Proktologische Praxis München Dokumentierte Patientenaufklärung Information zum Aufklärungsgespräch Patientenetikett Behandlung / Operation der chronischen Analfissur Entzündung der Afterdrüsen (Kryptitis) Taschenbildung am Analrand vergrößerten (hypertrophen) Analpapille Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde eines der og. Krankheitsbilder diagnostiziert, die in der Entstehung und operativen Therapie Gemeinsamkeiten aufweisen. Ich werde mit Ihnen über die Notwendigkeit der Behandlung und die therapeutischen Alternativen sprechen. Dieses Gespräches soll Sie in die Lage versetzen, sich in Kenntnis der Erfolgsaussichten und typischer, auch seltener Risiken für eines der Verfahren zu entscheiden und in die Behandlung einzuwilligen. Bitte lesen Sie dieses Aufklärungsblatt sorgfältig durch und stellen Sie im Gespräch alle für Sie wichtigen Fragen. Was ist eine Analfissur? Akute und Chronische Analfissur: 1. Eine akute Analfissur ist ein Einriß am Analrand, wie sie durch harten oder häufigen Stuhlgang entstehen kann. Typischerweise entsteht eine Analfissur genau in der Mittellinie, entweder vorne (12 Uhr Steinschnittlage SSL, etwa 10 %) oder hinten (6 Uhr SSL, etwa 90 %). An diesen Positionen scheint eine geringere Belastbarkeit und Durchblutung vorzuliegen. Abb. 1: Schema der Analfissur und verwandter Veränderungen Die immer vorhandene Kontamination mit Darmbakterien und der oberflächliche Verschluß der Wunde durch den Schließmuskeldruck stehen einer Heilung entgegen. Die Bakterien im Wundgrund (3) bedingen eine schwelende Entzündung, die die Analfissur immer wieder aufplatzen läßt. © 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 04.09.2013 Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 2 Der chronische Entzündungsreiz lässt die Wundränder anschwellen und vernarben, es entstehen die sogenannten Sekundärveränderungen, die neben einer Beschwerdedauer über 6 Wochen die chronische Analfissur definieren: Vorpostenfalte (4): Eine Hautfalte am Anus kann auch ohne Fissur als Mariske vorkommen, in diesem Fall bestehen aber in der Regel keine Schmerzen. Verhärtete und aufgeworfene Wundränder Hypertrophe Analpapille (2): Analpapillen hat jeder Mensch, damit bezeichnet man die kleinen Zacken am Übergang von Haut zu Schleimhaut (Linea dentata). Am inneren Rand einer Analfissur können diese anschwellen und im Extremfall kirschgroß vor den After vorfallen. Analstenose (Verengung): Bei langfristigem Bestehen einer chronischen Fissur kann es zu so ausgeprägten Narben des im Wundgrund freiliegenden Schließmuskels kommen, daß der Anus seine natürliche Elastizität verliert und die Stuhlentleerung schwierig wird. Taschenbildung am unteren Wundrand: Wenn sich die Entzündung unter der Schleimhaut langsam vorarbeitet, entsteht nicht selten eine tiefe Tasche unter der Analhaut, die bis in die Vorpostenfalte hinein reicht. Die Patienten berichten dann über wechselnde Schwellungszustände der Hautfalte. Die früher vertretene These, eine krankhaft erhöhte Anspannung des Schließmuskels führe zur Fissur, scheint mir nur in Einzelfällen eine Rolle zu spielen. Natürlich wird ein Patient mit Schmerzen den Schließmuskel bei der Untersuchung reflektorisch anspannen, dies halte ich aber für die Folge und nicht die Ursache der Fissur. Entzündung der Afterdrüsen (Kryptitis) Die Drüsen am After liegen zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel, ihre Ausführungsgänge münden in den kleinen Grübchen (Krypten) am Übergang von Haut zu Schleimhaut (Linea dentata). Wenn der