vts_8515_12559 - oparu

Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Kommissarischer Leiter der Klinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe: Prof. Dr. med. Rainer Terinde
Nutzen verschiedener geriatrischer
Assessments zur Prädiktion
gesundheitsrelevanter Endpunkte
Eine Untersuchung an Patientinnen mit
Mammakarzinom
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Melanie Hasch geb. Ulrich
geboren in Balingen
2012
Amtierender Dekan:
Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichtserstatter:
PD Dr. Katharina Hancke
2. Berichtserstatter:
PD Dr. Gebhard Fröba
Tag der Promotion:
16.05.2013
Für Sebastian und
für meine Eltern, danke für eure Unterstützung.
INHALTSVERZEICHNIS
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
III
1. EINLEITUNG
1
1.1 Die ältere onkologische Patientin
1
1.2 Das Mammakarzinom
3
1.3 Toxizität und Fatigue einer adjuvanten Therapie bei älteren
Patientinnen
8
1.4 Geriatrische Assessments
10
1.5 Fragestellung
12
2. PATIENTINNEN UND METHODEN
13
2.1 Studiendesign
13
2.2 Auswahl der Studienpopulation
13
2.3 Angewandte Assessmentinstrumente
16
2.4 Erhebung der primären Endpunkte Toxizität und Fatigue
22
2.5 Datenerhebung
23
2.6 Endpunkte
23
2.7 Statistische Verfahren
24
3. ERGEBNISSE
26
3.1 Beschreibung der Studienpopulation
26
3.2 Dauer der Befragung
33
3.3 Geriatrische Assessmentergebnisse der Patientinnen
34
3.4 Einfluss verschiedener klinischer Parameter auf die primären
Endpunkte - Toxizität und Fatigue
35
3.5 Einfluss der geriatrischen Assessments auf die primären
Endpunkte – Toxizität und Fatigue
I
37
3.6 Einfluss der geriatrischen Assessments auf die sekundären
Endpunkte – Lebensqualität und Alltagsfähigkeit
42
3.7 Zusammenfassung der bivarianten Regression
46
3.8 Multiple Regression
48
3.9 Zusammenfassung der Ergebnisse in Bezug auf die
Fragestellung (prim./sek. Endpunkte)
4. DISKUSSION
50
53
4.1 Geriatrische Assessments im internationalen Vergleich
53
4.2 Stärken und Schwächen unserer Studie
59
4.3 Bewertung der einzelnen Assessments
61
4.4 Schlussfolgerung
62
5. ZUSAMMENFASSUNG
64
6. LITERATURVERZEICHNIS
66
7. ANHANG
79
8. DANKSAGUNG
82
9. LEBENSLAUF
83
II
Abkürzungsverzeichnis
AIO
Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie
BET
Brusterhaltende Therapie
BMI
Body Mass Index
BRCA1/2
Breast Cancer 1, Brustkrebsgen 1, Tumorsuppressorgen
CA
Chemotherapie-Ambulanz
CGA
Comprehensive Geriatric Assessment
CMF
Chemotherapieschema: Cyclophosphamid, Methotrexat, 5Fluoruracil
CTC
Common Toxicity Criteria
CTCAE
Common Terminology Criteria of Adverse Events
DCIS
Duktales Carcinoma in situ
Doc
Docetaxel
ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group
EORTC
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
EORTC-QLQ-C30
European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life-Fragebogen (30 Fragen)
ER
Östrogenrezeptor
ETC
Chemotherapieschema: Epirubicin, Palitaxel, Cyclophosphamid
FACT-An
Funtional Assessment of Cancer Treatment-Anemia
FEC
Chemotherapieschema: 5-Fluoruracil, Epirubicin,
Cyclophosphamid
G
Grading, Angabe wie differenziert das Tumorgewebe ist
(G1/2/3/4)
Gy
Gray, Einheit für Strahlendosis
HER2/neu
Human epidermal growth factor receptor 2, epidermaler
Wachstumsfaktorrezeptor
L
Lymphangiosis vorhanden (L1)/nicht vorhanden (L0)
LCIS
Lobuläres Carcinoma in situ
LE
Lymphadenektomie
M
Vorhandensein/Fehlen von Fernmetastasen (M0/1)
MW
Mittelwert
III
N
Vorhandensein/Fehlen von regionären, befallenen Lymphknoten
(N0/1/2/3)
n
Anzahl (der Patienten)
OP
Operation
Pat.
Patienten
PgR
Progesteronrezeptor
QoL
Quality of Life, in den Tabellen steht QoL für die Global
health/QoL-Skala des EORTC-QLQ-C30
R
Resttumorgewebe nach der Operation (R0/1/2)
SD
Standardabweichung
SF-LLFDI
Short Form of the Late-Life-Function and Disability Index
SN
Sentinel Node
T
Größe des Primärtumors (T0/1/2/3/4)
TCH
Chemotherapieschema: Trastuzumab, Carboplatin, Docetaxel
TNM
Stadieneinteilung maligner Tumore (Primärtumor/regionäre
Lymphknoten/Fernmetastasen)
Tox.
Toxizität
VAS
Visuelle Analoge Schmerzskala
VES-13
Vulnerable Elders Survey (13 Fragen)
WHO
World Health Organisation
WHO-QOL-OLD
World Health Organisation- Quality of Life-Fragebogen für
ältere Patienten
IV
1. Einleitung
1.1 Die ältere onkologische Patientin
1.1.1 Epidemiologie
Die Anzahl der älteren onkologischen Patienten nimmt durch den demographischen
Wandel stetig zu. Die Lebenserwartung steigt von Jahr zu Jahr weiter an (2010: 92,7 Jahre
für neugeborene Mädchen, 87,6 Jahre für Jungen; Berechnung von Prof. Bomsdorf,
Universität Köln [19]).
Tabelle 1:
Durchschnittliche Lebenserwartung für Frauen nach ausgewählten Altersstufen
(Statistisches Bundesamt: Lebenserwartung in Deutschland [122]).
Durchschnittliche und fernere Lebenserwartung für Frauen nach ausgewählten Altersstufen
Sterbetafel
2005/2007
2006/2008
2007/2009
2008/2010
Alter 0
Jahre
82,25
82,40
82,53
82,59
Alter 60
Jahre
24,61
24,71
24,81
24,85
Alter 65
Jahre
20,31
20,41
20,52
20,56
Alter 80
Jahre
8,92
8,97
9,04
9,06
Das mittlere Erkrankungsalter für einen malignen Tumor liegt bei Männern und Frauen bei
etwa 69 Jahren. Männer versterben im Mittel mit 72 Jahren an ihrem malignen Tumor,
Frauen mit 76 Jahren [113]. Die Krebsinzidenz hat seit 1980 nach der aktuellen Schätzung
des Robert Koch-Instituts um 35 Prozent bei Frauen und um mehr als 80 Prozent bei
Männern zugenommen. Seit 1990 hat die Inzidenz allerdings nur noch bei den 55- bis 80jährigen Männern und den 45- bis 70-jährigen Frauen zugenommen. Dies ist bei den
Männern auf die größere Anzahl und die frühere Erkennung von Prostatakrebserkrankungen zurückzuführen. Bei den Frauen kann dies durch eine Zunahme an
Mammakarzinomen, die bei älteren Frauen häufiger sind, an der gesamten Krebsinzidenz
erklärt werden [113].
1.1.2 Die geriatrischen Patienten
Geriatrische Patienten sind definiert durch die „Multimorbidität und das höhere
Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter)“ [6, S.2]. Patienten über 80 Jahre werden
1
unabhängig von der Multimorbidität als geriatrische Patienten definiert aufgrund ihrer
durch das höhere Lebensalter bedingten erhöhten Vulnerabilität. Diese äußert sich z.B.
durch „Komplikationen und Folgeerkrankungen, die Gefahr der Chronifizierung sowie
dem erhöhten Risiko eines Verlustes der Autonomie mit der Verschlechterung des
Selbsthilfestatus“ [6, S.2]. Geriatrische Patienten weisen neben der Multimorbidität häufig
die geriatrischen Syndrome, sog. „geriatrische Riesen“, auf [69]. Instabilität, Immobilität,
Intellektueller Abbau, Inkontinenz, Inappetenz und iatrogene Nebenwirkungen bewirken
den Verlust der Selbstständigkeit und die erhöhte Vulnerabilität der älteren Patienten.
Depressionen und häufige Stürze sind weitere Probleme. Von Renteln-Kruse et al. fanden
bei ihren Assessments an 250 geriatrischen Patienten in stationärer Akutbehandlung
(mittleres Alter: 81 Jahre) bei 53,2 % eine Depression, bei 46,8 % ein Sturzereignis in den
letzten 3 Monaten, bei 79,6 % eine eingeschränkte kognitive Funktion und bei 66,4 % eine
Harninkontinenz [108]. Häufige Erkrankungen geriatrischer Patienten wurden bei einer
Gesundheitsumfrage des Bundeslandes Bremen erhoben. Bluthochdruck, Arthrose und
entzündliche Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankungen waren die drei häufigsten
Erkrankungen bei den 60- bis 80-jährigen Befragten [118].
1.1.3 Therapieschwierigkeiten bei der älteren onkologischen Patientin
Patienten über 65 Jahre sind eine sehr heterogene Gruppe. Einige Patienten sind physisch
und kognitiv sehr früh eingeschränkt, andere Patienten erfreuen sich bis ins hohe Alter
einer sehr guten Gesundheit. Daher gestaltet sich die Einschätzung dieser Patienten im
klinischen Alltag als äußerst schwierig. Da bisher nur wenige Studien bei Patienten über 65
Jahren durchgeführt wurden, stehen die Ärzte heute oftmals vor der Frage, wie sie ohne
Therapieleitlinien und ohne Erfahrungen aus Studien zu Toxizität und Nebenwirkungen
einen geeigneten Therapieplan für die geriatrisch-onkologischen Patienten erstellen sollen.
Die älteren onkologischen Patienten werden seltener mit einer systemischen Therapie
behandelt als jüngere Patienten mit einer vergleichbaren TNM-Klassifikation [31, 33, 37,
40, 51, 57, 59]. Eine große Rolle spielt hierbei die Multimorbidität der älteren Patienten [8,
40, 61, 117]. Durch diese Zunahme an Begleiterkrankungen treten bei den älteren Patienten
häufiger Nebenwirkungen auf und es zeigte sich, dass die Dosis der Chemotherapie oft
reduziert werden muss [49, 84]. Eine größere Anzahl an Komorbiditäten geht zudem mit
einer erhöhten Mortalität einher [98, 117]. Durch die Multimorbidität kommt das Problem
2
der Polypharmazie dieser älteren Patienten hinzu. Einige Medikamente können mit der
Tumortherapie in Interaktion treten und diese dadurch negativ beeinflussen [29, 104].
Die physiologische Veränderung der Organkapazitäten im Alter nimmt ebenfalls Einfluss
auf die Verträglichkeit der Chemotherapie. So nimmt beispielsweise die Halbwertszeit der
renal eliminierten Wirkstoffe durch die verminderte Nierenfunktion zu. Dadurch ist auch
die Toxizität dieser Wirkstoffe erhöht [131]. Der erhöhte Fettgewebsanteil älterer Patienten
bewirkt eine verlängerte Halbwertszeit lipophiler Substanzen [73, 90].
Zudem können durch die altersbedingt nachlassende Funktion von Herz, Lunge und
Immunsystem an diesen Organen früher Nebenwirkungen auftreten als bei jüngeren
Patienten. Ältere Patienten erleiden daher häufiger eine Kardiomyopathie, Lungenschädigung oder eine Infektion während der Chemotherapie [10, 84, 109].
Jedoch sind nicht allein das Alter und die Komorbiditäten für die Verträglichkeit einer
adjuvanten Therapie verantwortlich. Faktoren wie z.B. der Ernährungszustand, das soziale
Umfeld, die Psyche und die körperliche Funktionsfähigkeit in den täglichen Aktivitäten
spielen ebenfalls eine große Rolle [49, 81, 82]. Diese Faktoren können über geriatrische
Assessments erhoben werden.
1.1.4 Geriatische Assessments in der Onkologie
Zahlreiche Studien belegen die Relevanz eines geriatrischen Assessments zur Therapieentscheidung bei älteren onkologischen Patienten [10, 28, 43, 83, 114, 132]. Bisher werden
geriatrische Assessments nicht routinemäßig in der Onkologie eingesetzt. In verschiedenen
Studien wurden Assessmentinstrumente für die Onkologie entwickelt [65]. Allerdings sind
diese im klinischen Alltag schwer einsetzbar, da oft die Zeit fehlt. Daher gibt es noch keine
evidenzbasierten Leitlinien, um über die Therapieform der älteren onkologischen Patienten
zu entscheiden. Unter 1.4 werden die geriatrischen Assessments genauer erläutert.
1.2 Das Mammakarzinom
1.2.1 Epidemiologie
Brustkrebs ist weltweit mit einem Anteil von 29% der häufigste maligne Tumor der Frau.
2006 erkrankten in Deutschland 58.000 Frauen am Mammakarzinom. Die 10-JahresPrävalenz nahm zwischen 1990 und 2004 um 66% bei den 60- bis 69-jährigen Frauen zu
3
[113]. Bei Frauen über 60 Jahren finden sich zwei Drittel der Neuerkrankungen an
Brustkrebs. Die Hälfte der Neuerkrankungen tritt bei Frauen über 65 Jahren auf [134]. Da
die Bevölkerung weiter altert, wird die Anzahl der älteren Patientinnen mit Brustkrebs
zunehmen. Durch die frühere Entdeckung und verbesserten Therapiemöglichkeiten steigt
außerdem die relative 5-Jahres-Überlebensrate mit Brustkrebs weiter an. Sie wird in
Deutschland aktuell mit 83 bis 87 Prozent angegeben [113]. Viele der älteren Patientinnen
versterben daher nicht an ihrem Mammakarzinom, sondern an ihren Begleiterkrankungen
[17, 102, 115, 117].
Somit steht der Onkologe bzw. Gynäkologe vor der Herausforderung die Lebenserwartung
der älteren Patientin nicht zu verkürzen und ihre Lebensqualität für die verbleibenden
Lebensjahre zu erhalten.
Relative Überlebenswahrscheinlichkeiten (in
Prozent) nach Tumorstadium (=T), in Jahren
nach Diagnosestellung
100
100 100
99
99 100
98
95
90
90
97
95
93
93
92
86
%
82
78
80
79
76
74
73
69
62
60
55
50
46
42
38
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jahre
T1
Abbildung 1:
T2
T3
Relative Überlebenswahrscheinlichkeiten (in Prozent) nach Tumorstadium des
Mammakarzinoms (Tumorgröße: T1<2cm;, T2>2cm,<5cm;T3>5cm), in Jahren nach
Diagnosestellung, 1996-2002.
(Tumorregister München des Tumorzentrums München am Institut für medizinische
Informationsverarbeitung, Biometrie, Epidemiologie (IBE), n=26.602 [112]),(n= Teilnehmerzahl).
4
1.2.2 Risikofaktoren
Risikofaktoren für Brustkrebs sind frühe Menarche, späte erste Schwangerschaft,
Nulliparität, kein Stillen, positive Familienanamnese, Genmutation in BRCA 1 und BRCA
2, späte Menopause (> 55 Jahre), Gewichtszunahme nach der Menopause und eine postmenopausale Hormontherapie mit einem Östrogen-Gestagen-Präparat [123].
Der Hauptrisikofaktor für Brustkrebs ist jedoch das Alter [22].
1.2.3 Tumorbiologie
1.2.3.1 Allgemeines
Das Mammakarzinom kann postoperativ anhand von verschiedenen Kriterien klassifiziert
werden. Man unterscheidet die TNM-Klassifikation, die den Tumor nach Größe/Ausdehnung (= T 1-4), Lymphknotenbefall (= N 0-3) und Metastasen (= M 0-1) beurteilt, die
Histologie des Tumors, den Hormonrezeptorstatus und das Grading. Histologisch
unterscheidet man intraduktale und lobuläre, sowie invasive und nicht-invasive Tumore.
Für die nicht-invasiven Karzinome unterscheidet man das intraduktale (DCIS) und das
lobuläre (LCIS) Karzinom, von denen das DCIS häufiger ist. Unter den invasiven
Karzinomen ist das duktale Karzinom mit 40-75% der invasiven Karzinome am weitesten
verbreitet [87]. Weitere invasive Karzinome sind das invasive lobuläre Karzinom, das
muszinöse Karzinom, das medulläre Karzinom, das papilläre und das tubuläre Karzinom
sowie weitere sehr seltene Histologien. Prognostisch am günstigsten sind das papilläre, das
tubuläre und das muzinöse Karzinom. Mittels Grading beschreibt der Pathologe die
Differenzierung des Tumors. Dabei steht G1 für eine gute, G2 für eine mäßige, G3 für eine
schlechte Differenzierung und G4 für undifferenzierte Tumore. G1 Tumore weisen die
günstigste Prognose auf.
1.2.3.2 Tumorbiologie bei älteren Patientinnen
Ältere Patientinnen weisen weniger G3-Tumore auf als jüngere Patientinnen [95].
Muzinöse und lobuläre Karzinome treten bei älteren Patientinnen häufiger auf [3, 35, 50].
Bei Frauen über 70 Jahren ist das Mammakarzinom häufiger Östrogen- und ProgesteronRezeptor-positiv und weist seltener eine Überexpression von HER2/neu auf als bei
jüngeren Patientinnen [4, 27, 35, 50, 94]. Ein positiver Hormonrezeptorstatus geht mit
einer besseren Prognose (höheren Überlebenswahrscheinlichkeit) einher. Insbesondere die
5
Patientinnen über 55 Jahre mit Hormonrezeptor-positiven Befunden haben eine gute
Prognose [56]. Ältere Patientinnen weisen oft schon fortgeschrittene Stadien auf [24, 59].
Zudem sind die Tumore meist größer und die axillären Lymphknoten sind häufig befallen
[50, 94]. Obwohl einige der oben aufgeführten Tumorcharakteristika der älteren Patientinnen die Prognose verbessern, zeigen zahlreiche Studien eine erhöhte Mortalitäts-rate der
älteren Patientinnen [14, 20, 21, 38]. Die Autoren dieser Studien sind der Meinung, dass
dieser Effekt auf die nicht-leitliniengerechte Therapie der Patientinnen zurückzuführen sei.
1.2.4 Therapie
Primär erfolgt bei operablen Tumoren die Lokaltherapie. Man unterscheidet eine
brusterhaltende Therapie (BET) von einer vollständigen Entfernung der Brustdrüse
(Mastektomie). Eine BET ist bei günstiger Relation zwischen Ausdehnung der Läsion und
Brustgröße möglich. Nach einer BET wird eine Radiatio der Mamma, der Brustwand
und/oder der Lymphabflusswege empfohlen. Die Radiotherapie erfolgt mit 50 Gy und
einem anschließenden Boost von 10-16 Gy. Dieser Boost führt in allen Altersgruppen zu
einer Risikoreduktion, wobei der Effekt bei jüngeren Patientinnen größer ist [5, 12]. Nach
einer Mastektomie wird die Radiotherapie nur bei Patientinnen mit >4 befallenen
regionalen Lymphknoten oder größeren Tumoren (T3 oder T4) empfohlen [127].
Bisher publizierte Daten zeigen allerdings, dass die älteren Patientinnen signifikant
seltener eine adjuvante Radiotherapie erhalten als jüngere Patientinnen und dadurch die
Mortalität steigt [11, 35, 48, 57].
Laut den Empfehlungen der St. Gallen Konferenz 2009 wird über eine systemische
adjuvante Therapie (Chemotherapie, endokrine Therapie) anhand der in Tabelle 2
aufgeführten Kriterien entschieden [55].
6
Tabelle 2:
Therapieempfehlungen der St. Gallen Konferenz 2009 [55].
(ER= Östrogenrezeptor, PgR= Progesteronrezeptor, G= Grading, N= Vorhandensein/Fehlen von befallenen
Lymphknoten, T= Größe des Primärtumors, HER2Neu= Human epidermal growth factor receptor 2)
Therapieform
Absolute Indikation
Endokrine Therapie
Östrogenrezeptor(ER) positiv/
Progesteronrezeptor (PgR) positiv
Adjuvante Chemotherapie
ER/PgR negativ,
HER2/neu negativ
(Triple-negative disease)
Kombination Chemotherapie
und endokrine Therapie
ER positiv,
HER2/neu negativ
Relative Indikation
-
Hohe ER- und PgR-Level
G1
NO
pT ≤ 2 cm
Niedrige Prolifertionsrate
-
Niedrige ER- und PgRLevel
G3
N1
pT > 5 cm
Hohe Proliferationsrate
Kombination Chemotherapie
und Trastuzumab
ER/ PgR negativ,
HER2/neu positiv
Die S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) von 2008 [75] richtet sich nach
der Risikoeinteilung der St. Gallen Konferenz von 2005 und 2007 [53, 54]:
-
Bei Patientinnen mit einem niedrigen Rezidivrisko (Alter > 35 Jahre,
Tumordurchmesser ≤ 2 cm, Grading 1, positiver Östrogen- und/oder ProgesteronRezeptorstatus, negativer HER2/neu-Status, N0) kann laut S3-Leitlinie auf eine
adjuvante Chemotherapie verzichtet werden. Eine endokrine Therapie sollte jedoch
durchgeführt werden.
-
Bei Frauen mit einem erhöhten Risiko und bei negativem Hormonrezeptorstatus
sollte in jedem Fall eine adjuvante Chemotherapie erfolgen.
-
Bei Frauen mit intermediärem Risiko und positivem Hormonrezeptorstatus sollte die
Kombination aus endokriner Therapie und Chemotherapie bei folgenden Faktoren
ungünstiger Prognose erfolgen: Lymphknotenbefall, ungünstiges Grading, Alter
unter 35 Jahren, geringe Hormonrezeptorexpression, größere Tumoren.
Es liegen nur wenige Studien über Therapieeffekte bei Frauen über 65 Jahren vor. Für die
meisten Studien gilt ein Alter über 65 Jahren als Ausschlusskriterium. Eine Therapie mit
7
Tamoxifen scheint bei älteren, gebrechlichen Patientinnen gut verträglich zu sein und das
Gesamtüberleben zu verlängern [96, 134]. Einige Studien haben gezeigt, dass die Therapie
mit Aromatasehemmern bei postmenopausalen Patientinnen noch effektiver ist als die
Therapie mit Tamoxifen [121].
