einsehen - Georg Taffet

Aus der Abteilung für Umwelt- und Medizinische Wissenschaften,
Zentrum für Interdisziplinäre Zahnmedizin
der Donau-Universität Krems, Österreich
Sind in der zahnärztlichen implantologischen Tätigkeit in der
ästhetischen Zone natürlich aussehende Ergebnisse möglich?
Sind hierfür grundsätzlich komplexe Behandlungsprotokolle
gemäß ITI notwendig, um ein ästhetisches Ergebnis zu
erreichen?
Gibt es einfachere, schnellere, billigere Wege, um ein für den
Patienten und den Behandler befriedigendes Ergebnis zu
erreichen?
Masterthesis
zur Erlangung des
„Master of Science Implantologie“ (MSc)
vorgelegt:
2009
von
Dr. Taffet Georg aus Rielasingen
Gutachter: Dr. Dr. Dr. Ch. Foitzik
2
1 Inhaltsverzeichnis
2
Seite
Einleitung ............................................................................................................. 5
Die historische Entwicklung der Implantologie ............................................ 5
2.2
Aktuelle Trends und Entwicklungen in Zahnmedizin und Implantologie .... 6
3
2.1
Orale Ästhetik ...................................................................................................... 8
3.1
Grundlegende Kriterien der oralen Ästhetik ................................................. 8
3.1.1
Objektive Grundkriterien der oralen Ästhetik ........................................ 8
3.1.2
Subjektive Ästhetische Integration – Orofaziale Ästhetik ................... 10
4
Wie viel „Ästhetik“ ist wirklich notwendig? Was hilft dem Patienten und was
nicht? .............................................................................................................. 12
5
Problemstellung und Ziel der Arbeit .................................................................. 14
6
Material und Methode ........................................................................................ 15
6.1
Material ........................................................................................................ 15
6.2
Bewertungsmethoden .................................................................................. 16
6.3
Ästhetische Auswertung .............................................................................. 17
6.3.1
Gingivale Analyse ................................................................................ 18
6.3.2
Dentale Analyse ................................................................................... 19
6.3.3
Subjektive Ästhetische Integration....................................................... 19
6.3.4
Fallbewertung ....................................................................................... 20
6.4
6.4.1
Implantation gemäß „biologische Breite Protokoll“ ............................ 20
6.4.2
Alveolar bone preservation .................................................................. 22
6.4.3
Augmentationen ................................................................................... 23
6.5
7
Chirurgische Techniken „biologische Breite Protokoll“ ............................. 20
Das Prothetikprotokoll der biologischen Breite .......................................... 24
Ergebnisse .......................................................................................................... 27
Ergebnis der Fallbewertungen mittels ästhetischer Analyse ....................... 27
7.2
Materialkostenvergleich „ITI Protokoll“ – „biologische Breite Protokoll“ 29
8
7.1
Diskussion .......................................................................................................... 31
8.1
Vergleich klassisches „ITI Protokoll“ zur Implantation im Frontzahnbereich
mit dem „biologische Breite Protokoll“ .................................................... 31
8.1.1
Das „ITI Protokoll“ .............................................................................. 31
8.1.2
Das „biologische Breite Protokoll“ ...................................................... 32
8.1.3
Vergleich der Vor- und Nachteile des ITI- und „biologische Breite
Protokoll“............................................................................................ 35
8.2
Diskussion: Bewertung des Aufwand – Preis - Leistungs - Verhältnisses .. 38
9
Zusammenfassung .............................................................................................. 42
10
Abstract .............................................................................................................. 43
11
Literaturverzeichnis ............................................................................................ 45
3
12
Tabellen- und Abbildungsverzeichnisse ............................................................ 48
12.1 Tabellenverzeichnis ..................................................................................... 48
12.2 Abbildungsverzeichnis ................................................................................ 48
13
Anhang ............................................................................................................... 50
13.1 Auswertungsbogen für die ästhetische Analyse .......................................... 50
14
Danksagung ........................................................................................................ 51
15
Lebenslauf .......................................................................................................... 54
4
2 Einleitung
2.1 Die historische Entwicklung der Implantologie
Schöne, kräftige, gesunde Zähne gelten seit langem als Ausdruck von Vitalität
und Durchsetzungsvermögen („sich durch beißen“). Schöne Zähne waren schon
immer ein Statussymbol. Schöne, feste Zähne erhöhen die Lebensqualität und das
Selbstwertgefühl („die Zähne zeigen“).
Bereits im Alten Testament wird die Bedeutung gesunder Zähne an zahlreichen
Stellen hervorgehoben. Im dritten Psalm zieht David den Schluss, dass seine
Feinde machtlos werden, falls sie ihre Zähne verlieren würden: „ Auf Herr, und
hilf mir mein Gott! Denn du schlägst alle meine Feinde auf die Zähne und
zerschmetterst der Gottlosen Zähne.“
Unter diesen Umständen, ist es kein Wunder dass bereits sehr früh in der
Geschichte der Menschheit das Bestreben auftaucht verlorene Zähne zu ersetzen.
Die Ursprünge der zahnärztlichen Implantologie sind sehr alt. 1931 hat Dr.
Wilson Popenoe bei Ausgrabungen im heutigen Honduras ein Kieferfragment
entdeckt, welches heute als ältester Beleg für eine erfolgreiche Zahnimplantation
gilt (Abb.1). (Ring 2000)
Abb. 1 Kieferfragment mit Muschelimplantaten
Bild aus: Malvin E. Ring, Geschichte der Zahnmedizin, Könemann Verlag
5
Drei untere Schneidezähne dieses Kiefers sind durch Muschelfragmente ersetzt.
Das Kieferfragment wurde auf circa 600 n. Chr. datiert. Es befindet sich heute im
Besitz des Museums der Harvard University, Massachusetts, USA.
Nach den großen Kriegen des 20. Jahrhunderts hat die Implantologie jedes Mal
einen Entwicklungsschub erhalten: Es gab viele junge Männer mit massiven,
kriegsbedingten Verletzungen im Kiefer-/Gesichtsbereich und Chirurgen welche
auf den Schlachtfeldern der Weltkriege über sich selbst hinaus wachsen mussten.
Viele dieser Entwicklungen haben sich leider auf Dauer nicht bewährt (z.B.
subperiostale Implantate). Das Ziel der Implantologie war in dieser Zeit die
Fixation von Prothesen und Epithesen um den Betroffenen eine bessere
Lebensqualität zu ermöglichen.
Implantiert wurde, wo es noch ausreichend Knochen gab. Hauptaugenmerk war
die Erzielung der Osseointegration. Die Ästhetik spielte keine, oder nur eine
absolut untergeordnete Rolle.
2.2 Aktuelle Trends und Entwicklungen in Zahnmedizin und
Implantologie
Ästhetik war schon immer und ist heute mehr denn je, Geschmacksache (Abb.2
und 3) (Lässig and Müller 1983)
Abb. 3 Schöne Zähne heute
Abb. 2 Schöne Zähne Maya Kultur
Bild links aus: "Die Zahnheilkunde in Kunst- und Kulturgeschichte“, Heinz E. Lässig und Rainer
A. Müller, DuMont-Verlag Köln, 1983
6
Im 7.-9. Jh. empfanden die Mayas die Zähne im linken Bild als ästhetisch: Sie
sind sorgfältig zu Recht gefeilt und mit „Zahnpiercing“ aus Pyrit und Jade
verziert.
Unser von den Medien geprägtes Weltbild ändert sich: Werbung und
Marketingstrategien suggerieren, dass nur jung, faltenfrei und schlank schön und
erfolgreich sein kann. Heute empfinden Angehörige des westlichen Kulturkreises
eher die Zähne auf dem rechten Bild als schön.
Gutes Aussehen als Erfolgsfaktor: Über die Hälfte der Deutschen (54 Prozent)
meinen, dass gut aussehende Menschen erfolgreicher sind als weniger attraktive.
Immerhin jeder Fünfte hält sie auch für glücklicher. Der gesellschaftliche Trend
zur Überbewertung des Äußeren spiegelt sich vor allem bei jüngeren Menschen
wider. Dies ergab eine repräsentative Befragung der DAK und der Zeitschrift
„Vital“: Während Männer neben dem Bauch fast nur noch über das Aussehen
ihrer Zähne klagen, stören Frauen auch ihre "Problemzonen" Beine, Gesäß und
Brust. (ZM 2002)
Kreise in der Medizinprodukteindustrie und manche Angehörige der Heilberufe
propagieren in den letzten Jahren aggressiv den „Gesundheitsmarkt“. Als Folge
davon wird aus praxiswirtschaftlicher Indikation oftmals die Gesundheit zu
Markte getragen.
Das führt zu Auswüchsen, z.B. dazu, dass junge, noch minderjährige Mädchen
ihre Brüste vergrößern oder verkleinern lassen, um dem von den Medien
propagierten
Standard-Schönheitsideal
zu
entsprechen.
Immer
mehr
unzureichend erprobte Materialien und Behandlungstechniken kommen auf den
„Gesundheitsmarkt“.
Diesem Trend folgt teilweise leider auch die Zahnheilkunde: Die Folge wird ein
dramatischer Vertrauensverlust der Allgemeinheit gegenüber den ärztlichen
Berufen sein.
Es gibt jedoch auch positive Entwicklungen: Die Implantologie entwickelte sich
in den letzten Jahrzehnten, dank der Forderung der Patienten nach mehr Ästhetik,
vom Hilfsmittel für die Fixation von Epithesen und Prothesen hin zu einem
vollwertigen Zahnersatz.
Heute lauten die Forderungen an das Ergebnis einer Implantatbehandlung:
perfekte Funktion und täuschend echte rote und weiße Ästhetik. (Leblebicioglu,
Rawal et al. 2007)
7
3 Orale Ästhetik
3.1 Grundlegende Kriterien der oralen Ästhetik
„Ein harmonisches Lächeln entsteht im Zusammenspiel von dentaler und
gingivaler Ästhetik. Ästhetische Defizite der Gingiva können auch mit dem
perfektesten Zahnersatz nicht kompensiert werden – und dasselbe gilt auch
umgekehrt.“ (Magne and Belser 2002)
3.1.1 Objektive Grundkriterien der oralen Ästhetik