Sekretabfluss hier gestört ist, kommt es zu einer Entzündung der Drüse mit Schmerzen und Schwellung. Man nimmt an, dass bei chronischem Bestehen die Entzündung sich langsam in jede beliebige Richtung vorarbeiten und damit zu einem röhrenförmigen Gang (Analfistel) führen kann. „Syndrom der tiefen Krypte“: Die beschriebenen Grübchen (Krypten) können sich im Lauf des Lebens vertiefen und dabei tiefe Taschen unter der Analschleimhaut bilden. Die Ursache für dieses Phänomen ist nicht bekannt. Beim Stuhlgang verfangen sich hier Stuhlpartikel und führen zu einem teils mechanisch, teils entzündlich bedingten Schmerz. Diese Schmerzen können sehr ausgeprägt sein und über Stunden bis Tage anhalten. Bei der Untersuchung in Narkose findet man diese Taschen durch Sondierung, bei der Untersuchung des wachen Patienten sind sie oft nicht nachweisbar. Typische Symptome Bei der Kombination von einem akut auftretenden Schmerz beim Stuhlgang und nicht selten recht ausgeprägten, frischen Blutungen („es tropft in die Toilettenschüssel“) muss man immer an eine Analfissur denken. Bei der chronischen Fissur ist das wechselnde Beschwerdeniveau mit symptomfreien Phasen über mehrere Wochen und dann wiederkehrenden Schmerzen oder Blutungen sehr typisch. Dies erschwert auch die Beurteilung der Wirksamkeit einer konservativen Therapie. Im weiteren Verlauf klagen die Patientin typischerweise über Schmerzen, die nach dem Stuhlgang nicht schnell wieder aufhören, sondern über Stunden oder sogar den ganzen Tag lang anhalten können. Behandlungsmöglichkeiten ohne Operation (konservative Therapie) An allgemeinen Maßnahmen steht die Ballaststoff-Gabe, insbesondere die Einnahme von Flohsamenschalen, ganz im Vordergrund. Die sorgfältige Reinigung unter Verwendung einer Dusche oder eines Bidets kann sich günstig auswirken. © 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013 Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 3 Dehnungstherapie mit dem Analdehner Die regelmäßige Dehnung des Analkanals durch Einführen eines Analdehners gehörte früher oft zum Behandlungsregime. Damit sollte der vorzeitige Wundverschluss verhindert werden und ein Ausheilen der Analfissur aus der Tiefe ermöglicht werden. Abgesehen davon, dass diese Prozedur für viele Patienten schmerzhaft oder zumindest unangenehm war, bin ich der Überzeugung, dass die normale Stuhlpassage eine ausreichende Dehnung bewirkt. Daher empfehle ich nicht den routinemäßigen Gebrauch von Abführmitteln oder den Analdehner. Behandlung mit Cremes (Diltiazem, Nitrat) Die heute empfohlenen Salben zur Therapie der chronischen Analfissur enthalten Wirkstoffe, die den Schließmuskel entspannen und die Durchblutung verbessern sollen, sowie meist Lokalanästhetika zur Betäubung des Schmerzes. Nachdem die Wirkung dieser Substanzen immer nur kurz anhält, ist ein dreimal tägliches Auftragen notwendig, die Creme muss dabei nicht tief in den Anus eingebracht werden. Zum Einsatz kommen Nitrate (Rectogesic®) und Calcium-Antagonisten (z.B. Diltiazem, Nifedipin), letztere in vom Apotheker zuzubereitenden Rezepturen. Risiken: Eine Neigung zu Kopfschmerz kann von Nitraten verstärkt werden. Insgesamt ist die resorbierte Wirkstoffmenge aber vergleichsweise gering, so dass Nebenwirkungen selten sind. In Einzelfällen können Allergien, vor allem auf lokalanästhetische Bestandteile der Rezeptur, die Beschwerden verstärken statt lindern. Ein Problem stellt vielmehr die unsichere Wirksamkeit in Bezug auf die dauerhafte Abheilung der Analfissur dar. Wenn anfänglich eine Besserung