Eine adjuvante Chemotherapie hingegen kann bei älteren, gebrechlichen Patientinnen u.a.
durch ihre Komorbiditäten ein erhöhtes Toxizitätsrisiko bergen [31]. Daher sollten die
Lebenserwartung, das geriatrische Assessment, die Komorbiditäten und der mögliche
Nutzen einer Chemotherapie zur Therapieentscheidung in Betracht gezogen werden [30,
132]. Die Entscheidung über eine Chemotherapie sollte auch bei älteren Patientinnen nach
den Risikoprofilen der St. Gallen Konferenz erfolgen [39, 52, 96]. Es zeigt sich jedoch,
dass ältere Patientinnen unabhängig von ihren Komorbiditäten seltener mit einer
adjuvanten Chemotherapie behandelt werden als jüngere Patientinnen [13, 33, 35, 45, 61,
136], sie werden dementsprechend untertherapiert. Diese Untertherapie geht mit einer
verminderten Überlebenswahrscheinlichkeit einher [20, 21, 38, 52, 77].
1.3 Toxizität und Fatigue einer adjuvanten Therapie bei älteren Patientinnen
Es stellt sich die Frage, ob diese Untertherapie zur Vermeidung von Toxizitäten und
Fatigue gerechtfertigt ist oder ob Patientinnen über 65 Jahre genauso wie jüngere Frauen,
trotz häufigeren Nebenwirkungen, von einer leitliniengerechten Therapie profitieren
würden.
1.3.1 Definition Fatigue
Unter Fatigue (franz. „Müdigkeit“) versteht man die quälende, mit Krebs assoziierte
Müdigkeit. Sie gehört „noch vor dem Schmerz zu den am schlimmsten empfundenen
Symptomen“ [36, S.3] einer Krebserkrankung. Allerdings ist die Beschreibung der Fatigue
sehr unpräzise. Oft wird sie mit Müdigkeit, Erschöpfung, Abgeschlagenheit und
Energiemangel gleichgesetzt. Es ist auch eine Dreiteilung des Begriffes in physische,
emotionale und mentale Fatigue möglich. Dabei bezieht sich die physische Fatigue auf die
Unfähigkeit alltägliche Aufgaben zu bewältigen, die emotionale Fatigue auf die
„verminderte Motivation und Depressivität“ [36, S.3] und die mentale Fatigue auf
Konzentrationsprobleme. Dementsprechend geht die Fatigue mit einer verminderten
8
Lebensqualität einher und tritt bei mindestens 75 Prozent der Krebspatienten auf [138].
Laborchemisch ist die Fatigue häufig mit einer Anämie (Hb < 12,0 g/dl) assoziiert. Eine
Radiotherapie scheint bei älteren Patientinnen vermehrt eine Fatigue zu verursachen [103].
1.3.2 Definition Toxizität
Die Toxizität einer Chemo- bzw. Radiotherapie wird über die Common Toxicity Criteria
(CTC) bzw. Common Terminology Criteria of Adverse Events (CTCAE) erhoben.
Die CTC bzw. CTCAE ermöglicht die systematische Einteilung der häufigsten
Chemotherapie-Nebenwirkungen. Sie wurde von der Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG) entwickelt. Die deutsche Version wurde von der Phase-I/II-Studiengruppe der
Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft
bearbeitet [16]. Sie ergänzen spezifische akute Nebenwirkungen, die während und nach
einer Radiotherapie auftreten können. Die jeweiligen Nebenwirkungen werden in vier
Schweregrade eingeteilt. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind ab Grad 3 definiert.
1.3.3 Studienlage
In mehreren Studien wurde untersucht, inwieweit die Toxizität einer adjuvanten
Chemotherapie die Dosisreduktion bei älteren Patientinnen beeinflusst. Es konnte in
einigen Studien gezeigt werden, dass eine adjuvante Chemotherapie zu einer erhöhten
Toxizität und Unverträglichkeit bei den älteren Patientinnen führte und somit häufiger mit
Dosisreduktionen der Chemotherapeutika assoziiert war [64, 81, 84, 97, 109].
Es gibt allerdings auch Studien, die nicht das Alter, sondern beispielsweise die
Komorbiditäten oder das Chemotherapieschema der Patienten als Ursache für die
schlechtere Therapieverträglichkeit anführen [62, 82, 139]. Eine Übersicht ist in Tabelle 3
dargestellt.
9
Tabelle 3:
Auswahl relevanter Studien zu Toxizität und Dosisreduktion einer adjuvanten
Chemotherapie bei älteren Patienten.
(Pat. = Patienten; Tox. = Toxizität)
Autor
Patientinnen
Studienart
(Jahr, Land)
Anzahl (n)
Toxizität
Dosisreduktion
Alter
Lnych [82]
(2010, USA)
prospektiv
18
≥ 65
Erhöht bei Pat. mit
Komorbiditäten,
vermindertem funktionellen
Status und begrenzter
Unterstützung
Muss [97]
(2007, USA)
retrospektiv
6642
jedes
Ältere Pat. häufiger Grad 4
hämatologische Tox., kein
Unterschied für Grad 3/4
nicht-hämatologische Tox.
Ältere
Pat.(>51J.)
häufiger
Therapieabbruch
Shayne
[119]
(2009, USA)
prospektiv
1224
jedes
Kein Unterschied in
Neutropenie, Anämie,
Thrombozytopenie
34% der älteren
Pat. (>65J.)
Dosisreduktion
>15% (20% der
jüngeren Pat.)
Lyman [81]
(2003, USA)
retrospektiv
20799
jedes
Hurria [64]
(2006, USA)
prospektiv
19
≥ 65
De Maio
[84]
(2005,
England)
retrospektiv
180
Hurria [62]
(2005,
Niederlande)
retrospektiv
132
≥ 65
Tox. hängt mehr von der
Art der Chemotherapie ab
als von Alter und
Komorbidität
16%
Dosisreduktion
beim AC-TSchema
Zauderer
[139]
(2009,
Niederlande)
retrospektiv
162
≥ 60
Toxizitätsrisiko ist mehr
von Komorbidität und
niedrigem Hämoglobin zu
Beginn der Therapie
abhängig als vom Alter
22% Therapieabbruch
Ältere Pat. haben
höchstes Risiko
für
Dosisreduktion
53% ≥ Grad 3 Tox. bei
35mg/m² Docetaxel
wöchentlich
>60/<65 47% der ≥65-Jährigen Grad
und
3/4 hämatologische Tox.
≥ 65
38% der ≥65Jährigen
erhielten
Dosisreduktion,
27% der <65Jährigen
1.4 Geriatrische Assessments
Geriatrische Assessments sind multidimensionale Evaluationen, welche die medizinischen,
psychosozialen
und
funktionellen
Fähigkeiten
10
und
Probleme
älterer
Patienten
quantifizieren. Sie werden eingesetzt um die betagten Patienten ganzheitlich und
umfassend betreuen und therapieren zu können. Erfasst werden medizinische Daten, das
körperliche, kognitive und psychische Befinden, die soziale Struktur und die
Wohnverhältnisse der Patienten. 1936 führte Marjory Warren in England erstmals ein
geriatrisches Assessment durch, um die älteren Patienten zu klassifizieren [130]. Seit
einigen Jahren wird das geriatrische Assessment in der Geriatrie eingesetzt. Es dient als
wichtiges Diagnosekriterium und hilft bei der Therapieplanung.
Balducci et al. zeigten wie ältere, onkologische Patienten im klinischen Alltag anhand
eines geriatrischen Assessments in drei Therapiegruppen eingeteilt werden können [10]:
-
„GoGos“: Patienten, die aufgrund ihrer Selbstständigkeit im Alltag und ihrer
Gesundheit (keine Komorbiditäten) eine Standardtherapie erhalten können.
-
„SlowGos“: Patienten, die bei mindestens einer alltäglichen Aktivität Hilfe
benötigen und maximal zwei Begleiterkrankungen haben, sollten eine dosisreduzierte Therapie erhalten. Bei schlechter Therapietoleranz bzw. uneingeschränkter Lebensqualität durch den Tumor ist eine palliative Therapie angezeigt.
-
„NoGos“: Gebrechliche Patienten (auf die Hilfe Anderer in ein bis drei Bereichen
des täglichen Lebens angewiesen, mindestens drei Begleiterkankungen oder ein
geriatrisches Syndrom) sollten eine palliative Therapie erhalten.
Chaïbi
et
al.
zeigten
in
ihrer
Studie,
dass
geriatrische
Assessments
die
Therapieentscheidungen in der Onkologie beeinflussen können [26]. Im Vergleich zu der
vorherigen Einschätzung des Onkologen erhielten 28% der 161 Patienten dieser Studie
nach der Durchführung des geriatrischen Assessments eine intensivere Therapie, 18%
erhielten eine weniger aggressive Therapie. Nur 18% der Patienten erhielten die
ursprünglich geplante Therapie.
Auch Gesundheitsprobleme bei Patienten, die mit einer Chemotherapie behandelt werden,
können durch geriatrische Assessments aufgedeckt werden [71].
11
1.5 Fragestellung
Können ausgewählte, anhand der Literatur vielversprechende, geriatrische Assessments
(s.u.) bei Frauen über 65 Jahren mit einem Mammakarzinom
-
Toxizitäten und Fatigue (primäre Endpunkte)
-
andere Faktoren der Lebensqualität und Alltagsfähigkeit (sekundäre Endpunkte)
vorhersagen?
Folgende geriatrische Assessments wurden untersucht:
-
Vulnerable Elders Survey (VES-13)
-
WHO- Quality of Life-Fragebogen für ältere Patienten (WHO-QOL-OLD)
-
EORTC-Quality of Life-Fragebogen (EORTC-QLQ-C30)
-
Hurria’s Geriatrisches Assessment (mit Karnofsky-Index)
-
Fried’s Physical Frailty Scale
-
der Uhrentest
-
Short form of the late-life-function and disability (SF-LLFDI)-Test
-
die visuelle analoge Schmerzskala
12
2. Patientinnen und Methoden
2.1 Studiendesign
Die Studie wurde als prospektive, beobachtende Kohortenstudie durchgeführt.
In der Universitätsfrauenklinik Ulm wurden Patientinnen, die älter als 65 Jahre zum
Zeitpunkt ihrer Operation aufgrund eines Mammakarzinoms bzw. gynäkologischen
Tumors waren, zu zwei Zeitpunkten befragt. Die erste Befragung umfasste mehrere
geriatrische Assessmentinstrumente (eine ausführliche Beschreibung folgt weiter unten).
Die zweite Befragung nach Beendigung der Radio- bzw. Chemotherapie umfasste die
Toxizität und die Fatigue der Patientinnen, sowie Teile der ersten Befragung mit
zusätzlichen Assessmentinstrumenten (s.u.).
Zu beiden Befragungszeitpunkten wurden spezielle Fragebögen eingesetzt. Ziel der
zweiten Befragung war es, abzuschätzen, inwiefern die jeweilige Therapie von den
Patientinnen toleriert wurde und in welchem Rahmen sie die Therapie subjektiv, in ihrem
persönlichen Empfinden, sowie funktionell, in verschiedenen täglichen Aktivitäten,
eingeschränkt hatte. Anhand der Toxizität und der Fatigue wurde die Verträglichkeit der
Therapie ermittelt. Zusätzlich wurden anhand der Patientenakten die subjektiven Angaben
der Patientinnen mit den ärztlichen Befunden verglichen.
2.2 Auswahl der Studienpopulation
Alle Patientinnen, die auf Grund der Erstdiagnose eines Mammakarzinoms an der
Universitätsfrauenklinik
operiert
wurden,
wurden
bezüglich
der
Ein-
und
Ausschlusskriterien geprüft und über die Studienteilnahme aufgeklärt. Im Folgenden sind
die Ein- und Ausschlusskriterien genau erläutert:
Einschlusskriterien:
- Verdachtsdiagnose eines Mammakarzinoms
- primäre Operation aufgrund eines Mammakarzinoms/DCIS
- Alter: 65 Jahre oder älter
- Einverständnis zur Studienteilnahme
- geplante adjuvante Therapie (Chemo- /Radiotherapie)
13
Ausschlusskriterien:
- fehlendes Einverständnis
- Alter < 65 Jahre
- Ablehnen der geplanten adjuvanten Therapie
- gutartiger Brusttumor
- keine adjuvante Therapie geplant
- neoadjuvante Therapie
2.2.1 Ablauf
Die Patientinnen wurden vor Beginn der interview-basierten Befragung über den Zweck
der Studie, die Freiwilligkeit und den Ablauf informiert (siehe Patientenaufklärung). Die
Patientinnen erklärten ihr Einverständnis durch ihre Unterschrift. Fragebögen von
Patientinnen, die die Fragebögen zum Selbstausfüllen vor der Aufklärung erhielten und
nach Aufklärung nicht an der Studie teilnehmen wollten, wurden vernichtet und die Daten
nicht ausgewertet, d.h. die Patientinnen wurden aus der Studie ausgeschlossen.
Die Patientinnen wurden zu zwei Zeitpunkten befragt (s. Abbildung 2). Die erste
Befragung wurde vor der Operation in der Universitätsfrauenklinik Ulm durchgeführt.
Erhielten die Patientinnen eine Chemo- oder Radiotherapie in der ChemotherapieAmbulanz der Frauenklinik Ulm bzw. in der Strahlenklinik der Universitätsklinik Ulm,
wurde der zweite Teil der Befragung ebenfalls persönlich interviewbasiert durchgeführt.
Wenn die Patientinnen die weitere Therapie in einer anderen Klinik durchführen ließen,
erfolgte
die
Befragung
telefonisch.
Dabei
konnten
die
Handkraft
und
die
Gehgeschwindigkeit nicht gemessen werden.
2.2.2 Ort und Zeitraum der Studie/ Art der Behandlung
Über einen Zeitraum von 2 Jahren, von Februar 2008 bis Januar 2010 wurden bei 115
Patientinnen die Geriatrischen Assessments vor ihrer Operation durchgeführt. Die
interview-basierte Erhebung der Assessments fand entweder im Patientenzimmer statt,
wenn die Patientin in einem Einzelzimmer untergebracht war oder im Aufenthaltsraum der
Station. Die Privatsphäre der Patientinnen wurde dabei stets berücksichtigt und auf
ausreichende Ruhe geachtet.
14
Keine weitere Therapie
bzw. Therapie
abgelehnt bzw.
Vorhandensein von
Ausschlusskriterien
1. Befragung vor der
Operation (n=115)
Adjuvante Therapie
an der
Universitätsklinik
Ulm
2. Befragung in
Strahlenklinik/
Chemoambulanz
(n= 51)
Adjuvante
Therapie
in einer anderen
Klinik
Befragung in
Strahlenklinik/CA
nicht möglich
2. Befragung
telefonisch
(n= 23)
Abbildung 2:
Patientin aus
Studie
ausgeschlossen
Telefonische
Kontaktaufnahme mit
Patientin
2. Befragung bei
Patientin zu
Hause
(n= 4)
2. Befragung in
Klinik bei
nächstem Termin
(n= 4)
Ablauf der Datenerhebung für diese Studie an der Universitätsfrauenklinik Ulm von
Februar 2008 bis Januar 2010; (n=82).
(n= Anzahl der Patientinnen, CA= Chemotherapieambulanz)
82 der 115 Patientinnen konnten auch nach Beendigung ihrer adjuvanten Chemo- bzw.
Radiotherapie befragt werden. Die Befragungen in der Chemotherapie-Ambulanz fanden
möglichst vor Beginn oder nach Ende der Behandlung statt. Wenn dies nicht möglich war,
wurden die Patientinnen befragt, während sie ihre Infusion erhielten. In diesem Fall
konnten die Gehgeschwindigkeit und Handkraft nicht erhoben werden. Die Befragungen
am Telefon bzw. zu Hause fanden später statt als die regulären Befragungen.
Die befragten Patientinnen waren zum Zeitpunkt der ersten Befragung zwischen 65 und 86
Jahre alt. Das Durchschnittsalter (Mittelwert [MW]) betrug 70,88 Jahre (Standardabweichung [SD] = 5,01). 14 Patientinnen wurden nach der adjuvanten Chemotherapie
befragt, 59 Patientinnen nach der adjuvanten Radiotherapie und 9 Patientinnen sowohl
nach der Chemotherapie als auch nach der darauffolgenden Radiotherapie.
Die 33 Patientinnen, die nur zum ersten Zeitpunkt befragt wurden, konnten aus folgenden
15
Gründen nicht weiter in die Studie aufgenommen werden:
10 erhielten keine weitere Therapie nach der Operation, 10 wurden an ihrem Termin
verpasst und auch danach nicht erreicht (lost to follow up), 5 lehnten eine weitere Therapie
ab, 5 lehnten die weitere Teilnahme an der Studie ab, eine Patientin wurde nachträglich
ausgeschlossen aufgrund neoadjuvanter Therapie, eine konnte aufgrund von Sprachproblemen nicht weiter befragt werden und eine Patientin bekam die adjuvante Therapie
aufgrund eines anderen Primärkarzinoms.
2.3 Angewandte Assessmentinstrumente
Folgende Assessmentinstrumente wurden für die Studie ausgewählt:
-
Vulnerable Elders Survey (VES-13)
-
WHO- Quality of Life-Fragebogen für ältere Patienten (WHO-QOL-OLD)
-
EORTC-Quality of Life-Fragebogen (EORTC-QLQ-C30)
-
Hurria’s Geriatrisches Assessment (mit Karnofsky-Index)
-
Fried’s Physical Frailty Scale
-
der Uhrentest
-
Short form of the late-life-function and disability (SF-LLFDI)-Test
-
die visuelle analoge Schmerzskala
-
sowie die gezielte Anamnese nach Stürzen, Gewichtsverlust und Inkontinenz
2.3.1 Vulnerable Elders Survey (VES-13)
Als erstes Assessmentinstrument, das meist selbstständig von den Patientinnen
durchgeführt werden konnte, wurde der Vulnerable Elders Survey (VES-13) eingesetzt.
Der VES-13 wurde von Saliba et al. im Jahre 2001 entwickelt [116]. Er wird als kurzes
Screening für die Vulnerabilität bzw. Gebrechlichkeit der Patienten eingesetzt. Patienten,
die im VES-13 als gebrechlich klassifiziert werden (Wert ≥ 3), haben nachweislich ein
erhöhtes Risiko für ein relevantes Funktionsdefizit und für eine frühe Sterblichkeit [92,
116]. Molina-Garrido et al. empfehlen den VES-13 als Screeninginstrument bei
Patientinnen mit frühem Mammakarzinom [93]. Eine Studie von Luciani et al. konnte
zeigen, dass der VES-13 eine gute prädiktive Vorhersagekapazität für Funktionsdefizite
bietet und daher der Survey dem ausführlichen Geriatrischen Assessment (CGA)
16
vorzuziehen ist [80]. Der Fragebogen besteht aus 13 Fragen, die das Alter, die Selbstbewertung der Gesundheit, Einschränkungen in der physischen Funktionsfähigkeit und
funktionelle Behinderungen der Patienten evaluieren.
Die Auswertung des VES-13 erfolgte nach folgenden Kriterien:
-
1 Punkt für Alter 75-84 Jahre, 3 Punkte für Alter ≥ 85
-
1 Punkt wenn der allgemeine Gesundheitszustand von der Patientin mit schlecht oder
mäßig bewertet wurde
-
1 Punkt für jede körperliche Aktivität, die mit großen Schwierigkeiten verbunden
oder nicht durchführbar ist, maximal 2 Punkte möglich
-
4 Punkte, wenn bei mindestens einer Alltagsaktivität Hilfe benötigt wird
Maximal sind 10 Punkte möglich, ab einem Wert von ≥ 3 werden die Patientinnen als
gebrechlich klassifiziert.
2.3.2 EORTC-QLQ-C30
Der EORTC-QLQ-C30, ein Lebensqualitätsfragebogen, der speziell für Krebspatienten
entwickelt wurde, erweiterte unseren Fragenkatalog. Dieser Fragebogen, bestehend aus 30
Fragen, wurde von der Quality of Life-Group der European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) im Jahre 1993 entwickelt [1]. Er beinhaltet fünf
funktionelle Skalen (physisch, emotional, kognitiv, funktional und sozial), drei
Symptomskalen (Fatigue, Schmerzen, Nausea), sechs einzelne Elemente (Dyspnoe,
Schlafprobleme, Appetitlosigkeit, Diarrhö, Verstopfung und finanzielle Schwierigkeiten),
sowie
eine
Skala
für
die
Lebensqualität
und
den
subjektiven
allgemeinen
Gesundheitsstatus [1].
Die ersten 28 Fragen können mit 1-4 Punkten bewertet werden, 1 Punkt entspricht hierbei
keiner Beeinträchtigung, 4 Punkte entsprechen einer starken Beeinträchtigung. Den
Schluss bilden zwei Fragen zum Gesundheitszustand und der Lebensqualität in der letzten
Woche, die mit 1 (sehr schlecht) bis 7 (ausgezeichnet) Punkten angegeben werden
konnten. Für die Auswertung der Fragen erfolgte die Unterteilung in eine funktionelle
Skala (Functional Scale, Fragen 1-7, 20-27), eine Symptom Skala (Symtom Scale, Fragen
8-19, 28) und eine Lebensqualitätsskala (Global health status/QoL, Fragen 29-30). Dabei
wurde jeweils der Durchschnitt der Fragen der einzelnen Skalen (RS; Summe dividiert
durch Anzahl der Fragen) durch folgende Formeln in Zahlen von 0-100 berechnet [44]:
17
Functional scales:
 ( RS − 1) 
S= 1 −
 × 100
range 

Symptom scales / items:
 ( RS − 1) 
S= 
 × 100
 range 
Global health status / QoL:
 ( RS − 1) 
S= 
 × 100
 range 
“Range“ ist hierbei die Differenz aus der bestmöglichen Antwort und der schlechtesten
Antwort. Die meisten Fragen können mit Zahlen von 1-4 bewertet werden, entsprechend
ist „range“
bei der funktionellen und der Symptom Skala gleich 3. Für die
Lebensqualitätsskala ist der „range“ gleich 6. Für die funktionelle Skala und die
Lebensqualitätsskala ist der bestmögliche Wert 100, für die Symtomskala 0. In dieser
Studie wurde der EORTC-QLQ-C30 sowohl zum ersten als auch zum zweiten Zeitpunkt
der Befragung eingesetzt.
2.3.3 WHO-QOL-OLD
Das dritte Assessmentinstrument wurde ebenfalls selbstständig von den Patientinnen
ausgefüllt. Der WHO-QOL-OLD, ein von der WHO entwickelter [133] und international
eingesetzter Fragebogen zur Lebensqualität im Alter, umfasst 21 Fragen. In diesem
Fragebogen, der speziell auf die Probleme der älteren Patienten abzielt, werden neben dem
physischen
und
psychischen
Wohlbefinden
auch
Partizipation
und
Isolation,
Veränderungen im Sehen, Hören etc., Aktivitäten in Vergangenheit, Gegenwart und
Zukunft, persönliche Autonomie, Nutzen und Einteilung der Zeit, sowie Einstellung zum
Tod und Sterben evaluiert. Die Fragen können mit Punkten von 1 (überhaupt nicht) bis 5
(völlig) bewertet werden. Maximal sind 105 Punkte möglich.
