Schmerztherapeutisch relevante Organerkrankungen und

TOPICAL UPDATE
um das gewünschte Therapieziel zu erreichen.
Analgetikabedingte zentralnervöse Beeinträchtigungen
Besonders bei der Verabreichung von
Opioiden und Antikonvulsiva ist, speziell zu Therapiebeginn, auf das Auftreten
von zentralnervösen Nebenwirkungen
wie Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit
und Somnolenz zu achten. In der Folge erhöht sich vor allem bei älteren Personen
das Sturz- und Verletzungsrisiko. Zentral
wirksame Analgetika sollten daher immer
im Sinne der Empfehlung „Start low – go
slow“ eingesetzt werden.
Agonist & Antagonist 2. Heber Ferraz-Leite, (Alugrafik), 2016.
Schmerztherapeutisch relevante Organerkrankungen und Organdysfunktionen
D
ie Schmerztherapie bei Patienten
mit Organerkrankungen oder Organdysfunktionen stellt für den
behandelnden Arzt oft eine Herausforderung dar. Einerseits erfordern Organdysfunktionen, die zu einer Beeinträchtigung
der Metabolisierungs- und Eliminationsleistung führen, eine sorgfältige Adaptierung der Analgetikadosierung, um Überdosierungen zu verhindern, andererseits
dürfen jene Analgetika nicht verabreicht
werden, welche die vorliegende Organerkrankung weiter verschlechtern können.
Für die Auswahl und die Dosierung des
Analgetikums sind folgende Erkrankungen
und Dysfunktionen von Bedeutung:
ZEREBRALE ERKRANKUNGEN
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Coxibe sind aufgrund ihrer thromboembolischen Komplikationen kontraindiziert.
Die Studienlage zeigt, dass auch die Ver10
VON OÄ DR.
GABRIELE GRÖGLARINGER
Krankenanstalt Rudolfstiftung, Abteilung für
Anästhesie und operative
Intensivmedizin,
Vizepräsidentin der ÖSG
abreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zu thromboembolischen
Komplikationen führen kann. Nach aktueller Datenlage sind Diclofenac, Ibuprofen
und Dexibuprofen bei zerebrovaskulären
Erkrankungen kontraindiziert. Für Mefenaminsäure, Indometacin, Ketoprofen,
Lornoxicam, Meloxicam und Piroxicam
gilt eine relative Kontraindikation. Diese
Klassifizierung bedeutet nicht, dass das
thromboembolische Risiko der als relativ
kontraindiziert eingestuften Substanzen
geringer ist, sondern lediglich, dass die
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2016
derzeit vorliegenden Daten für eine endgültige Beurteilung nicht ausreichen.
PULMONALE ERKRANKUNGEN
Asthmaanfälle bei ASS-und NSAR-Intoleranz werden durch eine pseudoallergische
Reaktion hervorgerufen. Dieser Prozess
basiert auf einer primär erhöhten Aktivität
der Leukotrien-C4-Synthetase in eosinophilen Granulozyten und Mastzellen, die
zur Aktivierung derselben Mediatorsysteme wie bei allergischem Asthma führt.
ASS und NSAR sind bei prädisponierten
Patienten folglich kontraindiziert. In seltenen Fällen kann ein pseudoallergisches
Asthma auch durch Coxibe hervorgerufen
werden. Dosisabhängige Kreuzreaktionen
sind auch für Paracetamol beschrieben. Ihre Häufigkeit nimmt mit der Höhe der Einzeldosierung zu. Bei entsprechender Veranlagung wird empfohlen, Einzeldosierungen unter 1 g Paracetamol zu verabreichen.
Kognitive Dysfunktion
Eine kognitive Verschlechterung kann im
Rahmen vieler zerebraler Erkrankungen
auftreten. Daraus kann eine Abnahme
der Compliance resultieren, die zu Fehlern bei der Medikamenteneinnahme
führen kann. Es ist daher erforderlich, die
medikamentöse Schmerztherapie bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung
in kurzen und regelmäßigen Abständen
zu überprüfen, wobei auf Nebenwirkungen und Zeichen einer Überdosierung
besonders zu achten ist.
KARDIALE ERKRANKUNGEN
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Aufgrund thromboembolischer Ereignisse
sind Coxibe kontraindiziert.
