Unspezifischer Schmerz - ARCUS Kliniken Pforzheim
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orthopädie Unspezifischer Schmerz Diagnostik und Behandlung chronischer Ellenbogeninstabilitäten Dr. med. Boris Hollinger, Oberarzt an der ARCUS Sportklinik, Pforzheim Im Leistungssport kommt es immer wieder durch chronische Überlastungen, repetitive Mikrotraumata und nach Makrotraumata zu Instabilitäten des Bandapparates am Ellenbogen, die ­lange Zeit kompensiert werden aber häufig in chronischen Schmerzen des Ellenbogens enden. Nicht selten werden diese Schmerzen als ulnare oder radiale Epicondylitis gewertet und dementsprechend lange Zeit ohne Erfolg konservativ behandelt. Prädestinierte Sportarten für solch chronische Ellenbogeninstabilitäten sind in erster Linie Handball, Faustball, Turnen, aber auch andere Wurfsportarten wie z.B. Speerwerfen oder Schlagsportarten wie z.B. Tennis können dazu führen. Neben den immer wiederkehrenden Überlastungen/Mikrotraumata in den genannten Sportarten birgt vor allem das Makrotrauma die Gefahr einer bleibenden chronischen Bandinstabilität nach einer ungenügenden stabilen Heilung im Rahmen einer angeschlossenen konservativen Therapie. Wir beobachten immer wieder, dass Patienten nach konservativ behandelten Ellenbogenluxationen oder isolierten Seitenbandverletzungen das Leitungssportniveau nicht mehr halten bzw. erreichen aufgrund bestehender chronischer Instabilitäten. Solch verborgene Instabilitäten zu erkennen, ist in der Praxis nicht einfach. Typischerweise kommt der Sportler nicht zum Arzt und berichtet über eine Instabilität sondern über das unspezifische Symptom „Schmerz“. 12 Untersuchungstechniken Neben der Inspektion, bei der auf Achsabweichungen im Seitenvergleich geachtet werden muss bzw. der Hämatombildung nach einem Trauma, steht die Stressprüfung der Seitenbandstabilität. Hierzu führt der Untersucher einen ­Valgus- und Varusstress in Pro- und Supination im Seitenvergleich durch. Bei dieser Untersuchung kann jedoch die häufig auftretende posterolaterale Rotationsinstabilität nicht oder nur ­ungenügend erfasst werden. Ein spezieller Pivot-shift Test, beschrieben von O’Driscoll (Abb. 1), kann hier hilfreich sein. Das Problem ist jedoch, dass durch die muskuläre Vorspannung beim ­wachen Patienten diese Untersuchung kaum aussagekräftig bzw. verwertbar ist. Erst in der Narkoseuntersuchung bzw. unter arthroskopischer Kontrolle zeigt dieser Provokationstest die wahre Instabilitätsausprägung. Schwierig zu verstehen ist der dahinterstehende Mechanismus. Bei der ­post­­­­erolateralen Rotationsinstabilität dreht die anatomische Einheit Radius und Ulna aus der Artikulation zum ­distalen Humerus aufgrund einer Instabilität des radialen Kollateralbandkomplexes, der sich aus den Bändern vom radialen Epicondylus zum lig. anulare und zur ulna zusammensetzt. Diese ­Rotationsbewegung wird auch sehr ­häufig als Unfallmechanismus für eine entstehende Luxation verantwortlich gemacht (beschrieben von O’Driscoll Abb. 2). Bevor jedoch ein Patient in Narkose versetzt wird, um eine Stabilitätstestung durchzuführen, sollten natürlich die zur Verfügung stehenden diagnostischen Verfahren genutzt werden. Als sehr aussagekräftiges Verfahren steht uns hierbei die Durchleuchtung unter einem ­C-Bogen zur Verfügung. Diese dynamische Untersuchung kann sehr sensibel das Aufklappen des Gelenkspaltes unter Varus- und Valgusstress bildlich darstellen und ist nicht alleine auf ­das taktile Gespür des Untersuchers angewiesen (Abb.3). medicalsports network 06.10 Foto: istockphoto / Nicholas Rjabow Die MRT-Untersuchung ist ebenfalls eine sehr sensible Technik zur Erhebung