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Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie
Edited by Beate Kubny-Lüke
von
Beate Kubny-Lüke
1. Auflage
Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie – Kubny-Lüke
schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
Thieme 2003
Verlag C.H. Beck im Internet:
www.beck.de
ISBN 978 3 13 125571 6
Inhaltsverzeichnis: Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie – Kubny-Lüke
88 2.2 Ergotherapeutische Behandlung
− Das bevorzugte Repräsentationssystem
des Klienten erkennen und im Gespräch
aufgreifen. Mit Repräsentationssystem ist
die jeweilige Sinnesmodalität (visuell, auditiv, kinästhetisch) gemeint, die der
Klient hauptsächlich verwendet, um sich
sprachlich auszudrücken.
Beispiel:
Klient: „Ich kann das ständige Gejammere
nicht mehr hören“ (auditiv).
Therapeutin: „Das klingt in Ihnen nach“, „Da
schalten sie auf Durchzug“, „Da möchten Sie
am liebsten losbrüllen.“
Nicht: „Sie wollen es nicht mehr sehen“ (visuell), „Sie zucken richtig zusammen“ (kinästhetisch).
− Eher gebräuchliche Wörter und einen einfachen kurzen Satzbau verwenden, da
sich im Allgemeinen dadurch die Kommunikation verbessert. Keine Fremdwörter oder Fachtermini gebrauchen, da diese
abstrakt sind und nicht die Gefühlsebene
ansprechen.
− Adjektive, Verben und Adverbien sind
Substantiven vorzuziehen, da sie gefühlvoller und persönlicher sind.
Die klientenzentrierte Gesprächsführung ist somit eine Basisqualifikation für die Arbeit im
psychiatrischen Arbeitsfeld. Grundlagen dazu
erlangen Ergotherapeutinnen im Rahmen ihrer
Berufsausbildung. Weiterführende Kompetenzen können durch Fortbildung erworben werden.
2.2.3 Klientenzentrierte
Ergotherapie: ein Ansatz
mit Zukunft
Durch den zunehmenden Einfluss konzeptioneller Modelle (z. B. MOHO, CMOP) auf die deutsche Ergotherapie hat der Begriff „Klientenzentrierung“ in den letzten Jahren eine neue Dimension bekommen (Erbsch et al. 1999, S. 15).
War die Klientenzentrierung vorher eher eine
„Kunst der Berufsausübung“ (Marotzki 2001,
S. 22), die sich vor allem in der ergotherapeutischen Grundhaltung und Gesprächsführung
niederschlug, wird sie nun zu einem Eckpfeiler
der ergotherapeutischen Behandlung.
Bei der klientenzentrierten Praxis handelt sich um einen Ansatz innerhalb der
Ergotherapie, der durch die Philosophie
des Respekts für den Klienten und eine
partnerschaftliche Beziehung mit ihm
geprägt ist. Die Therapeutin erkennt die
Autonomie des Klienten an, die er bezüglich der Entscheidungen seiner Betätigungsbedürfnisse hat, und berücksichtigt die Stärken, die der Klient in die
Therapie mit einbringt (Law et al. in
Sumsion 2002, S. 5)
Dabei ist die hier beschriebene klientenzentrierte Praxis keine speziell ergotherapeutische
Sichtweise. Dieser Ansatz beruht auf Konzepten, die auch von anderen Disziplinen im Gesundheitswesen genutzt werden.
In Tabelle 2.4 ist der Vergleich von traditionellem und klientenzentriertem Ansatz der Ergotherapie zusammengefasst.
Klientenzentrierte Ergotherapie bedeutet im
Kontext der konzeptionellen Modelle, dass die
Sichtweisen und Einschätzungen des Klienten
systematisch in den ergotherapeutischen Behandlungsprozess einbezogen werden. Mit Unterstützung der Ergotherapeutin legt der Klient
seine Behandlungsschwerpunkte sowie -ziele
fest, überprüft sein Behandlungsergebnis und
schätzt seine Zufriedenheit mit der Ergotherapie ein (s. auch Kap. 2.2.4, S. 89 f.).
Die Ergotherapie verspricht sich von diesem
Vorgehen, bei dem der Klient und seine Lebenssituation im Zentrum der Behandlung stehen,
eine konsequente Ausrichtung an den Bedürfnissen des Klienten und damit eine effiziente
Therapie. Die Ergotherapie kann so
− ihre Maßnahmen verstärkt auf das Lebensfeld bezogen gestalten und
− von einer besseren Compliance aufseiten des
Klienten ausgehen.
Denn der Klient
− steht im Mittelpunkt des Behandlungsprozesses,
− kann auf diesen Einfluss nehmen und
− die durchgeführten Maßnahmen besser
nachvollziehen.
