Kieferorthopädie – Technik
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Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik Inhaltsverzeichnis VORWORT ................................................................................................................. 3 MATERIAL ................................................................................................................. 4 Obligates Werkzeug ............................................................................................. 4 Fakultatives Werkzeug ......................................................................................... 4 Verbrauchsmaterial .............................................................................................. 4 BIEGEÜBUNGEN ...................................................................................................... 4 Folgende Einzelelemente sollen erstellt werden .................................................. 4 Draht .................................................................................................................... 5 Muster für die Biegeübungen ............................................................................... 5 GEGENSEITIGE ABFORMUNGEN ........................................................................... 6 Folgende Strukturen müssen gut abgeformt sein ................................................ 6 Klinischer Ablauf .................................................................................................. 6 Trimmen der Modelle ........................................................................................... 8 OBERKIEFER - DEHNPLATTE ............................................................................... 10 Konstruktionszeichnung (Beispiel) ..................................................................... 10 Hinweise zur Herstellung ................................................................................... 11 VORSCHUBDOPPELPLATTE ................................................................................. 19 Konstruktionszeichnung (Beispiel) ..................................................................... 19 Hinweise zur Herstellung ................................................................................... 20 AKTIVATOR (II/1) .................................................................................................... 23 Konstruktionszeichnung (Beispiel) ..................................................................... 23 Hinweise zur Herstellung ................................................................................... 24 GEKLEBTE RETAINER ........................................................................................... 29 Technisches Vorgehen ...................................................................................... 29 Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 2 Vorwort Das vorliegende Begleitskript wurde erstellt mit dem Gedanken, den Studentinnen und Studenten beim Herstellen der technischen Arbeiten im Rahmen des Kurses der kieferorthopädischen Propädeutik einen Leitfaden an die Hand zu geben, der ihnen auch im weiteren Verlaufe des Studiums hilfreich sein soll. Es beinhaltet praktische Anleitungen über die Konstruktion der kieferorthopädischen Apparaturen, wie sie speziell im Kurs herzustellen sind. Für die Patientenarbeiten in den klinischen Kursen können davon abweichende individuelle Regeln gelten. Wie also jedes wissenschaftliche Schriftstück sollte es nicht dogmatisch befolgt, sondern lediglich als Wegleitung konstruktiv, aber auch kritisch betrachtet werden. Das Skriptum stellt in keiner Weise einen Ersatz für den Besuch der angebotenen Kursseminare dar, da es nur den technischen Teil abhandelt. Es wird jedoch empfohlen, es während des Kurses immer dabei zu haben, so dass das Mitschreiben auf ein Minimum reduziert werden kann. Es ist geplant, die vorliegende Version kontinuierlich zu überarbeiten und zu verbessern. Hierfür sind wir auf die konstruktive Kritik von Seiten der Studentenschaft angewiesen und hoffen daher auf einen regen Gedankenaustausch. Bonn, im November 2015 Dr. Nikolaos Daratsianos Kursleiter Leitender Oberarzt der Poliklinik für Kieferorthopädie Autoren: Nikolaos Daratsianos Franziska Kroll Mai-Trinh Winterfeld Konstantina Papadopoulou Matthias Kämena Anne Ziegler Fachschaft Zahnmedizin Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 3 Material Obligates Werkzeug - 1 Schutzbrille - 1 Kramponzange (z.B. Dentaurum 072-000, Äskulap DP 505) vorne ganz spitz, Branchen müssen geschlossen