ZeckenübertrageneKrankheiten: FSMEundBorreliose

Gui
del
i
nes
Zeckenüber
t
r
ageneKr
ankhei
t
en:
FSMEundBor
r
el
i
ose
Erstellt von: Armand Rapp, Felix Huber
Erstellt/zuletzt revidiert am 21.6.04
Im QZ Wipkingen und Dübendorf besprochen
(Zeckenbiss = Unfall!)
Über 1200 (1500)M können die Zecken nicht überleben.
Der Zeckenstich wird nur von 50% der Patienten wahrgenommen.
Zecke herausziehen (nicht ausquetschen), Bissstelle desinfizieren
Zeckenencephal
i
t
i
s
Bor
r
el
i
ose
Ehr
l
i
chi
ose
(FSME-Virus)
(Bakterien)
(Bakterien)
Vor
kommen:
Horgener Berg, nördl.
Region des Kt. ZH
(Bezirk Andelfingen,
Bülach, Winterthur,
Dielsdorf),
nördl. Teil des Bez.
Pfäffikon. In diesen
Gebieten sind 0,5%-1%
der Zecken Virusträger.
Auf 4000 Zeckenbisse
folgt 1
Hirn(haut)entzündung
Vor
kommen:
überall, 40% der Zecken
sind Träger. Wird weniger
schnell übertragen als
FSME. Die Zecke muss
mind. 24-48 Std. saugen,
bevor sie dem Wirt die
Borrelien überträgt.
Vor
kommen:?
Sympt
ome:
Inkubationszeit ca. 1
Woche, grippeähnliche
Symptome. Nach einer
Latenzzeit von 2-10
Tagen kann es dann zu
einer Encephalitis
kommen.
Sympt
ome:nach Tagen bis
Wochen langsam sich
ausbreitende, ringförmige
Hautrötung, kann bis zu
mehreren Wochen
bestehen, ev. Müdigkeit
Sympt
ome:nach 10 Tagen:
Fieber, Kopfschmerzen,
Unwohlsein,
Muskelschmerzen,
Schwitzen, Übelkeit,
Erbrechen, ev.
makulopapulöses Exanthem,
Leukopienie, Thrombopenie,
Anämie, leicht erhöhte
Transaminsasen
1 von 6
Massnahmen:keine
(insbesondere keine
passive Immunisierung,
unter 14 Jahren sogar
verboten).
Falls es innert 2-28
Tagen zu Fieber und
Kopfschmerzen kommt:
Arzt aufsuchen und
Zeckenbiss erwähnen.
Massnahmen:
Hausarzt
aufsuchen
Massnahmen:
Hausarzt
aufsuchen
Vor
beugung:ev.
Impfung (3x), ab 6 Jahren
zugelassen.
Bor
r
el
i
ose
Vorbemerkungen
Die Diagnostik der LymeBorreliose weist z.T. erhebliche Schwierigkeiten auf. Sie
wird in erster Linie durch das klinische Erscheinungsbild und durch Ausschluss
differentialdiagnostischer Möglichkeiten geprägt. Serologische Untersuchungen
können in den späteren Stadien Unterstützung bieten, sind aber für sich alleine
betrachtet niemals konklusiv.
Während typische Manifestationen wie das Erythema migrans wenig diagnostische
Probleme bieten, bleiben bei den Spätmanifestationen v.a. im neurologischen
Bereich häufig Unsicherheiten bestehen.
In Zweifelsfällen bleibt es dem mit der schillernden Palette der Krankheitsbilder gut
vertrauten Spezialisten überlassen, eine möglichst definitive Diagnose zu stellen.
Die antibiotische Therapie ist in frühen Stadien erfolgreicher, was die Behandlung
auch im Bewusstsein rechtfertigt, dass die Erkrankung häufig selbstlimitierend ist. Im
Verlauf ist immer mit Rezidiven und Therapieversagern zu rechnen.
Wann soll an die LymeBorreliose (LB) gedacht werden?
? Nach einem Zeckenstich
? Bei einer ringförmigen langsam sich ausbreitenden Hautrötung (Erythema
migrans)
? Bei einer intensiv schmerzenden Radikulopathie, v.a. in Kombination mit
weiteren neurologischen Erscheinungen (Radikulitis)
? Bei einer (beidseitigen) Facialisparese
? ei livider schmerzhafter Schwellung v.a. über (Finger- und Sprung-)Gelenken
mit Atrophie des subcutanen Gewebes (Acrodermatits chronica atrophicans)
? Bei einem deutlich geschwollenen auffallend wenig schmerzhaftem
Kniegelenk (Lyme-Arthritis)
? Bei einem herzgesunden (jungen) Patienten mit plötzlichem höhergradigem
AV-Block (Karditis). Kein typischer Verdacht besteht bei unspezifischen
Symptomen wie Myalgie, Arthralgie, Fieber und chronischer Müdigkeit (hat
sehr tiefe Prätestwahrscheinlichkeit).
