Wehrend, Aktuelles aus der Andrologie und Gynäkologie

Klinikum
Veterinärmedizin
Aktuelles aus der Gynäkologie und Andrologie
Axel Wehrend
Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Großund Kleintiere mit Tierärztlicher Ambulanz der JLU Gießen
Aktuelle Aspekte
?
Ovarialzysten
Medikamentelle Beeinflussung der Reproduktion
Pyometra: Chirurgisch oder konservativ?
Geburtshilfe unter forensischen Aspekten
Kastration
Ovarialzysten
Definition= Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum im Eierstock
Follikelzysten
- anovulatorischer Follikel, teilweise
Luteinisierung möglich
Germinal-Einschlusskörperchen
- kleine, flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
im Ovarstroma
- ältere Hündin, keine klinische Bedeutung
Rete ovarii-Zysten
- flüssigkeitsgefüllte Gänge im Bereich des Hilus
Lutein-Zysten
- luteinisierte anovulatorische Follikel
Ovarialzysten
*
Klinische Bedeutung:
- Mechanisches Problem bei großen
Zysten
- Zyklusstörungen bei endokrin aktiven Zysten
- Östrogene: Dauerläufigkeit
- Progesteron: Azyklie
Begleiterkrankungen:
- Pyometra
- GZHP
- Mammatumor
- Haarkleidveränderungen
45,9 %
50 %
10,1 %
8,2 %
Folgen
- Paraneoplastisches Syndrom des Hyperöstrogenismus
•
Östrogene bewirken bei der Hündin eine normozytäre,
normochrome, nicht regenerative Anämie
è Thrombozytpopenie
è Neutropenie
Therapie:
Bluttransfusion und sofortige Kastration,
Prognose fraglich
Ovarialzysten
Follikelzysten
Meist beidseitig, multipel, häufiger große Rassen betroffen
150
125
100
75
50
25
0
Durchmesser der Zyste in cm
Verteilung der Durchmesser von 464 Ovarialzysten bei insgesamt 76 Hündinnen
Diagnose von Ovarialzysten
•
Vorbericht (Läufigkeitsverlauf)
•
Klinik
•
Vaginoskopie
•
Vaginalzytologie
•
Sonographie
•
Hormonbestimmung
Zyste oder Tumor?
20
Anzahl der Hündinnen
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
Alter:
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Alter in Jahren
8,6 ± 4 (1 - 17 Jahre)
8,6 ± 4 (1 - 14 Jahre)
Behandlung von Ovarialzysten
Konservative Behandlung
Chirurgische Behandlung
• Verschiedene hormonelle Behandlungskonzepte
è Erfolg zwischen 50 und 60 %
• Wiederholungsbehandlung oft notwendig
GnRH (2 malige Gabe von 0,8 µg Buserelin s. c. im Abstand
von 90 Minuten + 6 malige Gabe im Abstand von 12 Stunden)
oder hCG (300 - 500 IE hCG i. v.)
Therapie
Therapie
1. Konservative
Behandlung
ja
2. Konservative
Behandlung
Hündinnen mit
Ovarialzysten
Ovariohysterektomie
Therapieerfolg
nein
nein
ja
Therapieerfolg
3. Konservative
Behandlung
nein
ja
Therapieerfolg
nein
nein
Behandlung von Ovarialzysten
Konservative Behandlung
Chirurgische Behandlung
• Erhaltung der Zuchtfähigkeit: Zystektomie, Ovarektomie
• Ovariohysterektomie
20
Anzahl der Hündinnen
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Alter in Jahren
Ovarialzysten bei der Katze
Follikelzysten
• symptomlos bis Dauerrolligkeit
• Therapie: OHE, Zystektomie, vaginoskopische Untersuchung
GnRH: 25 µg
hCG: 500 IE
Eignen sich GnRH-Implantate für
die Zystenbehandlung?
