Dokument_3.

Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. H. Iro
Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie
Vorstand: Prof. Dr. Dr. U. Eysholdt
Sprachaudiometrie und Aufmerksamkeit
bei jugendlichen Sprachheilschülern
Inaugural Dissertation
Zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Christine Barbara Bofinger
aus
Herbrechtingen
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
Prof. Dr. Dr. U. Eysholdt
Korreferent:
Prof. Dr. F. Rosanowski
Tag der mündlichen Prüfung:
15. Dezember 2010
Meinen Eltern
In memoriam
Inhaltsverzeichnis
Seite
Zusammenfassung
1
Summery
2
Einleitung
3
Fragestellung
4
Grundlagen
5
Probanden und Methoden
12
Ergebnisse
14
Diskussion
22
Beantwortung der Fragestellung
27
Literaturverzeichnis
28
Lebenslauf
31
Danksagung
32
Zusammenfassung
Hintergrund Diese Arbeit ist Teil eines umfassenden wissenschaftlichen Projektes zur
Parametrisierung des Zugangs zu einem Berufsbildungswerk für Sprachbehinderte,
insbesondere für Jugendliche mit Symptomen einer auditiven Verarbeitungs- und
Wahrnehmungsstörung AVWS. Hier sollten folgende Fragen geklärt werden: Ist der
Freiburger Sprachverständnistest für den Einsatz bei jugendlichen Sprachheilschülern
geeignet? Besteht ein Zusammenhang seiner Ergebnisse mit denen eines Tests zur
Erfassung von Aufmerksamkeitsstörungen?
Probanden und Methoden Untersucht wurden 74 Sprachheilschüler der 7. bis 9.
Jahrgangsstufe. Mit vier ausgewählten Wortlisten des Freiburger Sprachverständnistests
wurde – bei normalem Tonaudiogramm – der auditive Diskriminationsverlust in Ruhe (65dB)
sowie im Störschall (60dB) ermittelt. Die Aufmerksamkeit wurde mit dem Frankfurter
Aufmerksamkeitsinventar FAIR gemessen. Die Ergebnisse beider Verfahren wurden mit
gängigen statistischen Verfahren verglichen.
Ergebnisse Das Einsilberverstehen der einzelnen (ausgewählten) Wortlisten war gleich und
unabhängig vom Alter bzw. der Klassenstufe der Probanden. Die Verständlichkeit unterlag
keiner Wiederholungsabhängigkeit. Die Sprachverständlichkeit des Gesamtkollektivs war mit
96,0 ± 5,1% in Ruhe weitgehend normal, jedoch konnte im Störschall bei einem SNR von
+5dB mit 84,1 ± 9,4% eine reduzierte Verständlichkeit bei normalem peripheren Gehör
ermittelt werden. Das Ergebnis des FAIR wies folgende Phänomene auf: Die erzielten
Aufmerksamkeitsleistungen
Testaufgaben
werden
beeinträchtigt.
Sie
nicht
sind
durch
ein
unabhängig
ungenügendes
vom
Verstehen
Lebensalter,
in
der
höheren
Klassenstufen werden mehr Aufgaben bewältigt, aber nicht mit höherer Qualität. Ein
signifikanter Zusammenhang zwischen den Ergebnissen des Freiburger Tests und des FAIR
besteht nicht.
Schlussfolgerungen Der auf vier Wortlisten reduzierte Freiburger Sprachverständnistest
eignet sich als sprachaudiometrisches Verfahren für die Messung der Verständlichkeit in
Ruhe und im Störgeräusch, auch unter dem Aspekt der AVWS-Diagnostik. Seine Ergebnisse
korrelieren nicht mit denen eines strukturierten Aufmerksamkeitstests. Dies ist im klinischen
Umfeld insofern bedeutsam, als das für die AVWS-Abklärung hoch bedeutsame Verstehen
im Störgeräusch offenbar nicht durch eine gestörte Aufmerksamkeit korrumpiert wird.
1
Summary
Speechaudiometry and attention in students of a speech therapy
school
Objective This work is part of a scientific project on development of a criterion set for the
admission to job training centers for speech impaired adolescents. In this study, the Freiburg
speech comprehension test is evaluated in terms of suitability for part of the identification of
central auditory processing disorders CAPD in students of speech therapy schools. Data
obtained were matched with those of a structured attention test.
Patients and Methods 74 students of a speech therapy school ranging from 7th to 9th grade
were examined. The loss of auditory discrimination in quiet (65dB) and noisy (60dB)
environments was determined using four selected word lists from the Freiburg speech test.
The Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar FAIR was applied for assessment of attention.
Results Neither did the monosyllabic comprehension performance differ significantly for
each list of words nor did it vary considerably with repeated execution. Additionally, test
performance did not show a dependence on age or grade of the students, meaning all
students can be treated as a collective. The comprehension performance of the collective
was normal at 96.0 ± 5.1% in the quiet environment. However in the noisy environment,
while having normal peripheral hearing, the collective showed decreased performance at
84.1 ± 9.4% with a SNR of +5dB. FAIR results were not influenced by misunderstanding of
test instructions. Data did not correlate with age, but with class level with better values in
higher levels concerning the number of tasks executed, but not with the quality of the results.
There was no correlation of the Freiburg and FAIR tests.
Conclusions The Freiburg speech test, reduced to four lists of words, is suitable as a
measurement for the comprehension performance in quiet and noisy environments in CAPD
diagnostics in adolescents attending a speech therapy school. Results are not influenced by
attention. So, in clinical practice, CAPD diagnostics in this collective is independent from
attention as far as speech comprehension is measured.
2
Einleitung
Die Frage nach Störungen der auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung AVWS ist in den
letzten Jahren ins Zentrum der klinisch phoniatrisch-pädaudiologischen Arbeit gerückt. Der
Verdacht auf das Vorliegen einer solchen Störung wird im Zusammenhang sowohl mit
Auffälligkeiten der Laut- als auch der Schriftsprache geäußert. Die berichteten Symptome bei
Kindern umfassen ein auffälliges Sprachverständnis, Probleme bei der Lautidentifikation
bzw. –diskriminierung, auch beim Schriftspracherwerb. Die Kinder wirken abgelenkt oder
unkonzentriert, können sich Gesagtes nicht merken bzw. das Gesagte nicht adäquat
reproduzieren. Sie genügen häufig nicht den an sie gestellten Leistungsanforderungen mit
der Folge schulischer Frustrationserlebnisse und reaktiver psychosozialer Auffälligkeiten
[2,25,30,33]. In der Vergangenheit konzentrierte sich die wissenschaftliche, klinische und
auch die pädagogische Arbeit im Wesentlichen auf Kinder im Vor- und Grundschulalter
[Übersicht bei 2]. Mittlerweile ist der Störungskomplex jedoch in der weiterführenden Schule
und dort als Kriterium bei der Wahl der Berufsausbildung „angekommen“. Daraus erwachsen
neue wissenschaftliche Fragestellungen zur Diagnostik und Therapie und auch in der
Pädagogik.
