Abbildung sind die Chemoindikatoren dargestellt: Abbildung Chemoindikatoren Die Grundfarbe des Substrates ist weiß, die des Reagenzes gelb. Des Weiteren wurden zum Vergleich des Farbumschlages Chemoindikatoren mit anderem Farbumschlagsvermögen (MehrStufen-Indikatoren) eingesetzt, die einen Farbumschlag von Purpur nach Grün aufweisen. Prozessparameter Temperatur: • 121°C (nur zu Testzwecken) • 132°C • 133°C • 134°C • 135°C Drücke: • 12°C • 132°C • 133°C • 134°C • 135°C 2050 mbar 2570 mbar 2950 mbar 3040 mbar 3130 mbar (2010-2050) (2830-2870) (2910-2950) (3010-3040) (3100-3130) Zeiten: 10 – 300 Sekunden Die Trocknungszeit betrug bei allen Untersuchungsläufen 30 Sekunden Interpretation der Chemoindikatoren Wie oben beschrieben erfolgt der Farbumschlag der Chemoindikatoren im Resistometer während des Sterilisationsprozesses von Gelb (als Ausgangspunkt) nach schwarz (als Endpunkt), allerdings nicht schlagartig, sondern fließend über Grautöne. Dieser Farbwechsel ist visuell wahrnehmbar, kann jedoch in kritischen Bereichen (nach 150-190 Sekunden) visuell nicht erfasst werden und bedarf unserer Auffassung nach spätestens dann einer elektronischen Auslesung, wobei das Ergebnis zu Dokumentationszwecken zu erfassen ist. Hierzu wurde ein System nebst zugehöriger Software erarbeitet, das sich derzeit in der Erprobungsphase befindet: Die über einen geeigneten Scanner eingelesenen Farbwerte werden nach Farbanteilen analysiert. Eine Validierung der Farbzusammensetzung nebst Beurteilung wird dem Benutzer angezeigt und zur Dokumentation gespeichert. Ergebnisse Visuelle Auswertung Die erste Interpretation der Chemoindikatoren erfolgte visuell. Dies ermöglichte eine schnelle aussagekräftige Bewertung des Prozesses. Durch den sehr deutlichen Farbumschlag von Gelb nach Schwarz ist eine gute Bewertungsmöglichkeit gegeben und bezieht sich vor allem auf das Erreichen des Endpunktes. Zusammenfassend ist zu sagen, dass alle Indikatoren eine leichte Farbabweichung während der ersten 60 Sekunden hatten. Diese ist auf die geringe Plateauzeit zurückzuführen und spiegelt die hohe Wärmeempfindlichkeit wieder, da hierbei auch die Wärmeenergie der Steig- und Entlüftungsphase eine große Rolle spielt. Alle Indikatoren erreichen ihren Endpunkt zu einer bestimmten Zeit und behalten diesen auch bei weiterer Sterilisation bei, ohne dass sich eine weitere Veränderung in der Helligkeit feststellen lässt. Des Weiteren sind alle Farbübergänge im Farbumschlag aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 fließend, sodass eine Farbe immer einer Temperatur zugewiesen werden kann. Damit lassen sich Sterilisationsprozesse im Hinblick auf ihre Zuverlässigkeit sehr gut aufnehmen und bewerten. Elektronische Erfassung Farbumschläge visuell zu erfassen ist durchaus sinnvoll, da hier schon Prozessfehler aufgedeckt werden können wie trockene Überhitzung; sie sind jedoch – wie oben beschrieben – in kritischen Bereichen (nach 190-210 Sekunden) mit bloßem Auge nicht mehr exakt zu erfassen. Hieraus ergibt sich die Folgerung, dass eine visuelle Auswertung der Chemoindikatoren nicht ausreichend ist, sondern die Notwendigkeit besteht, hierzu ein elektronisches Mess- und Bewertungssystem einzusetzen. Dieses System muss die Messwerte in geeigneter Form aufnehmen, mit Referenzwerten vergleichen und anschließend anhand von festgelegten Werten eine Bewertung der Ergebnisse vornehmen können. Die zum Vergleich des Farbumschlages eingesetzten Mehrstufen-(Chemo-)indikatoren während der kritischen Prozesszeiten von 150-210 Sekunden und einer Temperatur von 134°C erbrachten ein ähnliches Ergebnis: Die visuelle Auswertung ergab hier, dass die Indikatoren wie vorgegeben von Purpur nach Grün einen fließenden Farbumschlag aufweisen. Eine visuelle Auswertung dieser Indikatoren ist jedoch auch hier schwierig, da man nicht genau sagen kann, wann alle drei Zahlenfelder grün sind, da in einem 10-Sekundenbereich ein Unterschied kaum noch zu erkennen ist. Diese Bewertung der Indikatoren soll die Bedeutung in ihrer Funktionsweise, aber auch in ihrer Anfälligkeit bei der visuellen Auswertung und der damit verbundenen Schwachstellen zeigen. Es kann nicht garantiert werden, dass der Prozess auch tatsächlich innerhalb der geforderten Parameter verlief. Zudem ist für die Durchführung dieser Methode ein hohes Maß an Erfahrung notwendig. ■ 7 Klinik + Hygiene Parenterale versus enterale Ernährung von Intensivpatienten: Vergleich der Infektionsraten und der Mortalität in zwei neuen Meta-Analysen H.-T. Panknin Sowohl bei internistischen als auch bei chirurgischen Intensivpatienten ist die Funktion des Magen-DarmTrakts oft stark beeinträchtigt. Ursächlich können hierbei Erkrankungen des Verdauungstraktes und seiner Nachbarorgane, aber auch chirurgische Eingriffe im Bauchraum eine Rolle spielen. Auch schwere Erkrankungen außerhalb der Bauchhöhle können durch Beeinträchtigung der Durchblutung der Darmschleimhaut oder aufgrund von Nebenwirkungen der verabreichten Medikamente (z.B. Opiate, Vagolytika) zu Störungen der Motilität des Verdauungstraktes und/oder der Verdauungsfunktion führen (Tabelle 1). In den 1970er- und 1980er-Jahren war es daher generell üblich, den Verdauungstrakt von Intensivpatienten zu entlasten und die Kalorienzufuhr durch parenterale Ernährung sicherzustellen. Eine enterale Ernährung wurde erst wieder aufgenommen, wenn intraabdominelle Erkrankungen abgeklungen, chirurgische Anastomosen verheilt oder Durchblutungsstörungen des Darmes beseitigt waren. Seit den 90er-Jahren ist jedoch in einer Reihe wissenschaftlicher Studien gezeigt worden, dass auch die parenterale Ernährung nicht frei von Risiken ist. Wird sie Autor Hardy-Thorsten Panknin Badensche Straße 49 10715 Berlin [email protected] 8 Tabelle 1. Ursachen gastrointestinaler Funktionsstörungen bei chirurgischen und internistischen Intensivpatienten Chirurgische Patienten Internistische Patienten • Schwere abdominelle Erkrankungen (z.B. Cholezystitis/Cholangitis, akute Pankreatitis) • Zustand nach Magen-Darm-OP • Kardiale Erkrankungen mit gestörter Darmdurchblutung • Chirurgische Gefäßerkrankungen mit gestörter intestinaler Perfusion (z. B. abdominelles Aortenaneurysma vor/nach OP) • Therapie mit Schmerzmitteln, z. B. Opiaten, oder Vagolytika (Motilität des Verdauungstraktes vermindert) über Wochen oder gar Monate durchgeführt, kommt es zur Atrophie der Magenund Darmschleimhaut und zu einer Vermehrung von fakultativ pathogenen Darmbakterien im Magensekret. Durch Aspiration von kolonisiertem Magensekret kann es leicht zur nosokomialen Pneumonie kommen. Das Risiko einer Hyperglykämie ist bei parenteraler Ernährung aufgrund der Verabreichung der Kohlenhydrate in Form von Monosacchariden deutlich höher als bei enteraler Ernährung. Hyperglykämien stellen jedoch einen signifikanten Risikofaktor für nosokomiale Infektionen und Septikämien dar. In jüngerer Zeit plädieren Intensivmediziner daher zunehmend für eine frühe enterale Ernährung von Intensivpatienten. Die Risiken der beiden Ernährungsformen sind in Tabelle 2 gegenübergestellt. Um die Infektionsraten und das Mortalitätsrisiko bei parenteraler und enteraler Ernährung von Intensivpatienten zu vergleichen, wurden in den letzten beiden aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 • Alphaadrenerge Therapie (Durchblutung des Splanchnicusgebietes verringert) • Sepsis/septischer Schock mit Malperfusion des Splanchnicusgebiets Jahrzehnten eine Reihe prospektiver, randomisierter Studien durchgeführt. Kürzlich erschienen zwei Meta-Analysen, in denen diese Studien von verschiedenen Autorengruppen bewertet und zusammengefasst wurden. Beide Meta-Analysen kommen zu dem Ergebnis, dass die enterale Ernährung mit einer geringeren Rate systemischer Infektionen assoziiert ist. Eine der Studien sieht daneben aber auch einen (kausal nicht erklärten) Überlebensvorteil bei parenteraler Ernährung. Die Art der Auswertung und die einbezogenen Originalstudien variierten in beiden MetaAnalysen allerdings erheblich. Die erste Analyse, publiziert von einer Autorengruppe um Dr. Leah Gramlich aus drei kanadischen Universitätskliniken, umfasste initial zunächst 27 randomisierte prospektive Studien. In allen Studien wurde eine parenterale mit einer enteralen Ernährung von Intensivpatienten im Hinblick auf »Outcome«-Parameter wie beispielsweise infektiöse Komplikationen, Mortalität, Klinik + Hygiene Tabelle 2. Risiken der enteralen und parenteralen Ernährung von Intensivpatienten Enterale Ernährung Parenterale Ernährung • Magenüberdehnung • Reflux von Mageninhalt in den Ösophagus und Hypopharynx • Aspirationsgefahr • Unsichere Kalorienaufnahme • Mukosa-Atrophie von Magen und Darm • Überwucherung von Darmbakterien im Magensekret • Aspiration von erregerhaltigem Magensekret • Hyperglykämien • Erhöhte systemische Infektionsrate Beatmungsdauer, Liegedauer auf der Intensivstation und Therapiekosten miteinander verglichen. Nach näherer Analyse wurden nur noch 13 Studien aus