Darmzentrum Darmzentrum Darmzentrum Darmzentrum

Darmzentrum
Hamm-Süden
Darmzentrum
Hamm-Süden
Tipps und Tricks in der Behandlung
kolorektaler Karzinome
Diagnostik beim multimorbiden Patienten
Dr. med. Markus Badzies
Was ist zu beachten ?
Leitender Arzt der radiologischen Abteilung des EvK Hamm gGmbH
Darmzentrum
Hamm-Süden
Fragestellung:
a)
b)
Tumor- bzw. Metastasensuche im Abdomen bzw. Colon
Kontrolluntersuchung (Staging) bei bekannten
(therapierten) colorektalen Tumoren
►erfordert zur optimalen Diagnostik in der CT
und in der MRT die perorale und intravenöse
KM-Gabe
Darmzentrum
Hamm-Süden
Denn ohne i.-v.-KM-Gabe deutlich eingeschränkte
Aussagekraft in der Schnittbilddiagnostik!
Aber: Insbesondere das i.v.-applizierte CTKM wird über die Nieren
ausgeschieden.
1
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Hamm-Süden
Überprüfung der Nierenfunktion:
Kreatininspiegel :
Insbesondere bei schon bekannter Nierererkrankung
Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten (z.B.
Chemotherapeutika, Nichtsteroidale Antirheumatica), D.M.,
Hyperurikämie, arterieller Hypertonie, Proteinurie
- Orientierungshilfe, von vielen Faktoren
- Kreatinin-Clearance
- GFR (glomeruläre Filtrationsrate)
- eGFR (estimated glomeruläre Filtrationsrate)
- ein „normaler“ Kreatininwert schließt eine
beginnende Niereninsuffizienz nicht aus.
Denn der Kreatininwert steigt erst bei einer
Einschränkung der GFR über 50 % an !
Aber: Relativ aufwendige Verfahren
abhängig, z. B. Muskelmasse, Hydratation usw.
und
- Wert ≤ 7 Tage
Darmzentrum
Hamm-Süden
Darmzentrum
Hamm-Süden
Normwert des Kreatininspiegels:
- Erwachsene: 0,5 – 1,2 mg/dl
- Kinder: In Abhängigkeit des Lebensalters.
► Geringfügige Schwankungen je nach
Labor.
2
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Hamm-Süden
Kreatinspiegelerhöhung:
- moderat: 1,2 – 2 mg/dl
Hydratationstherapie über 24 Std, (Cave: Herzinsuffizienz)
Ggf. Acetylcysteingabe (2 x 600 mg per os )
(Acetylcystein: Antioxidans und Steigerung der renalen
Hämodynamik)
Ggf. Dialyse bzw. Dialysebereitschaft herstellen.
Hydratationstherapie fortsetzen
Kontrolle des Kreatininspiegels spätestens am Folgetag
(Anstieg > 25% oder 0,5 mg/dl)
Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W: Prevention of radiographiccontrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 343: 180–184.
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Hamm-Süden
Kreatinspiegelerhöhung:
Jodallergie:
- deutlich: ≥ 2 mg/dl
Hydratationstherapie über 24 Std.
Acetylcysteingabe (2 x 600 mg per os )
Dialyse bzw. Dialysebereitschaft
herstellen.
Hydratationstherapie fortsetzen
Kontrolle des Kreatininspiegels spätestens am
Folgetag
(Anstieg > 25% oder 0,5 mg/dl)
-
wird kontrovers diskutiert.
-
Eine Allergie gegen Jod gibt es nicht, da das Jodatom zu klein ist, um eine
Antikörperreaktion hervor zu rufen. Zwar gibt es Unverträglichkeitsreaktionen
nach Anwendung von jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln, jodhaltigen
Desinfektionsmitteln oder jodhaltigen Medikamenten. Diese werden jedoch
durch großmolekulare Verbindungen, die an das Jod gebunden sind,
verursacht. Jod ist ein essentielles Spurenelement, welches natürlicher Weise
in einigen Nahrungsmitteln vorkommt und im Körper vor allem zur Bildung
der Schilddrüsenhormone benötigt wird. In Deutschland besteht für den
größten Teil der Bevölkerung Jodmangel, der durch die Verwendung von
jodiertem Speisesalz ausgeglichen werden soll. Eine Hoch- oder
Überdosierung von Jod ist durch Jodsalz und durch Lebensmittel mit Jodsalz
nicht möglich.