erreichbar ist, sollte die Behandlung über 6 Wochen fortgeführt werden und dann eine Kontrolluntersuchung stattfinden. Bringt die Behandlung mit der Creme keinerlei subjektive Besserung, sollte man frühzeitig Behandlungsalternativen in Erwägung ziehen. Behandlung mit Botulinum - Toxin Diese Behandlung scheint mir vor allem bei den wenigen Patienten aussichtsreich, bei denen nicht nur eine schmerzbedingte Anspannung des Schließmuskels, sondern ein massiv erhöhter Schließmuskeldruck vorliegt. Die Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in den Schließmuskel führt dazu, dass die Muskulatur für einige Wochen bis Monate geschwächt wird. In dieser Zeit einer leichten Muskellähmung kann die Fissur abheilen. Risiken: Man injizierrt nur eine geringe Menge, so dass in der Regel die Restkraft des Muskels ausreicht, um eine Kontinenz zu sichern. In wenigen Fällen (kleiner als 5 %) kommt es jedoch zu einer vorübergehenden, leichtgradigen Inkontinenz. Bei den bisher behandelten Patienten dauerte diese maximal einige Wochen an und war auf eine Inkontinenz für flüssigen Stuhl beschränkt. Systemische Nebenwirkung sind bei der geringen Dosis unwahrscheinlich. Einflüsse auf innere Organe hat das Medikament nicht. Die hohen Kosten des Medikaments, die aufgrund der fehlenden Zulassung für diese Indikation von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt werden, schränken die Anwendung zusätzlich ein. Operative Therapie Einkerbung des Schließmuskels (Sphinkterotomie): Dieser Eingriff wurde früher als Standardverfahren bei der Behandlung der Analfissur durchgeführt unter der Vorstellung, eine krankhafte Erhöhung des Schließmuskeldrucks zu normalisieren. Der Schnitt wurde dabei seitlich („laterale Sphinkterotomie“) angelegt. Die therapeutische Wirksamkeit war gar nicht schlecht, vermutlich aber eher deshalb, weil durch den durchtrennten Schließmuskelanteil sich die Analfissur nach unten hin besser öffnete und ein besserer Sekretabfluss erreicht wurde. Meist nicht unmittelbar, aber nach Jahrzehnten nicht selten, war die Folge eine Störung der Kontinenz. Dieser Eingriff gilt heute als obsolet und wird in meiner Praxis nicht mehr durchgeführt. © 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013 Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 4 Manchmal sieht man im Wundgrund eine sehr ausgeprägte Verhärtung („klaviersaitenartig“) einzelner Fasern des inneren Schließmuskels, deren Durchtrennung die normale Elastizität des Anus wiederherstellt und damit sinnvoll sein kann. Dies betrifft aber nur ein bis 2 mm der gesamten Schließmuskelmasse und hat keine messbaren Auswirkungen auf die Schließmuskelfunktion. Ausschneidung der Fissur und der Sekundärveränderungen (Fissurektomie) Diese Operation ist heute der Standard in der operativen Therapie der Analfissur. Das einfache Prinzip der Operation ist die Umwandlung einer tiefen in eine flache Wunde unter Beseitigung aller Hindernisse des Sekretabflusses und der Stuhlpassage. Die Schnittführung wird dabei so gewählt, dass die entstehende Wunde von innen nach außen sich erweitert und am äußeren Rand des Anus für den Patienten auf vielleicht fast unverhältnismäßig groß wirkt. Damit ist aber die sicherste Abheilung zu erreichen, die Erfolgschancen liegen über 90 %. Die Wunde wird nicht vernäht, unter offener Wundbehandlung sind die besten Ergebnisse zu erzielen. Risiken: Komplikationen sind selten. Nachblutungen sind prinzipiell möglich im gesamten Verlauf der Wundheilung, aber sehr selten. Keine Komplikation, sondern eher der