sein! - 1 Hohlkehlzange (z.B. Renfert 1223) spitz zulaufender Konus, entsprechend konkave Gegenbranche! - 1 Seitenschneider (z.B. Äskulap DP 530 C) - 1 Fixator oder Okkludator (z.B. von älteren Semestern besorgen!) - 2 Abdrucklöffel für OK / UK entsprechend der abzuformenden Kiefergröße des Kommilitonen und 1 Mundspiegel (ggf. von dem klinischen Kurs ausleihen) Fakultatives Werkzeug KFO-Messplatte nach Prof. Schmuth Stechzirkel Metallzentimetermaß, 10 cm Adererzange Dentaurum 003-366 (z.B. Seitz & Haag) (z.B. Everhardts) Es gibt viele Arten von Zangen, man kann auch Handwerkerzangen in entsprechenden Größen verwenden. Die Innenseiten der Branchen der Flachzangen sollen geriffelt sein. Zangen mit Riffelung können bei unsachgemäßer Handhabung natürlich Spuren am Draht hinterlassen, die wegpoliert werden müssen, doch sind sie vorzuziehen, weil der Draht nicht so leicht verrutscht. Eine zarte Entschärfung der Zangenriffelung ist evtl. zu empfehlen. Verbrauchsmaterial Sammelbestellung vom Semestersprecher anhand der Verbrauchsmaterialliste! Biegeübungen Die erste von Ihnen herzustellende Kursarbeit wird als Biegeübung bezeichnet und dient zum Erlernen des Umgangs mit kieferorthopädischem Draht. Hierbei werden einzelne Elemente, die später in den Apparaturen eingesetzt werden, zu Übungsaufgaben zusammengefasst. So tauchen die U-Schlaufen aus den „Zäunen“ in den Labialbögen der Geräte wieder auf. Auch die rechten Winkel werden später benötigt, um die Halteelemente exakt biegen zu können. Folgende Einzelelemente sollen erstellt werden A. Gleichseitige Dreiecke: Größe 2 cm, 3 cm, 4 cm, feinkantig, spitzwinklig B. Zäune: 1. Rechtecke mit 5 mm Kantenlänge 2. Parallele U-Schlaufen mit 5 mm Kantenlänge 3. U-Schlaufen nach oben und Dreiecke nach unten mit 5 mm Grundlinie (Satz des Pythagoras, Grundseitenlänge & Höhe 5 mm, d.h. Seitenlänge > 5mm!) 4. U-Schlaufen nach oben und unten abwechselnd mit 5 mm Grundlinie 5. Dreidimensionale Biegeübung, Rechtecke mit 5 mm Kantenlänge, Drahtebenenwinkel 90 ° Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 4 Draht Für die Biegeübungen muss 0,7 mm federharter Draht (Chrom-Nickel-Stahl mit hohem Verformungswiderstand) verwendet werden, entweder von der Rolle oder Stangendraht. Rollendraht muss vor dem Biegen erst ganz begradigt werden, um sich die Arbeit nicht unnötig zu erschweren. Alle Biegeübungen müssen plan auf der Tischebene aufliegen, die Einzelelemente der Biegeübungen identisch sein und den Formansprüchen genügen. Muster für die Biegeübungen (dieser Ausdruck ist nicht maßstabgerecht!) 2 cm Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 3 cm 4 cm 5 Gegenseitige Abformungen Folgende Strukturen müssen gut abgeformt sein - - Vestibulum und alle Wangenbänder Das Vestibulum muss überall in voller Höhe abgeformt sein (wulstiger Verlauf des Abdrucks), da es u.a. die Ausdehnung kieferorthopädischer Geräte bestimmt und ein zweifaches Ausgießen des Abdrucks erleichtert. Lippen und Zungenbänder apikale Basis OK: Tuber und Gaumen mit Raphe mediana palatina (zusätzliche Markierungen nach Abdrucknahme) UK: retromolare Region mit Alveolarkamm Ggf. müssen die Abdrucklöffel mit Kerr-Masse oder blauem Wachs individualisiert werden („verlängerte Flügel“). Klinischer Ablauf - - - Der Patient sitzt aufrecht im Behandlungsstuhl, der Kopf ist abgestützt. Der abzuformende Kiefer soll horizontal liegen, d.h. beim OK ist der Kopf eher nach vorne und beim UK eher nach hinten geneigt. Das Alginat muss eine teigige Konsistenz haben (z.B. wie Speiseeis). Wenn es zu dünnfließend angerührt wird, besteht die Gefahr, dass 1. es vom Löffel in den Rachen fließt und 2. die Weichgewebe nicht genügend verdrängt werden, d.h. das Vestibulum unzureichend erfasst wird. Aus psychologischen Gründen zuerst den UK abformen (Würgereiz geringer). Beim Einführen des Löffels den Mund nicht maximal öffnen lassen; die Lippen sollten entspannt sein. Ein „Durchdrücken“ des Löffels lässt sich nicht immer vermeiden. Die Lippe sollte in entspanntem Zustand leicht abgehoben werden, um das Lippenbändchen gut abzuformen. Zum Entfernen des Löffels wird er zunächst dorsal abgehoben. Dabei unbedingt mit einem Finger zwischen den Zahnreihen die Gegenzahnreihe schützen! Unterkiefer-Abformung Nach dem Einführen des Löffels sollte die Zungenspitze leicht an den Gaumen gehoben werden. Anschließend sollte die Zunge leicht herausgestreckt werden, um das Zungenbändchen abzuformen. Oberkiefer-Abformung 1. Methode: Zuerst wird der Löffel distal und gleich anschließend vorne angedrückt. Dabei muss man darauf achten, dass genug