Beim Meerschweinchen nicht
(Schützenhofer et al. 2011)
Bei der Hündin können GnRH-Implantate Zysten verursachen
Regulation der Sexualfunktionen
Hypothalamus
GnRH
Hypophysenvorderlappen
LH
FSH
Testosteron, Progesteron, Östrogene
Regulation der Sexualfunktionen
Hypothalamus
GnRH
Hypophysenvorderlappen
LH
FSH
Testosteron, Progesteron, Östrogene
Regulation der Sexualfunktionen
Hypothalamus
GnRH
Hypophysenvorderlappen
LH
FSH
Testosteron, Progesteron, Östrogene
Downregulation in der Veterinärmedizin
Suprelorin®, 4,7 mg Deslorelin, 9,4 mg Deslorelin
Indikation:
Erzielung einer vorübergehenden Unfruchtbarkeit
bei gesunden, nicht kastrierten, geschlechtsreifen
Rüden.
Wirkungsdauer:
6 bis 12 Monate (individuell länger)
Beachte:
anfangs Stimulation (etwa 14 – 28 Tage)
Sicherheitsabstand 6 Wochen
Wiederholungsbehandlungen möglich
Anwendung:
- Setzen des Implantates wie ein Mikrochip (lokale Schwellung möglich)
- Verkleinerung des Hodens um ein Drittel - Wirkungskontrolle
- nicht Einsetzen vor einem Alter von 6 Monaten
Verlauf der Testosteron- und Estradiol-17b-Konzentrationen sowie der
Hodengröße bei einem Rüden nach Verabreichung eines GnRH-Implantates
(Riesenbeck et al. 2002)
Woran liegt es, wenn das Implantat nicht wirkt?
- nicht sexualhormonabhängiges
Verhalten
- Hodentumoren
- Körpergewicht > 50 kg
- Implantatverlust
Hodengröße,
Testosteronbestimmung
Hodensonographie
Einsatz von Deslorelin zur Fortpflanzungsunterdrückung
bei der Hündin
• Problem:
Läufigkeitsinduktion, Dauerläufigkeit,
Pyometra, in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der
Applikation und Alter möglich
• Im Metöstrus: geringstes Risiko der Läufigkeitsinduktion
(Läufigkeit zwischen 3 und 10 Monaten später)
• Kombinationsbehandlungen mit Gestagenen um die initiale
Stimulation zu unterdrücken
• Bei präpubertären Hündinnen Verzögerung der ersten
Läufigkeit von 12 auf 26 Monate
• Implantation im Nabelbereich
Ist GnRH-Implantat gleich GnRH-Implantat?
Ovuplant®
kurzfristige Freisetzung
Ausnutzung der
Stimulationsphase
Suprelorin®
langfristige Freisetzung,
nach Stimulation
Suppression
Stimulationsphase kann zur
Läufigkeitsinduktion genutzt
werden.
Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
Konservative Therapie
Osateronacetat (Ypozane®)
Deutliche Verringerung des Prostatavolumens
- nach 14 Tagen um 40 – 50 %
- Rüden bleiben fertil – keine Kastration
- Verkleinerung des Hodens
Oral über 7 Tage – Wirkung hält 4 bis 5 Monate
an, Wiederholungsbehandlung
Computertomographische Darstellung der Prostata im
Transversal-Schnitt auf der Schnittebene des zweiten
Schwanzwirbels
1 Prostata, Lobus sinister, 2 Prostata, Lobus dexter, 3
Rektum, 4 Fettgewebe, 5 Os ilium, 6 M. rectus abdominis, 7
Vertebra caudalis II, 8 Os penis
?