(Quelle: BELV)
3
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Hamm-Süden
KM-Allergie:
KM-Allergie:
- 0,1% bis 0,01%: Hypotension, Tachykardie, Schock,
Bronchospasmus, Kehlkopfschwellung, Lungenödem,
Bewustlosigkeit, Tod. Mortalität durch KM beträgt
1: 1 000 000
- Informationsfluss das Risikofaktoren vorliegen bzw. eine
KM-Allergie besteht
- Risikofaktoren:
Anamnestisch bekannte anaphylaktoide Reaktion nach
KM-Gabe
Asthma bronchiale
Medikamentös behandelte Allergien
Darmzentrum
Hamm-Süden
Darmzentrum
Hamm-Süden
KM-Allergie:
Nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus:
- Allergische Spätreaktionen möglich !
- Metforminhaltige orale Antidiabetika:
- Prophylaxe: H1- und H2- Blocker i.v.
(1- 2 Amp. z. B. Tavegil und Zantic)
Corticoide i.-v. (z. B. 250 mg Solu-Decortin)
Prednisolon 30 mg p.o. oder
Methylprednisolon 32 mg p.o. mind.
6 h vor Untersuchung und 2 Stunden vor der
Untersuchung
- Gruppe der Biguanide
► Effekt nicht sicher bewiesen.
4
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Diabetes mellitus – Metformin
- Da es bei der intravaskulären Gabe von
jodhaltigem KM bei radiologischen
Untersuchungen zu einer eingeschränkten
Nierenfunktion kommen kann, besteht die Gefahr,
da das Metformin ebenfalls über die Nieren
ausgeschieden wird, dass die MetforminKonzentration im Blut akkumuliert.
Dies kann in extrem seltenen Fällen zu einer
Laktatazidose führen, die tödlich sein kann.
Darmzentrum
Hamm-Süden
Schildrüsenfunktionsstörungen / Hyperthyreose:
- TSH-Wert-Bestimmung bei positiver Anamnese und/oder
vorliegender Klinik (tastbare Struma/ klinische
Symptome einer Hyperthyreose)
Keine Prophylaxe bei fehlender Anamnese und unauffälligem
klinischen Befund
- TSH basal- Spiegel- Normwerte : 0, 27 – 4, 2 mlU/ml, Wert ≤ 7 Tage
- TSH b an der unteren Normgrenze: Latente Hyperthyreose, fT3
und fT4 können dann noch im Normbereich sein. Klinische
Symptomatik des Patienten kann fehlen.
Hamm-Süden
Diabetes mellitus – Metformin
-
Empfehlungen der ESUR 2007 (Europäische Gesellschaft für Urogenital-Radiologie):
a) Normaler Kreatinin-Wert:
- Metformin ab Untersuchungsbeginn absetzen
- KM-Untersuchung durchführen
- Kreatinin-Kontrolle 48 Stunden nach KM-Gabe, wenn normal, dann Metformin wieder
ansetzen
b) Niereninsuffizienz:
- Metformin 48 Stunden vor der Untersuchung absetzen
- Vorwässerung vor der KM-Gabe
- KM-Untersuchung durchführen
- Kontrolle der Nierenfunktion
- Metformin nur nach Rücksprache mit Ihrem Stationsarzt oder Hausarzt wieder
einnehmen
Darmzentrum
Hamm-Süden
Schildrüsenfunktionsstörungen / Hyperthyreose:
- Elektiv: Latente Hyperthyreose und/oder Knotenstruma
und/oder geringe Schilddrüsenautonomie
Schilddrüsenautonomie (mit Thyreostatikum
eingestellt) :
3 x 20 Tropfen Perchlorat (Irenat)
Beginn: 2-4 Stunden vor Untersuchung
Dauer der Therapie: 14 Tage !