Für das ästhetische Erscheinungsbild der Gingiva sind Gesundheit und
Morphologie ausschlaggebend (Abb.4, 5 und 6):
allgemeiner Zustand der Gingiva – anatomische Merkmale der
freien und der befestigten gesunden Gingiva sowie der alveolären
Schleimhaut sollten erhalten sein
fehlende Entzündungszeichen
fehlende Vernarbungen
Stippelung der Gingiva sollte erhalten sein
geschlossene Interdentalräume, erhaltene Papillenmorphologie
gemäß parodontalem Biotyp
höchster Punkt des Gingivalsaumes jeweils leicht distal der
Zahnachse
balancierter Verlauf der Gingiva
Abb. 4 Höchster Punkt des Gingivalsaumes
distal der Zahnmitte
Abb. 5 Balancierter Verlauf der Gingiva
8
Abb. 6 Physiologische Stippelung (Tupfmuster)
Für das ästhetische Erscheinungsbild der Zähne sind verantwortlich:
Größenverhältnisse der Zähne zueinander
Emergenzprofil
Hauptmerkmale der Zahnform: Zahnachse (Abb.7-3), Höhe des
interdentalen Kontaktpunktes und interinzisale Winkel (Abb.7-6),
Verlauf der Schneidekanten im Verhältnis zur Unter- und
Oberlippe (Abb. 7-12)
Charakterisierung (Opaleszenz, Transparenz, Transluzenz)
Oberflächenstruktur/Oberflächentextur
Farbe
Okklusionslinie sollte der Kommissurenlinie entsprechen (Abb.8)
Abb. 7 Objektive Kriterien weiße Ästhetik
Abb. 8 Verlauf der Schneidekanten im Verhältnis
zur Kommisurenlinie
Diese Kriterien lassen sich objektiv bewerten, sind aber kein Garant für ein
ästhetisch ansprechendes Resultat bei jedem Patienten!
Um dieses zu erreichen, müssen die ästhetischen Grundkriterien individuell an
den Charakter, den Typ, dem Lächeln, an den Lippenbewegungen während der
Phonation, der Gesichtsform und Hautfarbe des betreffenden Patienten/in
angepasst werden, bis das subjektive Bild zusammen passt: „Betrachte das
gesamte Gesicht, nicht nur die Zähne!“ (Palla 2002)
9
3.1.2 Subjektive Ästhetische Integration – Orofaziale Ästhetik
Für eine gelungene ästhetische Integration sind zusätzliche Kriterien zu
berücksichtigen:
Unregelmäßigkeiten der Form der Zähne
Anordnung der Zähne
Stellung der Zähne
relative Länge der Zahnkronen
bukkaler Korridor
Alter des Patienten
Gesichtsform
Biotyp
Aus (Magne and Belser 2002) mit eigenen Änderungen und Ergänzungen.
Abb. 10 Mit individuell gefertigten
Prothesen: auf die ästhetische Integration
wurde geachtet
Abb. 9 Mit herkömmlichen Prothesen
Abb. 11 Die Zähne passen
nicht zum Gesicht
Abb. 12 Ästhetische
Integration - die
Voraussetzung für ein
harmonisches Lächeln
10
Abb. 13 Gelungene
ästhetische Integration
Die gleiche Patientin mit zwei verschiedenen Prothesen: In der Abb.11 mit
herkömmlicher, ausreichend und wirtschaftlicher Prothese. Abb. 12 und 13
zeigen die Patientin mit individuell, unter Berücksichtigung der ästhetischen
Integration gestalteter Prothese. (Palla 2002) (Patientin - eigener Patientenfall,
praktischer Kurs bei Prof. S. Palla).
Ein zweites Beispiel für subjektiv gelungene ästhetische Integration eines
Implantates mit VMK-Krone regio 21 (Abb.14):
Abb. 14 Implantatgetragener Zahnersatz regio 21
Weder Zahnform noch Zahnstellung entsprechen den objektiven Grundkriterien.
Der Charakter der Patientin und ihre Individualität wurden jedoch erhalten.
11
4 Wie viel „Ästhetik“ ist wirklich notwendig? Was hilft
dem Patienten und was nicht?
Die Zufriedenheit des Patienten mit der implantologischen Behandlung basiert
auf komplexen, multifaktoriellen Abläufen, bei denen die psychologischen
Faktoren und Erwartungen oft eine bedeutendere Rolle spielen als die objektiven
Kriterien. (Samorodnitzky-Naveh, Geiger et al. 2007)
„Zahnverlust trifft die Patienten auf psychologischer und Verhaltensebene häufig
schwer: Ihr Selbstvertrauen, ihr Selbstwertgefühl und ihr Eigenbild werden
beeinflusst.“ (Palla 2002)
Patienten welche bereit sind größere Geldsummen für eine
Implantatversorgung zu investieren, sind meistens Zahn- und
Gesundheitsbewusst, haben höhere Erwartungen und ästhetische
Ansprüche.
Eine
zahnärztliche
Versorgung
sollte
aus
normalem
Sprechabstand nicht als solche zu erkennen sein: Das ist eine klare
Forderung der meisten Patienten.
Die wenigsten Patienten werden jedoch damit ein Problem haben, wenn ihr
Zahnarzt auf einer 1:1 Makrodentalfotografie ihrer Zähne, die Zahnversorgung
als solche erkennen kann.
Die meisten unserer Patienten sind nach Aufklärung auch nicht bereit, die Kosten
und Risiken für zusätzliche chirurgische Eingriffe zu tragen, welche notwendig
wären, um zu versuchen die letzte minimale ästhetische Imperfektion zu
optimieren, soweit sie im Alltag für den Gegenüber nicht erkennbar ist.
Wenn man ihnen die Vorteile erklärt, sind die allermeisten Patienten in unserer
Praxis bereit, in den für andere Personen nicht sichtbaren Bereichen, gingivale
Metallränder zu akzeptieren.
Das gilt für natürliche Zähne wie für Implantatversorgungen, wie in Abb.15 und
16 dokumentiert ist:
12
Abb. 16 VMK Kronen mit Metallrand
Abb. 15 Implantate 34,35 und Zahn 36
„Alle vorgesehenen Maßnahmen, sollten immer ein vom Patienten und
Behandler gemeinsam definiertes Optimum anstreben. Dieses kann sich aber,
aufgrund der gegebenen anatomischen, physiologischen sowie psycho-sozialen
und sozio-ökonomischen Rahmenbedingungen, häufig dem Idealbild des
natürlichen Zahnes und seiner umgebenden Gewebe nur annähern.“ (Hahn 2006)
Aus unserer Erfahrung heraus stellt sich die Zielsetzung für eine ästhetische und
funktionelle Zahnheilkunde und gesunde orale Ästhetik wie folgt dar:
Die Zahnversorgung muss subjektiv ästhetisch und funktionell
integriert sein, d.h. zu den restlichen Zähnen, dem Gesicht, dem
Alter und dem Biotyp des Patienten passen.
Die Zahnversorgung sollte sich im anterioren Bereich den
objektiven Kriterien für rote und weiße Zahnästhetik so weit wie
möglich annähern.
Priorität hat das Erreichen der Symmetrie des gesamten sichtbaren
Zahn-/Alveolarbereiches (ästhetische Zone)
Im hinteren Seitenzahnbereich sind die Reizlosigkeit für das
gingivale Gewebe und die Reinigungsfähigkeit die erste Priorität.
Die Implantatversorgung soll objektiv und subjektiv die
Funktionen des/der ersetzten Zähne wieder herstellen.
Das Ergebnis soll möglichst lange Zeit stabil sein: „Es ist nicht
schwer etwas zu machen, das hier, jetzt und heute gut aussieht. Es
ist viel schwerer etwas zu machen das in 10 Jahren immer noch
gut aussieht“. (Gutowski 1996)
13
5 Problemstellung und Ziel der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es, folgendes festzustellen:
Sind komplexe chirurgische und prothetische Vorgehensweisen wie sie in
Standardwerken der Implantologie beschrieben werden (Belser, Martin et
al. 2006), (Hahn 2006), (Nevins and Melloning 1999), (Sclar 2004) im
folgenden
„ITI-Protokoll“
genannt,
wirklich
notwendig
um
ein
ansprechendes Ergebnis der Implantatbehandlung zu erreichen, welches
vergleichbar ist mit dem ästhetischen Ergebnis von Kronen auf
natürlichen Zähnen?
Oder führen auch einfachere, schnellere Wege zuverlässig zum
gewünschten
Ziel:
dem
möglichst
zahnähnlich
aussehenden
implantatgetragenen Zahnersatz?
Hierfür wird das ästhetische Ergebnis von Implantatversorgungen in der
„ästhetischen Zone“ (regiones 13-23 + 33-43), welche nach dem klassischen „ITI
Protokoll“ durchgeführt worden sind, verglichen mit Implantatversorgungen in
der ästhetischen Zone, welche nach dem selbst entwickelten „biologische Breite
Protokoll“ (Beschreibung siehe Kapitel 6.4 und 6.5) durchgeführt wurden.
Ein weiteres Ziel ist die Standortbestimmung für die ästhetische
Implantologie. Wie schneiden Kronenversorgungen auf Implantaten im
Vergleich zu Kronenversorgungen auf natürlichen Zähnen im ästhetischen
Vergleich ab?
Hierfür wird das ästhetische Ergebnis von Implantatversorgungen in der
ästhetischen
Zone
verglichen
mit
dem
Kronenversorgungen auf natürlichen Zähnen.
14
ästhetischen
Ergebnis
von
6 Material und Methode
6.1 Material
Es wird eine Bewertung des ästhetischen Ergebnisses anhand von Bildern der
Versorgung von insgesamt 50 Patienten im Alter von 18 - 76 Jahren
durchgeführt. Davon waren 28 Frauen und 22 Männer.
Die Patientenfälle teilen sich wie folgt auf:
9 Patienten haben mindestens einen mit Kronen versorgten
natürlichen Zahn in der ästhetischen Zone.
41
Patienten haben mindestens ein mit Kronen versorgtes
Implantat in der ästhetischen Zone.
Die Implantatfälle teilen sich wie folgt auf:
13 Patienten sind nach dem in meiner Praxis entwickelten
„biologische Breite Protokoll“ versorgt.
28 Patienten sind nach dem klassischen „ITI-Protokoll“ versorgt.
(Belser, Martin et al. 2006)
In 2 Fällen liegen zum Vergleich Bilder vom gleichen Patienten vor:
Ausgangssituation mit Kronen auf natürlichen Zähnen
Ergebnis nach Extraktion der natürlichen Zähne, Implantation und
Versorgung mit Kronen laut „biologische Breite Protokoll“,
Die nach dem „biologische Breite Protokoll“ mit Implantaten versorgten
Patienten und die mit Kronen auf natürlichen Zähnen versorgten Patienten
entstammen dem Patientengut meiner Praxis. Alle Vorbehandlungen und
Behandlungen, sowohl der chirurgische als auch der prothetische Teil, wurden in
meiner Praxis durchgeführt.
15
Die gemäß klassischem „ITI Protokoll“ ästhetisch anspruchsvoll versorgten
Patientenfälle stammen von den Gewinnern des „Esthetic case competition“ des
ITI und der Firma Straumann. (Straumann 2005 - 2006)
Freundlicherweise haben mir Dr. Gabriele Caruso (Italien), Dr. Philippe Heraud
(Frankreich), Dr. Eduardo Lorenzana (USA) und Dr. Cristoph Schädler
(Schweiz) einige ihrer Patientenfälle zur Verfügung gestellt.
Von meinem Masterstudium-Kollegen Dr. Walther Borning (Deutschland, Köln)
stammt ein weiterer Fall. Ebenfalls hat mir Dr. Volker Bonaz (Deutschland,
Landau) einen Fall zur Verfügung gestellt.
3 weitere, ältere Fälle stammen aus dem Patientengut meiner Praxis und sind
nach „ITI Protokoll“ oder nach einem Übergangsprotokoll versorgt.
Es war mein Ziel, Fälle von überdurchschnittlich erfahrenen, international
anerkannten Kollegen zum Vergleich heranzuziehen.
6.2 Bewertungsmethoden
Die Bewertung erfolgt durch fachkundige Personen: insgesamt 10 Zahnärzte,
Zahnärztinnen
und
zahnmedizinische
Fachhelferinnen,
anhand
eines
standardisierten Bewertungsbogens (siehe Anhang 12.1). Der bewertenden
Person ist nicht bekannt, mit welchen Techniken der jeweilige Patientenfall
versorgt wurde, ob es sich um einen Fall aus meiner Praxis oder um einen Fall
der oben genannten Kollegen handelt. Ebenfalls ist der bewertenden Person nicht