2.3.4 Geriatrisches Assessment von Hurria et al.
Interview-basiert wurde das Geriatrische Assessment von Hurria et al. durchgeführt. Hurria
et al. entwickelten diesen Fragebogen in ihrer Studie “Developing a cancer-specific
geriatric assessment: a feasibility study” [63]. Dieser Fragebogen soll die Morbidität und
Mortalität vorhersagen und Probleme in der Tumortherapie aufdecken, die sonst
möglicherweise unentdeckt bleiben würden [43, 66]. Die Bedürfnisse der älteren
onkologischen Patienten können dadurch besser identifiziert werden [65].
18
Evaluiert werden der funktionelle Status des Patienten, die Medikation und die
Komorbiditäten, die Seh- und Hörkraft, der Ernährungsstatus, der psychologische Status
und die soziale Unterstützung.
Aus diesen Daten kann ein Komorbiditätsscore berechnet werden. Die 13 Diagnosen, die
abgefragt werden, werden mit einem Punkt, wenn die Krankheit nicht vorliegt und mit 2
Punkten bei vorliegender Diagnose bewertet. Des Weiteren wird die Beeinträchtigung
durch die Komorbiditäten mit 1 (überhaupt nicht) bis 3 (stark) bewertet. Die Seh- und
Hörkraft kann mit Werten von 1 (sehr gut) bis 5 (blind bzw. taub) evaluiert werden. Auch
hier wird die Beeinträchtigung mit 1-3 Punkten in Zahlen gefasst.
Die Anzahl der Medikamente und der Stürze in den letzten 6 Monaten werden mit
absoluten Zahlen angegeben. Der Ernährungsstatus wird über den BMI und einen
möglichen Gewichtsverlust in den letzten 6 Monaten ermittelt.
Die Bewertung des funktionellen Status erfolgt über die Frage nach Aktivitäten, bei denen
Hilfe im Alltag benötigt wird bzw. bei denen die Patientin sich beeinträchtigt fühlt. Die
soziale Unterstützung wird mithilfe von 12 Fragen evaluiert. Der psychologische Status
wird in diesem Assessmentinstrument über die Frage nach der Anspannung in der letzten
Woche (angegeben in Zahlen von 1-10) und der Frage, ob das Gespräch mit einem
Sozialarbeiter oder Psychologen erwünscht sei, erhoben. Ebenfalls im Teil D unserer
Befragung wurden fünf Fragen zur Vergangenheit und den Familienverhältnissen der
Patientinnen gestellt. Die Beantwortung dieser persönlichen Fragen wurde den
Patientinnen freigestellt.
2.3.5 Karnofsky-Index
Der 1949 entwickelte Karnofsky-Index ist eine Skala zur Bewertung der Einschränkungen
der Krebspatienten bezüglich Selbstversorgung, Aktivität und Selbstbestimmung, die
häufig im klinischen Alltag Anwendung findet [70]. Sie wurde ebenfalls im Teil D
erhoben. Die Patientinnen wurden dazu aufgefordert, die Aussage von acht Möglichkeiten
auszuwählen, die sie aktuell am Besten beschrieb. „Normal, keine Beschwerden, keine
Krankheitssymptome“ wurde einem Karnofsky-Index von 100% gleichgesetzt. „Ich kann
normale Aktivitäten durchführen und habe nur geringe Beschwerden“ entsprach einem
Karnofsky-Index von 90% und „ich habe Mühe mit normalen Aktivitäten und habe einige
Beschwerden“ ergab entsprechend einen Karnofsky-Index von 80%. In der statistischen
19
Auswertung wurde ein Karnofsky-Index von 100% mit dem Wert 1 gleichgesetzt, 90%
entsprechend mit 2, 80% mit 3 usw.
2.3.6 Fried’s Physical Frailty Scale
Fried’s Physical Frailty Scale wurde ebenfalls interview-basiert durchgeführt. Dieser
Fragebogen bestimmt mittels Gehgeschwindigkeit, Handkraft, Aktivität, Erschöpfung und
Gewichtsverlust die Gebrechlichkeit der Patientinnen. Er wurde von Fried et al. in ihrer
Studie „Frailty in older adults: Evidence for a phenotype“ veröffentlicht [47].
Gebrechlichkeit geht mit einer erhöhten 30-Tage-Sterberate einher [124]. Zudem besteht
ein erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko [41]. Stürze werden mit zunehmendem Alter häufiger
und sind in 44 Prozent der Fälle mit Gebrechlichkeit assoziiert [32].
Die Handkraft wurde für dieses Assessment mittels eines hydraulischen Handkraftmessgerätes (JAMAR-Dynamometer) in Kilogramm bestimmt. Der höhere der beiden
Werte von linker und rechter Hand wurde gewertet. Die Gehgeschwindigkeit wurde bei
normalem Gehen auf einer Strecke von vier Metern gemessen. Das Patientenbett diente
hierbei als Maß. Die Patientinnen wurden aufgefordert entlang der Längsseite des Bettes
(zwei Meter) zur Wand und wieder zurück zu gehen.
Die fünf Symtome der Frailty nach Fried sind: ungewollter Gewichtsverlust (>10%),
Erschöpfung (>6 auf einer Skala von 0-10), Schwäche (Handkraft <21kg), niedrige
Gehgeschwindigkeit (<76 m/s) und niedriges körperliches Aktivitätsniveau. Die Definition
der Symptome wurde in verschiedenen Studien sehr ähnlich eingeteilt. Diese Einteilung
wurde jedoch je nach Population unterschiedlich differenziert. Die Einteilung der
Schwäche erfolgt anhand der Handkraft und dem BMI. Die Gehgeschwindigkeit wird unter
Berücksichtigung der Größe der Patienten klassifiziert.
Von einer Pre-Frailty spricht man, wenn ein bis zwei Symptome vorhanden sind, ab drei
und mehr von einer Frailty. In der Literatur wird die Einteilung der Frailty in drei Gruppen
empfohlen [47]. Die erste Gruppe umfasst die Patientinnen mit einem Gesamtergebnis
nach der Fried’s Physical Frailty Scale von 0-2 Punkten, entsprechend keiner
Frailty/Gebrechlichkeit, die zweite Gruppe diejenigen mit 3-6 Punkten („Frailty“) und die
dritte Gruppe Patientinnen mit einem Score von 7-10 Punkten („high Frailty“). Diese
Einteilung wurde bei der Auswertung der Ergebnisse eingesetzt. Die Skala wurde sowohl
zum ersten als auch zum zweiten Zeitpunkt der Befragung erhoben.
20
2.3.7 Uhrentest
Bei diesem Test werden die Patienten aufgefordert eine Uhr zu zeichnen und die Zeiger auf
eine bestimmte Uhrzeit (11 Uhr 10) zu stellen. Es werden maximal 7 Punkte vergeben:
einen Punkt wenn alle 12 Zahlen vorhanden sind und jeweils zwei Punkte, wenn die Zahl
12 oben hingeschrieben wird, wenn beide Zeiger vorhanden sind und für die richtig
eingezeichnete Uhrzeit [126].
Der Uhrentest stellt ein Testverfahren mit hoher Sensitivität (85%) und Spezifität (85%)
zur Früherkennung von Demenzen dar [120]. Sunderland et al. entwickelten diesen Test im
Jahre 1989 [125].
2.3.8 Visuelle analoge Schmerzskala und Inkontinenz
Mithilfe der visuellen analogen Schmerzskala konnte die subjektive Schmerzstärke zu
beiden Zeitpunkten der Befragung erhoben werden. Die Patientinnen wurden nach ihrem
Schmerzempfinden während der letzten zwei Wochen befragt. Sie gaben entweder
selbstständig oder unter zu Hilfenahme einer visuellen Skala ihre maximale und minimale
Schmerzstärke mit Zahlen von 0 bis 10 an.
Zwei Anamnesefragen zur Inkontinenz bildeten den Schluss der ersten Befragung.
Inkontinenz ist ein Indikator für Gebrechlichkeit [60]. Dieser Parameter ergänzte somit die
Daten, die in Fried’s Physical Frailty Scale erhoben werden konnten.
2.3.9 SF-LLFDI (Short Form of the Late-Life-Function and Disability Index)
Bei
der
zweiten
Befragung
Assessmentinstrument
können
wurde
der
SF-LLFDI
körperliche
eingesetzt.
Durch
dieses
Funktionseinschränkungen
und
Alltagsbeeinträchtigungen frühzeitig festgestellt werden. Es wurde von Verbrugge et al.
auf der Grundlage eines einheitlichen Disability-Konzeptes entwickelt [128]. McAuley et
al. entwickelten eine verkürzte Version, die in dieser Studie eingesetzt wurde [88]. Die
deutsche Kurzversion bietet ebenfalls eine akzeptable bis sehr gute interne Konsistenz und
Test-Retest-Reliabilität [34]. Sie beinhaltet 23 Fragen zur Funktionsfähigkeit und zu den
Beeinträchtigungen der älteren Patientinnen. Die Bewertung erfolgt mit 5 (keine
Schwierigkeiten) bis 1 (komplett eingeschränkt) Punkten. Maximal sind 155 Punkte
erreichbar.
Wie bereits erwähnt, wurden bei der zweiten Befragung auch der EORTC-QLQ-C30,
21
Fried’s Physical Frailty Scale und die visuelle analoge Schmerzskala erhoben, sowie
nochmals spezifisch nach Stürzen und Gewichtsverlust in den letzten sechs Monaten
gefragt. Tabelle 4 zeigt eine Übersicht über die eingesetzten Assessmentinstrumente.
Tabelle 4:
Übersicht über die in dieser Studie an der Universitätsfrauenklinik Ulm (2008-2010)
eingesetzten Assessmentinstrumente mit durchschnittlichem Zeitaufwand
(VES-13: Vulnerable Elders Survey-13; EORTC-QLQ-C30: European Organisation for Research and
Treatment of Cancer -Quality of Life-Fragebogen; WHO-QOL-OLD: World Health Organisation- Quality of
Life-Fragebogen für ältere Patienten; CGA: Comprehensive Geriatric Assessment, VAS: Visuelle analoge
Schmerzskale, SF-LLFDI: Short form of the Late-Life-Function and Disability Index)
Assessment
Geprüfte Funktionen
VES-13
Gebrechlichkeit,
Aktivitätseinschränkungen
5 min
EORTC-QLQ-C30
Krebs bezogene Lebensqualität
15 min
WHO-QOL-OLD
Lebensqualität im Alter
15 min
Hurria CGA
Gesundheitszustand, tägliche Aktivitäten,
Familiensituation
20 min
Vor der Operation,
Karnofsky-Index
Aktivität, Selbstversorgung
1 min
interviewbasiert
Fried’s Physical
Frailty Scale
Gehgeschwindigkeit, Erschöpfung,
Handkraft, Gewichtsverlust, Aktivität
15 min
Uhrentest
Kognition
5min
VAS, Anamnese
Schmerzen, Inkontinenz
2 min
EORTC-QLQ-C30
Krebs bezogene Lebensqualität
15 min
Fried’s Phsyical
Frailty Scale
Gehgeschwindigkeit, Erschöpfung,
Handkraft, Gewichtsverlust, Aktivität
15 min
SF-LLFDI
Genaue selbstbewertete Funktionen
15 min
VAS
Schmerzen
1 min
Anamnese
Stürze, Gewichtsverlust
2 min
Vor der Operation,
selbstständig
ausgefüllt
Nach
Therapieende,
interviewbasiert
Zeitaufwand
2.4 Erhebung der primären Endpunkte Toxizität und Fatigue
Die Toxizität der Therapie wurde über die Common Toxicity Criteria (CTC) evaluiert.
Dabei werden 77 mögliche Nebenwirkungen aufgeführt und jeweils nach ihrem
Schweregrad (Grad 1-3, entsprechend 1-3 Punkten) unterteilt. Nebenwirkungen, die nicht
aufgetreten sind, werden mit 0 Punkten gewertet.
Außerdem wurde die Fatigue der Patientinnen über die 13 Fatigue-Subfragen des Funtional
Assessment of Cancer Treatment-Anemia-(FACT-An-) Fragebogens, der speziell auf die
mit Anämie assoziierte Fatigue zugeschnitten ist, abgeklärt. Bei diesem Fragebogen
22
werden verschiedene Fatigue-Symptome abgefragt und mit 0 (überhaupt nicht) bis 4 (sehr)
bewertet. Maximal ist ein Gesamtwert von 52 Punkten möglich.
2.5 Datenerhebung
2.5.1 Umgang mit patientenbezogenen Daten
Vor Beginn der Datenerhebung wurde ein entsprechender Ethikantrag mit der Nr. 47/08
von der Ethikkommission der Universität Ulm positiv bewertet. Das Einverständnis der
Patientinnen
erfolgte
nach
einem
persönlichen
Aufklärungsgespräch.
Ein
Patientenaufklärungsbogen mit einer Beschreibung der Ziele der Studie und des Ablaufs,
sowie den Kontaktdaten des Prüfarztes wurde den Patientinnen zur Durchsicht und
Aufbewahrung überlassen (s. Anhang).
2.5.2 Datenerhebung
Die Daten wurden interviewbasiert bzw. durch selbstständiges Ausfüllen der Fragebögen
erhoben. Neben den oben aufgeführten Assessmentinstrumenten wurden persönliche Daten
wie Name, Geburtsdatum, Größe und Gewicht sowie die bereits aufgeführten
Anamneseelemente Stürze, Inkontinenz, Nebendiagnosen und Dauermedikation erfragt.
Die Diagnose der Patientinnen mit TNM-Klassifikation, pathologischem Befund und
Hormonrezeptorstatus wurde ebenso wie die geplante Therapie dem Tumorboard-Protokoll
der Universität Ulm entnommen. Der Verlauf der Therapie sowie die Laboruntersuchungen wurden mittels entsprechenden Arztbriefen beobachtet. Der Abbruch einer
Therapie sowie die Dosisreduktion konnte anhand der Arztbriefe festgestellt und
dokumentiert werden.
Falls bei einer Patientin beidseits ein Mammakarzinom diagnostiziert wurde, wurde in die
Datentabelle für die TNM- Klassifikation der jeweils höhere Wert aufgenommen.
2.6 Endpunkte
In der Studie wurden als primäre Endpunkte der Nebenwirkungs- und Toxizitätsindex der
Therapie nach den CTC-Kriterien und die Fatigue der Patientinnen definiert, um die
Verträglichkeit der Therapie zu bewerten. Erhoben wurden diese Endpunkte im Mittel 5,88
23
Monate (SD= 1,39) nach der Operation. Sekundäre Endpunkte waren die Lebensqualität
und Alltagsfähigkeit der Patientinnen nach der Therapie. Diese wurden anhand der
Ergebnisse der drei Skalen des EORTC-QLQ-C30 und des SF-LLFDI bewertet. In der
multiplen Regression wurde nur der SF-LLFDI als sekundärer Endpunkt berücksichtigt.
Als Einflussfaktoren wurden in der bivarianten Regression die zum ersten Zeitpunkt der
Befragung erhobenen Daten untersucht: VES-13, EORTC-QLQ-C30, WHO-QOL-OLD,
Frailty nach Fried, Hurria’s Geriatrisches Assessment, Handkraft, Gehgeschwindigkeit,
Uhrentest, Karnofsky-Index und Schmerzskala. Zudem wurde untersucht, ob ein
altersabhängiger Unterschied in den Assessmentergebnissen und den Endpunkten
der
Patientinnen besteht. Dazu wurde das Patientenkollektiv in zwei Gruppen unterteilt
(Gruppe 1: 65-74 Jahre und Gruppe 2: >74 Jahre). Folgende weitere klinische Parameter
wurden auf ihren Zusammenhang zu den Endpunkten untersucht: BMI, TNMKlassifikation, Risikoscore der St. Gallen Konferenz von 2009 [55] (Einteilung in drei
Gruppen nach Tumorgröße, Grading, Lymphknotenstatus, Hormon- und Her2neuRezeptorstatus), Anzahl der Medikamente, Anzahl der Nebendiagnosen und Anzahl der
Stürze in den letzten 6 Monaten.
2.7 Statistische Verfahren
Die Ergebnisse wurden als Mittelwerte bzw. als Median mit ihrem Minimum und
Maximum und mit der Standardabweichung für die einzelnen Endpunkte angegeben.
Der Mittelwert und der Median reduzieren die Gesamtheit der Daten auf einen Wert und
geben somit z.B. die durchschnittliche Verträglichkeit der Therapie an. Das Minimum und
das Maximum einer Wertereihe hingegen sind in der Lage die Variabilität der Messwerte
wiederzuspiegeln (z.B. die beste und schlechteste Verträglichkeit der Therapie). Als Maß
für die Streuung der Werte innerhalb des Messwertebereichs, der durch Minimum und
Maximum definiert wird, eignet sich die Berechnung der Standardabweichung.
Sämtliche in den Fragebögen erhobenen Daten wurden in einer Microsoft-Excel-Tabelle
dokumentiert, die als Grundlage für die Rechnungen diente. Die Patientinnen wurden mit
einer Identifikationsnummer versehen. Die Patientinnen, die sowohl nach der
Chemotherapie als auch nach der Radiotherapie befragt wurden, wurden in der Tabelle mit
einem „A“ hinter der Patienten-Identifikationsnummer für die Befragung nach
Chemotherapie und mit einem „B“ für die Befragung nach Radiotherapie gekennzeichnet.
24
Um anzugeben ob es einen Zusammenhang zwischen den einzelnen Endpunkten und den
Einflussgrößen gibt, wurde die einfache lineare Regression eingesetzt. Durch die einfache
lineare bzw. bivariante Regression können Aussagen über mögliche Abhängigkeiten und
Korrelationen zwischen zwei Parametern gemacht werden. Ein p-Wert von <0,05 wurde als
statistisch signifikant gewertet.
Außerdem wurde zur Prüfung der Unabhängigkeit der Ergebnisse von anderen Parametern
eine
multiple
Regression
durchgeführt.
Als
primärer
Endpunkt
wurde
ein
Kombinationsoutcome aus den CTC-Kriterien und der Toxizität/Fatigue bestimmt. Dieser
wurde durch einfaches Addieren der Antwortkategorien (mit Zahlen von 0-4) ermittelt.
Als sekundärer Endpunkt wurde der ebenfalls Patienten-relevante SF-LLFDI, ein Maß für
die Funktionsfähigkeit im Alltag, bestimmt. Zur Adjustierung der Ergebnisse wurden
klinische Parameter ausgewählt, die in der einfachen linearen Regression eine Korrelation
zu beiden Endpunkten zeigten. Folgende Parameter gingen in die Berechnung der
multiplen Regression ein: Risikoscore der St. Gallen Konferenz von 2009 [55], Alter, BMI,
Anzahl der Medikamente (dieser Wert zeigte eine Korrelation zur Anzahl der
Nebendiagnosen) und Chemotherapie. Die Operationsmethode und das Chemotherapieschema zeigten keinen Einfluss auf die Endpunkte. Auch die Dosis der Chemo- und
Radiotherapie wurde in der multiplen Regression nicht berücksichtigt, da sich hierbei keine
großen Unterschiede in unserem Patientenkollektiv zeigten. Nur bei zwei Patientinnen
wurde die Chemotherapiedosis reduziert. Die Radiotherapie wurde bei allen Patientinnen
mit mindestens 50 Gy durchgeführt (>90% mindestens 60 Gy). Die Multiple lineare
Regression ist eine Methode bei der mehrere unabhängige Variablen auf ihren Einfluss auf
die abhängige Variable überprüft werden. Dabei kann festgestellt werden, wie groß der
Zusammenhang zwischen einer unabhängigen Variablen und der abhängigen Variablen
(primäre und sekundäre Endpunkte) ist, wenn zusätzlich der Zusammenhang dieser
unabhänigigen Variablen zu anderen Einflussfaktoren berücksichtigt wird. Ein hoher tWert steht dabei für eine hohe Assoziation der Parameter mit dem Endpunkt, d.h. der
Parameter ist auch dann in der Lage den Endpunkt vorherzusagen, wenn andere
Einflussfaktoren in der statistischen Auswertung mitberücksichtigt werden. Eine
Bonferroni-Korrektur wurde nicht durchgeführt, da eine zu große Korrelation zwischen
den unabhängigen Variablen besteht und die Ergebnisse daduch verzerrt werden könnten.
Die multiple Regression wurde mit SAS 9.1 durchgeführt. Alle weiteren Rechnungen
erfolgten mithilfe von Microsoft Excel 2000 und GraphPad Prism 5.
25
3. Ergebnisse
3.1 Beschreibung der Studienpopulation
3.1.1 Charakteristiken der Studienpopulation
Das Kollektiv dieser Studie besteht aus 82 Patientinnen, die aufgrund eines
Mammakarzinoms in der Universitätsfrauenklinik Ulm zwischen Februar 2008 und Januar
2010 operiert wurden. Die Patientinnen erhielten eine adjuvante Chemo- und/oder Radiotherapie. 14 Patientinnen (17%) wurden nach ihrer Chemotherapie befragt, 59 (72%) nach
ihrer Radiotherapie und 9 Patientinnen (11%) sowohl nach der Chemotherapie als auch
nach der anschließenden Radiotherapie. Die Patientinnen waren zum Zeitpunkt der ersten
Befragung zwischen 65 und 86 Jahre alt (Mittelwert: 70,88 Jahre; SD= 5,0; Median 70).
In Tabelle 5 und 6 sind verschiedene Charakteristiken der Studienpopulation dargestellt.
Die Studienpopulation wurde dazu in zwei Altersgruppen aufgeteilt. Die erste Altersgruppe
umfasst die jüngeren Patientinnen zwischen 65 und 74 Jahre, die zweite Altersgruppe die
Patientinnen, die zum Zeitpunkt der Befragung älter als 74 Jahre alt waren.
Tabelle 5:
¹
Sozialstatus der Patientinnen mit Mammakarzinom und Bedarf an Hilfsmitteln
(Häufigkeit der Charakteristiken in Prozent) bezogen auf das Alter der Patientinnen,
Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82); (n= Anzahl der Patientinnen).