dem Zeitraum 1983 bis 2001, die nach Auffassung der Autoren wissenschaftlich valide waren, in die Endauswertung aufgenommen. Sechs Arbeiten evaluierten die Inzidenz infektiöser Komplikationen, die bei Mittelung der Arbeiten signifikant reduziert wurde. Dieser positive Effekt beruhte vor allem auf den Ergebnissen der Arbeiten von Kudsk et al. und Moore et al. (Abbildung 1). Im Gegensatz dazu war ein Überlebensvorteil bei enteraler Ernährung aus den Studien nicht ableitbar. Die Liegedauer auf der Intensivstation und die Beatmungsdauer wurden nur in wenigen Studien als Zielparameter einbezogen und unterschieden sich in den beiden Ernährungsgruppen nicht signifikant. Kommentar des Referenten: Die Autoren beider Meta-Analysen betonen die erhebliche Heterogenität der ausgewerteten Studien. So wurde in einigen Studien die Zahl der Infektionsereignisse, in anderen die Zahl der Patienten mit infektiösen Komplikationen dargestellt. Auch die Definition von Infektionen variierte zwischen den Studien. Warum die parenterale Ernährung in der Meta-Analyse von Simpson und Doig mit einer Senkung der Mortalität assoziiert war, wurde von den Autoren nicht diskutiert oder gar erklärt. Da dieser Befund in der Meta-Analyse von Gramlich et al. nicht bestätigt wurde, ist seine Validität zweifelhaft. In beiden MetaAnalysen war die enterale Ernährung mit einer signifikanten Senkung infektiöser Komplikationen assoziiert. Für diesen Befund geben Gramlich et al. verschiedene Erklärungen: Zum einen wurde wiederholt nachgewiesen, dass die parenterale Ernährung bei einem Teil der Patienten zu Hyperglykämien führt. Da inzwischen mehrfach klinisch gezeigt wurde, dass eine straffe Einstellung des Blutzuckers bei Intensivpatienten mit einem niedrigeren Infektionsrisiko im Vergleich zu Patienten mit Hyperglykämie korreliert, ist dieser Zusammenhang verständlich. Offenbar begünstigt die Hyperglykämie die rasche Vermehrung von Mikroorganismen in besiedelten Organen und in der Blutbahn. Eine zweite Ursache ist rein spekulativ: Es wird angenommen, dass die Darmschleimhaut unter parenteraler Ernährung atrophiert und sich die intestinale Flora derart verändert, dass eine Ansiedlung und Durchwanderung der Darmschleimhaut von pathogenen Erregern erleichtert wird. Insgesamt favorisieren die Daten somit eine frühzeitige enterale Ernährung, sofern Kontraindikationen beachtet werden und eine Überdehnung des Magens bzw. ein Rückfluss in den Ösophagus vermieden werden. ■ Quellen: Gramlich L et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004; 20:843-848 Simpson F, Doig GS. Parenteral versus enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31:12-23 Technik + Hygiene Beständigkeit von Nitrid-beschichtetem Edelstahl gegenüber Reinigungs-/Desinfektionsprozessen W. Michels Autor Im Markt werden mehr und mehr chirurgische Instrumente mit Oberflächenbeschichtungen angeboten. Die Plasmabeschichtungen werden im Hochvakuum in einem Schichtdickenbereich weniger Mikrometer aufgetragen. Diese Beschichtungen haben einerseits dekorativen Charakter, sollen aber andererseits zum Teil auch für mehr Blendfreiheit für den Chirurgen sorgen und ggf. zu einer höheren mechanischen Verschleißbeständigkeit führen. aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Dr. rer. nat. Winfried Michels Miele & Cie. KG Carl-Miele-Str. 29 33332 Gütersloh Tel.: 0 52 41/89 14 91 [email protected] 9 Technik + Hygiene Aufgrund deutlichen Beschichtungsabtrags bei Aufbereitung solcher Instrumente in der Praxis, bei Anwendung oxidativer Verfahren – maschinelle Reinigung und thermische Desinfektion – wurden alsbald nach Einführung des Oxivario-Verfahrens Reklamationen bekannt. Da bisher allgemein wenig Erfahrungen zur Aufbereitung von Instrumenten mit Plasmabe- 10 scheinbar stabil, jedoch beim Verfahren mit pH 11 war eine geringfügige Verblassung gegeben und bei der Feder mit TiAlN-Beschichtung trat am Rand eine bläuliche Verfärbung auf. Die Proben mit TiN-Beschichtung sind bei den Vario-Programmen stabil, wobei sich bei pH 11 eine schwache Farbänderung Temperaturen von bis zu 90°C zu arbeiten, wird dieser Temperatureinfluss deutlich negativere Einflüsse auf die Beständigkeit der Beschichtungen haben. Die Ergebnisse zeigen, dass die Plasmabeschichtungen nur eingeschränkt maschinellen Aufbereitungsprozessen unterworfen werden können und derzeit wohl nur der Prozess ent- unbehandelt – Vario pH 10 – Vario pH 11 – Orthovario – Oxivario unbehandelt – Vario pH 10 – Vario pH 11 – Orthovario – Oxivario Abbildung 1: Federn mit ZrN-Beschichtung nach 100 Zyklen Abbildung 2: Federn mit TiAlN-Beschichtung nach 100 Zyklen Abbildung 3: Federn mit TiN-Beschichtung nach 100 Zyklen schichtungen vorliegen, sollten in einem kleinen Feldtest die Einflüsse verschiedener praxisüblicher Reinigungs-Desinfektionsprozesse auf diese Beschichtungen geprüft werden. Von einem Plasmabeschichtungsunternehmen wurden unterschiedliche, mit Zirkonium- bzw. Titannitrid beschichtete Prüfkörper, Federn von Knochenstanzen, bereitgestellt. Es handelte sich dabei um Beschichtungen mit: ZrN (Zirkoniumnitrid), TiAlN (Titanaluminiumnitrid) , TiAlCN (Titanaluminiumcarbonitrid), TiN (Titannitrid). Die Prüfkörper wurden in vier ZSVA gegeben und dort jeweils 100 Zyklen unterschiedlicher maschineller Reinigungs-Desinfektionsprozesse unterworfen. Die RD-Prozesse mit den unterschiedlichen Reinigungsbedingungen sind in Tabelle 1 charakterisiert. Es handelt sich zunächst um zwei Prozesse entsprechend dem Vario-Programm mit mild-alkalischer und alkalischer Reinigung sowie zwei oxidative Prozesse mit mild-alkalischer und alkalischer Einstellung (Orthovario bzw. Oxivario). Die oxidativen Prozesse, Orthovario und Oxivario, führen bei allen Beschichtungsproben zur Zerstörung der Beschichtungen. Die Zirkoniumnitrid-Beschichtung (ZrN) zeigt auch bei den gängigen Vario-Programmen bei pH 10 und pH 11 deutliche Veränderungen bzw. Zerstörung der Beschichtung. Diese Verfahren müssten die Beschichtungen zumindest ohne Probleme vertragen können, um für die Wiederaufbereitung in der Praxis tauglich zu sein. Die Proben mit TiAlN- bzw. TiAlCN-Beschichtung sind beim Vario-Verfahren mit pH andeuten könnte. Interessant ist die unterschiedliche Auswirkung der oxidativen Prozesse. Die Entfärbung bei der TiAlN-Beschichtung ist beim Oxivario-Programm intensiver als beim Orthovario-Programm. Bei der TiNBeschichtung ist der Effekt der oxidativen Prozesse umgekehrt. Die chemischen Beständigkeiten der geprüften Plasmabeschichtungen sind bezogen auf ihre Langzeitbeständigkeit und somit den Werterhalt als kritisch zu beurteilen. Da die Beschichtungen auch bei Instrumenten vorgenommen werden, die intensiv ausgeprägter Reinigungsleistung bedürfen (Knochenstanze), sollte zumindest eine Verträglichkeit bei Prozessen mit einer Alkalität der Reinigungsstufe von über pH 11 gegeben sein. Bei diesen Prüfungen erfolgte die Reinigung bei 55°C mit 5 Minuten Einwirkzeit. Da es jedoch auch Empfehlungen, beispielsweise von Herstellern von Reinigungsmitteln gibt, in der alkalischen Reinigungsstufe mit sprechend dem Programm Vario mit der Reinigung bei 55°C unter Verwendung eines nicht oxidativen Reinigers, der auch für eloxiertes Aluminium geeignet ist, für die Beschichtungen mit TiN, TiAlN und TiAlCN sicher anwendbar scheint. Hier wurden nur Beschichtungen eines Unternehmens geprüft. Solche anderer Unternehmen können durchaus in der Qualität etwas unterschiedlich ausfallen. Den Krankenhäusern ist vor Anschaffung im Plasma beschichteter Instrumente dringend anzuraten, sorgfältig und kritisch die Aufbereitungsmöglichkeiten und -bedingungen in der ZSVA zu prüfen bzw. bei Prozessumstellungen diese Instrumente besonders zu beachten. Ich danke Ulla Geibel (ZSVA-Klinik Service GmbH am Uniklinikum Heidelberg), Anja Hairson-Klein (ZSVA, Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen), Monika Schick-Leisten (ZSVA, Luisenhospital, Aachen) und Klaus Wiese (ZSVA, St.