bekannt, ob bei dem zu bewertenden Fall eine Implantatversorgung vorliegt oder
lediglich Kronen auf natürlichen Zähnen.
Die bewertenden Personen erhielten vorab eine kurze Instruktion mittels
Powerpoint-Präsentation betreffend „objektiver Kriterien der ästhetischen
Analyse“, hier vorgestellt in 2.1.1. und 5.3.1 -5.3.3, um einen vergleichbaren
Informationsstand zu erreichen.
Die bewertenden Personen werden ausdrücklich angewiesen, den gesamten
Frontzahnbereich, den Gesamteindruck des Falles zu bewerten.
16
Bei der Fragestellung wurden anerkannte objektive Parameter der roten und
weißen Zahnästhetik berücksichtigt (Rufenacht 2000), (Magne and Belser 2002).
Die „weiße Ästhetik“ der Zahnkrone ist heutzutage dank der Fortschritte, die in
der Zahntechnik gemacht worden sind, keine größere Herausforderung mehr.
Die „rote Ästhetik“ der periimplantären Weichgewebe ist die Hauptproblematik
(Chang, Odman et al. 1999). Deswegen wurden im Bewertungsbogen deutlich
mehr Fragen zum Zustand und Aussehen der Weichgewebe gestellt. Die
Bewertung des ästhetischen Behandlungsergebnisses erfolgte nach einem von mir
selbst entwickelten standardisierten Auswertungsbogen mit insgesamt 21 Fragen:
14 (67%) zur roten Ästhetik,
6 (29%) zur weißen Ästhetik,
1 (4%) zur subjektiven Allgemeinwirkung.
Bei dem Entwurf des Bewertungsbogens wurde darauf Wert gelegt, dass
ausreichend viele Bewertungskriterien ebenbürtig berücksichtigt werden, damit
das Ergebnis unempfindlich auf einzelne Fehlbeurteilungen reagiert (Furhauser,
Florescu et al. 2005). Bewertet wurde das Behandlungsergebnis mit der in
Deutschland üblichen Schulnotenskala von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend).
Für jede Bewertung der Fälle wurde ein Notendurchschnitt berechnet. Aus den
Notendurchschnitten die in den 10 einzelnen Bewertungen erreicht wurden,
wurde für den beurteilten Fall abschließend die Endnote für den Fall errechnet.
Aus dieser Endnote wurden die jeweiligen Notendurchschnitte der gesammelten
Fälle mit Kronen auf natürlichen Zähnen, mit Implantatversorgungen nach „ITI
Protokoll“ und mit Implantatversorgungen nach „biologische Breite Protokoll“
berechnet.
6.3 Ästhetische Auswertung
Die Behandlungsergebnisse werden nach den objektiven Grundkriterien der
oralen Ästhetik bewertet.
17
6.3.1 Gingivale Analyse
Gesundheitszustand: Eine gesunde Gingiva erkennt man daran, dass ihre Farbe
rosa
ist
und
die
anatomischen
Merkmale
erhalten
sind.
Es
fehlen
Erkennungsmerkmale der Gingivitis/Parodontitis/Periimplantitis wie dunkle, rote
oder bläuliche Farbe, Schwellung, glatte gespannte Mukosa ohne Tupfmusterung.
Anatomische Merkmale der freien Gingiva (vom sichtbaren Kronenrand bis
zur Schmelz/Zement Grenze). Berücksichtigt werden: Symmetrie und Verlauf im
Vergleich zu den Nachbarzähnen, höchster Punkt des Gingivalsaumes am
Kronenrand, Dicke, Farbe, Struktur, Narbenfreiheit, Form, Höhe und Zustand
der Papillen, immer im Verhältnis zu den Nachbarzähnen.
Abb. 17 Anatomische Merkmale gesunde
Gingiva
Abb. 18 Anatomische merkmale gesunde
Gingiva
Der höchste Punkt des Gingivalsaumes (A) liegt bei optimalen Verhältnissen ein
wenig distal der Zahnmitte. Befestigte Gingiva (B), Tupfmusterung, gut
keratinisiert (Abb.17 und 18).
Anatomische Merkmale der befestigten Gingiva (vom apikalen Rand der
freien Gingiva bis zur Mukogingivalgrenze). Berücksichtigt wird: Farbe (rosa,
heller als alveoläre Mukosa) Struktur (orangenschalenartige Tupfmusterung) und
Keratinisierungsgrad je nach Gingivabiotyp, Narbenfreiheit.
18
Abb. 19 Dicker gingivaler Biotyp
Abb. 20 Dünner gingivaler Biotyp
Abb. 19 und 20: Dicker und dünner gingivaler Biotyp. Beide sind gesund.
Bilder
der
gesunden
Gingiva
und
Prinzipien
der
ästhetischen
Analyse/ästhetischen Auswertung mit eigenen Änderungen aus (Fradeani 2005)
6.3.2 Dentale Analyse
Form/Kontur/Oberflächenstruktur
Emergenzprofil
Zahnachsen
Proportionen /Größenverhältnisse/relative Länge der Zahnkronen
Zahnstellung/Schneidekantenverlauf
Zahnfarbe
Wichtig: Analysiert und bewertet wird immer im Vergleich zu der restlichen
Zahnreihe!
6.3.3 Subjektive Ästhetische Integration
Subjektive ästhetische Faktoren objektiv zu bewerten, ist unmöglich: Über
Geschmack kann man streiten, sollte man aber nicht.
Deshalb wird in diesem Punkt der subjektive Eindruck der bewertenden Person
kommentarlos bewertet.
19
6.3.4 Fallbewertung
Um eine möglichst objektive Bewertung der einzelnen Patientenfälle zu
ermöglichen, wurde ein standardisierter selbst entworfener Bewertungsbogen
verwendet. (vgl. Anhang)
Abschließend erfolgt ein Vergleich des erreichten Notendurchschnittes der nach
dem gängigen propagierten Standardprotokoll (ITI) versorgten Patientenfällen,
mit dem erzielten Notendurchschnitt der nach dem weiter unten in den Kapiteln
4.1 und 4.2 beschriebenen „biologische Breite Protokoll“ versorgten Patienten
und dem Notendurchschnitt der nur mit Kronen auf natürlichen Zähnen
versorgten Patienten.
Anschließend erfolgt im Rahmen der Diskussion noch ein Vergleich der Vor- und
Nachteile des Behandlungsprotokolls des ITI für Implantationen in der
ästhetischen Zone mit dem in unserer Praxis favorisierten einfacheren
„biologische Breite Protokoll“ und des notwendigen finanziellen Einsatzes für die
beiden Techniken, um so das Aufwand/Preis/Leistungs-Verhältnis besser
einschätzen zu können.
6.4 Chirurgische Techniken „biologische Breite Protokoll“
6.4.1 Implantation gemäß „biologische Breite Protokoll“
Die Patienten aus unserer Praxis sind alle mit transgingival einheilenden, 2-3mm
suprakrestal gesetzten (Straumann) Implantaten versorgt (Kinsel and Lamb
2005).
Auf eine Verwendung von „bone level“ oder „Standard Plus“ Implantaten wird
bewusst verzichtet: die biologische Breite ist so breit wie der polierte Anteil der
Straumann Standard Implantate. (Gargiulo, Wenz et al. 1961), (Abrahamsson,
Berglundh et al. 1996), (Abrahamsson, Berglundh et al. 1999), (Hermann, Buser
et al. 2000), (Hermann, Buser et al. 2001).
20
6.4.1.1 Sofortimplantation:
Der Sofortimplantation wird immer wenn möglich in der ästhetischen Zone der
Vorzug gegeben: Entgegen der Meinung der „Third ITI Consensus Conference“
Statement B5 (Belser, Martin et al. 2006), ist meine Erfahrung die, dass die
einzige Chance empfindliche anatomische Strukturen zu erhalten (Araujo and
Lindhe 2005) darin besteht, eine minimalinvasive, flapless Sofortimplantation
durchzuführen wie in Abb. 21 bis 25 dokumentiert. (Hammerle, Chen et al.
2006):
Abb. 21 Zähne 11, 21 vor Extraktion
Abb. 22 Alveolen nach atraumatischer
Extraktion
Abb. 23 Implantate osseointegriert
Abb. 24 Zustand 1 Jahr nach eingliedern
der Kronen
Abb. 25 Seitenaufnahme: gut erhaltene anatomische knöcherne und gingivale Strukturen
6.4.1.2 Minimalinvasive Implantation:
Das Standardprotokoll in meiner Praxis ist seit 2004 immer wenn möglich die
geschlossene „flapless“ Technik mit Schleimhautstanzung: ich vermeide immer
wenn
möglich
die
Gingivallappenbildung
21
und
das
deperiostieren
des
Kieferknochens. Die Implantatbettbohrungen und die Insertion der Implantate
werden durch minimalinvasive Schleimhautöffnungen durchgeführt, wie in Abb.
26 bis 29 dokumentiert (Campelo and Camara 2002):
Abb. 26 Schleimhautstanze
Abb. 27 Minimalinvasive
Stanzungen
Abb. 28 Implantate 24,25 in
situ
Abb. 29 Minimale Blutung
Vorausgesetzt es kann ohne Augmentation implantiert werden, dann ist auch die
„flapless“ Technik möglich.
Anstelle der üblichen großflächigen Aufklappungen um die Knöchernen
Verhältnisse zu sehen, wird das betroffene Areal zur Orientierung zwischen den
beiden Zeigefingern oder zwischen Zeigefinger und Daumen, „gescannt“
(Bidigitaler Volumentomograf nach Prof. Krekeler). Die Implantatbettbohrung
erfolgt mit 350-450 U/Min besonders langsam und mit geringstem Druck: so
kann man mit etwas Erfahrung beim Bohren die unterschiedliche Dichte von
Kompakta und Spongiosa tasten. Eine Perforation ist nahezu ausgeschlossen.
Zur Kontrolle wird das Implantatbett vor der Implantatinsertion mit der
Tiefenmeßlehre abgetastet. Eine digitale Volumentomografie kann hilfreich sein,
ist aber meistens nicht notwendig. (Campelo and Camara 2002)
6.4.2 Alveolar bone preservation
Im Fall größerer Knochendefekte werden schon bei der Extraktion des Zahnes
Methoden zur „alveolar bone preservation“ angewendet: z.B„ice cone-Technik“
nach Tarnow (Elian, Cho et al. 2007) oder „colla plug Technik“ nach Sclar.
22
(Sclar 1999) Eine Beschreibung dieser Techniken würde den Umfang dieser
Arbeit sprengen. Interessierte Leser weisen wir auf die Literaturliste hin.
6.4.3 Augmentationen
Falls Augmentationen notwendig sind, verwende ich geeignete Techniken um die
Qualität
des
Empfängerbettes
Augmentationsmaterial
wird
zu
je
verbessern
nach
(z.
Situation
B.
Bonesplitting).
und
biologischem
Regenerationspotential des Empfängerbettes (Smiler 1996), (Garg 2004), (Smiler
and
Soltan
2006),
Kombinationstechniken
(Sclar
bis
Knochenregenerationsmaterial
2004)
–
hin
von
zum
autologen
industriell
Knochen
über
hergestellten
(BioOss®) – verwendet (Aghaloo and Moy
2007).
Zur Deckung des Regenerationsmaterials werden in unserer Praxis resorbierbare
Kollagen-Membranen (BioGide®, Fa. Geistlich) verwendet.
Zur Augmentation voluminöserer Knochendefekte verwende ich Titangitter, um
die notwendige mechanische Ruhe zu gewährleisten.
Es werden keine großflächigen Schleimhautlappen mobilisiert, es werden keine
Periostschlitzungen durchgeführt. Kollagenmembrane und Titangitter lasse ich
offen zu granulieren, wie in Abb. 30 bis 33 dokumentiert:
Abb. 30 Positionsnähte,
frei liegende BioGide
Abb. 31 Titannetz nach 6
Wochen
Abb. 32 4Monate postop, 2
Wochen nach Entfernung
Titannetz
23
Abb. 33 3 Tage nach
minimalinvasiver
Implantation
6.5 Das Prothetikprotokoll der biologischen Breite
Es wurden mit wenigen Ausnahmen nur Massivsekundärteile verwendet.
Die
Implantatschultern und die Massivabutments wurden nach erfolgter
Osseointegration vestibulär präpariert um ein „scaloping“ analog des natürlichen
Verlaufes der Schmelz/Dentin Grenze beim natürlichen Zahn zu erreichen. Somit
wird das Ausbilden einer zahnähnlichen, girlandenförmigen biologischen Breite
ermöglicht (Abb. 34 und 35) (Kinsel, et al., 2003):
Abb. 35 Girlandenförmige, zahnanaloge
Implantatpräparation (scaloping)
Abb. 34 Schmelz-Zement Grenze
Die prothetische Versorgung erfolgt konventionell nach folgendem Protokoll:

