Handbuch EKGmory
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Spielend leicht zur Blickdiagnose Ein Kartenspiel mit 20 Notfall-EKGs von Dr. Frank Sensen Dr. Sensen´s EKGmory Allgemeine Hinweise: Dieses Begleitheft sowie das dazugehörige Kartenspiel und alle darin enthaltenden Abbildungen und Texte sind auch ohne besondere Kennzeichnung urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrecht zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Autors. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigung, Bearbeitung, Übersetzung, Mikroverfilmung und die Einspeicherung und ggf. Verarbeitung in elektronischen Systemen. Das EKGmory ist ein Produkt der Innovati ve Mediendidaktik Mehr Informationen unter: www.MedioDact.de 2 Dr. Frank Sensen Dr. Sensen´s EKGmory Vorwort Die Beurteilung des EKGs im Notfall ist eine der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen, nicht nur für Klinikärzte und Notärzte sondern auch für Pflegepersonal, Notfallsanitäter, Rettungsassistenten und -sanitäter. Hierbei steht gerade in der klinischen und präklinischen Notfallmedizin die Beurteilungsgeschwindigkeit der Diagnosesicherheit um nichts nach, ergeben sich doch oft überaus zeitkritische Maßnahmen aus der Bewertung. Viele notfallmedizinisch relevante Befunde sind sogenannte „Blickdiagnosen“ und zur Schärfung dieser Fähigkeit ist dieses Übungsmaterial gedacht. Es soll und kann keine Ausbildung ersetzen, wird diese aber methodisch abwechslungsreich ergänzen. Ich wünsche allen Spielern des EKGmorys viel Spaß beim „brain-jogging mit PQRST“ ! Dr. Frank Sensen 3 Dr. Sensen´s EKGmory Spiel – Anleitung Das Spiel besteht aus insgesamt 40 Karten, wobei 20 Karten mit EKG-Bildern und 20 Karten mit Bezeichnungen bedruckt sind. Die jeweils zueinandergehörigen Karten bilden ein Pärchen. Vorbereitung: Vor dem Spiel suchen sich die Mitspieler beliebig viele Pärchen aus. Die EKGs müssen allen Mitspielern grundsätzlich bekannt sein (die Aufteilung in „Basis“-EKGs und „Profi“EKGs kann hier ein Anhalt sein). Die Karten werden gemischt und verdeckt auf dem Tisch verteilt. Grundregel: Der erste Spieler darf zwei beliebige Karten aufdecken. Hierbei sollte keiner der Spieler die EKGs laut benennen, damit alle auf die eigene Blickdiagnose angewiesen sind. Hat der Aufdeckende zwei Karten aufgedeckt, die nicht zueinander gehören, muss er diese am gleichen Ort wieder zurückdrehen, nachdem alle die Karten gesehen haben. Danach ist der nächste Spieler an der Reihe. Hat er ein Pärchen (EKG + dazugehörige Bezeichnung) aufgedeckt, nimmt er beide Karten an sich. Er darf jetzt erneut zwei Karten aufdecken (so lange, bis er zwei Karten aufdeckt, die nicht zueinander gehören). Nimmt er zwei Karten an sich, die er fälschlicherweise zugeordnet hat, muss er diese wieder zurücklegen und wird in der nächsten Runde einmal aussetzen. Bei Unklarheiten in der Zuordnung entscheidet die EKG-Dokumentation im Handbuch! Nachdem alle Pärchen zugeordnet wurden, gewinnt der Spieler mit den meisten Pärchen. Spielvariante 1: Nachdem ein Spieler ein Pärchen an sich genommen hat, muss er die mit dem Fragezeichen markierte Struktur des EKGs benennen/erklären. Erst nach richtiger Beantwortung darf er die Karten behalten. Bei falscher Antwort muss das Pärchen zur Seite gelegt werden und zählt in der Auswertung nicht! Spielvariante 2 (sehr schwierig!): Alle Karten werden nach Bildern und Bezeichnungen getrennt und jeder Stapel separat gemischt. Aus jedem Stapel werden 10 Karten verdeckt auf dem Spielfeld verteilt. Findet ein Spieler ein Pärchen und nimmt es an sich, wird von den Restkartenstapeln jeweils eine Karte verdeckt an den freigewordenen Platz gelegt. (Sehr selten bleibt diese Variante vor Ende stecken. Dies kann man durch schrittweise Erweiterung des Spielfeldes über 20 Karten hinaus auflösen.) 4 Dr. Sensen´s EKGmory Verzeichnis der EKGs : Basis-EKGs Asystolie........................................................................................ 6 Feines Kammerflimmern .......................................................... 6 Grobes Kammerflimmern......................................................... 7 Normfrequenter Sinusrhythmus............................................ 