der Verletzungsfolgen. Das Problem dieser Untersuchung ist jedoch, dass sie statisch ist und lediglich den Ort der Verletzung/Pathologie zeigt. Welcher Schweregrad der Instabilität sich hinter der gewonnenen Bildgebung versteckt, geht daraus nicht hervor. Als ScreeningUntersuchung ist die Kernspintomografie hingegen sehr gut geeignet, da sie ­nicht nur die Kapselbandverletzungen ­darstellt, sondern auch relevante ­Begleitpathologien wie freie Gelenkkörper, Knorpelschäden, arthrotische Veränderungen und Subluxationsstellungen des Gelenkes. Die CT-Unter­ suchung hat ihren Stellenwert vor allem bei knöchernen Begleitverletzungen, insbesondere dann, wenn die native Röntgenuntersuchung detaillierte Fragestellungen nur unzureichend beantwortet. Die diagnostische Arthroskopie ist die letzte Instanz, Instabilitäten des Ellenbogens qualitativ zu ­erfassen. Mit dieser Methode ­lassen sich geringste Formen von Instabilitäten unter Sicht mit den Provokationstests darstellen. Insbesondere bei komplexeren bzw. kombinierten Instabilitäten kann ­mit diesem Verfahren die Hauptinstabilitätsrichtung festgestellt werden ­(Abb. 4). Mit der gewonnenen Erkenntnis durch die Arthroskopie kann somit die notwendige Behandlung auf diesem zentralen Baustein des Therapiekonzeptes nachvollziehbar festgelegt werden. Valgus Axial compression 0 Reduced 1 PLRI 2 Perched Supination Supination Axial compression Valgus Subluxation Abb. 1 06.10 medicalsports network Abb. 2 3 Dislocated Operative Behandlung Angeschlossen an die Arthroskopie findet dann je nach Befund, die Bandplastik des insuffizienten Seitenbandapparates statt. Die posterolaterale Instabilität, verursacht durch eine Verletzung des radialen Kollateralbandkompexes (RCL – Radial Collateral Ligament und ­LUCL – Lateral Ulna Collateral Ligament), kann sehr effektiv durch eine 13 orthopädie Bandplastik ersetzt werden. Hierzu bieten sich verschiedene Transplantate an. Wir bevorzugen einen Trizepsstreifen aus dem ulnaren Drittel der Trizepssehne. Es kann aber auch ein ­Palmaris longus- oder ein Gracilissehnentransplantat verwendet werden. Entscheidend für die optimale Stabilität und Funktion des Ellenbogens ist die exakte isometrische Platzierung des Transplantates am humeralen und ulnaren Fixationspunkt (Abb. 5). Hierbei wird der Verlauf des LUCL-Bandes nachgeahmt. Als sehr stabile Fixationstechnik für das Transplantat bietet sich die Verankerung mit Tenodeseschrauben (Fa. ­Arthrex) an (Abb. 6). Die mediale Instabilität ist eine Folge der Innenbandver­ letzung. Das Innenband setzt sich aus zwei verstärkten Zügeln in der medialen Gelenkkapsel zusammen. Das vordere Bündel ist der Hauptstabilisator und übernimmt etwa 90 % der medialen Stabilität. Die Anordnung des Innenbandkomplexes ist nicht isometrisch. Somit ist eine Rekonstruktion über eine Bandplastik stets ein biomechanischer Kompromiss, ähnlich wie bei der vorderen Kreuzbandersatzplastik in der Einzelbündeltechnik. Ziel der Stabilisierung ist die Rekonstruktion des vorderen Bündels. In der Literatur sind viele Techniken beschrieben. Aus dem amerikanischen Raum sind bereits umfangreiche Publikationen dazu veröffentlicht worden. Die Amerikaner haben traditionell viel Erfahrungen mit diesem Krankheitsbild aus dem Baseball-/ Footballbereich. Im angloamerikanischen wird die chronische Innenbandinstabilität „PitcherElbow“ – „Werfer-Ellenbogen“ genannt. Wir bevorzugen eine Wiederherstellung des Innenbandkomplexes mit einem Gracilissehnentransplantat, da es für unsere Technik die auseichende Länge und Stärke bietet. An der Ulna wird das Transplantat im Bereich der anatomischen Insertion über eine Knochenbrücke