Nach der gültigen Definition liegt eine auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung
AVWS vor, wenn bei normalem peripheren Gehör und normaler Intelligenz zentrale
Prozesse des Hörens gestört sind [2]. Diese recht unpräzise anmutende Definition und die in
der Summe der Einzelfälle heterogene Symptomatik [2] begründen die bisher unzureichende
Operationalisierung der Diagnostik [2]. Aktuelle Studien an jüngeren Kindern [41] sind
aufgrund ihres höchst aufwändigen Designs methodisch kaum auf den klinischen Alltag und
insbesondere nicht auf Jugendliche übertragbar. Von den dort bestimmten Parametern ist
aber das eingeschränkte Sprachverstehen im Störlärm besonders relevant [1], da es durch
eine
Optimierung
des
Signal-Rausch-Abstandes
mittels
einer
drahtlosen
Schallübertragungsanlage insbesondere im schulischen Umfeld wenn auch nicht ursächlich,
so doch effektiv symptomatisch behandelt werden kann [2,29].
Nach der klinischen Erfahrung werden viele der geschilderten „auditiven“ Symptome durch
eine gestörte Konzentration und Aufmerksamkeit zumindest begünstigt [6,26,39], wenn nicht
sogar ursächlich hervorgerufen [2,4]. Dies sollte auch das Sprachverstehen im Störgeräusch
betreffen. Bisher liegen in der Literatur jedoch noch keine Daten vor, die bei Jugendlichen
den Zusammenhang zwischen dem Sprachverstehen in Ruhe und im Störlärm einerseits und
der Aufmerksamkeit bzw. Konzentration andererseits beschreiben.
3
Fragestellung
Vor dem geschilderten Hintergrund ging es in dieser Studie um folgende Fragen:
1. Kann der in der Erwachsenenmedizin gängige Freiburger Sprachverständnistest in
Ruhe und im Störgeräusch bei Jugendlichen angewendet werden?
2. Besteht ein Zusammenhang seiner Ergebnisse mit denen eines strukturierten Tests
zur Erfassung von Aufmerksamkeitsstörungen?
4
Grundlagen
Auditive Verarbeitung und Wahrnehmung
Die auditive Verarbeitung und Wahrnehmung ist ein komplexer Prozess, der sich aus
Komponenten der Signalverarbeitung („bottom-up“) und aus der Beeinflussung durch
Wachheit, Aufmerksamkeit, Erwartung und Gedächtnis („top-down“) zusammensetzt. Ihre
einzelnen Anteile sind gleichzeitig hierarchisch, serial und parallel geordnet. Trotz
umfänglicher neuerer bildgebender Befunde ist eine Zuordnung der Anteile zu anatomischen
Strukturen kaum möglich.[2,4]
Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung AVWS
Eine Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung AVWS liegt vor, wenn bei
normalem peripheren Gehör und normaler Intelligenz zentrale Prozesse des Hörens gestört
sind: Diese ermöglichen v.a. die vorbewusste („preattentive“) und bewusste („attenitve“)
Analyse von Zeit-, Frequenz- und Intensitätsbeziehungen akustischer Signale sowie
Prozesse der binauralen Interaktion z.B. zur Lokalisation einer Schallquelle und zur
Störgeräuschbefreiung.[42]
Aufgrund der (noch) nicht möglichen anatomischen Zuordnung der komplexen auditiven
Wahrnehmungsleistungen kann derzeit die Annahme einer streng modalitätsspezifischen
Störung neurobiologisch verworfen werden. Für die Klinik bedeutet dies konkret: Bei
auffälligen auditiven Wahrnehmungsleistungen müssen andere entwicklungsrelevante
Bereiche zunächst gleichwertig abgeklärt werden, nämlich v.a. die Intelligenz, das
Gedächtnis, die Konzentration und Aufmerksamkeit sowie die Sprachentwicklung „im
allgemeinen“. Im Hinblick auf ein strukturiertes klinisches Vorgehen rückt danach die Frage
nach einem zu Grunde liegenden Organschaden in den Hintergrund, die Diagnostik ist
vielmehr funktions- bzw. defizitorientiert und zielt auf die Optimierung der Befähigung zur
individuellen sozialen Teilhabe eines Heranwachsenden in Kindergarten, Schule und bei der
Berufsausbildung.[2,14]
Eine AVWS als isolierte Störung dürfte demnach sehr selten sein. Häufiger ist das
komorbide Auftreten anzunehmen. Im klinischen Umfeld der Phoniatrie und Pädaudiologie ist
die Vergesellschaftung mit Entwicklungsstörungen der Laut- und Schriftsprache am
5
häufigsten. Weiterhin treten gleichzeitige Störungen der Konzentration und Aufmerksamkeit
derartig oft auf, dass diese Bereiche im positiven wie im negativen Fall untersucht und
dokumentiert werden sollten. Weniger häufig sind emotionale Auffälligkeiten, Störungen des
Sozialverhaltens oder hirnorganische Erkrankungen [2,22].
Angaben zur Prävalenz einer AVWS streuen erheblich, sie soll bei Kindern und Jugendlichen
bei 2-3 % liegen, das männliche Geschlecht ist im Verhältnis von 2:1 bevorzugt.[2]
Diagnostik einer AVWS
Aufgrund der heterogenen klinischen Erscheinung von Störungen der auditiven Verarbeitung
und Wahrnehmung gibt es bisher keine verbindlichen Empfehlungen, welche im Prinzip zur
Verfügung stehenden Untersuchungsverfahren standardisiert eingesetzt werden sollen [2].
Im Prinzip zielt die Diagnostik einer AVWS auf folgende Kernbereiche:
o
peripheres und zentrales Gehör
o
Sprachentwicklung
o
Intelligenz
o
Psyche inkl. Verhalten
o
ggf. Hirnmorphologie und -funktion.
Audiometrie, subjektive Tests: Die Tonaudiometrie ist ein einfaches, klinisch absolut
gebräuchliches Verfahren zur Verifikation des normalen peripheren Gehörs; im Falle einer
permanenten Auffälligkeit kann die Diagnose einer AVWS nicht gestellt werden. Die
Sprachaudiometrie zielt auf die wichtigste soziale Funktion des Hörens, nämlich das
Verstehen von Sprache; die Sprachaudiometrie im Störgeräusch misst ein bei den meisten
betroffenen Kindern und Jugendlichen im Alltag höchst bedeutendes und therapeutisch
zugängliches (s.u.) Kriterium. Das dichotische Sprachverstehen misst ebenfalls eine höhere
auditive Leistung, nämlich das Verstehen von gleichzeitig auf beiden Ohren präsentierten
unterschiedlichen Wörtern: Aufgrund einer fehlenden Spezifität für die AVWS wird diese
Untersuchung in der Erlanger Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie nicht durchgeführt
[Wohlleben HNO 2007(55)403-410]. Die Messung des Richtungsgehörs scheitert im
klinischen Alltag häufig, einerseits an fehlenden altersspezifischen Normwerten, andererseits
an dem erforderlichen apparativen Aufwand [2].
Audiometrie, objektive Tests: Die Messung des Stapediusreflexes mit unterschiedlichen
Stimuli hat sich bisher nicht zu einem Standarddiagnostikum bei einer AVWS entwickelt [2].
