Verletzungen des Schultergelenkes

Jörn Lange
Klinik für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. A.Ekkernkamp
Verletzungen des Schultergelenkes
www.medfuehrer.de
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Anatomie
• Sternoclaviculargelenk
• Acromioclaviculargelenk
• Thorakoscapulargelenk
• Glenohumeralgelenk
Stabilität durch:
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Labrum glenoidale (Limbus)
Ligg. glenohumeralia (superius, medius, inferius)
Adhäsions- und Kohäsionskräfte
Rotatorenmannschette und lange Sehne des M. biceps
brachii
Anatomie
• Statische Stabilisatoren
– Knöcherne Konfiguration
– Labrum glenoidale
– Kapsel und glenohumerale Bänder
• Dynamische Stabilisatoren
– RMS
– LBS
Glenohumeralgelenk
Klassisches Kugelgelenk
mit mindestens 6 Freiheitsgraden:
Innenrotation-Außenrotation
Abduktion-Adduktion
Anteversion-Retroversion
Humeruskopfdurchblutung
Hauptversorgung durch anterolateralen Ast der A. circumflexa
humeri anterior
Verlauf:
Unterrand M. subscapularis,
Collum chirurgicum,
Sulcus intertubercularis,
Eintritt in Höhe Tuberculum majus
Merke:
Humeruskopfnekrose nach Mehrfragmentfrakturen häufig
und abhängig vom Frakturtyp, d.h. Anzahl der
Fragmente und Dislokation
Diagnostik
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Anamnese, Inspektion, Palpation (Pulse/Sensibilität)
Funktionsprüfung (Neutral-0-Methode)
Röntgen in mind. 2 Ebenen (true a.p., axial)
Röntgenspezialaufnahmen (Scapula-Y-Aufnahme,
Outlet-View u.a.)
Sonografie
CT nativ oder mit KM
MRT
(Arthrografie)
Abduktion / Adduktion
180°-90° / 0 / 20°-40°
Retro- / Anteversion
40° / 0 / 90°-170°
Außen- / Innenrotation
40°-70° / 0 / 70-95°
Funktionstests der Rotatorenmanschette
M.supraspinatus
0°Abduktionstest
90° Supraspinatustest (Jobe)
M.infraspinatus
M.terres minor
Außenrotations-Lagzeichen
Hornblower-Sign
Außenrotation bei 90° Abduktion
und 30° Anteflexion
M.subscapularis
Lift-off-Test
Innenrotations-Lagzeichen
Belly-Presstest
Instabilitätsuntersuchungen
• Vordere Instabilität
– Apprehensiontest – schmerzhafte
Subluxation bei Außenrotation und
Abduktion
• Hintere Instabilität
– Hinterer Schubladentest (Gerber)
bei 30° Anteflexion und axialem Zug
• Untere Instabilität
– Unterer Schubladentest – sulcus sign
Konventionelles Röntgen
• true a.p.Aufnahme
• axiale Aufnahme
• y-Aufnahme/Supraspinatusoutlet Aufnahme
CT-Diagnostik
Indikationen:
nativ-CT: Beurteilung knöcherner Veränderungen
KM-CT: Beurteilung Labrum, Kapsel, Knorpel
MRT-Diagnostik
Indikationen:
Beurteilung Knochen, Knorpel, Labrum, RMS, Kapsel
(Instabilitäten, Impingementsyndrome, Tumoren)
Sonografie
Indikation:
Beurteilung RMS, Bicepssehne, Bursa
Normalbefund:
sog. Wagenrad
RMS-Degeneration
Verletzungen
• Frakturen
proximaler Humerus
Clavicula
• Instabilitäten traumatisch
posttraumatisch rezidivierend
habituell
• Affektionen der RMS
Degeneration
traumatische Ruptur
• AC-Gelenk-Sprengung
Frakturen des proximalen Humerus
• Klassifikation nach AO oder Neer
• Häufigkeit: 3-5% aller Frakturen
• Häufigkeit nimmt mit steigendem Alter bei
Abnahme der Verletzungsschwere zu und ist
Ausdruck osteoporotischer Veränderungen
• Risiko Kopfnekrose abhängig von Frakturtyp
Procedere
•
Diagnostik
•
Therapie
konservativ:
operativ:
Technik:
Inspektion, Palpation (Pulse, Neurostatus)
Röntgen (ggf. Durchleuchtung)
nicht oder geringe Dislokation, stabile Fx
Gilchrist für 3-7 Tage, KG
dislozierte instabile Fx,
Tub. majus-Abriß mit Dislokation >5mm
(KD-Spickung, Zuggurtung)
intramedulläre Markraumschienung
Schraubenosteosynthese
Plattenosteosynthese
Frakturprothese
Tuberkulum majus Fraktur
Schraubenosteosynthese
Subcapitale Humerusfraktur (2-Part-Fracture)