durch Bohrlöcher durchgezogen und vereint am humeralen Ursprung über eine Bohrung mit einer Tenodeseschraube fixiert. Diese Technik führt zu einer sehr breiten Rekonstruktion des Innenbandes an der Ulna und imitiert den physiologischen Verlauf. Die stabile Fixierungstechnik erlaubt eine frühe funktionelle Nachbehandlung (Abb. 7). In seltenen Fällen muss eine chronische Subluxationsstellung nach der Reposition und Stabilisierung des Kollateralbandkomplexes mit einem Bewegungsfixateur (Fa. Orthofix) gesichert werden (Abb. 8) Nachbehandlung Durch die sehr stabile Fixation der Sehnentransplantate und die isometrische Platzierung dürfen die Patienten sofort den Bewegungsumfang in Beugung und Streckung auftrainieren. Die Umwendbewegungen des Unterarms werden nicht eingeschränkt. Protektiv verordnen wir den Patienten für sechs Wochen eine Bewegungsorthese. Diese ist in den ersten vier Wochen auf Flexion/Extension 90-10-0° eingestellt und wird zu den selbstständigen Übungen und zur Krankengymnastik 14 Abb. 3 Chronische ulnare Instabilität – Aufklappbarkeit unter Durchleuchtung Abb. 4 Arthroskopisch kontrollierte ulnare Aufklappbarkeit unter Valgusstress bei 90° Flexion Abb. 5 LUCL-Bandplastik mit Trizepssehnentransplantat Abb. 7 Ulnare Bandplastik mit Gracilissehnentransplantat Abb. 6 Fixation LUCL-Band­plastik mit Titan-Tenodese­schrauben der Fa. Arthrex Abb. 8 Ellenbogen-Bewegungsfixateur der Fa. Orthofix medicalsports network 06.10 Dilatator zur Verbesserung der Nasenatmung Boris Hollinger > Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirurgie, Sportmedizin > Oberarzt an der ARCUS Sportklinik in Pforzheim Ergonomisch geformter Nasenbügel aus hochwertigem, gut verträglichem Titan. abgelegt. In der fünften und sechsten Woche wird die Bewegungsorthese ohne Limitierung getragen. Kraftübungen werden ab der siebten Woche und die sportartspezifische Trainingstherapie ab der zwölften Woche begonnen. Die meisten Patienten kehren nach vier Monaten wieder zum ursprünglichen Sport zurück. Eine relevante Entnahmemorbidität der zur Verfügung stehenden Sehnentransplantate wird nicht beobachtet. Im Falle einer zusätzlichen Versorgung mit einem Bewegungsfixateur kann sich der Patient sofort frei bewegen. Nach sechs Wochen wird der Fixateur ambulant entfernt. Der behandelnde Arzt muss bei belastungsabhängigen Beschwerden im Ellenbogen bei gefährdeten Sportlern bzw. nach Unfällen immer auch an eine chronische Bandinstabilität als Ursache denken. Die sekundäre Rekonstruktion von Ellenbogeninstabilitäten ist ein gewinnbringender Eingriff für die Patienten mit einer niedrigen Morbidität der autologen Sehnentransplantatentnahme. Auch bei länger bestehenden Instabilitäten kann mit den genannten Stabilisierungsverfahren ein belastbarer schmerzarmer Ellenbogen erreicht werden. Fazit Wir empfehlen aufgrund unserer Erfahrung bei chronischen Bandinstabilitäten und chronischen Subluxationen die Wiederherstellung der Stabilität mit autologen Sehnentransplantaten. Nur selten ist die zusätzliche Stabilisierung mit einem Bewegungsfixateur erforderlich. Die operative Behandlung und die Indikationsstellung zur Bandplastik bei chronischen Ellenbogeninstabilitäten sind aufgrund der niedrigen Fallzahlen und der Komplexität des Eingriffs in speziellen Zentren durchzuführen. Stabilisierende Flügel aus medizinischem, hochreinem Silikonkautschuk. Für Allergiker geeignet! Hoher Tragekomfort durch spezielle Öffnungen für optimalen Sekretabfluss. Der Nasanita Nasenschmetterling® ● Zur Verbesserung der Nasenatmung bei engen Nasenklappen oder instabilen Nasenflügeln – z. 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