6
Die Messung der otoakustischen Emissionen dient der Bestätigung der normalen
Innenohrfunktion; komplexere Untersuchungsdesigns (z.B. Wachstumsfunktionen der
Distorsionsproduktemissionen) konnten bisher nicht als diagnostisches Spezifikum bei einer
AVWS bestätigt werden [2]. Frühe auditorisch evozierte Potentiale können im Zweifel
frequenzspezifisch das normale Hörvermögen bestätigen bzw. verwerfen ; Untersuchungen
mit späten Potentialen haben bisher keine allgemeine Verbreitung in der AVWS-Diagnostik
gefunden [19,23] auch wenn die Messung der Mismatch-Negativity MMN sogar in der
Gebührenordnung EBM im Kapitel Phoniatrie und Pädaudiologie aufgeführt ist [2,4].
Sprachentwicklung: Beim Vorliegen des Verdachtes auf eine AVWS werden grundsätzlich
alle linguistischen Ebenen geprüft, in der Regel mit strukturierten Sprachentwicklungstests
[2,27]. Bei Schulkindern wird zusätzlich die Schriftsprachentwicklung geprüft [2,5,28]. Von
besonderer Bedeutung sind Verfahren zur Prüfung höherer auditiver Leistungen wie der
Lautidentifikation und –unterscheidung und des auditiven Gedächtnisses: Dazu wurden in
den
letzten
Jahren
mehrere
Bestimmungsuntersuchung
Tests
vorgestellt,
sowohl
von
fürs
denen
Screening
sich
jedoch
als
auch
bisher
für
die
keiner
als
„Goldstandard“ durchgesetzt hat [2,22,24].
Die Messung der Intelligenz erfolgt mit Standardverfahren, z.B. [3]. Sie ist einerseits
nosologisch notwendig, denn bei einer unterdurchschnittlichen Intelligenz kann eine AVWS
nicht diagnostiziert werden. Andererseits ist eine unterdurchschnittliche Intelligenz
bedeutsam für die Schul- und Bildungsberatung . Die spezifische Diagnostik von Psyche inkl.
Verhalten sowie der Hirnmorphologie und „-funktion“ bewegt sich zumeist jenseits der
Grenzen der Phoniatrie und Pädaudiologie. Diese Gesichtspunkte werden im klinischen
Alltag durch entsprechende Konsilleistungen erfasst.
Therapie der AVWS
Systematische Übersichten zur spezifischen Therapie der AVWS [38] sind ernüchternd: In
Folge methodischer Inkonsistenzen ist beim Studienvergleich häufig keine verlässliche
Aussage zur Effizienz möglich. So sind die Übungsaufgaben den Kontrollaufgaben zu
ähnlich, es fehlen adäquate Kontrollgruppen, Placebo-Effekte werden nicht berücksichtigt,
der Einfluss anderer als auf die AVWS zielenden gleichzeitiger Therapien wird nicht
bewertet, oder positive Studien sind nicht replizierbar. In manchen Fällen konnten zwar
positive Effekte auf auditive Leistungen gezeigt werden, ohne dass jedoch die
Kernproblematik z.B. im Sinne einer Lese-Rechtschreibstörung beeinflusst wurde [15,28].
Einzig die Verbesserung des Signal-Rausch-Abstandes durch die Anpassung drahtloser
7
Schallübertragungsanlagen im Falle eines gestörten Sprachverstehens im Störgeräusch
kann auf hohem methodischen Niveau als probates Behandlungsverfahren angesehen
werden [2,13]. Insofern kommt der Messung dieses Parameters im klinischen Umfeld eine
herausragende Bedeutung zu.
Störungen der Aufmerksamkeit und Aktivität
Die Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätsstörung ist eine häufige Krankheit des Kinder und Jugendalters mit einer Prävalenz 3 bis 10% und einer 3-4:1 Bevorzugung des
männlichen
Geschlechts
[35].
Klinisch
imponieren
eine
Konzentrations
-und
Ausdauerschwäche, kombiniert mit motorischer Unruhe und Impulskontrollstörungen [35].
Daraus können Probleme im Sozial– und / oder Leistungsverhalten erwachsen [35]. Die
Probleme verstärken sich in strukturierten Gruppensituationen, z.B. im Kindergarten oder in
der Schule. Für die Betroffenen können erhebliche Konsequenzen über die gesamte
Lebenszeit hinweg entstehen, da sie ein erhöhtes Risiko für eine ihren normalen kognitiven
und intellektuellen Befähigungen inadäquate schulische und berufliche Qualifikation haben
[9,32].
Die
verschiedenen
Krankheitsklassifikationssysteme
[34]
differenzieren
unterschiedliche Subtypen.
Symptomatik von Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
Die Symptome werden verschiedenen Bereichen zugeordnet [34]:
Motorische und sonstige körperliche Symptome: Reduzierte Koordinationsfähigkeit und
Ungeschicklichkeit,
altersentsprechende
Störung
der
Grob-
und
Auge–Hand–Koordination,
Feinmotorik
verminderte
(„soft-signs“),
nicht
Schmerzempfindlichkeit,
erhöhte Unfallgefahr durch mangelnde Gefahrenerkennung.
Kognitive Störungen: Reduktion von Aufmerksamkeit, Auffassung, Konzentration und
Ausdauer sowie erhöhte Ablenkbarkeit.
Emotionale und soziale Störungen: Sprunghaftigkeit in Handlungen, Distanzschwäche ohne
soziale Vorsicht, Mittelpunktstreben, Impulsivität, Erregbarkeit, geringe Frustrationstoleranz,
wenig Selbstwertgefühl, dissoziale Entwicklung mit Neigung zu Gewalttätigkeit und
Drogengebrauch.
8
Auch in aktuellen kinder- und jugendpsychiatrischen Reviews finden sich keine belastbaren
Hinweise für Störungen der auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung als mögliche (Begleit) Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen mit einem ADHS [26]. Dies steht der Erfahrung
in der klinischen Phoniatrie und Pädaudiologie entgegen, wo bei einer Vielzahl von
Heranwachsenden mit Störungen der auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung eine
auffällige Konzentration und Aufmerksamkeit beobachtet wird [Rosanowski, persönliche
Mitteilung].
Genese von Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
Die Genese der Störung ist bisher nicht eindeutig geklärt. Angenommen wird ein
multifaktorielles Geschehen mit Wechselwirkungen zwischen unterschiedlichen genetischen
und Umweltfaktoren [35]. Geschwister, Eltern oder andere nahe Verwandte haben ein 3-5
fach erhöhtes Erkrankungsrisiko [35]. Als exogene Risikofaktoren gelten Schwangerschafts und Geburtskomplikationen, Infektionen und Toxine sowie ZNS-Erkrankungen und
ungünstige psychosoziale Bedingungen [35].
Pathophysiologisch steht eine Dysregulation verschiedener Neurotransmittersysteme und
neuronaler Regelkreise im Vordergrund. Die bisherigen Forschungsergebnisse legen
additive und interaktive Effekte der beteiligten pathophysiologischen Prozesse nahe, die
nach Erreichen einer bisher nur unscharf definierten neurobiologischen Schwelle zur
Ausprägung des klinischen Phänotyps beitragen [31]. Bildgebende Verfahren geben sowohl
Hinweise auf morphologische Veränderungen in Form von im Volumen reduzierter
Strukturen im Bereich des frontalen / präfrontalen Cortex, der Basalganglien und des
Cerebellum. Weiterhin wird eine Dysregulation neuronaler Netzwerke beschrieben: Hier
werden insbesondere Auffälligkeiten im dopaminergen, serotonergen und noradrenergen
Neurotransmitterstoffwechsel angenommen [31].