7 Sinusbradykardie........................................................................ 8 Sinustachykardie ........................................................................ 8 Schlechter Elektrodenkontakt................................................. 9 Erfolgreiche Defibrillation........................................................ 9 Myokardischämie........................................................................10 Testsignal......................................................................................10 Profi-EKGs „Sterbendes Herz“ .....................................................................11 AV Block II° (2:1 Überleitung)..................................................11 Schrittmacher.............................................................................12 Schrittmacherausfall ................................................................12 AV Block III° ................................................................................13 Ventrikuläre Extrasystole.........................................................13 Bigeminus .....................................................................................14 Vorhof-Flattern ...........................................................................14 Vorhofflimmern...........................................................................15 Ventrikuläre Tachykardie .........................................................15 5 Dr. Sensen´s EKGmory Asystolie Schwebungen durch hohe Verstärkung Die Asystolie oder „Null-Linie“ ist Ausdruck fehlender elektrischer Aktivität im Herzen. Weder Vorhöfe noch Kammern bilden elektrische Impulse, die auf der Körperoberfläche registriert werden können. Der elektrische „Stillstand“ ist immer auch gleichbedeutend mit mechanischem Stillstand. Durch die hohe Verstärkung kann es wie in diesem Fall zu leichten „Schwebungen“ kommen, sodass keine vollkommen glatte Linie entsteht. Feines Kammerflimmern Bezeichnung der Ableitung: hier II Beim Kammerflimmern findet zwar noch elektrische Aktivität statt, diese ist aber völlig ungeordnet. Das sieht man an den völlig unregelmäßigen Zacken und Wellen ohne erkennbare Struktur. Hierdurch kann keine gemeinsame Kontraktion erfolgen – das Herz „fibrilliert“. Dieser Zustand ist gleichbedeutend mit Pulslosigkeit und Indikation zur Reanimation und Defibrillation. 6 Dr. Sensen´s EKGmory Grobes Kammerflimmern Gerätebezeichnung Beim hier dargestellten Kammerflimmern ist die Amplitude deutlich größer als beim vorherigen Bild. Dies deutet darauf hin, dass trotz bestehendem Herz-Kreislaufstillstand noch größerer Energie- und Sauerstoffreserven in den Zellen vorhanden sind. Durch das Flimmern werden diese verbraucht und die Amplitude wird zunehmend kleiner. Auch die Chancen, durch Defibrillation wieder einen geordneten Rhythmus mit Puls zu etablieren, werden mit abnehmender Amplitude geringer. Deshalb sind sowohl frühe Defibrillation als auch Sauerstoffversorgung des Myokards durch Basis-Reanimation wichtig! Normfrequenter Sinusrhythmus Automatische Kennzeichnung der R-Zacke Dieses Bild ist das am liebsten gesehene! Vorhöfe und Kammern schlagen synchronisiert, die Erregungsbildung und –leitung sind ungestört, und der Erfolg ist in der Pulskurve des Pulsoxymeters zu erkennen. Das Pulsoxymeter ist erst nach dem EKG und nach Beginn des Ausdrucks angeschlossen worden. Deshalb ist am Anfang der Pulsoxymeterkurve noch keine „Welle“ zu sehen. Im oberen Bereich des Ausdrucks ist vom Gerät jede erkannte R-Zacke mit einem kleinen Strich markiert. Hierdurch kann man Arrhythmien auch bei schwierigeren Rhythmen als diesem leicht erkennen. 7 Dr. Sensen´s EKGmory Sinusbradykardie Isoelektrische Strecke Dies ist zwar ein schönes EKG, aber etwas langsam. Zwischen den einzelnen Erregungen ist eine lange „isoelektrische“ Strecke, also eine Phase ohne elektrische Aktivität. Ob dieser Zustand zu Beschwerden führt bzw. krankhaften Charakter hat, hängt von vielen verschiedenen Begleitumständen ab. Hier gilt: der Patient muss als Ganzes beurteilt werden und nicht nur das EKG! Wichtig ist hier insbesondere: weitere Befunde (Blutdruck, Pulsoxymeterie), Anamnese, Beschwerden des Patienten, Medikamenteneinnahme (z.B. ß-Blocker?) Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen Nebenbefund bei einem 25-jährigen Ausdauersportler (Marathonläufer). Sinustachykardie Warnstreifen: Papierende Während das obere EKG zu langsam war, ist es hier zu schnell. Die Hinweise oben gelten hier genauso. Man sieht in diesem Fall, dass der Blutdruck des Patienten sehr hoch, die Sättigung aber gut war. Es handelte sich um einen ca. 65-jährigen Patienten mit schlecht eingestellter Hypertonie, der im Rahmen eines Unfalls eine Oberschenkelfraktur erlitt. Dieses EKG wurde vor der Schmerztherapie abgeleitet und zeigt die Reaktion des Kreislaufsystems auf Stress und starken Schmerz. Nach Gabe eines Opiates (hier Fentanyl 0,15 mg) normalisierte sich das EKG (incl. Blutdruck) vollständig. 8 Dr. Sensen´s EKGmory Schlechter Elektrodenkontakt Ableitung: hier aVL Bei dieser EKG-Aufzeichnung laufen die Kurven „aus dem Bild“. In der Regel wird dies durch schlechten Elektrodenkontakt hervorgerufen. Ursache hierfür können überalterte und ausgetrocknete EKG-Elektroden sein. Es kann auch durch schlechten Kontakt zum Patienten (zum Beispiel bei Kaltschweißigkeit) zu diesem Bild kommen. Lösung: Haut des Patienten mit Tupfer gut trockenreiben und neue Elektroden aus einer frisch geöffneten Packung kleben. Erfolgreiche Defibrillation Defibrillation Dies ist das Ziel eines jeden Frühdefibrillatonsprogramms! In diesem Fall brach während einer Veranstaltung ein junger Mann zusammen. Freunde führten unmittelbar eine Basis-CPR durch. Der wenige Minuten später eintreffende RTW konnte das Kammerflimmern des Patienten mit einer Defibrillaton wieder in einen pulshaften Rhythmus überführen. Der Patient überlebte ohne jegliche neurologische Schäden! 9 Dr. Sensen´s EKGmory Myokardischämie ST-Strecken-Hebung Sauerstoffmangel im Myokard führt in vielen Fällen zu typischen EKG-Zeichen. In diesem Fall handelt es sich um einen Herzinfarkt im Stadium 1 mit Hebung der ST-Strecke. Zur genauen Bestimmung der Ausdehnung des Infarktes ist es notwendig, neben den Extremitätenableitungen auch die Brustwandableitung als 12-Kanal-EKG abzuleiten. 54-jähriger Patient mit vorbestehender Pumpleistungsschäche, bekanntem Bluthochdruck und Diabetes mellitus. Die lange bestehende Zuckerkrankheit führte wahrscheinlich auch dazu, dass der Patient nur wenig Thoraxschmerz hatte. Er spürte nur einen Druck auf der Brust und rief den Rettungsdienst wegen Luftnot und akuter Schwäche. Er entwickelte noch im Verlauf des Transportes einen kardiogenen Schock mit Lungenödem und musste noch vor Erreichen des Herzkatheterlabors intubiert und kontrolliert beatmet werden. Testsignal Bezeichnung der Ableitung: hier Defibrillatins-Elektroden Im Testmodus wird auf die Kontakte in der Halterung der Hand-Paddels ein Testsignal gelegt, welches dann im Display sichtbar ist. Dies dient der Überprüfung der HandPaddels und des Monitors. Nach dem dritten Impuls regelt im vorliegenden Ausdruck die Amplituden-Automatik des Gerätes die Höhe des Ausschlags runter. Dies wird immer mit einer eingeblendeten „Eichzacke“ signalisiert. 10 Dr. Sensen´s EKGmory „sterbendes Herz“ Ableitung: hier periphere Pulswelle Dieser Zustand ist gleichzusetzen mit EMD = elektromechanischer Entkopplung. Hierbei werden vom terminal geschädigten Herzen noch vereinzelt elektrische Erregungen gebildet, diese führen aber nicht mehr zu einer mechanischen Kontraktion. Man kann dies in der Abbildung sehr gut an der gleichzeitig aufgezeichneten „0-Linie“ des peripheren Pulses (PP) des Pulsoxymeters erkennen. AV Block II° (2:1 Überleitung) Nicht übergeleitete P-Welle Bei diesem EKG kann man sehr gut die 2:1 Überleitung beim AV Block II° erkennen. Die PWellen sind regelmäßig aber nur jede zweite wird von einem Kammerkomplex beantwortet. Diese Kammerkomplexe sind dann allerdings „normal“ und haben auch einen regulären Auswurf. Dies wiederum kann man an der gleichzeitigen Ableitung der Pulsoxymeterkurve unten erkennen. Gemeinerweise fällt der 4. QRS-Komplex als Extrasystole „außerplanmäßig“ ein und erschwert so die Analyse! Diese Variante des AV Block II° nennt man übrigens Typ II „Mobitz II“. Er ist im Gegensatz zum Typ I „Wenkebach“ sehr gefährlich: es besteht das Risiko des Übergangs in einen AV Block III° oder zur Asystolie! 