Einige Patientinnen wollten keine persönlichen Angaben machen, daher fehlen für diese
Patientinnen die Angaben zu Schulabschluss, Familienstand, Arbeitsverhältnis und Hilfsmittel
Charakteristiken
Schulabschluss, n (%)
Grundschule
Haupt-/Realschule
Gymnasium/Studium
Familienstand, n (%)
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Arbeitsverhältnis, n (%)
Berentet
Hausfrau
Angestellt
Hilfsmittel, n (%)
Keine
Pflegekraft
Haushaltshilfe
Essen auf Rädern
26
Alter:
65-74 Jahre
(n= 65)
Alter:
>74 Jahre
(n= 17)
Gesamt
(n= 57) ¹
7 (12)
40 (70)
10 (18)
(n= 58) ¹
2 (3)
39 (67)
7 (12)
10 (17)
(n= 58) ¹
48 (83)
8 (14)
2 (3)
(n= 60) ¹
54 (90)
3 (5)
2 (3)
1 (2)
(n= 12) ¹
2 (17)
6 (50)
4 (33)
(n= 12) ¹
3 (25)
3 (25)
1 (8)
5 (42)
(n= 12) ¹
11 (92)
1 (8)
0 (0)
(n= 12) ¹
10 (83)
0 (0)
1 (8)
1 (8)
(n= 69) ¹
9 (13)
46 (67)
14 (20)
(n= 70) ¹
5 (7)
42 (60)
8 (11)
15 (21)
(n= 70) ¹
59 (84)
9 (13)
2 (3)
(n= 72) ¹
64 (89)
3 (4)
3 (4)
2 (3)
(n= 82)
Tabelle 6:
Charakteristiken der Studienpopulation (Häufigkeit der Charakteristiken in Prozent bzw.
Mittelwert (MW) mit Standardabweichung (SD)) bezogen auf das Alter der Patientinnen
mit Mammakarzinom, Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82).
(n= Anzahl der Patientinnen, BMI=Body Mass Index, OP=Operation)
¹
²
Die Angaben zur Hörkraft einer Patientin fehlen.
Für eine Patientin konnte der Karnofsky-Index nicht ermittelt werden.
Charakteristiken
Anzahl der Nebendiagnosen, MW ±SD
Komorbiditätsscore (Hurria), MW ±SD
Beeinträchtigung durch Komorbiditäten, MW ±SD
Anzahl der Medikamente vor OP, MW ±SD
Sehkraft, n (%)
Sehr gut
Gut
Ausreichend
Schwach
Beeinträchtigung durch Sehkraft, n (%)
Gar nicht
Etwas
Sehr
Hörkraft, n (%)
Sehr gut
Gut
Ausreichend
Schwach
Beeinträchtigung durch Hörkraft, n (%)
Gar nicht
Etwas
Sehr
BMI, MW ±SD
≥1 Sturz in den letzten 6 Monaten, n (%)
Karnofsky-Index, n (%)
100%
90%
80%
70%
60%
Harninkontinenz, n (%)
Keine
Gering
Mäßig
Gewichtsverlust >5%, n (%)
Gehgeschwindigkeit (in cm/s), MW ±SD
Erschöpfung (Skala von 0-10), MW ±SD
Maximale Handkraft (in kg), MW ±SD
Risikoscore, n (%)
Low risk
Intermediate risk
High risk
27
Alter:
65-74 Jahre
(n= 65)
2,52 ±1,9
15,34 ±1,6
14,34 ±1,7
3,64 ±3,7
Alter:
>74 Jahre
(n= 17)
3,71 ±3,4
16,18 ±1,6
14,59 ±1,5
4,06 ±2,7
Gesamt
(n= 82)
2,77 ±2,3
15,53 ±1,6
14,38 ±1,5
3,16 ±2,5
12 (18)
42 (65)
11 (17)
0 (0)
2 (12)
9 (53)
5 (29)
1 (6)
14 (17)
51 (62)
16 (20)
1 (1)
59 (91)
6 (9)
0 (0)
(n= 64) ¹
14 (22)
34 (53)
15 (23)
1 (2)
(n= 64) ¹
53 (83)
10 (15)
1 (2)
25,83 ±4,2
10 (15)
(n= 64) ²
23 (36)
35 (54)
5 (8)
0 (0)
1 (2)
13 (76)
3 (18)
1 (6)
72 (88)
9 (11)
1 (1)
2 (12)
8 (47)
5 (29)
2 (12)
16 (20)
42 (52)
20 (25)
3 (4)
10 (59)
7 (41)
0 (0)
25,86 ±4,8
10 (59)
63 (78)
17 (21)
1 (1)
25,84 ±4,3
20 (24)
6 (35)
9 (53)
1 (6)
0 (0)
1 (6)
29 (36)
44 (54)
6 (7)
0 (0)
2 (2)
43 (66)
18 (28)
4 (6)
1 (2)
79,95 ±19,0
2,81 ±2,3
27,96 ±5,6
8 (47)
8 (47)
1 (6)
3 (18)
72,01 ±17,2
4,73 ±2,3
22,94 ±5,3
51 (62)
26 (32)
5 (6)
4 (5)
78,36 ±18,9
3,19 ±2,4
26,91 ±5,8
10 (15)
49 (75)
6 (9)
0 (0)
16 (94)
1 (6)
10 (12)
65 (79)
7 (8)
Geriatrische Patienten sind häufig multimorbide. Unsere Patientinnen hatten zwischen 0
und 14 Nebendiagnosen, durchschnittlich 2,77 (SD= 2,3). Bei dem im Rahmen des
Geriatrischen Assessments von Hurria et al. erhobenen Komorbiditätsscore, bei dem die 13
häufigsten geriatrischen Komorbiditäten erfragt werden, errechnete sich in unserem
Patientenkollektiv ein Mittelwert von 15,47 (SD= 1,6) bei einem Maximalwert von 21. Die
Zahl 13 ist in diesem Fall als Nullwert anzusehen, da die Angabe „Ich leide nicht an dieser
Erkrankung“ mit einem Punkt gewertet wird. Bei der Frage nach der Beeinträchtigung
durch diese Erkrankungen ergab sich ein Mittelwert von 14,33 (SD= 1,6) bei einem
Maximalwert von 20. Bei dieser Frage gab es die Möglichkeit Zahlen von 1 bis 3
anzugeben. Die Zahl 1 stand dabei für „keine Beeinträchtigung“, die Zahl 2 für „etwas
beeinträchtigt“ und die Zahl 3 für eine „starke Beeinträchtigung“. Daher wäre ein
Maximalwert von 39 erreichbar.
Die 13 Komorbiditäten, die im Komorbiditätsscore berücksichtigt wurden, präsentierten
sich in diesem Kollektiv wie folgt:
-
andere Krebserkrankung oder Leukämie: 12 Patientinnen (15%)
-
Arthritis, Rheuma oder eine andere Bindegewebserkrankung: 28
Patientinnen (34%)
-
Glaukom: 10 Patientinnen (12%)
-
Lungenemphysem
oder
chronische
Bronchitis,
chronisches
Asthma: 13 Patientinnen (16%)
-
Hypertonie: 45 Patientinnen (55%)
-
Herzerkrankung (z.B. Herz- Insuffizienz/ -Schwäche, Rhythmusstörung oder Herzoperationen): 21 Patientinnen (26%)
-
Durchblutungsstörung in Armen oder Beinen: 17 Patientinnen
(21%)
-
Diabetes mellitus: 7 Patientinnen (9%)
-
Magen- oder Darmerkrankungen: 13 Patientinnen (16%)
-
Osteoporose: 14 Patientinnen (17%)
-
Chronische Leber- oder Nierenerkrankung: 6 Patientinnen (7%)
-
Schlaganfall: 2 Patientinnen (2%)
-
Depression: 12 Patientinnen (15%)
28
Der Risikoscore der Patientinnen bemisst sich nach der Tumorgröße, dem Hormonrezeptorstatus und dem Lymphknotenbefall. Die Einteilung der Patientinnen in die
Risikoscores erfolgte nach folgenden Tumorcharakteristiken:
- Risikoscore 1 (Low risk): pT1 und pN0, Hormonrezeptoren positiv, HER2/neu negativ.
- Risikoscore 2 (Intermediate risk): pT>1 oder G2/G3, pN0 oder HER2/neu positiv oder
pN1 und HER2/neu negativ.
- Risikoscore 3 (High risk): pN1 und HER2/neu positiv oder pN2.
3.1.2 Therapieform und –charakteristiken
Die 82 Patientinnen mit Mammakarzinom, die an dieser Studie teilnahmen, erhielten eine
adjuvante Therapie nach der primären Operation. Die Patientinnen wurden meist
brusterhaltend operiert. Je nach Befall des Sentinel Node Lymphknotens, wurden
zusätzlich noch die Axilla Level 1+2 bzw.1+2+3 mitentfernt. Die adjuvante Therapie
bestand aus einer Chemotherapie, einer Radiotherapie, einer Hormontherapie oder aus
einer Kombination dieser Therapieformen. In Abbildung 3 ist die relative Häufigkeit (in
Prozent) der verschiedenen Therapieformen für die zwei Altersgruppen (65-74 Jahre und
>74 Jahre), sowie für die gesamte Studienpopulation dargestellt.
29
Therapieform nach Alter
100
97
100
88 95
93
91
%
100
85
82
80
74
71 73
60
37
40
31
29
21
18
20
12
6
5
3
5
0
6
2
01
Hormontherapie
Radiotherapie
Chemotherapie
keine LE
Axilla Level 1 - 3
Axilla Level 1+2
SN
Mastektomie
BET
0
Therapieform
65-74 Jahre
Abbildung 3:
>74 Jahre
Gesamt
Therapieform der Patientinnen mit Mammakarzinom (Anteile in Prozent) nach Alter (in
Jahren), Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n= 82);
(n= Anzahl der Patientinnen, BET= brusterhaltende Therapie, SN= Sentinel Node, LE=
Lymphadenektomie).
Eine adjuvante Chemotherapie wurde bei 25 Patientinnen (30,5%) durchgeführt. Sie
erhielten zwischen 1 und 16 Zyklen. Das am häufigsten verwendete ChemotherapieSchema war mit 20% die Kombination aus Docetaxel und Cyclophosphamid.
Weitere häufige Therapieschemata waren das FEC-Schema (12%), das FEC-Doc-Schema
(+/- Avastin) (16%), das TCH-Schema (16%) und das ETC-Schema (12%). Die restlichen
24% erhielten das CMF-Schema, Herceptin mono oder in Kombination mit Taxol und
Bondronat, Topotecan oder Trastuzumab in Kombination mit Docetaxel und Carboplatin
oder Epirubicin. Die verschiedenen Therapieformen und die Therapieverträglichkeit
bezogen auf das Alter der Patientinnen, sind in Tabelle 7 dargestellt.
30
Tabelle 7:
Therapiecharakteristiken (angegeben in Prozent bzw. Mittelwert (MW) mit
Standardabweichung (SD)) bezogen auf das Alter der Patientinnen mit
Mammakarzinom, Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82).
(n= Anzahl der Patientinnen)
Therapiecharakteristiken
Alter:
Alter:
65-74
Jahre
>74
Jahre
(n= 65)
(n= 17)
(n= 82)
5,28
±1,8
24 (37)
5,94
±2,1
1 (6)
5,41 ±1,9
6,71
±3,6
2 (8)
4 ±0
6,5 ±3,5
0 (0)
2 (2)
19 (79)
1 (100)
20 (80)
59 (91)
76 (93)
60,89 ±4,5
Dosisreduktion um 25%* /50%** bei >50% der Bestrahlungen, n (%)
61,08
±4
1 (2)*
17
(100)
60,26
±5,9
1 (6)**
Bestrahlungspause von einigen Tagen wegen Nebenwirkungen, n (%)
2 (3)
0 (0)
2 (2)
53 (82)
70 (85)
48 (92)
17
(100)
14 (82)
4 (8)
3 (18)
7 (9)
Krankenhausaufenthalt in Tagen, MW ±SD
Chemotherapie, n (%)
Durchschnittliche Anzahl der Zyklen, MW ±SD
Dosisreduktion um 25% bei <50% der Zyklen, n (%)
Radiotherapie nach Chemotherapie, n (%)
Radiotherapie, n (%)
Durchschnittliche Dosis in Gy, MW ±SD
Hormontherapie, n (%)
Aromatasehemmer, n (%)
Tamoxifen, n (%)
Gesamt
25 (31)
1 (1)*/**
62 (76)
3.1.3 Tumorbiologie und TNM-Klassifikation
Für die Therapieentscheidung ist die pathologische Untersuchung des Tumorgewebes,
inbesondere hinsichtlich der Expression von Hormonrezeptoren, essentiell.
Eine Übersicht über die Ergebnisse der pathologischen Untersuchung für die Patientinnen
dieser Studie bietet Tabelle 8.
31
Tabelle 8:
Tumorbiologie des Mammakarzinoms (Häufigkeit in Prozent) bezogen auf das Alter der
Patientinnen, Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82);
(n= Anzahl der Patientinnen, HER2/neu= Human epidermal growth factor receptor 2).
Tumorbiologie
Histologie des Karzinoms, n (%)
Duktal
Lobulär
Andere
HER2/neu, n (%)
Positiv
Negativ
Progesteronrezeptor, n (%)
Positiv
Negativ
Östrogenrezeptor, n (%)
Positiv
Negativ
Alter:
Alter:
Gesamt
65-74 Jahre
>74 Jahre
(n= 65)
(n= 17)
(n= 82)
56 (86)
5 (8)
4 (6)
13 (77)
3 (18)
1 (6)
69 (84)
8 (10)
5 (6)
14 (22)
51 (78)
2 (12)
15 (88)
16 (20)
66 (80)
55 (85)
10 (15)
17 (100)
0 (0)
72 (88)
10 (12)
57 (88)
8 (12)
16 (94)
1 (6)
73 (89)
9 (11)
Andere Histologien als duktal-invasive und lobulär-invasive Karzinome waren: muzinöse
Karzinome bei 2 Patientinnen, tubuläre Karzinome bei 2 Patientinnen, ein lobulo-duktales
Karzinom, sowie ein DCIS, das zu den duktalen Karzinomen gerechnet wurde. Die TNMKlassifikation ist ebenfalls entscheidend für die Therapieplanung.
Abbildung 4 zeigt die TNM-Klassifikation der Patientinnen als relative Häufigkeit (in
Prozent) für die zwei Altersgruppen (64-74 Jahre und >74 Jahre) und für die gesamte
Studienpopulation.
32
T N M -K las s ifika tion n a c h Alte r
100
%
88
76
80
74
61
79
77
74
71
59
60
47
60
57
47
40
35
32
26
21
18 18 18
20
26
23
20
12
17 15
6
6
2
3
1
2
2
666
2
2
2
1
1
T u m o rsta d iu m
L ym p h k n o ten
M e ta sta se n
G3
G2
G1
Keine
M1
M0
N3
N2
N1
N0
T4
T3
T2
T1
Tis
0
G ra din g
TNM
6 5 -7 4 Ja h re
Abbildung 4:
7 5 -8 6 Ja h re
G e sa m t
TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms der Patientinnen dieser Studie (Anteile in
Prozent) nach Alter (in Jahren), Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82);
(n= Anzahl der Patientinnen, TNM= Stadieneinteilung maligner Tumore, T= Größe des Primästumors,
N=Vorhandensein/Fehlen von regionären, befallenen Lympknoten, M= Vorhandensein/Fehlen von
Fernmetastasen, G=Grading)
„Keine“ bei Metastasen bedeutet, dass keine Aussage zum Metastasenstatus der Patientin getroffen wurde;
2 Patientinnen hatten beidseits ein Mammakarzinom, das höhere Tumorstadium und der höhere
Lymphknotenstatus wurden jeweils gewertet.
Eine Lymphangiosis (L1) fand sich bei 11 der 82 Patientinnen (13%).
3.2 Dauer der Befragung
Für die Studie wurden die Patientinnen zu zwei Zeitpunkten befragt, vor Therapiebeginn
und zum bzw. nach dem Therapieende. Wenn möglich wurden die Patientinnen zum
Therapieende befragt, d.h. an ihrem letzten Termin in der Strahlenklinik (zur
Abschlussuntersuchung) bzw. bei der letzten Verabreichung einer Chemotherapie in der
Chemotherapie-Ambulanz. Wenn dies nicht möglich war, wurden die Patientinnen
telefonisch befragt oder es wurde ein Termin zur Befragung ausgemacht. Die zweite
Befragung fand im Schnitt 5,87 Monate (SD= 1,4) nach der ersten Befragung statt. Die
33
telefonischen Befragungen bzw. die Befragungen nach dem Therapieende fanden später
statt als die regulären Befragungen. Eine Übersicht bietet Tabelle 9.
Tabelle 9:
Zeitpunkt der 2. Befragung der Patientinnen mit Mammakarzinom (in Monaten nach 1.
Befragung) nach Chemo- oder Radiotherapie (angegeben als Mittelwert mit
Standardabweichung), Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010;
Anmerkung: 9 Patientinnen konnten sowohl nach ihrer Chemotherapie als auch nach ihrer Radiotherapie
befragt werden; (n= 91), (n= Anzahl der Patientinnen).
Therapieform
Zeitpunkt der 2. Befragung (in Monaten nach 1. Befragung)
Mittelwert ± Standardabweichung
Befragung bei letztem
Telefonbefragung
Zu Hause/in Klinik
Termin
befragt
Chemotherapie
4,62 ±0,8
n = 16
6,15 ±0,9
n=6
5 ±0
n=1
Radiotherapie
5,93 ±1,5
n = 42
5,57 ±1,4
n= 18
6,75 ±1,4
n=8
3.3 Geriatrische Assessmentergebnisse der Patientinnen
Die Assessmentergebnisse der Patientinnen bei Aufnahme bzw. die Toxizität und Fatigue
der Therapie sind in Tabelle 10 und 11 altersabhängig dargestellt.
Tabelle 10:
Assessmentergebnisse bei Aufnahme bezogen auf das Alter der Patientinnen;
Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82),
(n= Anzahl der Patientinnen, VES-13= Vulnerable Elders Survey-13, EORTC-QLQ-C30 = European
Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life-Fragebogen, WHO-QOL-OLD= World
Health Organisation-Quality of Live-Fragebogen für ältere Patienten, CGA= Comprehensive geriatric
assessment).
Erklärung der Ergebnisse: VES-13↑: Gebrechlichkeit↑, EORTC-Functional Scale↑: funktionelle
Fähigkeiten↑, EORTC- Symptom Scale↑: mehr Symptome, EORTC- Global health/QoL↑: Lebensqualität↑,
WHO-QOL-OLD↑: Lebensqualität↑, Hurria↑: Beeinträchtigung↑, Karnofsky-Index↑:Gebrechlichkeit↑
(1=100%, 2=90% etc.), Frailty↑: Gebrechlichkeit↑, Uhrentest↑: Kognition↑, VAS↑: Schmerzstärke↑
Assessmentergebnisse bei Aufnahme, MW ±SD
VES-13
EORTC-QLQ-C30
Functional Scale
Symptom Scale
Global health/QoL
WHO-QOL-OLD
Hurria CGA
Karnofsky-Index
Frailty nach Fried
Uhrentest
Visuelle analoge Schmerzskala (VAS)
34
Alter:
65-74 Jahre
(n= 65)
0,9 ±1,4
Alter:
>74 Jahre
(n= 17)
2,69 ±2,4
Gesamt
(n= 82)
1,43 ±2,1
78,84 ±15,5
16,17 ±10,3
58,87 ±20,1
86,17 ±8,1
18,09 ±1,7
1,76 ±0,7
0,91 ±0,7
5,97 ±1,5
2,98 ±2,9
77,6 ±16,5
20,34 ±14,3
63,24 ±13,2
84,67 ±6,5
19,65 ±2,3
1,88 ±1,0
1,81 ±0,8
5,44 ±1,8
3,68 ±2,7
79,74 ±12,9
17,25 ±11,2
61,32 ±17,7
84,13 ±8,6
18,41 ±2,2
1,79 ±0,8
1,05 ±0,8
5,86 ±1,6
3,04 ±2,9
Tabelle 11:
Toxizität und Fatigue nach der Chemo- bzw. Radiotherapie bezogen auf das Alter der
Patientinnen; Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=82).
(n= Anzahl der Patientinnen, CTC= Common Toxicity Criteria, FACT-An= Funtional Assessment of Cancer
Treatment-Anemia)
Toxizität und Fatigue nach der Therapie, MW ±SD
Alter:
65-74 Jahre
(n=65)
Alter:
>74 Jahre
(n= 17)
Gesamt
Toxizität (CTC) nach Radiotherapie
11,38 ±9,4
6,35 ±4,5
10,36 ±8,2
Toxizität (CTC) nach Chemotherapie
24,86 ±9,0
45 ±0
25,74 ±9,7
Fatigue (FACT-An) nach Radiotherapie
10,98 ±9,0
9,35 ±6,6
11,42 ±8,9
Fatigue (FACT-An) nach Chemotherapie
21,86 ±12,8
14 ±0
21,52 ±12,6
(n=82)
Das höhere Alter einiger Patientinnen (>74 Jahre; n= 17) war nicht mit einem höheren
Wert der Toxizität und der Fatigue assoziiert (mittlere Toxizität der Radiotherapie: 6,35
(SD= 4,5); mittlere Fatigue: 9,35 (SD= 6,6)). Insgesamt waren die Toxizität und Fatigue
der Patientinnen nach der Chemotherapie jedoch deutlich höher als nach der Radiotherapie.
Die mittlere Toxizität nach der Radiotherapie betrug 10,36 (Median 10; SD= 8,2). Nach
der Chemotherapie war sie mit 25,74 (Median 23; SD= 9,7) mehr als doppelt so hoch. Der
Mittelwert der Fatigue nach Radiotherapie ergab 11,42 (Median 9; SD= 8,9), nach
Chemotherapie 21,52 (Median 19; SD= 12,6). Eine Toxizität mit einem Gesamtwert nach
den CTC-Kriterien von 30 oder mehr Punkten fand sich bei 30% der Patientinnen, die eine
Chemotherapie erhielten, jedoch nur bei 3 % der Patientinnen, die mit einer Radiotherapie
behandelt wurden. Auch eine Fatigue mit einem Gesamtwert von 30 oder mehr Punkten
fand sich bei 22% der mit einer Chemotherapie Behandelten und bei 4 % der Patientinnen,
die eine Radiotherapie erhielten.
3.4 Einfluss verschiedener klinischer Parameter auf die primären Endpunkte –
Toxizität und Fatigue
Die 9 Patientinnen, die sowohl nach der Chemotherapie als auch nach der Radiotherapie
befragt wurden, werden in der gesamten weiteren Auswertung der Ergebnisse wie zwei
Patientinnen gewertet, da für sie zwei verschiedene Ergebnisse der Endpunkte vorliegen
(n= 91). Tabelle 12 stellt den Einfluss verschiedener klinischer Parameter auf die Toxizität
und Fatigue der Patientinnen als Median und Range dar.