Ausgehend von dieser Hypothese stellen sich
zahlreiche praxisrelevante Forschungsfragen als
Aufgaben an die Zukunft, deren Untersuchung
den Professionalisierungsprozess der deutschen
Ergotherapie weiter unterstützen werden.
Kubny-Lüke (Hrsg.), Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie (ISBN 3131255714) © 2003 Georg Thieme Verlag
2.2.4 Ergotherapeutischer Prozess und Befunderhebung 89
Tabelle 2.4
Gegenüberstellung der Ansätze in der Ergotherapie (modifiziert nach Sumsion 2002)
Traditioneller Ansatz
Klientenzentrierter Ansatz
Verordnung
Verordnung
Befunderhebung und Datensammlung
Befunderhebung und Datensammlung: Therapeutin bespricht mit dem Klienten u. a. dessen Sicht
über seine Probleme, die zur Verordnung geführt
haben
Vorstellung der Therapieziele und Maßnahmen
durch die Therapeutin
Festlegung der Therapieziele und Maßnahmen
durch den Klienten: Voraussetzung ist, dass der
Klient dazu alle notwendigen Informationen erhält
Durchführung der Behandlung, ggfs. Modifizierung der Ziele oder Maßnahmen
Partnerschaftliche Zusammenarbeit zur Erreichung
der Ziele
Evaluation durch die Therapeutin
Evaluation durch die Therapeutin und den Klienten
2.2.4 Ergotherapeutischer Prozess und Befunderhebung
Ergotherapeutisches Handeln in der Psychiatrie
ist ein vielschichtiger Prozess, in dessen Mittelpunkt immer der Klient steht.
Der ergotherapeutische Prozess soll anhand
des Clinical Reasoning vorgestellt werden, denn
nur über die Bewusstmachung der eigenen
Denkweise kann das therapeutische Vorgehen
im Sinne der Qualitätssicherung verbessert
werden.
Clinical Reasoning beschreibt allgemein
den gedanklichen Prozess, der bei Angehörigen medizinischer und therapeutischer Berufe (z. B. Ärzte, Pflegepersonal,
Ergotherapeutinnen,
Physiotherapeutinnen) einsetzt, wenn es gilt, Entscheidungen und Beurteilungen in Bezug auf
die Behandlung eines Klienten vorzunehmen (im Deutschen spricht man
auch von „klinischer Urteilsbildung“).
Nach Burke und De Poy (in Hagedorn 2000,
S. 49 f.) lässt der Prozess des Clinical Reasoning
„. . . den spezifischen Weg erkennen, wie Ergotherapeuten die Probleme von Patienten untersuchen und Lösungen dafür suchen und wie sie
die Bandbreite ihrer Praxis begrenzen auf das,
was typisch ergotherapeutisch ist. Im klinischen
Argumentieren kommen viele der unausgesprochenen Gedanken und Formulierungen
zum Tragen, die Therapeuten entwickeln, wenn
sie mit Patienten arbeiten.“
Dieser Problemlösungsprozess besteht aus
verschiedenen Schritten:
1. Informationsbeschaffung und Einschätzung der Bedürfnisse des Klienten: Ergotherapeutinnen im psychiatrischen Arbeitsfeld benötigen folgende relevanten Daten
und Informationen:
− Daten der medizinischen Anamnese (Ersterkrankung, Krankheitsverlauf, bisherige ambulante und stationäre Behandlungen, evtl.
auch Entlassungsgründe).
− Daten der sozialen Anamnese (Ursprungsfamilie, individuelle Entwicklungsgeschichte,
schulischer und beruflicher Werdegang, Familien- und Wohnverhältnisse, außerfamiliäre Kontakte, Freizeitgestaltung, Ausübung
sozialer Rollen).
− Aktuelle Situation des Klienten (aktuelle Befindlichkeit, aktuelle Lebens- und Wohnsituation, Berufstätigkeit, finanzielle Situation,
Einstellung zur jetzigen psychiatrischen Behandlung, Ziele des Klienten).
− Informationen über die Medikation und über
die weiteren Therapien, die der Klient erhält
− Ergotherapeutische Befunderhebung.
Die Befundung erfolgt im Hinblick auf die bereits beschriebenen Klassifikationsebenen
der ICF (s. dazu Kap. 1.3.3, S. 22 ff.).
Die Ebene der Körperfunktionen und -strukturen wird im Rahmen einer sorgfältigen Beobachtung von der Therapeutin befundet.
