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Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Von den Grundlagen zur erfolgreichen Implantation
Bearbeitet von
Christian Butter, Hans-Heinrich Minden
1. Auflage 2008. Buch. ix, 162 S.
ISBN 978 3 7985 1712 7
Format (B x L): 20,3 x 27,6 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Kardiologie,
Angiologie, Phlebologie
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2.2 Konventioneller Beginn
Für die Implantation von CRT-Geräten hat sich
das transvenöse Vorgehen als Methode der Wahl
etabliert. Nur in Ausnahmefällen, in denen eine
transvenöse Platzierung der LV-Elektrode nicht
möglich ist, kommt ein thoraxchirurgisches
Vorgehen mit Implantation einer epikardialen
Elektrode in Betracht [1, 2].
2.2.1 Zugang
Die Implantation eines CRT-Systems kann sowohl über einen linksseitigen als auch einen
rechtsseitigen Zugang, im Regelfall über die V.
subclavia, gelegentlich die V. cephalica oder die
V. brachiocephalica, in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Es hat sich als günstig erwiesen, wenn bei Verwendung der V. subclavia für
jede zu implantierende Elektrode eine separate
Punktionsstelle gefunden wird, die möglichst
Abb. 2.20. Intraoperative Phlebographie der V. subclavia (1)
vor Aufrüstung eines rechtsseitig implantierten konventionellen
Herzschrittmachers (2) auf einen biventrikulären ICD, Steno-
weit lateral liegen sollte. Damit kann die Friktion der Elektroden bei der Platzierung und langfristig die Gefahr von Sondenbrüchen verringert
werden. Hingewiesen wird in diesem Zusammenhang auf die Möglichkeit der so genannten
extrathorakalen Punktion der V. subclavia, die
allerdings die Durchführung einer Phlebographie voraussetzt [3, 4] (Abb. 2.20, 2.21).
Insbesondere bei Aufrüstungen (Upgrading)
von konventionellen Schrittmachern oder Defibrillatoren zu biventrikulären Systemen kann diese Technik sinnvoll sein.
Die angiographische Darstellung der Venen
sollte auch bei bekannten oder vermuteten
Punktionsproblemen routinemäßig vor der eigentlichen Implantation durchgeführt werden.
Beispielsweise finden sich innerhalb der Patientengruppe, die einem Upgrading unterzogen
werden soll, in bis zu 11% Verschlüsse der V.
subclavia [5] (Abb. 2.22;
). Handelt es sich
um einen kurzstreckigen Verschluss, so kann
sierung der V. subclavia dextra in Höhe des rechten Sternoklavikulargelenkes (3); PA-Projektion
50
]
2 Spezieller Teil
Abb. 2.21. Die laterale Punktion der V. subclavia proximal
der Stenose (1) erlaubt eine problemlose Punktion und ein
einfacheres Vorschieben des Führungsdrahtes (2) (zugehörige
Phlebographie s. Abb. 2.20); PA-Projektion
Abb. 2.22. Die V. subclavia (1) weist einen kurzstreckigen Verschluss (2) nach vorangegangener Implantation eines Defib-
rillators auf, ausgeprägte Kollateralisation über die Halsvenen;
PA-Projektion
das proximale Lumen eventuell über eine Punktion erreicht werden, bei längerstreckigen Verschlüssen ist ein solches Vorgehen jedoch nicht
möglich. Die linksventrikuläre Sonde kann dann
lediglich kontralateral oder (bei beidseitigen
Verschlüssen) im Rahmen einer linkslateralen
Minithorakotomie kardiochirurgisch epikardial
implantiert werden [6].
Nach mehreren frustranen Punktionsversuchen der V. subclavia besteht die Indikation zur
intraoperativen Phlebographie. Dies gestattet
den Ausschluss bzw. Nachweis von anatomischen Varianten und Hindernissen (supraklavikulärer Verlauf der V. subclavia, langstreckiger
Verschluss der V. subclavia, persistierende linke
obere Hohlvene (Abb. 2.23;
, Abb. 2.24)) und
2.2 Konventioneller Beginn
]
Abb. 2.23. Lageanomalie der V. subclavia (1) mit atypischem supraclavikulärem Gefäßverlauf; PA-Projektion
a
b
Abb. 2.24 a, b. Selektive Darstellung einer in den Sinus coronarius mündenden links persistierenden oberen Hohlvene (1),
die V. brachiocephalica sinistra ist nicht angelegt, Angiographiekatheter (2); PA-Projektion (a), LAO-Projektion (b)
trägt zur Vermeidung von punktionsbedingten
Komplikationen bei.