Demenz
Erkrankungsspezifische Veränderungen
im präfrontalen Lappen führen zum Verlust des Placeboeffekts. Das bedeutet,
dass höhere Analgetikadosierungen als
angenommen erforderlich sein können,
Das Resultat einer großen prospektiven
Kohortenstudie, publiziert 2006 in Circulation, zeigt auch bei der regelmäßigen
Einnahme von Paracetamol an mehr als 22
Tagen pro Monat einen Anstieg kardiovaskulärer Ereignisse.
Basierend auf der aktuellen Datenlage
liegt wegen potenzieller thromboembolischer Komplikationen für die Substanzen
Diclofenac, Ibuprofen und Dexibuprofen
eine absolute und für Mefenaminsäure,
Indometacin, Ketoprofen, Lornoxicam,
Meloxicam und Piroxicam eine relative
Kontraindikation vor.
Herzinsuffizienz
Da NSAR und Coxibe eine vorliegende
Herzinsuffizienz verschlechtern können,
sind sie bei einer Herzinsuffizienz ab der
NYHA-Klassifizierung II kontraindiziert.
Vorhofflimmern ausgelöst durch NSAR
und Coxibe
Eine 2014 im BMJ erschienene große
prospektive Studie mit über 8.000 eingeschlossenen Patienten weist einen Zusammenhang zwischen der Verabreichung
von NSAR und Coxiben und dem Auftreten von Vorhofflimmern oder -flattern
auf. Sie bestätigt damit die Ergebnisse
von zwei vorangegangenen Studien aus
den Jahren 2010 und 2011. Diskutierte
Pathomechanismen sind ein durch Flüssigkeitsretention bedingter Blutdruckanstieg, die Erhöhung des linksventrikulären
enddiastolischen und endsystolischen
Volumens sowie die zugrundeliegende inflammatorische Erkrankung selbst.
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN
Das Risiko für das Auftreten gastrointestinaler Komplikationen unter der Therapie
mit NSAR nimmt mit der Anwendungsdauer, der Höhe der Dosierung und dem
Alter der Patienten zu. Die Kombination
von Protonenpumpenhemmern mit NSAR
reduziert das Auftreten gastrointestinaler
Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt um mehr als 60 Prozent. Auf den
unteren Gastrointestinaltrakt hat diese
Arzneimittelkombination jedoch keinen
protektiven Effekt. Wird die NSAR-Therapie beendet, ist auch der Protonenpumpenhemmer wieder abzusetzen!
Coxibe weisen im Vergleich zu klassischen
NSAR ein deutlich geringeres gastrointestinales Risiko auf.
Akute gastrointestinale Erkrankungen
Akute oder rezidivierend auftretende Gastritiden, Enteritiden, Magen-Darm-Ulzera,
-Blutungen oder -Perforationen stellen
eine Kontraindikation für NSAR dar. Bei
akuten Magen-Darm-Ulzera oder -Perforationen sind auch Coxibe kontraindiziert.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Da nicht auszuschließen ist, dass die Therapie mit NSAR einen akuten Schub auslösen kann, wird deren Anwendung nicht
empfohlen.
LEBERERKRANKUNGEN
Beeinträchtigungen der Leberfunktion, die
krankheitsbedingt oder im Rahmen des Alterungsprozesses auftreten können, reduzieren die hepatische Metabolisierungskapazität und damit die hepatische Clearance.
Arzneimitteldosierungen müssen dem
Schweregrad der hepatischen Dysfunktion
angepasst werden, um toxische Reaktionen
und Überdosierungen zu verhindern.