Einsatz von Deslorelin beim Kater
ng/ml
8
7
7
6
6
5
4
3
2
5
4
3
2
1
1
0
0
1
0
2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
10
8
13
9
17
10
20
11
24
12
28
Tage nach Behandlung
Vollständige Downregulation nach 20 Tagen (5/10 Katern) und
spätestens nach 11 Wochen (9/10 Katern)
Infertilität ab 6 Wochen
Goericke-Pesch et al. 2011
Einsatz von Deslorelin beim Kater
Innerhalb von 12 Wochen Reduktion der Hodengröße um rund 60 %
Einsatz von Deslorelin beim Kater
Wirkdauer 6 bis 24 Monate (4,7 mg Implantat)
Einsatz von Deslorelin bei der Katze
- Rolligkeitsinduktion: kommt vor, Gabe im Östrus gut möglich
- Dauer: 16 bis 37 Monate
- Erhalt der Fertilität
- Trächtigkeit trotz Implantat möglich
Goericke-Pesch et al. 2012a, 2012b
Läufigkeitsinduktion
- Zwischenläufigkeitsintervall beachten
- Verschiedene Protokolle
- Ziel: fertile Läufigkeit
0,8 mg/Tier s. c. Buserelin alle acht Stunden bis zum Beginn des
Proöstrus, der innerhalb einer Woche nach erster Injektion eintreten
sollte
Nach Eintritt des Proöstrus weitere Behandlung mit 0,4 mg/Tier s. c.
Buserelin alle acht Stunden über drei Tage
Alternative:
5 mg/kg oral pro Tag Cabergolin über 10 – 18 Tage
Treten erste Anzeichen des Proöstrus auf noch zwei weitere Tage
behandeln
GnRH-Implantate: Sollten bei einem Progesteronwert zwischen 2
und 5 ng/ml entfernt werden (Läufigkeit häufig verkürzt)
Medikamentelle Beeinflussung der Reproduktion Katze
Induktion einer Rolligkeit:
- Ausschluss von Erkrankungen, Haltungsmängeln
- 100 I. E. eCG (Intergonan ®, Intervet), i . m.
- Am 2. Tag der Rolligkeit 100 I. E. hCG (Ovogest 1500®,
Intervet), i. m.
- Bedeckungen ad libitum
Ovulationsinduktion:
- Dauerrolligkeit, Induktion einer Scheingravidität
- hCG und Buserelin
- Wattestäbchen – ggf. wiederholt
Nicht einsetzen bei der Katze: Prostaglandine
Dreker, 2003
Pyometra
- Durchschnittsalter bei 7,9 ± 3,6 Jahren
- Kein Zusammenhang zwischen Art der
Pyometra (offen oder geschlossen)
und Grad der Störung des Allgemeinbefindens
- Kein signifikanter Zusammenhang
zwischen Grad der Störung des Allgemeinbefindens und dem Uterusdurchmesser
- Zwischen Abweichungen von Referenzbereichen labordiagnostischen Parameter und
Grad der Störung des Allgemeinbefindens
keine Zusammenhänge
Pyometra – Äthiopathologische Faktoren
Faktorenerkrankung:
- hormonelle Imbalance – Dysfunktion des Endometriums
- Progesteron bedingte, uterine Immunsuppression
- Infektion des Cavum uteri
Pyometra – Äthiopathologische Faktoren
Östrogene:
Proliferation, Zervix geöffnet, uterine
Abwehrleistung
Progesteron: Sekretion, Zervix geschlossen, uterine
Abwehrleistung ↓, Kontraktionsblock
Tierartspezifische Besonderheit: relativ lange Zeit, in der
Östrogene und Progesteron gleichzeitig wirken
Störungen: verzögerte Ovulationen,
Zystenbildung
Diagnostik
- Vaginaler Ausfluss ist nicht das einzige Symptom einer
Pyometra
n = 474, 16 % geschlossene Pyometra
- Mittel der Wahl ist die Sonographie
n = 446, bei 97 % korrekte Diagnose
Röntgen
n = 78, bei 80,8 % korrekte Diagnose
Bedeutung der Sonographie:
- Diagnose
- Prognose für Erfolg der konservativen Therapie
Behandlung der Pyometra
Chirurgische Therapie
Keine Rezidivgefahr
OP-/Narkoserisiko
Kastrationsnebenwirkungen
Konservative Therapie
Keine Kastrationsnebenwirkungen
Kein OP-/Narkoserisiko
Weitere Zuchtnutzung
Rezidivgefahr
Aglepriston
- bindet an den Gestagenrezeptor
- spezifische Antagonisierung – nebenwirkungsarm
DNS
Affinität zum Progesteronrezeptor
Hündin:
3
fach
Kaninchen: 3,8Gestageneffekt
fach
Katze:
9 fach
Rezeptor
Progesteron
Aglepriston
Aglepriston
Aufhebung des gestagenen Kontraktionsblockes
Lässt Spontankontraktionen zu
Öffnung der Zervix
Entleerung des Cavum uteri
Induziert keine Uteruskontraktionen
Nidationsverhütung, Abortinduktion, Geburtseinleitung,
Pyometra, feline Fibroadenomatose
Trächtigkeitsabbruch Katze
Antigestagentherapie
- Nidationsverhütung: hohe Sicherheit 5. und 6. Tag nach der Bedeckung
- Abortinduktion:
Je später die Behandlung erfolgt, desto häufiger
sind „Therapieversager“.
