Anamnesebogen

Gesundheitsfragebogen
Name
Vorname
Geburtsdatum
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
bitte beantworten Sie den Gesundheitsfragebogen gewissenhaft. Die Informationen dienen ausschließlich zu Ihrer eigenen
Sicherheit und unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz. Sollten beim Ausfüllen
Unklarheiten auftreten, fragen Sie bitte das Praxisteam!
Bitte entsprechend ankreuzen bzw. ausfüllen. Vielen Dank.
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Haben Sie besondere Notfallmedikamente dabei,
z. B. Nitro-Spray, Asthma-Spray etc.?
Leiden Sie an Herzerkrankungen?
Herzfehler
Angina Pectoris
Herzschrittmacher
Herzschwäche
Leiden Sie an Lungenerkrankungen?
Asthma
Chronische Bronchitis
Lungenemphysem
Tuberkulose (Tbc)
Leiden Sie an Nierenerkrankungen?
Dialyse
Nierentransplantation
Überfunktion
Unterfunktion
Gelbsucht (Hepatitis)
Sonstige
Leiden Sie an Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?
Leiden Sie an einer Schilddrüsenerkrankung?
Leiden Sie an grünem Star (Glaukom)?
Leiden Sie an einer Lebererkrankung?
Leiden Sie an Allergien?
Wenn ja, ist ein Allergiepass vorhanden?
Art der Allergie
Leiden Sie an AIDS oder sind Sie HIV positiv?
Leiden Sie an Blutgerinnungsstörungen
oder nehmen Sie gerinnungshemmende
Medikamente ein?
Aspirin / ASS
Marcumar / Phenprocoumon
Tiklyd / Ticlodipin
Plavix/Iscover /
Clopidogrel
Sonstige
Leiden Sie an einer Knochenerkrankung?
Osteoporose
Arthrose
Rheuma
Sie werden behandelt mit
Kalzium
Vitamin D
Bisphoshonaten, z.B. Actonel/Bondronat/Didronel/
Fosamax
Leiden Sie an vermehrter Angst
vor der Zahnbehandlung?
Leiden Sie an einer sonstigen, bisher nicht
genannten Erkrankung?
Art der Erkrankung
Sind Sie schwanger?
Woche
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Datum
persönliche Empfehlung
Internet
Unterschrift
Aufklärung über die zahnärztliche Lokalanästhesie
Die örtliche Betäubung beim Zahnarzt (zahnärztliche Lokalanästhesie) ist eine nebenwirkungsarme und sichere Methode zur Schmerzausschaltung für zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen und macht diese teilweise sogar erst möglich, wie z. B. Zahnentfernungen
oder Präparation von Zähnen für Füllungen oder Kronen, Wurzelbehandlungen, Therapie von Infektionen. Neben dem Schmerz reduziert
die Lokalanästhesie auch die Anspannung des Patienten, so dass die Behandlung in der Regel stressfreier abläuft.
Zusätzlich zu dem Lokalanästhetikum befindet sich in der Injektionslösung in der Regel auch ein geringer Anteil Adrenalin, das die
Schmerzausschaltung verbessert und sicherer macht, allerdings auch Herz und Kreislauf stimulieren kann.
Um mit kleinen Mengen von Wirksubstanz möglichst gute Anästhesieergebnisse zu erzielen, sollte das Lokalanästhetikum möglichst
dicht an den entsprechenden Nerven, der betäubt werden soll, gespritzt werden. Dies kann entweder ein größerer Endast des
N. trigeminus sein, der z. B. den halben Unterkiefer versorgt (Leitungsanästhesie), oder nur ein kleiner Anteil, so dass nur ein Zahn
(intraligamentäre Anästhesie)oder mehrere Zähne (Infiltrationsanästhesie) betäubt sind.
Wenn Komplikationen auftreten, so sind sie in der Regel lokal und zeitlich begrenzt. Systemische Komplikationen wie allergische
Reaktionen sind möglich, treten aber bei den überwiegend verwendeten Substanzen sehr selten auf.
Sicherheitshalber sollte der Patient nach einer Lokalanästhesie kein Fahrzeug führen oder anspruchsvolle Maschinen bedienen.
Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass für eine Beeinträchtigung von Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit
viel eher die Angst und der Stress der Behandlung sowie die Irritation durch die Betäubung verantwortlich sind als das Medikament
selbst. Durch die Injektion selbst können Hämatome (Blutergüsse) auftreten, wenn Blutgefäße verletzt werden oder der Patient an
einer Blutgerinnungsstörung leidet. Betrifft dies einen Kaumuskel, dann sind auch Funktionseinschränkungen (vor allem Mundöffnungsstörungen) möglich. Hierüber muss der Zahnarzt informiert werden, um ggf. Behandlungsmaßnahmen einleiten zu können.
Durch die Kanüle kann es auch zu Nervverletzungen kommen, da das Medikament in Nervnähe platziert werden muss und keine
visuelle Kontrolle möglich ist. Die Wahrscheinlichkeit ist sehr gering, am häufigsten betroffen sind die Nerven, die die entsprechende
Zungen- bzw. Unterkiefer- und Lippenhälfte mit Gefühl versorgen. In der Regel bilden sich die resultierenden Gefühlsstörungen
innerhalb von 3 bis 12 Monaten zurück, dauerhafte Schäden sind jedoch möglich.
Die Betäubung der Weichteile (Lippen, Zunge, Wangen) hält länger an als die Anästhesie der Zähne. Um Verletzungen wie Beißen und
Verbrennen zu vermeiden, sollte bis zum vollständigen Abklingen der Betäubung auf eine Nahrungsaufnahme verzichtet werden.
Relativ häufig kommt es durch Angst, Schmerz und Stress vor und während der Injektion zu vorübergehenden (wenige Minuten
andauernden) vegetativen Veränderungen wie Schwindel, schneller Herzschlag, Blutdruckanstieg, Schweißausbruch oder Übelkeit.
Diese sind nicht medikamentenspezifisch.
Verfasser: Dr. Dr. Monika Daubländer, Universität Mainz
Einverständniserklärung
Ich bin in einem persönlichen Gespräch ausführlich und verständlich über die Risiken im Zusammenhang mit einer
zahnärztlichen Lokalanästhesie aufgeklärt worden. Alle meine Fragen wurden zufriedenstellend beantwortet.
Datum
Unterschrift des Patienten
Ich habe das Aufklärungsgespräch geführt
und die Einwilligung des Patienten eingeholt.
Praxisstempel/Datum/Unterschrift