Hieraus ergeben sich Fehlfunktionen in kognitiven, motivationalen und exekutiven Systemen
sowie den Regelkreisen der Stressanpassung und Emotionssteuerung.
Diagnostik von Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
Die Diagnose wird klinisch gestellt, und zwar anhand der geschilderten als auch der konkret
beobachteten Symptomatik. Diagnostische Hilfsmittel sind Checklisten (z.B. child-behaviorchecklist [34]), Fragebogenverfahren und strukturierte oder semistrukturierte Interviews (z.B.
Kiddie-Sads, Kinder-DIPS [34]). Das diagnostische Vorgehen ist in Leitlinien festgelegt [34].
9
Obligater Teil der Diagnostik ist die Abklärung relevanter komorbider Störungen, im
psychiatrischen Umfeld insbesondere des Sozialverhaltens sowie affektiver Erkrankungen
und Teilleistungsstörungen , weiterhin der Laut- und der Schriftsprache [16,34].
Nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern und Jugendlichen kann eine Störung
von
Konzentration
und
Aufmerksamkeit
durch
andere,
spezifische
Erkrankungen
phänokopiert werden, konkret z.B. durch Angststörungen, bipolar affektive Störungen,
(Borderline-)Persönlichkeitsstörungen.
Die Abklärung auditiver Leistungen zählt nicht zu den diagnostischen Kernleistungen bei
Kindern und Jugendlichen mit einem ADHS [Rosanowski, persönliche Mitteilung].
Therapie von Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
Die Behandlung im Kindes- und Jugendalter ist multimodal. Sie stützt sich im Wesentlichen
auf die Maßnahmen Medikation, Ergotherapie, Psychoedukation und Verhaltenstherapie.
Unverzichtbar ist eine begleitende Beratung der Eltern bzw. nächsten Bezugspersonen und
zumeist auch der Lehrkräfte bzw. Erzieher. Nahezu regelhaft ist die Eltern-Kind-Beziehung
infolge der Kernsymptome des Kindes streit- und konfliktbelastet und bedarf daher des
ergänzenden Elterntrainings [10].
Die Medikation erfolgt in erster Linie mit Psychostimulanzien wie Methylphenidat
Amphetaminen, selektiven Noradrenalinwiederaufnahmehemmern (Atomoxetin). Seltener
kommen Antidepressiva und Neuroleptika zum Einsatz. Die medikamentöse Wirkung besteht
in erster Linie in einer Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistung sowie einer Abnahme der
Hyperaktivität. Sekundär kommt es dann vielfach zu einer Besserung der sozialen
Beziehungsfähigkeit und einer Stabilisierung der Persönlichkeit, insbesondere des
Selbstwertgefühls.
Unerwünschte
Wirkungen
bestehen
in
Appetithemmung,
selten
Wachstumsverzögerung und bei entsprechender Disposition, Provokation oder Verstärkung
von Tics und psychotischen Symptomen. Verlaufsstudien konnten zeigen, dass eine
Wirkungsabschwächung oder Suchtentwicklung nicht eintreten, auch nicht bei andauernder
Einnahme.
Die klinische Anwendung übender und medikamentöser Behandlungsverfahren wird
kulturabhängig vor dem Hintergrund einer anderen Gewichtung in anerkannten Leitlinien in
10
Deutschland und in den USA unterschiedlich gehandhabt [7,34]: In Deutschland stehen
übende Verfahren sehr viel stärker im Mittelpunkt, in den USA werden zumindest
idealtypisch Medikamente deutlich früher eingesetzt. Evidenzbasierter Grund dafür ist die
weniger gute Einschätzung der Wirksamkeit übender Verfahren in den USA, andere Gründe
wie die ablehnende Grundeinstellung gegenüber Medikamenten dürften im Alltag das
ärztliche Verordnungsverhalten wesentlich mit konstituieren.
Die Wirkung von auf die auditiven Leistungen zielenden Therapiemaßnahmen bei
Heranwachsenden mit ADHS ist bisher nicht hinreichend beschrieben [15,28].
11
Probanden und Methoden
Im Vorfeld wurden die Probanden sowie ihre Eltern über den Inhalt und wissenschaftlichen
Hintergrund der Untersuchung informiert und die Eltern hatten schriftlich ihre Einwilligung zur
Teilnahme ihrer Kinder bestätigt („informed consent“).
Probanden
Untersucht wurden 74 Probanden, 16 weiblichen und 58 männlichen Geschlechts, im Alter
von 12,10 bis 17,04 Monaten. Alle Probanden waren zum Untersuchungszeitpunkt Schüler
der Schule zur individuellen Sprachförderung in Nürnberg. Von den Probanden besuchten 36
die 7. Schuljahrgangsstufe, 24 die 8. und 14 die 9. Stufe. Von den Studienteilnehmern gaben
65 Deutsch als ihre Muttersprache an, 9 Teilnehmer hatten eine andere Muttersprache,
nämlich Russisch (2 Probanden), Italienisch, Romanes, Ungarisch, Türkisch (2 Probanden),
Griechisch und Armenisch.
Alle Probanden hatten bei normalem otoskopischen Befund ausweislich eines vor der
sprachaudiometrischen Untersuchung durchgeführten Tonaudiogramms über Kopfhörer ein
normales Tonhörvermögen. Die nonverbale Intelligenz aller Versuchspersonen lag nach der
Prüfung mit den Standard Progressive Matrices von Raven im Normbereich.
Sprachaudiometrie
Die audiometrische Untersuchung fand in einer klinisch gebräuchlichen Kabine statt.
Ausgehend von früheren Studien zur Homogenität des Freiburger Tests wurden die
Wortlisten 4, 7, 10 und 16 als die mit der geringsten Schwankung identifiziert [40]. Diese
wurden den Probanden in randomisierter Reihenfolge über einen Lautsprecher von vorn mit
einem Schallpegel von 65 dB SPL präsentiert, jeweils zunächst 2 Listen in Ruhe, danach 2
Listen mit einem Störgeräusch (CCITT-Rauschen) von 60 dB SPL von oben.
Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar
Das Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar FAIR [17] ist ein psychodiagnostisches Einzeloder Gruppenverfahren zur Untersuchung des individuellen Aufmerksamkeitsverhaltens
Jugendlicher und Erwachsener im Alter von 14 bis 72 Jahren. Den Probanden werden zwei
Testbögen mit insgesamt 640 Items vorgelegt: Sie müssen in Zeilen identische Symbole, die
sich aus Kreisen, Quadraten und Punkten zusammensetzen, nach einem bestimmten Muster
12
markieren. Das Gesamtergebnis konstituiert sich in 4 Subskalen: Als Indikator, ob und wie
gut der Proband die Instruktion verstanden hat, wird der Markierungswert M erfasst. Als
Indikator dafür, wie viele Zeichen vom Probanden konzentriert bearbeitet wurden, wird der
Leistungswert L bestimmt. Der Qualitätswert Q gibt an, welcher prozentuale Anteil der
beurteilten Symbole konzentriert bearbeitet wurde. Der Kontinuitätswert K informiert , ob
die Konzentrationsleistung kontinuierlich erbracht werden konnte. Hohe Werte stehen für
eine „gute“ Aufmerksamkeitsleistung. Der Test ist für unterschiedliche Altersgruppen
normiert, in dieser als Gruppentest durchgeführten Studie wurden die Vergleichswerte 14 bis
17-jähriger Normprobanden gewählt.