-Johannes-Hospital, Dortmund) herzlich für die engagierte Mitarbeit. ■ unbehandelt – Vario pH 10 – Vario pH 11 – Orthovario – Oxivario 10 Tabelle 1. Für die Prüfungen eingesetzte Reinigungs-/Desinfektionsprozesse mit thermischer Desinfektion im letzen Spülschritt mit vollentsalztem Wasser: RDG 1 (15 Min. Ultraschall nach je 10 Zyklen) RDG 2 RDG 3 RDG 4 Vario Vario Orthovario Oxivario Vorspülen 3 Minuten 2 Minuten 2 Minuten 2 Minuten Reinigung 1 57°C, 7 Minuten 55°C, 5 Minuten 55°C, 5 Minuten 55°C, 5 Minuten pH in der Reinigung 1 *(nach Herstellerangaben der Prozesschemikalien) pH 10,2* pH 10,5* pH 7,4 pH 11,4 Reinigung 2 65°C, 5 Minuten 55°C, 5 Minuten pH in der Reinigung 2 pH 10,1 mit Peroxid pH 11,0 mit Peroxid Art des Prozesses aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Klinik + Hygiene Umgang mit Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) im Krankenhaus W. Kohnen, R. Metz, B. Jansen Enterokokken gehören als fakultativ anaerobe grampositive Kokken zur Familie der Streptococcaceae und werden seit 1984 als eigene Gattung Enterococcus geführt. Von den mehr als 17 Species haben vor allem Enterococcus faecalis (85 bis 90 %) sowie Enterococcus faecium (5-10 %) als Krankheitserreger beim Menschen Bedeutung erlangt. Der normale Standort von Enterokokken ist der Darm von Menschen (und vielen warmblütigen Tieren), außerdem können die Mundhöhle, die Vagina und die vordere Urethra mit Enterokokken besiedelt sein. Enterokokken rufen bei Menschen vor allem Harnwegsinfektionen, aber auch Bakteriämien und Sepsis, Endokarditis, eitrige Wundinfektionen, Peritonitis bei Peritoneal-Dialyse u.a. hervor. Viele Enterokokkenstämme sind sehr umweltresistent und können Wochen bis Monate auf trockenen Oberflächen überleben. Enterococcus faecium besitzt zudem eine erhöhte thermische Stabilität. Aufgrund ihrer breiten, natürlichen Resistenz sind viele Antibiotika bei Enterokokken-Infektionen wirkungslos, wie z.B. die Cephalosporine und Aminoglykoside (Ausnahme: Kombination mit Penicillin bei Endokarditis oder Sepsistherapie). Auch die Chinolone weisen eine nur mäßige Aktivität gegenüber Enterokokken auf. Daher werden bei Infektionen durch Enterokokken üblicherweise Aminopenicilline, Ureidopenicilline oder Glykopeptidantibiotika eingesetzt. 1988 wurde erstmals über die Resistenz von Enterokokken gegenüber Glykopeptidantibiotika (Vancomycin, Teicoplanin) berichtet (1,2). Seitdem hat sich die Glykopeptidresistenz weltweit ausgebreitet. Bei dieser Resistenz werden mittlerweile 7 Formen (van A bis van G) unterschieden, von denen die Typen vanA und vanB die größ- te klinische Bedeutung haben. Der vanATyp vermittelt eine Resistenz gegen Vancomycin und Teicoplanin, liegt auf Plasmiden oder Transposons und kann auch auf andere grampositive Spezies (sogar MRSA) übertragen werden. Beim vanB-Typ liegt eine ebenfalls erworbene und induzierbare Resistenz gegen Vancomycin mit variabler MHK vor, während die Isolate in der Regel Teicoplanin-sensibel sind. In den USA ist der Anteil von Enterokokken mit Vancomycin-Resistenz auf Intensivstationen von 0,6 % im Jahr 1989 auf 76,3 % bei Enterococcus faecium und 4,5 % bei Enterococcus faecalis im Jahr 2002 dramatisch angestiegen (3). In Deutschland ist die Situation noch günstig. Zurzeit wird von einem relativen Anteil der Vancomycin-Resistenz für Enterococcus faecium von max. 5 % ausgegangen. Allerdings haben sich in Deutschland bereits einige größere Ausbrüche mit Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) ereignet, seit 2004 wird sogar ein gehäuftes Auftreten von VRE im südwestdeutschen Raum beobachtet (4). Risikofaktoren für den Erwerb von VRE sind vor allem patienteneigene Faktoren (Immunsuppression oder Immundefizienz, intensivmedizinische Behandlung, Neonatologie, Onkologie und Einsatz von Devices wie z.B. von Harnwegskathetern oder zentralen Gefäßkathetern), aber auch die Exposition gegenüber Antibiotika, die eine Enterokokkenlücke besitzen. Unter einem gesteigerten Antibiotika-Selektionsdruck können VRE das vanA oder vanBGen sowie andere Virulenzgene exprimieren, hohe Konzentrationen im Stuhl von Patienten erreichen, die unbelebte Umgebung kontaminieren und somit nosokomial verbreitet werden. Unter den Virulenzgenen, die bei VRE eine wichtige Rolle spielen, ist vor allem das enterococcal surface protein (esp) von Bedeutung. Bei fast allen aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 VRE-Isolaten, die für eine epidemische Verbreitung in Krankenhäusern verantwortlich waren, ist das esp-Gen zu finden. Zur Therapie von Infektionen mit VRE stehen heute vor allem Oxazolididone zur Verfügung. Weitere, neu entwickelte Antibiotika mit Wirkung bei VRE sind weiterhin das Daptomycin sowie das Tigecyclin. Auch wenn in Deutschland insgesamt keine größeren Probleme mit VRE aufgetreten sind, ist es wichtig, bei deren Auftreten in Patientenmaterial Maßnahmen zu ergreifen, um Epidemien zu verhindern. VRE müssen gem. § 23 des Infektionsschutzgesetzes als Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend dokumentiert werden. Bei gehäuftem Auftreten von VRE in einer Einrichtung sollten möglichst rasch adäquate hygienische Maßnahmen ergriffen werden, um einer möglichen Epidemie vorzubeugen. Wesentlich in der Prävention von VRE ist der kluge, rationale Umgang mit Antibiotika. Eine Beschränkung des Einsatzes von Glykopeptiden auf die wesentlichen Indikationen ist dabei von großer Bedeutung. Autoren Wolfgang Kohnen1 Rita Metz1 Bernd Jansen1,2 1 Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Mainz Hochhaus am Augustusplatz 55131 Mainz 2 Abteilung für Hygiene und Umweltmedizin der Universität Hochhaus am Augustusplatz 55131 Mainz 11 Klinik + Hygiene In der Universitätsklinik Mainz wurde Anfang 2004 bei hämatologisch/onkologischen Patienten ein gehäuftes Auftreten von VRE in Blutkulturen beobachtet. Durch rasch eingeleitete Sreeningmaßnahmen von Kontaktpatienten und neu aufgenommenen Patienten konnte ein Ausbruch entdeckt werden, der etwa vier Monate anhielt. Insgesamt wurden 34 mit VRE kolonisierte Patienten im Rahmen dieser Epidemie identifiziert. Außer den initial entdeckten Patienten mit VRE-Bakteriämien wurden keine weiteren Infektionen beobachtet, alle Patienten wurden erfolgreich mit Linezolid therapiert. Bei den Patienten-Isolaten handelte es sich überwiegend um einen bestimmten Klon vom vanA-Resistenztyp. Durch forcierte hygienische Maßnahmen, Einschränkung des Vancomycin-Gebrauchs, vorübergehenden Stopp bei der Neuaufnahme von Patienten, Auslagerung von Patienten auf andere Stationen und Verbesserung der räumlichen Situation in der Ambulanz konnte der Ausbruch nach vier Monaten gestoppt werden (5). Im Folgenden sollen nun die Hygienemaßnahmen bei Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE), wie sie in der Universitätsklinik Mainz angewendet werden, vorgestellt werden (6). Diese basieren weitgehend auf den Empfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaft SHEA (Society of Healthcare Epidemiology of America) (7), zum Teil aber auch auf eigenen Erfahrungen, die während der VRE-Epidemie gewonnen wurden. Prävention von VRE Gezielter Einsatz von Glykopeptiden, z.B. von Vancomycin. Glykopeptide wie Vancomycin können eingesetzt werden zur: • Behandlung von schweren Infektionen durch Beta-Lactam-resistente gram-positive Kokken • Behandlung von Infektionen durch grampositive Kokken bei Vorliegen einer Allergie gegen Beta-Lactam-Antibiotika. • Behandlung der Antibiotika-assoziierten Enterocolitis (C. difficile), wenn Metronidazol unwirksam ist oder eine lebensbedrohliche Situation vorliegt. Eine Anwendung von Vancomycin ist u.a. nicht angezeigt: 12 Vergleich mehrerer klinischer Isolate eines gehäuften Auftretens Vancomycin-resistenter Enterokokken: die Banden der rechten sechs Keime sind identisch und belegen eine Ausbruchssituation. • als antibakterielle Therapie einer Infektion ohne kulturellen Nachweis Beta-Lactam-resistenter, grampositiver Kokken • als primäre Therapie der Antibiotikaassoziierten Enterocolitis (C. difficile) • als perioperative Routineprophylaxe • als systemische oder lokale Infektionsprophylaxe bei zentralen oder peripheren intravasalen Kathetern • zur selektiven Darmdekontamination (SDD) • zur Therapie von Infektionen mit BetaLactam-empfindlichen Erregern bei Patienten mit Nierenversagen bzw. eingeschränkter Nierenfunktion • zur Sanierung einer MRSA-Kolonisation • bei Spülungen oder anderen lokalen Applikationen • zur Routineprophylaxe bei untergewichtigen Frühgeborenen, CAPD- oder Hämodialysepatienten. Literatur 1. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmidrelated Resistance to Vancomycin and Teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med 1988; 319: 157-161. 2. Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycin-Resistant Enterococci. Lancet 1988; I: 57-58. 3. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF, Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit – a European and North American surveillance study . Annals Clin Microbiol Antimicrob 2004; 3: 14-24. 4. Zum Auftreten und zur Verbreitung glycopepetidresistenter Enterokokken. Epidemiol Bull 2005; 17: 149-153. 5. Kohnen W, Ullmann AJ, Schön-Hölz K, Huber C, Jansen B. Early cessation of a Vancomycin-Resistant aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Enterococci (VRE) Outbreak in a Hematology-Oncology Department after Implementation of an Enhanced Infection Control Intervention. A Single Center Experience. Vortrag gehalten auf der Jahrestagung der Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Chicago, März 2006. 6. VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken). Leitfaden der Krankenhaushygiene des Klinikums der Johannes Gutenberg Universität Mainz, Version 1.0, Stand: 16.6.2005. 7. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, Farr BM. SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of MultidrugResistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24(5): 362-386. Empfehlung Maßnahmen gegen die Weiterverbreitung von VRE im Krankenhaus 1. Hygienemaßnahmen beim Patienten ✁ Screening und Dekolonisation • Bei Nachweis von VRE ist bei dem betroffenen Patienten eine Stuhlprobe bzw. ein Rektalabstrich auf VRE zu untersuchen (zum Nachweis eines VRE-Trägerstatus). • Bei Kontaktpatienten wird ebenfalls ein VRE-Screening durchgeführt. In Risikobereichen, wie Hämatologie/ Onkologie, Transplantationseinheiten, Intensivtherapie, sollen Kontaktpatienten bis zur Feststellung eines negativen VRE-Status in eine Einzel- bzw. Kohortenisolierung gebracht werden. • Im Gegensatz zu MRSA wird keine Dekolonisierung vorgenommen, da geeignete Dekolonisierungsmaßnahmen zur Sanierung von VRE-Trägern nicht zur Verfügung stehen. • Bei der Aufnahme von Patienten mit einem VRE in der Anamnese sollte das Screening wenn möglich ambulant durchgeführt werden. Unterbringung von VRE-positiven Patienten • Eine Einzelisolierung des betroffenen Patienten (bzw. Kohortenisolierung mit anderen VRE-kolonisierten oder -infizierten Patienten) wird für die Dauer des gesamten Aufenthalts unbedingt empfohlen. • Der Patient soll das Zimmer möglichst nicht verlassen. Untersuchungen und Behandlungen sind, wenn möglich, im Patientenzimmer durchzuführen. • Das Patientenzimmer wird gekennzeichnet. Stationsfremdes Personal und Besucher müssen sich vor Betreten des Isolierungszimmers in die notwendigen Hygienemaßnahmen einweisen lassen. Transport im Krankenhaus • Wenn nicht aufschiebbare diagnostische und therapeutische Maßnahmen oder eine Verlegung notwendig sind, ist die entsprechende Zieleinrichtung zu informieren. • Bei Untersuchungen oder Therapiemaßnahmen ist möglichst ein Termin außerhalb der üblichen Sprechzeiten oder im Anschluss an das planmäßige Untersuchungsprogramm zu vereinbaren. • Zur Vermeidung einer Flächenkontamination außerhalb des Patientenzimmers führt der Patient eine hygienische Händedesinfektion durch und erhält einen frischen Schutzkittel. Bei VREbesiedelten/infizierten Wunden wird der Verband kontrolliert und ggf. erneuert. • Der Transport darf nicht im kontaminierten Patientenbett erfolgen, sondern z. B. auf einer Trage oder im Rollstuhl. • Das Begleitpersonal trägt Schutzkleidung (Schutzkittel und Handschuhe). • Trage oder Rollstuhl sind nach Beendigung des Transports desinfizierend zu reinigen. Wäsche • Wäsche wird im Patientenzimmer in einem Wäschesack gesammelt und kann dann dem üblichen Waschverfahren unterzogen werden. Behandlungsgegenstände • Behandlungsgegenstände (z.B. Stethoskop, Blutdruckmesser oder Thermometer) müssen im Patientenzimmer verbleiben und dürfen nur dort benutzt werden. Die Anwendung der benutzten Gegenstände in VRE-freien Bereichen erfolgt erst nach Reinigung und Desinfektion! Entsorgung • Alle Abfälle sind im Patientenzimmer zu sammeln. Sie gehören zum überwachungsbedürftigen Abfall und sind gemäß Entsorgungsplan zu entsorgen. Flächendesinfektion • Im Isolierzimmer ist mindestens 1x täglich eine Flächendesinfektion gemäß Desinfektionsplan mit einem Mittel der VAH-Liste durchzuführen (Flächen und Fußboden), da aus der Literatur bekannt ist, dass eine hohe Umgebungskontamination mit Enterokokken vorliegen kann. Nach Verunreinigung der Patientenumgebung, beispielsweise mit Stuhl des Patienten, ist unverzüglich eine gezielte Desinfektion der kontaminierten Flächen durchzuführen. Schlussdesinfektion • Alle nicht sicher desinfizierbaren Gegenstände sind zu verwerfen. • Bei der Bettenaufbereitung wird das Bett als »infektiöses« Bett angesehen und entsprechend aufbereitet. • Es erfolgt eine Wisch-Desinfektion aller Flächen und Gegenstände mit einem gelisteten Mittel in der 0,5%igen Konzentration. Nach 1 h können Patientenbett und Patientenzimmer wieder aufgerüstet werden. Erarbeitet von der Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Mainz, Stand 09.06 Empfehlung 2. Hygienemaßnahmen beim Personal Wichtig: VRE können direkt oder indirekt durch Hände übertragen werden! Händedesinfektion Bei der Pflege eines VRE-Patienten ist generell vor und nach jeder Manipulation am Patienten eine Händedesinfektion durchzuführen, z.B.: • nach einer Kontamination mit infektiösem Material (z.B. Stuhl) • vor und nach einem Patiententransport • nach Verlassen des Patientenzimmers unabhängig von der Intensität des Patientenkontaktes (Kontamination der Hände, z.B. durch kontaminierte Flächen) • nach dem Ablegen der Einmalhandschuhe (mögliche Defekte am Handschuh, Kontamination beim Ausziehen der Handschuhe) Maßnahmen beim gehäuftem Auftreten von VRE im Krankenhaus • Eine regelmäßige Schulung des Personals zu Maßnahmen beim Auftreten von VRE ist wichtig. • Die üblicherweise in dem Bereich verwendeten Antibiotika sollten kritisch revidiert werden. • Wenn gehäuftes Auftreten von VREFällen (mehr als 2 Fälle) registriert wird, sollte möglichst ein festes Pflegeteam zur Betreuung der betroffenen Patienten abgestellt werden, damit ein Kontakt zwischen VRETrägern und Nicht-Trägern über das Personal minimiert wird. • Es sollte ein Patienten-Screening erwogen werden (insbesondere in intensivmedizinischen Bereichen, in Bereichen mit immunsupprimierten Patienten oder auf Kinderstationen). • Ggf. ist auch eine Überprüfung des Patientenumfeldes im Rahmen eines Infektions-Kontrollprogramms durchzuführen (weil bei einigen Ausbrüchen die VRE-Kontamination des Patientenumfeldes eine Rolle bei der Weiterverbreitung der Erreger spielte). Dabei sollte auch an medizinische Geräte, die für mehrere Patienten benutzt werden, gedacht werden. • Abhängig von der Ausbruchssituation kann auch ein Personal-Screening in Betracht gezogen werden. • Eine Meldung an das Gesundheitsamt ist entsprechend §6 IfSG erforderlich. • Bei Verdacht auf einen Ausbruch nosokomialer VRE-Infektionen sollte eine molekulare Typisierung der Isolate (z.B. mittels PFGE) vorgenommen werden. Entlassung aus dem Krankenhaus in häusliche Pflege • Die Kennzeichnung eines VRE-Falles in der Krankendokumentation ist wichtig, damit bei einer Wiederaufnahme eine Sofortinformation über den VRE-Trägerstatus vorliegt und unverzüglich Hygienemaßnahmen eingeleitet werden können. • Eine Information des weiterbehandelnden Arztes ist ebenfalls vorzunehmen. • Eine Beratung mit dem zuständigen Gesundheitsamt über weitere Maßnahmen ist ggf. zu empfehlen. ■ ✁ Einmalhandschuhe • Handschuhe sind generell während der Pflegemaßnahmen am Patienten (z.B. bei der Intimpflege, bei Windelwechsel, bei endotrachealer Absaugung, Verbandswechsel, bei Manipulationen am Blasenkatheter bzw. beim Kontakt mit den infizierten Körperstellen) zu tragen. • Ein Handschuhwechsel ist nach Kontakt mit VRE-kontaminiertem Material (z.B. Stuhl) notwendig. Das gilt auch dann, wenn bei der Pflege von kontaminierten Körperstellen zur Pflege nicht kontaminierter Körperstellen übergegangen wird. • Ein Handschuhwechsel ist ebenfalls beim Übergang zu anderen Tätigkeiten im Patientenzimmer (z.B. Schreiboder Aufräumarbeiten) vorzunehmen. • Generell ist eine Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe notwendig. Schutzkittel • Ein Schutzkittel (ggf. eine Einmalschürze) ist anzulegen, wenn ein intensiver und direkter Kontakt mit dem Patienten zu erwarten und wenn dieser inkontinent ist, eine Diarrhoe hat oder ein Ileo- oder Colostoma trägt. • Beim Verlassen des Patientenzimmers sind die Handschuhe zu entsorgen. Der Schutzkittel verbleibt im Patientenzimmer bzw. wird nach vermuteter Kontamination entsorgt. Grundlagenwissen Mathematische Spielereien mit Bakterien V. Buchrieser Rechenbeispiele können dazu beitragen, eine Vorstellung von der Vermehrungsgeschwindigkeit der Bakterien zu bekommen und uns ins Staunen zu versetzen. Alle Beispiele sind mit den Grundrechenarten zu bewältigen. Ein Taschenrechner leistet wertvolle Dienste, die meisten Rechner haben jedoch leider nicht genügend Stellen. 1. Nehmen wir an, der Mensch würde sich genauso rasch fortpflanzen wie Bakterien, nach wie viele Stunden wäre aus einem 100-Einwohner-Dorf eine Millionenstadt geworden? (Bakterien teilen sich unter günstigen Bedingungen etwa alle 30 Minuten.) Antwort: 3. In welcher Zeitepoche würde unser Vorfahre leben, der 336 Generationen vor uns geboren wurde? (Nehmen Sie einen Generationswechsel von 25 Jahren an.) Beispiel: Britannien wird vom Europäischen Festland abgetrennt. Ursache ist das Abschmelzen der Gletscher und der damit verbundene Anstieg des Meeresspiegels. Es ereignet sich ein gewaltiger Erdrutsch bei Storegga in Südwest-Norwegen. Siedlungen in Schottland werden überflutet. Der Bosporus wird überflutet. Salzwasser bricht in das Schwarze Meer ein und lässt den Meeresspiegel um mehr als 100 Meter ansteigen. Zahlreiche Siedlungen an den Ufern werden überflutet. Vermutlich stellt diese Katastrophe einen historischen Hintergrund der Sintflut im Gilgamesch-Epos und in der Bibel dar. Im Mittelmeerraum herrscht Monsun-Klima. Bewässerung von Feldern in Mesopotamien. Keramik in Mehrgarh, Südasien, Landwirtschaft im Niltal, Ägypten, Kultivierung von Reis in Asien, Erfindung des Rades, Erfindung des Pfluges, Gründung von Tempeln in Süd-Mesopotamien. Anhand dieses Beispiels läßt sich auch demonstrieren, warum Bakterien so anpassungsfähig sind und z.B. Resistenzen relativ rasch entstehen. So sind heute bereits 70-80 % der Staphylokokken gegen das 1945 erstmals eingesetzte Penicillin (1928 entdeckt von Sir Alexander Fleming) resistent. 