Subcapitale Humerusfraktur (3-Part-Fracture)
Intramedulläre Markraumschienung
3/4-part-fracture
Plattenosteosynthese
Humeruskopfluxationsfraktur
Humeruskopf-Frakturprothese
Humeruskopfnekrose
Claviculafrakturen
• Diagnostik
Inspektion, Palpation (Pulse, Neurostatus)
Röntgen
• Konservative Therapie:
90% der Frakturen
Keine Begleitverletzungen
geschlossene Frakturen
Dislocatio ad axim < 15° - 20°
Clavicula-Verkürzung < 10 - 15 mm
Rucksackverband für 4 Wochen
Claviculafrakturen
• Operative Therapie:
– bei Dislokation > Schaftdurchmesser besteht die Opindikation zum Schutz des AC-Gelenkes
– Laterale Claviculafrakturen (Balser-Platte)
– Floating shoulder
– Plattenosteosynthese erste Wahl
– Alternativen:- Schraubenosteosynthese
- intramedulärer Draht
Instabilitäten und Luxationen
• Einteilung nach Richtung und Genese
anterior, inferior, posterior
akut traumatisch, posttraumatisch
rezidivierend, habituell
• Rezidivluxationsrisiko sinkt mit dem Alter
(< 30Jahre: 80-95%, 40 Jahre: <50%)
• Instabilität wird u.a. beeinflußt durch:
Zeitdauer bis Reposition, knöcherne
Defekte, Labrumabriß
Procedere
• Diagnostik:
• Therapie:
konservativ:
operativ:
Inspektion, Palpation (leere Pfanne,
Pulse, Neurostatus)
Röntgen (vor und nach Reposition)
MRT
zügige Reposition nach Arlt oder Hippokrates
>40J, habituelle Luxationen
<40 J, posttraumatische Instabilität,
knöcherne Bankart-Läsion
• Technik:
arthroskopisch:
offen:
Labrumrefixation
Kapselshift n. Neer, J-Span
Cavitas glenoidalis
Luxation anterior/inferior
Bankart-Läsion
Läsionen am Glenoidrand
• Bankart-Läsion
• Bankart-Fraktur
• Perthes-Läsion
• ALPSA
(anterior labrum periostal sleeve avulsion)
• HAGL
(humerale Avulsion der glenohumeralen Ligamente)
nach Habermeyer et al 2004
Hill-Sachs-Defekt
Luxation posterior
Reposition
• Hippokrates
Konservative Therapie
• Nach Reposition Ruhigstellung in
Außenrotation für 3 Wochen
Rezidivrate
Innenrotation
Außenrotation
30%
6 von 20
0%
0 von 20
Itoi et al 2003
•
•
•
Anschließend Rehabilitation mit aktiv assistierter Krankengymnastik
Stärkung der dynamischen Stabilisatoren
Freigabe Außenrotation/Elevation ab der 12. Woche
Operative Therapie
• Arthroskopische Labrumrefixation
• Offene Bankart-Op mit Kapselshift nach Neer
Operative Therapie
RMS-Verletzungen
• Degeneration
Tendinopathie (ödematös, fibrosierend, kalzifizierend)
Bursitis subacromialis
• RMS-Ruptur
partial oder total
traumatisch oder degenerativ
• Impingementsymptomatik
Ursachen
• Durchblutungsstörung (50%)
• Anatomische Varianten Acromion
• chronische Überbelastung (Wurfsportarten,
Überkopfarbeiter u.a.)
• Trauma (16%)
(Häufig in Kombination Fraktur, Luxation)
Diagnostik
•
•
•
•
Klinische Untersuchung
Konventionelle Radiologie
Sonografie M.supraspin.
M.deltoideus
MRT
Radiologische Befunde
Kalzifizierend
Totalruptur
Partialruptur
Konservative Therapie
• Indikation:
–
–
–
–
Degeneration, alte Ruptur
acromio-humeraler Abstand <5mm
fettige Muskeldegeneration (MRT)
Sehnenretraktion
• Durchführung:
– Ruhigstellung kurzfristig
– Antiphlogistika, Analgetika
– Physiotherapie
Operative Therapie
• Indikation:
– Traumatische RMS-Ruptur
– Alter <40Jahre
– Schwerarbeiter/Überkopfarbeiter
• Durchführung:
–
–
–
–
Naht der Rupturenden
Beseitigung der subacromialen Stenose
Ruhigstellung postoperativ
Physiotherapie
Offene RMS-Naht
Arthroskopische RMS-Naht
AC-Gelenkverletzungen
• Direkte Gewalteinwirkung
auf die Schulter
• Diagnose meist klinisch
zu sichern
Therapie
• Domäne der konservativen Therapie
• Zahlreiche Op-Verfahren beschrieben:
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Hakenplatte
Zuggurtung
PDS-Kordel
Bosworth-Schraube
…
Danke