11 Dr. Sensen´s EKGmory Schrittmacher-EKG Spike des SM Wegen der großen Amplituden verschwimmen die Kurven leider ineinander. Trotzdem ist in allen Ableitungen der scharfe „peak“ des Schrittmachers gut zu erkennen. Ihm folgt ein breiter Kammerkomplex. P-Wellen sind nicht zu erkennen, ebenso wenig andere Vorhofaktivitäten wie Vorhofflimmern / -flattern. Schrittmacher-Ausfall Kammerkomplex durch SM Bei diesem Patienten fiel der implantierte Schrittmacher wegen eines Defektes immer wieder für unterschiedlich lange Zeit aus. Ohne den Schrittmacherimpuls ist nur noch feines Vorhofflimmern zu erkennen, welches nicht in die Kammer übergeleitet wird. Auch sind keine Ersatzrhythmen der Leitungsbahnen (AV-Ersatzrhthmus, etc.) oder Kammerersatzrhythmen zu erkennen. Der Patient ist während des Schrittmacherausfalls pulslos! 12 Dr. Sensen´s EKGmory AV-Block III° P-Welle im QRS-Komplex In diesem EKG ist einerseits eine regelmäßige Vorhofaktivität zu erkennen, andererseits sind Kammerkomplexe zu sehen. Die P-Wellen verschmelzen jedoch teilweise mit den Kammerersatzkomplexen. Eine zeitliche Beziehung ist nicht zu erkennen, Vorhof und Kammer schlagen unabhängig voneinander. Der 65-jährige Patient hatte während der Arbeit einen schweren Hinterwandinfarkt erlitten. Der AV-Block III° ist eine der gefürchteten Frühkomplikationen. Der Patient war hierunter kreislaufinsuffizient mit systolischen Drucken unter 60 mm HG. Nach Anlage eines externen transthorakalen Schrittmachers konnte er mit stabilem Blutdruck ohne weitere Komplikationen zum nächsten Herzkatheterlabor transportiert werden. Ventrikuläre Extrasystole Nicht Invasiver BlutDruck Hier sind in einem tachykarden Grundrhythmus in unregelmäßigen Abständen Kammerkomplexe eingeworfen. Diese Kammerkomplexe sind typischerweise breit und im vorliegenden Fall von gleicher Form (monoform), was dafür spricht, dass all diese Ersatzschläge aus dem selben Erregungszentrum in der Kammer stammen. Dieses EKG ist von einem 82-jährigen Patienten mit entgleistem Hypertonus. Nach Senkung des Blutdrucks und Reduktion der Herzfrequenz waren auch die Extrasystolen verschwunden! 13 Dr. Sensen´s EKGmory Bigeminus Kammererregung Hier sind zwei Arten von Komplexen zu erkennen. Der jeweils erste ist eine reguläre, von Sinusknoten stammende und normal übergeleitete Erregung mit P-Welle, schmalem QRSKomplex und einer aufsteigenden ST-Strecke mit leicht erhöhtem Abgang aus dem Komplex. Die T-Welle ist „verdächtig hoch“. Jedem dieser schmalen Komplexe folgt genau ein breiter Kammerkomplex. Zwischen der ventrikulären Extrasystole und dem folgenden regulären Schlag ist das Herz elektrisch „still“ (isoelektrische Linie). Zusammen mit der Angina-pectoris Symptomatik der ca. 65-jährigen Patientin ergibt sich das Bild eines akuten Koronarsyndroms. Vorhof-Flattern nichtübergeleitetes P In diesem Bild sind die typischen „sägezahnartigen“ P-Wellen sehr gut zu erkennen. Jede vierte Vorhoferregung wird hierbei in die Kammer übergeleitet. Jeweils eine Vorhof-Welle verschmilzt mit dem QRS-Komplex und der T-Welle. Der Patient war hierunter kreislaufstabil. 14 Dr. Sensen´s EKGmory Vorhof-Flimmern T-Welle Dieses EKG einer 72-jährigen Frau wurde während der Behandlung eines akuten Asthmaanfalls geschrieben. Es zeigt die absolute Arrhythmie (AA) bei Vorhofflimmern (VHF): die Vorhöfe schlagen unkontrolliert, die Überleitung von den Vorhöfen auf die Kammern erfolgt unregelmäßig, die Kammerkomplexe sind schmal und unregelmäßig. Die „Absoluta bei VHF“ ist eine typische Folge langjährigen schweren Asthmas mit Entwicklung eines Cor Pulmonale. Ventrikuläre Tachykardie Markierung für Papiererkennung Bei der ventrikulären Tachykardie liegt der Ursprung der Erregung in den Kammern. Daher sind die Komplexe alle gleichförmig und „breit“. Je schneller die Frequenz, desto kritischer die Auswurfleistung des Herzens. In diesem Fall handelte es sich um einen ca. 40-jährigen Dialysepatienten, der durch Elektrolytverschiebung diese Störung entwickelte. Er war hierunter mäßig kreislaufstabil. 15 Dr. Sensen´s 16 EKGmory