Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren
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v by ht opyrig C All eR ech te orb PARODONTOLOGIE eh Qu Marie Christin Ohlmeier, Giovanni E. Salvi, Benjamin Ehmke, Oliver Laugisch i nt Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren e ss e n z alt en Indizes Parodontitis, Furkation, Wurzelamputation, Hemisektion, Tunnelierung, Regeneration Zusammenfassung Bei mehrwurzeligen Zähnen wird mit zunehmendem parodontalem Attachmentverlust der interradikuläre Bereich zugänglich, so dass ein Furkationsbefall vorliegt. Die Therapie dieser Zähne stellt den Behandler vor eine große Herausforderung, da der Bereich bei der initialen und auch der unterstützenden Therapie schlecht erreichbar ist. Ferner lässt er sich im Rahmen der häuslichen Mundhygiene vom Patienten meist nur insuffizient reinigen. Die Folgen sind eine Akkumulation parodontalpathogener Bakterien im Furkationsbereich und anschließend ein progredienter Attachmentverlust. Um die Prognose dieser Zähne dennoch zu verbessern, ist eine adäquate Therapie besonders wichtig. Neben einem chirurgischen Debridement sind je nach Indikation zudem resektive oder regenerative chirurgische Maßnahmen indiziert. In dem Beitrag werden die verschiedenen Möglichkeiten zur Behandlung furkationsbefallener Molaren und deren Indikationen unter Berücksichtigung der jeweiligen Evidenz erläutert. Poliklinik für Parodontologie Universitätsklinikum Münster Giovanni E. Salvi Prof. Dr. med. dent. Klinik für Parodontologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern, Schweiz Benjamin Ehmke Prof. Dr. med. dent. Poliklinik für Parodontologie Universitätsklinikum Münster Einleitung Oliver Laugisch Dr. med. dent. Mehrwurzelige Zähne wie die Ober- und Unterkiefermolaren, aber auch die Oberkieferprämolaren bilden bei zunehmendem Attachmentverlust für den Behandler eine zusätzliche Herausforderung, da der interradikuläre Bereich dieser Zähne zugänglich wird und eine Nische im Sinne eines Furkationsbefalls vorliegt. Der Furkations­ bereich hat eine sehr komplexe Anatomie. Je nach Verteilung und Anzahl der Wurzeln weisen die Zähne mehrere Furkationseingänge auf. Diese sind in der Re­ gel bei den Oberkiefermolaren bukkal, mesiopalatinal und distopalatinal sowie bei den Unterkiefermolaren bukkal und lingual lokalisiert. Die ersten oberen Prämolaren haben zwei sehr grazile Wurzeln, deren Eingänge mesial und distal liegen. Aufgrund dieser Anatomie ist der Bereich sehr schwer zugänglich, so dass eine adäquate parodontale Therapie der betroffenen Zähne sich schwieriger gestal­ tet als die Behandlung einwurzeliger Zähne und auch mehr Komplikationen mit sich bringt. Bei der konserQuintessenz 2013;64(11):1347–1356 Marie Christin Ohlmeier Dr. med. dent. Poliklinik für Parodontologie Universitätsklinikum Münster und Klinik für Parodontologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern, Schweiz und Klinik für Implantologie und prothetische Zahnmedizin ACTA, Amsterdam, Niederlande Korrespondenzadresse: Dr. Oliver Laugisch Poliklinik für Parodontologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1 48149 Münster E-Mail: [email protected] 1347 vativen Parodontaltherapie ist das vollständige Debridement des Bereiches erschwert bis unmöglich. Ebenso kann der Patient in der häuslichen Mundhygiene diese Nische nicht vollständig erreichen und nur insuffizient reinigen. Dies führt zur Akkumulation eines bakteriellen Biofilms und oftmals zu einem progredienten parodontalen Attachmentverlust. Daraus resultiert eine verringerte Langzeitprognose furkationsbeteiligter Zähne gegenüber anderen mehrwurzeligen Zähnen ohne Furkationsbefall oder einwurzeligen Zähnen11,16,19. Diagnostik Zur Diagnostik des Furkationsbefalls