Anzahl Katzen
20
16
12
8
4
0
GEORGIEV, WEHREND (2006)
- nur bei 20 von 23 Tieren konnte ein Abort mit vollständiger Austreibung
induziert werden
Behandlungsschema Pyometra Aglepriston
1. Tag
Klinische Untersuchung
Gynäkologische Untersuchung inklusive Sonographie
Blutbild, Bestimmung der Nierenwerte
1. Aglepriston-Gabe
2. Tag
Klinische Untersuchung
(Sonographie)
Blutbild, Bestimmung der Nierenwerte
2. Aglepriston-Gabe
7. Tag
Klinische Untersuchung
Gynäkologische Untersuchung inklusive Sonographie
Blutbild, Bestimmung der Nierenwerte
ggf. 3. Aglepriston-Gabe
Pyometratherapie mit Aglepriston
- Anstieg des Leukozyten bis zum 4. Tag nach Behandlungsbeginn, danach meist Abfall
- Unerwünschte Nebenwirkungen
- Insgesamt: nebenwirkungsarm (vgl. mit Alternativen)
- wehenartige Zustände bei Überdosierung (20 mg/kg KM)
- vereinzelt lokaler Juckreiz und Entzündungsreaktionen
an Injektionsstelle möglich
Pyometra
Therapie
Erfolgsrate konservative Therapie mit Aglepriston 52 Hündinnen
Rezidivraten
kurzfristig
mittelfristig
langfristig
(bis 21. Tag)
(bis 3. Monat)
(mindest. 1 Jahr)
4/52
3/41
6/37
kurzfristig und mittelfristig:
Hündinnen mit endokrine aktiven Ovarialzysten
langfristig:
Hündinnen mit wiederholt unregelmäßigen Zyklen
Trasch et al. 2003
Welche Hündinnen sollten nicht konservativ
therapiert werden ?
Hündinnen mit Ovarialzystensyndrom
Ältere Hündinnen mit einem unregelmäßigen Zyklusverlauf
Welche Hündinnen sollten nicht konservativ
therapiert werden?
Welche Hündinnen sollten nicht konservativ
therapiert werden?
Entscheidung – konservativ oder chirurgisch
-
-
-
Hündinnen, die für die weitere Zucht vorgesehen sind.
Hündinnen, bei denen eine Operationsverschiebung
notwendig ist.
Hündinnen, bei denen aufgrund anderer Erkrankungen
keine Operation durchgeführt werden sollte (z. B.:
Metastasen).
Hündinnen, die zu den prädisponierten Rassen für die
Entwicklung einer Harninkontinenz post castrationem
gehören.
Hündinnen, bei denen ein operativer Eingriff vom
Besitzer abgelehnt wird.
Hündinnen, bei denen eine Progesteronkonzentration über
1,5 ng / ml vorliegt.