Ausführliche Beobachtungskriterien bezogen auf die affektiven, kognitiven, sozioemotionalen und psychomotorischen Fähigkeiten finden sich in Scheiber (1995, S. 118 ff.)
und Kubny-Lüke (in Scheepers et al. 2000 a,
S. 320).
Die Ebenen der Aktivitäten und der Partizipation können durch Einsatz verschiedener
Assessments beurteilt werden:
Kubny-Lüke (Hrsg.), Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie (ISBN 3131255714) © 2003 Georg Thieme Verlag
90 2.2 Ergotherapeutische Behandlung
Abb. 2.6 Unterschiede des Bottom-up- und Topdown-Ansatzes (modifiziert nach Fischer 2002).
− Bogen zur Erfassung der Handlungsfähigkeit nach Blaser-Csontos (s. S. 103)
− Canadian Occupational Performance
Measure (COPM)
− Occupational Case Analysis Interview and
Rating Scale (OCAIRS)
− Rollencheckliste
− Interessencheckliste
− Assessments of Communication and Interaction Skills (ACIS) (s. Ferber et al.
2001).
Da das Hauptinteressengebiet der Ergotherapie, die Betätigung des Klienten ist, sollte
diese auch zuerst befundet werden. Alle weiteren Bereiche werden nur befundet, wenn
die jeweiligen Informationen in Bezug zur
ausgewählten Betätigung relevant sind (so
genannter Top-down-Ansatz, Abb. 2.6).
2. Informationen auswerten: Die Ergotherapeutin wertet die erhobenen Daten im Hinblick auf die Ressourcen und Probleme des
Klienten aus. Sie bespricht mit dem Klienten
die gesammelten Informationen und klärt
mit ihm seine Bedürfnisse unter der Berücksichtigung der individuellen persönlichen,
sozialen und beruflichen Bedingungen.
3. Entscheidung über Behandlungsziele: Die
Ziele werden unter Berücksichtigung der
Auswertung gemeinsam mit dem Klienten
formuliert. Dabei benötigt der Klient genügend Zeit und Gelegenheit, Fragen zu stellen,
um sich so über seine Ziele bewusst zu werden. Ein geeignetes Instrument zur Unterstützung ist z. B. das COPM.
4. Auswahl angemessener Maßnahmen: Die
Therapeutin und der Klient erstellen gemeinsam einen Therapieplan mit Angabe der
ergotherapeutischen Mittel, Medien, Methoden, Sozialform und der Therapiefrequenz.
Um ein adäquates Therapieprogramm aufzustellen, das die Durchführung einer Betätigung
des Klienten verbessern kann, sollte eine Aufgaben- und Aktivitätsanalyse durchgeführt werden.
Die Aufgabenanalyse bestimmt die für den
Klienten bedeutungsvollen und zweckdienlichen Betätigungen. Die Aktivitätsanalyse bestimmt solche Aktivitäten, die einen therapeutischen Wert haben und wie diese Aktivitäten
sinnvoll im Therapieverlauf eingesetzt werden.
Zu diesem Zweck wird die jeweilige Aktivität in
entsprechende Teilschritte gegliedert.
5. Durchführung ausgewählter Maßnahmen:
Der Klient und die Therapeutin arbeiten
partnerschaftlich zusammen, um die aufgestellten Ziele zu erreichen. Die Ergotherapeutin stellt dabei ihr gesamtes Wissen zur
Verfügung, um die Ressourcen des Klienten
zu wecken und ggfs. auch Hindernisse bei
der Zielverfolgung zu beseitigen.
6. Überprüfung der Behandlung, ggfs. Änderung der Vorgehensweise: Während der Behandlung wird gemeinsam mit dem Klienten
überprüft, ob die vereinbarten Maßnahmen
im Sinne des Therapieziels greifen. Ist dies
nicht der Fall, wird überprüft, wo die Ursachen hierfür zu suchen sind:
− Sind die Therapiemaßnahmen weiterhin
angemessen?
− Sind die Therapieziele weiterhin angemessen?
− Hat sich die Situation des Klienten verändert (z. B. durch eine Veränderung der
Medikation)?
Die Therapie wird entsprechend modifiziert
und fortgesetzt.
7. Abschluss der Behandlung: Die Therapeutin und der Klient haben sich über einen
Zeitpunkt verständigt, wann eine erneute
Evaluation der im Therapieplan vereinbarten
Ziele erfolgt. Zum Messen der Ergebnisse
wird z. B. erneut das COPM eingesetzt.
Ebenso können Tests, Checklisten o. Ä. verwendet werden. Sind die Ziele erreicht, wird
die Behandlung abgeschlossen.
Dieser beschriebene und in der Abbildung dargestellte Problemlösungsprozess verläuft nicht
linear, sondern zyklisch, da es zu jedem Zeitpunkt der Behandlung nötig werden kann, ihn
erneut zu durchlaufen und ggfs. Anpassungen
vorzunehmen (s. auch Abb. 2.19, S. 144).