Dokumentation und Auswertung
Die Dokumentation und Auswertung erfolgte mit den kommerziell verfügbaren Programmen
MS Excel® und Matlab®.
13
Ergebnisse
Freiburger Sprachverständnistest
Häufigkeit der eingesetzten Wortlisten Die einzelnen Wortlisten des Freiburger
Sprachverständnistests wurden in Ruhe und im Störschall mit den in Tabelle 1 genannten
Häufigkeiten benutzt.
Ruhe
Störschall
Liste
Anzahl [n]
Anzahl [%]
Anzahl [n]
Anzahl [%]
4
41
27,7
33
22,3
7
38
25,7
36
24,3
10
34
23,0
40
27,0
16
35
23,7
39
26,4
Tabelle 1 Darstellung der Häufigkeit der Benutzung der Wortlisten des Freiburger
Sprachverständnistests, jeweils als Absolut- und als Von-Hundert-Wert, in Ruhe und im
Störschall. Geprüft wurde bei einem Sprachpegel von 65 dB SPL, im Störschall betrug das
SNR +5dB.
Verständlichkeit
der
Wortlisten
Die
einzelnen
Wortlisten
des
Freiburger
Sprachverständnistests wurden in Ruhe und im Störschall mit den in Tabelle 2 genannten
Werten korrekt verstanden. Beim Mittelwertvergleich mittels t-Test für unverbundene
Stichproben fand sich nach einer Bonferroni-Korrektur kein signifikanter Unterschied der
Verständlichkeit der einzelnen Wortlisten (p>0,05).
Liste
Ruhe [%]
Störschall [%]
4
97,2 ± 5,2
87,3 ± 9,4
7
95,3 ± 5,4
81,5 ± 9,8
10
97,1 ± 4,1
81,9 ± 9,2
16
94,4 ± 4,8
86,2 ± 7,8
Tabelle 2 Darstellung der Verständlichkeit der Wortlisten des Freiburger
Sprachverständnistests als Mittelwert und Standardabweichung, jeweils als Von-Hundert14
Wert, in Ruhe und im Störschall. Geprüft wurde bei 65 dB SPL, die Intensität des Störschalls
war 60 dB SPL.
Wiederholungsabhängigkeit der Verständlichkeit In Ruhe sowie im Störschall wurden
jeweils zwei Messungen unmittelbar nacheinander vorgenommen, die Auswahl der Listen
war per Zufallsgenerator randomisiert worden. Tabelle 3 gibt die einzelnen Werte der
Verständlichkeit in Hinblick auf die verschiedenen Messungen an. Beim Vergleich der
Verständlichkeit der ersten und der zweiten Messung, jeweils in Ruhe oder im Störschall,
fand sich mittels t-Test für verbundene Stichproben kein signifikanter Unterschied der
Verständlichkeit der ersten und der zweiten Wortreihe.
Messung
Ruhe [%]
Störschall [%]
1.
95,7 ± 4,9
83,3 ± 10,1
2.
96,3 ± 5,2
84,9 ± 8,5
Tabelle 3 Darstellung der Verständlichkeit der einzelnen Messungen des Freiburger
Sprachverständnistests als Mittelwert und Standardabweichung, jeweils als Von-HundertWert, in Ruhe und im Störschall. Geprüft wurde bei 65 dB SPL, die Intensität des Störschalls
war 60 dB SPL.
Abhängigkeit
der
Sprachverständlichkeit
vom
Lebensalter
Die
im
Freiburger
Sprachverständnistest ermittelten Werte der Verständlichkeit in Ruhe und im Störschall
wurden im Hinblick auf ihre Abhängigkeit vom Lebensalter der Versuchsteilnehmer
untersucht, der Zusammenhang ist in Abbildung 1 und Abbildung 2 dargestellt. Mit
Korrelationskoeffizienten von r=0,087 (p=0,46) in Ruhe bzw. r=0,204 (p=0,08) im Störschall
fand sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang.
15
Verständlichkeit [%]
100
95
90
85
80
75
70
12
13
14
15
16
Alter [Jahre]
17
18
Abbildung 1 Verständlichkeit der Wortlisten des Freiburger Sprachverständnistests in [%] in
Ruhe, in Abhängigkeit vom Lebensalter . Geprüft wurde mit einem Schallpegel von 65 dB
SPL.
Verständlichkeit im Störschall[%]
100
95
90
85
80
75
70
65
60
12
13
14
15
16
Alter [Jahre]
17
18
Abbildung 2 Verständlichkeit der Wortlisten des Freiburger Sprachverständnistests in [%] im
Störschall, in Abhängigkeit vom Lebensalter. Geprüft wurde mit einem Signal von 65 dB SPL
und einem Störschall von 60 dB SPL.
16
Abhängigkeit der Sprachverständlichkeit von der Jahrgangsstufe Die im Freiburger
Sprachverständnistest ermittelten Werte der Verständlichkeit in Ruhe und im Störschall
wurden
im
Hinblick
auf
ihre
Abhängigkeit
von
der
Schuljahrgangsstufe
der
Versuchsteilnehmer untersucht. Der Zusammenhang ist in Tabelle 4 dargestellt. Beim
Vergleich mit dem t-Test für unverbundene Stichproben fand sich kein statistisch
signifikanter Unterschied der Werte der einzelnen Jahrgangsstufen (p>0,05).
Jahrgangsstufe
SV in Ruhe
SV im Störschall
7
95,1 ± 5,5
82,4 ± 8,4
8
97,2 ± 2,9
85,9 ± 7,4
9
96,4 ± 2,9
85,4 ± 6,3
Tabelle 4 Verständlichkeit der Wortlisten des Freiburger Sprachverständnistests in [%] in
Ruhe und im Störschall, in Abhängigkeit von der Schuljahrgangsstufe. Geprüft wurde mit
einem Signal von 65 dB SPL und einem Störschall von 60 dB SPL.
17
Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar FAIR
FAIR und Lebensalter
In Abbildung 3 ist der Zusammenhang des Markierungswertes mit dem Lebensalter
dargestellt. Dieser Zusammenhang ist mit r = 0,25 und p = 0,03 nach Bonferroni Korrektur
nicht signifikant.
1
FAIR Markierung
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
12
13
14
15
Alter
16
17
18
Abbildung 3 Gegenüberstellung von Markierungswert des FAIR und Lebensalter.
In Abbildung 4 ist der Zusammenhang des Leistungswert mit dem Lebensalter dargestellt.
Dieser Zusammenhang ist mit r = 0,19 und p = 0,12 nicht signifikant.
600
500
FAIR Leistung
400
300
200
100
0
-100
12
13
14
15
Alter
16
17
18
Abbildung 4 Gegenüberstellung von Leistungswert des FAIR und Lebensalter.
18
In Abbildung 5 ist der Zusammenhang des Qualitätswert mit dem Lebensalter dargestellt.
Dieser Zusammenhang ist mit r = 0,11 und p = 0,35 nicht signifikant.
1
0.8
FAIR Qualität
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
-0.4
12
13
14
15
Alter
16
17
18
Abbildung 5 Gegenüberstellung von Qualitätswert des FAIR und Lebensalter.