35
Tabelle 12:
Einfluss verschiedener klinischer Parameter auf die Toxizität und Fatigue der Chemobzw. Radiotherapie der Patientinnen mit Mammakarzinom; Median und Range;
Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n= 82 bzw. 91).
(n= Anzahl der Patientinnen, TNM= Stadieneinteilung bei malignen Tumoren, T= Größe des Primärtumors,
N= Vorhandensein/Fehlen von regionären, befallenen Lymphknoten, M= Vorhandensein/Fehlen von
Fernmetastasen, TX bedeutet beliebiges T (is/1/2/3/4), NX bedeutet beliebiges N (0/1/2))
Klinische
Parameter
Radiotherapie
Chemotherapie
Toxizität
Fatigue
Toxizität
Fatigue
Median (Range)
Alter
65-74 Jahre (n=65)
>74 Jahre
(n=17)
Risikoscore
1
(n=10)
2
(n=74)
3
(n=7)
TNM
Tis/1 N0 M0 (n=42)
T2 N0 M0 (n=22)
T3 N0 M0 (n=2)
TX N1 M0 (n=16)
TX N2/3 M0 (n=6)
TX NX M1 (n=1)
Anzahl der Stürze in
den letzten 6 Mon.
0
(n=68)
≥1
(n=22)
Anzahl der
Nebendiagnosen
0-1
(n=27)
2
(n=21)
3-4
(n=22)
>4
(n=21)
Anzahl der
Medikamente
0-1
(n=26)
2-3
(n=29)
4-5
(n=13)
>5
(n=23)
22 (12-53)
45 (n=1)
19 (0-50)
14 (n=1)
10 (1-56)
5 (1-18)
9 (0-35)
7 (0-21)
0 (n=0)
28 (12-53)
19,5 (17-23)
0 (n=0)
19 (7-50)
18,5 (0-22)
10,5 (3-21)
10 (1-56)
4 (n=1)
9,5 (1-33)
9 (0-35)
2 (n=1)
17 (12-53)
28 (19-45)
30 (n=1)
21 (17-32)
20 (19-23)
20 (n=1)
12 (7-50)
16 (12-41)
19 (n=1)
27 (19-46)
18 (0-22)
19 (n=1)
8,5 (1-56)
10 (1-18)
3 (n=1)
11 (4-31)
4 (n=1)
0 (n=0)
11 (1-35)
9 (2-20)
0 (n=1)
7 (0-22)
2 (n=1)
0 (n=0)
22 (12-53)
24 (15-32)
19 (0-50)
20 (12-46)
10 (1-56)
8 (1-20)
8 (0-35)
11 (2-33)
19,5 (17-28)
21 (19-34)
26 (12-35)
30 (19-53)
15,5 (0-30)
22 (15-38)
16 (8-41)
21 (12-50)
7,5 (1-56)
11 (4-16)
10 (1-20)
10,5 (3-31)
6 (0-35)
9,5 (1-25)
12 (2-35)
10,5 (0-28)
21 (17-35)
27,5 (12-53)
19 (17-45)
26 (15-30)
27 (8-35)
23,5 (10-46)
19 (18-25)
22 (10-40)
9 (1-19)
9,5 (1-56)
8,5 (1-31)
11 (3-20)
11 (3-24)
15 (6-37)
12,5 (4-31)
13 (7-28)
Wie Tabelle 12 zeigt, ergibt sich kein eindeutiger linearer Zusammenhang zwischen der
Größe der klinischen Parameter (z.B. einer größeren Anzahl an Nebendiagnosen) und der
Toxizität bzw. Fatigue der Therapie. Die Toxizität der Chemotherapie lässt jedoch einen
linearen Zusammenhang zu der Anzahl der Nebendiagnosen, der Tumorgröße (T), dem
Alter der Patientinnen und der Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten vermuten. Diese
36
Parameter zeigen in Tabelle 12 eine höhere Toxizität der Chemotherapie bei steigender
Anzahl bzw. Größe der Parameter.
Inwieweit ein Zusammenhang zwischen den Ergebnissen der geriatrischen Assessments
und der Toxizität bzw. Fatigue der Therapie besteht, wird im folgenden Kapitel untersucht.
3.5 Einfluss der Assessments auf die primären Endpunkte – Toxizität und Fatigue
Um den Einfluss der geriatrischen Assessments auf die primären und sekundären
Endpunkte zu untersuchen, wurden die Patientinnen anhand ihrer Ergebnisse in den
einzelnen Assessments in verschiedene Gruppen unterteilt. Die Einteilung erfolgte nach
den Empfehlungen in der Literatur bzw. nach klinischen Einteilungen (VES-13, Frailty,
Uhrentest, Schmerzskala) oder nach den vier Gruppen, die sich aus der 25%-Quartile, der
50%-Quartile
und
der
75%-Quartile
ergeben
(EORTC-QLQ-C30,
Handkraft,
Gehgeschwindigkeit, SF-LLFDI).
Dabei erfolgte die Einteilung nach folgendem Schema:
1. Quartil: Patientinnen mit Ergebnissen ≤ dem 25%-Quartil,
2. Quartil: Patientinnen mit Ergebnissen > 25%-Quartil und ≤ 50%-Quartil,
3. Quartil: Patientinnen mit Ergebnissen >50%-Quartil und ≤ 75%-Quartil,
4. Quartil: Ergebnisse > 75%-Quartil.
Da der EORTC-QoL/Global health den gleichen Wert für die 50%- und 75%-Quartile
ergab, erfolgte hierbei die Einteilung folgendermaßen:
1. Quartil: Ergebnisse <25%-Quartil,
2. Quartil: Ergebnisse ≥ 25%-Quartil und < 50%-Quartil,
3. Quartil: Ergebnisse entsprechen dem 50%- bzw. 75%-Quartil,
4. Quartil: Ergebnisse > 50%-/75%-Quartil.
In Tabelle 13 und 14 sind der Median, sowie Minimum und Maximum der primären
Endpunkte in den einzelnen Gruppen aufgeführt. Tabelle 15 zeigt die Ergebnisse der
linearen Regression für die Toxizität und Fatigue der Therapie.
37
Tabelle 13:
Einfluss der geriatrischen Assessments VES-13, EORTC-QLQ-C30, Frailty nach Fried,
WHO-QOL-OLD und Hurria CGA auf die Toxizität und Fatigue der Chemo- bzw.
Radiotherapie der Patientinnen mit Mammakarzinom; Median und Range;
Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=91).
(n= Anzahl der Patientinnen, VES-13= Vulnerable Elders Survey-13, EORTC-QLQ-C30= European
Organisation for Research and Treatment of Cancer -Quality of Life-Fragebogen, EORTC = European
Organisation for Research and Treatment of Cancer (Teile des EORTC-QLQ-C30), WHO-QOL-OLD=
World Health Organisation-Quality of Live-Fragebogen für ältere Patienten, CGA= Comprehensive
geriatric assessment)
Erklärung der Ergebnisse: VES-13↑: Gebrechlichkeit↑, EORTC-Functional Scale↑: funktionelle
Fähigkeiten↑, EORTC- Symptom Scale↑: mehr Symptome, EORTC- Global health/QoL↑: Lebensqualität↑,
Frailty↑: Gebrechlichkeit↑, WHO-QOL-OLD↑: Lebensqualität↑, Hurria↑: Beeinträchtigung↑.
¹
Das Assessmentergebnis einer Patientin fehlt.
²
Das Assessmentergebnis von 2 Patientinnen fehlt.
³
Das Assessmentergebnis von 3 Patientinnen fehlt.
Assessmentinstrument
Radiotherapie
Chemotherapie
Toxizität
Fatigue
Toxizität
Fatigue
Median (Range)
VES-13³
Score 7+
(n=4)
Score 3-6
(n=15)
Score 0-2
(n=69)
EORTC-Functional¹
1. Quartil
(n=25)
2. Quartil
(n=22)
3. Quartil
(n=27)
4. Quartil
(n=16)
EORTC-Symptom¹
1. Quartil
(n=33)
2. Quartil
(n=19)
3. Quartil
(n=19)
4. Quartil
(n=19)
EORTC-QoL¹
1. Quartil
(n=15)
2. Quartil
(n=28)
3. Quartil
(n=25)
4. Quartil
(n=22)
Frailty nach Fried¹
Score 0
(n=20)
Score 1
(n=47)
Score ≥2
(n=23)
WHO-QOL-OLD²
1. Quartil (n=23)
2. Quartil (n=25)
3. Quartil (n=24)
4. Quartil (n=17)
Hurria CGA¹
1. Quartil (n=32)
2. Quartil (n=21)
3. Quartil (n=14)
4. Quartil (n=13)
26 (n=1)
28 (19-32)
21 (12-53)
16 (n=1)
12 (12-46)
19 (0-50)
6 (5-10)
14 (1-19)
9 (1-56)
12 (11-13)
11,5 (3-33)
7,5 (0-35)
30 (19-53)
24 (12-45)
22 (15-28)
18 (17-21)
19 (12-50)
19 (8-41)
24 (12-38)
14 (0-22)
11 (3-19)
11 (2-20)
6,5 (1-31)
9 (1-56)
14 (1-33)
11,5 (1-28)
6 (0-35)
6 (0-35)
19,5 (12-23)
26 (21-28)
31 (19-45)
29 (15-53)
18,5 (0-22)
30 (16-38)
21 (12-46)
20 (12-50)
6 (1-56)
11 (1-31)
10 (3-20)
11 (3-19)
6 (0-35)
10 (1-25)
9 (1-28)
18 (0-33)
32 (21-53)
21 (15-45)
26 (12-28)
19 (17-28)
41 (19-50)
19(12-38)
16 (8-30)
11 (0-21)
12,5 (2-31)
10 (2-21)
10 (1-56)
8 (1-19)
11,5 (6-33)
9 (0-28)
10,5 (2-35)
6,5 (0-35)
19 (12-21)
27 (15-53)
25,5 (19-45)
8 (0-22)
20 (7-50)
14,5 (12-46)
10 (1-56)
9,5 (1-21)
10 (1-20)
11 (1-35)
7 (1-33)
17 (0-27)
23,5 (12-34)
28 (15-30)
23 (19-53)
21(17-35)
18 (8-46)
19 (12-30)
18 (0-50)
38 (7-41)
10 (3-19)
11 (1-20)
5 (2-21)
8 (1-56)
14 (3-33)
11,5 (0-35)
7 (0-22)
6 (1-35)
26,5 (12-45)
20,5 (17-23)
28 (19-53)
27 (19-30)
11 (0-41)
20 (18-38)
21 (12-50)
21,5 (12-30)
8 (1-56)
8 (3-18)
11 (1-20)
7 (3-19)
6 (1-35)
9 (0-35)
10 (2-27)
14 (11-33)
38
Tabelle 14:
Einfluss der geriatrischen Assessments Karnofsky-Index, Handkraft,
Gehgeschwindigkeit, Uhrentest und Schmerzskala auf die Toxizität und Fatigue der
Chemo- bzw. Radiotherapie der Patientinnen mit Mammakarzinom; Median und Range;
Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=91).
(n= Anzahl der Patientinnen)
Erklärung der Ergebnisse: Karnofsky-Index↓:Gebrechlichkeit↑, Uhrentest↑: Kognition↑, Schmerzskala↑:
Schmerzstärke bei Aufnahme↑
¹
Das Assessmentergebnis einer Patientin fehlt.
²
Das Assessmentergebnis von 2 Patientinnen fehlt.
Assessmentinstrument
Chemotherapie
Toxizität
Radiotherapie
Fatigue
Toxizität
Fatigue
Median (Range)
Karnofsky-Index¹
100 %
(n=30)
20 (19-28)
19 (0-30)
7,5 (1-56)
6 (0-35)
90 %
(n=51)
23 (12-45)
19 (7-46)
10 (1-21)
10,5 (0-35)
< 90 %
(n=9)
39,5 (26-53)
33 (16-50)
11 (6-19)
13 (11-33)
1. Quartil
(n=32)
30 (19-45)
19 (12-46)
9,5 (1-20)
10,5 (0-33)
2. Quartil
(n=17)
26 (20-35)
19 (16-41)
10 (4-56)
7,5 (1-35)
3. Quartil
(n=23)
20 (15-34)
19 (0-30)
7 (2-16)
11 (2-25)
4. Quartil
(n=19)
17 (12-23)
18 (7-38)
10 (1-21)
6 (1-35)
Handkraft
Gehgeschwindigkeit²
1. Quartil
(n=23)
26 (19-45)
15 (12-46)
10 (1-20)
11,5 (1-26)
2. Quartil
(n=21)
21 (20-30)
21 (19-38)
7 (1-20)
6,5 (0-28)
3. Quartil
(n=24)
21 (17-30)
19 (0-22)
10 (2-56)
7 (1-35)
4. Quartil
(n=21)
23 (12-35)
18 (7-41)
10 (1-19)
13,5 (1-35)
<6
(n=35)
23,5 (17-45)
14,5 (0-46)
10 (1-56)
10 (1-35)
6-7
(n=55)
23 (12-53)
21 (8-50)
9 (1-31)
8,5 (0-35)
≤3
(n=48)
20,5 (12-35)
19 (0-41)
7 (1-56)
6,5 (0-35)
>3
(n=43)
28 (17-53)
21 (12-50)
11 (1-21)
11,5 (0-33)
Uhrentest¹
Schmerzskala
39
Tabelle 15:
Einfluss der geriatrischen Assessments auf die Toxizität und Fatigue der Chemo- bzw.
Radiotherapie der Patientinnen mit Mammakarzinom; lineare Regression (r²=
Bestimmtheitsmaß, Regressionskoeffizient, p-Wert; Anmerkung: Statistisch signifikante
Ergebnisse sind grau hinterlegt); Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=91).
(n= Anzahl der Patientinnen, VES-13= Vulnerable Elders Survey-13, EORTC = European Organisation for
Research and Treatment of Cancer (Teile des EORTC-QLQ-C30), WHO-QOL-OLD= World Health
Organisation-Quality of Live-Fragebogen für ältere Patienten, CGA= Comprehensive geriatric assessment)
Assessmentinstrument
Chemotherapie
Toxizität
Fatigue
Radiotherapie
Toxizität
Fatigue
r² (Regressionskoeffizient; p-Wert)
VES-13
0,04 (1,02; 0,360)
0,002 (0,34; 0,817)
0,002 (0,19; 0,697)
0,06 (1,04; 0,045)
EORTC-Functional
0,28 (-0,42; 0,010)
0,14 (-0,40; 0,071)
EORTC-Symptom
0,36 (0,58; 0,002)
0,17 (0,52; 0,047)
0,002 (-0,03;
0,622)
0,02 (0,11; 0,218)
0,17 (-0,27;
0,0006)
0,12 (0,28; 0,004)
EORTC-QoL
0,17 (-0,27; 0,049)
0,36 (-0,50; 0,002)
0,02 (-0,07; 0,216)
0,03 (-0,08; 0,166)
Frailty nach Fried
0,11 (4,27; 0,115)
0,06 (4,05; 0,257)
0,03 (-1,53; 0,208)
0,002 (0,57; 0,664)
WHO-QOL-OLD
0,01 (0,14; 0,60)
0,003 (0,10; 0,786)
0,12 (-0,36; 0,004)
Hurria CGA
0,09 (0,65; 0,167)
0,09 (0,82; 0,177)
<0,001 (0,003;
0,980)
<0,001 (0,09; 0,86)
Karnofsky-Index
0,08 (3,31; 0,202)
0,02 (2,25; 0,513)
0,002 (0,42; 0,74)
0,102 (3,43; 0,008)
Handkraft
0,28 (-0,77; 0,011)
Gehgeschwindigkeit
0,05 (-0,09; 0,309)
0,008 (-0,18;
0,701)
0,02 (-0,09; 0,493)
<0,001 (0,04;
0,814)
0,01 (0,04; 0,423)
Uhrentest
0,002 (0,38; 0,837)
0,04 (2,05; 0,386)
Schmerzskala
0,22 (1,59; 0,024)
0,18 (1,86; 0,044)
0,003 (-0,29;
0,646)
0,03 (0,49; 0,159)
0,002 (-0,08;
0,693)
0,0004 (0,01;
0,861)
<0,001 (0,14;
0,837)
0,007 (0,25; 0,505)
0,11 (1,38; 0,007)
Der VES-13 bei Aufnahme kann die Toxizität und Fatigue der Therapie nicht ausreichend
erklären. Es besteht zwar ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem VES-13 und der
Toxizität der Radiotherapie mit einem Bestimmtheitsmaß von 0,06, für die anderen
Endpunkte ergab die lineare Regression jedoch nur ein Bestimmtheitsmaß von ≤0,04, d.h.
maximal 4% der Unterschiede in der Toxizität und Fatigue der Patientinnen sind durch den
VES-13 erklärbar. Der Zusammenhang zwischen der Toxizität und Fatigue der
Chemotherapie bzw. der Toxizität der Radiotherapie und dem VES-13 bei Aufnahme
stellte sich als nicht signifikant heraus.
40
Alle drei Skalen des EORTC-QLQ-C30 bei Aufnahme können die Toxizität der
Chemotherapie bei Entlassung statistisch signifikant erklären. Es besteht jedoch kein
signifikanter linearer Zusammenhang zwischen den Skalen des EORTC-QLQ-C30 und der
Toxizität der Radiotherapie.
Die Fatigue der Chemotherapie lässt sich durch die Global health/QoL-Skala des EORTCQLQ-C30 erklären. Die lineare Regression der Fatigue der Radiotherapie ergibt ein hoch
signifikantes Ergebnis für den Functional Scale und den Symptom Scale des EORTCQLQ-C30.
Die Berechnung der linearen Regression der Frailty nach Fried zeigte, dass dieses
Assessmentinstrument die Toxizität und Fatigue der Chemo- bzw. Radiotherapie bei
Entlassung nicht statistisch signifikant erklären kann.
Der WHO-QOL-OLD zeigte einen signifikanten, linearen Zusammenhang mit der Fatigue
der Radiotherapie. 12% der Unterschiede in der Fatigue der Patientinnen, die eine Radiotherapie erhielten, kann durch den WHO-QOL-OLD bei Aufnahme erklärt werden. Die
anderen Endpunkte zeigten keinen signifikanten Zusammenhang zum WHO-QOL-OLD.
Das geriatrische Assessment von Hurria et al. steht in positivem, linearem Zusammenhang
zur Fatigue der Radiotherapie. Die Fatigue der Radiotherapie kann durch den Hurria CGA
signifikant mit einem Bestimmtheitsmaß (r²) von 0,11 vorhergesagt werden.
Der Karnofsky-Index zeigte ebenfalls einen signifikanten Zusammenhang zur Fatigue der
Radiotherapie mit einem etwas geringeren Bestimmtheitsmaß als das geriatrische
Assessment von Hurria et al. (r²=0,102).
Die Handkraft und die Gehgeschwindigkeit, die für die Frailty nach Fried erhoben wurden,
werden in der statistischen Auswertung als eigene Assessmentparameter betrachtet. Die
Handkraft der Patientinnen vor der Operation stand mit der Toxizität der Chemotherapie
signifikant in einem negativen linearen Zusammenhang (r²= 0,2816).
Weder die Gehgeschwindigkeit noch der Uhrentest bei Aufnahme können die Toxizität
und Fatigue der Therapie erklären.
Die Schmerzskala bei Aufnahme steht, wie die Ergebnisse der linearen Regression zeigen,
in signifikantem Zusammenhang zur Toxizität und Fatigue der Chemotherapie.
41
3.6 Einfluss der Assessments auf die sekundären Endpunkte –
Lebensqualität und Alltagsfähigkeit
Inwieweit die Ergebnisse der Patientinnen in den einzelnen geriatrischen Assessments mit
den sekundären Endpunkten im Zusammenhang stehen, ist in Tabelle 16, 17 und 18
dargestellt. Als sekundäre Endpunkte wurden die drei Skalen des EORTC-QLQ-C30 und
der SF-LLFDI untersucht. Diese Assessments spiegeln die Lebensqualität der Patientinnen
nach der Therapie, sowie eventuelle Einschränkungen in ihren funktionellen Fähigkeiten
und durch körperliche Beeinträchtigungen, wieder.
Tabelle 16:
Einfluss der geriatrischen Assessments VES-13 und EORTC-QLQ-C30 auf die
sekundären Endpunkte (EORTC-Functional Scale, -Symptom Scale, -Global health, SFLLFDI); Median und Range; Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=91).
(n= Anzahl der Patientinnen, EORTC-QLQ-C30= European Organisation for Research and Treatment of
Cancer -Quality of Life-Fragebogen, SF-LLFDI= Short form of the Late-Life-Function and Disability Index,
VES-13= Vulnerable Elders Survey-13, EORTC= European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (Teile des EORTC-QLQ-C30))
Erklärung der Ergebnisse: VES-13↑: Gebrechlichkeit↑, EORTC-Functional Scale↑: funktionelle
Fähigkeiten↑, EORTC- Symptom Scale↑: mehr Symptome, EORTC- Global health/QoL↑: Lebensqualität↑.
Assessmentinstrument
EORTC-QLQ-C30
Functional Scale
Symptom Scale
SF-LLFDI
Global health
Median (Range)
VES-13
Score 7+
(n=4)
Score 3-6
(n=15)
Score 0-2
(n=69)
EORTC-Functional
1. Quartil
(n=25)
2. Quartil
(n=22)
3. Quartil
(n=27)
4. Quartil
(n=16)
EORTC-Symptom
1. Quartil
(n=33)
2. Quartil
(n=19)
3. Quartil
(n=19)
4. Quartil
(n=19)
EORTC-QoL
1. Quartil
(n=15)
2. Quartil
(n=28)
3. Quartil
(n=25)
4. Quartil
(n=22)
80 (54,8-86,7)
68,9 (26,7-95,6)
84,4 (51,1-100)
12,8 (5,1-30,8)
25,6 (5,1-30,8)
15,4 (0-51,3)
58,3 (41,7-66,7)
58,3 (0-91,7)
66,7 (16,7-100)
117 (97-135)
118 (95-143)
138 (85-149)
68,9 (26,7-95,6)
78,9 (51,1-100)
88,9 (53,3-100)
91,1 (51,1-100)
20,5 (0-48,7)
19,2 (0-43,6)
10,3 (0-41)
11,5 (0-51,3)
58,3 (0-100)
66,7 (16,7-83,3)
66,7 (41,7-100)
66,7 (41,7-91,7)
117 (85-146)
126 (103-146)
140 (117-149)
140 (125-147)
88,9 (51,1-100)
82,2 (53,3-100)
80 (26,7-95,6)
70 (48,9-95,6)
10,3 (0-51,3)
17,9 (2,6-41)
18 (0-48,7)
25,6 (5,1-41)
66,7 (41,7-100)
66,7 (41,7-91,7)
50 (0-100)
62,5 (33,3-83,3)
139 (104-149)
138 (123-146)
125 (95-146)
116 (85-141)
80 (26,7-95,6)
77,8(53,3-100)
84,4 (51,1-100)
87,8 (68,9-100)
20,5 (0-48,7)
17,9 (0-43,6)
12,8 (0-51,3)
10,3 (0-25,6)
66,7 (0-83,3)
58,3,7 (16,7-100)
66,7 (33,3-100)
66,7 (41,7-91,7)
137 (85-146)
126 (94-149)
136 (96-147)
139 (104-147)
42
Tabelle 17:
Einfluss der geriatrischen Assessments Frailty nach Fried, WHO-QOL-OLD, Hurria
CGA, Karnofsky-Index, Handkraft, Gehgeschwindigkeit, Uhrentest und Schmerzskala
auf die sekundären Endpunkte (EORTC-Functional Scale, -Symptom Scale, -Global
health, SF-LLFDI); Median und Range; Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010
(n=91).