normale Verlauf, ist eine lange Heilungsdauer von 6-10 Wochen. Im Verlauf der Heilungsdauer sind die Absonderung von Wundflüssigkeit und unter Umständen eine erschwerte Kontrolle von Darmgasen möglich. Eine versehentliche Durchtrennung des Schließmuskels sollte nicht vorkommen. Der gleiche Eingriff kann auch bei der Kryptitis und bei der tiefen Krypte sinnvoll sein. Verfahrensunabhängige Risiken der Hämorrhoidenoperation Erfolglosigkeit der Operation, Rezidiv: Trotz erfolgreicher Durchführung der Operation kann einen Heilung ausbleiben. Das Wiederauftreten der Symptome nach Abheilung kann nicht mit Sicherheit verhindert werden. Inkontinenz, Schmerzen, Druckgefühl: Bei der Fissurektomie ist ein Wundschmerz für einige Wochen nicht zu vermeiden, aber durch gängige Analgetika gut zu kontrollieren. Weiterhin können krampfartige Anspannungen des Schließmuskels auftreten. Dieses Symptomenbild bildet sich in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen von selbst zurück. Es kann auch zur unvollständigen Darmentleerung und zu vermehrten Blähungen führen. Blutung, Nachblutung: Wie bei jeder Operation kann es zu Blutungen und Nachblutungen, selten auch in zeitlichem Abstand zum Tag des Eingriffs kommen. Meist hören die Blutungen selbst auf, gelegentlich kann ein Eingriff zur Blutstillung nötig werden. Eine Blutübertragung extrem unwahrscheinlich. Narbenbildung: Eine Neigung zu überschießender Narbenbildung kann zu einer Einengung des Analkanals führen. Kleine Hauteinrisse können selten zu chronischen Wunden (Analfissur, Fistel) werden. Thrombose und Embolie: Aufgrund des kleinen Eingriffs, der keine nachfolgende Bettruhe erfordert, ist das Risiko von Blutgerinnseln gering. Außer bei vorbestehenden Stoffwechselstörungen ist eine spezielle Vorbeugung daher nicht erforderlich. Lagerungsschäden: Während der Operation werden Sie schonend gelagert. Sehr selten kann es dennoch zu einer Beeinträchtigung von Nerven mit Taubheitsgefühlen und Lähmungen kommen. Hautschäden und Nervenirritationen: Der zur Blutstillung eingesetzte, elektrische Strom kann sehr selten zu verbrennungsähnlichen Hautschäden und Nervenirritationen führen. Sensible Nerven können durch den Prolaps oder auch die Operation geschädigt werden, Anteile der Haut des Damms können sich vorübergehend oder dauerhaft taub anfühlen, die Vorwarnzeit bei Stuhlgang kann vermindert sein. Allergien und Unverträglichkeiten: Wenn eine bekannte Unverträglichkeit oder Allergie vorliegt, müssen Sie dies dem behandelnden Arzt unbedingt mitteilen. Stellen Sie alle Ihnen wichtigen Fragen zur medikamentösen Therapie, weisen Sie ihn auf Symptome möglicher Nebenwirkungen umgehend hin. © 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013 Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 5 Therapieablauf Nach der Untersuchung wird das Therapieverfahren festgelegt und mit Ihnen besprochen. Stellen Sie in diesem Gespräch bitte alle Sie interessierenden Fragen, auch alternative Behandlungsmöglichkeiten betreffend. Bei geplanten Eingriffen ist daran zu denken, daß Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Acetylsalicylsäure, z.B. ASS, Clopidogrel, z.B. Plavix©, Iscover©, Phenprocoumon, z. B. Marcumar©) zu Nachblutungen führen können, manche Antidiabetika (Metformin, z.B. Glucophage©) bei Narkosen zu Risiken beitragen. Diese Medikamente sollten daher, sofern aus internistischer Sicht vertretbar, vor einer geplanten Operation abgesetzt werden. Die Operation wird routinemäßig in Steinschnittlage („gynäkologischer Stuhl“) und