Dosierungsempfehlungen bei Leberdysfunktion
u NSAR: ab Child-Pugh B Dosisreduktion
ab Child-Pugh C kontraindiziert
u Coxibe: ab Child-Pugh B Dosisreduktion um etwa 50 Prozent
ab Child-Pugh C kontraindiziert
u Paracetamol: ab Child-Pugh B Dosisreduktion
ab Child-Pugh C kontraindiziert
u Metamizol: Dosisreduktion
u Tramadol: Tageshöchstdosis (THD)
150 mg
u Morphin: ab Child-Pugh B Verlängerung des Dosierungsintervalls und Dosisreduktion
u Hydromorphon: ab Child-Pugh C Dosisreduktion
u Oxycodon: 50%ige Dosisreduktion
u Fentanyl: eventuell Dosisreduktion
u Buprenorphin: ab Child-Pugh B Dosisreduktion
u Pregabalin: keine Dosisreduktion
u Gabapentin: keine Dosisreduktion
u Carbamazepin: ab Child-Pugh C kontraindiziert
u Amitriptylin: ab Child-Pugh C Dosisreduktion
u Duloxetin: ab Child-Pugh C kontraindiziert
u Venlafaxin: 50%ige Dosisreduktion
u Cannabinoide: Dosisreduktion
u Ketamin: Dosisreduktion
Leberzellschädigung durch Paracetamol
Bei der Metabolisierung von Paracetamol
durch hepatische Cytochrom-P450-Isoenzyme kommt es zur Synthese des toxischen Metaboliten N-Acetyl-p-Benzochinonimin (NAPQI), der durch Bindung an
Glutathion detoxifiziert und nach Konjugation mit Cystein und Mercaptursäure renal
eliminiert wird. Übersteigt die Produktion
von NAPQI die Bindungskapazität von
Glutathion oder ist der Glutathionspeicher
reduziert, wird NAPQI an Leberzellprote-
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2016
11
FREIES THEMA
TOPICAL UPDATE
Dosierungsempfehlungen:
u Perorale Verabreichung: Initial 150 mg/
kg KG, danach bis zu 68 Stunden vierstündlich 70 mg/kg KG
u Intravenöse Verabreichung: Initial 150
mg/kg KG über 15 Minuten, danach 50
mg/kg KG über vier Stunden, anschließend 100 mg/kg KG über 16 Stunden
NIERENERKRANKUNGEN
Funktionseinschränkungen der Niere können erkrankungs- oder altersbedingt auftreten und führen zu einer Abnahme der
renalen Clearance. Um eine Arzneimittelkumulation und die daraus resultierende
Überdosierung verhindern zu können, ist
eine dem Ausmaß der renalen Dysfunktion
entsprechende Dosisreduktion erforderlich.
Dosierungsempfehlungen bei Nierendysfunktion
u NSAR: kontraindiziert ab GFR <30ml/min
u Coxibe: kontraindiziert ab GFR <30 ml/min
u Metamizol: Dosisreduktion
HÄMATOLOGISCHE ERKRANKUNGEN
Leukopenie
Metamizol und Carbamazepin sind bei
Leukopenie und Panzytopenie kontraindiziert. Tritt die Leukopenie im Rahmen
einer Chemotherapie auf, kann Metamizol
jedoch weiter verabreicht werden.
Medikamenteninduzierte Agranulozytose
65 bis 68 Prozent aller Agranulozytosefälle sind medikamenteninduziert. Metamizol
KO NG R ES S K AL E NDE R
u DEZEMBER 2016
u JÄNNER 2017
Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft
für Rheumatologie &
Rehabilitation
1.–3. Dezember 2016, Wien
Information und Anmeldung:
www.rheumatologie.at
Basiskurs Schmerztherapie
16.–21. Jänner 2017, Klagenfurt
Information und Anmeldung:
www.aekktn.at,
www.paincourse.com
6. Gemeinsame Jahrestagung
der Deutschen Gesellschaft
für Neurorehabilitation e. V.
und der Deutschen Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neurorehabilitation e.V.
1.–3. Dezember 2016
Bad Godesberg, Bonn,
Information und Anmeldung:
www.dgnr-dgnkn-tagung.de/
Chronic Pain Management
Conference
6.-7. März 2017, London
Information und Anmeldung:
www.mnmconferences.com/
Chronic-Pain-ManagementConference
12
u MÄRZ 2017
Neurochirurgie-UpdateSeminar 2017
17.–18. März 2017, München
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2016
zählt wie etwa 100 weitere Substanzen zu
jenen Arzneimitteln, die eine Agranulozytose auslösen können. Eine metamizolinduzierte Agranulozytose tritt laut Literatur
mit einer Häufigkeit von 0,2–1,1 pro Million Anwendungen jedoch sehr selten auf.
Die Inzidenzrate in Schweden ist mit 1 pro
1.400 Anwendungen deutlich höher. Eine
regional unterschiedliche Prädisposition
der Bevölkerung scheint diesem Phänomen zugrundezuliegen.