eignet sich insbesondere die klinische Untersuchung mittels Furkationssonde. Mit ihr wird der interradikuläre Attachmentverlust jeder Furkation bzw. jedes Furkationseingangs sondiert und beurteilt. Im Laufe der Zeit wurden verschiedene Indizes eingeführt, von denen insbesondere die Klassifikation nach Hamp et al.9 aus dem Jahr 1975 häufig Anwendung findet. Entsprechend der sondierbaren Millimeter wird hierbei in drei Schweregrade unterteilt (Abb. 1a bis c): • Grad I: Furkation bis 3 mm sondierbar; • Grad II: Furkation mehr als 3 mm sondierbar, aber nicht durchgängig; • Grad III: Furkation durchgängig. Eine andere Klassifikation in vier Schweregrade hat Glickman8 beschrieben. Hier wird neben der klinischen auch die radiologische Diagnostik berücksichtigt: • Grad I: Es ist ein beginnender Knochenverlust mit Ausbildung von Taschensondierungstiefen vorhanden, wobei radiologische Veränderungen nicht erkennbar sind. • Grad II: Es besteht ein fortgeschrittener Knochenverlust, jedoch ist noch ein Teil des interradikulären Knochens vorhanden. Dieser Grad kann eine oder mehrere Furkationen des Zahnes betreffen, die untereinander nicht kommunizieren. Radiologisch ist der Furkationsbefall unter Umständen sichtbar. • Grad III: Der Knochen erreicht den Furkationsboden nicht. Klinisch ist die Furkation möglicherweise auf1348 nt i Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren Qu PARODONTOLOGIE by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z grund von Weichgewebe oder Interferenzen an Knochenrändern nicht durchgängig. Bei Addition der bukkalen und der lingualen Dimension der Furkation wird der Schluss gezogen, dass es sich um eine durchgängige Furkation handelt. • Grad IV: Es liegt kein interdentaler Knochen vor, und das Weichgewebe hat sich nach apikal verschoben, so dass der Furkationseingang klinisch sichtbar und für eine Sonde vollständig durchgängig ist. Weitere Klassifikationen wurden von Easley und Drennan3 sowie von Tarnow und Fletcher21 beschrieben. Eine eindeutige Beurteilung des Furkationsbefalls ist oft erst intra operationem nach direkter Darstellung des Defektes möglich, da sonst häufig Weichgewebe die sichere klinische Identifizierung der Furkationsbereiche verfälschen. Die radiologische Diagnostik ist ebenfalls zur Beurteilung eines Furkationsbefalls heranzuziehen. Hier sollte der Knochenverlauf approximal und im Bereich des Wurzelkomplexes befundet werden. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass ein klinisch diagnostizierter Furkationsbefall aufgrund von Überlagerungen im Röntgen­ bild möglicherweise nicht nachgewiesen werden kann und deshalb ergänzende Röntgenbilder aus einem anderen Winkel anzufertigen sind. Wegen der höheren Aussagekraft und Genauigkeit sollte aber die klinische Untersuchung der radiologischen vorgezogen und Letztere nur ergänzend durchgeführt werden. Neben zweidimensionalen Röntgenbildern kann auch eine dreidimensionale radiologische Diagnostik zur Beurteilung des Furkationsbefalls Anwendung finden. Außer der Computertomographie gibt es noch die Mög­ lichkeit, eine dentale digitale Volumentomographie an­ zufertigen. Deren Ergebnis entspricht meist dem der klinischen Furkationsdiagnostik während eines operativen Eingriffs und lässt somit eine sehr genaue Dia­ gnostik zu24. Aufgrund der hohen Kosten und der entstehenden Strahlenbelastung sowie der unbedeutenden therapeutischen Konsequenz ist jedoch die dreidimensionale radiologische Bildgebung zur alleinigen Dia­ gnostik der Furkation nicht indiziert. Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 by ht opyrig C All eR ech te Qu v PARODONTOLOGIE orbeh alt en Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren n i t es Grad I Grad II horizontaler Attachmentlevel 5 mm a horizontaler Attachmentlevel 2,5 mm Tangente Grad III Nabers-Sonde Nabers-Sonde Nabers-Sonde se nz durchgängige Furkation Tangente b Tangente c Abb. 1a bis c Furkationsbeteiligung der Grade I bis III; schematischer horizontaler Schnitt durch die Furkationsregion eines Oberkiefermolaren (aus: Eickholz und Hausmann4) Tab. 1 Therapiemöglichkeiten in Abhängigkeit vom Furkationsbefall Furkationsgrad I Furkationsgrad II Furkationsgrad III • Debridement • Debridement • Debridement • Odontoplastik • Wurzelamputation/-resektion • Wurzelamputation/-resektion • Hemisektion, Bi-/Trifurkation • Hemisektion, Bi-/Trifurkation • Prämolarisierung • Prämolarisierung • Tunnelierung • Tunnelierung • GTR • Extraktion • Extraktion Möglichkeiten der Therapie Die Therapie furkationsbeteiligter Zähne richtet sich nach dem Schweregrad des Befalls (Tab. 1). Ziel ist es, die schwer zugänglichen Bereiche zu reinigen und die Akkumulation von parodontalpathogenen Bakterien zu reduzieren. Ferner wird angestrebt, mit der Behand­ lung den Furkationsbereich sowohl für das Debridement bei der unterstützenden Parodontitistherapie als auch für die tägliche Pflege durch den Patienten zugänglicher zu gestalten. So sollen eine Progression der Parodontitis und ein zunehmender Attachmentverlust im Furkationsbereich verhindert werden. Die Therapie furkationsbefallener Molaren ist aufgrund der meist sehr komplexen Anatomie aufwendig und umfangreich. Zudem handelt es sich hierbei um techniksensitive Eingriffe, die auch eine große Herausforderung für den erfahrenen Behandler darstellen. Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 Therapeutisch kann zwischen nicht chirurgischen und chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten unterteilt werden. Nicht chirurgisches Debridement Das nicht chirurgische Debridement im Furkationsbereich hat eine Reduktion der bakteriellen Belastung zur Folge und minimiert so die Entzündungsreaktion im Bereich der Gingiva. Auf diese Weise kommt es zu einer Heilung der Gingiva durch Bildung eines Saumepithels. Das gründliche Debridement sollte regelmäßig zur Re­ duktion parodontalpathogener Keime erfolgen und ist ferner Grundlage aller übrigen Therapiemöglichkeiten. Sofern neben der nicht chirurgischen Therapie ergänzende chirurgische Behandlungen notwendig werden, entscheidet das Ausmaß des Furkationsbefalls darüber, welche therapeutischen Maßnahmen indiziert sind. 1349 Hier wird zwischen resektiven und regenerativen Behandlungsmöglichkeiten unterschieden. In einer systematischen Übersichtsarbeit zur parodontalen Therapie furkationsbefallener Zähne konnte gezeigt werden, dass sich durch die Anwendung verschiedener therapeutischer Ansätze gute Ergebnisse mit Langzeitüberlebensraten der Zähne von bis zu 100 % erzielen lassen. Die häufigsten Komplikationen waren jedoch Karies in der Furkation und Wurzelfrakturen12. Odontoplastik Bei der Odontoplastik wird der Furkationsbereich des Zahnes modelliert, um interradikuläre Defekte zu eliminieren und die Reinigung in diesem Bereich zu ermöglichen. Sie kann bei einem Furkationsgrad I, aber auch unterstützend zu anderen Maßnahmen bei den Furkationsgraden II und III zum Einsatz kommen. Wurzelamputation Die Wurzelamputation ist ein resektives chirurgisches Therapieverfahren und lässt sich bei einem fortgeschrittenen Furkationsgrad II oder einer durchgängigen Furkation Grad III anwenden. Bei der Wurzelamputation werden eine oder mehrere Wurzeln unter Belassung des zugehörigen Kronenanteils des Zahnes entfernt. Ziel ist es, den Grad des Furkationsbefalls zu minimieren oder diesen zu eliminieren. Vor einer Wurzelamputation müssen die Wurzelstammlänge, die Länge und Form der Wurzeln sowie das verbleibende parodontale Attachment einzelner Wurzeln nach dem chirurgischen Eingriff bedacht werden. Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind die allgemeine Anatomie der Zähne, die Divergenz der Wurzeln, der Ausschluss einer Fusion der Wurzeln sowie eine suffiziente Wurzelkanalfüllung. Nach der Wurzelamputation müssen ein bakteriendichter Verschluss an der Amputationsstelle und eine ausreichende Zugänglichkeit des Furkationsbereiches zur späteren Reinigung sichergestellt sein. 1350 nt i Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren Qu PARODONTOLOGIE by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z Anatomie der Wurzel Die Wurzelstammlänge umfasst den noch ungeteilten Wurzelbereich und ist definiert als die Distanz zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und dem Furkationseingang zwischen zwei Wurzeln. Die Wurzelstammlänge variiert von Zahn zu Zahn. Je kürzer die Wurzelstammlänge eines Zahnes ist, desto weniger Attachmentverlust muss auftreten, bis eine Furkationsbeteiligung vorliegt. Allerdings lässt sich ein furkationsbeteiligter mehrwurzeliger Zahn mit einer kurzen Wurzelstammlänge einfacher therapieren, da der Furkationsbereich in der Nachsorge besser zu erreichen ist. Eine kurze Wurzelstammlänge bildet eine gute Voraussetzung, um eine Wurzelamputation durchzuführen. Hier kann davon ausgegangen werden, dass nach dem chirurgischen Eingriff die verbleibenden Wurzeln eine ausreichende parodontale Stabilität aufweisen. Im Fall einer langen Wurzelstammlänge ist bei einem Furkationsgrad II oder III der Attachmentverlust bereits so weit vorangeschritten, dass nach einer Wurzelamputation die verbleibenden Wurzeln nicht mehr in der Lage sind, eine hinlängliche Stabilität für den Zahn zu gewährleisten. Kurze und kleine Wurzeln haben nach einer Amputation oft eine erhöhte Mobilität. Daher müssen die Länge und die Form der Wurzeln vor der Amputation beurteilt werden, damit ein ausreichendes parodontales Attachment einzelner Wurzeln nach dem chirurgischen Eingriff sichergestellt ist. Die Divergenz der Wurzeln sollte groß genug sein und mindestens 30° betragen. Im Fall einer zu geringen Divergenz ergeben sich technische Schwierigkeiten bei der Durchführung der Amputation. Eine Fusion der Wurzeln muss vor dem Eingriff ausgeschlossen werden. Nach der Amputation ist für eine ausreichende Zugänglichkeit zur Reinigung und zur täglichen Zahnpflege zu sorgen. Anatomie des Zahnes Bei der Entscheidung, welche Wurzel extrahiert wird, muss immer die Anatomie des betreffenden Zahnes berücksichtig werden. Bei Oberkiefermolaren stellt die distobukkale Wurzel die kleinste der drei Wurzeln dar und hat einen relativ langen Wurzelstamm. Da das parodontale Attachment Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 by ht opyrig C All eR ech te Qu v PARODONTOLOGIE orbeh alt en Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren n i t es se nz Abb. 2a bis e Fallbeispiel 1: Resektives Therapieverfahren einer Wurzelamputation bei Indikation einer missglückten Wurzelkanalbehandlung der distobukkalen Wurzel an Zahn 16 Abb. 2a Intraoperative Schnittführung Abb. 2b Intraoperativer Zustand nach Wurzelamputation Abb. 2c Nahtverschluss Abb. 2d Wundheilung nach 1 Woche Abb. 2e Zustand 1 Jahr post operatio- nem d deshalb bei einem Furkationsbefall verhältnismäßig gering ist, wird diese Wurzel häufig amputiert. Die mesio­bukkale Wurzel weist hingegen aufgrund ihres uhrglasförmigen Querschnitts und ihrer breiten bukko­ palatinalen Ausdehnung eine große Wurzeloberfläche auf, so dass das parodontale Attachment sehr ausgeprägt ist. Außerdem nimmt die mesiobukkale Wurzel eine strategisch günstige Position im Zahnbogen ein. Sie liegt zentral im Alveolarknochen und ist in Fortführung der Prämolaren ausgerichtet. Dadurch hat sie eine ideale Lage, um auch als einzelne Einheit zu fungieren. Bei Oberkieferprämolaren mit einem fortgeschrittenen Furkationsgrad II oder III lässt sich in der Regel keine Wurzelamputation durchführen, da die Furkation meist zu weit apikal liegt. Der Verbleib einer Wurzel ist daher prognostisch so ungünstig, dass im Fall eines Furkationsgrades II oder III bei einem Oberkieferprämolaren gewöhnlich eine Extraktion des Zahnes notwendig wird. Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 e Bei Unterkiefermolaren hat die mesiale Wurzel einen uhrglasförmigen Querschnitt, der häufig in der häuslichen Zahnpflege und auch bei der Restauration Schwie­ rigkeiten bereitet. Zudem enthält die mesiale Wurzel meist zwei schmale Kanäle, die sich nahe der Oberfläche befinden und somit eine Wurzelpräparation erschweren. Die distale Wurzel hat dagegen einen ovalen Querschnitt und normalerweise einen weiten Kanal, der eine komplikationslose Wurzelkanalbehandlung erlaubt. Weiterhin ist durch die Existenz nur eines einzelnen Wurzelkanals eine große Menge an Dentin vorhanden, die vor einer Wurzelfraktur schützt und eine prothetische Versorgung mit einem Stift möglich macht. Aus diesen Gründen erfolgt im Unterkiefer letztlich eher eine Amputation oder Resektion der mesialen Wurzel. Die Entscheidung, welche Wurzel extrahiert wird, richtet sich in jedem Fall aber nach dem Ausmaß und der Lokalisation des Attachmentverlustes sowie des Furkationsbefalls und weniger nach der anatomisch günstigen Lage und Form einer Wurzel. 1351 Qu PARODONTOLOGIE Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren i nt vo rbe ha lte n e ss e n z Abb. 3a bis f Fallbeispiel 2: Resektives Therapieverfahren einer Wurzelamputation bei Indikation einer fortgeschrittenen Parodontitis mit einem Furkationsgrad III der distobukkalen Wurzel an Zahn 26 Abb. 3a Präoperative Diagnostik mittels Furkationssonde Abb. 3b Intraoperative Schnittführung Abb. 3c Darstellung des parodontalen Defektes der distobukkalen Wurzel Abb. 3d Intraoperativer Zustand nach Wurzelamputation Abb. 3e Nahtverschluss Abb. 3f Zustand 1 Jahr post opera­ Wurzelkanalbehandlung Eine suffiziente Wurzelkanalfüllung ist für den Erfolg einer Wurzelamputation unabdingbar. Sie sollte idealerweise vor dem chirurgischen Eingriff abgeschlossen sein. Beim Abfüllen der Wurzelkanäle sollte der Kanal der für die Amputation vorgesehenen Wurzel ausgeschachtet und abschließend mit Komposit gefüllt werden. So wird intra operationem ein bakteriendichter Verschluss an der Amputationsstelle sichergestellt. Es kann allerdings vorkommen, dass erst während des Eingriffs der Furkationsbefall eindeutig diagnostiziert und kurzfristig eine Amputation durchgeführt wird. In diesen Fällen muss intra operationem eine Trepanation des Zahnes erfolgen und die Amputationsstelle mit einer bakteriendichten Füllung verschlossen werden. Die Wurzelkanalbehandlung sollte dann innerhalb von 2 Wochen abgeschlossen sein20. 1352 by ht opyrig C All eR ech te tionem Im Anschluss an die Wurzelamputation ist es wichtig, den Zahn an der Amputationsstelle zu glätten, um nach dem operativen Eingriff die häusliche Zahnpflege möglich zu machen und keine Plaqueretentionsstelle zu schaffen. Darüber hinaus müssen an der Extraktions­ stelle die Knochenkanten geglättet werden. Eine Präpa­ ration des Zahnes kann ggf. bereits intra operationem erfolgen. Die Abbildungen 2a bis e und 3a bis f zeigen das resektive Behandlungsverfahren der Wurzelamputation anhand zweier Beispiele furkationsbefallener Oberkiefermolaren. Nach abgeschlossener Wurzelkanalbehandlung wurde in beiden Fällen in einem chirurgischen Eingriff die distobukkale Wurzel amputiert. Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 by ht opyrig C All eR ech te Qu v PARODONTOLOGIE orbeh alt en Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren n i t es Wurzelresektion: Hemisektion bzw. Bi- oder Trisektion Neben einer Wurzelamputation kann bei einem mehrwurzeligen Zahn mit einem Furkationsbefall Grad II oder III auch eine Wurzelresektion durchgeführt werden. Im Gegensatz zur Wurzelamputation wird hierbei nicht nur die Wurzel, sondern auch der zugehörige Kronenanteil des Zahnes entfernt. An den Unterkiefermolaren erfolgt dann eine Hemisektion und an den Oberkiefermolaren eine Bi- oder Trisektion. Carnevale et al.2 konnten in einer Longitudinalstudie über 10 Jahre feststellen, dass wurzelresezierte Zähne eine Überlebensrate von 93 % hatten. Ähnliche Ergebnisse hat Fugazzotto7 in einer Studie zum Vergleich der Überlebensrate von wurzelamputierten Zähnen mit Implantaten aufgezeigt. Bei wurzelamputierten Zähnen betrug die Überlebensrate 96,8 %, während die Implantate eine Erfolgsrate von 97 % aufwiesen. Bühler1 hingegen berichtete über Verlustraten von 32 % bei wurzelresezierten Zähnen nach 10 Jahren. Der Miss­ erfolg resezierter Zähne basiert vorwiegend auf endodontischen oder anderen Komplikationen und seltener auf parodontalen Problemen1,2. se nz oder III an Unterkiefermolaren durchgeführt werden. Auch bei diesem Eingriff sind ein ausreichender Separationswinkel und eine hinlängliche Divergenz der Wurzeln notwendig. Das Ziel der Tunnelierung besteht darin, den Zugang zum Furkationsbereich zu ermöglichen. Der Patient muss diesen Bereich selbstständig bei der häus­ lichen Zahnpflege erreichen können. Intra operatio­nem sollte der Furkationsbereich durch eine Odonto­plastik und ggf. durch Entfernen interradikulären Knochens reinigbar gestaltet werden. Im Anschluss wird der Muko­ periostlappen in apikaler Position reponiert. Im Gegen­ satz zu einer Wurzelamputation oder -resektion ist bei der Tunnelierung oft keine endodontische Behandlung des Zahnes notwendig. Das Risiko besteht allerdings darin, dass der Zahn post operationem hypersensibel wird oder sich bei insuffizienter Plaquekontrolle und Kariesprophylaxe eine Wurzelkaries im Furkationsbereich ausbildet, die nicht oder nur sehr schwer therapiert werden kann5,6,9,10,15,22. Regenerative Therapie Im Unterkiefer besteht weiterhin die Möglichkeit der Prämolarisierung eines furkationsbefallenen Molaren. Hierbei werden die beiden Wurzeln des Zahnes getrennt, aber beide Anteile belassen. Diese Therapie kann bei einem Furkationsgrad II oder III, einer lokalisierten Karies im Furkationsbereich oder einer Perforation des Furkationsbodens notwendig sein. Während nach einer Wurzelamputation oftmals keine neue prothetische Versorgung notwendig ist, lässt sich diese nach einer Wurzelresektion so gut wie nie umgehen. Neben der resektiven Therapie besteht bei furkationsbefallenen Molaren auch die Möglichkeit der regenera­ tiven Therapie17,18. Ziel ist hierbei nicht eine Reparation des Gewebes, wie sie nach resektiven chirurgischen Eingriffen eintritt, sondern die Regeneration des Zahnhalteapparates und somit eine Wiederherstellung bzw. Neubildung des Wurzelzements, des parodontalen Liga­ ments und des Alveolarknochens. Da regenerative Behandlungseingriffe sehr technik­ sensitiv sind, können sie nur bei ausgewählten Defekten durchgeführt werden. Indiziert ist die regenerative Therapie furkationsbefallener Molaren bei einem Furkationsgrad II an Unter- und Oberkiefermolaren. Zur regenerativen Therapie bei einem Furkationsgrad III sind nur sehr wenige Studiendaten vorhanden13. Tunnelierung Gesteuerte Geweberegeneration Bei der Tunnelierung eines Zahnes handelt es sich um einen resektiven chirurgischen Eingriff. Die Tunne­lie­rung kann im Fall eines ausgeprägten Furkationsgrades II Bei der gesteuerten Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration, GTR) wird unter