5. Sie verlassen um 6 Uhr abends Ihren Arbeitsplatz, leider vergessen Sie das nasse Wettex-Tuch, auf welchem sich 10.000 Bakterien befinden. Wie viele Bakterien erwarten Sie, wenn Sie am nächsten Tag um 8 Uhr zum Dienst kommen? Antwort: 6. Nach 17 Stunden sind bei guten Bedingungen aus einem Bakterium 17 Milliarden entstanden. Nehmen Sie an, Sie hätten 17 Milliarden Euro in 1 Euro-Münzen und wollten diese zählen. Pro Sekunde zählen Sie eine Münze, wie lange würden Sie brauchen? (Bitte zuerst schätzen, dann rechnen.) Antwort: Autorin Dr. Viola Buchrieser Institut für Angewandte Hygiene Graz Antwort: Gewinnen Sie! 4. 2. Alle 30 Minuten entsteht eine neue Bakteriengeneration. Wie viele Generationen entstehen in einer Woche? Antwort: Nach 17 Stunden sind bei guten Bedingungen aus einem Bakterium 17 Milliarden entstanden. Nehmen Sie an, ein Bakterium hätte 1 Gramm. Wie viele Kilo oder Tonnen wären entstanden? Nehmen Sie weiter an, ein Auto wiegt eine Tonne und ist 4,5 m lang, wie lange wäre der Stau? Antwort: aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 TEILNAHME VOM 03. (IM WERT AM BIS VON WFHSS KONGRESS 05. MAI 2007 280 EURO; OHNE IN WIEN ANREISE/HOTEL) Senden Sie Ihre Antworten per Post an: medienfabrik Gütersloh aseptica-Gewinnspiel Carl-Bertelsmann-Straße 33 33311 Gütersloh per Fax an: 05241-23480-22 oder per Mail an: [email protected] 15 Technik + Hygiene Ein DIN EN 60601-1 PC ist noch lange kein ausgereifter Medical-PC H. Müller PC-Systeme für den klinischen Bereich sollten wesentlich mehr bieten, als nur den gesetzliche Vorschriften zu entsprechen. Speziell für medizinische Applikationen zugeschnittene Medizintechnik-PCs und Monitore, die nach DIN EN 60601-1 bzw. DIN EN 60601-2 zertifiziert sind, sollten zusätzlich für unterschiedlichste medizinische Anwendungsbereiche höchste Ansprüche hinsichtlich Hygiene, Robustheit und Zuverlässigkeit erfüllen. Optimale Sicherheit bieten Systeme mit unabhängigem Hygienegutachten, das die Eignung für den Einsatz in patientennaher Umgebung bestätigt. Denn erst wenn neben den technischen auch sämtliche klinischen Anforderungen erfüllt werden, verdient ein System das Attribut »Medical-PC«. Die Vorgaben, denen ein Medical-PC zu entsprechen hat, sind im Medizin-ProduktGesetz (MPG) niedergelegt. Dort werden jedoch lediglich Bestimmungen für PCSysteme, die in Verbindung mit anderen medizinischen Geräten, z.B. digitalem Röntgen, PC-EKG oder PC-Sonographie, eingesetzt werden, definiert. Diese Kombinationsgeräte müssen der Norm EN60601-1 entsprechen. Die EN60601-1 erlaubt lediglich 0,5 mA (Normalfall) Ableitstrom bzw. 1 mA im ersten Fehlerfall. Zum Vergleich: Bei Standard-PCs sind pro Gerät bis zu Autor Helmut Müller PENTA GmbH Lindberghstr. 7 82178 Puchheim Deutschland Tel.: 0 89/800 722 - 0 16 3,5 mA Erdableitstrom erlaubt (DIN EN 60950). Dementsprechend ist der Entwicklungs- und Materialaufwand für MedicalPCs aufwendiger. Im Idealfall bieten sie für den zusätzlichen Potenzialausgleich entsprechende Anschlussmöglichkeiten. Auch muss das Netzteil eine 4 kV Spannungsfestigkeit aufweisen. Je nach Anforderungen sollten zusätzlich Trenntransformatoren zum Einsatz kommen, um im patientennahen Umfeld die IT-Infrastruktur vom medizinischen Gerät zu entkoppeln. Im § 43 MPG ist festgehalten, dass derjenige, der medizinische Geräte zusammenführt, verantwortlich für das »Inverkehrbringen« ist und rechtlich zur Rechenschaft gezogen werden kann. Dabei müssen Medical-PCs nicht als »medizinische Geräte« laut MPG konzipiert sein: Sie werden automatisch dazu, wenn sie entsprechend kombiniert eingesetzt werden. Entwickler, OEM und Krankenhäuser sollten daher darauf achten, dass sämtliche verwendeten Komponenten nach DIN EN60601-1 bzw. Ergänzungsnorm EN60601-1-2 zertifiziert sind. Mit Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben ist ein »Medical-PC« aber noch längst nicht hinreichend für den klinischen Einsatz – speziell in Ambulanz- und Intensivbereichen sowie anderen Räumen, die infektionsgefährdete Patienten beherbergen – geeignet: Denn neben den gesetzlichen Sicherheitsanfordeaseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 rungen müssen hohe Maßstäbe bezüglich Hygiene und Desinfizierbarkeit erfüllt werden. Kontaminationsrisiko Computer Die Hygiene ist und bleibt eines der wichtigsten Themen im Krankenhausalltag. Mängel führen zu krankenhausbedingten (nosokomialen) Infektionen und gefährden Patienten und Personal. Nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) wären 300.000-400.000 Krankenhaus-Infektionen pro Jahr vermeidbar. Das entspricht Einsparungen von ca. 1,2 Mrd. Euro, bei optimaler Hygiene. Trotz ihrer zunehmenden Verwendung im Krankenhaus werden Computer in der Regel nicht oder nur vermindert als potenzielle Infektionsträger wahrgenommen. Anders als bei medizinischen Krankenhauseinrichtungen und -geräten, wie z.B. Betttischen, Thermometern und Stethoskopen, werden bei Medical-PCs die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts bezüglich Desinfektion und Hygiene nur teilweise umgesetzt. Ursächlich dafür sind nicht nur das zum Teil wenig ausgeprägte Problembewusstsein, sondern auch die häufig ungeeignete Oberflächengestaltung und Lüftungstechnik der verwendeten IT-Technik: 85 % aller Systeme in OP- und anderen sterilen Bereichen sind noch mit Lüftungsschlitzen versehen. Mehr Technik + Hygiene als 50 Prozent davon sogar noch mit aktivem Lüfter. Durch den ständig anwachsenden Bedarf an Rechenleistung hat sich die Situation in den letzten Jahren noch zusätzlich verschärft: Denn leistungsfähigere Systeme produzieren mehr abzuführende Abwärme. Waren die früheren, nicht so leistungsstarken Systeme noch mit vergleichsweise wenig Energieverbrauch gekennzeichnet, sind aktuelle Desktop-PCs mit Netzteilen zwischen 150 und 300 Watt ausgerüstet. Entsprechend leistungsstark und mit hohem Volumenstrom sind die Lüftungen für die Systeme dimensioniert. Komplett geschlossen – sicher vor Keinem und langlebiger Bei solchen Systemen sammelt sich an Lüftungsschlitzen oder Lüftern Staub, der einen guten Nährboden für Krankheitserreger darstellen kann. Bei Systemen mit aktiver Lüftung werden diese dann beim Hochfahren des PCs konzentriert an die Umgebung abgegeben. Zusätzlich führen lüftergekühlte Systeme zu unerwünschten Luftverwirbelungen, die Partikel oder auch Keime umhertragen. Diese stellen gerade in sensiblen Bereichen wie OP oder Sterilzonen ein zusätzliches Infektionsrisiko dar. Idealerweise arbeiten Systeme für diese Bereiche daher völlig staubfrei, ohne Lüftungsschlitze und Ventilatoren. Ein zusätzlicher Vorteil lüfterloser Systeme gegenüber solchen mit aktiver Lüftung ist eine im Schnitt fünfmal längere MTBF (Mean Time between Failure) durch den Entfall anfälliger mechanischer Komponenten. Ohne Lüftungsschlitze können auch Verunreinigungen des Systems selbst ausgeschlossen werden, was MTBF und Lebensdauer zusätzlich erhöht. Angenehmer Nebeneffekt des lüfterlosen Betriebs: Das Arbeitsgeräusch liegt noch unterhalb der amtlichen Empfehlungen für konzentriertes Arbeiten in gewerblichen Büroräumen (zwischen 35 dBA und 45 dBA). Lüfterlose Systeme sind somit auch besonders komfortabel für jedes Arztzimmer in Klinik oder Praxis. Desinfektion minimiert Risiken Aber nicht nur die richtige Lüftungstechnik verringert das Gefährdungspotenzial von Medical-PCs auch eine adäquate Desinfizierbarkeit hilft Infektionen zu vermeiden. Sämtliche Oberflächen und häufig benutzte Kon- taktstellen an PC und Eingabegeräten (Keyboards, Mäuse, Touchscreens) können als Träger von Pathogenen (Krankheitserregern) dienen, sofern sie nicht regelmäßig desinfiziert werden. Idealerweise sollten sämtliche PCs in patientennaher Umgebung die gleichen strengen Voraussetzungen erfüllen wie im OP. Im Detail bedeutet das: Housing und Monitor müssen resistent sein gegen Desinfektionsmittel, unzugängliche Fugen und Ecken sind zu vermeiden. IP65 geschlossene Gehäuse ohne jegliche Lüftungsschlitze sowie speziell geschützte Monitore und Touchscreens sind gefordert. Die Relevanz einer adäquaten Desinfizierbarkeit belegt eine wissenschaftliche Studie aus dem Jahr 2003, in der 100 PC-Tastaturen aus patientennahen Bereichen Ambulanz, Notfallchirurgie und Langzeitbehandlung auf Kontamination durch Mikroorganismen untersucht wurden. Das Ergebnis war besorgniserregend: 95 % aller Tastaturen waren von Keimen befallen. Die meisten wurden zwar als traditionelle Hautflora identifiziert, aber das Ergebnis bleibt: PC-Systeme werden oder können nicht richtig desinfiziert werden. Als besonders erschreckend empfanden die Forscher jedoch: 5 Keyboards waren mit pathogenen Keimen kontaminiert (Staphylococcus aureus und Enterokokken), die in direkten Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen gebracht werden. Selbstverständlich sind sowohl Hersteller als auch Krankenhäuser an die gesetzlichen Vorschriften gebunden, jedoch zeigt die Studie, dass deren Befolgung allein nicht hinreichend ist, um das Risiko einer Kontamination mit Pathogenen zu minimieren. Der ideale Medical-PC Die Summe der Anforderungen an MedicalPC-Systeme ist somit extrem hoch und geht weit über die gesetzlichen Bestimmungen hinaus. Eine ideale Auslegung ist keineswegs trivial und längst nicht jeder PC, der sich »Medical-PC« nennt, ist für den Einsatz in patientennaher Umgebung geeignet. Ideal sind lüfterlose und rundum geschlossene Medical-PCs, die nach DIN EN60601-1 und EN60601-1-2 zertifiziert sind und deren Gehäuse mit IP65-Schutz gehen Staub und Spritzwasser ausgestattet sind. Sind die Gehäuse aus satiniertem Edelstahl mit Rautiefen <0,8 µm oder mit hygienischer Schutzlackieaseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 rung bei Stahl oder Aluminium versehen, sind sie resistent gegen Desinfektionsmittel und weisen keine Fugen und Kanten auf, in denen sich Schmutz sammeln kann. Das ist ideal für den Einsatz in Sterilzonen bzw. patientennaher Umgebung. Im besten Fall bestätigt zusätzlich ein Gutachten durch ein unabhängiges Hygieneinstitut die Eignung des Systems für den Einsatz in OP-, Ambulanz- und Intensivbereichen sowie anderen Räumen, die infektionsgefährdete Patienten beherbergen, denn sicher ist sicher und die Prüfung aller Details ist auf jeden Fall gewährleistet. Ein Hersteller solcher Systeme ist die Firma Penta aus Puchheim bei München. Das Unternehmen bietet entsprechend zertifizierte Medical-PCs an, die darüber hinaus auch noch technisch und ökonomisch überzeugen: So sollten Medical-PC-Systeme bei RAM-Speicher, Festplattengröße und -art, Displaygröße, Betriebssystem und Prozessorleistung individuell skalierbar sein. Langzeitverfügbarkeit, die nur wenige Hersteller bieten, sichert darüber hinaus die Erweiterungsoder Ersatzbeschaffung in identischer Konfiguration über Jahre hinweg. Nur mit ihr lassen sich auch langlebige Medizin-IT wie KIS (Krankenhaus-Informationssysteme), RIS(Radiologische Informationssysteme) oder PACS-Systeme (Archivierung von Bildern, Bildkommunikation) effizient umsetzen. Eine Ausstattung mit Prozessormodulen erhöht darüber hinaus die Gesamt-Standzeit zusätzlich, da ein solcher Rechner über eine Prozessorsockelklasse hinaus in der Performance kostengünstig skalierbar bleibt. Damit lassen sich Medical-PCs auch über mehrere Prozessorgenerationen hinweg betreiben. In der Summe sind das starke Argumente für komplett geschlossene und lüfterlose Medical-PCs, die bei zunehmendem Kostendruck und steigenden Investitionen in die zunehmend vernetzte IT-Infrastruktur von Krankenhäusern von entscheidender Bedeutung sind. ■ 17 Klinik + Hygiene MRSA-positive Personal-Erfahrungen in Krankenhäusern und Kliniken B. Wilbrandt MRSA ist eine Thematik, die gegenwärtig jeden Klinikmitarbeiter tangiert. Das Management zum Umgang mit MRSA-Kolonisationen bzw. Infektionen ist in den Empfehlungen des RKI festgelegt und wird mit unterschiedlicher Complince bzw. Interpretation umgesetzt. Die Übertragungswege sind bekannt und bei Einhaltung der elementaren Grundregeln der Krankenhaushygiene, besonders der hygienischen Händedesinfektion, sollte es kein Problem mit diesem nosokomialen Erreger geben. Die Praxis zeigt, dass es aus unterschiedlichsten Gründen immer wieder zu Übertragungen kommt. Die MRSA-Surveillance ist die Voraussetzung dafür, diese Übertragungen zu analysieren. Treten zwei oder mehrere nosokomiale MRSA-Infektionen bei Patienten auf, die keinen epidemiologischen Zusammenhang aufweisen, drängt sich der Verdacht auf, dass hier eine Übertragung von MRSA über das Personal vorliegt. Wenn durch Typisierung belegt wird, dass es sich um identische Stämme handelt, ist das die Indikation dafür, ein Mitarbeiterscreening auf MRSA zu veranlassen. Autorin Dr. med Barbara Wilbrandt Fachärztin für Hygiene und Umweltmedizin Krankenhaushygienikerin Sana Klinikum Lichtenberg Fanningerstraße 32 10365 Berlin - Lichtenberg 030 / 55 18 2437 [email protected] 18 Basis für diesen Erfahrungsbericht sind die Gespräche mit fünf Krankenhaushygienikern, die insgesamt für zwölf Krankenhäuser zuständig sind. Dabei wurde erkennbar, dass Personalscreeninguntersuchungen restriktiv durchgeführt werden. In keinem der befragten Krankenhäuser stellte das Personalscreening eine regelmäßige Maßnahme dar. Krankenhausbereich Krankenhaus B ITS nachgewiesen. Die z.T. große Anzahl von untersuchten Mitarbeitern reflektiert die Tatsache, dass sehr umfangreiche PersonalPatientenkontakte praktiziert werden. Fest steht auch, dass die Intensivstationen eine zentrale Rolle übernehmen. Zusätzlich hatten noch stationsfremde Mitarbeiter wie Physiotherapeuten, Labor-MTAs und Reinigungskräfte Kontakte zu den Patienten, Anzahl der untersuch- Anzahl der positiven ten Mitarbeiter / Unter- Mitarbeiter suchungsserie 0 44 Anzahl MRSA kolonisierter Mitarbeiter mit identischem Klon 0 Krankenhaus C ITS 60 3 0 Krankenhaus B 1 Station 37 3 3 Krankenhaus A (ITS, 4 Stationen) 176 7 6 Krankenhaus A 1 Station 41 2 2 In einigen Kliniken erfolgte jedoch mehrmals im Jahr im Zusammenhang mit Ausbruchssituationen eine Untersuchung des Personals. Die Ergebnisse sind sehr unterschiedlich. Ergebnisse des Personalscreenings in drei Krankenhäusern Über Personalscreeningdaten von drei dieser Häuser soll konkret berichtet werden. Insgesamt wurden hier in den vergangenen zwei Jahren indikationsbezogen fünf Zyklen von Personaluntersuchungen durchgeführt, deren Ergebnisse in folgender Tabelle zusammengefasst sind. Die Tabelle zeigt, dass in vier untersuchten Krankenhausbereichen MRSA besiedelte Mitarbeiter entdeckt wurden. Auf einer ITS blieb das Personalscreening ohne Nachweis von MRSA. In zwei dieser Krankenhäuser wurden identische Stämme bei Personal und Patienten aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 sodass auch sie in das Personalscreening einbezogen wurden. Wie mit dem MRSA positiven Mitarbeitern verfahren wurde, war recht unterschiedlich. In der Regel hing es von den bisherigen Erfahrungen der Häuser ab. Einheitliche Regelungen gab es in keinem Haus und jeder Fall wurde sehr individuell mit der Krankenhausleitung abgestimmt. MRSA-positive Mitarbeiter – was wurde getan? Alle MRSA-positiven Mitarbeiter wurden von der stationären Arbeit entbunden. Sanierungsmaßnahmen über fünf Tage mit Turixin Nasensalbe und antiseptische Waschungen wurden eingeleitet. Frühestens zwei Tage nach Beendigung der Sanierungsmaßnahmen wurden Kontrolllabstrichserien genommen. Insgesamt mussten drei negative Abstrichserien im Abstand von ein Klinik + Hygiene bis zwei Tagen vorliegen, bevor die üblichen Arbeitsaufgaben am Patienten wieder aufgenommen werden konnten. Nach 6 Wochen sowie drei und sechs Monaten erfolgten nochmals Kontrolluntersuchungen, wobei diese Zeitabstände in den einzelnen Häusern differierten. Zwei Kliniken genügten die ersten drei negativen Abstrichserien, es erfolgten keine weiteren Kontrollen. Patientenferner Einsatz Der patientenferne Einsatz gestaltet sich oftmals schwierig. In acht Fällen nahmen die Mitarbeiter Urlaub bzw. frei durch Überstunden. Einsätze auf der unreinen Seite in der Zentralsterilisation, in der Pforte oder dem Patientenarchiv waren für fünf Mitarbeiter (zwei Schwestern, ein Pfleger, zwei Physiotherapeutinnen) weitere patientenferne Einsatzgebiete. Betroffenes ärztliches Personal (zwei Mitarbeiter) wurde für Dokumentationsarbeiten und das Schreiben von Epikrisen eingesetzt. Der Versuch, über den Hausarzt eine Krankschrift zu erhalten, blieb ohne Erfolg. Weitere Möglichkeiten wurden aus früheren Erfahrungen berichtet. Hier erfolgte der Einsatz des betroffenen Personals bei der Pflege von MRSA-Patienten, mit parallel durchgeführten Sanierungsmaßnahmen. Auch von einem erfolgreichen Einsatz mit Gesichtsmasken und dem Verbleib am Arbeitsplatz wurde berichtet. Ergebnisse der Sanierungsmaßnahmen beim Personal Bei einem Mitarbeiter ergab sich beim Kontrollscreening nach drei Monaten eine erneute Besiedlung. Hier wurde die Ehefrau und das Kind untersucht, die beide positiv waren. Die Ehefrau war Schwester in einer anderen Klinik, die MRSA-positive Mitarbeiter mit einer besonderen Schulung zur Händedesinfektion im stationären Betrieb weiter einsetzte. Nach Sanierung dieser Familie wurde kein weiterer MRSApositiver Befund erhoben. Bei einem weiteren Mitarbeiter brachten die Sanierungsmaßnahmen keinen Erfolg. Es schloss sich ein weiterer Sanierungszyklus an, leider wieder erfolglos. Daraufhin wurden Umgebungsuntersuchungen im häuslichen Milieu