In Abbildung 6 ist der Zusammenhang des Kontinuitätswert mit dem Lebensalter dargestellt.
Dieser Zusammenhang ist mit r = 0,23 und p = 0,05 nicht signifikant.
500
FAIR Kontinuität
400
300
200
100
0
12
13
14
15
Alter
16
17
18
Abbildung 6 Gegenüberstellung von Kontinuitätswert des FAIR und Lebensalter.
19
FAIR und Klassenstufe
In Tabelle 5 sind die Mittelwerte und Standardabweichungen der vier Subskalen des FAIR
für die drei untersuchten Klassenstufen aufgezeichnet.
7. Klasse
8. Klasse
9. Klasse
M
0,93 ± 0,09
0,94 ± 0,08
0,96 ± 0,02
L
244,81 ± 128,42
279,92 ± 91,32
365,79 ± 98,23
Q
0,78 ± 0,29
0,85 ± 0,17
0,90 ± 0,05
K
211,60 ± 115,36
249,44 ± 98,15
328,03 ± 90,40
Tabelle 5 Mittelwerte und Standardabweichungen der vier Subskalen des Frankfurter
Aufmerksamkeitsinventars FAIR für die 7., 8. und 9. Klassenstufe. M: Markierungswert, L:
Leistungswert, Q: Qualitätswert, K: Kontinuitätswert.
In Tabelle 6 sind die p-Werte für den t-Test Vergleich der Mittelwerte der vier Subskalen des
FAIR der drei untersuchten Klassenstufen aufgezeichnet.
7. vs. 8. Klasse
7. vs. 9. Klasse
8. vs. 9. Klasse
M
0,71
0,14
0,28
L
0,25
0,00
0,01
Q
0,27
0,13
0,35
K
0,19
0,00
0,02
Tabelle 6 P-Werte für den t-Test Vergleich der Mittelwerte der vier Subskalen des FAIR der
drei untersuchten Klassenstufen. M: Markierungswert, L: Leistungswert, Q: Qualitätswert, K:
Kontinuitätswert.
Bei der ANOVA Testung des Vergleichs der in den drei Jahrgangsstufen erhobenen Werte
der vier Subskalen des FAIR wurde für den Markierungswert p = 0,34 ermittelt, für den
Leistungswert p = 0,00, für den Qualitätswert p = 0,20 und für den Kontinuitätswert p = 0,00.
20
Freiburger Sprachverständnistest
versus Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar
Tabelle 7 zeigt den Zusammenhang zwischen den Ergebnissen einerseits des Freiburger
Sprachverständnistests in Ruhe und im Störgeräusch und andererseits des Frankfurter
Aufmerksamkeitsinventars. Nach Bonferroni-Korrektur ergeben sich keine statistisch
signifikanten Zusammenhänge, die Ergebnisse sind voneinander unabhängig.
SV in Ruhe
SV im
Störgeräusch
Markierungswert M
Leistungswert L
Qualitätswert Q
Kontinuitätswert K
r
0,0846
0,1861
p
0,4734
0,1125
r
0,2341
0,0158
p
0,0447
0,8939
r
0,1771
-0,0223
p
0,1311
0,8507
r
0,2707
0,1611
p
0,0197
0,1703
Tabelle 7 Zusammenhangsanalyse zwischen den Ergebnissen einerseits des Freiburger
Sprachverständnistests in Ruhe und im Störgeräusch und andererseits des Frankfurter
Aufmerksamkeitsinventars.
21
Diskussion
Störungen der auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung AVWS sind Gegenstand der
aktuellen interdisziplinären Diskussion. Bisher besteht kein Konsens über ihre Bedeutung
und ihre Tragweite: So fehlen bisher diagnostische Konzepte. Auch die Frage nach einem
standardisierten therapeutischen Vorgehen im Sinne einer „Treatment-Integrität“ ist nicht
beantwortet. So sind „auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen“ ungenügend
operationalisiert, auch deshalb wird schon der Begriff fachübergreifend unterschiedlich
verwendet. Gründe dafür sind u.a., dass bisher weder eine einheitliche Ursache gefunden
noch eine eindeutige Symptomkonstellation beschrieben wurde. Aus diesem Grund sollte der
Begriff AVWS im klinischen Alltag nicht als Diagnose im engeren Sinn, sondern eher als
defizitorientierte
Leistungsbeschreibung
des
auditorischen
Systems
betrachtet
und
angewendet werden.
Erste Hinweise auf das Vorliegen einer AVWS sind zumeist unspezifisch, im Vordergrund
können – trotz Therapie – lang anhaltende Auffälligkeiten der Lautsprache sein, aber auch
manifeste Störungen im Schriftspracherwerb. Dabei werden insbesondere Probleme im
Sprachverständnis,
bei
der
Lautidentifikation
bzw.
–diskriminierung
und
in
der
Rechtschreibung deutlich. Die klinische Heterogenität äußert sich auch in komorbiden
Auffälligkeiten wie Unkonzentriertheit und einer leichten Ablenkbarkeit. Die Kinder können
sich Gesagtes nicht merken bzw. das Gesagte nicht adäquat reproduzieren. Oft haben sie
Schwierigkeiten, den an sie gestellten Leistungsanforderungen gerecht zu werden mit der
Folge schulischer Frustrationserlebnisse und reaktiver psychosozialer Auffälligkeiten.
Während sich die klinische, die wissenschaftliche sowie die pädagogische Arbeit in der
Vergangenheit im wesentlichen auf jüngere Kinder im Kindergarten und Grundschulalter [41]
konzentrierte, ist der Störungskomplex mittlerweile auch in den weiterführenden Schulen
angekommen. Dort ist er ein potentielles Kriterium bei der Wahl der Berufsausbildung. Vor
diesem Hintergrund wurde in der Erlanger Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie
gemeinsam
mit
Pädagogen
und
Psychologen
sowie
dem
ärztlichen
Dienst
der
Bundesagentur für Arbeit eine Studie initiiert, die die Parametrisierung des Zugangs zu
einem Berufsbildungswerk für (Hör- und) Sprachgeschädigte versuchen soll. Das hier
dargestellte Promotionsprojekt greift auf Teilergebnisse dieser Studie zurück.
Von den in Studien an jüngeren Kindern bestimmten Parametern der auditiven Verarbeitung
und Wahrnehmung ist das eingeschränkte Sprachverstehen im Störgeräusch aufgrund der
präzisen Definition der Pathologie (Reduzierung des Verstehens von Einsilbern im
22
Störgeräusch um mehr als 20 Prozentpunkte gegenüber der Verstehensleistung ohne
Störgeräusch; Signal von 65 dB, Störgeräusch von 60 dB) und wegen der belegten
therapeutischen Wirksamkeit (Verbesserung des Signal-Rausch-Abstandes durch drahtlose
Schallübertragungsanlagen) von klinischer Relevanz. Die Sprachaudiometrie war also der
eine Schwerpunkt dieser Arbeit. Der andere war die Frage, ob denn das audiometrisch
bestimmte Sprachverstehen durch eines der bei betroffenen Kindern und Jugendlichen sehr
häufige komorbide Symptom einer eingeschränkten Konzentration und Aufmerksamkeit
beeinflusst wird.
