Medizin Aktueller Stand der Sonographie der Leber

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Medizin
Nr. 1 • Januar 2007
Sonographie in der Gastroenterologie
Aktueller Stand der Sonographie der Leber
Die Sonographie ist in der Hand des Gastroenterologen zu einem ebenso wichtigen diagnostischen Werkzeug wie die Endoskopie geworden. Die sich ständig entwickelnde Technik mit der Möglichkeit der deutlich höheren Detailerkennung haben PD Dr. Dieter Nürnberg von der Medizinischen Klinik B der Neuruppiner Kliniken sowie seine Kollegen Prof. Dr. Christoph F. Dietrich und Dr. André Ignee von der Inneren
Medizin 2 des Caritas Krankenhauses Bad Mergentheim dazu veranlasst, in der „Zeitschrift für Gastroenterologie“ einen Artikel zum Thema „Aktueller Stand der Sonographie in der Gastroenterologie – Leber
und Milz“ zu veröffentlichen (Z Gastroenterol 2006; 44: 991–1000).
Darin beschreiben sie nicht nur, wie die Sonographie bei verschiedenen Erkrankungen von Leber und
Milz zum Einsatz kommt, sondern zeigen auch, inwieweit Sonographie mit Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln die Differenzierungsrate erhöht und dadurch den unkritischen Einsatz weiterer radiologischer Bildgebung wie Computertomographie oder Magnetresonanztomographie vermeiden kann. Bei
Zweifeln an der Dignität bleibt die histologische Sicherung allerdings unabdingbar. – Lesen Sie hierzu
auch den Kommentar von Prof. Dr. J.F. Riemann.
Wir drucken diesen Artikel in zwei Teilen ab. Teil 1 beschäftigt sich mit der Anatomie der Leber und diffusen Lebererkrankungen. In der Februarausgabe von BDI aktuell lesen Sie mehr über benigne und maligne umschriebene Lebererkrankungen sowie Erkrankungen der Milz.
nenverschluss-Syndrom beobachtet.
histologische Untersuchung und
Die Leberform variiert wie die Leber-
Evaluierung von laborchemischen
größe in Abhängigkeit von der Konsti-
Parametern unabdingbar
tution erheblich. Beispiele sind ein
[18][19][20][21][22]. Zur klinischen
nach linkslateral über oder unter die
Relevanz und zur Übereinstimmung
Milz reichender linker Leberlappen
von histologischem und sonographi-
(Fehldeutung als Milzhämatom), der
schem Fettleberbefund gibt es diskre-
sog. Riedel-Leberlappen (Fehldeutung
pante Auffassungen [23][24].
als Hepatomegalie) und vielfältige
Bei nahezu jeder Form der Leberzell-
akzessorische Leberlappen (Fehldeu-
verfettung finden sich Areale der
tung als Tumor) ohne pathologische
Normal- bzw. Minderverfettung loco
Bedeutung.
typico im Gallenblasenbett [25]. Die
Die Kriterien des normalen Echo-
Größe der Fetttropfen (groß- und
musters sind die Stärke, Größe,
kleintropfig, gemischttropfig) ist für
Anordnung sowie die Uniformität
die Echogenität von Bedeutung. Area-
(Gleichmäßigkeit) der Echos. Eine
le regional unterschiedlicher Verfet-
intelligente Nomenklatur findet
tungsgrade finden sich aber auch an
Für das Verständnis pathologischer
beschriebenen Vorzüge unizentri-
definiert. Die Begrenzung erfolgt
sich bei [11]. Bezüglich der Untersu-
den Pfortaderaufzweigungen, subkap-
Veränderungen der Leber sind spezi-
scher Ergebnisse hat sich das Verfah-
durch Ligamenta und Fissuren
chungstechnik wird auf die gängigen
sulär (insbesondere in der Nähe des
fische topographische (beispielsweise
ren bis dato nicht breiter etabliert.
(Omentum minus, Ligamentum falci-
Lehrbücher verwiesen.
Ligamentum teres hepatis) oder ent-
Segmenteinteilung) und anatomische
Andere Schnittbildverfahren (Compu-
forme hepatis mit seinem freien
Vaskuläre Erkrankungen und diffuse
lang der Lebervenen. Als diagnostisch
Besonderheiten (beispielsweise dua-
tertomographie, Magnetresonanzto-
Rand, Ligamentum teres hepatis und
Lebererkrankungen, wie der zirrhoti-
und für das pathophysiologische
les Gefäßsystem) zu beachten. Die
mographie) liefern keine zusätzlichen
an der Leberunterseite das Ligamen-
sche Umbau der Leber, führen sekun-
Verständnis dieser Veränderungen
Vorteile der Sonographie liegen vor
Informationen.
tum venosum, das den obliterierten
där zu Änderungen der Gefäßarchi-
hilfreich hat sich die Darstellung der
allem in der hohen Ortsauflösung und
Die Charakterisierung von Leberläsio-
Rest des Ductus venosus Arantii bil-
tektur. Farbduplexsonographisch
zu- und abführenden arteriellen und
den variablen Schnittführungen (real
nen ist nur bei typischen Befunden
det).
können die Architekturstörungen der
venösen Gefäße erwiesen [10]. Die
time).
(beispielsweise typische Leberzyste
Jede Größenmessung bietet in der
Lebergefäße gut dargestellt werden
Applikation von Echosignalverstär-
Die konventionelle B-Bild- und Farb-
und typische Verkalkung) ausrei-
Leber nur einen Anhaltspunkt. Eine
[12].
kern ist bei der Charakterisierung von
regional unterschiedlichen Verfettun-
Anamnese, dem körperlichen Unter-
gen insbesondere in der Differenzial-
suchungsbefund und der Interpreta-
diagnose zu anderen Lebertumoren
tion von laborchemischen Parametern
von Bedeutung, da diese im Vergleich
das bildgebende Verfahren der ersten
zum umgebenden Lebergewebe eine
Wahl. Der Nutzen liegt insbesondere
weitgehend gleichmäßige arterielle
in dem Nachweis bzw. Ausschluss
und portalvenöse Anreicherungskine-
erweiterter Gallenwege sowie
tik zeigen. Weitere sonographische
umschriebener Leberveränderungen.
Kriterien sind die Darstellung normal
Die Bedeutung der Sonographie zur
großer perihepatischer Lymphknoten
Bild: Prof. Dr. Christoph F. Dietrich
doppler-Sonographie ist nach der
ätiologischen Einordnung diffuser
Lebererkrankungen ist relativ gering.
Die Komplikationen diffuser Lebererkrankungen und Gefäßveränderungen
können als indirekte Zeichen sensitiv
erkannt werden. Die Biopsie und
histologische Untersuchung mittels
Menghini-Punktion ist zur Stadieneinteilung und ätiologischen Zuordnung einzelner Erkrankungen
([nicht]-alkoholische Steatohepatose)
Linkes Bild: Vergrößerte perihepatische Lymphknoten finden sich bei einer Vielzahl von entzündlichen Lebererkrankungen und sind für deren Diagnostik wegweisend. Rechtes Bild: Intrahepatischer Pfortaderdruck mit
Darstellung von beweisendem retrograden Fluss in der Pfortader.
[26] sowie ein monophasisches Flussprofil in der rechten Lebervene (die
Untersuchung der linken und mittleren Lebervene ist durch verschiedene
Störfaktoren weniger valide) [16].
Differenzialdiagnostisch müssen
andere diffuse Lebererkrankungen
und Mitreaktionen der Leber bei
Systemerkrankungen bedacht werden
(beispielsweise Speichererkrankungen, Hämochromatose und Amyloidose) [27][28].
von Bedeutung. Die Sonographie hat
hier als Leitverfahren der Punktion zu
chend. Im Abklärungsalgorithmus
reproduzierbare Messung der Leber-
einer Senkung der Komplikationen
umschriebener Leberveränderungen
größe ist im individuellen Verlauf von
Diffuse Lebererkrankungen
Die Differenzialdiagnose der Fettleber
und ungleichmäßiger Fettinfiltration
Fettleber
um 50-75 % geführt (Reduktion der
lässt sich durch Ultraschallkontrast-
sub- oder interkostal im Kreuzungs-
Komplikationen von 7,7 auf 1,8 % und
mittel (Echosignalverstärker) in der
punkt der Vena portae mit der Vena
Die typischen Kriterien der Fettleber
mären und sekundären Leberschädi-
2,2 auf 0,5 % [1][2][3][4]).
leberspezifischen portalvenösen bzw.
cava inferior möglich. Die Bestim-
sind die Vergrößerung des Organs
gungen ist vielfältig. Beeindruckend
Die Sonographie und sonographisch
sinusoidalen Phase lebereigenes von
mung der Lebergröße im interindivi-
(Hepatomegalie) mit stärkerer Echo-
sind sonographische Befunde bei der
gesteuerte Histologiegewinnung hat
leberfremdem Gewebe differenzieren,
duellen Vergleich hat sich als nicht
genität (starke, gleichmäßig angeord-
Porphyrieleber mit Arealen schwä-
zu einem deutlichen Rückgang der
da nur benigne Lebertumoren mit
besonders hilfreich erwiesen, eine
nete und dicht stehende Echos) und
cherer Echogenität, die an Metastasen
hepatologisch intendierten Laparo-
portalvenösen/sinusoidalen Gefäßen
wünschenswerte Volumenbestim-
Schallabschwächung, die zu einem
oder auch eine diffuse Lymphom-
skopie geführt. Die Minilaparoskopie
auch eine korrespondierende Anrei-
mung ist aufgrund der nicht einheit-
„Verschwinden“ von Gefäßstrukturen
infiltration denken lassen können,
kann als minimalinvasives Verfahren
cherungskinetik aufweisen. Durch
lichen geometrischen Form nur ein-
führen, da sie in dem echodichten
insbesondere in Assoziation mit der
im Vergleich zur Punktion ein Mehr
den Einsatz von Kontrastmitteln, ähn-
geschränkt möglich [9][10].