Material vor den Frontzähnen vorhanden ist. 2. Methode: Ein erfahrener Behandler kann den Löffel erst vorne, vor die Frontzähne ansetzen und mit einer Bewegung gleichzeitig nach posterior schieben und hinten hoch Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 6 drücken. Dies hat den Vorteil, dass genug Material vor den Frontzähnen vorhanden ist. Allerdings kann Material in den Rachen fließen, da die Löffel in der Regel nicht abgedämmt sind. In diesem Fall sollte man das überschüssige Alginat mit einem Mundspiegel vom weichen Gaumen entfernen. Bei der Abdrucknahme sollte die Oberlippe abgehalten werden, damit das labiale Vestibulum gut abgeformt werden kann. Ggf. muss das Alginat leicht mit Fingern oder Daumen an das Vestibulum angedrückt werden (s.u. Foto). Dann wird die Lippe leicht nach vorne gezogen und auf dem Alginatwulst abgelegt. Es werden keine Funktionsbewegungen durchgeführt! Nach der Abformung erfolgt die Markierung des dorsalsten Punktes der Raphe palatina mediana, der im Abdruck noch erkennbar ist, durch Einritzen eines Pfeils, der mit der Spitze nach anterior zeigt. Dadurch soll später die Raphe auf dem Modell besser erkennbar sein. Wachsregistrat = Situationsbiss Rosa Plattenwachs wird über einer Flamme oder im warmen Wasser erwärmt und meist dreischichtig gefaltet. Anschließend wird die hufeisenförmige (von 7er zu 7er) Wachsplatte auf den UK aufgelegt, und man lässt den Patienten zubeißen, so dass die Wachsplatte an den Punkten der Interkuspidation durchgebissen wird. Die Bissnahme sollte in der Regel in der habituellen IKP des Patienten erfolgen. Nach der Herausnahme aus dem Mund wird der Wachsbiss mit kaltem Wasser gekühlt. Das Registrat wird mit dem nun abgekühlten, harten Wachsbiss wiederholt und auf Korrektheit überprüft. Bei Abgleitbewegungen (habituelle Interkuspidation Zentrik) muss ein zweites Wachsregistrat in Zentrik genommen werden! Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 7 Trimmen der Modelle Das Modellpaar wird zu den drei Bezugsebenen: Kauebene, Tuberebene und Raphe - Median - Ebene getrimmt. - - - - - - - - - Oberkiefer mit Zahnreihe auf Tischebene legen (möglichst viele Kontaktpunkte zum Tisch). Besteht eine auffallende Supraposition der oberen Front, sollten die Frontzähne dabei die Tischebene überragen! (Modell am Tischrand positionieren). In ca. 3,2 cm Höhe zur Tischebene eine Linie um den Sockel des Oberkiefers ziehen und bis zu dieser Linie das Modell parallel zur Kauebene trimmen und die Kippel-Kante dorsal wegtrimmen. Oberkiefer-Rückwand so trimmen, dass sie senkrecht zur Raphe mediana palatina steht und beide Tubera noch gut erkennbar sind. Die Bläschen auf den Okklusalflächen und die Erhöhung am Ende des Tubers entfernen. Zusammen mit dem Situationsbiss wird der UK auf den OK gesetzt und seine Rückwand bündig zu der des OK getrimmt. Beim zusammengesetzten Modellpaar eine Linie in ca. 6,2 cm Höhe um den UK ziehen und bis zu dieser Linie das UK-Modell plan trimmen. Entlang des Zahnbogens des größeren Kiefers das Modellpaar halbellipsenförmig trimmen, dabei ca. 4-8 mm Rand seitlich vom tiefsten Punkt der Umschlagfalte stehen lassen, d.h. dieser bleibt unversehrt! Wichtig ist, dass die Modellbreite (rechtslinks) 7,9 cm und die Modelltiefe (anterior-posterior) 6,4 cm nicht überschreitet, da die Modelle später in genormte KFO-Modellkästen eingeordnet werden, die 8 cm breit und 6,5 cm hoch sind (die Modellpaare werden dabei mit der Rückwand auf die Basis des Kastens gestellt). Falls nicht alle wichtigen anatomischen Details in 6,4 x 7,9 cm passen, sollten ausnahmsweise die Modelle doch größer werden. Der dorsale Abschluss des Modellpaares bildet zunächst zu den Seiten einen 90°Winkel. Diese Ecken werden in einem 45°-Winkel zum dorsalen Abschluss weggetrimmt bis eine 1 cm breite Kante entsteht. Modellpaar fein trimmen und auf glatter Unterfläche schmirgeln (Schmirgelpapier 150). Das Modellpaar muss zum Schluss eine Höhe von 6 cm ± 2 mm aufweisen. Die Außenkante wird mit Hilfe eines Gips- oder Teppichmessers weggeschabt, so dass von der stärksten Vertiefung des Vestibulums aus eine Fläche im Winkel von ca. 5° zur Horizontalen nach außen hin abfällt. Eine Rille ist dann nicht mehr vorhanden. Der tiefste Punkt des Vestibulums muss von der Seite sichtbar sein! Im UK entsteht links und rechts eine harmonische Kurvatur, die frontal am Lippenbändchen endet. Wegen der beiden Wangenbändchen im OK entsteht links und rechts jeweils ein Doppelschwung. Der Sublingualraum wird horizontal dargestellt, der Ansatz des Zungenbändchens bleibt dabei unberührt. Dorsal entsteht eine kastenförmige Begrenzung. Nicht anatomische Bereiche müssen eine makellose glatte Oberfläche erhalten. Blasen sollten mit Gips gefüllt werden. Artefakte sollten entfernt werden. Zum Schluss werden die Modelle dorsal noch beschriftet. links auf der 45°-Fläche: Geburtsdatum des Patienten Mitte der Dorsalfläche: Name des Patienten rechts auf der 45°-Fläche: Abdruckdatum Der Name des Studenten, der die Abformung und das Modell gemacht hat, kommt auf die Basis beider Modelle DIE MODELLE MÜSSEN IN TROCKENEM ZUSTAND ABGEGEBEN WERDEN. SIE SOLLEN DAFÜR MEHRERE STUNDEN TROCKEN GELAGERT WERDEN! Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 8 Tiefe ≤ 6,4 cm Höhe = 6,0 cm ± 2 mm Breite ≤ 7,9 cm Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 9 Oberkiefer - Dehnplatte Konstruktionszeichnung (Beispiel) Gerät: Oberkiefer – Dehnplatte Pat. Name, Vorname: Auftragsdatum: Fertigstellungsdatum: Techniker: Farbe: Zeichnung: Sonstiges: Labialbogen 0,7 federhart Protrusionsfedern 0,5 federhart Dreiecksklammer 0,7 federhart Knopfanker 0,7 federhart Adamsklammer 0,7 federhart Dehnschraube Konstruktionszeichnung im DIN A6 Format Draht-Elemente mit Bleistift zeichnen Zähne und Mittellinie mit rotem Buntstift zeichnen Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 10 Hinweise zur Herstellung Modellvorbereitung Erst nach der Radierung können die Halteelemente so gebogen werden, dass sie in die untersichgehenden Stellen am Zahnhalsbereich greifen und so eine ausreichende Retention der Platte später im Mund ermöglichen. Es darf nicht zu viel Gips radiert werden, da der entfernte Gips der künftigen Verdrängung des Zahnfleischs bzw. der Papille entspricht. Bei der Dreiecksklammer und der Tropfenklammer wird ca. 1mm der Papille gekappt. Bei den Adamsklammern wird der Sulkus im Klammerbereich keilförmig vertieft und verbreitert. Die Papille wird nicht komplett entfernt! Danach sollte man das Arbeitsmodell durch einen Alginatabdruck dublieren, um ein exaktes Duplikat für die Abgabe der Arbeit zu haben. Ein doppeltes Ausgießen der gleichen Silikonform oder des gleichen Abdrucks kann zu nicht identischen Modellen führen und gibt den Zustand nach dem Radieren nicht wieder! Drahtelemente Die Überführungen aller Drahtelemente nach lingual verlaufen okklusal des Approximalpunktes auf Höhe der Randleisten, um so eine geringe Elongation der Zähne zu erlauben. Dreiecksklammer - Horizontales, möglichst kleines, gleichseitiges Dreieck parallel zur Okklusionsebene Ende nach distal offen und geschützt Distaler Schenkel wird nach okklusal und mesial geführt und in Höhe der okklusalen Randleisten nach palatinal umgebogen → Es entsteht eine Pyramidenform, wobei das gleichseitige Dreieck die Basis bildet. Weiterer Verlauf s. u.. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 11 Tropfenklammer = Knopfanker - Der Knopfanker ist ca. 80° zum okklusalen Drahtverlauf abgewinkelt (rückläufig) 80° Adamsklammer Okklusaler Verlauf entsprechend der Dreiecksklammer nach vestibulär in Höhe der Randleisten; Abknickung in einem Winkel < 90° (ca. 80°) bis zur Höhe der radierten Interdentalpapille (rückläufig); an der tiefsten Stelle Abknickung um ca. 30°-50° in Gegenrichtung, in Höhe der halben klinischen Krone Abknickung mit horizontalem Verlauf. An dem 30-50°-Knick soll die Klammer den Zahn berühren, um so eine ausreichende Retention so gewährleisten. Der vestibuläre, horizontal verlaufende Klammerteil sollte ca. 1mm Abstand zum Zahn haben. So kann die Klammer nachaktiviert werden. 30-50° ½ 1mm m 80° ½ Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 12 Protrusionsfeder - Schlaufenabstand gerade so, dass man mit der Kramponzange zum Aktivieren hineingreifen kann Breite 1mm geringer als die mesio-distale Auslenkung des Zahnes. Vorderer Anteil parallel zur Okklusionsebene, übriger Anteil parallel zum Gaumenverlauf Labialbogen - - - Verläuft horizontal in Höhe des Übergangs des okklusalen zum mittleren Kronendrittel der mittleren Schneidezähne Geht zwischen dem mesialen und mittleren Drittel des Eckzahns in die U-Schlaufe über (90°). Je nach Behandlerwunsch kann hier ein Kontakt zum Eckzahn hergestellt werden. Bei der Dehnplatte sollte kein Kontakt zwischen U-Schlaufe und Eckzahn vorhanden sein, damit die Aktivierung der Transversalschraube und die dazugehörige Verformung des Labialbogens erleichtert wird Die U-Schlaufe reicht 1mm oberhalb des physiologischen Verlaufs des Gingivalrandes des mittleren Incisivus und tritt zwischen Eckzahn und Prämolar auf Höhe der Randleiste nach oral über. Die Schenkel der U-Schlaufe verlaufen parallel zueinander. Cave: Die U-Schlaufe darf die Gingiva auf keinen Fall berühren (ca. 1mm Abstand)! Der Labialbogen sollte eine ideale Zahnbogenform in der Horizontalebene darstellen. Dabei berührt er die am weitesten labial stehenden Zähne. Es ist meist unwesentlich, zu welchen anderen Zähnen er noch Kontakte aufweist! Rundung, nicht eckig! Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 13 Retentionen Die Retentionen aller Elemente haben ein ringförmiges Ende in Form eines Tennisschlägers. Ein knapper Millimeter Abstand zur Gingiva ist anzustreben, so dass sie vollkommen in Kunststoff eingebettet werden können. Sie sollten alle gleichartig gebogen werden und ihr Ende einen gebührenden Abstand zum Gaumen sowie zur Kunststoffbegrenzung haben! Testat: Die Konstruktion wie unten abgebildet zum Testieren vorzeigen. Der Labialbogen sollte nur an einer Stelle mit Klebewachs fixiert sein! CAVE: Die Klebestellen auf den Überführungen sollen nicht genau über den Approximalkontaktpunkt, sondern etwas bukkaler davon liegen, damit beim Streuen der Kunststoff weit genug nach vestibulär ausgedehnt werden kann und die Kunststoff-Septen dargestellt werden können. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 14 Schraube - - Die Schraube hat eine Positionierungshilfe, für die im Gipsmodell ein Loch gefräst werden muss. Die Schraube sollte mit einem knappen Millimeter Abstand zur Gingiva angebracht werden, möglichst platzsparend dem Verlauf des Gaumengewölbes folgend. Exakt in der Mitte über der Raphe mediana palatina und senkrecht zu dieser Das Schraubengewinde (mittlerer Steg der Schraube) liegt im Bereich der Eckzähne. Bei sehr schmalen Kiefern kann es etwas weiter hinten liegen zwischen Eckzahn und ersten Prämolaren damit die Ausdehnung des Kunststoffes so klein wie möglich ist. Das Schraubengewinde verläuft parallel zur Okklusionsebene! Der Pfeil auf der Schraube zeigt nach anterior. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 15 Überführung in Kunststoff 1. 2. 3. 4. 5. Alle Elemente außer den Protrusionsfedern punktuell im bukkalen Randleistenbereich so mit Klebewachs fixieren, dass eine korrekte Positionierung überprüft werden kann. Protrusionsfeder: Die Schlaufen und der Raum zwischen den Schlaufen und der Gingiva bzw. dem Zahn müssen vollständig mit Thermowachs ausgeblockt werden (kastenförmig). Hierfür ist Klebewachs oder rosa Wachs nicht geeignet, denn es kann zur Verfärbung des Kunststoffs führen. Thermowachs auf den Protrusionsfedern glätten (fast bis auf die Höhe des Metalls). Alle Elemente vestibulär mit Klebewachs gegen Verrutschen zusätzlich fixieren. Schraube mit der Positionierungshilfe mit Klebewachs im gefrästen Loch fixieren. CAVE: Zwischen den ausgeblockten Protrusionsfedern und der Dehnschraube Abstand halten. Die oberste Bleistift-Linie markiert die Schneidekante und die darunter liegende Linie markiert die Kante der Platte, d.h. über der Ausblockung muss noch genügend Kunststoff Platz finden. Das kann nur gelingen, wenn die Protrusionsfedern nicht zu weit okklusal fixiert sind! Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 16 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Alle Elemente vestibulär mit einer Rosa-Wachs-Manschette ausblocken. Das rosa Wachs sollte bis zur Längsfisur der Molaren / Prämolaren reichen, jedoch interdental sollte es reduziert werden, damit sich genügend große Kunststoff-Septen ausbilden können. Es empfiehlt sich auf jedem Fall diesen Schritt vorzuzeigen! Bei Platten im UK müssen die untersichgehenden Bereiche im distolingualen Raum mit Thermowachs ausgeblockt werden. Modell mindestens 15 min. wässern. Dies dient der Isolation gegen Kunststoff und dem Entweichen von Luft aus dem Gipsmodell. CAVE: Gefahr der Blasenentstehung im Kunststoff bei unzureichender Wässerung! Trockenpusten bis Wasserglanz verschwindet. Polymer streuen und Monomer darauf tropfen (am besten mit kleiner Kanüle auf der Monomerflasche); Vorgang wiederholen bis Platte ausreichend dimensioniert ist; Mit einem kleinen Spatel (LeCron) direkt die endgültige Form modellieren (wegfräsen ist mühselig!). Zinnfolien-Plättchen mit den Initialen des Studenten vorbereiten. Seitlich an die Platte eine kleine Vertiefung einschleifen, um die Zinnfolie einzulegen. Nun werden die Folien mit einer dünnen Schicht Kunststoff überzogen. Bitte zuerst Flüssigkeit, dann Pulver dazu geben. Modell für ca. 15 min. in den Drucktopf bei 2,2 bar und 30°C stehen lassen. CAVE: In den ersten 10 Minuten darf der Drucktopf wegen Blasenbildungsgefahr nicht geöffnet werden! Modell in den Ausbrühautomaten für ca. 2 min (CAVE: Kunststoff kann sich verbiegen!) Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 17 15. Die Ausarbeitung erfolgt mit Fräsen (Drahtelemente dürfen nicht angefräst werden!). Die Ränder (Oberkiefer am Gaumengewölbe und distaler Rand, Unterkiefer sublingualer und distaler Rand) sollten „halb-tropfenförmig“ gestaltet werden (s. Zeichnung). Der Rand am Gaumengewölbe bzw. der sublinguale Rand sollten horizontal parallel zur Okklusionsebene verlaufen. Die Spange dazu niemals an den Trimmer halten (die Trimmerscheibe wird beschädigt und die Drahtelemente werden verletzt). Der 2. Molar sollte mindestens zu 2/3 mit Kunststoff gefasst sein. Der Kunststoff sollte bis max. 1mm unterhalb der Schneidekanten und knapp unter das Niveau der Okklusionsebene reichen und eine Stärke von 3mm in der Mitte haben sowie dünn und rund auslaufen. Beim Reduzieren des überschüssigen Kunststoffs im Zahnkronenbereich sollte die Fräse nahezu parallel zur Okklusionsebene gehalten werden, so dass zwischen Zahn und Kunststoff kein Hohlraum entsteht. Der Übergang vom distalen in den horizontalen Plattenrand wird leicht abgerundet (siehe abgebildete Oberkieferplatte). 16. Ausarbeitung mit Schleifpapier und Bimsmaterial 17. Platte exakt median und so dünn wie möglich geradlinig sägen, um den Schraubenspalt zu gestalten: das Sägen in dieser Phase kann unter Umständen leichter sein als wenn die Platte fertig poliert ist, weil die Säge mehr Griff auf dem rauen Kunststoff hat. 18. Anschließend Hochglanzpolitur 19. Die Kunststoffsepten an der Innenseite mit einem Skalpell reduzieren. 20. Auf der Innenseite der Zahnspange nur kurz und vorsichtig ein Mal mit Bims drüber gehen aber nicht polieren, um Unebenheiten zu beseitigen (d.h. kaum bearbeiten!). 21. Plattensitz auf Abgabemodell (dubliertes Arbeitsmodell) überprüfen. Das Abgabemodell sollte schön, sauber und trocken sein, es wird mitbewertet! 22. Die fertige Platte in Wasser legen und so grundsätzlich bis zum Einsetzen am Patienten lagern. Dadurch entsteht keine Spaltkorrosion und Nickel wird nicht frei. die fertige Dehnplatte Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 18 Vorschubdoppelplatte Konstruktionszeichnung (Beispiel) Gerät: Vorschubdoppelplatte Pat. Name, Vorname: Auftragsdatum: Fertigstellungsdatum: Techniker: Farbe: Zeichnung: Sonstiges: Labialbogen 0,7 federhart Dreiecksklammer 0,7 federhart Adamsklammer 0,7 federhart Stege 1,2 federhart schiefe Ebene mit seitlichen Kanten Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 19 Hinweise zur Herstellung Konstruktionsbiss Der Konstruktionsbiss dient der Festlegung der künftigen therapeutischen Okklusion. Beim Patienten erfolgt die Bissnahme in vorgeschobener UK-Position. Im Gegensatz zur klinischen Situation werden im Kursfall die Modelle „von Hand“ näherungsweise in der therapeutischen Okklusion aufeinander gesetzt, wobei zwischen den Modellen ein zuvor erweichter, dicker Wachswulst (½ Wachsplatte zusammengerollt) die Position fixiert. Die Front und die distalen Molaren haben Kontakt zueinander. Der UKVorschub beträgt ca. 4mm bis zum Kontakt der oberen und unteren Inzisivi. Es ist ein horizontaler und vertikaler Überbiss von 1-2 mm einzustellen, wobei die oberen Fontzähne in Kontakt zu den unteren Frontzähnen stehen. Eine Mittellinienabweichung sollte korrigiert werden. Um die seitliche Okklusion besser beurteilen zu können, muss das überstehende vestibuläre Wachs entfernt werden. Der Konstruktionsbiss muss in seiner Form der klinischen Situation entsprechen. Er darf nicht mit heißen Instrumenten nachbearbeitet werden. Einokkludieren Das Einokkludieren erfolgt vor dem Herstellen der Drahtelemente, um die Höhe der Überführungen der Drahtelemente kontrollieren zu können. Die Überführungen dürfen dabei keine Bisserhöhnung hervorrufen. Das Modell wird dazu so im Okkludator / Fixator befestigt, dass die Frontzähne in Richtung Scharnier weisen. Die Feststellschrauben sollen am Fixator richtig gestellt werden, so dass die vertikale Sperrung konstant bleibt. Die Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer wird dabei durch den Konstruktionsbiss bestimmt. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 20 Ausblocken im Unterkiefer Die untersichgehenden Bereiche des lingualen Alveolarbereichs müssen mit Thermowachs ausblockt werden, da sich sonst die UK-Platte später nicht vom Modell lösen lässt. Außerdem wäre auch ein Einsetzen beim Patienten nicht möglich. Jedoch sollte nur so viel ausgeblockt werden wie gerade nötig. Die schiefe Ebene - Beim Streuen sollte schon drauf geachtet werden, dass der Kunststoff im Bereich der schiefen Ebene ausreichend dick ist. Die schiefe Ebene wird zunächst gefräst und anschließend mit der Feile fein nachgearbeitet. Sie soll absolut plan sein und in einem 70°-Winkel zur Okklusionsebene stehen. Die seitlichen Begrenzungen des kastenförmigen Ausschnitts reichen bis zur Mitte der seitlichen Inzisivi und verlaufen parallel zueinander. Die seitlichen Begrenzungen bilden eine scharfe Kante zu den Seiten und gehen ohne Zwischenstufe in sie über! Das Frontplateau der Unterkiefer-Platte verläuft parallel zur Okklusionsebene ca. 1mm unterhalb der Inzisialkante. In sagittaler Richtung ist es ca. 9mm breit. Die Inzisalkanten des Unterkiefers treffen auf den Kunststoff der Oberkiefer-Platte (Frontaler Aufbiss). Deswegen heißt diese Arbeit auch „abgestützte Vorschubdoppelplatte“ Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 21 Die Stege - - Die Stege erst herstellen, wenn beide Platten schon fast fertig sind, also mindestens mit dem Bimsstein vorpoliert worden sind. Die Stege reichen bis 1mm über den Unterrand der UK-Platte hinaus und sollen 1,6 cm lang sein. Zu kurz sollten sie auf keinen Fall gestaltet werden. Der Abstand der beiden Drähte eines Stegs beträgt ca. 2 - 3mm. Beide Stege verlaufen parallel zueinander und liegen der schiefen Ebene sowie deren seitlichen Begrenzungen an. Im Bereich der Retentionen muss an der OK-Platte der Kunststoff leicht weggefräst werden (s. gestrichelte Linie), möglichst flach und ohne scharfkantige Stufe zwischen gefrästem und poliertem Bereich. Vorsicht, Platte dabei nicht perforieren! Die Abknickungen der Stege müssen sich später wegen der besseren Stabilität im Kunststoff befinden. Einpolymerisieren der Stege: Dazu gibt es mehrere Wege: A. Das UK-Frontplateau leicht auswachsen. Die Platten miteinander im Bereich der Zähne mit Wachs im Fixator fixieren. Die OK-Platte auf dem Model lassen und auf den Kopf stellen. Dann die Stege an das Plateau der UK-Platte mit Wachs fixieren und Kunststoff auf die obere Platte auf die Retentionen streuen (s. Abbildung). oder - B. Die Stege werden an das Plateau der UK-Platte mit Klebewachs fixiert und der Fixator wird geschlossen (therapeutische Position). Dann einen Tropfen Kunststoff (Pulver und Flüssigkeit teigig anmischen) auf die Retentionen der Stege im Fixator an die OK-Platte geben und den ganzen Fixator in den Drucktopf stecken. Nachdem die zwei Tropfen ausgehärtet sind, sind die Stege bereits fixiert. Dann kann man den Rest des Streuvorgangs außerhalb des Fixators und ohne die UK-Platte vornehmen. 70 ° Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 22 Aktivator (II/1) Konstruktionszeichnung (Beispiel) Gerät: Aktivator Pat. Name, Vorname: Auftragsdatum: Fertigstellungsdatum: Techniker Farbe: Zeichnung: Sonstiges: Labialbogen 0,8 hart Halte-/Stützdorn 0,8 hart Die geschlossenen Kreise bedeuten, dass die Überführungen des Labialbogens im Bereich der Sperrzone verlaufen und etwa 2mm Abstand zu den Zähnen haben (im Gegensatz zu den kreisförmigen, aber geöffneten Retentionen, die bei einem üblichen Labialbogen gezeichnet werden). Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 23 Hinweise zur Herstellung Konstruktionsbiss Vorgehen wie bei der Vorschubdoppelplatte (s. voriges Kapitel), aber die Modelle werden nicht in Kontakt gebracht. Der Behandler kann den Konstruktionsbiss individuell gestalten. In unserem Kursfall soll der senkrechte Lotabstand des Konstruktionsbisses im Bereich der Inzisalkanten 3mm, im Bereich der endständigen Molaren 5mm betragen. Diesen Abstand bezeichnet man auch als Sperrzone. Als therapeutische Position soll hier 1mm Mesialokklusion eingestellt werden, jedoch darf generell die gesamte Vorverlagerungsstrecke im Unterkiefer nicht mehr als 7mm betragen. Die nebenstehende Abbildung zeigt die Art und Weise der Einbringung der Modelle in den Fixator. Die Fixator-Enden zeigen nach schräg hinten (vom vorderen Teil des ersten Quadranten in Richtung dorsalen Bereich des zweiten Quadranten). Nur so kann man das Modell gut in der Front und an den Seiten beurteilen. Außerdem besteht ein guter Zugang von hinten zu den Zahninnenflächen, wo später der Kunststoff gestreut werden muss. Vor dem Abbinden müssen die Rendelschrauben fest angezogen werden. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 24 Labialbogen und Abstützdorn Der Labialbogen verläuft im Bereich des Übergangs von inzisalem Drittel zum mittleren Drittel der mittleren Inzisivi, denen er zudem anliegen soll. Die U-Schlaufen müssen Abstand zur Gingiva haben. Die Überführung nach oral darf nicht wie bei den Platten knapp oberhalb der Schneidekante verlaufen, sondern muss knapp unterhalb der Mitte der Sperrzone nach oral geführt werden (ca. 2mm vertikaler Abstand zu den Randleisten). Die Abknickung des horizontalen Verlaufs in die U-Schlaufen erfolgt am Übergang des mesialen zum mittleren Drittel des bleibenden Caninus. Der Abstützdorn verläuft an der mesialen Randleiste des ersten oberen Molaren und verhindert die Mesialwanderung, wenn der zweite Milchmolar ausfällt. So bleibt die Stützzone erhalten. Runde Überführung, nicht eckig! Streuvorgang Um später beim Einschleifen den Zahnäquator besser erkennen zu können, sollten die oralen Sulci am Gipsmodell leicht nachgezogen werden. Die Inzisalkanten sollen in Kunststoff gefasst sein. Bei den Seitenzähnen reicht der Kunststoff bis zur Längsfissur oder bis zu den vestibulären Höckern. Dementsprechend kann die Wachsmanschette gestaltet werden, damit man danach nicht zu viel fräsen muss (s. Abbildungen). Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 25 Mittels Streutechnik wird der Kunststoff von der oralen Seite her eingebracht. Es ist darauf zu achten, dass die Inzisialkanten vollständig gefasst werden. Der Übergang zwischen OK und UK sollte leicht konkav gestaltet sein (keine keilförmige Einziehung in Höhe der Okklusionsebene). So sollte der Aktivator aussehen, nachdem die Wachsmanschette entfernt wurde. Die grobe Ausarbeitung Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 26 - Die Vestibulärflächen der oberen Frontzähne werden freigeschliffen. Die Inzisalkanten der UK-Frontzähne bleiben vom Kunststoff gefasst. Im Seitenzahnbereich wird der Kunststoff bis zur Längsfissur oder bis zu den vestibulären Höckern weggeschliffen. Die Hinterkanten sollen im 90°-Winkel zur Okklusionsebene stehen. Es muss genügend Freiraum für das Zungenbändchen geschaffen werden. Auf der oralen Seite wir der Aktivator poliert, und es dürfen keine scharfen Kanten bestehen bleiben. Das therapeutische Einschleifen des Aktivators Durch das Einschleifen des Aktivators soll der Zahndurchbruch gesteuert werden. Der Zahndurchbruch sollte nicht behindert werden. In geringem Maße ist eine Steuerung des Durchbruchs in oral-vestibulärer und mesial-distaler Richtung möglich. Die freigeschliffenen Flächen werden nicht poliert, um später die Schlifffacetten durch den Gebrauch besser erkennen zu können. a) Um den Zahndurchbruch nicht zu behindern, muss der Aktivator bis zum Zahnäquator freigeschliffen werden, nicht jedoch darüber hinaus. Diese Grenze wird vor dem Einschleifen mit einer dünnen Bleistiftlinie eingezeichnet. Damit die oberen Seitenzähne nicht zu weit palatinal durchbrechen, sollte eine schiefe Ebene mit 80° zur Okklusionsebene entstehen. Im Unterkiefer sollen die Zähne leicht nach lingual geneigt bzw. senkrecht durchbrechen können (siehe Abbildung). b) In der Seitenansicht entstehen so genannte „alternierende Schlifffacetten“. So soll der Zahndurchbruch direkt in die Neutralokklusion ermöglicht werden. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 27 c) Im Oberkiefer sollen die Zähne leicht nach distal geführt werden. Es ist darauf zu achten, dass die Zähne mesial eine Kunststoffabstützung behalten, während distal deutlicher freigeschliffen wird. d) Die Palatinalfläche der OK-Schneidezähne muss deutlich freigeschliffen werden, um eine Retrusion der Zähne zu ermöglichen. Lediglich im Bereich der Inzisalkanten sollte zunächst kaum Kunststoff entfernt werden, damit die Zähne derotiert werden können. Im Verlauf der Behandlung kann hier succzessiv freigeschliffen werden. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 28 Geklebte Retainer Technisches Vorgehen 1. Trimmen der Modelle 2. Einzeichnen der Retainerposition (mit Bleistift) 3. 4. 5. 6. Biegen des Retainers (3-fach verseilter Draht) Entfernen der Markierungen Retainer festwachsen an einen endständigen Zahn (Testat) Retainer festwachsen auch an den 2. endständigen Zahn 7. Übertragungswälle herstellen (mit Alphasil) Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 29 8. Übertragungswälle beschneiden (die endständigen Zähne müssen frei sein, d.h. bei einem 3-3-Retainer umfasst der Wall mindestens die mittleren Schneidezähne und höchstens alle Schneidezähne) und die Mitte okklusal markieren. 9. Klebewachs entfernen. 10. Septen bei Übertagungswällen entfernen. 11. Passgenauigkeit der Wälle überprüfen und „Feinschliff“ der Wälle. 12. Modelle säubern 13. Abgabe der beschrifteten Modelle mit Retainer und Silikonwällen. Begleitskript zum Kurs der kieferorthopädischen Propädeutik, Version 2.3, November 2015 30