Gingivaexcision zur Darstellung der Präparationsgrenzen (Abb.36):
Abb. 36 Gingivoplastik an Zahn und Implantat

Legen von Retraktionsfäden Abb.37):
24
Abb. 37 Trocken imprägnierte Retraktionsfäden

Hydrocolloidabformung (Abb.38):
Abb. 38 Eine saubere Abformtechnik ist die Voraussetzung
25

Konventionelle Modellherstellung aus Superhartgips (Fujirock) (Abb.39):
Abb. 39 Modell - deutlich erkennbare Präparationsgrenzen

Konventionelle Gußtechnik zur Kronenherstellung (Abb.40):
Abb. 40 Wachsmodellation für VMK an 21 und Presskeramik an den natürlichen Zähnen

Die Versorgung der Implantate erfolgt mit VMK- Kronen, die der natürlichen
Zähne mit Presskeramik (Abb.41):
Abb. 41 Zustand 1 Jahr nach Eingliederung
26
7 Ergebnisse
7.1 Ergebnis der Fallbewertungen mittels ästhetischer Analyse
Bewertet wurden 50 Bilder von Patienten mit mindestens einer Frontzahnkrone
auf einem Implantat oder einem natürlichen Zahn nach objektiven und
subjektiven Kriterien, gemäß dem selbst entworfenen „Auswertungsbogen für die
ästhetische Analyse“ (siehe Anhang 12.1).
Sehr
ungünstige
und
sehr
schöne
Behandlungsergebnisse
zeigten
erwartungsgemäß die kleinsten Abweichungen bei der Benotung durch die
verschiedenen Bewerter.
Die Ergebnisse waren wie folgt:
9 Patientenfälle mit einer oder mehreren Kronen auf natürlichen Zähnen:
Notendurchschnitt 2,09
13 Patientenfälle mit einer oder mehreren Implantatkronen nach „biologische
Breite Protokoll“:
Notendurchschnitt 2,12
28 Patientenfälle mit einer oder mehreren Implantatkronen nach „ITI
Protokoll“:
Notendurchschnitt 2,31
Note
Tab. 1 Ergebnisse Auswertung Bewertungsbögen für ästhetische Analyse
Kronen auf natürlichen
Implantate nach „biologische Breite
Implantate nach „ITI
Zähnen
Protokoll“
Protokoll“
1
0
1
1
2
7
9
18
3
2
3
8
4
0
0
0
5
0
0
0
6
0
0
0
Ø
2,09
2,12
2,31
27
Tab. 2 Visualisierung der Notendifferenzen auf der Schulnotenskala
Kronen auf natürlichen Zähnen
Kronen auf Implantaten
"biologische Breite Protokoll"
Kronen auf Implantaten "ITI
Protokoll"
1
2
3
4
5
6
Tab. 3 Vergleich zwischen den Notendurchschnitten der Implantatversorgungen und den Noten
der Versorgungen auf natürlichen Zähnen
Notendifferenz Zahnversorgung - Versorgung nach „biologische Breite Protokoll + 0,03
Notendifferenz Zahnversorgung - Versorgung nach „ITI Protokoll“
+ 0,22
Erwartungsgemäß wurde die Ästhetik von Kronen auf natürlichen Zähnen mit
1,0-3,4 am besten bewertet.
Demgegenüber wurden die Fälle mit Kronen auf nach „ITI Protokoll“ gesetzten
Implantaten mit 1,8-4,6 bewertet.
Für die mit Kronen auf nach „biologische Breite Protokoll“ gesetzten Implantaten
versorgten Patienten wurden Benotungen von 1,3-2,66 vergeben.
Tab. 4 Visualisierung der Bewertungverteilung auf der Schulnotenskala
Kronen auf natürlichen
Zähnen
Kronen auf Implantaten
"biologische Breite
Protokoll"
Kronen auf Implantaten "ITI
Protokoll"
1
2
3
4
5
6
Tab. 5 Streuung Notendurchschnitt
Streuung Noten Zahnversorgungen
2,40
Streuung Noten „biologische Breite Protokoll“
1,36
Streuung Noten „ITI Protokoll“
2,80
28
Die beiden Fälle, bei denen für die gleichen Patienten ältere Bilder mit Kronen
auf eigenen Zähnen und neuere Bilder nach Versorgung mit Kronen auf
Implantaten gemäß „biologische Breite Protokoll“ vorliegen, wurden wie folgt
bewertet:
Tab. 6 Benotung gleicher Patienten: vorher mit Kronen auf natürlichen Zähnen, danach mit
Kronen auf Implantaten gemäß "biologische Breite Protokoll"
Fall
Ausgangssituation mit Kronen auf
Ergebnis mit Kronen auf Implantaten nach
natürlichen Zähnen
„biologische Breite Protokoll“
1
2,50
1,90
2
2,38
2,28
7.2 Materialkostenvergleich „ITI Protokoll“ – „biologische Breite
Protokoll“
Tab. 7 Preisvergleich notwendige Komponenten laut "Straumann" Preisliste 2008
„ITI Protokoll“
„biologische Breite Protokoll“
Straumann BL Implantat
244,00 €
Verschlußschraube klein
20,53 €
Verschlußschraube klein
20,53 €
RN Einheilkappe
26,00 €
RN Massivsekundärteil
105,93 €
CARES Keramik Abutment
37,00 €
SynOcta Manipulierimplantat
30,00 €
Gesamtpreis
195,81 €
281,00 €
SynOcta Abformkappe
Bissregistrierungshilfe kurz
RN standard Implantat
5,00 €
643,53 €
29
Gesamtpreis:
322,27 €
Tab. 8 Visualisierung des Preisunterschiedes
€
700
600
500
400
300
200
100
0
"ITI Protokoll"
"biologische Breite Protokoll"
Der Preisunterschied zwischen den benötigten Implantaten und Komponenten für
das jeweilige Protokoll beträgt 50% zu Gunsten der Versorgung nach
„biologische Breite Protokoll“.
30
8 Diskussion
8.1 Vergleich klassisches „ITI Protokoll“ zur Implantation im
Frontzahnbereich mit dem „biologische Breite Protokoll“
8.1.1 Das „ITI Protokoll“
Das ITI Standardprotokoll für Implantationen in der ästhetischen Zone sieht laut
„Third ITI Consensus Conference“ die Notwendigkeit einer sorgfältigen 3dimensionale Positionierung der Implantatplattform in vertikaler, mesio-distaler
und vestibulo-oraler Richtung in die vom ITI beschriebene „Komfortzone“ vor
(Statement B.4) (Siehe Tab. 9):
Tab. 9 "ITI Protokoll": Platzierung der Implantatschulter im ästhetisch relevanten Bereich
Implantatschulter anterior 1mm
apikal unter dem knöchernen
Rand der Nachbaralveolen, 2-3
mm unter dem Gingivalsaum
der Nachbarzähne.
Mindestabstand
Implantatschulter zu den
Nachbarzähnen: 1,5mm
Implantatschulter 1,5 mm
palatinal der labialen Flächen
der Wurzeln der Nachbarzähne
auf Höhe des Austritts aus dem
Alveolarknochen
Die sogenannte „Komfortzone“, in der die Implantatplattform laut ITI plaziert
werden soll, ist auf den Bildern grün dargestellt, die „Gefahrenzone“ rot.
Empfohlen wird eine Sofortimplantation nur in den seltensten Fällen, da sie laut
übereinstimmender Meinung der Autoren mit multiplen Risiken behaftet ist.
Empfohlen wird eine gedeckte Einheilung der Implantate. (Statement B.5)
(Belser, Martin et al. 2006)
31
Problemlose Heilung vorausgesetzt, wird die Implantatschulter nach dem
Freilegen vestibulär circa 1-2mm subgingival liegen, approximal jedoch 5-8 mm,
je nach Höhe der Papillen. Das hat in diesem Bereich einen erschwerten Zugang
zur Implantatschulter zur Folge.
Deshalb empfehlen die Autoren für die prothetische Versorgung des Implantates
die Wahl einer verschraubten Mesostruktur (Zirkonabutment) mit einer dem
Gingivaverlauf folgenden „Präparationsgrenze“, um so das Entfernen des
Befestigungsmaterials der Krone zu sichern und das Risiko einer iatrogen
induzierten Periimplantitis durch Zementreste zu minimieren. (Statement C.5)
Ebenfalls empfohlen wird die sorgfältige und zeitraubende Konditionierung der
periimplantären Gingiva mittels Gingivaformern und Provisorien. (Statement
C.4) Treatment Planning Skizzen und Bilder aus (Belser, Martin et al. 2006).
8.1.2 Das „biologische Breite Protokoll“
Grundlage bei der Entwicklung unseres Behandlungsprotokolls war das
Verständnis der biologischen Breite.
Die erste Beschreibung der biologischen Breite stammt von Gargiulo (Gargiulo,
Wenz et al. 1961). Laut deren Beschreibung setzt sie sich aus dem Sulkus
(durchschnittliche Tiefe 0,69mm), dem Saumepithel (durchschnittliche Breite
0,97mm und dem bindegewebigen Attachment (durchschnittliche Breite 1,07mm)
zusammen.
Somit ergibt sich für die biologische Breite am Zahn ein Wert von
durchschnittlich 2,73mm.
Die biologische Breite ist eine physiologisch geformte und stabile Größe, die sich
in Abhängigkeit vom Verlauf der Alveolarknochenkante ausbildet. (Gargiulo,
Wenz et al. 1961), (Hermann, Buser et al. 2000)
An der Durchtrittsstelle des Implantates zur Mundhöhle bildet sich ein
Gewebeabschnitt, der im Aufbau dem entsprechenden Bereich am Zahn gleicht.
Hermann (Hermann, Buser et al. 2000) gibt für die biologische Breite am
Implantat durchschnittliche Werte von 3mm an. Diese Werte sind für subgingival
einheilende Implantate größer (3,8mm) als für transgingival, offen einheilende
32
(2,73mm) (Cochran, Hermann et al. 1997), (Hermann, Buser et al. 2001), (Hahn
2006).
Wir vertreten die Meinung, dass das was aussehen sollte wie ein Zahn mit
gesunder Gingiva, auch anatomisch aufgebaut sein muss wie ein Zahn mit
gesunder Gingiva.
Das Standardprotokoll in unserer Praxis ist seit 2004 immer wenn möglich die
geschlossene „flapless“ Technik mit Schleimhautstanzung nach Dr. Robert E.
Lamb (Kinsel and Lamb 2005), (Campelo and Camara 2002).
Immer wenn möglich wird eine Sofortimplantation vorgezogen.
Falls eine Sofortimplantation nicht möglich ist, werden während der Extraktion
Maßnahmen zur „alveolar bone preservation“ nach Sclar (Sclar 1999) und
Tarnow (Elian, Cho et al. 2007) vorgenommen.
Die Patienten sind alle mit transgingival einheilenden, 2-3mm suprakrestal
gesetzten Implantaten versorgt.
Auf eine sorgfältige 3-dimensionale Positionierung der Implantatplattform wird
unter leicht modifizierten Gesichtspunkten ebenfalls geachtet (Siehe Tab. 10 mit
Falldokumentation von 3 verschiedenen Patienten).
Erste Priorität hat in unserem Denken das Erhalten bzw. Etablieren einer
physiologischen, ästhetisch und funktionell zahnähnlichen biologischen Breite
am Implantat: „Für die Ausbildung einer stabilen biologischen Breite ist eine
suprakrestale Implantatoberfläche mit einer apikokoronalen Ausdehnung von
mindestens 3 mm erforderlich“ (Abrahamsson, Berglundh et al. 1996).
33
Tab. 10 "Biologische Breite Protokoll": Platzierung der Implantatschulter im ästhetisch
relevanten Bereich
Implantatschulter (11)
approximal immer auf Höhe der
Schmelz-Dentin Grenze der
Nachbarzähne, unabhängig von
dem parodontalen Biotyp
Implantatschulter (12) etwas
näher an den distalen
Nachbarzahn positioniert um
eine natürliche Achsenneigung
zu ermöglichen. 0.8-1mm
Abstand reichen
erfahrungsgemäß aus um
knöcherne Resorptionen und
Papillenverlust zu vermeiden,
falls die Implantatplattform
vertikal nicht näher als 2,5-3mm
an den Knochenrand
herankommt
Implantatschultern (11, 21)
vestibulär auf gleichem
Niveau wie die Wurzeln der
Nachbarzähne um ein
natürliches Emergenzprofil zu
ermöglichen und einem
resorptionsbedingten
Einfallen der knöchernen
Strukturen vorzubeugen
Die prothetische Versorgung erfolgt konventionell, wie auf natürlichen Zähnen:

girlandenförmige, zahnähnliche Präparation der der Implantatschulter analog
des Verlaufes der biologischen Breite an den Nachbarzähnen.

falls notwendig wird die Gingiva mit dem Elektrotom konturiert.

konventionelle Abformung mit Retraktionsfäden und Hydrocolloid

konventionelle Modellherstellung mit Gipsstümpfen

VMK Kronen
34
8.1.3 Vergleich der Vor- und Nachteile des ITI- und „biologische Breite
Protokoll“
In Tabelle 11 und Tabelle 12 wird versucht die Vor- und Nachteile des ITI Protokolls
und des Biologische Breite Protokolls miteinander zu vergleichen.
„ITI Protokoll“ - Vorteile:
Tab. 11 Vergleich Vorteile
„biologische Breite Protokoll“ – Vorteile:

durch Implantation in abgeheiltes
Knochenlager geringeres
Komplikationsrisiko.

während der Implantation gute Übersicht
über den Knochen und das OP-Feld

spannungsfreier Wundverschluß möglich

durch gedeckte Einheilung theoretisch
geringfügig bessere Osseointegration
wenn die Primärstabilität eher schlecht
ist.
wissenschaftlich fundiertes, gut
dokumentiertes, anerkanntes Protokoll


Langzeiterfahrung

vorhersehbare Ergebnisse
35

einfache, schnelle chirurgische
Technik

meistens keine Lappenbildung
notwendig

seltenste Augmentation notwendig

keine Unterbrechung der
Blutversorgung des Knochens durch
die Deperiostierung

keine oder nur geringe postoperative
Schmerzen

keine oder nur geringe postoperative
Schwellung

kein oder nur geringes Hämatom

geringeres Infektionsrisiko post OP

weniger Knochenatrophie post OP

keine oder geringere Narben

kein Risiko von Wunddehiszenzen

kein oder nur geringer Verbrauch von
Nahtmaterial

Preisgünstige Chirurgie

Erhalt der Gingivastippelung

Erhalt der Gingiva Fixa und der
Vestibulumtiefe

Erhalt der bestehenden knöchernen und
gingivalen papillären Strukturen

Etablierung einer zahnähnlichen
biologischen Breite mit gleichmäßigen
Sondiertiefen 1-1,5mm rund um das
Implantat