Schonung sowie maximalem Erhalt der Gingiva ein Mukoperiostlappen prä- Prämolarisierung Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 1353 Qu PARODONTOLOGIE Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren 1354 i pariert und der Defekt dargestellt. Danach erfolgt eine gründliche Degranulation und Reinigung des Defektes, um den Zellen des parodontalen Ligaments die Möglichkeit zu geben, die Wurzeloberfläche des Zahnes erneut zu besiedeln. Lediglich diese Zellen haben die Fähigkeit zur Neubildung des Zahnhalteapparates. Anschließend wird eine Membran über dem Defekt platziert und ein primärer Nahtverschluss durchgeführt. Die Membran hat die Aufgabe einer Platzhalterfunktion. Sie soll die Migration der gingivalen Epithelzellen in den Defekt verhindern und die Wiederbesiedlung der Wurzeloberfläche mit Zellen des parodontalen Ligaments ermöglichen23,25. Eine resorbierbare Membran hat gegenüber einer nicht resorbierbaren den Vorteil, dass kein Zweiteingriff zur Entfernung notwendig wird. Bei einem Vergleich zwischen resorbierbaren und nicht resorbierbaren Membranen ließ sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf Attachmentgewinn, Taschensondierungstiefenreduktion oder Ausbildung einer Rezession feststellen17,23. Die Vorhersagbarkeit einer GRT bei Furkationsdefekten ist allerdings sehr gering. Dies liegt an der komplexen Anatomie im Furkationsbereich, welche ein Debridement und eine Degranulation des Defektes meist nur insuffizient möglich macht. Post operationem kann es außerdem zu einer Membranexposition kommen, die den Erfolg der GTR einschränkt. Sofern sich das Debridement vollständig durchführen lässt und die Möglichkeit einer guten Membranplatzierung sowie eines primären Wundverschlusses besteht, kann die Vorhersagbarkeit einer GTR im Bereich eines Furkationsdefektes verbessert werden. Die Erfolgsrate steigt, wenn der approximale Alveolarknochen bis nahe an die Schmelz-Zement-Grenze heranreicht. Dieser so­ genannte Schlüssellochdefekt erlaubt eine suffiziente Retention der Membran und des koronal verschobenen Lappens. Entscheidend ist weiterhin das postoperative Management mit einer kontrollierten Entfernung der Plaque. Die vollständige Plaqueentfernung gestaltet sich insbesondere lingual und appro­ximal schwierig, was neben der insuffizienten Möglichkeit zur Degranulation während des chirurgischen Eingriffs wegen einer unzureichenden Übersicht ein Grund dafür ist, dass Furkationen im Oberkiefer approximal und im Unter- nt by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z kiefer lingual meist schlechter regenerativ zu therapieren sind. Ein ausschlaggebendes Erfolgskriterium bei der regenerativen Therapie ist neben einer strengen Defekt­ auswahl ebenso die konsequente Patientenselektion, da bei Rauchern sehr viel schlechtere Therapieergebnisse als bei Nichtrauchern erzielt werden. Knochentransplantate und Knochenersatzmaterialien Unterstützend können bei der GTR Knochentrans­ plantate oder Knochenersatzmaterialien in den Defekt appliziert werden. Sie haben je nach Material osseokonduktive, osseoinduktive oder osseogenetische Eigen­ schaften und bewirken eine Stützung der Membran, so dass diese nicht über dem Defekt kollabiert. Der Goldstandard ist hierbei das autologe Knochentransplantat. Schmelz-Matrix-Proteine Zunehmend Bedeutung haben weiterhin SchmelzMatrix-Proteine bekommen14. Ihr Prinzip beruht auf dem Effekt, den sie bereits während der Zahnentwicklung ausüben: Nach Kontakt mit den Schmelz-MatrixProteinen differenzieren sich körpereigene Zellen und können in der Folge eine Neubildung des Zahnhalteapparates induzieren. Es besteht ferner die Möglichkeit, bei der regenerativen Therapie Knochentransplantate und Knochenersatzmaterialien ohne den Einsatz von Membranen