veranlasst. Mitbewohner waren negativ, positiv waren Proben aus dem Sanitärbereich. Der 3. Sanierungszyklus und die Desinfektion des Sanitäbereiches waren endlich erfolgreich. Nach 2 1/2 Monaten konnte er wieder sei- nen stationären Arbeitsalltag aufnehmen. Die weiteren Nachkontrollen waren MRSAnegativ. Von einem Fall wurde berichtet, wo die Sanierungsmaßnahmen einschließlich einer systemischen Antibiotikatherapie erfolglos blieben. Dieser Mitarbeiter wurde von der ITS auf eine psychiatrische Station versetzt und über die zwingend notwendige Maßnahme der hygienischen Händedesinfektion belehrt. Zusammenfassung Zusammenfassend muss festgestellt werden, das es aufgrund der sehr unterschiedlichen Konstellationen der jeweiligen epidemiologischen Situationen keine einheitlichen Vorgehensweisen geben wird. Fest steht, dass bei solchen Screeninguntersuchungen auch Mitarbeiter identifiziert werden, die MRSA-positiv sind, ohne einen Zusammenhang zu nosokomialen Infektionen bei Patienten. Der patientenferne Einsatz des betroffenen Personals führte in den angeführten Beispielen zur beabsichtigten Unterbrechung der Übertragungen auf die Patienten. Es erfordert von allen zuständigen Mitarbeitern fundierte und verantwortungsvolle Entscheidungen, basierend auf den Ergebnissen der MRSA-Surveillance. ■ Umstrukturierung von ZSVA – wohin geht die Reise? Th. W. Fengler, H. Pahlke Vor einiger Zeit hatten wir unter dem Eindruck unserer Erfahrungen mit der eigenen Dienstleistungsfirma (siehe Interview Dr. Fengler – aseptica Jahrgang 10, Ausgabe 4/04, Seite 18/19) die positiven Aspekte der Delegation von Aufbereitungsdienstleistungen im Krankenhaus beschrieben. Kritische Fragen stellen und Ideen zulassen Es ist nunmehr Zeit, hier auch kritische Fragen zu stellen, die vor dem Hintergrund der spezifischen Anforderungen des jeweiligen Krankenhauses zu sehen sind: Welche Vorteile hat das Krankenhaus von der Privatisierung? In welcher Form – Insourcing, Outsourcing – ist sie gewünscht? Wie sieht im konkreten Fall diese private externe Dienstleistung dann aus? Beratung, Personalgestellung oder Management machen seitens des Dienstleisters noch kein Investment erforderlich. Bei einer Übernahme und zumeist notwendigen Generalsanierung mit erheblichen Geräte-Investitionen kommen aber betriebswirtschaftliche Überlegungen zum Zuge, die eine kluge Vertragsgestaltung erforderlich machen und eine langfristige Bindung bedeuten. aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Was wissen wir von den regionalen Interessen in der vor Ort exisitierenden Krankenhaus»landschaft«? Die Aufbereitung von Medizinprodukten ist ja nur eine von verschiedenen »paramedizinischen«, also die Autoren Dr. med. Dipl.-Ing. Thomas W. Fengler Helmut Pahlke Cleanical Investigation & Application Kranoldstr. 24, 12051 Berlin [email protected] 19 Klinik + Hygiene medizinische Leistung flankierenden, Aufgaben in einem Krankenhaus. Medizintechnik, Bereitstellung der Betriebsmittel, Lagerhaltung insgesamt, Wäsche, Küche, Apotheke sind weitere Bereiche, die nicht nur im Rahmen einer Logistik-Betrachtung einbezogen werden müssen. Je nach Situation wird hier eine individuelle Bündelung mit oder ohne weitere Partner und Krankenhäuser gewünscht sein. Ist da der reine Dienstleister immer der beste Partner? Die Kernkompetenzen möglicher Partner zu identifizieren wird eine der Hauptaufgaben bei der Suche nach dem besten Partner sein. Oftmals spielen zumindest temporär die Baumaßnahmen eine herausragende Rolle, sodass Krankenhausplaner fachliche Kompetenz liefern müssen. Bei der notwendigen Modernisierung von Medizinprodukten ist zu unterscheiden zwischen der Gerätetechnik für die Aufbereitung und den Instrumenten einschließlich Zubehör für die Behandlung am Patienten, nicht zu vergessen die Vielzahl von Einmalprodukten. Ver- und Entsorgung müssen organisiert werden, die Voraussetzungen sind zu planen und zu finanzieren. Was erwarten wir von neuen Instrumenten, wie werden sie erfasst und verwaltet, sodass das Investment bewahrt werden kann? Wir alle wissen vom »Schwund« der Instrumente, auch kennen wir die »Angstlager« auf Stationen und in Funktionsbereichen und die »Reserven« ungenutzter oder überflüssiger Instrumente, die beim Hersteller im Rahmen eines Reparaturtausches oftmals gegen innovative und neue Instrumente eingetauscht werden könnten. Manches, was wir nicht benötigen, wäre andernorts eine Hilfe. Was ist mit entsprechenden Tauschbörsen? Warum verwalten Krankenhausketten nicht die Bestände zentral, sodass es auch zu einem Austausch kommen kann? Das alles setzt – wie so oft – eine Dokumentation (Inventarisierung und Bestandspflege!) voraus. Gesetzgebung und Empfehlungen einschlägiger Institute vermitteln immer noch den Eindruck, als sei alles in Ordnung in Deutschlands Sterilgut-Versorgungseinrichtungen (ZSVA), es müsse nur noch »der letzte Schliff« erfolgen. Die Wirklichkeit zeigt uns aber etwas anderes. Immer noch werden Medizinprodukte in zentralen – oder auch 20 dezentralen – Sterilgut-Aufbereitungs-Abteilungen der 70er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts aufbereitet. Hierfür ist nicht nur das oftmals erkennbare Desinteresse seitens der Krankenhausleitung verantwortlich, sondern meistens schlicht die Finanzierungslücke. Hierzu vielleicht eine Anmerkung. Immer wieder sieht man in der Presse Schlagzeilen, die mindestens 10 % der Krankenhäuser vor dem Ruin sehen. So werden die umfassenden Umstrukturierungen als Rückbau, verschlechterte Krankenversorgung und Zerstörung vermittelt und wahrgenommen. Es erfolgt aber auch Neubau und regionaler Zusammenschluss für eine verbesserte Leistung. Nichtstaatliche Krankenhäuser gab es mit den gemeinnützigen kirchlichen und karitativen Trägern auch früher (kirchliche Hospitäler waren wohl die ersten Krankenhäuser überhaupt). Mittlerweile teilt sich der Markt von knapp 2000 deutschen Krankenhäusern mehr oder weniger in ein Drittel Öffentliche, ein Drittel gemeinnützige und ein Drittel neuartige private Klinikketten, die aber mit ihren Marktinitiativen die Presse beherrschen. Der Ausweg über eine Fremdvergabe, möglichst mit Finanzierung der Neuanlagen, bringt eine lange Bindung mit sich, deren genauen Kosten oder Vorteile selten kalkulierbar sind. Der auch hier vorhandene Kostendruck kann durchaus zu Lasten der Qualität gehen. Eine andere Möglichkeit ist die Sanierung der ZSVA mit möglichst geringem finanziellem Aufwand. Hierzu ist es erforderlich, einen externen Berater hinzuzuziehen, da dieser nicht durch die Gegebenheiten vor Ort geprägt ist und somit einen anderen Blick auf das Projekt hat. Nach genauer Analyse zeigen sich die Änderungsmöglichkeiten. Dies gilt für die Abläufe genauso wie für bauliche Änderungsmöglichkeiten. Jetzt ist das Krankenhaus gefragt, welche Art der Änderungen erfolgen soll. Von minimaler Lösung, z.B. einer Ablaufoptimierung, bis zum Neubau an einem anderen Ort ist alles zu erörtern. Selbstverständlich ist die Finanzierbarkeit der Schlüssel zur neuen ZSVA. Projekte individuell sehen So wird es Projekte geben, die eher wie eine betriebswirtschaftliche »Abwicklung« maraseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 oder Strukturen aussehen, andere haben einen eher investiven Charakter. Dabei muss die »Beratungstiefe« in jedem Fall bis in die fachliche Arbeit reichen und sie verbessern helfen. »Weiße-Kragen«-Berater, die dem Kunden mit dessen Uhr sagen, wie spät es ist, werden nicht benötigt! Es gibt beileibe genug nötige Optimierungen bei ständig wachsenden zeitlichen Produktionsvorgaben – ja, eine ZSVA ist ein Produktionsbetrieb mit hohen Qualitätserwartungen, z.B. OP, Wirtschaftsabteilung oder seitens der Ordnungsbehörden! Hier gilt, wer nicht ständig verbessern kann, der hat schon verloren gegenüber anderen innovationsfähigen Standorten im gleichen deutschen »benchmarking« DRGSystem! Nicht vergessen werden darf dabei die Tatsache, dass wir uns in einem gesetzlich und normativ geregelten Bereich befinden. Deshalb empfiehlt sich eine gute Verbindung zu den Behörden, sie sollte erkennbar in die Planung aufgenommen werden, denn sie kostet Zeit und Geld. Nicht selten kann es zu Kollisionen zwischen Zuständigkeiten – Ressort, Gemeinde, Land – kommen. »Grenzüberschreitungen« müssen moderiert werden, das Machbare ist auszuloten. Schon zwischen zwei Regierungsbezirken kann es erhebliche Unterschiede mit entsprechenden Auswirkungen geben, deshalb darf ohne Absprache im Vorfeld nicht bis ins Detail geplant werden. Sei es in den Bereichen Arbeitssicherheit, Brandschutz, Hygiene oder bei der behördlichen Aufsicht sowie Zuständigkeiten, überall sind es gerade die Details, die Probleme machen können. Ist aber im Vorfeld der Klärungsbedarf komplett abgearbeitet, das heißt vor allem »sind alle im Boot?