In Folge kein oder nur ein geringes
Knochenremodelling nach Eingliedern
der prothetischen Versorgung
„ITI Protokoll“ Nachteile

Dadurch geringerer Abstand zum
Nachbarzahn notwendig

Dadurch auch Erhalt von knöchernen
Strukturen und Papillen zwischen 2
Implantaten vorhersehbar möglich

Einfache, schnelle, jedem Zahnarzt
vertraute prothetische Vorgehensweise

keine Provisorien zur Konditionierung
der Gingiva notwendig

keine wiederholte Traumatisierung der
biologischen Breite durch mehrfache
Manipulationen

keine Mikrospalte näher als 2-3mm
zum Alveolarknochenrand

keine Mikrobeweglichkeit

keine Hohlräume die von Bakterien
besiedelt werden könnten

preisgünstige Prothetik durch weniger
Komponenten

durch die Präparation kann der Verlauf
der höchsten Punkte der Gingiva
korrekt leicht distal der Zahnachse
gelegt werden

kurze Behandlungsdauer 3-max 6
Monate

vorhersehbare Ergebnisse
Tab. 12 Vergleich Nachteile
„biologische Breite Protokoll“ – Nachteile

Große Knochenatrophie nach Aufklappung

Umdenken notwendig

in einem hohem Prozentsatz aller Fälle
Ausgleich durch Augmentation notwendig
(Buser, 2001)

schlechtere Übersicht während
OP

chirurgisch sehr anspruchsvolle Technik


vielfache chirurgische Risiken (Naht- und
Membrandehiszenzen, Resorptionen,
Infektionen)
erhöhtes infektiöses
Komplikationsrisiko bei
Sofortimplantationen (z.B. RestGranulom!)

sensibler Tastsinn während OP
erforderlich

keine wissenschaftliche
Dokumentation

Schmerzbelastung für den Patienten

Schwellungen, Hämatombildung
36

nicht vorhersehbare Ergebnisse wenn 2 oder
mehr Implantate nebeneinander

Verlust der Gingivastippelung

Verlust der Gingiva Fixa und der
Vestibulumtiefe

Ernährungsstörungen in Gingiva und Knochen
durch Periostschlitzung

oft weitere chirurgische Eingriffe notwendig
(Verbreiterung der Gingiva Fixa,
Narbenentfernung, Bindegewebe
Transplantate)

erhöhter Verbrauch an Nahtmaterial

teure, komplexe Chirurgie

sehr lange Behandlungsdauer

prothetisch sehr anspruchsvolle, komplexe
Technik mit Provisorien zur
Gingivakonditionierung

Traumatisierung der biologischen Breite bei
jedem Rein- und Rausschrauben der
Versorgung (Abreißen der Hemidesmosome)

sehr teure Prothetik (Zirkonabutments,
Abformhilfen, Manipulierimplantate etc.)

von Bakterien besiedelbare Hohlräume in den
verschraubten Abutments

subgingivale, teilweise subossäre Spalte

Mikrobeweglichkeit

Knochenremodelling 2-3mm vom ersten Spalt
apikalwärts nach Freilegung und Einschrauben
der Abutments

approximale Sondiertiefen von 5-8mm, somit
erhöhtes Periimplantitisrisiko

größere Abstände zu den Nachbarzähnen
notwendig (min. 1,5mm) um Papillenverlust zu
vermeiden

öfters eingeschränkte rote Ästhetik da die Lage
des höchsten Punktes des Gingivaverlaufes nur
unzureichend über die Kronenform beeinflusst
werden kann.
37