Das Einsilberverstehen in Ruhe war im hier untersuchten Probandenkollektiv mit annähernd
100% weitgehend normal , im Störgeräusch wurden trotz der peripheren Normalhörigkeit
deutlich reduzierte Werte von bis hinab zu 62,5% gemessen. Damit ist in Übereinstimmung
mit dem Schrifttum die Sinnhaftigkeit des Forschungsgegenstandes belegt [2].
Der Freiburger Sprachverständnistest ist zwar ein klinisch absolut gebräuchliches
Audiometrieverfahren, hat aber andernorts bereits diskutierte Schwächen. Nach Alich
werden die Wortlisten des Tests unterschiedlich verstanden, somit ist ihre Vergleichbarkeit
nicht gegeben. Empfohlen wurde, die Listen 5 und 15 nicht zu verwenden, weil sich deren
Verständlichkeit deutlich von den Durchschnittswerten unterscheidet (Liste 5: 59,39%
Abweichung nach unten, Liste 10: 73,37% Abweichung nach oben). Nach Alichs Empfehlung
sollen die anderen 18 Wortlisten je nach Verständlichkeit in vier Gruppen eingeteilt werden,
wobei die Listen 2 und 10 sowohl in Gruppe 1 als auch in Gruppe 2 vorkommen. Damit
entstehen quasi homogene Gruppen mit vergleichbarer Verständlichkeit bzw. ähnlichem
Diskriminationsverlust. Auch andere Autoren verglichen die Verständlichkeiten der Wortlisten
und erklärten einzelne Listen als „besonders geeignet“: Danach ist die Wortliste 1 mit ihren
häufig verwechselten Testwörtern „Farm“, „Hund“ und „Hang“ vergleichsweise schwer
verständlich und eignet sich quasi nur für die Einführung in den Test [21]. Bangert schlägt
vor, Wortlisten mit besonders hoher (Listen 3, 16, 20) bzw. niedriger (Listen 5, 9, 12, 13, 14)
Verständlichkeit nur „mit Vorbehalt“ anzuwenden [1]. Vor dem Hintergrund der Literatur und
eigenen ähnlichen Erfahrungen wurden daher in dieser Studie die Wortlisten 4, 7, 10 und 17
verwendet.
Grund für die unterschiedliche Verständlichkeit können die ungleiche Bekanntheit der
Testwörter [12] und die konkrete Anschaulichkeit und der emotionale Gehalt der Wörter sein.
Die unterschiedliche Bekanntheit von Wörtern kann auch regional bzw. mundartlich bedingt
und natürlich auch abhängig von der Aktualität der Wörter sein. Idealtypisch können mittels
der korpusbasierten Wortgrundformenliste DEREWO der Institutes für Deutsche Sprache in
23
Mannheim auf Basis eines fiktiven Wörterbuches Informationen über den öffentlichen
Sprachgebrauch und die Gebrauchshäufigkeit bestimmter Wörter eingeholt werden [8]. Bei
der Prüfung mit den Wortlisten des Freiburger Tests werden häufig einzelne Wörter
verwechselt . Grundsätzlich geschieht dies umso weniger, je höher die Bekanntheit der
Wörter ist. Auch werden Wörter ähnlicher Lautgestalt häufiger falsch wiedergegeben, so wird
z.B. das weniger bekannte Wort „Herd“ durch das bekanntere Wort „Pferd“ ersetzt . Auf die
Problematik der Anwendung des Tests bei Personen nicht deutscher Muttersprache und zum
Testzeitpunkt schlechter oder sogar fehlender Deutschkenntnisse wurde bereits hingewiesen
[20]. Die Probanden dieser Studie waren mehrheitlich deutscher Muttersprache, die anderen
hatten so gute Deutschkenntnisse, dass dieser Gesichtspunkt unbedeutend für die
Bewertung der aktuellen Studienergebnisse ist. Bedeutsamer als der muttersprachliche
Hintergrund des hier untersuchten Kollektivs ist die Sprachauffälligkeit der Jugendlichen, die
die Sonderbeschulung in einer „Schule zur individuellen Sprachförderung“ (möglicher
Abschluss: Hauptschule) notwendig gemacht hatte [http://www.schule-zur-sprachfoerderungnuernberg.de].
Der individuelle Sprachentwicklungsstand bzw. die „Sprachkompetenz“ der Probanden, die
als konfundierender Faktor anzusehen sind, wurden hier nicht gezielt untersucht und können
daher auch nicht als Parameter genutzt werden. Die Schulnote im Fach Deutsch wurde
wegen ihrer mehrdimensionalen Konzipierung nicht als Gradmesser der sprachlichen
Befähigung herangezogen. Die Autoren gehen nach der Einholung von Expertenmeinungen
(konkret: Besprechung der Leistungsfähigkeit der Schüler mit dem Lehrerkollegium) aber
davon aus, dass das Studienkollektiv Jugendliche mit einem unter dem „üblichen“
Hauptschulniveau liegenden Sprachniveau umfasst. Eine der Vorannahmen der Studie war
also,
dass
die
Anwendbarkeit
des
Freiburger
Sprachverständnistests
bei
diesen
Jugendlichen nicht a priori dieselbe ist wie bei „regulären“ Hauptschülern, bei Schülern
weiterführender Schulen oder bei Erwachsenen.
Diese Studie ist Teil eines umfassenden Projektes zur Parametrisierung des Zugangs zu
einem Berufsbildungswerk BBW für Sprachbehinderte. Für die Aufnahme dort kommen
besonders
die
hier
untersuchten
Schüler
in
Frage,
daher
wurde
für
die
„Normwertgenerierung“ auch kein Vergleichskollektiv z.B. von Gymnasiasten rekrutiert.
Schon allein wegen der Notwendigkeit, den Kostenträgern die Begründung der Ausbildung in
einem BBW plausibel zu machen, kann die Graduierung egal welcher Parameter nicht im
Vergleich mit der Altersnorm erfolgen: Dann wäre nämlich ein zahlenmäßig kaum noch zu
bewältigender Anteil auffälliger Schüler zu erwarten, den die Kostenträger nicht akzeptieren
dürften, losgelöst von der sozialrechtlichen Vorgabe, dass die Eingliederung in ein BBW nur
24
im Falle des Vorliegens einer „Behinderung“ gemäß § 35 Einrichtungen der beruflichen
Rehabilitation, SGB IX erfolgen darf.
In der beruflichen Ausbildung ist gerade bei Handwerksberufen das Sprachverstehen auch
im Störgeräusch sowohl im berufspraktischen Teil (Arbeit an und mit Maschinen) als auch in
der Berufsschule [11,18] von herausragender Bedeutung. Im Falle einer Störung dieser
Leistung im Rahmen einer AVWS könnte der betroffene Jugendliche durch eine
ungeschützte Tätigkeit im Extremfall auch gefährdet sein. Die Arbeitsplatzsituation wurde
hier mit einer Prüflautstärke von 65dB SPL und einem Störgeräusch von 60dB SPL simuliert.
Dieses Vorgehen entspricht der klinischen Routine, im Ergebnis wird ein auditiver
Diskriminationsverlust im Störgeräusch von unter 20% gemeinhin als unauffällig eingestuft
[2].
Nach den gemessenen Werten bestand kein Zusammenhang zwischen der Verständlichkeit
und dem Lebensalter bzw. der Jahrgangsstufe der Versuchsteilnehmer, weder in Ruhe noch
im Störschall. Somit ist es nicht erforderlich, eine Einteilung der Jugendlichen in Jahrgangsbzw.