Vollnarkose durchgeführt. Auf Ihren Wunsch oder bei Begleiterkrankungen kann auch eine Behandlung in regionaler Betäubung erfolgen oder eine Seitenlagerung ausreichen. Die Dauer des stationären Aufenthalts hängt vom Umfang der Operation, medizinischen Risikofaktoren und Ihrer persönlichen Lebenssituation ab. Bei einer günstigen Risikokonstellation kann eine Hämorrhoiden Operation auch ambulant erfolgen. Am Folgetag der Operation wird bei der Visite am Morgen entschieden, ob die Entlassung möglich ist. Hier haben Sie nochmal die Möglichkeit, Fragen zum Befund und der Weiterbehandlung zu stellen. Nach einer und 6 Wochen sind routinemäßige Kontrolluntersuchungen vorgesehen. Bei jeder Erkrankung im Bereich des Enddarms kann es zu schweren, sehr selten auch lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Dies gilt besonders nach operativen Eingriffen. Während der stationären Behandlung erfolgen regelmäßige Kontrolluntersuchungen. Teilen Sie dem behandelnden Arzt dennoch jede Veränderung ihres Befindens unverzüglich mit. Manche Komplikationen treten mit zeitlicher Verzögerung, auch erst nach der Entlassung auf. Warnsymptome können wieder zunehmende Schmerzen, Fieber sowie Störungen der Stuhl – und Urinentleerung sein. In Notfällen erreichen Sie mich unter 0172-8007900. Sollte diese Nummer nicht erreichbar sein, wenden Sie sich umgehend an die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses. © 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013 Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 6 Proktologische Praxis München Einwilligungserklärung zur Behandlung einer Analfissur Im Aufklärungsgespräch wurde ich über die geplante Operation sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten ausführlich informiert. Risiken der geplanten Massnahme sowie allgemeine und eingrifftypische Komplikationen wurden besprochen. Ich hatte ausreichend Zeit, eine zweite Meinung zur Diagnose und Therapieempfehlung einzuholen. Mir ist bekannt, dass die Notwendigkeit des Eingriffs sich aufgrund der gutartigen Natur der Erkrankung in erster Linie aus meinen Beschwerden ergibt, die Operation aber auch seltene Spätkomplikationen der Erkrankung verhindern soll. Patientenetikett Ich hatte Gelegenheit, alle mir wichtig erscheinenden Fragen zu stellen. Ich habe keine weiteren Fragen und fühle mich ausreichend aufgeklärt. Nach hinreichender Bedenkzeit willige ich hiermit in die geplante Behandlung ein. Eine Zeitschrift des Aufklärungsbogens wurde mir ausgehändigt. Konservative Behandlung Diltiazem-Salbe Botox-Injektion Operative Behandlung Fissurektomie Freilegen einer tiefen Krypte Freilegen einer Taschenbildung Durchtrennen von Schließmuskelfasern Begleiteingriff: ___________________________________________________________________ Begründung der Verfahrenswahl, Anmerkungen: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sollte eine Erweiterung oder Abwandlung des ursprünglich geplanten Eingriffs erforderlich erscheinen willige ich ein in ein „Vorgehen nach Befund“ wünsche ich eine erneute Besprechung und einen zweiten Eingriff Die zeitliche Dringlichkeit wurde mit mir besprochen: Die Behandlung ist nicht dringlich, d.h. kann geplant mit Bedenkzeit erfolgen. München, den ______________________________ ________________________________________________ Datum/Uhrzeit/Dauer des Gesprächs Unterschrift des Patienten/der Patientin/der Eltern _____________________________________________ Unterschrift des aufklärenden Arztes © 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013