Ist die Venenpunktion technisch ausgesprochen schwierig, kann man sich aber auch mit
zwei Punktionsstellen begnügen. Empfehlenswert ist es dann die rechtsatriale und die
rechtsventrikuläre Elektrode über eine Punktionsstelle und die LV-Elektrode über eine zweite
Punktionsstelle zu implantieren.
Die meisten Untersucher bevorzugen aufgrund der einfacheren Platzierbarkeit der
Führungskatheter und Elektroden im CS ein
linksseitiges Vorgehen. Bei entsprechend erfahrenen Operateuren sind die Erfolgsraten bei
rechtsseitiger Implantation jedoch genauso
hoch. Darüber hinaus bietet der rechtsseitige
Zugang den Vorteil, dass die zur Visualisierung
des CS genutzten LAO-Projektionen einfacher
ausgeführt werden können [7]. Darüber hinaus
51
52
]
2 Spezieller Teil
ist bei der Implantation von CRT-D-Systemen
zu bedenken, dass die Defibrillationsreizschwelle (DFT) bei rechtsseitigem Zugang höher ist
als bei linksseitigem. Insbesondere bei Patienten
mit einer hohen DFT kann dies Bedeutung erlangen [8, 9]. Aus genannten Gründen bevorzugen wir ein linksseitiges Vorgehen.
Prinzipiell sollte der Operateur jedoch mit
beiden Zugangswegen vertraut sein.
2.2.2 Implantation
der konventionellen Elektroden
Vor der Sondierung des CS mit einem Führungskatheter ist die Implantation einer Elektrode im rechten Ventrikel dringend zu empfehlen (Abb. 2.25). Diese erlaubt eine sichere
rechtsventrikuläre Stimulation bei höhergradigen AV-Blockierungen, die in bis zu 20% bei
der Sondierung des CS auftreten können und
unter Umständen keinen Ersatzrhythmus aufweisen [10]. Die Implantationstechnik entspricht
der für konventionelle Schrittmacher bzw. Defibrillatorelektroden [11]. Demgegenüber kann
die Implantation der rechtsatrialen Elektrode
sowohl vor als auch nach der Implantation der
LV-Elektrode erfolgen. Zur Erleichterung der
Manipulationen mit dem CS-Führungskatheter
ist aber die Implantation der rechtsatrialen
Schrittmacherelektrode erst nach Platzierung
der LV-Elektrode sinnvoll. Die Region des rechten Vorhofes, in dem die Elektrode platziert
wird, richtet sich in erster Linie nach den erzielten Reizschwellen- und Wahrnehmungswerten. Für die Hämodynamik ist der Implantationsort von eher untergeordneter Bedeutung. Es
konnten keine Unterschiede hinsichtlich der
akuten Verbesserung von Kontraktilität und
Schlagvolumen zwischen einer Implantation im
rechten Vorhofohr oder dem interatrialen Septum nachgewiesen werden [12].
Da die CRT möglicherweise einen positiven
Einfluss auf die Konversion von persistierendem
Vorhofflimmern besitzt, empfehlen wir auch bei
dieser Patientengruppe routinemäßig die Implantation einer rechtsatrialen Elektrode.
Deren Platzierung ist auch während bestehendem Vorhofflimmern problemlos möglich,
sofern ein systematisches Mapping des rechten
Vorhofes zur Identifikation eines optimalen intrakardialen Signals vorgenommen wird [13].
Letztlich ist aber der Stellenwert der CRT für
die Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht
sicher belegt [14].
Sowohl im Vorhof als auch im Ventrikel ist
die Verwendung von bipolaren Elektroden zum
Schutz vor Störsignalen zwingend erforderlich.