«, so kann die Umsetzung in Angriff genommen werden. Es ist klug, wenn alle Beschlüsse und die namentliche Zustimmung der verantwortlichen Beteiligten auch langfristig über tabellarische Protokolle nachvollziehbar bleiben (Dokumentationspflicht!). Jahre später lassen sich manche Entscheidungsprozesse so dann noch rekonstruieren. Eine weitere Möglichkeit ist schließlich die Zusammenlegung von zwei oder mehreren Kliniken im Bereich der ZSVA. Dies muss nicht mit einem Fremdanbieter geschehen – auch Kliniken können »Töchter« bekommen. Wenn Einigkeit vorhanden ist, finanzieren alle Kliniken den Um- bzw. Neubau der ZSVA. Selbst zu dieser Regelung bedarf es nicht immer einer auszuschreibenden und zu beschaffenden neuen (und teuren) Anlage. Aus dem eigenen Besitz der Kliniken kann oftmals mit fachlichem Verstand eine neue ZSVA gestaltet werden, die den heutigen Anforderungen entspricht. Die wichtigste Maßnahme, die Qualifizierung des Personals, muss parallel geschehen, sofern dies erforderlich ist. Leider ist unter dem Personal die Verbreitung der Fachkunde zur Sterilisationsassistenz noch nicht flächendeckend, obwohl diese Investition den Kliniken langfristig Kosten erspart durch die verbesserte Leistung. Zusammenfassend sollte die Möglichkeit einer kostenbewussten Sanierung gezeigt werden, die allemal besser ist, als die Augen zu verschließen und das Problem weiter vor sich herzuschieben. Die ZSVA ist zumindest eine der Herzkammern eines Klinikums. Da kann man (noch) nicht klagen Abschließend noch eine Kurzbeschreibung einer Patientenklage, bei der strittig war, ob der einfache Hygieneverstoß einer ambulanten OP ohne Kittel vor dem Hintergrund einer erlittenen Streptokokken-Infektion beim Patienten ausreichend kausal war, dass es zu einer Schadensersatzleistung hätte kommen müssen (Az: 3 U 93/04 OLG Hamm). Ein Behandlungsfehler sei die Abweichung vom Hygienestandard, wohl aber kein grober Behandlungsfehler. Erst dieser hätte zur Umkehrung der Beweislast hinsichtlich der Infektionsursache, also Kausalität des Verstoßes, geführt. Und eine ausreichend sichere Verhinderung einer Übertragung – sofern sie überhaupt erfolgt sei – könne auch bei Einhaltung aller Hygienevorschriften nicht erreicht werden, heißt es dann sinngemäß in der Urteilsbegründung. Keimübertragungen, die sich aus solchen – nicht beherrschbaren – Gründen und trotz Einhaltung der gebotenen hygienischen Vorkehrungen ereignen, gehören zum entschädigungslos bleibenden Risiko des Patienten. Stand von Wissenschaft und Technik zum Zeitpunkt des Vorfalls werden hierbei mitberücksichtigt. Dabei muss alles Mögliche getan werden, um die Gesundheit nicht durch den Krankenhaus- oder Praxis-Aufenthalt zusätzlich zu gefährden. ■ Reinigung- und Desinfektion mit Qualitätspreis Auszeichnung Familienfreundlicher Betrieb im Kreis Mettmann Mitglied DQS Informieren Sie sich über unsere umfassende Programmpalette und über unsere Kompetenz und Leistungsfähigkeit: Antwort-Coupon Bitte senden Sie uns weitere Informationen über Discher-Geräte. Bitte nehmen Sie Kontakt mit uns auf für einen Beratungstermin. Firma Fuhr 6 · D-42781 Haan-Gruiten Telefon: +49 (0) 21 04 / 23 36-0 Fax: +49 (0) 21 04 / 23 36-99 E-Mail: [email protected] www.discher.de Name, Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon aseptica aseptica J ! Das Fachmagazin für Krankenhaus- und Praxishygiene ETZT ABONNIEREN • REGELMÄSSIG • FREI HAUS • BEQUEM PER POST EINFACH Das aseptica-Magazin ist das aktuelle Forum für alle, die im Bereich Desinfektion und Hygiene tätig sind. Schwerpunktthemen werden aufgegriffen und klar aufbereitet. Informationen aus der Praxis und Forschung stehen dabei im Vordergrund. Berichte, Interviews und Reportagen ergänzen sich mit Hinweisen auf aktuelle Messen, Seminare und Veranstaltungen. Das aseptica-Magazin kann nur über unseren Abonnentenservice bezogen werden und ist nicht im Fachhandel erhältlich. Es erscheint viermal jährlich. Je Ausgabe kostet Sie das Magazin nur Euro 4,– (im Jahres-Abo beträgt der Preis für vier Ausgaben nur Euro 12,–). Sie sollten sich schon jetzt Ihre nächste Ausgabe sichern und mit dem Fax-Vordruck oder im Internet unter www.aseptica.com/pages/kontakt.html bestellen. aseptica – aus der Praxis – für die Praxis KOPIEREN, AUSFÜLLEN UND FAXEN AN 0 52 41/ 234 80 61 BEI SCHRIFTLICHER BESTELLUNG SCHICKEN SIE DIESE SEITE AUSGEFÜLLT AN: • CARL-BERTELSMANN-STRASSE 33 • 33311 GÜTERSLOH ASEPTICA-ABONNENTENSERVICE Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Ja, ich möchte 4 Ausgaben »aseptica« zum Preis von Euro 12,– abonnieren. Krankenhaus/Praxis Abteilung Datum, Unterschrift Für den neuen Abonnenten: Ich abonniere »aseptica« von der nächsterscheinenden Ausgabe an für mindestens ein Jahr (= 4 Ausgaben) zum Preis von Euro 12,–. »aseptica« erscheint viermal jährlich. Das Abonnement kann nach jeweils vier Ausgaben gekündigt werden. Name Vorname Tätigkeit 2. Unterschrift Straße, Nr. Vertrauensgarantie: Mir ist bekannt, dass ich diese Vereinbarung binnen 10 Tagen beim »aseptica«-Abonnentenservice, D-33311 Gütersloh, widerrufen kann, und bestätige dies mit meiner 2. Unterschrift. Es gilt das Datum des Poststempels. PLZ, Ort Telefonnummer 22 aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 ✂ Diverses/Impressum Neue Leitlinie Ostseeklinik Damp Fachkrankenhaus 7. ZSVA/Hygiene Forum Schleswig Holstein am Samstag, 28. Oktober 2006, in Damp für alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus den Bereichen ZSVA / OP / Hygiene und Verwaltung Programm 09.00 - 16.30 Uhr Industrieausstellung 10.00 - 10.10 Uhr Begrüßung und Moderation Wolfgang Christ Ltg. ZSVA Damp Monika Ehrlich HFK Endo-Klinik Hamburg, Landesvors. VHD für S-H und HH 10.10 - 10.20 Uhr Begrüßung Michael Jürgensen Geschäftsführer Ostseeklinik Damp Dr. Hellmut Körner, Staatssekretär im Ministerium für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren 10.20 - 11.00 Uhr Zur Bedeutung der Reinigung von Medizinprodukten im Prozess der Aufbereitung Prof. Dr. M. Mielke, RKI Berlin Diskussion 11.00 - 11.20 Uhr Risikoinstrumente – ein Risiko auch für Patienten und Personal? Manfred Strack 11.20 - 11.40 Uhr Entwicklung von Medizinprodukten im Hinblick auf die DIN EN ISO 17664 Frau Winkelmann, Fa. Olympus Winter & Ibe Diskussion 11.50 - 12.10 Uhr Pause 12.10 - 13.00 Uhr Reinigungsleistung, Desinfektionswirkung und Prionenwirksamkeit von RDG – Prozessen Dr. Urs Rosenberg, Borer Chemie Zuchwil, CH Diskussion 13.00 – 14.15 Uhr Mittagsimbiss 14.15 – 14.30 Uhr Heiteres und Neues von den Bakterien Ralph Schäpers 14.30 – 15.30 Uhr 15883 – die neue Auskunft? Wie überprüfe ich in der Praxis meine RDG? Dr. Lenard Müller, BAG GmbH Lich Diskussion 12. Jahrgang, 3/06 Wissenschaftlicher Beirat: D. Bremer, Harderberg U. Junghannß, Köthen Th. W. Fengler, Berlin M. Pietsch, Mainz H.-W. Röhlig, Oberhausen B. Schmidt-Rades, Gütersloh E. Schott, Essen B. Wilbrandt, Berlin Herausgeber: medienfabrik Gütersloh GmbH Carl-Bertelsmann-Str. 33 33311 Gütersloh Telefon: 0 52 41/2 34 80-50 Fax: 0 52 41/2 34 80-61 ISDN: 0 52 41/2 34 80-64 E-Mail: [email protected] Internet: www.aseptica.com In Zusammenarbeit mit: Ecolab GmbH & Co OHG European Headquarters Postfach 13 04 06 40554 Düsseldorf; Miele & Cie. KG Postfach 33325 Gütersloh; OLYMPUS Deutschland GmbH Postfach 10 49 08 20034 Hamburg; ebro Electronic GmbH & Co. KG Peringerstraße 10 85055 Ingolstadt CLEANICAL® Dr. med. Th. W. Fengler Kranoldstr. 24 12051 Berlin Verantwortlich für den Inhalt: Reinhild Portmann Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Miele & Cie. KG Carl-Miele-Straße 29 33332 Gütersloh Telefon: 0 52 41/89 19 52 Fax: 0 52 41/89 19 50 Redaktion: Klaus-Peter Becker, Ecolab Dr. Klaus-Peter Bansemir, Ecolab Dr. Winfried Michels, Miele Thomas Brümmer, Olympus Iven Kruse, ebro Helmut Pahlke, Cleanical Realisation, Layout und Druck: medienfabrik Gütersloh GmbH Guido Klinker, Sebastian Borgmeier Titelbild: mauritiusimages 15.30 – 15.45 Uhr Pause 15.45 - 16.15 Uhr Aufbereitung von Medizinprodukten aus Sicht der Überwachungsbehörde Frau Kollinger, Amt für Gesundheit und Arbeitssicherheit Kiel 16.15 – 16.30 Uhr Impressum Abschlussdiskussion und Verlosung Informationen und Rückfragen: Wolfgang Christ, Telefon 0 43 52/80/15 56, Telefax 0 43 52/80/61 16, e-mail: [email protected], E-Mail: [email protected], Rückantwort erbeten bis 7. Oktober 2006 aseptica 12. Jahrgang 2006 - Heft 3 Auflage: 9.500 Erscheinungsweise: Viermal jährlich Gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier Nachdruck nur mit Genehmigung der Redaktion. Namentlich gekennzeichnete Beiträge können von der Meinung der Redaktion abweichen. Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos wird keine Haftung übernommen. Die Redaktion behält sich vor, Leserbriefe zu kürzen. ISSN 1439-9016 23 Aufbruch in eine neue Dimension der Instrumentenaufbereitung Das aktive Sicherheitskonzept für die leistungsstarke Reinigung und kompromisslose Desinfektion aller medizinischen Instrumente - speziell für flexible Endoskope Mit exklusivem Wirksystem: Ecolab GmbH & Co OHG Postfach 13 04 06 40554 Düsseldorf Tel.: 0211-98 93-815