2 von 6
Epi
demi
ol
ogi
eCH
Inzidenz 30-100/100'000 Einwohner/Jahr
Seroprävalenz bis 45% bei >65j. Abhängig von Expositionsrisiko (z.B. Waldarbeiter,
Orientierungsläufer)
Saisonale Häufung von Erythema migrans Mai – Oktober (peak Juli)
Ueberträger CH: lxodes ricinus (Schildzecke/Holzbock). Klettern auf ca. 1 m Höhe an
Büschen u. Gräsern hoch.
Bis zu 40% der Zecken sind Träger von Borrelia burgdorferi.
Aet
i
ol
ogi
e
Verschiedene Spezies von Bb ergeben unterschiedliche klinische Manifestatinonen:
B. burgdorferi sensu strictu (v.a. USA): Arthritis
B. afzelii (v.a. CH): späte kutane Manifestationen
B garinii (v.a.CH): neurologische Manifestationen
Er
kr
ankungshäuf
i
gkei
t
Uebertragungswahrscheinlichkeit bei Saugaktdauer von: <12 Std. keine; bis zu 24
Std. 5%; bis zu 48 Std. 50%.
Nach Zeckenstich erkranken ca. 2% an Erythema migrans.
Ca. 10% der unbehandelten Pat. erleiden eine Stadienprogression.
D.h. 0.2% der gestochenen Pat. progredieren in ein gravierenderes
Krankheitsstadium der LymeBorreliose.
Pr
ophyl
axe
Bei Wald- und Biotopgang lange Hosen, lange Aermel und hohe Schuhe. Nach
Aufenthalt Inspekton von Achselhöhlen, Bauch, Kniekehlen und Haaransatz.
Impfung: in Erprobung in USA. Impfschema 0/1/12 Mte ergibt ein Jahr nach letzter
Impfdosis einen Schutz von 80%.
St
adi
enei
nt
ei
l
ung
LymeBor
r
el
i
oseI=f
r
ühel
okal
i
si
er
t
eLB
Er
yt
hema(
chr
oni
cum)mi
gr
ans(
EM)+unspezifische Allgemeinsymptome
Bei ca. 60% der Patienten mit dokumentierter LB.
(2) – 7 – 10 – (30) Tage nach Zeckenstich. Bei früherem Auftreten einer Dermatose
eher Lokalreaktion auf Stich oder akute bakterielle Infektion.
Bis 80% der Infizierten in diesem Frühstadium sind seronegativ(!).
Bor
r
el
i
enLymphozyt
om (
Lymphadenosi
sbeni
gnacut
i
s)
Rötlich-livide Schwellung am Ohrläppchen oder an den Mamillen bei Kindern und
Jugendlichen.
3 von 6
LymeBor
r
el
i
oseI
I=f
r
ühesyst
emi
schdi
ssemi
ni
er
endeLB
Neur
ol
ogi
scheundkar
di
al
eSympt
ome
Schwere Allgemeinsymptome wie Fieber, Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen,
Müdigkeit („Borreliengrippe“)
Multiple EM
Radikulopathie
Rezidiv. Arthritis mit Gelenksergüssen
Karditis (<4%) v.a. mit höhergradiger AV-Blockierung
Frühe Neuroborreliose (in Europa am häufisten): Fazialisparese (häufig bds.), andere
Hirnnervenparesen; Aseptische Meningitits, milde Encephalitits; periphere Neuritis.
Bei Meningo-Radikuloneuritis (siehe Bannwarth-Syndrom) und Meningitis in >80%
intrathekale Antikörper.
Selten Organbefall von Lymphsystem, Augen, Leber Lungen, Nieren, Hoden.
LymeBor
r
el
i
oseI
I
I=chr
oni
scheLB
Chronifizierung des Organbefalles von Nervensystemen, Gelenken und Haut nach
Monaten bis Jahren
Acr
oder
mat
i
t
i
schr
oni
caat
r
ophi
cans(
ACA)
Häufigste Spämanifestation der LB in Europa.
Histologisch (Hautbiopsie) lymphohistiozytäres perivaskuläres Infiltrat, aufgelockerte
elastische Fasern, fast fehlendes oberes Stratum reticulare je nach Krankheitsdauer.
Labor: serologisch in 90 – 100 % erhöhter IgG-Titer
Chr
oni
scheLymeAr
t
hr
i
t
i
s
Eher selten in Europa.
Meistens Kniegelenk.
Z.T. mit Erosionen radiologisch.
Labor: serologisch in bis zu 90 % erhöhter IgG-Titer. Im Gelenkspunktat Nachweis
mittels PCR.
Sel
t
enechr
oni
schneur
ol
ogi
scheSympt
ome
Lyme-Encephalopathie.