Dies ist von besonderer Bedeutung, da bei älteren Patienten und solchen mit schweren kardia-
Abb. 2.25. Implantation einer ICD-Elektrode (1) in den rechten Ventrikel vor Aufsuchen des CS-Ostiums mit einem AL2-Diagnostikkatheter (2); LAO-Projektion
2.2 Konventioneller Beginn
len Grunderkrankungen mit geringen intrinsischen Signalamplituden zu rechnen ist. Außerdem ist eine Reihe von Schrittmacherfunktionen an das Vorhandensein bipolarer Elektroden
gebunden. Ventrikelelektroden von implantierbaren Defibrillatoren sind ohnehin wegen der
notwendigen Einstellung auf höchste Empfindlichkeiten der ventrikulären Wahrnehmung nur
in bipolarer Konfiguration verfügbar.
Tipps und Tricks in Kürze
] CRT-Implantation möglichst linksseitig vornehmen
] bei Zugang über die V. subclavia möglichst
weit lateral gelegene Punktionsstelle verwenden
] für jede Elektrode separate Punktionsstelle
anstreben
] jede CRT-Implantation beginnt mit der Implantation einer rechtsventrikulären Elektrode
] stets Vorhofsonde implantieren, auch bei
Vorhofflimmern
] vor jedem Upgrading oder bei Verdacht auf
venöse Anomalie präoperative Phlebographie des Zugangsweges durchführen
] Literatur
1. Ritter P, Mugica J, Lazarus A (1998) Why did
we leave the epicardial approach? Arch Mal
Coeur 91:153
2. Hansky B, Vogt J, Güldner H, Lamp B,
Tenderich G, Krater L, Heintze J, Minami K,
Horstkotte D, Körfer R (2002) Left heart pacingexperience with several types of coronary vein
leads. J Interv Card Electrophysiol 6(1):71–75
3. Kawakami T, Ichinose H (2004) Double target
method (double marker-guided extrathoracic
introducer insertion). Pacing Clin Electrophysiol 27(6 Pt 1):818–820
]
4. Magney JE, Staplin DH, Flynn DM, Hunter DW
(1993) A new approach to percutaneous
subclavian venipuncture to avoid lead fracture
or central venous catheter occlusion. Pacing
Clin Electrophysiol 16(11):2133–2142
5. Zuber M, Huber P, Fricker U, Buser P, Jäger K
(1998) Assessment of the subclavian vein in
patients with transvenous pacemaker leads.
Pacing Clin Electrophysiol 21:2621–2630
6. Stockburger M (2006) Strategien zur Vermeidung
von Komplikationen und Lösung von Problemen
bei der Implantation von CRT- und CRT-DSystemen. Herzschr Elektrophys 17(Suppl 1)I/
20–I/27
7. Gras D, Cebron JP, Brunel P, Leurent B, Banus Y
(2002) Optimal stimulation of the left ventricle.
J Cardiovasc Electrophysiol 13:57–62
8. Epstein AE, Kay GN, Plumb VJ, Voshage-Stahl
L, Hull ML (1995) Elevated defibrillation threshold when right-sided venous access is used for
nonthoracotomy implantable defibrillator lead
implantation. The Endotak Investigators. J Cardiovasc Electrophysiol 6(11): 979–986
9. Friedman PA, Rasmussen MJ, Grice S, Trusty J,
Glikson M, Stanton MS (1999) Defibrillation
thresholds are increased by right-sided implantation of totally transvenous implantable cardioverter defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol
22(8):1186-1192
10. Gras D, León AR, Fisher WG (2004) The road to
successful crt implantation. Blackwell Futura
11. Alt E, Heinz S (1997) Schrittmacher- und Defibrillatortherapie des Herzens. Spitta Verlag GmbH
12. Di Pede F, Gasparini G, De Piccoli B, Yu Y,
Cuesta F, Raviele A (2005) Hemodynamic effects
of atrial septal pacing in cardiac resynchronization therapy patients. J Cardiovasc Electrophysiol 16(12):1273–1278
13. Kindermann M, Fröhlig G, Berg M, Lawall P,
Schieffer H (1998) Atrial lead implantation
during atrial flutter or fibrillation? Pacing Clin
Electrophysiol 21(8):1531–1538
14. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, Breithardt OA,
Fung J, Garrigue S et al (2005) Cardiac resynchronization therapy: Part 2-Issues during and
after device implantation and unresolved questions. J Am Coll Cardiol 46:2168–2182
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