5
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Schildrüsenfunktionsstörungen / Hyperthyreose:
Hamm-Süden
Plasmozytom / Immunozytom (M. Waldenström)
- Aggressives B-Zell-NHL / lymphoplasmazytoides Lymphom
- Notfall: Latente Hyperthyreose und/oder Knotenstruma und/oder
geringe Schilddrüsenautonomie
3 x 20 Tropfen Perchlorat (Irenat)
Wenn Zeitintervall 2-4 h nicht einzuhalten, 60 Tropfen vor
Untersuchung
Dauer der Therapie: 14 Tage !
Manifeste Hyperthyreose / Höhergradige Schilddrüsenautonomie
Nur bei vitaler Indikation
Perchlorat (Irenat) wie oben
Thiamazol 20-40 mg (RS mit Endokrinologen)
- Beim Plasmozytom Nierentubulischädigung durch toxischen Effekt der
Leichtketten bzw. Ablagerung von Leichtketten in Nierentubuli und
beim Immunozuytom Gefahr der Ausbildung eines
Hyperviskositätsyndroms
- I.-v. und / oder i.-a.- Injektion eines jodhaltigen KM absolut
kontraindiziert !!
► Gefahr des akuten Nierenversagens!!!
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Hamm-Süden
MRT-KM
MRT-KM
- wenig NW bzw. allergische Reaktionen
- Bei eingeschränkter Nierenfunktion / Dialyse entwickeln
3 – 5 % der Patienten eine
- Bei normaler Nierenfunktion fehlt Nephrotoxität der
jodhaltigen KM
- Kann auch bei Plasmozytom/Immunozytom eingesetzt werden
Nephrogene systemische Fibrose (NSF)
- Überwiegend renale Elimienierung
6
Darmzentrum
Darmzentrum
Hamm-Süden
Hamm-Süden
MRT-KM / NSF
MRT-KM / NSF
- Pathogenese:
Dissoziation der Gd-Chelate durch Transmetallierung und
Verdrängung des zentral gebundenen Gadoliniums aus
seiner Bindung durch körpereigene Kationen (Kupfer, Zink,
Calcium, etc.) und konsequtiven Ablagerungen in Haut, Herz,
Lungen und Zwerchfell
- FDA: Kein Einsatz der KM bei GFR < 30 ml/min/1,73m2
- Therapie:
a) Physikalisch durch KG
b) Medikamentös: - Natriumthiosulfat
Giersig, C., Nephrogene systemische Fibrose als unerwünschte Arzneimittelwirkung gadoliniumhaltigerKontrastmittel
für die Magnetresonanztomographie. Radiologe, 2007. 47(9): p. 794-9.
Heinrich, M. and M. Uder, Nephrogene systemische Fibrose nach Anwendung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel--ein
Statuspapier zum aktuellen Stand des Wissens. Röfo, 2007. 179(6): p. 613-7.
Kei, P.L. and L.P. Chan, Gadolinium chelate-associated nephrogenic systemic
fibrosis. Singapore Med J, 2008. 49(3): p. 181-5.
Kuo, P.H., et al., Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic
systemic fibrosis. Radiology, 2007. 242(3): p. 647-9.
Darmzentrum
Hamm-Süden
Take home :
- Zumindest Bestimmung des Kreatinin-Spiegels
- Infusionsttherapie
- Protektive Wirkung von Acetylcystein nicht sicher bewiesen, aber
schadet auch nicht. Geringe Kosten.
- Information bzgl. Risikoprofil / bestehender KM-Allergie weitergeben
- KM-Spätreaktionen
- Rechtzeitiges Absetzen von Metformin bei Nierenfunktionsstörungen
- Bei Verdacht auf Schildrüsenüberfunktion TSH b- Bestimmung
- Fortführung der Perchlorattherapie (Irenat)
- Radiologen kontaktieren
Darmzentrum
Hamm-Süden
Und deshalb stehe ich bei Fragen auch sonst jederzeit gerne zur
Verfügung:
Dr. med. M. Badzies
FA Radiologie
Notfallmedizin
Ltd. Arzt der radiologischen Abteilung des
EvK Hamm gGmbH
Tel: 02381 / 589- 1315 oder
02381 / 5890- 7280
E-Mail: [email protected]
7
Darmzentrum
Hamm-Süden
Vielen Dank fü
für
Ihre Aufmerksamkeit !
8