Parenchym durch Kompression und
chronischen Virushepatitis C [29][30].
an Informationen liefern bei nahezu
lich wie für Computertomographie
Stoffwechsel-, Infektions- und vasku-
Umbauvorgänge nicht mehr erkenn-
Ähnliche Bilder finden sich bei Gefäß-
gleicher Komplikationsrate (1,1 %)
und Magnetresonanztomographie
läre Erkrankungen führen zu variab-
bar sind [13][14][15] sowie Areale der
verschlüssen bzw. pathologischen
[5][6]. Der Vorteil wird in dem
beschrieben, kann somit eine Vielzahl
ler Größenänderung der Leber mit
Normal- bzw. Minderverfettung loco
Durchblutungsmustern, z. B. im Rah-
zusätzlichen makroskopischen Aspekt
von Lebertumoren ausreichend cha-
Veränderungen der Segmentpropor-
typico im Gallenblasenbett sowie ein
men der Pfortaderthrombose, beim
und der deutlich niedrigeren Rate an
rakterisiert werden. Im Zweifel ist
tionen und der Gefäßarchitektur.
monophasisches Flussprofil in der
(partiellen) Lebervenenverschluss-
falsch negativen Ergebnissen, z. B. bei
allerdings die histologische Sicherung
Kleine Lebervolumina finden sich
rechten Lebervene [10][16]. Die nur
Syndrom sowie durch Ischämie, bei-
der Leberzirrhose, gesehen [7]. Insbe-
unabdingbar.
insbesondere in den gemeinsamen
histologisch sicher zu stellende Dia-
spielsweise bei Verschluss der Arteria
(zirrhotischen) Endstrecken verschie-
gnose „Fettleber“ wird im klinischen
hepatica, und manchmal auch bei
dener Lebererkrankungen mit
Alltag sonographisch häufig diagnos-
Patienten mit ausgeprägtem Truncus-
sondere bei Risikopatienten mit
Gerinnungsstörungen, bei denen die
Anatomie, Lebergröße, Formvari-
der Leber als Begleitreaktion von pri-
Menghini-Punktion kontraindiziert
anten
Schrumpfungstendenz, eine Größen-
tiziert und führt gelegentlich zu Ver-
coeliacus-Kompressions-Syndrom.
war, konnte in 94 % ohne relevante
Die Anatomie der Leber wird durch
zunahme wird bei der Fettleber,
wirrung zwischen Untersucher und
Scharf begrenzte, umschrieben
Komplikationen erfolgreich Material
die Gefäßarchitektur der Lebervenen-
Speicherkrankheiten, Virushepatitis,
überweisendem Arzt [17]. Für die
schwächer echogene Veränderungen
gewonnen werden [8]. Trotz der
und Pfortaderäste und Gallengänge
Herzinsuffizienz sowie dem Leberve-
Beurteilung des Schweregrades ist die
< 20 mm zeigen sich auch beim Mor-
Medizin
bus Wilson. Die (atypische) Häman-
(SBP) ist eine häufige Komplikation
giomatose der Leber sowie die Chol-
der Zirrhose; dabei findet man Aszi-
angiofibromatose können ebenfalls
tes, der oft mit feinen Echos durch-
mit regional ausgeprägten Mehrver-
setzt ist. Die Sonographie ist insbe-
fettungszonen verwechselt werden.
sondere bei Fehlen von Komplikatio-
Die Ultraschalluntersuchung
Der Ultraschall kann bei orientieren-
Aber auch Gewichtsänderungen
nen (Aszites, portaler Hochdruck)
gehört heute grundsätzlich zur
der klinischer Untersuchung aber
gehen mit Arealen unterschiedlicher
nicht ausreichend sicher, sodass in
Ausbildung des Internisten. Sie ist
auch dazu beitragen, eine weiterge-
Verfettungsgrade einher.
frühen Stadien zur Sicherung die
unverzichtbar in der Erstdiagnos-
hende und völlig unnötige bildgeben-
gezielte Punktion mit histologischer
tik und vor allem für Kontrollun-
de Diagnostik durch CT und MR über-
Sicherung heranzuziehen ist.
tersuchungen bei zahlreichen
flüssig zu machen. Von daher gehört
internistischen Erkrankungen.
der Ultraschall als Grundausstattung
Wer Ultraschall macht und
in jede internistische Praxis. Der
Hepatitis
In der Hepatitisdiagnostik hatte die
B-Bildsonographie bisher einen nach-
Portale Hypertension
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Nr. 1 • Januar 2007
Der Kommentar
geordneten Stellenwert. Der Nachweis
Als Ausdruck der Druckerhöhung im
abrechnet, hat in der Regel auch
Internist muss dann jedoch auch den
vergrößerter perihepatischer Lymph-
Pfortaderkreislauf ist die Weite der
eine entsprechende Methoden-
Mut haben, es bei seiner Diagnose als
knoten (> [17 mm als Standardabwei-
Pfortader kein zuverlässiger Parame-
ausbildung und genügend Erfah-
Ausschlussdiagnose zu belassen –
chung] 20 mm als Maximalwert) ist
ter, da erhebliche interindividuelle
rung. Mit verbesserten Geräten,
oder aber seine Diagnose als weiter-
allerdings ein sehr sensitives, aber
Schwankungen vorkommen. Die
neuen Methoden und Kontrast-
führende Erstdiagnose zu behandeln
wenig spezifisches Zeichen und
aufgehobene Kompressibilität der
mittelverfahren können zusätz-
und weitere Untersuchungen einzu-
wurde bei 20 konsekutiven Patienten
Vena mesenterica superior beim
lich zur Basisdiagnostik weiterge-
leiten. Es ist klinisch wie ökonomisch
wäre der nächste Schritt eine
mit akuter Virushepatitis beobachtet
nüchternen Patienten ist sensitiver.
hende Differenzierungen im
in der Regel nicht sinnvoll, eindeutige
feingewebliche Diagnostik – oder
(bisher unveröffentlichte Daten). Ver-
Die Verminderung der von interkostal
Ultraschall getroffen werden.
Befunde durch zusätzliche Bildgebun-
aber die Vorstellung bei einem
größerte perihepatische Lymphkno-
gemessenen maximalen Flussge-
Basis- und weitergehende Ultra-
gen verifizieren zu lassen. So liegt
Ultraschallspezialisten. Ein
ten finden sich auch bei einer Vielzahl
schwindigkeit in dem intrahepati-
schalldiagnostik erlauben heute
z. B. die Treffsicherheit der sonogra-
Umweg über ein CT oder MR ist
von anderen entzündlichen, immuno-
schen Hauptstamm der Pfortader auf
eine sehr sichere Zuordnung vie-
phischen Untersuchung für Metasta-
hier nicht erforderlich.
logischen Prozessen und auch bei
unter 12 cm/s korreliert mit dem Aus-
ler Diagnosen.
sen in der Leber bei über 90%. Hier
maligner Infiltration, sodass der
maß der portalen Hypertension. Im
Nachweis nicht sehr spezifisch ist
Extremfall kann in der Pfortader eine
[26][31][32]. Ein Begleitödem der Gal-
Flussumkehr oder ein Pendelfluss
lenblasenwand findet sich bei akuter
beobachtet werden. Umgehungskreis-
fraktärem Aszites oder Ösophagusva-
Hepatitis in ca. der Hälfte der Fälle,
läufe müssen im gesamten Stromge-
rizenblutung stellt die Anlage eines
sodass nicht selten die Fehldiagnose
biet der Pfortader und ihrer Zuflüsse
transjugulären portosystemischen
einer Cholezystitis gestellt wird. In
gesucht werden und sind ausgespro-
Shunts (TIPSS) dar. Die Kontrolle
manchen Fällen lässt sich überhaupt
chen vielfältig [33]. Häufig finden sich
erfolgt durch die Doppler-Sonogra-
kein Lumen mehr abgrenzen. Inner-
mittels hochsensitiv eingestellter
phie. Normalerweise finden sich im
Endstadium kann das sonographische
Leberarterien, dem Pfortadersystem
halb weniger Wochen kommt es zur
Farbduplex- oder Powerdoppler-
TIPSS Flussgeschwindigkeiten zwi-
Bild von einer Leberzirrhose anderer
und den Lebervenen sind relativ häu-
Restitutio ad integrum. Neben der
Sonographie portosystemische Kurz-
schen 60 – 180 cm/s. Eine Verminde-
Genese nur schwer differenziert wer-
fige Zufallsbefunde, jedoch seltener
Hepatomegalie sind Kapselspan-
schlüsse im Ligamentum phrenicoco-
rung der Flussgeschwindigkeit mit
den.
von klinischer Relevanz. Es kann zwi-
nungsschmerz, Echoarmut mit beton-
licum, im Bereich des Magenfundus,
Abfall des Widerstandsindex (RI)
Prof. Dr. J. F. Riemann ist Direktor der
Medizinischen Klinik C des Klinikums
Ludwigshafen.
Prof. Dr. med. Jürgen F. Riemann
Die Literatur zum Artikel finden Sie im Internet unter
www.BDI.de auf den Seiten von BDI aktuell.
schen arteriovenösen, portovenösen
Pfortaderthrombose (PAT), Budd-
ten Portalgefäßen sowie Mitreaktion
perisplenisch und perihepatisch
kann auf eine Stenose oder eine par-
des Mesenteriums fakultative Zei-
sowie entlang der großen oder klei-
tielle Thrombosierung hinweisen [34].
Chiari-Syndrom (BCS), Veno-occlusi-
deren Mischformen unterschieden
chen. Im Rahmen chronischer Hepati-
nen Kurvatur des Magens, aber auch
Bei einer Messung direkt in einer Ste-
ve-disease (VOD) und andere Gefäß-
werden [40]. Dabei sind Shunts im
tiden kommt es auch zur periportalen
über mesenteriale Umgehungskreis-
nose oder partiellen Thrombose wird
erkrankungen
Rahmen des Morbus Osler, aber auch
Fibrose mit ungleichmäßig verbreiter-
läufe nach retroperitoneal, lumbal,
eine deutlich beschleunigte Strömung
Die farbduplexsonographische Dar-
sekundäre Veränderungen nach
ten echoreichen Portalfeldern. Das
para- oder intravertebral. Typischer-
abgleitet.
stellung der akuten Pfortaderthrom-
Trauma oder Punktion bzw. Operation
bose [37] und des Lebervenenver-
von Bedeutung.
schluss-Syndroms ist sensitiv mög-
Aufgrund der doppelten Blutversor-
Echomuster wird ungleichmäßig.
Leberzirrhose
und arterioportalen Shunts sowie
gung durch das Pfortader- und Leber-
die Echogenität ist abhängig vom
arterienstromgebiet sind Leberinfark-
ein variables Bild und die Sensitivität
Alter der Thrombose. In chronischen
te selten und finden sich insbesonde-
zum Nachweis einer beginnenden
Stadien finden sich Kollateralgefäße.
re bei angeborenen oder erworbenen
Leberzirrhose ist mit zirka 70 % gering
Gezielt müssen splenorenale Shunts
Gerinnungsstörungen, z. B. bei der
und andere Umgehungskreisläufe
Sichelzellanämie [41].