PERIPHERE ARTERIELLE
VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)
Wie bei kardio-und zerebrovaskulären Erkrankungen sind auch bei der PAVK Diclofenac, Ibuprofen und Dexibuprofen kontraindiziert. Mefenaminsäure, Indometacin, Ketoprofen, Lornoxicam, Meloxicam
und Piroxicam werden als relativ kontraindiziert angesehen.
FAZIT
Die Berücksichtigung der genannten Organerkrankungen und -dysfunktionen bei
der Auswahl und der Dosierung des Analgetikums ist eine wesentliche Voraussetzung, um die medikamentöse Schmerztherapie möglichst nebenwirkungs- und
risikoarm durchführen zu können.
Information und Anmeldung:
www.neurochirurgie-update.com
Rheuma-Update-Seminar 2017
17.-18. März 2017, Wiesbaden
Information und Anmeldung:
www.rheuma-update.com
Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für
Neurologie (ÖGN)
22.–24. März 2017, Villach
Information und Anmeldung:
www.oegn2017.at
Wiener Anästhesietage 2017
30. März–1. April 2017, Wien
Information und Anmeldung:
www.kongressmanagement.at
u APRIL 2017
6. Österreichischer Interdisziplinärer Palliativkongress
Literatur bei der Verfasserin
27.–29. April 2017, Bregenz
Information und Anmeldung:
www.palliativ.at
57. Kongress der Österreichischen Gesellschaft für
Geriatrie & 12. Gemeinsamer
Österreichisch-Deutscher
Geriatriekongress
20.–22. April 2017, Wien
Information und Anmeldung:
www.geriatriekongress.at
25. Jahrestagung der
Österreichischen
Schmerzgesellschaft
11.–13. Mai 2017
Zell am See
Information und
Anmeldung:
www.oesg.at
Pro und Contra zum Einsatz von
Cannabinoiden in der Schmerztherapie
Cannabinoide sind (semi-)synthetisch hergestellte oder aus Cannabis sativa gewonnene chemisch definierte Einzelsubstanzen. Sie wirken über das Endocannabinoid-Rezeptorsystem, wobei sich die CB1-Rezeptoren im ZNS und peripheren
Nervensystem finden und die CB2-Rezeptoren an Immunzellen, Mikroglia und im Hirnstamm.
E
ndocannabinoide sind ein brisantes
Thema in der rezenten molekularen
Schmerzforschung. Die natürlichen
körpereigenen Liganden der Cannabinoidrezeptoren sind involviert in physiologische (Hungerverhalten, Sexualfunktion)
und pathophysiologische (Depressionen,
Entzündung, Schmerz, Kolitis) Prozesse.
Die modernste Entwicklungsstrategie für
tatsächlich neue Analgetika ist die Abbauhemmung dieser Signalmoleküle.
In Österreich sind Cannabinoide als Addon-Therapie eine interessante Substanz
in der Schmerztherapie. Mit Dronabinol
(Delta-9-Tetrahydrocannabinol), Nabilone (synthetisches Analogon von Delta9-THC) und Sativex® (Zusammensetzung
aus Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol) stehen derzeit drei orale Produkte zur
Verfügung. Über das zentrale Endocannabinoidsystem werden Funktionen wie
Schmerzverarbeitung, Lernen, Appetit,
Bewegungskoordination, Immunmodulation und Neuroprotektion mediiert. Zu den
direkten Effekten zählen Erhöhung der
GABAergen Transmission, Hemmung der
Glutamat-Freisetzung sowie Interaktionen
mit dem dopaminergen System, dem Endorphinsystem und Leptin/Orexin. Synergien mit Opioiden wurden im Tierversuch
dokumentiert.
Daraus ergibt sich eine Reihe an potenziellen therapeutischen Anwendungen.
Bedacht werden müssen mögliche Nebenwirkungen wie Schwindel, Benommenheit,
Panikattacken, psychotische Symptome,
Tachykardie, Orthostase und Beeinträchtigung von Gedächtnisleistung und Aufmerksamkeit. Allerdings spielt die Dosis
für diese Effekte erfahrungsgemäß eine
maßgebliche Rolle.