(n= Anzahl der Patientinnen, EORTC-QLQ-C30= European Organisation for Research and Treatment of
Cancer -Quality of Life-Fragebogen, SF-LLFDI= Short form of the Late-Life-Function and Disability Index,
CGA= Comprehensive geriatric assessment, WHO-QOL-OLD= World Health Organisation-Quality of LiveFragebogen für ältere Patienten)
Erklärung der Ergebnisse: Frailty↑: Gebrechlichkeit↑, WHO-QOL-OLD↑: Lebensqualität↑, Hurria↑:
Beeinträchtigung↑, Karnofsky-Index↓:Gebrechlichkeit↑, Uhrentest↑: Kognition↑, Schmerzskala↑:
Schmerzstärke bei Aufnahme↑, SF-LLFDI↑: Fähigkeit Alltagsaktivitäten durchzuführen↑.
¹
Das Assessmentergebnis von 2 Patientinnen fehlt.
Assessmentinstrument
EORTC-QLQ-C30
Functional Scale
Symptom Scale
SF-LLFDI
Global health
Median (Range)
Frailty nach Fried
Score 0
(n=20)
Score 1
(n=47)
Score ≥2
(n=23)
WHO-QOL-OLD
1. Quartil
(n=23)
2. Quartil
(n=25)
3. Quartil
(n=24)
4. Quartil
(n=17)
Hurria CGA
1. Quartil
(n=32)
2. Quartil
(n=21)
3. Quartil
(n=14)
4. Quartil
(n=13)
Karnofsky-Index¹
100 %
(n=30)
90 %
(n=50)
<90 %
(n=9)
Handkraft
1. Quartil
(n=32)
2. Quartil
(n=17)
3. Quartil
(n=23)
4. Quartil
(n=19)
Gehgeschwindigkeit
1. Quartil
(n=23)
2. Quartil
(n=21)
3. Quartil
(n=24)
4. Quartil
(n=21)
Uhrentest
<6
(n=35)
6-7
(n=55)
Schmerzskala
≤3
(n=48)
>3
(n=43)
88,9 (51,1-100)
84,4 (48,9-100)
77,8 (26,7-100)
11,5 (0-51,3)
15,4 (0-43,6)
18,0 (0-48,7)
66,7 (41,7-100)
66,7 (16,7-100)
58,3 (0-91,7)
141 (123-149)
137 (85-146)
118 (95-144)
74,4 (26,7-100)
82,2 (51,1-100)
87,8 (57,8-100)
88,9 (51,1-100)
21,8 (0-48,7)
18,0 (2,6-43,6)
10,3 (0-33,3)
18,0 (0-51,3)
66,7 (0-100)
66,7 (16,7-100)
66,7 (41,7-100)
66,7 (37,5-91,7)
123 (94-147)
136 (101-145)
138 (85-147)
138 (125-149)
90 (51,1-100)
84,4 (51,1-100)
77,8 (26,7-95,6)
71,1 (48,9-93,3)
10,3 (0-51,3)
15,4 (0-41,0)
21,8 (2,6-48,7)
20,5 (0-43,6)
66,7 (37,5-100)
66,7 (33,3-100)
66,7 (0-83,3)
66,7 (16,7-75)
141,5 (100-149)
135 (116-146)
127 (85-142)
114 (96-146)
91,1 (51,1-100)
81,1 (26,7-97,8)
64,4 (48,9-91,1)
10,3 (0-51,3)
15,4 (0-48,7)
25,6 (5,1-41)
66,7 (50-100)
66,7 (0-100)
50 (33,3-75)
140,5 (96-149)
132 (94-146)
114 (85-141)
80 (26,7-100)
80 (51,1-100)
84,4 (57,8-95,6)
91,1 (53,3-100)
20,5 (0-48,7)
15,4 (0-51,3)
15,4 (0-30,8)
10,3 (0-41)
66,7 (0-100)
58,3 (37,5-91,7)
66,7 (16,7-91,7)
66,7 (41,7-100)
126 (95-147)
138 (116-149)
133 (94-147)
141 (117-146)
77,8 (26,7-100)
86,7 (51,1-100)
86,7 (0-100)
82,2 (57,8-100)
17,9 (0-48,7)
10,3 (0-43,6)
15,4 (2,6-51,3)
15,4 (0-38,5)
66,7 (0-100)
66,7 (16,7-100)
66,7 (33,3-100)
66,7 (33,3-83,3)
124 (95-146)
136 (103-146)
139,5 (107-147)
139 (94-149)
82,2 (26,7-100)
84,4 (48,9-100)
12,8 (0-51,3)
15,4 (0-43,6)
66,7 (0-100)
66,7 (16,7-100)
136 (95-147)
137 (85-149)
86,7 (51,1-100)
78,9 (26,7-100)
14,1 (0-51,3)
16,7 (0-48,7)
66,7 (33,3-100)
58,3 (0-100)
138,5 (96-149)
127 (85-146)
43
Tabelle 18:
Einfluss der geriatrischen Assessments auf die sekundären Endpunkte (EORTCFunctional Scale, -Symptom Scale, -Global health, SF-LLFDI); lineare Regression
(r²= Bestimmtheitsmaß, Regressionskoeffizient, p-Wert; Anmerkung: Statistisch signifikante
Ergebnisse sind grau hinterlegt); Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010 (n=91).
(n= Anzahl der Patientinnen, EORTC-QLQ-C30= European Organisation for Research and Treatment of
Cancer -Quality of Life-Fragebogen, SF-LLFDI= Short form of the Late-Life-Function and Disability Index,
VES-13= Vulnerable Elders Survey-13, EORTC= European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (Teile des EORTC-QLQ-C30), WHO-QOL-OLD= World Health Organisation-Quality of LiveFragebogen für ältere Patienten, CGA= Comprehensive geriatric assessment)
Assessmentinstrument
EORTC-QLQ-C30
Functional Scale
Symptom Scale
SF-LLFDI
Global health
r² (Regressionskoeffizient; p-Wert)
VES-13
0,16 (-2,95;
0,0002)
0,06 (1,43; 0,025)
0,10 (-2,81; 0,003)
0,22 (-3,55;
<0,0001)
EORTC-Functional
0,21 (0,46;
<0,0001)
0,06 (-0,20; 0,007)
0,16 (0,48; 0,002)
0,34( 0,71;
<0,0001)
EORTC-Symptom
0,20 (0,50;
<0,0001)
0,20 (0,50;
<0,0001)
0,06 (-0,43; 0,017)
0,19 (-0,63;
<0,0001)
EORTC-QoL
0,04 (0,19; 0,049)
0,03 (-0,12; 0,119)
0,02 (0,17; 0,143)
0,08 (0,25;
0,009)
Frailty nach Fried
0,02 (-2,38; 0,218)
0,002 (0,68; 0,665)
0,01 (-1,83; 0,438)
0,09 (-5,41;
0,004)
WHO-QOL-OLD
0,08 (0,52; <0,007)
0,03 (-0,25; 0,119)
0,02 (0,32; 0,178)
0,10 (0,58;
0,003)
Hurria CGA
0,07 (-1,42; 0,012)
0,04 (0,90; 0,047)
0,02 (0,99; 0,149)
0,19 (0,96;
0,014)
Karnofsky-Index
0,10 (-5,97; 0,002)
0,03 (2,59; 0,104)
0,15 (-13,17; 0,0002)
0,10 (-6,12;
0,002)
Handkraft
0,04 (0,56; 0,049)
0,03 (-0,37; 0,10)
0,01 (0,31; 0,372)
0,11 (0,92;
0,001)
Gehgeschwindigkeit
0,01 (0,83; 0,449)
0,01 (-0,06; 0,429)
0,0003 (-0,02; 0,881)
0,10 (0,24;
0,003)
Uhrentest
0,01 (0,83; 0,449)
0,004 (-0,47;
0,584)
0,002 (0,49; 0,706)
0,002 (0,48;
0,660)
Schmerzskala
0,09 (-1,59; 0,005)
0,04 (0,86; 0,061)
0,09 (-1,95; 0,004)
0,13 (-1,98;
0,0004)
Der VES-13 und die Werte des EORTC- Functional Scale sowie des SF-LLFDI bei
Entlassung sind signifikant mit einem Bestimmtheitsmaß von r²>0,15 miteinander
assoziiert. Der EORTC- Functional Scale und der SF-LLFDI können durch den VES-13
bei Aufnahme zu 15,5% bzw. 22% erklärt werden. Auch für den EORTC- Symptom Scale
und den Global health/QoL ergibt die lineare Regression einen signifikanten
44
Zusammenhang.
Der EORTC-QLQ-C30 nach der Therapie steht im Zusammenhang mit dem EORTCQLQ-C30 bei Aufnahme. Das Bestimmtheitsmaß ist für die verschiedenen Skalen jedoch
unterschiedlich hoch. Der Functional Scale bei Aufnahme steht in größerem
Zusammenhang mit dem Functional Scale und dem Global health/QoL bei Entlassung.
Auch der Symptom Scale bei Aufnahme ergibt mit dem Symptom Scale und dem
Functional Scale bei Entlassung eine Regressionsgerade mit einem höherem Bestimmtheitsmaß. Zudem besteht ein signifikanter Zusammenhang von >19% zwischen den beiden
Skalen Functional Scale bzw. Symptom Scale des EORTC-QLQ-C30 und dem SF-LLFDI.
Der Global health/QoL bei Aufnahme steht mit dem Functional Scale und dem SF-LLFDI
bei Entlassung in einem geringeren, signifikanten Zusammenhang.
Die Frailty nach Fried zeigte in der linearen Regression für alle sekundären Endpunkte nur
ein geringes Bestimmtheitsmaß. Einzig die Regression mit dem SF-LLFDI ergab einen
signifikanten, negativen Zusammenhang mit einem Bestimmtheitsmaß von r²= 0,09.
Der WHO-QOL-OLD zeigt einen signifikanten, linearen Zusammenhang zum Functional
Scale des EORTC-QLQ-C30 und zum SF-LLFDI. Die beiden anderen Skalen des EORTCQLQ-C30 ergeben jedoch mit dem WHO-QOL-OLD keine signifikanten Korrelationen.
Das geriatrische Assessment von Hurria et al. steht mit dem Functional Scale und dem
Symptom Scale in einem signifikanten, linearen Zusammenhang. Für den SF-LLFDI
zeigen die Ergebnisse des geriatrischen Assessments von Hurria et al. bei Aufnahme einen
signifikanten Zusammenhang mit einem Bestimmtheitsmaß von r²=0,19, d.h. 19% der
Unterschiede in den Ergebnissen des SF-LLFDI nach der Therapie können durch die
Ergebnisse des geriatrischen Assessments von Hurria et al. bei Aufnahme erklärt werden.
Der Karnofsky-Index zeigte signifikante Korrelationen mit den Endpunkten Functional
Scale, Global health und SF-LLFDI. Das höchste Bestimmtheitsmaß ergab die einfache
Regression mit dem Global health des EORTC-QLQ-C30 (r²=0,15).
Die Handkraft der Patientinnen steht in signifikantem linearen Zusammenhang mit einem
Bestimmtheitsmaß von r²= 0,11 mit dem SF-LLFDI.
Auch der Functional Scale zeigt einen geringen, signifikanten Zusammenhang mit der
Handkraft.
Die Gehgeschwindigkeit und die sekundären Endpunkte stehen in diesem Kollektiv in
45
geringem Zusammenhang. Das größte Bestimmtheitsmaß und das einzige signifikante
Ergebnis ergab die lineare Regression der Gehgeschwindigkeit mit dem SF-LLFDI. Mit
zunehmender Gehgeschwindigkeit der Patientin ging eine höhere Selbstständigkeit bei
Alltagsaktivitäten einher.
Der Uhrentest bei Aufnahme kann weder die Toxizität und Fatigue der Therapie noch die
Lebensqualität nach der Therapie erklären. Es besteht kein signifikanter Zusammenhang
zwischen den kognitiven Fähigkeiten der Patientinnen und der Therapieverträglichkeit
bzw. den körperlichen Einschränkungen durch die Therapie.
Die Schmerzskala zeigte bei der linearen Regression signifikante Zusammenhänge zu allen
sekundären Endpunkten. Die höchste Korrelation besteht zwischen der Schmerzskala und
den Ergebnissen des SF-LLFDI (r²= 0,13). Für die Werte der drei Skalen des EORTCQLQ-C30 ergab die lineare Regression ein Bestimmtheitsmaß von r² ≥0,04.
Die Schmerzskala stellte sich in diesem Kollektiv als einfach durchzuführendes und
geeignetes Assessmentinstrument zur Beurteilung der sekundären Endpunkte heraus.
3.7 Zusammenfassung der bivariaten Regression
In Tabelle 19 sind die Ergebnisse der linearen Regression für die primären und sekundären
Endpunkte zusammengefasst. Es sind nur die Endpunkte und Assessmentinstrumente
aufgeführt, die ein Bestimmtheitsmaß von r² ≥0,1 überschreiten. Der EORTC-QLQ-C30
mit seinen drei Skalen ist insgesamt am häufigsten an oberster Stelle zu finden.
46
Tabelle 19:
Primäre und sekundäre Endpunkte der Studie und die Assessmentinstrumente als
Einflussfaktoren mit den größten Bestimmtheitsmaßen bei der linearen Regression;
Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010.
(EORTC = European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Teile des EOTC-QLQ-C30),
WHO-QOL-OLD= World Health Organisation-Quality of Live-Fragebogen für ältere Patienten, CGA=
Comprehensive geriatric assessment, VES-13= Vulnerable Elders Survey-13, SF-LLFDI= Short form of the
Late-Life-Function and Disability Index)
Erklärung der Ergebnisse: VES-13↑: Gebrechlichkeit↑; EORTC-Functional Scale↑: Funktionsfähigkeit↑,
EORTC-Symptom Scale↑: mehr Symptome, EORTC-Global health/QoL↑: Lebensqualität↑, Handkraft↑:
Kraft↑, Schmerzskala↑: Schmerzstärke↑, Frailty↑: Gebrechlichkeit↑, WHO-QOL-OLD↑: Lebensqualität↑,
Hurria CGA↑: Beeinträchtigung↑, Karnofsky-Index↓:Gebrechlichkeit↑.
Endpunkt
Assessmentinstrument
Regressionskoeffizient
Bestimmtheitsmaß
EORTC-Symptom
Handkraft
EORTC-Functional
Schmerzskala
EORTC-Global health
0,5768
-0,7663
-0,423
1,5914
-0,2657
0,3614
0,2816
0,2754
0,2213
0,172
Toxizität Radíotherapie
-
-
-
Fatigue Chemotherapie
EORTC-Global health
Schmerzskala
EORTC-Symptom
-0,5015
1,861
0,5210
0,3627
0,1792
0,1746
Fatigue Radiotherapie
EORTC-Functional
WHO-QOL-OLD
EORTC-Symptom
Hurria CGA
Karnofsky-Index
-0,2738
-0,3599
0,2802
1,377
3,434
0,1683
0,1225
0,1234
0,1072
0,1021
EORTC- Functional
Scale
EORTC-Functional
EORTC-Symptom
VES-13
Karnofsky-Index
0,5869
-0,6897
-2,950
-9,759
0,2423
0,2320
0,1553
0,1013
EORTC- Symptom
Scale
EORTC-Symptom
0,5019
0,195
EORTC- Global
health/QoL
Karnofsky-Index
EORTC-Functional
-8,759
0,4678
0,1522
0,1072
EORTC-Functional
VES-13
EORTC-Symptom
Hurria CGA
Schmerzskala
Handkraft
Karnofsky-Index
0,7056
-3,554
0,6343
-2,356
-1,9841
0,9230
-6,127
0,3427
0,2197
0,1935
0,1874
0,1308
0,1145
0,104
Toxizität Chemotherapie
SF-LLFDI
47
3.8 Multiple Regression
Für die multiple Regression wurden die Ergebnisse der primären und sekundären
Endpunkte mit den klinischen Parametern Alter, BMI, Medikamentenanzahl, Risikoscore
und Chemotherapie, sowie mit den geriatrischen Assessments, adjustiert.
Als primärer Endpunkt wurde die für Patienten relevante Kombination aus Toxizität (nach
den CTC-Kriterien) und Fatigue (Fragebogen FACIT-Fatigue) nach Chemo- bzw.
Radiotherapie untersucht. Der SF-LLFDI wurde als sekundärer Endpunkt berechnet, da er
die körperliche Funktion und Lebensqualität nach der Therapie gut wiederspiegelt (siehe
Methoden). Die Ergebnisse der multiplen Regression sind in Tabelle 20 dargestellt.
Signifikante Ergebnisse sind durch eine dickere Schrift markiert. Ein hoher t-Wert steht für
eine hohe Assoziation der Parameter mit dem Endpunkt.
Die multiple Regression zeigt die erwartet hohe Assoziation zwischen der Chemotherapie
und der Fatigue bzw. Toxizität der Therapie unter Berücksichtigung relevanter
Einflussfaktoren inklusive der geriatrischen Assessments. Auch der BMI der Patientinnen
zeigt eine knapp signifikante positive Korrelation mit der Fatigue und Toxizität. Der
EORTC-QLQ-C30 steht sowohl mit dem primären Endpunkt, als auch mit dem sekundären
Endpunkt, in signifikantem Zusammenhang. Auch der Karnofsky-Index zeigte in der
multiplen Regression für die primären und sekundären Endpunkte eine signifikante
Korrelation. Das Geriatrische Assessment von Hurria et al. ist mit dem SF-LLFDI
assoziiert. Das R² für die Assoziation der Parameter mit den primären Endpunkten
Toxizität und Fatigue ergab 0,469 und mit den sekundären Endpunkten Lebensqualität
0,515, d.h. ca. 50% der Veränderungen in der Toxizität und Fatigue bzw. in der
Lebensqualität der Patienten können durch die geriatrischen Assessments und die anderen
Parameter erklärt werden.
48
Tabelle 20:
Assoziation der Parameter mit beiden Endpunkten (primär und sekundär) in der
linearen Regression (Beta-Koeffizient: Regressionskoeffizient, R²= Bestimmtheitsmaß,
t-Wert: Beta-Koeffizient dividiert durch den Standardfehler: Marker für die Stärke der
Assoziation); Universitätsfrauenklinik Ulm, 2008-2010.
(SF-LLFDI= Short form of the Late-Life-Function and Disability Index, FACT-An= Funtional Assessment of
Cancer Treatment-Anemia, CTC= Common Toxicity Criteria, BMI= Body Mass Index, CGA=
Comprehensive geriatric assessment, WHO-QOL-OLD= World Health Organisation-Quality of Live-Fragebogen für ältere Patienten, EORTC-QLQ-C30= European Organisation for Research and Treatment of
Cancer -Quality of Life-Fragebogen, VES-13= Vulnerable Elders Survey-13)
SF-LLFDI
Fatigue/Toxizität
(Beeinträchtigung und Funktion)
(FACT-An + CTC)
Endpunkt
t-Wert (Beta-Koeffizient; p-Wert)
Parameter
Alter
-1,32 (-0,44; 0.194)
0,36 (0,18; 0,719)
BMI
-0,94 (-0,31; 0,349)
2,02 (0,99; 0,047)
Anzahl der Medikamente
-0,71 (-0,46; 0,478)
-0,79 (-0,76; 0,433)
1
0,47 (3,26; 0,638)
0,44 (4,47; 0,661)
2
0,15 (0,73; 0,883)
0,89 (6,51; 0,374)
3
Referenz
Referenz
-1,97 (-6,59; 0,053)
4,20 (20,68; <0,001)
Referenz
Referenz
Hurria CGA
-2,18 (-1,98; 0,033)
1,71 (2,29; 0,092)
WHO-QOL-OLD
-1,09 (-0,21; 0,282)
1,02 (0,29; 0,313)
EORTC-QLQ-C30
2,55 (0,40; 0,013)
-3,07 (-0,70; 0,003)
100%
-3.59 (19.45, <0.001)
-2.31 (17.22, 0.024)
90%
-2.75 (13.91, 0.007)
-2.00 (13.90, 0.049)
Referenz
Referenz
Score = 0
1,49 (6,68; 0,140)
1,78 (11,7; 0,080)
Score = 1
1,47 (5,56; 0,146)
1,25 (6,9; 0,218)
Score >1
Referenz
Referenz
Score <3
0,41 (1,59; 0,682)
0,35 (1,99; 0,729)
Score ≥3
Referenz
Referenz
0,515 (adjustiert 0,425)
0,469 (adjustiert 0,372)
Risikoscore
Chemotherapie
Ja
Nein
Assessments
Karnofsky Index
< 90%
Frailty Index
VES-13
R2, erklärte Varianz
49
3.9 Zusammenfassung der Ergebnisse in Bezug auf die Fragestellungen
(prim./sek. Endpunkte)
Der VES-13 bei Aufnahme kann den primären Endpunkt Toxizität und Fatigue der
Therapie nicht signifikant erklären. Die sekundären Endpunkte EORTC-QLQ-C30 und SFLLFDI, als Faktoren der Lebensqualität nach der Therapie, stehen jedoch in signifikantem
Zusammenhang zum VES-13 bei Aufnahme. Der VES-13 kann daher zur Einschätzung
der Lebensqualität und der körperlichen Funktion nach der Therapie eingesetzt werden.