Bild: Prof. Dr. Christoph F. Dietrich
lich. Das Lumen ist aufgeweitet und
Die Leberzirrhose zeigt sonographisch
[10]. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Krankheitsbild und Komplikationen (Umgehungskreisläufe, Milzvergrößerung und Aszites) liegt die
Sensitivität zur Erkennung der
Leberzirrhose allerdings deutlich
höher (90-95 %), eben durch die
Darstellung der indirekten Zeichen
bzw. der Komplikationen. Die sonographische Palpation mit Erkennung
einer vermehrten Leberkonsistenz ist
Ein Begleitödem der Gallenblasenwand findet sich bei akuter Hepatitis in etwa der Hälfte
der Fälle. Die Leber selbst imponiert auf diesem Bild normal. Das Lumen der Gallenblase
kann vollständig aufgehoben sein, wie in diesem Fall gezeigt.
besonders wichtig. Die KonturkriteStauungsleber
gesucht werden. Beim Budd-ChiariSyndrom können die betroffenen
PD Dr. Dieter Nürnberg,
Lebervenen je nach Stadium dilatiert
Dr. André Ignee,
oder geschrumpft sein und es finden
Prof. Dr. Christoph F. Dietrich (Korre-
sich intrahepatische Umgehungs-
spondenz)
kreisläufe. Das Dopplerspektrum der
betroffenen, aber noch durchflosse-
PD Dr. Dieter Nürnberg ist
nen Lebervenenanteile ist häufig
Chefarzt der Medizinischen Kli-
monophasisch. Typisch sind Lappen-
nik B der Neuruppiner Kliniken.
und Segmentatrophien betroffener
Prof. Dr. Christoph F. Dietrich
Leberanteile.
leitet die Abteilung Innere Medi-
rien der Leberoberfläche sind insbe-
weise findet sich ein Anstieg der
sondere bei Aszites gut erkennbar.
systolischen und überproportional
Bei der akuten Herzinsuffizienz ist
disease (VOD) [38][39] hat die
Zur Steigerung der Sensitivität auch
auch der diastolischen Flussgeschwin-
das Organ vergrößert, die Konturen
farb-kodierte Duplex-Sonographie in
ohne Vorliegen eines Aszites kann mit
digkeit in der Arteria hepatica mit
sind abgerundet und die Leber kann
Verbindung mit der gepulsten Dopp-
höher frequenten Linearsonden
korrespondierendem Absinken der
sehr druckschmerzhaft sein. Als Folge
ler-Sonographie im Unterschied zu
gezielt die Leberoberfläche dargestellt
Widerstands- und Pulsatilitätsindizes.
des Rückstaus sind die Lebervenen
den unspezifischen B-Bild-Verände-
werden. Die Lebervenen können
Aufgrund der (arteriell) hyperdynami-
und Vena cava inferior rundlich dila-
rungen eine große Bedeutung.
Den zweiten Teil des Artikels
komprimiert erscheinen, und Kaliber-
schen Kreislaufverhältnisse ist der
tiert und können weit in die Leber-
Typisch ist eine Flussverlangsamung
über den aktuellen Stand der
sprünge der Pfortaderäste sind
Fluss in der (rechten) Lebervene häu-
peripherie nachgewiesen werden.
in der Pfortader mit Flussgeschwin-
Sonographie bei benignen und
typisch. Der Lobus caudatus neigt
fig biphasisch und variabel hoch. Im
Typisch ist das Sistieren der atemab-
digkeiten unter 8(-10) cm/s und
malignen umschriebenen
aufgrund seiner abweichenden
Endstadium der Leberzirrhose ist der
hängigen Kaliberschwankungen. Bei
aufgehobener Undulation. Die Verän-
Erkrankungen der Leber sowie
Gefäßversorgung und direkten venö-
Lebervenenfluss eher niedriger. Sono-
der chronischen Leberstauung sind
derungen in den Lebervenen zeigen
zur Sonographie der Milz lesen
sen Drainage in die Vena cava inferior
graphisch ist häufiger eine Splenome-
die Veränderungen variabler. In der
sich als niedriger monophasischer
Sie in der nächsten Ausgabe von
zur kompensatorischen Hypertrophie.
galie zu beobachten, jedoch kann
rechten Lebervene wird häufig ein
Fluss. Charakteristisch, aber nicht
BDI aktuell.
Aszites sollte gezielt gesucht werden,
auch bei normaler Milzgröße eine
mehrphasisches Flussmuster nachge-
spezifisch ist ein in der Arteria
insbesondere perihepatisch und peri-
portale Hypertension vorliegen.
wiesen [35], die Undulation der Pfort-
hepatica (propria) gemessener Wider-
splenisch sowie im Douglas-Raum.
Eine mögliche Therapieoption bei
ader nimmt deutlich zu (RI > 0,4) und
standsindex von > 0,75-0,8.
Die spontan bakterielle Peritonitis
portaler Hypertension mit therapiere-
ein Pendelfluss ist möglich [36]. Im
Anderweitige Kurzschlüsse zwischen
Für die Diagnose der Veno-occlusive-
zin 2 des Caritas Krankenhauses
Bad Mergentheim, an der auch
Dr. André Ignee tätig ist.
Der Artikel ist erstmals erschienen in
Z Gastroenterol 2006; 44: 991-1000.
Alle Rechte vorbehalten.
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Medizin
Nr. 1 • Januar 2007
DRG-System
Was gibt es Neues
im Jahr 2007?
jetzt auch auf eine nicht durchge-
während eines stationären Aufent-
führte Prozedur bezieht. Damit
haltes, z. B. mit Chemotherapie, steht
bezieht sich diese DKR inhaltlich auf
und somit gesondert kodiert werden
den gesamten OPS-Katalog 2007.
kann. Aus Sicht der Autorin bleibt das
Beispiel allerdings weiterhin missver-
D012f Mehrfachkodierung
Wie in jedem Jahr erfolgte auch für das Jahr 2007 eine Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien,
des ICD-10-GM und des OPS-Kataloges. Blieben die Änderungen der DKR für 2007 noch moderat, gab es
im OPS-Katalog relevante Umstrukturierungen und Neuaufnahmen von OPS-Kodes, die auch für den
internistischen Bereich interessant sind. Der ICD-10-GM 2007 bietet für die Internisten wenige wesentliche Änderungen, die überwiegend aus der Notwendigkeit der Anpassung an den Behandlungsmehraufwand resultieren.
Deutsche Kodierrichtlinien
(DKR)
ständlich. Werden verschiedene the-
Wie bereits 2006 wurde auch 2007
rapeutische Maßnahmen durchge-
die Formulierung zum ICD-Kode J91*
führt die nicht über einen OPS-
Pleuraerguss bei andernorts klassifi-
Schlüssel zu erfassen sind, steht die
zierten Krankheiten im Beispiel 6
epidurale Schmerztherapie sicherlich
erneut geändert. Gestrichen wurde
nicht im direkten Zusammenhang
der Hinweis, dass der maligne Pleu-
mit einer anderen Prozedur, stellt
raerguss entsprechend dem Inklusi-
aber auch keine alleinige therapeuti-
vum des ICD-10-GM 2006 mit C78.2
sche Maßnahme dar.
sekundäre bösartige Neubildung der
Der Wortlaut im Text „andere Proze-
Pleura zu verschlüsseln ist. Diese
duren, wie z. B. Schmerztherapie (mit
Streichung erfolgte analog der Ände-
Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 kom-
rung des ICD-10-GM 2007, wo sich
plexe Akutschmerzbehandlung), ente-
unter C78.2 nur noch die sekundäre
rale oder parenterale Ernährung sind
bösartige Neubildung der Pleura fin-
nur dann zu kodieren, wenn sie als
In der aktuellen Kalkulationsrunde
rere Eingriffe in einer Sitzung) und
konnten die Daten von 225 Kranken-
mehrzeitigen Eingriffen (mehrere
häusern ausgewertet werden, im Ver-
Eingriffe in mehr als einer Sitzung an
gleich dazu waren es im Jahr 2006
mehr als einem Tag). Um die mehr-
Bei der Erstellung der Deutschen
det. Dies bedeutet nichts anderes, als
alleinige Maßnahmen durchgeführt
214 Kliniken. Insgesamt standen 2,4
zeitigen Eingriffe im DRG-System
Kodierrichtlinien Version 2007
dass im Jahr 2007 ein maligner Pleu-
wurden (s. Beispiel 3)“ wurde unver-
Millionen Leistungsdaten zur Verfü-
abbilden zu können, wurde erstmals
erfolgte erneut eine redaktionelle
raerguss mit J91* zusammen mit der
ändert beibehalten.
gung.
das Prozedurendatum zur Gruppie-
Überarbeitung des Manuskriptes der
Ätiologie verschlüsselt wird, deren
Der Fallpauschalenkatalog 2007 bie-
rung verwendet.