Sensorische Polyneuropathie.
Spastische Paraparese.
DD Multiple Sklerose
Labor: intrathekale AK, PCR. Elektrophysiolog. Untersuchungen. MRI (keine
pathognomonische Läsionen).
Eine Reihe von Krankheitsbildern werden aufgrund von Vermutungen und
serologischen Hinweisen (siehe aber Seroprävalenz in der Bevölkerung) der
LymeBorreliose zugeschrieben, ohne dass ein endgültiger Beweis dafür vorliegt.
Dies gilt insbesondere für die Fibromyalgie und das Chronic Fatigue Sydnrome.
Di
agnost
i
k
Nur sehr wenige Manifestationen der LB lassen sich direkt einer Infektion mit Bb
zuordnen.
Differentialdiagnostische Ueberlegungen führen je nach Anamnese und klinischem
Erscheinungsbild zu einer selektiven Auswahl von Laboruntersuchungen.
4 von 6
AufBbger
i
cht
et
eLabor
t
est
s
Die Serologie kann nicht zwischen chronisch aktiver und durchgemachter LB
unterscheiden. Sie ist damit auch nicht für die Therapiekontrolle geeignet.
Unterstützend zur Dx Stadien II + III.
Die Frühdiagnose eines (Erythema chronicum migrans) wird klinisch und nicht
serologisch gestellt.
IgM: Auftreten nach 2 – 3 Wochen, maximum nach 6 – 8 Wochen.
Z.T. monatelange Persistenz.
Geringe Spezifität (Kreuzreaktion mit EBV, SLE, Rheumafaktoren).
IgG: Auftreten nach 6 – 8 Wochen, maximum nach 4 – 6 Monaten.
Z.T. monate- bis jahrelange Persistenz.
Mässige Spezifität (falsch pos. Bei Lues, Leptospirose, Rückfallfieber).
Western-Blot: Bestätigungsreaktion bei positiver Bb-Serologie.
Kulter: Sehr aufwendig. Geringe Sensitivität. Ungeeignet für Diagnostik.
PCR: Nachweis von Borrelien-DANN in Gelenkpunktat/Hautbiopsie. In Evaluation;
wegen guter Sensitivität (70%) und sehr guter Spezifität (95 – 100%), brauchbarer
Test, der die Diagnostik von fortgeschrittenen Stadien verbessern wird.
Ther
api
e
Die meisten Manifestationen der LB heilen spontan.
Trotzdem AB-Therapie, da Heilung beschleunigend und Progression verhindernd.
Die Behandlung ist umso wirksamer, je früher sie begonnen wird.
Therapieversager und Rezidive sind immer möglich. Dies liegt in der Natur der
Infektion.
Er
yt
hemachr
oni
cum mi
gr
ans
1. Wahl: Doxycyclin 2x100mg oder 1x200mg 10(-21) Tage oder
Amoxicillin 2x1000mg oder 3x500mg 14(-21) Tage
2. Wahl: Penicillin V 3x1 Mio
14(-21) Tage
Cefuroxim 2x500mg
14(-21) Tage
Doxycyclin ist ab 9. Lebensjahr erlaubt.
Faci
al
i
spar
ese,i
sol
i
er
t
:
Doxycyclin 2x100mg oder 1x200mg oder Amoxicillin 2x1000mg oder 3x500mg 21 –
28 Tage
Ander
eakut
eNeur
obor
r
el
i
osen
Ceftriaxon 2g (Alternative: Cefotaxim 3x2g) 14 – 21 Tage
LymeAr
t
hr
i
t
i
s:
Erstbehandlung: Doxycyclin 2x100mg oder 1x200mg oder Amoxicillin 2x1000mg
oder 3x500mg (21 –) 28 Tage
Versager: Ceftriaxon 2g 14 (-28) Tage
5 von 6
Acr
oder
mat
i
t
i
schr
oni
caat
r
ophi
cans
Doxycyclin 2x100mg oder Amoxicillin 2x1000mg 21 – 28 Tage
(parenerale Theraphie nicht wirksamer)
Weitere/zweite Behandlung bei Persistieren von unspezifischen Beschwerden
(Müdigkeit, Schmerzen des Bewegungsapparates, Dysästhesien oder
neurokognitiven Symptomen?
Eine weitere/zweite Behandlung mit 2g Ceftriaxon iv (30d) gefolgt von Doxycyclin
200mg (60d) brachte keinen Nutzen gegenüber Placebo.
Literatur:
Diverse Fortbildungen
Pharma-kritik 9/2001, Redaktionsschluss 19.11.01
Ebnöther E, Primary Care, 2004;4:Nr.19:383-385
Zimmerli W, Infektiologie: Therapie der Lyme-Borreliose: Fakten ersetzen Mythen,
Schweiz. Med. Forum 2004;1/2:16-17
6 von 6