Jedoch zeigte die multiple Regression für den VES-13 kein signifikantes Ergebnis. Da der
VES-13 ein kurzer Fragebogen ist, der von den Patientinnen meist in 5 Minuten ausgefüllt
werden konnte, ist sein Einsatz zur Therapieentscheidung in Ergänzung zu anderen
Assessmentinstrumenten wie z.B. EORTC-QLQ-C30 und Karnofsky-Index möglich.
Der EORTC-QLQ-C30 kann durch seine drei Skalen die Toxizität und Fatigue der
Therapie (primärer Endpunkt), sowie verschiedene Faktoren der Lebensqualität
(sekundärer Endpunkt) signifikant erklären. Dies zeigte sowohl die einfache Regression
der drei Skalen, als auch die multiple Regression. Er stellte sich daher in dieser Studie,
zusammen mit dem Karnofsky-Index, als das Assessmentinstrument heraus, das die
primären und sekundären Endpunkte am Besten erklären kann. Die Durchführung ist mit
einem Zeitaufwand von ca. 15 Minuten praktikabel.
Die Frailty nach Fried kann die Toxizität und Fatigue (primärer Endpunkt) nicht
vorhersagen. Der SF-LLFDI als sekundärer Endpunkt zeigte in der einfachen Regression
eine signifikante Assoziation zur Frailty nach Fried. Die multiple Regression bestätigte
diese Assoziation jedoch nicht. Zudem stellten sich die Fragen nach den Aktivitäten der
Patientinnen als sehr zeitaufwändig heraus. Durchschnittlich benötigten die Patientinnen
für dieses Assessment 15 Minuten, einige Patientinnen brauchten jedoch 30 Minuten und
länger zur Beantwortung der Fragen. Die Erhebung der Frailty nach Fried bei Aufnahme,
um die Toxizität, Fatigue und Lebensqualität nach der Therapie vorherzusagen, erscheint
daher nicht sinnvoll.
Der WHO-QOL-OLD zeigte in der einfachen linearen Regression einen signifikanten
Zusammenhang zu dem primären Endpunkt Fatigue der Radiotherapie. Auch die
sekundären Endpunkte konnten durch den WHO-QOL-OLD signifikant vorhergesagt
werden. Die multiple Regression zeigte jedoch keine signifikante Assoziation zu den
50
primären oder sekundären Endpunkten. Da der WHO-QOL-OLD zudem mit einem durchschnittlichen Zeitaufwand von ca. 15 Minuten eher zu den zeitaufwändigen Assessments
gehört und die intimen Fragen bei den Patientinnen teilweise auf Ablehung stießen, kann
die Durchführung dieses Assessments bei Aufnahme nicht empfohlen werden.
Das Geriatrische Assessment von Hurria et al. steht in der linearen Regression in signifikantem Zusammenhang zur Fatigue der Radiotherapie (primärer Endpunkt). Außerdem
zeigte sowohl die einfache als auch die multiple Regression signifikante Ergebnisse für die
Assoziation mit den sekundären Endpunkten. Das Geriatrische Assessment von Hurria et
al. ist mit durchschnittlich 20 Minuten das zeitaufwändigste Assessment dieser Studie.
Dennoch
kann
die
Durchführung
dieses
Assessments
zur
Abschätzung
der
Beeinträchtigung von Lebensqualität und Funktionsfähigkeit der Patientinnen durch die
Therapie empfohlen werden.
Der Karnofsky-Index, als das älteste der eingesetzten Assessments, zeigte in der linearen
Regression vor allem für die sekundären Endpunkte signifikante Korrelationen. In der
multiplen Regression konnte der Karnofsky-Index die primären und sekundären Endpunkte
signifikant vorhersagen. Er ist sehr schnell und einfach zu erheben und sollte daher bei
jeder Aufnahmeuntersuchung von Brustkrebspatientinnen erhoben werden.
Die Handkraft der Patientinnen zeigte bei der einfachen linearen Regression einen
signifikanten Zusammenhang mit der Toxizität der Chemotherapie (primärer Endpunkt)
und mit dem SF-LLFDI (sekundärer Endpunkt) mit einem höheren Bestimmtheitsmaß. Da
die Handkraft schnell und einfach durchzuführen ist (30-60 Sekunden), kann dieses
Assessment in Kombination mit anderen Assessments durchgeführt werden, um einen
umfassenderen Eindruck von der körperlichen Fitness der Patientin zu erhalten.
Die Gehgeschwindigkeit bei Aufnahme kann die Toxizität und Fatigue (primarer
Endpunkt) bzw. den SF-LLFDI (sekundärer Endpunkt), als Lebensqualitätsfaktor bei
Entlassung nicht ausreichend erklären. Auf die Durchführung dieses Assessments kann
daher verzichtet werden.
Der Uhrentest kann weder die primären noch die sekundären Endpunkte vorhersagen. Es
ist daher nicht sinnvoll dieses Assessment bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom
durchzuführen.
Die Schmerzskala zeigte für die primären Endpunkte Toxizität und Fatigue der
51
Chemotherapie signifikante Assoziationen. Auch die sekundären Endpunkte konnten durch
die Schmerzskala in der einfachen, linearen Regression erklärt werden. Die Erhebung der
Visuellen Analogen Schmerzskala benötigt weniger als eine Minute und kann daher
vorallem
bei
Patientinnen, die eine Chemotherapie erhalten sollen, hilfreiche
Informationen zur Entscheidungsfindung liefern.
52
4. Diskussion
Diese Studie ist eine der ersten Fall-Kontroll-Studien in Deutschland, die die Fähigkeit
eines geriatrischen Assessments verschiedene Nebenwirkungen und Veränderungen in der
Lebensqualität durch eine onkologische Therapie vorherzusagen, bei Mammakarzinompatientinnen über 65 Jahre testet. Bisherige Studien haben selten mehrere geriatrische
Assessments an einem Patientenkollektiv gleichzeitig getestet.
4.1 Geriatrische Assessments im internationalen Vergleich
4.1.1 VES-13
In unserer Studie kann weder die Toxizität noch die Fatigue durch den VES-13 adäquat
vorhergesagt werden, allerdings gibt es in der einfachen Regression eine Assoziation zu
den sekundären Endpunkten EORTC-QLQ-C30 und SF-LLFDI. Der VES-13 kann daher
für unser Patientenkollektiv zwar die Therapieverträglichkeit nicht vorhersagen, zur
Einschätzung der Lebensqualität nach der Therapie erscheint die Durchführung des VES13 jedoch sinnvoll.
Dies entspricht anderen Studien z.B. fanden Mohile et al. bei Männern mit
Prostatakarzinom einen signifikanten Zusammenhang zwischen einem Score im VES-13
von ≥3 und einer Beeinträchtigung bei den täglichen Aktivitäten der Patienten, einem
schlechteren physischen Status, einer erhöhten Komorbidität sowie einer kognitiven
Beeinträchtigung [92].
Min et al. beschreiben in ihrer Studie an 420 älteren Patienten, dass ein Score im VES-13
von ≥3 das Risiko einer funktionellen Einschränkung und des Todes der Patienten
vorhersagen kann [91]. Eine größere Studie an 6205 älteren Patienten von Saliba et al. fand
ein 4-fach erhöhtes Risiko einer Funktionseinbuße bzw. der Mortalität der Patienten mit
einem VES-13 ≥3 [116].
Einige Studien empfehlen den VES-13 als Screeninginstrument bei jeder Patientin über 70
Jahre durchzuführen, um die gebrechlichen Patientinnen (VES ≥3) herauszufiltern und
diese einem umfassenderen Assessment, das z.B. die Erhebung der Alltagskompetenzen
(ADL/IADL), der Komorbiditäten und der Medikamente der Patienten umfasst,
zuzuführen [80, 93, 114]. Unsere Studie bestätigt diese Ergebnisse. Die Endpunkte
53
EORTC-QLQ-C30 und SF-LLFDI, die mit dem VES-13 bei Aufnahme in signifikantem
Zusammenhang stehen, evaluieren die Alltagskompetenzen der Patientinnen. Daher zeigt
der VES-13 in unserer Studie eine Praktikabilität zur Einschätzung der Alltagsfähigkeit
und Lebensqualität der Patientinnen nach der Therapie.
4.1.2 EORTC-QLQ-C30
Unsere Studie zeigt, dass der EORTC-QLQ-C30 durch seine drei Skalen verschiedene
Faktoren der Lebensqualität, sowie die Toxizität und Fatigue einer onkologischen Therapie
erklären kann. Es ist in unserer Studie das Assessmentinstrument mit der besten
Vorhersagekraft für die untersuchten Endpunkte. Dies entspricht anderen publizierten
Studien. Kramer et al. fanden an 187 Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom
einen
Zusammenhang
zwischen
den
Variablen
des
EORTC-QLQ-C30,
der
Chemotherapieverträglichkeit und der Mortalität [74]. Ein geringes Ergebnis in der Global
health/QoL-Skala war mit einer höheren Mortalität der Patientinnen und einer geringeren
Verträglichkeit der Chemotherapie assoziiert. Die Dyspnoe und Fatigue der Patientinnen,
als
Variablen
des
EORTC-QLQ-C30,
sagten
ebenfalls
eine
geringere
Therapieverträglichkeit voraus. Für die Prognose der Patientinnen stellten sich zusätzlich
die Fragen nach der Beeinträchtigung durch Schmerzen und Fatigue als prognostisch
heraus. Ein großes Manko dieser Studie ist allerdings, dass sie auch Patientinnen <65 Jahre
einschloss. Eine andere Studie konnte zeigen, dass die Lebensqualität vor der
Chemotherapie, erhoben durch den EORTC-QLQ-C30, das Überleben der Patienten
vorhersagen konnte (n=566, nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom) [85].
4.1.3 WHO-QOL-OLD
Der WHO-QOL-OLD zeigte in unserer Studie einen Zusammenhang zwischen der
Lebensqualität der Patientinnen vor der Operation und ihrer Lebensqualität und
Alltagsfähigkeit nach der Therapie, sowie der Fatigue durch die Radiotherapie. Allerdings
wurde dieser Fragebogen am meisten von den Patientinnen kritisiert. Viele empfanden die
Fragen als zu intim und zu uneindeutig gestellt. Deshalb wurden einige Fragen von den
Patientinnen nicht beantwortet (Missing items). In unserer Studie wurden durchschnittlich
4,3% der 21 Fragen von den Patientinnen nicht beantwortet. Auch die Studie von Peel et
al. an 100 älteren Menschen über 65 Jahre lässt eine geringe Akzeptanz der Fragen des
54
WHO-QOL-OLD vermuten. Nur 52 Teilnehmer beantworteten den Fragebogen und der
Anteil an Missing items betrug 13,5% [101]. Eine andere Studie von Lucas-Carrasco et al.
an 286 Personen über 60 Jahren zeigte jedoch nur einen Anteil an Missing items von 1%
[79]. Beide Studien wurden allerdings an gesunden Personen durchgeführt. Peel et al.
versandten den WHO-QOL-OLD an 100 Personen mit der Bitte den Fragebogen ausgefüllt
zurück zu schicken [101]. Lucas-Carrasco et al. setzten hingegen auf den persönlichen
Kontakt zu den Studienteilnehmern [79]. In unserer Studie wurden die Patientinnen
persönlich aufgeklärt, den WHO-QOL-OLD füllten sie meist selbstständig aus. Eine
ausführliche Aufklärung und die Möglichkeit Fragen zu stellen bestand dann im
Anschluss. Dabei fiel auf, dass insbesondere Fragen aus dem WHO-QOL-OLD unklar
waren. Aufgrund der relativ hohen Rate an Missing items liegt jedoch der Schluss nahe,
dass einige Patientinnen ihre Fragen nicht im persönlichen Gespräch stellten, sondern
unklare Fragen einfach nicht beantworteten. Dies bestätigt die schwierige Praktikabilität
des WHO-QOL-OLD.
4.1.4 Geriatrisches Assessment von Hurria et al.
Das von Hurria et al. entwickelte geriatrische Assessment wird in der Studie mit einem
durchschnittlichen Zeitaufwand von 12,5 Minuten (Minimum: 2 Minuten, Maximum: 60
Minuten) angegeben [65]. In unserer Studie zeigte sich ein durchschnittlicher Zeitaufwand
von 20 Minuten. Obwohl dieses Assessment daher eher zeitaufwändig ist, kann die
Durchführung im klinischen Alltag aufgrund seiner guten Vorhersagekapazität der Fatigue
der Radiotherapie und der sekundären Endpunkte empfohlen werden. Hurria et al. zeigten
in ihrer Studie an 500 Krebspatienten (≥65 Jahre), dass das von ihnen entwickelte
Assessment einen signifikanten Zusammenhang zur Toxizität der Chemotherapie aufweist
[67]. Anhand von Parametern aus dem geriatrischen Assessment, Laborwerten, Patienten-,
Tumor- und Therapiecharakteristiken gelang ihnen die Einteilung der Patienten in drei
Gruppen, die das Risiko Nebenwirkungen der Chemotherapie zu entwickeln bewerten. Die
Parameter aus den Geriatrischen Assessments, die in den Risikoscore eingehen, umfassen
die Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten, die Abnahme der Hörkraft, die
Unfähigkeit einen Block weit zu gehen oder Medikamente selbstständig einzunehmen und
die herabgesetzte soziale Aktivität der Patienten. Unsere Studie zeigte hingegen keinen
signifikanten Zusammenhang zwischen der Toxizität der Chemotherapie und dem
55
Geriatrischen Assessment, jedoch zur körperlichen Funktion und Lebensqualität der
Patientinnen nach der Chemo- bzw. Radiotherapie, sowie zur Fatigue nach der
Radiotherapie. Daher kann, unter Berücksichtigung der Zeitintensität, dieses Assessment
durchaus in der klinischen Praxis empfohlen werden.
4.1.5 Karnofsky-Index
In unserer Studie zeigte der Karnofsky-Index der Patientinnen eine positive Korrelation zu
ihrer Verträglichkeit der Chemo- bzw. Radiotherapie. Die multiple Regression ergab
sowohl für die primären als auch für die sekundären Endpunkte signifikante Ergebnisse.
Patientinnen mit einem geringen Karnofsky-Index, entsprechend einer höheren
Gebrechlichkeit, gaben bei der Befragung auch eine höhere Toxizität und Fatigue durch
die Chemo- bzw. Radiotherapie an. Zudem zeigten sie sich stärker in ihrer Lebensqualität
und in der Bewältigung von alltäglichen Aufgaben beeinträchtigt, wie die Ergebnisse des
EORTC-QLQ-C30 und SF-LLFDI als sekundäre Endpunkte demonstrieren.
Andere
Studien
zeigten
bereits
die
Relevanz
des
Karnofsky-Index
für
die
Therapieentscheidung bei Krebspatienten. Brown et al. dokumentierten bei 38 Patienten
mit metastasiertem Bronchialkarzinom einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer
höheren Fatigue der Patienten und ihrem geringeren Karnofsky-Index [23]. Eine Studie
von Marinello et al. an 110 älteren (>70 Jahre) Patienten mit Kolon- (n=50), Bronchial(n=45) oder Mammakarzinom (n=15) zeigte zudem einen Zusammenhang zwischen der
Toxizität der Chemotherapie (Nebenwirkungen Grad 3/4, Therapieabbruch) und dem
Karnofsky-Index [86]. Demgegenüber stehen die Ergebnisse einer Studie von Hurria et al.
Sie demonstrieren an 500 Krebspatienten (11% mit Brustkrebs), dass ein Risikoprofil aus
verschiedenen Assessmentvariablen eine höhere Toxizität der Patienten (Grad 3 bis 5)
besser vorhersagen kann als der Karnofsky-Index allein [67]. Hurria et al. empfehlen
daher
bei
der
Therapieentscheidung
sowohl
Parameter
wie
das
Alter,
das
Chemotherapieschema und die Blutwerte der Patienten als auch Assessmentvariablen, wie
z.B. die soziale Aktivität der Patienten, zu berücksichtigen. Die signifikante Korrelation
des Karnofsky-Index in unserer Studie zu den primären und sekundären Endpunkten legt
jedoch den Schluss nahe den Karnofsky-Index, in Kombination mit anderen geriatrischen
Assessments, zur Einschätzung der älteren Patientin mit Brustkrebs weiterhin im
klinischen Alltag zu erheben.
56
4.1.6 Frailty nach Fried
In unserem Kollektiv konnte die Darstellung der Frailty nach Fried die Lebensqualität nach
Therapieende nicht erklären und ergab eine statistisch nicht-signifikante negative
Korrelation mit der Toxizität und Fatigue. Des Weiteren zeigte sich, dass für unsere
Patientinnen die Beantwortung sehr zeitaufwändig war und viele von ihnen Probleme
hatten, genau anzugeben wie viele Stunden am Tag sie zu Fuß unterwegs sind oder wie
viel Sport sie treiben.
Möglicherweise sind unsere Ergebnisse der Frailty nach Fried durch den Zeitpunkt der
Befragung beeinflusst worden. Da dieses Assessment am Tag vor der Operation durchgeführt wurde, könnte es möglicherweise bei einigen Patientinnen durch die immense
Anspannung
zu einer Dramatisierung des körperlichen und seelischen Zustandes
gekommen sein. Ein anderer Grund könnte sein, dass einige Patientinnen nur über das
Telefon befragt werden konnten. Bei diesen Patientinnen konnte die Frailty nicht
vollständig erhoben werden, da die Gehgeschwindigkeit und Handkraft nicht gemessen
werden konnten.
Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen zeigten andere Studien, dass gebrechlichere
Patientinnen höhere Toxizitäten der Therapie zu erwarten haben und auch die Fatigue der
gebrechlichen Patientinnen größer ist [31, 49, 82]. Allerdings wurde in diesen Studien
meistens nicht die Frailty nach Fried erhoben, sondern die Gebrechlichkeit der Patienten
durch die Anzahl ihrer Komorbiditäten und ihren funktionellen Status klassifiziert.
Eine Studie von Retornaz et al. beschreibt, dass bei älteren Krebspatienten die potentielle
Vulnerabiltät durch die Frailty vorhergesagt werden kann [110].
Jedoch zeigten auch andere Studien, dass die Frailty nach Fried nicht der geeignete
Parameter ist, um die Toxizität der Therapie vorherzusagen. Eine Studie von Puts et al.
untersuchte die verschiedenen Symptome einer Frailty und fand heraus, dass nur die
Handkraft der Patienten die Toxizität vorhersagen konnte [106]. Die Autoren kommen zu
dem Schluss, dass die Frailty nicht sensitiv genug ist, um akute Endpunkte, wie z.B. die
Toxizität vorherzusagen. Basso et al. fanden ebenfalls keinen Unterschied in der
Häufigkeit von Grad 3/4 Toxizitäten von gebrechlichen und nicht-gebrechlichen Patienten
[15]. Eine weitere Studie von Puts et al. zeigte zudem, dass auch die Notwendigkeit einer
stationären bzw. ambulanten Behandlung der Krebspatienten nicht durch die Frailty der
Patienten vorhergesagt werden kann [105].
57
Insgesamt liegen bisher sehr wenige Studien vor, die die Bedeutung der Frailty bei älteren
Patienten mit Krebs evaluieren. Unsere Ergebnisse bestätigen eher die Studien, die keinen
Vorhersagewert für die Toxizität der Therapie bzw. Einschränkungen in der Lebensqualität
zeigen.
4.1.7 Handkraft, Gehstrecke,Uhrentest
Für die Untersuchung der Handkraft zeigte sich in unserer Studie ein signifikanter
Zusammenhang mit der Toxizität der Chemotherapie und den Einschränkungen des
täglichen Lebens durch den SF-LLFDI. Ein großer Vorteil dieses Assessments ist, dass es
sehr schnell und einfach durchzuführen ist. Bisherige Studien zur Handkraft können dies
bestätigen [7, 100, 129].
Puts et al. fanden in ihrer Studie an 112 Krebspatienten über 65 Jahren einen signifikanten
Zusammenhang zwischen der höheren Toxizität der Therapie und der geringeren
Handkraft der Patienten [106].
Eine Studie an 55 Mammakarzinompatientinnen von Rietman et al. beschreibt die
Handkraft der Patientinnen ebenfalls als prädiktiv für die Lebensqualität der Patientinnen
nach der Therapie [111].
Weder die Gehgeschwindigkeit noch der Uhrentest bei Aufnahme konnten in unserem
Kollektiv die Toxizität, Fatigue bzw. andere Faktoren der Lebensqualität nach Abschluss
der Therapie ausreichend erklären.
In bisher publizierten Studien wurde die geringe Gehgeschwindigkeit der Patienten jedoch
als Risikofaktor für eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit bewertet [2, 25, 58, 72].
Daher sollten diesbezüglich weitere Studien an größeren Kollektiven durchgeführt werden,
um den Vorhersagewert der Gehgeschwindigkeit zu überprüfen.
Für den Uhrentest fanden sich keine vergleichbaren Studien.
4.1.8 Schmerzskala
Die Schmerzskala konnte in unserer Studie vor allem die Toxizität und Fatigue der
Chemotherapie erklären, im Gegensatz zur Bestrahlung. Des Weiteren konnten wir einen
signifikanten Zusammenhang zwischen der Schmerzskala, dem SF-LLFDI und den drei
Skalen des EORTC-QLQ-C30 nachweisen. Außerdem stellte sie sich in unserem Kollektiv
als einfach durchzuführendes Assessmentinstrument dar.
58
Andere Studien konnten ebenfalls die Schmerzskala als geeingetes Assessmentinstrument
für die Therapieverträglichkeit und die Veränderungen in der Lebensqualität darstellen.
Eine Studie von Black et al. an 94 älteren Krebspatienten in 14 verschiedenen Hospizen
beschreibt eine Assoziation von Schmerzangaben mit der Fatigue, dem Appetit, der Angst,
und der Lebensqualität der Patienten [18]. Eine andere Studie von Rietman et al. an 55
Brustkrebspatientinnen in den Niederlanden zeigte einen Zusammenhang zwischen dem
Schmerz der Patientinnen und ihrer Beeinträchtigung im Alltag bzw. ihrer Lebensqualität
[111].
4.2 Stärken und Schwächen unserer Studie
Eine Schwäche unserer Studie ist die geringe Anzahl an eingeschlossenen Patientinnen
(n=82). Allerdings muss man hier bedenken, dass es eine unizentrische Untersuchung war
und der Untersuchungszeitraum nur 24 Monate betrug. Dies ist insbesondere auf Grund der
Erhebung im Rahmen einer Doktorarbeit und der damit verbundenen Praktikabilität zu
erklären (kurze Wege, Zeiteinteilung neben dem Studium, fehlende Teilnahme am
klinischen Alltag und dadurch Verlust einiger einzuschließenden Teilnehmer etc).