Vorversion sowie eine Anpassung an
Schlüsselnummer mit einem Kreuz
die ICD-10-GM-Version 2007, an den
gekennzeichnet wird.
tet insgesamt 1.082 abrechenbare
Fallpauschalen und enthält in der im
Basis-DRG für aufwändige Fälle
P003d Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des
OPS
OPS-Katalog 2007 und an die G-DRG-
Vergleich zum Vorjahr überarbeiteten
In der Intensivmedizin wurden
Klassifikation 2007. Einzelne Kodier-
In der Tabelle 2 dieser DKR, die die
Das Beispiel 1 der genannten DKR
und verbesserten Version über 128
zusätzliche DRGs mit dem Splitkrite-
richtlinien wurden inhaltlich klarge-
mit einem Ausrufezeichen gekenn-
folgt dem Grundprinzip des OPS der
zusätzliche Fallpauschalen. 1.035 Fall-
rium SAPS/TISS geschaffen, die durch
stellt, andere wiederum gestrichen.
zeichneten Kodes aufführt, die beim
monokausalen Kodierung, d.h. die
pauschalen finden sich in Anlage 1
die Senkung der Einstiegsschwelle
Neue Kodierrichtlinien und Kodier-
Vorliegen bestimmter Diagnosen
Abbildung eines durchgeführten Ein-
des Fallpauschalenkatalogs als
von 1.105 auf 553 Punkte an Bedeu-
richtlinien bei denen sich inhaltliche
obligatorisch anzugeben sind, wird
griffes möglichst mit einem Kode.
bewertete, 42 in Anlage 3 als nicht
tung gewonnen haben. Im Fachbe-
Änderungen ergaben, wurden in der
neu der Schlüssel U05.-! nicht belegte
Aktuell neu wird in diesem Beispiel
bewertete Fallpauschalen. Im Jahr
reich Pädiatrie erfolgte ebenfalls eine
fortlaufenden Nummerierung am
Schlüsselnummer aufgenommen.
festgelegt, dass die Anwendung der
2007 gibt es insgesamt 593 Basis-
deutliche Erhöhung der DRGs durch
Ende mit „f“ bezeichnet. Falls sich
Diese noch nicht belegten Schlüssel-
Herz-Lungen-Maschine in tiefer
DRGs, damit 15 mehr als im letzten
den Altersplit für Kinder. 2007 finden
durch die Anpassung von ICD- bzw.
nummern sollen ein schnelles Rea-
Hypothermie bei Herzoperationen
Jahr. Die Schweregradunterteilung
sich insgesamt 260 DRGs mit Kinder-
OPS-Schlüsseln neue Kodiermöglich-
gieren auf aktuelle epidemiologische
zusätzlich mit dem Kode 8-851.2
erfolgt alphabetisch jetzt bis „I“,
alterssplit, davon wurden 154 neu
keiten ergaben, so wurde dies als
Phänomene ermöglichen. Sie dürfen
operativer äußerer Kreislauf (bei
wobei die Schweregradunterteilung
eingeführt.
inhaltliche Änderung bewertet und
nur zusätzlich benutzt werden, um
Anwendung der Herz-Lungen-Maschi-
bis einschließlich „F“ bzw. „G“ bzw.
In der Schlaganfallbehandlung wurde
somit ebenfalls in der fortlaufenden
einen andernorts klassifizierten
ne: Mit tiefer Hyperthermie) zusätz-
„H“ bzw. „I“ nur von insgesamt 15
die Abbildung von TIA und Schlagan-
Nummerierung mit „f“ bezeichnet.
Zustand besonders zu kennzeichnen.
lich anzugeben ist. Es erfolgt der
DRGs erreicht wird. 149 DRGs zeigen
fall bei langzeitbeatmeten Patienten
Textanpassungen an die neuen Ver-
Diese Schlüsselnummern dürfen nur
Verweis auf die DKR 0908f, auf die
die Schweregradunterteilung bis „B“,
angeglichen. Zusätzlich wurde eine
sionen wurden in der Nummerierung
über das DIMDI mit Inhalten belegt
weiter unten im Text eingegangen
328 stellen ungeteilte DRGs (Schwe-
Basis-DRG für extrem aufwändige
nicht geändert. Änderungen im Text
werden, eine Anwendung für andere
wird.
regrad Z) dar.
Fälle geschaffen: B36A Intensivmedizi-
oder in Beispielen ohne inhaltliche
Zwecke ist nicht erlaubt. Das DIMDI
Beispiel 3 der DKR P003d wurde an
nische Komplexbehandlung > 1656
Veränderungen wurden weiterhin
wird den Anwendungszeitraum die-
die Veränderungen bei dem OPS-
105 Zusatzentgelte
Aufwandspunkte oder > 1104 Auf-
durch Balken am rechten Seitenrand
ser Schlüsselnummern bei Bedarf
Kode 5-820 angepasst. 2006 lautete
Interessant ist die Betrachtung der
wandspunkte mit bestimmter OR-Pro-
gekennzeichnet.
bekannt geben.
der Text „die komplexe Erstimplanta-
Spannbreite der Bewertungsrelatio-
zedur bei Krankheiten und Störungen
Gestrichen wurde in der genannten
tion einer Endoprothese z. B. mit
nen, die 2007 von minimal 0,106
des Nervensystems bzw. B36B Inten-
Tabelle der Kode U04.-! schweres aku-
Femurersatz mit Ersatz benachbarter
(O64B Frustrane Wehen, ein Bele-
sivmedizinische Komplexbehandlung
tes respiratorisches Syndrom (SARS).
Gelenke ist zusätzlich kodieren“,
gungstag) bis maximal 64,899 (A18Z
> 1104 Aufwandspunkte und < 1657
Im ICD-10-GM 2007 wurde der Kode
2007 wurde der Text wie folgt geän-
Beatmung > 999 Stunden und Trans-
Aufwandspunkte ohne bestimmte OR-
U04.0! - U04.8! einschließlich den
dert „die komplexe Erstimplantation
plantation von Leber, Lunge, Herz und
Prozedur oder > 552 Aufwandspunkte
Hinweisen entfernt. Es verbleibt im
einer Endoprothese z. B. mit Femur-
Knochenmark oder Stammzelltransfu-
und < 1105 Aufwandspunkte mit
Im Abschnitt „Zuweisung eines
ICD-10-GM der Kode U04.9 schweres
ersatz oder mit Ersatz benachbarter
sion) reicht.
bestimmter OR-Prozedur bei Krankhei-
Symptoms als Hauptdiagnose“ wurde
akutes respiratorisches Syndrom
Gelenke ist gesondert zu kodieren“.
Für das Jahr 2007 wurden insgesamt
ten und Störungen des Nervensystems.
der Text geändert um folgenden
(SARS), nicht näher bezeichnet als Pri-
105 Zusatzentgelte vereinbart, 23
Für die Komplexbehandlung 8-987
Sachverhalt klarzustellen: Wenn ein
märschlüssel und nicht mehr als obli-
Allgemeine Kodierrichtlinien
für Krankheiten
D002f Hauptdiagnose
P004f Nicht vollendete oder
mehr als im Jahr 2006. Ziel war auch
Komplexbehandlung bei Besiedelung
Patient sich mit einem Symptom vor-
gat anzugebender Ausrufezeichenko-
unterbrochene Prozedur
hier das Behandlungsgeschehen mit
oder Infektion mit multiresistenten
stellt und die zugrundeliegende
de.
Klargestellt wurde in dieser DKR,
definierten Leistungen noch genauer
Erregern wurden fünf neue DRGs
Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnah-
dass sich die Kodierrichtlinie nicht
abbilden zu können, die neben den
geschaffen. Bei zwei weiteren DRGs
me bekannt ist, jedoch nur das
nur auf chirurgische Prozeduren
DRG-Fallpauschalen abgerechnet
ist die Komplexbehandlung höher
Symptom behandelt wird, ist das
werden können. Von den 105 Zusatz-
gruppierendes Merkmal.
Symptom als Hauptdiagnose und die
entgelten sind 59 bewertet (Anlage 2
Die zwei rein teilstationären DRGs
zugrunde liegende Krankheit als
und 5) und 46 ohne Bewertung
vom Jahr 2006 wurden durch drei
Nebendiagnose zu kodieren. Warum
Allgemeine Kodierrichtlinien
für Prozeduren
bezieht, sondern auf alle Prozeduren
des OPS-Katalogs 2007.
Unter Punkt 5 der P004f erfolgt aller-
P001f Allgemeine Kodierrichtli-
dings eine Splittung: „in allen ande-
(Anlage 4 und 6). Knapp die Hälfte
rein teilstationäre DRGs ergänzt.
diese Änderung, die als Klarstellung
nien für Prozeduren
der Zusatzentgelte bilden teuere
Bewertet ist davon nur die DRG L90C
zu sehen ist, als inhaltliche Änderung
Es erfolgte eine Anpassung und Klar-
ist die geplante, aber nicht komplett
Medikamente ab. Zur Erinnerung:
Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter
gewertet wird, erschließt sich der
stellung des Beispiels 3. War das Bei-
durchgeführte Prozedur zu kodieren;
2004 waren es insgesamt 26, 2005
> 14 Jahre ohne Peritonealdialyse. Die
Autorin nicht.
spiel im Jahr 2006 missverständlich
bei nicht komplett durchgeführten
71 Zusatzentgelte.
vier übrigen teilstationären DRGs
mit der Formulierung „eine epidurale
Operationen ist allerdings zusätzlich
Um das komplexe Behandlungsge-
L90A Dialyse für Kinder bis 14 Jahre,
Schmerztherapie wegen Schmerzen
der OPS-Kode 5-995 anzugeben“.
schehen detaillierter abbilden zu
L90B Dialyse für Erwachsene über
Gestrichen wurde der Hinweis auf
beim metastasierenden Karzinom als
Somit wird klargestellt, dass unter
können, erfolgten Änderungen im
14 Jahre und A90A/B Teilstationäre
das „Beispiel 1 in der DKR D001 All-
alleinige therapeutische Maßnahme
Beachtung von Punkt 1–4 nur bei
Bereich der Mehrfacheingriffe, der
geriatrische Komplexbehandlung sind
gemeine Kodierrichtlinien Seite 3“.
eines stationären Aufenthaltes wird
nicht komplett durchgeführten Ope-
Intensivmedizin, der Kinderheilkun-
unbewertet.
gesondert kodiert“ so wird im Jahr
rationen, aufzufassen als Teilmenge
2007 klargestellt, dass die epidurale
der im OPS 2007 aufgeführten Proze-
de, der Schlaganfallbehandlung, im
D003d Nebendiagnosen
D007f Aufnahme zur Operation/
ren Fällen (bezogen auf Punkt 1–4)
Bereich Sepsis/multirestente Erreger
Prozedur, nicht durchgeführt
Schmerztherapie als alleinige thera-
duren, zusätzlich der OPS-Kode 5-
und der Extremkostenfälle.
Neu ist, dass der Inhalt der Kodier-
peutische Maßnahme bewertet wird,
995 anzugeben ist.
Es erfolgte eine verbesserte Abbil-
richtlinie sich nicht nur auf eine nicht
wenn sie ohne direkten Zusammen-
dung von Mehrfacheingriffen (meh-
durchgeführte Operation sondern
hang mit einer anderen Prozedur
Medizin
P015f Organentnahme und Trans-
Kapitel 2 Neubildungen
plantation
0201f Auswahl und Reihenfolge
Nr. 1 • Januar 2007
13
ischämischen Herzkrankheiten“ jetzt
AV-Shunts als Hauptdiagnose-Kode
burt eines Einlings ist ausschließlich
neu die „früher interventionell
die Z48.8 sonstige näher bezeichnete
bei einer spontan geplanten vagina-
behandelten ischämischen Herz-
Nachbehandlung nach chirurgischem
len Entbindung eines Einlings anzu-
der zweite Absatz inhaltlich umfor-
der Kodes
krankheiten“ mit aufgenommen.