Prognose
- Todesraten bei 4,2 – 11,4 % (verschiedene Autoren)
Eigene Untersuchungen (n = 474)
„geheilt entlassen“: 431
verstorben: 23
konservativ: 5
Euthanasie: 20
OHE
unmittelbar vor OP: 2
in der OP: 5
Aufwachphase: 3
1. Tag post OP: 4
2. Tag post OP: 2
3. Tag post OP: 1
4. Tag post OP: 5. Tag post OP: 1
Bestimmung der
Nierenparameter
Euthanasie
Begleiterkrankungen
Tumoren: 8
sonstige: 2
keine Behandlung
(Besitzer): 10
Begleiterkrankungen unbedingt
beachten
Geburtshilfe
Zu richtiger und falscher Entscheidung gibt es wenig Alternativen
Zeitdruck
Hoher ideeller und
materieller Wert
Erfolg und Misserfolg sind vom
Besitzer einschätzbar
Individualität der
Geburt
„Laienwissen“, welches nicht
falsch sein muss
2009 KGGA
Beispiele Geburtshilfe
-Tod der Mutterhündin
- Tod der Welpen
- Fehlerhafte Untersuchung
- Fehlerhafte Maßnahme
(zu später Kaiserschnitt, Kaiserschnitt notwendig?)
- Fehlerhafte Durchführung
Entscheidungs-Entwicklungszeit
Operationsdauer
Dosierung von Medikamenten (Oxytozin, Narkotika)
- Fehler in der Reanimation der Welpen (Personal, Dauer)
- (Wundheilungsstörungen)
Hündin in der Geburt, Entscheidung zur konservativen
Geburtshilfe
Sistieren der Geburt, Aufsuchen eines anderen Tierarztes, Sectio
caesarea, Uterusruptur
Konflikt: War die Oxytozindosierung zu hoch?
Oxytocinpräparate
Homöopathika
Oxytozin
Homöopathika
Pflan.Calcium
Mittel
Tokospasmolytika
Calcium
Sonstiges
0
10
20
30
40
50
60
70
Anzahl
Antworten
Züchter:
Welche Wirkstoffe setzen Sie in der Geburtshilfe ein? (n =205)
Jeschke, 2008
Wehentätigkeit
Vor Einsatz von Oxytozin:
- Ausschluss obstruktiver Geburtshindernisse (Zervix, Becken)
- Ausschluss von fetalen Geburtshindernissen
- Dosierung von maximal 3 I.E. nach Glukose und Ca-Gabe
- Allgemeinbefinden und Wurfgröße beachten
- ggf. wiederholte Beurteilung der Herzfrequenz der Welpen
- Zeitprotokoll führen
Wehentätigkeit
Vor Einsatz von Oxytozin:
- Ausschluss obstruktiver Geburtshindernisse (Zervix, Becken)
- Ausschluss von fetalen Geburtshindernissen
- Dosierung von maximal 3 I.E. nach Glukose und Ca-Gabe
- Allgemeinbefinden und Wurfgröße beachten
- ggf. wiederholte Beurteilung der Herzfrequenz der Welpen
- Zeitprotokoll führen
Beachte bei Oxytozinanwendung:
- Wiederholungsbehandlung nach > 30 Minuten (45 Minuten)
- ggf. wiederholte Beurteilung der Herzfrequenz der Feten
- Geburt eines Welpen innerhalb von 45 Minuten (in der Regel früher)
- Pausen beachten
- nach zwei Applikationen keinen Erfolg – Sinn weiterer Behandlungen
Wehentätigkeit
Kalzium:
- selten Hypokalzämie (ionisiertes Kalzium, Toyrassen)
- parenterale Gabe nur unter Kontrolle
0,2 ml / kg 10%ige Kalziumgluconatlösung
i. v.
Glukose:
- selten labordiagnostische Diagnose
- aber klinische „Erfolge“
- „energetische Versorgung“ der Hündin unter der Geburt
Schmerzmittel?
Konflikt: War die Oxytozindosierung zu hoch?