Langzeiterfahrung nur seit 2002

relativ geringe Fallzahlen
Beide Protokolle weisen Vor- und Nachteile auf. Obige Tabellen erheben keinen
Anspruch auf Vollständigkeit.
Der Hauptvorteil des „biologische Breite Protokoll“ ist, dass das ästhetische
Ergebnis der Behandlung nicht auf Gedeih und Verderb von der Weichteilheilung
abhängig ist: Über die Präparation der Implantate kann der Behandler den
Kronenrand ähnlich wie bei natürlichen Zähnen den gingivalen Verhältnissen
anpassen.
Allerdings muss an dieser Stelle mit Nachdruck darauf hingewiesen werden, dass
das
„biologische
Breite
Protokoll“
nur
mit
transgingival
heilenden
Implantattypen anwendbar ist, welche über eine genügende Materialstärke im
Implantathalsbereich verfügen, um durch die Präparation nicht mechanisch
geschwächt zu werden. Die Verwendung eines nicht geeigneten Implantattypes
kann zu Implantatfrakturen führen.
Die Etablierung einer gesunden und stabilen biologischen Breite um das
Implantat ist eine grundlegende Voraussetzung für das Vermeiden von
periimplantären Entzündungen, für die Langzeitprognose der Versorgung als
Ganzes und des ästhetischen Ergebnisses. (Broggini, McManus et al. 2003),
(Broggini, McManus et al. 2006), (Abrahamsson, Berglundh et al. 1999)
8.2
Diskussion: Bewertung des Aufwand – Preis - Leistungs Verhältnisses
Die ästhetische Bewertung von 50 Patientenfällen mit Frontzahnkronen auf
eigenen natürlichen Zähnen und/oder auf Implantaten hat ergeben, dass der
implantologisch erfahrene Zahnarzt unter Anwendung der Methoden der
modernen, ästhetische Implantologie in der Lage ist, seinen Patienten objektiv
und subjektiv ästhetisch ansprechende Frontzahnrestaurationen mit Kronen auf
Implantaten anzubieten. Insofern kann die erste in dieser Arbeit gestellte Frage,
38
ob natürlich aussehende Ergebnisse nach Implantationen in der ästhetischen Zone
möglich sind, ganz eindeutig mit „ja“ beantwortet werden:
Die ästhetische Wirkung von implantatgetragenen Frontzahnrestaurationen,
welche von erfahrenen Implantologen und Prothetikern hergestellt worden sind,
stehen dem Aussehen von Kronen auf natürlichen Zähnen nur wenig nach.
Die ästhetischen Ergebnisse der nach „biologische Breite Protokoll“ versorgten
Patienten waren mit den Bewertungen der mit Kronen auf natürlichen Zähnen
versorgten Patienten fast identisch. (Differenz 0,03) Auch die Streuung der
Notendurchschnitte war bei den nach „biologische Breite Protokoll“ versorgten
Patienten am geringsten, woraus auf eine hohe Vorhersehbarkeit des Ergebnisses
bei der Anwendung dieses Protokolls geschlossen werden darf.
Es lassen sich auch mit dem klassischen „ITI Protokoll“ ansprechende
Versorgungen realisieren. Die erreichte Durchschnittsnote ist jedoch von der der
Kronen auf natürlichen Zähnen weiter entfernt (Differenz 0,22). Auch die
Streuung der Ergebnisse ist für das „ITI Protokoll“ am höchsten, was für eine
schlechtere Vorhersagbarkeit spricht.
Die zahntechnischen Arbeiten erreichen heute durchgängig ein hohes ästhetisches
Niveau (weiße Ästhetik). Das ist auch bei den bewerteten Fällen nicht anders.
Die Unterschiede in den Notendurchschnitten sind also bedingt durch das
Aussehen der periodontalen / periimplantären Weich- und Hartgewebe (rote
Ästhetik).
Aufwendige, komplizierte und teure Prothetikprotokolle unter Anwendung von
Gingivaformern und Provisorien zur Weichteilkonditionierung, Mesostrukturen
und Zirkonabutments sowie Vollkeramikkronen sind zum Erreichen eines
ansehnlichen Ergebnisses notwendig wenn der Behandler nach „ITI Protokoll“
vorgeht.
Mikrobeweglichkeit (Zipprich, Weigl et al. 2007), von Bakterien besiedelbare
Hohlräume in den verschraubten Abutments (Quirynen and van Steenberghe
1993), (Persson, Lekholm et al. 1996) subgingivale, teilweise subossäre Spalte,
approximale periimplantäre Sondierungstiefen von 6-8mm, somit reduzierte
39
Reinigungsmöglichkeiten für den Patienten und daraus resultierend ein höheres
Periimplantitisrisiko sind bei der Anwendung des „ITI Protokolls“ die Regel und
gefährden das Langzeitergebnis. (Hermann and Cochran 2005), (Broggini,
McManus et al. 2003), (Broggini, McManus et al. 2006), (Lang, Wilson et al.
2000), (Jung, Pjetursson et al. 2008)
Im Gegenzug erlaubt die Anwendung des chirurgischen „biologische Breite
Protokolls“ das Etablieren von zahnähnlichen, physiologischen anatomischen
Weichteilstrukturen rund um die Implantatdurchtrittsstelle. Die Sondiertiefen
sind ähnlich wie bei den natürlichen Nachbarzähnen. Die Plaquekontrolle durch
den Patienten ist einfach. Es gibt keine subgingivale Spalte, keine von Bakterien
besiedelbaren Hohlräume. Kronen und Abutments werden verklebt. Der
Kronenrand greift über die präparierte Implantatschulter. Deshalb ist das
Periimplantitisrisiko geringer.
Das Prothetikprotokoll ist für den Zahnarzt deutlich einfacher anzuwenden und
für den Patienten billiger, weil nur wenige teure Systemkomponenten und
preisgünstigere Implantate benötigt werden (Materialpreisunterschied 50%).
Die ästhetischen Ergebnisse sind besser und noch wichtiger, besser vorhersehbar.
Bei den beiden Patientenfällen in denen eine Beurteilung des ästhetischen
Ergebnisses mit Kronen auf eigenen Zähnen und später, nach Extraktion,
Implantation und prothetischer Versorgung der Implantate, möglich war, ist mit
den Implantaten eine ästhetische Verbesserung erzielt worden (Abb. 42 bis 45):
Abb. 42 11,21 Kronen auf natürlichen
Zähnen
Abb. 43 Gleiche Patientin: 11,21 Kronen auf
Implantaten 1 Jahr in situ
40
Abb. 44 22 Krone auf natürlichem Zahn
Abb. 45 Gleiche Patientin: 22 Krone auf
Implantat, 1 Jahr in situ
Abschließend ist zu bemerken, dass die konsequente Anwendung des neueren
„biologische Breite Protokolls“ vorhersehbar im Durchschnitt bessere ästhetische
und funktionelle Ergebnisse ermöglicht als die Anwendung des klassischen „ITI
Protokolls“.
Somit muss die zweite Frage, nach der grundsätzlichen Notwendigkeit der
komplexen Implantationsprotokolle gemäß ITI, verneint werden:
mit den
weniger invasiven Operationsmethoden des „Biologische Breite“ Protokolls,
können mit einfacheren prothetischen Mitteln mindestens gleich gute Ergebnisse
erreicht werden.
Die besseren Ergebnisse werden in kürzeren Behandlungszeiträumen und mit
deutlich geringerem finanziellem Aufwand erreicht, als das mit dem älteren,
klassischen „ITI Protokoll“ möglich ist.
Infolgedessen kann die dritte Frage, ob es einfachere, schnellere, billigere Wege
gibt um ein für die Patienten und den Behandler befriedigendes Ergebnis zu
erreichen, eindeutig bejaht werden.
Sinnvoll
wäre
die
Durchführung
von
weitergehenden
vergleichenden
Untersuchungen mit höheren Patientenzahlen welche nach „biologische Breite
Protokoll“ versorgt werden.
41
9 Zusammenfassung
Ziel: In dieser Arbeit werden die Möglichkeiten der modernen ästhetischen
Implantologie untersucht. Wie weit ist die implantatgetragene Versorgung, aus
ästhetischen
Gesichtspunkten
betrachtet,
noch
von
der
zahngetragenen
Versorgung entfernt?
Zusätzlich interessieren die Unterschiede betreffend Aufwand/Ergebnisqualität
zwischen dem „ITI Implantationsprotokoll“ und „biologische Breite Protokoll“
Material und Methoden: Wir gaben 10 untersuchenden Personen (3 erfahrene
Zahnärzte,
1
Berufsanfängerin,
6
Zahnmedizinischen
Fachhelferinnen)
Fotoaufnahmen des anterioren Zahnbogens von 50 Patienten. 9 dieser Patienten
waren mit Kronen auf natürlichen Zähnen versorgt. 41 Patienten waren mit
Implantatgetragenen Kronen versorgt. Davon 28 nach klassischem „ITI
Protokoll“ und 13 nach „biologische Breite Protokoll“.
Die Bewertung des ästhetischen Behandlungsergebnisses erfolgte nach einem
selbst entwickelten Auswertungsbogen mit insgesamt 21 Fragen: 14 (67%) zur
roten Ästhetik, 6 (29%) zur weißen Ästhetik, 1 (4%)
zur subjektiven
Allgemeinwirkung. Bei der Fragestellung wurden anerkannte objektive
Parameter der roten und weißen Zahnästhetik berücksichtigt. Die Anzahl der
Fragen
wurde
mit
Bedacht
so
hoch
gewählt,
damit
sich
einzelne
Fehleinschätzungen weniger auf das Gesamtergebnis auswirken. Bewertet wurde
das Behandlungsergebnis anhand der in Deutschland üblichen Schulnotenskala
von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend). Für jede Bewertung der Fälle wurde ein
Notendurchschnitt berechnet. Aus den Notendurchschnitten der einzelnen
untersuchenden Personen wurde für den Fall ein Gesamtnotendurchschnitt
errechnet.
Zusammenfassung: Werden die Regeln der modernen Implantologie konsequent
eingehalten,
ist
es
möglich,
implantatgetragene
Frontzahnversorgungen
herzustellen, welche den Frontzahnversorgungen auf natürlichen Zähnen
ästhetisch nur wenig nachstehen. Bei der Anwendung des „biologische Breite
Protokolls“ ist es vorhersagbar möglich, schönere Ergebnisse, mit deutlich
geringerem operativen, prothetischen und finanziellen Einsatz zu erreichen, als
bei der Anwendung des älteren, klassischen „ITI Protokolls“.
42
10 Abstract
Purpose: The target of this master thesis is a clinical analysis of the esthetic
possibilities in modern implantology: how big is from the esthetic point of view,
the difference between crowns on implants in the esthetic zone and crowns on
natural tooth? Also of interest is the input-output relationship between the
necessary of surgery, complex prosthetics, material and cost of the complete
restitution of the missing tooth, related to the quality of the esthetic outcome. We
studied the difference between the classic “ITI Implantation Protocol for the
Esthetic Zone” and the “Biological Width Protocol” from this point of view.
Materials and Methods: 10 persons (3 experienced dentists, 1 inexperienced
dentist, 6 trained dental nurses) had to scrutinize photographs of the complete