Eingriff zuzuweisen ist, zusammen
geben ohne Vorliegen von Diagnosen
muliert. Im Jahr 2007 sind im Falle
Hier wird im Jahr 2007 die systemi-
Wenn ein erneuter Eingriff durchge-
mit den folgenden Prozeduren-Kode
aus dem Kapitel XV und ohne
einer Transplantation von hämato-
sche Strahlentherapie differenziert
führt wird, werden die vorhandenen
5-394.6 Verschluss eines arteriovenö-
manuelle oder instrumentelle Maß-
poetischen Stammzellen die Organ-
mit den OPS-Schlüsseln angegeben.
Bypässe und jetzt auch neu die vor-
sen Shuntes, bleibt erhalten.
nahmen. Auf die Erläuterung „als
manifestationen einer GVHD unter
Lautet der Text im Jahr 2006 nur
handenen Stents, sofern sie offen
Beachtung des Kreuz-Stern-Systems
„Radiojodtherapie, Ganzkörperbe-
sind, mit I25.11, I25.12, I25.13 und
Kapitel 10 Krankheiten des
zu kodieren, ohne dass die Neben-
strahlung“ so findet sich jetzt die
I25.14 sowie zusätzlich mit Z95.1 Vor-
Atmungssystems
diagnosekriterien nach der DKR D003
Liste
handensein eines aortokoronaren
erfüllt sein müssen. Im Jahr 2006
8-523.4 Ganzkörperbestrahlung
Bypasses oder mit Z95.5 Vorhanden-
mussten die Nebendiagnosekriterien
8-530.2 Therapie der blutbildenden
sein eines Implantates oder Transplan-
Unter dem Absatz „Dauer der Ent-
erfüllt sein. Es bleibt dabei, dass
Organe mit offenen Radionukliden
tates nach koronarer Gefäßplastik
wöhnung“ wird darauf hingewiesen,
zusätzlich die Grunderkrankung als
8-530.5 sonstige systemische Therapie
kodiert. Sind die Bypässe und jetzt
dass diese und jetzt neu formuliert
Nebendiagnose anzugeben ist.
mit offenen Radionukliden
neu die Stents selbst betroffen, wer-
„inklusive beatmungsfreier Intervalle
Die DKR stellt dar, dass der Befund
In den Organ/Gewebeentnahme- und
8-530.6 intravenöse Therapie mit
den die Kodes I25.15 oder neu die
während der jeweiligen Entwöh-
der Inkontinenz von klinischer
Transplantationstabellen wurde neu
radioaktiven rezeptorgerichteten Sub-
I25.16 verwendet. In diesen beiden
nung“ bei der Berechnung der Beat-
Bedeutung ist, wenn die Inkontinenz
der Hinweis aufgenommen, dass
stanzen
Fällen ist der Kode Z95.1 Vorhanden-
mungsdauer eines Patienten hinzuge-
nicht als im Rahmen einer Behand-
diese Tabellen nicht als vollständige
8-530.7 intravenöse Therapie mit
sein eines aortokoronaren Bypasses
zählt wird.
lung „normal“ angesehen werden
Auflistung anzusehen sind. Neu auf-
radioaktiven Antikörpern
oder Z95.5 Vorhandensein eines
genommen wurde auch der OPS-
8-531 Radiojodtherapie.
Implantates oder Transplantates nach
Kapitel 11 Krankheiten des Verdau-
normalen Entwicklung entsprechend
koronarer Gefäßplastik als Zusatzdi-
ungssystems
angesehen werden kann und die
Unter Punkt 5 der DKR P015f wurde
Schlüssel (OPS-Kodes für die Transplantation von postmortal entnom-
0213f Strahlentherapie
Haupt- oder Nebendiagnose“ wurde
verzichtet.
Kapitel 18 Symptome und abnorme
1001f Maschinelle Beatmung
klinische und Laborbefunde, die
anderenorts nicht klassifiziert sind
1804f Inkontinenz
kann, die Inkontinenz nicht als der
agnose nicht anzugeben. Der Schlüs-
Inkontinenz bei einem Patienten mit
1105d Gastrointestinale Blutung
menen Organen) 8-862 allogene
Wird im Jahr 2006 noch unter dem
sel I25.16 atherosklerotische Herz-
Hepatozytentransplantation.
Abschnitt Prozeduren darauf hinge-
krankheit mit stenosierten Stents
Wenn ein Patient wegen Meläna
ger Retardierung andauert. 2006 galt
wiesen, dass für die durchgeführten
wurde 2007 neu in den ICD-10-GM
(Teerstuhl) oder – jetzt neu aufge-
noch, dass die Kodes für Urin- und
Maßnahmen die entsprechenden
eingeführt.
nommen – okkulten Blut im Stuhl
Stuhlkontinenz nur anzugeben sind,
untersucht wird, ist nicht ohne wei-
wenn die Inkontinenz Grund für eine
teres davon auszugehen, dass eine
operative Behandlung ist, bei der
armedizinische Therapie zu wählen
Zusammenhang mit Herzoperatio-
endoskopisch gefundene Läsion auch
Entlassung besteht oder mindestens
sind und zwar so oft wie diese Proze-
nen
die Ursache der Meläna oder – jetzt
sieben Kalendertage andauert. Dieser
duren während des Aufenthaltes
Diese Kodierrichtlinie wurde
neu aufgenommen – okkulten Blutes
Zusatz wurde 2007 gestrichen. Neu
Unter dem Abschnitt Reihenfolgen-
durchgeführt wurden, so kommt neu
erweitert. Unverändert bleibt beste-
im Stuhl ist. Die Aufnahme des
ist, dass die genannten Kodes für
auswahl der Kodes wird klargestellt,
2007 hinzu, dass dies nicht für die
hen, dass für Operationen, bei denen
Begriffs „okkultes Blut“ in die
Urin- und Stuhlinkontinenz nur dann
dass wenn eine Erkrankung, die
OPS-Kodes aus 8-531 Radiotherapie
die Herz-Lungen-Maschine grund-
genannte DKR wurde notwendig
anzugeben sind, wenn die Inkonti-
hauptsächlich für die Veranlassung
gilt. Hier muss bei mehrfacher Appli-
sätzlich zum Einsatz kommt, die
durch das Exklusivum okkultes Blut
nenz ein Grund für die stationäre
des Krankenhausaufenthaltes des
kation während eines stationären
Anwendung im Operationskode ent-
im Stuhl (R19.5) unter K92.1 Meläna
Behandlung ist, oder eine oben
Patienten verantwortlich ist, eine
Aufenthaltes die erzielte Gesamtakti-
halten ist. Dies ist durch entspre-
im ICD-10-GM 2007. Dort wurde
genannte klinische Bedeutung
Manifestation einer bereits bekann-
vität kodiert werden. Dies deckt sich
chende Hinweise im OPS gekenn-
auch im Kapitel XVIII unter R19.5
besitzt.
ten HIV-Krankheit darstellt, die
mit den Hinweisen im OPS-Katalog.
zeichnet. Ist der OPS nicht durch
unter den sonstigen Stuhlverände-
einen entsprechenden Hinweis
rungen der Begriff okkultes Blut im
gekennzeichnet, d. h. wenn die
Stuhl eingefügt.
Spezielle Kodierrichtlinien
Kodes für die Strahlentherapie aus 852 Strahlentherapie oder 8-53 nukle-
Kapitel 1 Infektionskrankheiten
0101f HIV/AIDS
Manifestation als Hauptdiagnose zu
kodieren ist. Die Betonung der DKR
0215f Lymphom
0908f Zusätzliche Prozeduren im
deutlicher Behinderung oder geisti-
1805f Fieberkrämpfe
Bei den in der DKR aufgeführten die
liegt jetzt darauf, dass die HIV-
Laut der genannten DKR wird zur
Anwendung der Herz-Lungen-
Erkrankung bereits bekannt sein
Verschlüsselung eines Lymphoms,
Maschine nicht im Operationskode
Kapitel 12 Krankheiten der Haut
kungen wurde die Meningitis aus
muss. Sofern der Aufnahmegrund
unabhängig von der Anzahl betroffe-
enthalten ist, so ist zusätzlich ein
und Unterhaut
dem Text herausgenommen.
eine Manifestation der bereits
nen Gebiete, dieses nicht als metasta-
Kode aus 8-851 (operativer äußerer
bekannten HIV-Erkrankung ist, wird
tisch betrachtet. Die nicht zuzuord-
Kreislauf) bei Anwendung der Herz-
letztere als Nebendiagnose angege-
nenden Kodes bei Lymphomen wer-
Lungen-Maschine zu kodieren.
bei kraniofazialen Eingriffen
Schmerzbehandlungsverfahren
ben. Im Umkehrschluss bedeutet
den aufgeführt. Für 2007 wird aller-
Neu ist, dass bei Herzoperationen, bei
Diese DKR wurde wegen fehlender
Unter dem Abschnitt nicht operative
dies, dass wenn die HIV-Erkrankung
dings neu der Kode C79.3 sekundäre
denen der Einsatz der Herz-Lungen-
Bedeutung gestrichen.
Analgesieverfahren wird auf die DKR
nicht bekannt ist und während des
bösartige Neubildung des Gehirns und
Maschine in tiefer Hypothermie
stationären Aufenthaltes diagnosti-
der Hirnhäute aus dieser Aufzählung
erfolgt, in jedem Fall der Kode 8-
Kapitel 14 Krankheiten des Urogeni-
für Prozeduren Beispiel 3 S. 36 ver-
ziert wird, diese als Hauptdiagnose
herausgenommen. Neu ist, dass bei
851.2 operativer äußerer Kreislauf (bei
talsystems
wiesen.
zu verschlüsseln ist. Das Beispiel 2
Vorliegen eines Befalls der Hirnhäute
Anwendung der Herz-Lungen-Maschi-
wurde dahingehend modifiziert, dass
oder des Gehirns bei Neoplasien des
ne): Mit tiefer Hypothermie zusätzlich
es sich um eine bereits bekannte
lymphatischen, blutbildenden und
anzugeben ist unabhängig davon, ob
Unter dem Abschnitt „Prozeduren“
Dr. med. Martin Zeuner,
HIV-Infektion handelt.
verwandten Gewebes, die Schlüssel-
der OPS wie oben beschrieben
wurden die OPS-Schlüssel für Hämo-
Dr. med. Michael Kulzer
nummer C79.3 sekundäre bösartige
gekennzeichnet oder nicht gekenn-
filtration, Hämodialysen, Hämodiafil-
Neubildung des Gehirns und der Hirn-
zeichnet ist. In diesem Zusammen-
trationen und Peritonealdialysen an
und Neutropenie
häute zu verwenden ist. Unverändert
hang wird auf das Beispiel 1 der DKR
die Differenzierung der Kodes unter
Dr. Christine Kopf-Schiller ist im
Unter dem Abschnitt Sepsis (Septikä-
werden weiterhin bei Lymphomen
P003d verwiesen.