Andererseits kann durch diese Erhebung eine Vorauswahl bezüglich zu untersuchender
Assessments getroffen werden und anhand dieser Grundlage neue Studien aufgebaut
werden. Des Weiteren sind viele der bisher publizierten Studien ebenfalls an geringen Fallzahlen durchgeführt worden (Yoo et al.: 47 Patientinnen über 65 Jahre mit
Mammakarzinom [137], Garg et al.: 62 Patientinnen über 70 Jahre mit Mammakarzinom
[49], De Maio et al.: 100 Patientinnen zwischen 60 und 65 Jahre jedoch nur 80
Patientinnen über 65 Jahre mit Mammakarzinom [84], Hurria et al. : 96 Patientinnen über
75 Jahre mit Mammakarzinom [61]), was durch ein mangelndes Interesse von älteren
Patientinnen an Studien generell erklärt werden könnte [68, 78].
Eine weitere Schwäche unserer Studie ist, dass ein Großteil unseres Kollektivs generell
eine geringe Beeinträchtigung im alltäglichen Leben zeigte, d.h. dass die Patientinnen mit
einem höheren Grad der Gebrechlichkeit in diesem Kollektiv unterrepräsentiert sind.
Bei der Erhebung der Frailty nach Fried zeigten 31% der Patientinnen einen Frailty-Score
von ≥2, jedoch nur 3% einen Score von 3 oder 4. In der Studie von Fried et al. zeigten 7%
der 5317 Probanden (≥65 Jahre) einen Frailty Score von ≥3 [47]. Den gleichen Anteil an
gebrechlichen Personen über 65 Jahre (Score ≥3) fanden Avila-Funes et al. in ihrer Studie
59
mit 6078 Probanden [9]. Andere Studien an älteren Frauen ergaben einen Anteil an
gebrechlichen Patientinnen von 16% [42, 135]. Jedoch sind alle diese Studien nicht an
Krebspatienten durchgeführt worden. Die Studie von Barthélémy et al. an älteren
Brustkrebspatientinnen zeigt jedoch einen Anteil von 2,7% an gebrechlichen Patientinnen,
die eine Chemotherapie erhielten [13]. Die Einteilung erfolgte in dieser Studie nach der
Klassifikation von Balducci et al. [10]. Im VES-13 zeigten 24% der Patientinnen unserer
Studie einen Score von ≥3. Auch der VES-13 ergab in anderen Studienpopulationen einen
höheren Anteil an gebrechlichen Patienten. McGee et al. beschreiben in ihrer Studie einen
Anteil an gebrechlichen Patienten von 32% [89]. Auch diese Studie wurde jedoch nicht an
Krebspatienten durchgeführt.
Da alle diese Studien also ein breiteres Kollektiv repräsentieren, erklärt sich die geringere
Anzahl an gebrechlichen Patientinnen in unserer Studie dadurch, dass unser Kollektiv
sowohl durch die Diagnose Mammakarzinom als auch durch das Einschlusskriterium
adjuvante Therapie eingeschränkt ist. Möglicherweise bekamen die gebrechlichen
Patientinnen keine adjuvante Therapie bzw. lehnten diese ab und wurden daher nicht in
unsere Studie aufgenommen. Ein anderer Grund könnte sein, dass die gebrechlicheren
Patientinnen die Teilnahme an der Studie ablehnten.
Dementsprechend können durch die geringere Anzahl an gebrechlichen Patientinnen
unsere Ergebnisse verändert sein. Weitere Analysen zeigten zudem, dass es eine große
Rolle spielen kann, wann die Patientinnen untersucht werden und welche Patientinnen
eingeschlossen werden. So zeigte sich bei den Patientinnen, die nach der Chemotherapie
befragt wurden und damit zu einem früheren Zeitpunkt als die Patientinnen, die eine
Radiotherapie erhielten, eine höhere Einschränkung. Diese spiegelt sich in verschiedenen
Assessmentergebnissen (v.a. EORTC-QLQ-C30) wieder. Diese Unterschiede sollten in
zukünftigen Projekten bedacht werden.
Eine große Stärke unserer Studie ist, dass an einem Kollektiv verschiedene Assessments
nicht nur bezüglich der Therapieverträglichkeit sondern auch der Veränderung der
Lebensqualität getestet wurden. Die meisten anderen Studien untersuchten bisher lediglich
ein oder zwei verschiedene geriatrische Assessments [46, 74, 76].
Eine weitere Stärke unserer Studie ist, dass wir uns streng an die Altersgrenzen der
Einschlusskriterien gehalten haben und eine Differenzierung hinsichtlich des Alters
machen konnten. Viele andere Studien sind sehr inhomogen in der Altersverteilung und
schließen oft jüngere Patientinnen ein (vgl. Kramer et al.: 102 Pat. ≤55 Jahre, 85 Pat. >55
60
Jahre [74], Lee et al.: 73% postmenopausal [76], Noal et al.: 31-84 Jahre [99], Reinertsen
et al.: 30-74 Jahre [107]. ).
4.3 Bewertung der einzelnen Assessments hinsichtlich der Praktikabilität und
Durchführung
Bei einigen Assessmentinstrumenten gestaltete sich die korrekte Erhebung als schwierig.
Probleme entstanden dadurch, dass manche Patientinnen die Fragen, so wie sie gestellt
waren, nicht verstanden. Fragen mussten erklärt werden und die Antworten der
Patientinnen wurden dadurch unter Umständen beeinflusst.
Wenn die Angehörigen der Patientinnen anwesend waren, nahmen auch sie häufig Einfluss
auf die Antworten der Patientinnen.
Wenige Probleme ergab die Erhebung des VES-13, des EORTC-QLQ-C30, der Frailty, des
Karnofsky-Index und des SF-LLFDI.
Einige Patientinnen hatten Probleme auf die Fragen im WHO-QOL-OLD zu antworten.
Die Fragen wurden als zu persönlich empfunden und manche Formulierungen wurden
häufig nicht verstanden bzw. als zu undifferenziert empfunden (z.B. „In welchem Umfang
können Sie ihre Zukunft beeinflussen?“). Daher ist der WHO-QOL-OLD in dieser Studie
das Assessment, das die meisten fehlenden Angaben (missing items) aufweist.
Auch die Erhebung der Frailty nach Fried war oft schwierig. Die Patientinnen hatten
Probleme damit anzugeben, wie viel Zeit sie für verschiedene Aktivitäten aufwenden, z.B.
wie viel Zeit sie sitzend verbringen. Auch gaben manche Patientinnen an, dass sie sich
bezüglich ihrer körperlichen Aktivitäten in der Woche vor der Operation anders verhalten
hätten als sonst, z.B. aus Zeitmangel oder um sich zu schonen.
Das Geriatrische Assessment von Hurria et al. bereitete meist keine Probleme bei der
Erhebung, stellte sich in der Kombination mit den anderen Assessments jedoch als sehr
zeitaufwändig heraus.
Insgesamt dauerten die Befragungen oftmals sehr lange. Bei einigen Patientinnen, die
Schwierigkeiten hatten die Fragen zu verstehen, dauerten die Befragungen bis zu 90
Minuten. Die Erhebung aller in dieser Studie durchgeführten Assessmentinstrumente
erscheint daher im klinischen Alltag nicht sinnvoll. Die Kombination von ausgewählten
Assessments, die in unserer Studie signifikante Zusammenhänge zu den Endpunkten
zeigten, ist jedoch durchaus sinnvoll, um besser über die Therapie der älteren Patientinnen
61
zu entscheiden. Nach den Ergebnissen dieser Studie kann die Kombination von KarnofskyIndex, EORTC-QLQ-C30 und Geriatisches Assessment von Hurria et al. empfohlen
werden. Die Erhebung dieser Assessments ist mit einem durchschnittlichen Zeitaufwand
von ca. 40 Minuten verbunden, der hinsichtlich der zu erwartenden Informationen zur
Abschätzung der Therapieverträglichkeit gerechtfertigt ist. Eine Alternative wäre, zunächst
nur den Karnofsky-Index durchzuführen, um die gebrechlichen Patientinnen (KarnofskyIndex <100%) herauszufiltern und diese einem umfassenderen Assessment zuzuführen.
4.4 Schlussfolgerung
Um in der onkologischen Therapieentscheidung für die älteren Patientinnen die zu
erwartenden Toxizitäten und Einflüsse auf die Lebensqualität vorhersagen zu können,
benötigen die Ärzte dafür geeignete und valide Assessmentinstrumente.
Unsere Studie zeigt, dass der Karnofsky-Index die beste Übereinstimmung für die
Therapieverträglichkeit und die Lebensqualität hatte und einfach durchzuführen war.
Auch der EORTC-QLQ-C30 mit seinen drei Skalen zeigte eine signifikante Korrelation zu
den primären und sekundären Endpunkten. Das Geriatrische Assessment von Hurria et al.
konnte die sekundären Endpunkte und die Fatigue nach Radiotherapie signifikant erklären,
letztere jedoch nicht in der multiplen Regression.
Dagegen konnte der VES-13 zwar keine adäquaten Vorhersagen zur Toxizität, aber zur
körperlichen Funktion leisten, die jedoch in der multiplen Regression nicht mehr
nachweisbar waren. Insgesamt erscheint es nach den Ergebnissen unserer Studie sinnvoll,
den Karnofsky-Index und den EORTC-QLQ-C30 in der Klinik einzusetzen, um die
Therapieentscheidung in Bezug auf die zu erwartende Toxizität und Fatigue bei älteren
Patientinnen zu erleichtern.
Das Geriatrische Assessment von Hurria et al. könnte die Therapieentscheidung zusätzlich
erleichtern. Aufgrund des Zeitmangels im klinischen Alltag könnte es sinnvoll sein
zunächst über den Karnofsky-Index Patientinnen mit einem höheren Risiko für eine
schlechte Therapieverträglichkeit herauszufiltern und diese dann einer umfassenderen
Diagnostik zuzuführen. Diese Diagnostik sollte dann den EORTC-QLQ-C30 enthalten.
Die Handkraft der Patientinnen, die Schmerzskala und der VES-13 zeigten nur in der
bivarianten Regression signifikante Ergebnisse. Ihr Einsatz im klinischen Alltag kann
daher nur eingeschränkt empfohlen werden. Es sind allerdings weitere Studien an größeren
62
Kollektiven notwendig, um eindeutige Cut-offs mit guter Trennschärfe festzulegen und um
dann eventuell den Karnofsky-Index und den EORTC-QLQ-C30 für die ältere Patientin in
die Leitlinien der Therapieempfehlungen des Mammakarzinoms mit aufzunehmen.
63
5. Zusammenfassung
Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Frau. Die Hälfte der
Neuerkrankungen tritt bei Frauen über 65 Jahren auf. Die älteren Patientinnen erhalten
heutzutage jedoch immer noch häufig eine sogenannte Untertherapie. Diese geht mit einer
erhöhten Mortalität der Patientinnen einher. Die behandelnden Ärzte benötigen ein
Instrument, das ihnen eine gute Einschätzung des Allgemeinzustandes der Patientinnen
ermöglicht und ihnen dadurch die Therapieentscheidung erleichtert. Sie müssen in der
Lage sein die Therapie für die älteren Patientinnen zu finden, die sowohl eine suffiziente
Behandlung des Karzinoms darstellt als auch die individuelle körperliche Verfassung der
Patientinnen berücksichtigt. Diese passende Therapie sollte die Lebensqualität der
Patientinnen durch ihre Toxizität und durch die Fatigue der Patientinnen nicht zu sehr
beeinträchtigen.
Ziel der Studie war es herauszufinden, wie gut verschiedene etablierte Assessments (der
Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13), der European Organization for Research and
Treatment of Cancer - Quality of Life (EORTC-QLQ-C30), der Frailty Index nach Fried,
das Geriatrische Assessment von Hurria et al., der WHO Quality of Life for older adults
(WHO-QOL-OLD), der Karnofsky-Index, die Handkraft, die Gehgeschwindigkeit, der
Uhrentest und die Visuelle Analoge Schmerzskala) die primären und sekundären
Endpunkte erklären können. Als Endpunkte wurde eine Kombination aus Toxizität und
Fatigue, als Faktoren der Therapieverträglichkeit (primärer Endpunkt), sowie der EORTCQLQ-C30 und der Short Form of the Late-Life-Function and Disability Index (SF-LLFDI)
nach der Therapie, als Faktoren der Lebensqualität (sekundärer Endpunkt), festgelegt.
Es wurden 82 Patientinnen, die 65 Jahre oder älter zum Zeitpunkt ihrer Operation in der
Universitätsfrauenklinik Ulm waren, in die Studie eingeschlossen. Ausschlusskriterien
waren dabei eine neoadjuvante Therapie, das Ablehnen der geplanten adjuvanten Therapie
und benigne Neoplasien bzw. Karzinome, die keine weitere adjuvante Therapie benötigten.
Die Patientinnen wurden am Tag vor ihrer Operation zum ersten Mal befragt. Dabei
wurden folgende Assessmentinstrumente durchgeführt: VES-13, EORTC-QLQ-C30,
WHO-QOL-OLD, Geriatrisches Assessment von Hurria et al. (inklusive KarnofskyIndex), Fried’s Physical Frailty Scale, Uhrentest, Visuelle Analoge Schmerzskala und die
Inkontinenzanamnese.
Die zweite Befragung fand nach der adjuvanten Therapie statt. Dabei wurde der EORTC-
64
QLQ-C30, Fried’s Physical Frailty Scale, SF-LLFDI, die Visuelle Analoge Schmerskala,
die Sturz- und Inkontienzanamnese sowie die Toxizität nach den Common Toxicity
Criteria (CTC) und die Fatigue nach dem Funtional Assessment of Cancer TreatmentAnemia- (FACT-An-) Fragebogen erhoben.
Untersucht wurde der Zusammenhang mittels der einfachen und multiplen Regression.
14 Patientinnen (17%) wurden nach ihrer Chemotherapie befragt, 59 Patientinnen (72%)
nach ihrer Radiotherapie und 9 Patientinnen (11%) sowohl nach ihrer Chemotherapie, als
auch nach der darauffolgenden Radiotherapie. Die Patientinnen waren zum Zeitpunkt der
ersten Befragung zwischen 65 und 86 Jahre alt (Median: 70, Mittelwert: 70,87,
Standardabweichung SD= 5,0).
Der EORTC-QLQ-C30 mit seinen drei Skalen Functional Scale, Symptom Scale und
Global health/QoL konnte sowohl die primären als auch die sekundären Endpunkte
signifikant erklären. Diese Assoziation des EORTC-QLQ-C30 zu den Endpunkten konnte
auch
in
der multiplen
Regression bestätigt werden. Als weiteres geeignetes
Assessmentinstrument stellte sich der Karnofsky-Index heraus. Die multiple Regression
ergab für die primären und sekundären Endpunkte eine signifikante Korrelation. Das
Geriatrische Assessment von Hurria et al. zeigte nur für den sekundären Endpunkt einen
signifikanten Zusammenhang in der multiplen Regression.
Die anderen Assessmentinstrumente ergaben teilweise in der einfachen Regression
signifikante Ergebnisse, die in der multiplen Regression jedoch nicht bestätigt werden
konnten.
Daher kann die Erhebung des Karnofsky-Index und des EORTC-QLQ-C30 im klinischen
Alltag zur Therapieentscheidung empfohlen
werden.
Um
zusätzliche relevante
Informationen zu erhalten, kann auch das Geriatrische Assessment von Hurria et al.
verwendet werden. Weitere Studien sind notwendig, um herauszufinden, welche
Assessmentinstrumente die Toxizität, Fatigue und die Lebensqualität nach Therapieende
erklären können, um die Ergebnisse dieser Studie zu verifizieren und um eindeutige
Cutoffs mit ausreichender Trennschärfe festzulegen. Die Gehgeschwindigkeit, der VES13, die Frailty nach Fried, der WHO-QOL-Old, die Handkraft, die visuelle analoge
Schmerzskala und der Uhrentest stellten sich nicht als geeignete Assessmentinstrumente
zum Einsatz im klinischen Alltag heraus. Sie waren nicht ausreichend in der Lage die
Toxizität, Fatigue und die Lebensqualität nach der Therapie vorherzusagen.
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7. Anhang
PATIENTEN INFORMATION
Titel der Studie: Vergleich onkologisch-geriatrischer Assessments bei Brustkrebs
und bösartigen Unterbauchtumoren – die OncoAssess-Studie
Sehr geehrte Patientin,
Die Verdachtsdiagnose Krebs ist zunächst ein Schock, der nur schwer verarbeit werden kann.
Dennoch gibt es zunehmend bessere und auch verträgliche Behandlungsmöglichkeiten. Hierzu
gehören die Operation, die Strahlen- und Chemotherapie und die systemische Hormontherapie. In
den letzten Jahren hat man mehrere Faktoren für die Durchführung und den Erfolg der Therapie
gefunden, die auf den ersten Blick nicht unmittelbar mit dem Therapieerfolg zusammenhängen
scheinen, aber sehr wichtig sind. Die individuellen Voraussetzungen werden jedoch in der Praxis
oft noch zu wenig beachtet. Dazu gehören die körperliche Fitness, häusliche Unterstützung,
körperliche Fähigkeiten bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben und anderes. Des Weiteren gibt
es heutzutage Möglichkeiten die körperliche Fitness im Blut anhand verschiedener Tests zu prüfen.
Wir wollen in unserer klinischen Untersuchung herausfinden, welche dieser von uns eingesetzten
individuellen Informationen (Fragebögen, Untersuchungen inklusive Bluttests) am Besten
vorhersagen, wie eine Patientin die Therapie verträgt und wie sich dies auf die Lebensqualität
auswirkt. Damit soll es in Zukunft möglich sein, die Therapien besser an die Patientinnen
anzupassen.
Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie an der Untersuchung teilnehmen würden. Wir bedanken uns
im Voraus für Ihre Hilfe. Wollen Sie nicht teilnehmen entstehen Ihnen keinerlei Nachteile und Sie
brauchen keine Unterschrift zu leisten. Für Fragen stehen wir immer gerne zu Verfügung.
Dr. med Katharina Hancke, Studienleiterin (Tel. 0731 50058582), Dr. med Michael Denkinger
(Tel. 0173 8307556), Prof. Dr. med Kreienberg
Ablauf
Sie werden durch die Befragung und die Messungen bis auf den Zeitaufwand (von 30-60min bei
Aufnahme und 30-60 min nach erfolgter Therapie 6 Monate später) keine Nachteile haben. Ihre
Sorgen und Fragen werden von uns ernst genommen und an das Sie behandelnde Team bei Bedarf
oder auf Wunsch weitergegeben und beantwortet.
Freiwilligkeit:
An diesem Forschungsprojekt nehmen Sie freiwillig teil. Ihr Einverständnis können Sie jederzeit
und ohne Angabe von Gründen widerrufen, dann werden sämtliche Proben und Daten vernichtet.
Dieser eventuelle Widerruf hat keine Auswirkungen auf Ihre medizinische Betreuung.
Erreichbarkeit des Prüfarztes:
Sollten zusätzliche Fragen auftauchen, so können Sie jederzeit folgende(n) Ansprechpartner Dr.
med. K. Hancke unter der Telefonnummer 0731/50058582 erreichen.
Versicherung:
Während der Teilnahme an diesem Forschungsprojekt genießen Sie Versicherungsschutz. Es gelten
die allgemeinen Haftungsbedingungen.
Schweigepflicht/Datenschutz:
Alle Personen, welche Sie im Rahmen dieses Projektes betreuen, unterliegen der ärztlichen
Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Die studienbezogenen
79
Untersuchungsergebnisse sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen
verwendet werden. Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen
autorisierte Personen (z.B.: die behandelnden Ärzte der Universität) Einsicht in die
studienrelevanten Teile der Krankenakte nehmen. Sofern zur Einsichtnahme autorisierte Personen
nicht der oben genannten ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, stellen personenbezogene Daten,
von denen sie bei der Kontrolle Kenntnis erlangen, Betriebsgeheimnisse dar, die geheim zu halten
sind.
Ich habe die Patientin aufgeklärt und Fragen beantwortet
Name
Ort, Datum
Unterschrift
80
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Name der Studie: Vergleich onkologisch-geriatrischer Assessments bei Brustkrebs und bösartigen
Unterbauchtumoren – die OncoAssess-Studie
Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziel des oben genannten Forschungsprojektes sowie die
Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten hat mir Dr. ......................................
ausreichend erklärt. Ich hatte Gelegenheit Fragen zu stellen und habe hierauf Antwort erhalten. Ich
hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen die Teilnahme am Projekt zu entscheiden. Eine Kopie
der Patienten- bzw. Probandeninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten.
Ich willige in die Teilnahme am Forschungsprojekt ein.
..........................................................
(Name des Patienten bzw. Probanden)
..................................... ..................................................................
Ort, Datum (Unterschrift des Patienten bzw. Probanden)
INFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZ
Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Sie
erhoben. Die Weitergabe, Speicherung und Auswertung dieser studienbezogenen Daten erfolgt
nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige
Einwilligung voraus:
1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene
Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne
Namensnennung verarbeitet werden
2. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass eine autorisierte und zur Verschwiegenheit
verpflichtete Person (z.B.: die Ärzte der Universität) in meine erhobenen personenbezogenen Daten
Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung des Projektes notwendig ist. Für diese Maßnahme
entbinde ich den Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht.
..........................................................
(Name des Patienten bzw. Probanden)
...................................... ..................................................................
Ort, Datum (Unterschrift des Patienten bzw. Probanden)
81
8. Danksagung
Zunächst möchte ich mich bei meiner Doktormutter Frau PD Dr. med. Katharina Hancke
für das interessante Thema meiner Promotion, sowie für die hervorragende Betreuung und
Beratung bedanken. Des Weiteren gilt mein Dank Herrn PD Dr. med. Michael Denkinger
für die Beratung und Hilfe bei allen statistischen Fragestellungen. Ich bin sehr dankbar
dafür, dass ich beide stets als kompetente und zuverlässige Ansprechpartner bei allen
Fragen zur Promotion erfahren durfte.
Ein großes Dankeschön gebührt auch allen Patientinnen, die sich bereit erklärt haben und
Zeit investiert haben, um die Fragebögen für diese Studie auszufüllen.
Zudem bedanke ich mich bei allen Ärzten und Ärztinnen sowie dem Pflegepersonal der
Stationen FG2 und FG3 der Universitätsfrauenklinik Ulm und insbesondere auch bei dem
Pflegepersonal
der
Chemotherapieambulanz
für
ihre
Unterstützung
bei
meiner
Datenerhebung.
Abschließend möchte ich herzlich meinem Ehemann, meiner Familie und meinen
Freunden für ihre Anteilnahme und ihr Interesse an meiner Promotion danken.
82
Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt.
83