anterior tooth arch of 50 patients. 9 of these patients had minimum one crown on
a natural tooth. 41 of them had minimum a crown on one implant. 28 of the
implant patients were restored following the “ITI Protocol”. 13 cases from our
dental practice were restored following the “Biological Width Protocol”.
The examination took place using a self developed questionnaire with 21
questions: 14 questions (67%) referred to the red aesthetics, 6 (29%) referred to
the white aesthetics, 1 (4%) to the subjective aesthetic outcome. The questions
concern to objective parameters of red (gingival) and white (tooth) aesthetics.
The number of questions was choosen deliberate so high to relative the effect of
singular false classifications on the general result. For every question the persons
who scrutinized the case had to accord points, from 1 (excellent) to 6 (poor). The
average of the case for each examination was calculated. After that a general
average of the case, from the averages of the single scrutinizers has been
calculated.
Discussions: If the rules of modern implantology are respected, it is possible to
get perfect aesthetic outcomes which are almost the same with the aesthetic result
of crowns on natural teeth.
Conclusion: Highly aesthetic results are possible when using implants in the
aesthetic zone. Complex surgical and prosthetic methods as described in the “ITI
43
Implant Protocol for the Aesthetic Zone” are not necessarily needed. The
“Biological Width Protocoll” is a more predictable, simpler, faster and cheaper
method to realize even better aesthetic outcomes.
44
11 Literaturverzeichnis
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47
12 Tabellen- und Abbildungsverzeichnisse
12.1 Tabellenverzeichnis
Tab. 1 Ergebnisse Auswertung Bewertungsbögen für ästhetische Analyse ..........................................27
Tab. 2 Visualisierung der Notendifferenzen auf der Schulnotenskala .................................................. 28
Tab. 3 Vergleich zwischen den Notendurchschnitten der Implantatversorgungen und den Noten der
Versorgungen auf natürlichen Zähnen ....................................................................................... 28
Tab. 4 Visualisierung der Bewertungverteilung auf der Schulnotenskala ............................................ 28
Tab. 5 Streuung Notendurchschnitt .......................................................................................................28
Tab. 6 Benotung gleicher Patienten: vorher mit Kronen auf natürlichen Zähnen, danach mit Kronen
auf Implantaten gemäß "biologische Breite Protokoll" .............................................................. 29
Tab. 7 Preisvergleich notwendige Komponenten laut "Straumann" Preisliste 2008 ............................. 29
Tab. 8 Visualisierung des Preisunterschiedes ....................................................................................... 30
Tab. 9 "ITI Protokoll": Platzierung der Implantatschulter im ästhetisch relevanten Bereich................ 31
Tab. 10 "Biologische Breite Protokoll": Platzierung der Implantatschulter im ästhetisch relevanten
Bereich .......................................................................................................................................34
Tab. 11 Vergleich Vorteile .................................................................................................................... 35
Tab. 12 Vergleich Nachteile ................................................................................................................. 36
12.2 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 Kieferfragment mit Muschelimplantaten ...................................................................................5
Abb. 2 Schöne Zähne Maya Kultur ........................................................................................................6
Abb. 3 Schöne Zähne heute ...................................................................................................................6
Abb. 4 Höchster Punkt des Gingivalsaumes distal der Zahnmitte .........................................................8
Abb. 5 Balancierter Verlauf der Gingiva ...............................................................................................8
Abb. 6 Physiologische Stippelung (Tupfmuster) ...................................................................................9
Abb. 7 Objektive Kriterien weiße Ästhetik ............................................................................................9
Abb. 8 Verlauf der Schneidekanten im Verhältnis zur Kommisurenlinie ..............................................9
Abb. 9 Mit herkömmlichen Prothesen .................................................................................................10
Abb. 10 Mit individuell gefertigten Prothesen: auf die ästhetische Integration wurde geachtet ..........10
Abb. 11 Die Zähne passen nicht zum Gesicht....................................................................................... 10
Abb. 12 Ästhetische Integration - die Voraussetzung für ein harmonisches Lächeln .......................... 10
Abb. 13 Gelungene ästhetische Integration .......................................................................................... 10
Abb. 14 Implantatgetragener Zahnersatz regio 21 ............................................................................... 11
Abb. 15 Implantate 34,35 und Zahn 36 .................................................................................................13
Abb. 16 VMK Kronen mit Metallrand .................................................................................................13
Abb. 17 Anatomische Merkmale gesunde Gingiva ............................................................................... 18
Abb. 18 Anatomische merkmale gesunde Gingiva ............................................................................... 18
Abb. 19 Dicker gingivaler Biotyp ........................................................................................................19
Abb. 20 Dünner gingivaler Biotyp ........................................................................................................19
Abb. 21 Zähne 11, 21 vor Extraktion ....................................................................................................21
Abb. 22 Alveolen nach atraumatischer Extraktion ............................................................................... 21
Abb. 23 Implantate osseointegriert ......................................................................................................21
Abb. 24 Zustand 1 Jahr nach eingliedern der Kronen ..........................................................................21
Abb. 25 Seitenaufnahme: gut erhaltene anatomische knöcherne und gingivale Strukturen.................. 21
Abb. 26 Schleimhautstanze ................................................................................................................... 22
Abb. 27 Minimalinvasive Stanzungen .................................................................................................22
Abb. 28 Implantate 24,25 in situ ..........................................................................................................22
Abb. 29 Minimale Blutung ................................................................................................................... 22
Abb. 30 Positionsnähte, frei liegende BioGide ..................................................................................... 23
Abb. 31 Titannetz nach 6 Wochen ........................................................................................................23
Abb. 32 4Monate postop, 2 Wochen nach Entfernung Titannetz ........................................................ 23
Abb. 33 3 Tage nach minimalinvasiver Implantation ..........................................................................23
48
Abb. 34 Schmelz-Zement Grenze .........................................................................................................24
Abb. 35 Girlandenförmige, zahnanaloge Implantatpräparation (scaloping) .........................................24
Abb. 36 Gingivoplastik an Zahn und Implantat ................................................................................... 24
Abb. 37 Trocken imprägnierte Retraktionsfäden .................................................................................. 25
Abb. 38 Eine saubere Abformtechnik ist die Voraussetzung ................................................................ 25
Abb. 39 Modell - deutlich erkennbare Präparationsgrenzen .................................................................26
Abb. 40 Wachsmodellation für VMK an 21 und Presskeramik an den natürlichen Zähnen ................. 26
Abb. 41 Zustand 1 Jahr nach Eingliederung ......................................................................................... 26
Abb. 42 11,21 Kronen auf natürlichen Zähnen ..................................................................................... 40
Abb. 43 Gleiche Patientin: 11,21 Kronen auf Implantaten 1 Jahr in situ .............................................. 40
Abb. 44 22 Krone auf natürlichem Zahn ............................................................................................... 41
Abb. 45 Gleiche Patientin: 22 Krone auf Implantat, 1 Jahr in situ ........................................................ 41
49
13 Anhang
13.1 Auswertungsbogen für die ästhetische Analyse
Bewertungsbogen für die ästhetische Analyse
Fall Nr……….
Gingivale
Analyse
Gingivasaum:




Bewertung:
Scheitelpunkte symmetrisch
Scheitelpunkte distal der Zahnmitte
Höhe im Vergleich zu den Nachbarzähnen
Vernarbungen
Vorhanden oder nicht
Symmetrie zu den Nachbarzähnen
Interdentalräume geschlossen
Vernarbungen
1
1
1
1
Dentale
Analyse
Farbe physiologisch
Anzeichen von Gingivitis
Dicke passend zum Biotyp
Struktur/Tupfmuster physiologisch
Gingiva fixa erhalten
Rezessionen
Ästhetische
Zahnreihe:






3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
Integration
der
Krone
1
1
1
1
1
1
in
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
die Bewertung:
Emergenzprofil physiologisch
Form/Kontur/Oberflächenstruktur
Größenverhältnisse/Proportionen
Zahnachsen/Zahnstellung
Schneidekantenverlauf gemäß objektiver
Kriterien
Zahnfarbe/Charakterisierung stimmt
Subjektive Allgemeinwirkung:
2
2
2
2
Bewertung:
Gesundheitszustand Gingiva:






2
2
2
2
Bewertung:
Papillen:




1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
2
3
4
5
6
Durchschnitt:
Die Bewertung entspricht den Schulnoten: 1 – sehr gut; 2 – gut; 3 – befriedigend; 4 –
ausreichend; 5 – mangelhaft; 6 – ungenügend
50
14 Danksagung
Ich danke meinen Lehrern:
Dr. Thilo Waldmüller, der mir als jungem Assistenten beigebracht hat, dass
moderne Zahnmedizin mit der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
nichts zu tun hat, dem engagierten Zahnarzt sich aber ungeahnte Möglichkeiten
bieten seinem Patienten zu helfen, und dieser Beruf dem Berufenen deshalb viel
Spaß macht.
Prof. Dr. Alexander Gutowski, der mir beigebracht hat, dass gute
Zahnheilkunde kein Zufallsprodukt ist, sondern dass Ergebnis von viel kritischem
Nachdenken, Verstehen und sorgfältigem Einhalten von Regeln.
Prof. Dr. Gisbert Krekeler, der mir beigebracht hat, dass Implantologie
zuverlässig funktioniert wenn man auf die Biologie Rücksicht nimmt und der
mich immer zu Neuem motiviert hat, unter anderem auch zu diesem Studium und
zu dieser Arbeit. Er hat es vor allem dann getan, wenn ich ihm widersprochen
habe. Er war ein begeisternder Lehrer, immer offen für Neues. Ich werde den
Dialog mit ihm und ihn als faszinierende Persönlichkeit sehr vermissen.
Prof. Mick Dragoo und Dr. Robert E. Lamb die mir erklärt haben was die
biologische Breite ist und die mir geholfen haben zu verstehen wie sie
funktioniert.
Prof. Arun Garg der mir geholfen hat zu verstehen wie, wann, weshalb und
womit Knochenregeneration funktioniert
Zahnarzt Ottokar Schwall, meinem Praxisvorgänger, der mich immer darin
bestärkt hat, dass Zahnarzt sein ein toller Beruf ist und der mir beigebracht hat
wie man mit Menschen umgeht.
Ich danke meinem Freund Dr. Philipp Kujumdshiev für die kritische Hilfe bei
der fachlichen und stilistischen Überarbeitung der vorliegenden These.
Dank gebührt meinem wissenschaftlichen Betreuer Dr. Dr. Dr. Ch. Foitzik,
welcher mir stets schnell, unkompliziert und sehr kollegial geholfen hat.
Ich danke meinem Praxisteam das mich im Alltag stets tatkräftig unterstützt.
51
Ich danke meiner Frau Dalya und meiner Tochter Lia für das mir stets
entgegengebrachte Verständnis.
Ohne das Wissen welches die genannten Personen bereit waren mit mir zu teilen,
der Hilfe meines Praxisteams und der Unterstützung durch meine Familie, wären
mein Masterstudium und diese Arbeit nicht möglich gewesen.
52
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich ehrenwörtlich, dass

ich die vorliegende Arbeit selbst anfertigte und alle von mir verwendeten
Hilfsmittel und Quellen in der Arbeit angegeben sind,

ich weder die gleiche, eine in wesentlichen Teilen ähnliche oder andere
Abhandlung bei keiner anderen Hochschule als Masterthese eingereicht habe,

mit die Promotionsordnung der Donau-Universität-Krems bekannt ist,

ich die Hilfe eines Promotionsberaters nicht in Anspruch genommen habe
und das Dritte weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen von
mir für die Arbeit erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der
vorgelegten Masterthese steht.
Rielasingen, den
_____________________
Dr. Georg Taffet
53
15 Lebenslauf
Dr. Georg Taffet
Hauptstrasse 2, D-78239 Rielasingen-Worblingen
Telefon: +49773122617
Mail: [email protected]
Geburtsdatum und Ort:
26.05.1963 in Kronstadt, Rumänien
BILDUNGSWEG
Abitur 1981
1983-1988 Studium der Zahnmedizin an der Zahnmedizinischen Fakultät, Institut
für Medizin und Pharmazie in Bukarest, Rumänien
Abschluss: Dr. med. stom.
Deutsche Approbation am 15. Februar 1989
2006-2009 Postuniversitäres Studium zum „Master of Science Orale
Chirurgie/Implantologie“ an der Donau Universität Krems. Voraussichtlicher
Abschluss Mai 2009.
BERUFLICHER WERDEGANG
1989-1991 Ausbildungsassistent in der Praxis Dr. Thilo Waldmüller, Oberndorf/N
Seit 1991 niedergelassen in eigener Praxis in Rielasingen- Worblingen
54
BERUFLICHE QUALIFIKATIONEN
Kontinuierliche praktische Tätigkeit und Fortbildung auf den Gebieten der
Prophylaxe, Parodontologie, Funktionsanalyse und Funktionstherapie,
Endodontie, Prothetik und Implantologie mit renommierten deutschen und
internationalen Referenten: Prof. Dr. Gisbert Krekeler, Prof. Dr. Alexander
Gutowski (Deutschland), Prof. Dr. Tore Hansson, Prof. Dr. Mick Dragoo,
Prof.Dr. Robert Lamb, Prof.Dr. Arun Garg, Prof. Denis Tarnow, Dr. Corky
Willhite (USA), Prof. Dr. Branemark, Prof. Dr. Per Axelsson (Schweden), Prof.
Dr. F. Lutz, Prof. Dr. W. Mörmann, Prof. Dr. Sandro Palla, Dr. Didier Dietschi,
Prof.Dr. Hämmerli (Schweiz), Prof. Dr. Renggli (Niederlande)
Implantologische Tätigkeit seit 1993
VERÖFFENTLICHUNGEN UND VORTRÄGE
VORTRAG:
Zahnärztliche Implantate in der ästhetischen Zone – im Konflikt oder in
Harmonie mit den Erwartungen der Patienten und der biologischen Breite?
Ein modernes, minimal invasives Konzept für die Implantologie in der
ästhetischen Zone
Kongress der Rumänischen Gesellschaft für ästhetische Zahnheilkunde SSER,
Bukarest,
2008
SPRACHEN
Deutsch – Muttersprache
Rumänisch – zweite Muttersprache
Englisch – Grundfertigkeiten im Sprechen, Lesen und Schreiben
Ungarisch – Grundfertigkeiten im Sprechen und Lesen
MITGLIEDSCHAFTEN
Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg
Kassenzahnärztlichen Vereinigung Freiburg
"ITI" - Internationales Team für Implantologie
Deutsche Gesellschaft für Alterszahnheilkunde
Aktionsgemeinschaft Freie Zahnheilkunde
Qualitätszirkel "Hegau Bodensee“
"ICOI" - The International Congress of Oral Implantologists
„SSER“ – Rumänische Gesellschaft für ästhetische Zahnheilkunde
FAMILIENSTAND
Verheiratet seit 1990 mit Dalya
Eine Tochter Lia, geboren 1998
55