8-85 extrakorporale Zirkulation und
Team für Sonderaufgaben Versor-
mie) hieß es 2006 „im Gegensatz
die Kodes C77.-, C78.-, C79.0, C79.1,
Behandlung von Blut im neuen OPS
gungsstrukturen im Beratungs-
dazu (bezieht sich auf Abschnitt Bak-
C79.2, C79.4, C79.6, C79.7, C79.8-
2007 angepasst.
nicht verwendet. Auch die Möglich-
einer AV-Fistel oder zum Entfernen
zentrum München-Ost des Medi-
teriämie) wird eine Sepsis nach dem
Erreger mit einem passenden Sepsis-
keit der Verschlüsselung einer Kno-
eines AV-Shunts
Kapitel 15 Schwangerschaft, Geburt
Kode z. B. aus Tabelle 1 kodiert“.
chenbeteilung bei malignen Lympho-
Hier wurde der Abschnitt „bei einem
und Wochenbett
2007 lautet der Text „im Gegensatz
men mit C79.5 bleibt unverändert
niereninsuffizienten Patienten, der
dazu (bezieht sich wiederum auf den
bestehen. Unter dem Schlüssel C79.3
speziell zur Anlage eines Dialyse-
Abschnitt Bakteriämie) wird eine
findet sich neu der Zusatz Meningio-
shunts aufgenommen wird, ist der
dung eines Einlings
Sepsis mit einem passenden Sepsis-
sis bei Neoplasien des lymphatischen,
Kode Z49.0 Vorbereitung auf die Dia-
2006 wurde der Kode O80 Spontan-
Kode z. B. aus Tabelle 1 kodiert“. Das
blutbildenden und verwandten Gewe-
lyse als Hauptdiagnose anzugeben.
geburt eines Einlings sowohl als
bedeutet, dass eine Sepsis nicht mehr
bes im ICD.
Die Niereninsuffizienz ist als Neben-
Hauptdiagnose wie auch als Neben-
0103f Bakteriämie, Sepsis, SIRS
09012f Aufnahme zum Verschluss
Fieberkrämpfe auslösenden Erkran-
1204d Knochentransplantationen
1806d Schmerzdiagnosen und
P001 Allgemeine Kodierrichtlinien
1401e Dialyse
1506f Spontane vaginale Entbin-
Dr. med. Christine Kopf-Schiller,
zinischen Dienstes der Krankenversicherung Bayern tätig. Dr.
Martin Zeuner ist Ressortleiter
Versorgungsstrukturen des MDK
Bayern, Dr. Michael Kulzer ist
Oberarzt in der Kardiologie und
DRG-Beauftragter im Krankenhaus München Harlaching.
diagnose zu kodieren“ gestrichen.
diagnose ausschließlich bei einer
mit einem passenden Sepsis-Kode
Kapitel 9 Krankheiten des Kreislauf-
2007 wird, wenn der Aufnahmegrund
spontanen vaginalen Entbindung
kodiert wird. Die Änderung der
systems
die Anlage eines Dialyseshuntes dar-
eines Einlings angegeben, sofern
stellt, die Hauptdiagnose analog der
keine Diagnosen aus dem Kapitel XV
DKR D002f verschlüsselt.
vorlagen und sofern keine manuelle
Februarausgabe von BDI aktuell.
Unter dem Abschnitt ischämische
Die Regelung, dass bei einer Kranken-
oder instrumentellen Maßnahmen
Dort erfahren Sie Näheres zu
Herzkrankheit wird zusätzlich zu den
hausaufnahme zum Verschluss einer
durchgeführt wurden. Der Text
Änderungen im ICD-10-GM und
„früher chirurgisch behandelten
AV-Fistel oder zum Entfernen einer
wurde umformuliert: O80 Spontange-
dem OPS 2007.
nach dem Erreger sondern nur noch
genannten DKR ist im Hinblick auf
die Tabelle 1 und den Bemerkungen
im Anhang B der DKR nicht schlüssig.
0901f Ischämische Herzkrankheit
Den zweiten Teil des Artikels zum
DRG-System lesen Sie in der
14
Medizin
Nr. 1 • Januar 2007
Geriatrische Onkologie
Niemand ist zu alt für eine
onkologische Behandlung
In Europa und in den Vereinigten Staaten treten 60% aller Krebserkrankungen bei den über 65 Jahre alten
Patienten auf. 70% dieses höheren Alterssegmentes sterben an Krebs. Indes repräsentieren ältere Krebspatienten nur rund ein Fünftel aller Teilnehmer an onkologischen klinischen Studien, in denen wegweisende Therapien geprüft werden. Zu Unrecht, wie Geriater und Onkologen inzwischen mit verlässlichen
Studien belegen. Ihre interdisziplinären Forschungsbemühungen widmen sie inzwischen speziell den
unterdiagnostizierten und untertherapierten älteren Tumorpatienten.
alter Menschen, 80% haben außer
unter Husten, Hämoptysen, sie emp-
dem Krebs zwei oder mehr chroni-
finden seltener Atemnot und auch die
sche Leiden. Zudem sind Nieren- und
Kachexie ist geringer ausgeprägt, was
Leberfunktion mit zunehmendem
das Leiden der Patienten erheblich
Alter eingeschränkt. All dies kann
negativer beeinflussen kann als the-
ebenfalls, muss aber bei entsprechen-
rapierbare Nebenwirkungen wie etwa
der Berücksichtigung in der onkolo-
Übelkeit“, erläutert Dr. med. Friede-
gischen Therapie nicht zwingend
mann Honecker, der sich im Team
belastender für den alten Patienten
von Professor Dr. med. Carsten Boke-
sein, schreibt Professor Dr. med.
meyer an der Universitätsklinik für
Matti Aapro in einem Artikel mit
Onkologie und Hämatologie in Ham-
dem programmatischen Titel: „Never
burg Eppendorf insbesondere geria-
too old?“ (The Oncologist 2005; 10:
trisch-onkologischen Fragestellungen
198–204). Aapro leitet das Institut
widmet.
Multidisciplinaire d’Oncologie in
Genolier in der Schweiz und zählt
Kriterien für die tägliche Praxis
Wegen der alternden Bevölkerung
Patienten über 79 Jahre ist ebenfalls
schnittswerte handelt, verdeutlichen
europaweit zu den engagiertesten
Beide gehören zum Wissenschaft-
in den Industrienationen werden
belegt. Beim Koloskopiescreening
sie doch, dass ältere Patienten mitun-
Kämpfern gegen den „ageism“, die
lichen Beirat der „Initiative Geriatri-
bereits im Jahr 2010 bösartige
werden jedoch nur zwei Sreening-
ter noch viele Jahre, zum Teil Jahr-
Diskriminierung aus Altersgründen,
sche Hämatologie und Onkologie“ –
Erkrankungen die Mortalitätsstatisti-
untersuchungen im Abstand von
zehnte vor sich haben. Das rein
in der Onkologie.
INGHO – und koordinieren dort u.a.
ken anführen. Während man im Alter
zehn Jahren übernommen. Wer mit
numerische Alter darf mithin kein
zwischen 45 und 49 Jahren nur mit
55 beginnt, hat die letzte Untersu-
Grund sein, ihnen eine potentiell
300 Tumoren und hämatologischen
chung mit 65, die Darmkrebshäufig-
kurative Behandlung vorzuenthalten.
Erkrankungen je 100.000 Einwoh-
keit nimmt jedoch ebenfalls danach
nern rechnen muss, ist ihre Inzidenz
noch zu. Onkologische Erkrankungen
bei den über 65-Jährigen bereits
kommen somit bei alten und hochbe-
viermal so hoch, und bei den über
80 Jahre alten Menschen sind 2400 je
Behandlungsrealität für ältere Patien-
„Der älteren Brustkrebspatientin wird
ten in Kliniken und onkologischen
– nachdem der Brustkrebs zudem
Schwerpunktpraxen abbilden soll.
eher später entdeckt wird als bei jün-
„Wir erheben nicht allein, wie behan-
Auch auf die Toxizität einer Therapie
geren Frauen – weit weniger häufig
delt wird, sondern wollen auch etwas
tagten Patienten am ehesten vor.
lässt sich keinesfalls allein aus dem
eine stadiengerechte Operation ange-
über den klinischen Nutzen erfahren.
Aber Diagnostik und Therapie(-stu-
Alter des Patienten schließen. „Wir
boten. Und sie bekommen seltener
Würden die Patienten selbst oder der
100.000 Ein-
dien) haben stets nur den jüngeren
wissen zwar, dass beispielsweise das
eine adjuvante Chemotherapie, wenn
Arzt die Behandlung wieder so mit-/
wohner
Patienten im Blick.
hämatopoetische System im Alter
dies angemes-
machen wollen? Zudem fragen wir
nicht mehr so viele Reserven hat“,
sen wäre“,
zu Beginn einer Therapie den Arzt
erläutert Professor Dr. med. Dr. rer.
klagt Kolb.
nach seiner intuitiven Einschätzung,
betroffen.