Altersgruppen
vorzunehmen.
Vielmehr
kann
das
Kollektiv
sprachauffälliger
Jugendlicher der 7. bis 9. Jahrgangsstufe bzw. im Alter zwischen 12 und 17 Jahren
betrachtet werden.
Unabhängig vom individuellen Stand der Lautsprachentwicklung dürften die Motivation bzw.
die Bereitschaft der Testperson zur Mitarbeit [40] einen Einfluss auf das Testergebnis haben.
Auch die Konzentration bzw. die Aufmerksamkeit [36] während des Tests sind mögliche
konfundierende Faktoren. Unter diesem Gesichtspunkt wurde in dieser Studie zunächst
geprüft, ob denn das Sprachverstehen bei der Prüfung mit nacheinander präsentierten
Wortlisten systematisch unterschiedlich ist. Im Falle systematisch schlechterer Ergebnisse
bei der Präsentation einer zweiten Liste wäre dies als Ausdruck einer wie auch immer zu
begründenden „Ermüdung“ zu erklären. Eine systematische Verbesserung des Ergebnisses
könnte als Ausdruck einer „Gewöhnung“ an die Testsituation gewertet werden. Da in dieser
Studie keine der zwei Messungen in Ruhe sowie im Störgeräusch signifikant besser bzw.
schlechter als die andere war, kann weder eine Ermüdung der Versuchsteilnehmer noch ein
Gewöhnungseffekt angenommen werden.
Insgesamt kann also aus den ermittelten Ergebnissen zum Freiburger Sprachverständnistest
folgendes geschlossen werden: Der auf vier Listen reduzierte Test eignet sich zur Messung
des Sprachverstehens in Ruhe und im Störgeräusch, auch bei Jugendlichen mit einer zu
unterstellenden verminderten Sprachkompetenz und im Umfeld der AVWS-Diagnostik.
25
Im Hinblick auf eine weitere Spezifizierung der Frage nach der Abhängigkeit der Ergebnisse
des Freiburger Tests von der Konzentration und Aufmerksamkeit wurde diese gezielt mit
dem Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar FAIR untersucht. Aus dessen Ergebnis lässt sich
keine trennscharfe Diagnose im medizinischen Sinne herleiten, zumal der Test als
Gruppenverfahren durchgeführt wurde. Die Diagnose würde einer operationalisierten
standardisierten Diagnostik bedürfen, die sich an Diagnosesysteme wie die ICD-10 . Dies
geht jedoch an praktischen Gesichtspunkten des zukünftigen Umganges mit diesem
Komplex vorbei: Der Test kann als durch Lehrer durchzuführendes Verfahren für Gruppen
als „Screening“ bewertet werden, dessen Ergebnis im positiven Fall durch eine ärztliche
Bestimmungsdiagnostik bestätigt oder widerlegt wird. Es wäre weder sinnvoll noch
durchführbar, alle Schüler einer solchen medizinischen Testung zu unterziehen und damit im
letzten auch ihre schulischen Realität zu pathologisieren. Grundsätzlich erlauben also die in
dieser Studie erhobenen Ergebnisse des FAIR keine Diagnosestellung.
Die
„basale“
Voraussetzung
für
die
Beantwortung
der
Studienfrage
nach
dem
Zusammenhang zwischen Sprachverständnis und Konzentration ist die Befähigung zur
Testbewältigung durch die Probanden. Diese Befähigung wird zunächst einmal durch das
Verstehen der Aufgabenstellung konstituiert und durch den sog. Markierungswert des FAIR
abgebildet. Dazu wurden keine auffälligen Ergebnisse erhoben. Auch besteht kein
Zusammenhang des Markierungswertes mit dem Ergebnis des Freiburger Tests. Insofern
kann die prinzipiell mögliche Konfundierung der Gesamtaussage durch ein mangelhaftes
Aufgabenverstehen der Probanden verworfen werden.
Die Ergebnisse des FAIR hängen nicht vom Lebensalter ab, aber von der Klassenstufe:
Schüler der höheren Klassen erzielen bessere Leistungswerte und damit auch bessere
Kontinuitätswerte, aber keine besseren Markierungs- und Qualitätswerte. Dieses Phänomen
ist also am ehesten durch eine altersbedingt größere Leistungsfähigkeit zu erklären. Für die
Studienfrage, nämlich den Zusammenhang zwischen FAIR und Freiburger Test ist diese
Beobachtung unbedeutend: Das Sprachverständnis in Ruhe und im Störgeräusch ist von
Konzentration
und
Aufmerksamkeit
unabhängig.
Somit
ist
ein
eingeschränktes
Sprachverständnis v.a. im Störgeräusch richtungsweisend für die Diagnose einer AVWS und
nicht einer möglicherweise komorbiden Störung der Konzentration und Aufmerksamkeit
anzulasten.
26
Beantwortung der Fragestellung
1. Der in der Erwachsenenmedizin gängige Freiburger Sprachverständnistest in Ruhe
und im Störgeräusch kann bei Jugendlichen angewendet werden.
2. Ein Zusammenhang seiner Ergebnisse mit denen eines strukturierten Tests zur
Erfassung von Aufmerksamkeitsstörungen besteht nicht.
27
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30
Lebenslauf
Name
Christine Barbara Bofinger
Geburtsdatum
22.11.1962
Geburtsort
Herbrechtingen
Eltern
Else Bofinger geb. Roth, Hausfrau
Robert Bofinger, Mechanikermeister
Geschwister
Renate Guschelbauer, geb. Bofinger, Lehrerin
Hartmut Bofinger, Mechanikermeister
Gabriele Bofinger, Herrenschneiderin
Schulbildung
1969 – 1973
Grundschule in Herbrechtingen
1973 – 1979
Progymnasium in Herbrechtingen
1979 – 1982
Margarete-Steiff-Gymnasium in Giengen an der Brenz
Postabituriell
1982
6 Monate Krankenflegepraktikum im Kreiskrankenhaus in Heidenheim
an der Brenz
1983-1984
Pflegedienst / Hebammendienst im Kreiskrankenhaus Heidenheim an
der Brenz
Studium
1984
Studium Humanmedizin, Friedrich - Alexander - Universität Erlangen
Nürnberg
1984
Ärztliche Vorprüfung
1987
Erstes medizinisches Staatsexamen
1988
Zweites medizinisches Staatsexamen
1990
Drittes medizinisches Staatsexamen
Ärztliche Tätigkeit
1991-1992
Ärztin im Praktikum am Klinikum Nürnberg Nord in der Abteilung
Zentrum für Innere Medizin
ab 01.02.1993
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Nürnberg Nord
2000
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie
2001
Oberärztin
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Danksagung
Herrn Prof. Dr. Dr. U. Eysholdt danke ich für die Möglichkeit zur Promotion in der Abteilung
für Phoniatrie und Pädaudiologie des Universitätsklinikums Erlangen.
Das Promotionsprojekt wurde von Herrn Prof. Dr. F. Rosanowski angeleitet, und Herr Prof.
Dr. Dr. U. Hoppe half mir bei der statistischen Analyse der Daten. Beiden Herren bin ich für
ihre Unterstützung sehr dankbar.
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