AKUTER SCHMERZ
Mit Cannabinoiden durchgeführte Untersuchungen weisen in vielen Bereichen nur
einen niedrigen Evidenzgrad auf. Im aku-
Unbestritten ist die positive Beeinflussung
der affektiven Schmerzkomponente, d. h.
der individuellen Schmerzverarbeitung.
Dies konnte in einer Arbeit von Lee MC et
al., publiziert in Pain 2013, gezeigt werden.
VON
PRIM. UNIV.-PROF.
RUDOLF LIKAR
Leitung Abteilung für
Anästhesiologie und
Intensivmedizin,
Klinikum Klagenfurt am
Wörthersee;
Generalsekretär der ÖSG
123RF
N-Acetylcystein steht als Antidot zur Verfügung und kann per os oder intravenös
verabreicht werden.
u Paracetamol: Dosisreduktion ab GFR
<30 ml/min
u Tramadol: THD 200 mg
u Morphin: 25–50%ige Dosisreduktion
u Hydromorphon: keine Dosisreduktion
u Oxycodon: bis 50%ige Dosisreduktion
u Fentanyl: 25%ige Dosisreduktion
u Buprenorphin: keine Dosisreduktion
u Pregabalin: THD 25–150 mg
u Gabapentin: THD 150–600 mg
u Carbamazepin: 25%ige Dosisreduktion
ab GFR <10ml/min
u Amitriptylin: keine Dosisreduktion
u Duloxetin: kontraindiziert ab GFR
<30ml/min
u Venlafaxin: 50%ige Dosisreduktion
u Cannabinoide: Nabilone® – keine Dosisreduktion; Dronabinol® – Dosisreduktion
u Ketamin: Dosisreduktion
Andreas Ruhdorfer
ine gebunden und löst eine potenziell lebensbedrohende hepatische Zytolyse aus.
NEUROPATHISCHE SCHMERZEN
Neuropathische Schmerzen zeigen ein
moderates Ansprechen auf Cannabinoide.
In dieser Indikation imponieren die Substanzen nicht als Erstlinientherapie, bilden
aber eine Option nach dem Ausschöpfen
der Standardstrategien.
CANNABINOIDE BEI DIABETISCHER
POLYNEUROPATHIE
Wir konnten bei Patienten, die unter diabetischer Polyneuropathie litten und bei
denen nach den Richtlinien alle Medikamente ausgeschöpft waren, zeigen, dass
mit dem Einsatz von Cannabinoiden eine
Verbesserung eintrat. Die Wirksamkeit
wird anhand des folgenden Fallberichtes
belegt.
ten Schmerzmodell wurden sowohl analgetische als auch hyperalgetische Effekte beobachtet. Hier können die Substanzen nicht als wirksam bezeichnet werden.
Postoperativ besteht definitiv kein Effekt.
CHRONISCHER SCHMERZ
Bei chronischen Schmerzen lässt die vorhandene Evidenz dagegen auf eine moderate Effektivität von Cannabinoiden schließen. Das konnte auch in Studien gezeigt
werden, die unter Tabelle 1 angeführt sind,
entnommen aus Clininal Update Oktober
2014 zum Thema „Medical Cannabis and
Pain“.
Der Patient war 59 Jahre, männlich, mit
insulinpflichtigem Diabetes mellitus, seine
diabetische Polyneuropathie bestand seit
17 Jahren. Beim Aufsuchen unserer Ambulanz bezeichnete der Patient seinen allgemeinen Gesundheitszustand (Punkt 1 der
SF-36, Bereich 1–5) mit 4 = weniger gut, die
Schlafqualität (0 = beste, 10 = schlechteste)
mit 7, den Gesamtschmerz (numerische Rating-Skala, 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkster vollstellbarer Schmerz) mit 4.
Die Medikation bestand aus Vildagliptin
100 mg, Glimepirid 3 mg, Hydromorphon
16 mg, Esomeprazol 40 mg, Salmeterol,
Prothipendyl und Vitamin B12. Als Therapie erhielt der Patient dreimal 2,5 mg Dronabinol. Nach sechswöchiger Behandlung
verbesserte sich der Schmerz von 4 auf 1,
der Schlaf von 7 auf 1 und die Selbsteinschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes auf 3 (gut). Die Behandlung
wird derzeit fortgesetzt.
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2016
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