Beim Brust-
Prof. Dr. Dr. G. Kolb
eine klinische Feldstudie, die die
Therapie im Alter oft verschleppt
Ältere leben immer länger
Schwachstelle Immunsystem
krebs erkrankt
Bei der ohnehin „so geringen Lebens-
physiol. Gerald Kolb, Chefarzt der
Dabei zeigen
für wie fit oder für wie gebrechlich er
im Alter von
erwartung“ den alten Patienten noch
Geriatrie am St. Bonifatius-Hospital
jüngste Stu-
den Patienten hält. Ebenso lassen wir
50 Jahren eine
mit einer sicher „zu toxischen“
in Lingen/Ems und Vorsitzender der
dien, dass die
die Kranken ihren eigenen Zustand
von 50 Frau-
Chemotherapie zu belasten, was er
Interdisziplinären AG Geriatrische
richtige The-
schätzen“, beschreibt Honecker die
en, im Alter
„auch selbst wohl nicht mehr
Onkologie. „Alte Menschen können
rapie für das
Details der Untersuchung. Ziel ist es
von 80 Jahren
wolle“... – so oder so ähnlich lauten
nicht nur quantitativ weniger Granu-
Überleben
unter anderem, im Rahmen einer
jedoch bereits
selbst bei
derzeit auf sechs Monate befristeten
Patientinnen
Verlaufskontrolle von rund 3.000
die oft unausgesprochenen Vorurtei-
lozyten und andere Abwehrzellen
jede 10. Frau. Trotzdem ist zum Bei-
le, die immer noch vielen älteren
mobilisieren, diese büßen zudem
spiel hierzulande das qualitätskon-
Krebskranken den Zugang zu einer
auch qualitativ ihre Funktion ein. Die
über 70 eine Rolle spielt, wenn man
Patienten mehr darüber zu erfahren,
trollierte Mammographiescreening-
ihrer Erkrankung angemessenen
Granulozyten eines 80 Jahre alten
nicht nur kurzfristige Daten von bis
welches Instrumentarium für eine
Programm auf Frauen im Alter zwi-
Behandlung versperren. Die mittlere
Patienten besitzen beispielsweise nur
zu drei Jahren, sondern längere Zeit-
korrekte Einschätzung im Vorhinein
schen 50 und 69 beschränkt. Der
Lebenserwartung eines 70 Jahre alten
noch rund 50% der phagozytotischen
räume betrachtet (Support Care Can-
hilfreich ist.
besondere Wert – und ökonomische
Mannes beträgt aber noch rund elf
Kapazität eines 20 Jahre alten, jungen
cer 2003; 12: 769-774). Ebenso
Vorteil – des Kolonkarzinom-Scree-
Jahre, die einer Frau etwa 15 Jahre.
Menschen“, erklärt Kolb die höhere
wurde nachgewiesen, dass auch das
nings mittels Hämoccult-Test für
Wenngleich es sich hier um Durch-
Anfälligkeit etwa für septische Kom-
kolorektale Karzinom des älteren
Daran mangelt es nämlich noch bei
plikationen im Rahmen einer Chemo-
Patienten nicht mit schlechteren
der Behandlung älterer, krebskranker
therapie. „Dennoch steht man dem
Therapieergebnissen operiert werden
Patienten. Die Arbeitsgruppe „Geria-
nicht machtlos gegenüber. Wenn
kann als das des jüngeren. Die Ver-
trische Onkologie“ hat zwar schon
man die Chemotherapie zunächst
nachlässigung der Diagnostik und
einen Katalog von Kriterien vorge-
einschleichend nach dem Grundsatz
Verschleppung der Behandlung zeigt
schlagen, der hilfreich sein könnte,
„start slow, go slow“ dosiert, gelingt
sich aber darin, dass bei den älteren
wenn es gilt, Krebspatienten von
es mitunter, toxische Komplikationen
Patienten weit häufiger ein Notfall-
über 70 Jahren im Hinblick auf eine
zu vermeiden.“ Wachstumsfaktoren
eingriff notwendig wird, erzwungen
mögliche Therapie zu beurteilen
wie der Granulozyten-Kolonie-stimu-
durch Komplikationen wie einen
(European Journal of Geriatrics 2003;
lierende Faktor (G-CSF) oder das
Ileus oder Blutungen. Und um den
5: 174-181; Onkologie 2003; 26: 355-
Erythropoietin können hier ebenfalls
Sachstand im Hinblick auf drei der
360). Darin wird der Versuch unter-
helfen. Unterstützt man damit das
häufigsten Alterskarzinome zu ver-
nommen, die in der Geriatrie übli-
Knochenmark der alten Patienten, so
vollständigen: Die National Prostate
cherweise verwendeten Assessment-
senkt dies deutlich die sonst wäh-
Cancer Coalition meldete unlängst
Scores auf die Onkologie zu übertra-
rend einer intensivierten Chemothe-
aus dem Fox Chase Cancer Center in
gen. Es ist zum Beispiel unbestritten,
rapie häufig erforderlichen Hospita-
Philadelphia, dass Prostatakrebspa-
dass etwa die Fähigkeiten bei der
lisierungen. „Allerdings erhalten
tienten jenseits der 65, die eine Ope-
unmittelbaren persönlichen Versor-
Patienten in der Regel umso weniger
ration oder Bestrahlung im Vergleich
gung – auf die Toilette gehen, essen,
Wachstumsfaktoren, je älter sie sind“,
zu bloßem „Watchful Waiting“ wäh-
sich waschen – wie auch im sonsti-
beklagt Kolb die paradoxe Umsetzung
len, drei Jahre länger leben.
gen Leben – Einkaufen, Geldgeschäfte
Dr. med. F. Honecker
tätigen, Kochen, Verreisen – sehr viel
dieser Erkenntnisse in die klinische
Praxis. Wünschenswert, aber noch
Offen für aufwändige Therapie
Lebensqualität verbessern
Einfluss auf die Bewältigung einer
kaum erforscht sind zudem Wachs-
Aber selbst dann, wenn es nicht um
Erkrankung haben. Ebenso spielt es
tumsfaktoren, die nicht allein die
einen kurativen Ansatz geht, sollten
eine Rolle wie mobil ein Patient noch
Proliferation sondern auch die Funk-
auch älteren Patienten die Vorteile
ist, um etwa ambulante Klinikbesu-
tionalität des Knochenmarkzellpools
einer palliativen Therapie nicht vor-
che möglich zu machen. Von großer
befördern.
enthalten werden. Aus Untersuchun-
Bedeutung ist auch, ob seine kogniti-
gen zur Verträglichkeit von Chemo-
ven Fähigkeiten ausreichen, um das
therapien beim Bronchialkarzinom
Therapieschema zu begreifen und
80% der über 65 Jahre alten Patienten
weiß man, dass die Patienten trotz
einzuhalten. Schließlich kommen
nehmen täglich mindestens ein
einer gewissen Toxizität der Behand-
Depressionen bei älteren Patienten
Medikament ein, ein Fünftel sogar bis
lung von der höheren Lebensqualität
nicht nur häufiger vor, sie haben
zu zehn Substanzen am Tag. Ähnlich
profitieren (Onkologie 2004; 27: 500-
offenbar auch einen ungünstigen Ein-
verhält es sich mit der Komorbidität
505, 583-588). „Sie leiden weniger
fluss auf das Ergebnis der onkologi-
Komorbidität berücksichtigen
Medizin
Nr. 1 • Januar 2007
15
schen Therapie. Ein depressiver
bereits Kriterien kennen, wissen wir
Innere Medizin II/Hämatologie und
sehr motivierten Hochdruckkranken
Nebenwirkungen würden viele Ärzte
Patient kann überdies leicht durch
nicht wirklich, welche Rolle sie bei
Onkologie der Universitätsklinik in
reichen allgemeine Maßnahmen viel-
ihren Patienten zu geringe Medika-
seinen apathischen Eindruck zu der
einzelnen Therapievarianten zum
Jena unlängst verdeutlichen können.
fach nicht aus, um den Blutdruck in
mentmengen verschreiben und den
Annahme verleiten, er sei an einer
Beispiel für die Frage der kompletten
Für das Überleben von Patienten mit
den grünen Bereich zu bringen. Denn
Zielblutdruck folglich nicht erreichen.
Therapie gar nicht erst interessiert.
Remission oder der Lebenserwartung
Akuter Myeloischer Leukämie spielt
die eine essentielle Hypertonie
In Deutsch-
„Wir wissen jedoch aus neueren Stu-
spielen“, benennt Professor Dr. med.
der funktionelle Status, die Fähigkeit
begleitenden Veränderungen lassen
land erkran-
dien, dass alte Patienten nach einge-
Wolfgang Hiddemann, Direktor der
mit den alltäglichen Aufgaben gut
sich häufig nicht mehr rückgängig
ken daher
hender Aufklärung durch einen Spe-
Medizinischen Klinik III für Hämato-
zurecht zu kommen, unabhängig
machen. Einen wichtigen Stellenwert
auch sehr viel
zialisten mindestens ebenso bereit
logie und Onkologie am Universitäts-
vom Alter des Patienten die größte
nehmen dabei Schädigungen des Nie-
mehr Hyper-
sind für eine mitunter auch aufwän-
klinikum Großhadern in München
Rolle. Dies ist sogar unabhängig von
rengewebes ein, etwa eine vermin-
toniker am
dige Therapie wie die jungen“, rückt
das Dilemma. Eine gängige Dreitei-
der zytogenetischen Beurteilung, der
derte Zahl an Glomeruli, eine Ver-
Schlaganfall
Honecker die oft falschen Vorstellun-
lung aus den Vereinigten Staaten
Aggressivität der Leukämiezellen.
knappung von Nierenarteriolen und
als in anderen
gen zurecht.
unterteilt die Gruppe der Älteren ver-
Erhoben wurden diese Daten als Teil-
Durchblutungsstörungen im Nieren-
Industrie-
einfacht in die drei Kategorien „go
studie im Rahmen eines umfangrei-
mark. Darauf wies Professor Dr. med.
nationen.
go“, „slow go“ und „no go“, was sich
chen Forschungsprojektes „Geriatri-
Hermann Haller von der Abteilung
Das Gleiche gilt für die Teilnahme an
am ehesten mit „fit für eine onkologi-
sche Onkologie“, das seit 1999 von
für Nephrologie der Medizinischen
klinischen Therapiestudien. Onkolo-
sche Therapie“, „nicht kurativ aber
der Deutschen Krebshilfe und dem
Hochschule Hannover, der Präsident
Bedeutung von Betablockern
gen machen 34% der über 65 Jahre
palliativ therapierbar“ und „zu
Land Thüringen an der Universität
der Deutschen Hochdruckliga, in
Wenig gewinnbringend ist vor die-
alten Krebspatienten das Angebot, an
gebrechlich für eine Tumortherapie,
Jena gefördert wird. Wedding leitet
einem Gespräch hin. Inwieweit sol-
sem Hintergrund auch die jüngste
solchen Studien teilzunehmen,
daher nur supportiv zu behandeln“
auch die „Taskforce – Cancer in the
che Nierenschäden die Hypertonie
Diskussion um die Bedeutung von
jedoch 68% der jüngeren Klientel.