anzuwenden. Meist wird dies bei der Verwendung von Schmelz-Matrix-Proteinen durchgeführt. Die Studienlage zur regenerativen Therapie von Furkationsdefekten ist sehr limitiert und beschränkt sich neben wenigen randomisierte kontrollierten Studien meist auf deskriptive Studien oder Fallserien. Viele histologische Ergebnisse wurden anhand von Tierstudien ermittelt, so dass ein Vergleich mit der humanen Wundheilung nur schwer möglich ist. Quintessenz 2013;64(11):1347–1356 by ht opyrig C All eR ech te Qu v PARODONTOLOGIE orbeh alt en Die parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren n i t es Extraktion Die Extraktion eines Zahnes sollte stets die letzte Therapieoption sein, die erst durchgeführt wird, wenn andere Behandlungsversuche erfolglos waren und der Attachmentverlust so weit vorangeschritten ist, dass ein Zahnerhalt nicht mehr möglich ist. Fazit für die Praxis Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass furkations­ ­befallene Zähne einer intensiven Therapie bedürfen, da die Schwierigkeit der Nachsorge und suffizienten Behandlung in der schweren Zugänglichkeit der Furkationsbereiche liegt. Ziel der Therapie ist daher die Reduk­ tion parodontalpathogener Keime und die Etablierung einer Oberflächenanatomie, die eine effiziente Reinigung ermöglicht und eine Plaque- und Bakterienakkumulation unterbindet. Dadurch soll ein progredienter Attachment­ verlust verhindert werden. Neben der nicht chirurgischen Therapie sind oftmals ergänzende resektive oder regene­ rative chirurgische Maßnahmen notwendig, deren Indikation sich insbesondere nach dem Furkationsbefall des Zahnes richtet. Resektiv können außer der Odonto­ plastik und der Wurzelamputation oder -resektion auch eine Prämolarisierung oder eine Tunnelierung durchgeführt werden. Da nach einer Tunnelierung das Risiko der Ausbildung einer Wurzelkaries erhöht ist, sollte auf se nz eine suffiziente Plaquekontrolle und eine ausreichende Fluoridierung geachtet werden. Das Ziel der Regeneration des Zahnhalteapparates kann mit oder ohne eine Mem­ bran erreicht werden. Bei regenerativen chirurgischen Eingriffen lassen sich zusätzlich autologe Knochentrans­ plantate oder Knochenersatzmaterialien verwenden. Patientenfälle Die Komplexität der Diagnostik und Therapie furkations­ befallener Molaren kann anhand der beiden bereits weiter oben gezeigten Behandlungsfälle verdeutlicht werden. In den Abbildungen 1a bis e ist eine resektive Therapie im Sinne einer Amputation der Wurzel an dem Oberkiefermolaren 16 dargestellt. Hier wurde die Indikation wegen einer missglückten Wurzelkanalfüllung der distobukkalen Wurzel gestellt. Die Abbildungen 2a bis f zeigen eine Amputation der distobukkalen Wurzel des Zahnes 26 aufgrund einer fortgeschrittenen Parodontitis. Der Zahn wies pathologische Taschensondierungstiefen im Bereich der distobukkalen Wurzel auf, an der sich zudem ein Furkationsgrad III nachweisen ließ. Ziel der Therapie war in beiden Fällen neben der Elimination mikrobieller Beläge von exponierten Wurzel­ bereichen insbesondere die Etablierung einer Ober­ flächen­anato­mie, welche die Möglichkeit zur Plaque­ kontrolle bietet. Literatur 1. Bühler H. Evaluation of root-resected teeth. Results after 10 years. J Periodontol 1988; 59:805-810. 2. Carnevale G, Pontoriero R, di Febo G. Long-term effects of root-resective therapy in furcation-involved molars. A 10-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1998; 25:209-214. 3. Easley JR, Drennan GA. Morphological classification of the furca. J Can Dent Assoc (Tor) 1969;35:104-107. 4. Eickholz P, Hausmann E. Diagnostik der Furkationsbeteiligung – Eine Übersicht. Quintessenz 1998;49:59-67. 5. Eickholz P, Topoll HH, Hucke HP, Lange DE. 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