Angaben bis zu 2 I. E./kg
Bei einem Hund von 40
kg = 80 I. E.
Kaiserschnitt Katze, zwei lebende Welpen
Mutterkatze und Welpen entlassen
ein Tag später: Wiedervorstellung der Welpen
hypotherm, Behandlung erfolglos
Mutterkatze keine Milchbildung, keine Brutpflege
Kontrolle des Gesäuges, des Brutpflegeverhaltens, Aufklärung
– mangelnde Sorgfaltspflicht?
Welpe wird zwei Tage nach Kaiserschnitt vorgestellt
Untersuchung aller Welpen vor Entlassung – mangelnde
Sorgfaltspflicht?
Beispiele Geburtshilfe
Zu folgenden Fragen wird im Rahmen
des Gutachtens Stellung genommen:
War die durchgeführte Röntgendiagnostik angezeigt oder
absolut ungeeignet?
Hätte bereits am XXX eine Ultraschalluntersuchung und ein
Kaiserschnitt vorgenommen werden müssen und wären dann
voraussichtlich zumindest noch einige Welpen zu retten
gewesen?
Handelt es sich bei der unterlassenen Ultraschalluntersuchung
und der Nichtvornahme des Kaiserschnittes bereits am XXX
um einen schweren Behandlungsfehler?
Beispiele Geburtshilfe
Zu folgenden Fragen wird im
Rahmen des Gutachtens Stellung
genommen:
Wurde der Wundverschluss nach Kaiserschnitt fachgerecht
durchgeführt?
Ist die Öffnung der Bauchhöhle zwingend auf einen
fehlerhaften Verschluss der Bauchhöhle zurückzuführen?
Stellt die Verletzung des einen Welpen während des
Kaiserschnittes einen schwerwiegenden Fehler dar?
Wurde zum Verschluss der Bauchwunde ein falscher Faden
verwendet?
Kastrationsfolgen erklären sich aus
- Wegfall der Sexualhormonproduktion der Gonade
- Mechanische Schädigung des Gewebes
- Postoperative Verwachsungen
- Unverträglichkeit mit dem Operationsmaterial
- Fehlerhafte Operationsausführung
Komplikationen bei und kurz nach der Kastration:
- Narkoserisiko
- Blutungen (intraabdominal, blutiger Ausfluss, Wundblutung)
- Ligatur der Ureteren
- Wundinfektionen
- intraabdominale Verklebungen
Mittel – langfristige unerwünschte Nebenwirkungen:
- Incontinentia urinae aufgrund Spinkterinkontinenz
- Haarkleidveränderungen
- Stoffwechselumstellung – Adipositas
- Vulvaatrophie mit chronischer Vestibulitis
Komplikationen bei und kurz nach der Kastration:
- Narkoserisiko
- Blutungen (intraabdominal, blutiger Ausfluss, Wundblutung)
- Ligatur der Ureteren
- Wundinfektionen
Ovariohysterektomie (OHE)
> Ovarektomie (OE)
- intraabdominale Verklebungen
Mittel – langfristige unerwünschte Nebenwirkungen:
- Incontinentia urinae aufgrund Spinkterinkontinenz
- Haarkleidveränderungen
- Stoffwechselumstellung – Adipositas
OHE = Ovarektomie
- Vulvaatrophie mit chronischer Vestibulitis
Risikominderung
- Im Gespräch mit dem Besitzer:
- Genaue Indikation festlegen
- Alternativen aufzeigen
Unerwünschte
Nebenwirkungen der
Alternativen
- Unerwünschte Nebenwirkungen der Kastration aufzeigen
- Entscheidung des Besitzers
- Optimale präoperative Vorbereitung
- Kontrolle der entnommenen Ovarien
- Besitzer: Anweisungen für das postoperative Vorgehen
Klinikum
Veterinärmedizin
Aktuelles aus der Gynäkologie und Andrologie
Axel Wehrend
Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Großund Kleintiere mit Tierärztlicher Ambulanz der JLU Gießen