Im angloamerikanischen Sprachraum werden verschiedene Vorgehensweisen des Clini-
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2.2.5 Therapieziele 91
Tabelle 2.5 Formen des Clinical Reasoning (modifiziert nach Hagedorn 2000, S. 51, und Hagedorn 1999, S. 35, in
Jerosch-Herold et al. 1999)
Formen des Clinical Reasoning
Erklärungen
Diagnostic Reasoning (Diagnostische Urteilsbildung) (Rogers und Holm 1991)
Die Therapeutin sammelt Hinweise, entwickelt eine
Hypothese über deren Bedeutung und überprüft ihre
Hypothese anhand früherer Kenntnisse. Sie diagnostiziert damit das Performance-Problem des Klienten
Predictive Reasoning (Vorhersagende Urteilsbildung) (Hagedorn 1995)
Die Therapeutin bringt ihre bisherigen Erfahrungen
ein, um Voraussagen über den aktuellen Fall zu machen
Procedural Reasoning (Prozedurale Urteilsbildung) (Mattingly und Fleming 1994)
Erfahrungen und Fähigkeiten zur Problemlösung werden von der Ergotherapeutin eingesetzt, um zu entscheiden, welche Vorgehensweise gewählt wird
Pragmatic Reasoning (Pragmatische Urteilsbildung) (Rogers und Holm 1991)
Die Ergotherapeutin erwägt unter pragmatischen
Aspekten (z. B. Ressourcen, Rahmenbedingungen),
ob die Therapie so praktizierbar ist
Ethical Reasoning (Ethische Urteilsbildung)
(s. dazu Deutscher Verband der Ergotherapeuten 2003)
Die Therapeutin beurteilt, ob die Interventionen moralisch (im Hinblick auf die Berufsethik), vorteilhaft
und im besten Interesse des Patienten sind. Insbesondere dann, wenn der Patient stark beeinträchtigt
ist
Interactive Reasoning (Interaktive Urteilsbildung) (Mattingly und Fleming 1994)
Bewusstes Vorgehen der Therapeutin, um Kontakt
aufzunehmen, Vertrauen zu fördern, den Patienten
zu motivieren und ihn als Person zu verstehen
Narrative Reasoning (Narrative Urteilsbildung)
(Mattingly und Fleming 1994)
Die Therapeutin hilft dem Patienten, „seine Geschichte zu erzählen“, um sein persönliches Krankheitserleben zu verstehen und gemeinsam mit ihm
eine therapeutische Geschichte zu gestalten. Informelle Gespräche unter Kollegen tragen ebenfalls
dazu bei, Informationen über das jeweilige Krankheitserleben zu sammeln
cal Reasoning beschrieben, die sich auf das
therapeutische Vorgehen direkt auswirken
(Tab. 2.5).
Mattingly (1991, in Jones 1998, S. 1) kritisiert
den „diagnostischen“ Fokus der Medizin. Das
Clinical Reasoning der Therapeutin sollte ihrer
Ansicht nach weit über die „diagnostische Urteilsbildung“ hinausgehen.
So kann z. B. die interaktive oder narrative
Urteilsbildung im klientenzentrierten Ansatz
der Therapeutin dazu dienen, die individuelle
Bedeutung, die die Erkrankung bzw. Behinderung für den Klienten hat, gemeinsam mit ihm
zu erforschen. Die Erkenntnisse darüber sind
bedeutungsvoll, da die persönlichen Gefühle,
Erwartungen und Ziele des Klienten einen starken Einfluss auf seine Motivation und Beteiligung am Behandlungsprozess sowie auf den
Verlauf der Behandlung haben.
Clinical Reasoning trägt dazu bei, dass therapeutische Beurteilungs- und Entscheidungsprozesse gerade im Arbeitsfeld der Psychiatrie das
„intuitive“ Element verlieren. Diese Prozesse
können so systematisch beschrieben und nachvollzogen werden, sie sind so vermittelbar und
erlernbar. Damit leistet Clinical Reasoning einen
wesentlichen Beitrag zur Qualitätssicherung
und -verbesserung der psychiatrischen Ergotherapie.
2.2.5 Therapieziele
In einer klientenzentrierten Ergotherapie wird
die Therapiezielerarbeitung und -festlegung
von Klient und Therapeutin gemeinsam vorgenommen. Hierbei ist auf Folgendes zu achten:
− Die Ziele müssen für den Klienten persönliche Relevanz haben und Wünsche bzw. Bedürfnisse des Klienten berücksichtigen.
− Die Therapieziele orientieren sich an seiner
individuellen Lebenssituation sowie an den
gesellschaftlichen Rollen, die er hier übernimmt.
− Die Ziele werden verständlich und positiv
formuliert.
Kubny-Lüke (Hrsg.), Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie (ISBN 3131255714) © 2003 Georg Thieme Verlag