übersetzen ließe. „Wir arbeiten in
Elderly“ der EORTC. Als solcher berät
verursachen oder nur begleiten, ist
Betablockern in der Hochdruckthera-
50% dieser Fachärzte treffen die Ent-
München daran, spezielle Protokolle
er inzwischen nicht nur jene Wissen-
zwar noch nicht abschließend
pie. Angestoßen wurde sie vom briti-
scheidung „studiengeeignet“ oder
bei der Therapie von Leukämien und
schaftler, die onkologische Therapie-
geklärt. Dass die Niere an der Auf-
schen "National Institute for Health
„nicht studiengeeignet“ ausschließ-
Lymphomen daraufhin zu überprü-
studien planen, darüber, wie sie am
rechterhaltung der Hypertonie mit-
and Clinical Excellence" (NICE), einer
lich aufgrund des Alters ihres Patien-
fen, welche Scores uns besonders
besten die älteren Patienten einbe-
wirkt, belegen indes die Ergebnisse
die Regierung in Gesundheitsfragen
ten. Dabei sind klinische Studien der
zuverlässig anzeigen, wie gut oder
ziehen können. Die Gruppe wird
der Nierentransplantation. So sinkt
beratenden Einrichtung. Nach Aus-
Königsweg zu neuen, zum Teil eben
wie schlecht die älteren Patienten für
künftig auch eigene Studien entwer-
der Blutdruck
wertung einer schwedischen Meta-
auch schonenderen Therapien. Da es
diesen Behandlungsansatz geeignet
fen und sich beispielsweise der Frage
hochdruck-
Analyse und der Studie ASCOT ist das
aufgrund der geringeren Teilnahme
sind“, umreißt Hiddemann die noch
widmen, wie etwa die Lebensqualität
kranker Dialy-
Institut zu dem Schluss gekommen,
der älteren Krebspatienten an ver-
zu leistende Arbeit. Eines der wich-
von älteren Brustkrebspatientinnen
sepatienten,
dass Betablocker weniger nachhaltig
lässlichen Daten zur Verträglichkeit
tigsten Vorhaben ist eine geplante
besser erfasst werden kann. „Es ist
wenn sie die
vor Schlaganfällen und Diabetes
und zum Outcome fehlt, führt das in
Vergleichsstudie zur Überprüfung
erkennbar, dass sich diese interdiszi-
Niere eines
schützen als die anderen Antihyper-
einem Teufelskreis zu weiterer
einer besonders viel versprechenden
plinäre Forschung zwischen Onkolo-
normotensi-
tensiva. Es befand daher, die Beta-
Zurückhaltung bei der Therapie.
und schonenden Immun-Chemothe-
gie und Geriatrie weiter etablieren
ven Spenders
blocker sollten von der Liste der
rapie für Lymphompatienten in fort-
wird. Die Erkenntnis, dass die Thera-
erhalten.
wichtigsten Hochdruckmittel gestri-
geschrittenem Stadium, die nur ein-
pie des älteren Krebspatienten ver-
geschränkt behandlungsfähig sind.
bessert werden muss, setzt sich
Auch Alte sind „studiengeeignet“
To go or not to go?
Damit aber die Patienten gemäß
zunehmend durch“, prophezeit er
ihrem gesundheitlichen, kognitiven
und psycho-sozialen Status den rich-
Mehr Bedarf an geriatrischer
tigen Kategorien einer Studie zuge-
Onkologie
ordnet werden, bedarf es der Validie-
Wie wichtig hier eine differenzierte
rung der „Assessment-Scores“ für die
Betrachtung ist, hat Dr. med. Ulrich
Krebsbehandlung. „Obwohl wir
Wedding, Oberarzt an der Klinik für
Prof. Dr. med. F. Luft
Sollte man schon bei hochnorma-
len Experten als voreilig bezeichneten Entscheidung indes nicht an,
Sinnvoller als erst im Stadium der
zumal sie auf wissenschaftlich unzu-
Hypertonie einzugreifen, wäre es
reichend gesicherten Daten basiert.
daher, schon vorher tätig zu werden.
Wie Professor Dr. med. Peter Domini-
Die TROPHY-Studie sollte daher klä-
ak vom Institut für Klinische Pharma-
Dr. med. Martina Lenzen-Schulte
In der Hochdruckforschung lässt sich seit einiger Zeit eine größere Sachlichkeit beobachten. Haben sich
die Anhänger der verschiedenen Pathogenesetheorien früher erbitterte Glaubenskämpfe geliefert, macht
sich inzwischen Ernüchterung breit. Denn keine der einschlägigen Hypothesen kann die Ausbildung der
essentiellen Hypertonie hinreichend erklären. Vielmehr musste man erkennen, dass diese nicht auf einzelne, sondern vielfältige Einflüsse zurückgeht. Welche dies genau sind, liegt indes weiterhin im Dunkeln.
Sicher ist nur, dass die zum Blutdruckanstieg führenden Mechanismen sehr viel komplexer sind als
ursprünglich angenommen. Diese Erfahrung mussten auch jene Forscher machen, die geglaubt hatten,
die Wurzeln des Übels liessen sich in einzelnen Genen finden.
che Krankheitsursache
druckliga schließt sich dieser von vie-
ses nicht nur der Fachwelt.
ren, inwieweit die frühzeitige
kologie des
Anwendung eines Angiotensin-Anta-
Universitäts-
gonisten die Ausbildung einer Hyper-
klinikums in
tonie abzuwenden vermag (N Engl J
Lübeck fest-
Med 2006; 354: 1685-1697). Rund
stellte, kommt
800 Personen mit hochnormalem
die Hoch-
Blutdruck – 130-139 mmHg systo-
drucktherapie
lisch und 85-89 mmHg diastolisch –
derzeit nicht
wurden hierzu zwei Jahre lang teil-
ohne Beta-
weise mit Candesartan und teilweise
mit einem Scheinmedikament
von der Medizinischen Fakultät der
chen werden. Die Deutsche Hoch-
angesichts des zunehmenden Interes-
Zwischen Theorie und Praxis
Ungesunder Lebensstil wesentli-
Unfruchtbare Diskussion um
lem Blutruck eingreifen?
Hochdrucktherapie
Wie Professor Dr. med. Friedrich Luft
Prof. Dr. med. H. Haller
fettarme, viel Obst und Gemüse ent-
blocker aus.
Prof. Dr. med. P. Dominiak
behandelt. Im Plazebokollektiv
erkrankten daraufhin 40% der Teil-
Hoffnung auf neue Antihyperten-
nehmer an Hypertonie, in der Verum-
siva
gruppe 14%; nach weiteren zwei Jah-
Was die Entwicklung neuer Antihy-
ren lag der Anteil entsprechend bei
pertensiva angeht, setzen viele
62% und 53%. Eine im Stadium der
Experten große Erwartungen in die
„Prähypertonie“ vorgenommene anti-
neuen Renin-Inhibitoren. Schon seit
hypertensive Therapie scheint den
Jahren arbeite man an der Herstel-
Ausbruch der Hochdruckkrankheit
lung solcher Hemmstoffe, so Domini-
somit lediglich hinauszögern, größ-
ak, bislang allerdings ohne Erfolg.
tenteils jedoch nicht zu verhindern.
Erst jetzt sei es gelungen, einen wirksamen und zugleich mit guter Biover-
haltende Diät: Im ersten Fall fällt der
Hochdrucktherapie in Deutsch-
fügbarkeit versehenen Renin-Inhibi-
Charité in Berlin spöttelt, erzielt man
Kein Zweifel besteht andererseits
systolische Blutdruck um 5-20 mmHg
bei Recherchen in der Fachliteratur
daran, dass ein ungesunder Lebens-
ab und im zweiten um 8-14 mmHg.
land vernachlässigt
tor herzustellen. Die Zulassung des
lediglich mit der Kombination
stil maßgeblich an der Ausbildung
Durch eine Reduktion der Salzzufuhr,
Aus wissenschaftlicher Sicht mögen
neuen Wirkstoffs wird Ende des Jah-
"Hypertonie und Salz" mehr Treffer
der Hypertonie mitwirkt. Auf der
eine Verringerung des Alkoholkon-
diese Ergebnisse interessant sein, für
res erwartet. Dann wird sich zeigen,
als mit den Begriffen "Hypertonie
Grundlage der bisherigen Erkennt-
sums und mehr Bewegung lässt sich
die Klinik haben sie noch keine
ob die Unterdrückung des ersten
und Genetik" (Hypertension 2004;
nisse haben die amerikanischen
der Blutdruck nicht ganz so weitrei-
Bedeutung, wie Haller hervorhob.
Schrittes bei der Aktivierung des
43: 1155-1159). Die Frage, ob die
Internisten Randy Wexler und Glen
chend senken, allerdings immer noch
Denn die Behandlung von Personen
Renin-Angiotensin-Systems zu einer
genetischen Grundlagen der essen-
Aukerman vom University College of
um 4-9 mmHg.
mit hochnormalen Blutdruckwerten
Bereicherung der Hochdrucktherapie
tiellen Hypertonie jemals aufgeklärt
Medicine in Columbus (Ohio) berech-
würde zu einer unsinnigen Therapie-
führt.
werden könnten, beantwortet der
net, wie sehr sich die Hypertonie
ausweitung führen. Besser wäre es,
Dr. rer. biol. hum. Nicola von Lutterotti
Hochdruckexperte sybillinisch: "Ich
durch eine Umstellung der Lebens-
bedingt erfolgreich
den Blutdruck der bereits an Hyper-
bin nicht sicher, doch wenn wir es
weise bessern lässt (American Family
Erfahrungsgemäß gelingt es indes
tonie Erkrankten besser einzustellen.
nicht versuchen, werden wir es nie
Physician 2006; 11: 1953-1956). Den
nur einer Minderheit der Patienten,
Hier schneide Deutschland im inter-
herausfinden."
größten Effekt erzielen demnach der
von alten Lebensgewohnheiten
nationalen Vergleich aber miserabel
Verlust überflüssiger Pfunde und eine
Abstand zu nehmen. Aber auch bei
ab. Aus Angst vor unerwünschten
Allgemeinmaßnahmen nur
Die Artikel zur geriatrischen Onkologie
und zur Hochdrucktherapie sind erstmals
erschienen im DMW Report Innere Medizin
2006/2007. Alle Rechte vorbehalten.