«Lyme-Borrelien»

«Lyme-Borrelien»
Stefano Bassetti
Medizinische Klinik
«Lyme-Borrelien»: Borrelia burgdorferi sensu lato
18 Spezies, 5-8 davon pathogen; Vektor: Ixodes Zecken
Pathogene Borrelien
Nord-Amerika:
Nur Borrelia burgdorferi sensu stricto !
Europa:
Borrelia afzelii*
Borrelia garinii*
Borrelia burgdorferi ss
«dermotrop»
«neurotrop»
«arthritogen»
B. spielmanii, B. bavariensis
Ev. pathogen: B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana
[* häufigste Erreger der Lyme Borreliose in Europa]
Klinik in Nord-Amerika ≠ Europa !
Hauptvektor in Europa: Ixodes ricinus (Holzbock)
≥ 80% rel. Feuchtigkeit
Lebensdauer: 2-6 J.
Blutmahlzeit: 3-7 Tage
Borrelien-Reservoir:
Mäuse, Vögel…
Reh: nicht kompetenter
Wirt
< 1500 m Höhe
ca. 20%-30% der Zecken in der
Schweiz mit Borrelien infiziert
Epidemiologie der Lyme Borreliose in der Schweiz
BAG: Sentinella-Meldesystem seit 2008 (Stand 15.05.13):
Pro Jahr:
Arztkonsultationen wegen
Zeckenstich:
17’000 – 23’000
Lyme Borreliosen:
7’000 – 12’000
(131 / 100’000 Einwohner)
% der Lyme Borreliosen
Geschätzte Fälle/Jahr
Erythema migrans
90%
6’700 – 11’000
Lyme Arthritis
6%
300 - 900
Acrodermatitis chron. atr.
5%
280 - 630
Benignes Lymphozytom
4%
ca. 450
Chron. Neurborreliose
1%
60 - 300
Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725
Klinik der Lyme-Borreliose
Rötung ≤ 24 h nach Stich: toxisch/allergisch !
Zeit nach Zeckenstich
Manifestation
1 - 36 Tage
Erythema migrans
< 2 Mte. (- 10 Mte.)
Benignes Lymphozytom
6 Mte. - Jahre
Acrodermatitis chronica atrophicans
2 Wo. – 2 Jahre
Arthritis
4 Tage – 7 Mte.
Karditis
Wochen - Monate
Frühe Neuroborreliose
Monate - Jahre
Späte Neuroborreliose
> 6 Mte. nach Beginn einer
Lyme-Borreliose
Post-Lyme-Syndrom
Stadien der Lyme-Borreliose
Früh lokalisiert
Erythema migrans
Früh disseminiert
Multiple erythema migrans
Benignes Lymphozytom
Frühe Neuroborreliose
-  Meningitis
-  Radikulitis
-  Hirnnervenausfälle
Karditis
Arthritis
Spät
Acrodermatitis chronica atrophicans
Chronische Lyme Arthritis
Chronische Neuroborreliose
Erythema migrans
Europäische Definition:
„Ein sich ausdehnender roter bis blauroter Fleck, oft
mit zentraler Abheilung. Der Rand der Läsion ist
meist scharf begrenzt und intensiv verfärbt, aber
kaum erhaben“
•  Mögliche Begleitsymptome (oft intermittierend):
Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit,
Arthralgien, Myalgien
•  Serologie negativ in 50% der Fälle (bei Vorstellung)
Rein klinische Diagnose !
Erythema migrans
„…wide variability in the clinical
presentation…“
„…reexamine the untreated
patient in 48-72 hours…“
Acrodermatitis chronica
atrophicans
Lymphozytom
Lyme Arthritis
Typisch (früh disseminiertes Stadium):
•  Monoarthritis (oder asymmetrische Oligoarthritis)
•  Knie (Ellenbogen, oberes Sprunggelenk)
•  Schubweiser Verlauf
•  Grosser Erguss
•  Geringe Entzündungszeichen (keine/leichte
Rötung; CRP nur leicht erhöht)
•  Wenig schmerzhaft
Sensitivität der PCR aus dem Punktat: ca. 80%
41j. Patientin
22.04. Retrobulbärneuritis (Sehstörungen li. Auge)
MRI Schädel: normal
LP: normal (< 1 Lc, < 1 Ec, Protein 0.28 g/L)
23.04. Steroid-Stosstherapie
25.04. Notfallstation: plötzlich verwirrt seit 2 Std., verlangsamt,
leichte Kopfschmerzen und Schwindel. Steroide STOP.
26.04. Zunehmend verwirrt. Neue Gesichtsfeldstörung re.
LP: Pleozytose (Zellzahl 58/uL, Ec 6, Protein 1.6 g/L)
Ihre Beurteilung + Procedere…
1. Frühe Neuroborreliose: Ceftriaxon i.v.
2. Frühe Neuroborreliose + FSME: Ceftriaxon i.v.
3. Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD
Herpes simplex): Ceftriaxon + Zovirax i.v.
4. Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD
HSV, Listerien): Ceftriaxon + Zovirax + Amoxicillin i.v.
5. Sie rufen einen Infektiologen (oder das Labor) an…
MRI 26.04.: grosses intraparenchymales Hämatom !
Liquor:
IgG aber
keine
IgM…
Diagnostik der Lyme Borreliose
Klinische Manifestation
+
Laborbefunde
Laborbefund alleine reicht nicht!
Wichtigste Methode: Serologie
•  Serokonversion: IgM nach 2-5 Wochen, IgG nach 4-8 Wo.
•  Stadium 1 (Erythema migrans):
ca. 50% der Pat. pos.
•  Stadium 2 (früh disseminiert):
ca. 80% pos.
•  Stadium 3 (spätes Stadium):
Seropositivität verlangt
Vorgehen bei der serologischen Diagnostik
2 Schritte:
1.  Screening-Test (ELISA), falls positiv:
2.  Bestätigungs-Test (Western Blot):
•  nur falls dieser positiv ist: pos. Serologie!
•  nur nach pos. ELISA !
CAVE: frühe Antibiotikatherapie kann die
Serokonversion verhindern: falsch neg. Serologie!
Probleme der Serologien
Positive Borrelien-Serologie bei Gesunden1:
•  259 Forstarbeiter (Kt. SO):
35%
•  950 Orientierungsläufer (CH):
26%
•  1’134 Blutspender (CH):
10%
Positive IgG UND IgM (inkl. intrathekal !) können über Jahre
nach erfolgreicher Behandlung persistieren!
Isolierte pos. IgM oft falsch positiv !
Serologie nur wenn Symptome passend zur
Borreliose!
Keine
Verlaufskontrollen der Serologie!
1Altpeter
E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725
Diagnostik bei später Neuroborreliose
•  Typisch: lymphozytäre Pleozytose
•  „Nachweis einer spezifischen intrathekalen
Antikörperbildung obligat !“; aber…:
Intrathekale Produktion von AK gegen Borrelien in 33
Patienten mit Borrelien isoliert aus dem Liquor:
Pat. mit B. garinii
Pat. mit B. afzelii
IgM
2/21 (10%)
0/5 (0%)
IgG
13/23 (57%)
1/10 (10%)
> 5 cells/uL 19/23 (83%)
2/10 (20%)
Strle et al. Clin Infect Dis 2006;43:704
Lyme-Borreliose: Therapie
Vgl. IDSA-Guidelines vs. Stanek G et al., Lancet 2012
Empfehlungen SGInf. SÄZ 2005;86:2375
Erythema migrans: Dauer der Therapie mit
Doxycyclin (2 x 100 mg p.o.)
Wormser G et al. Ann Intern Med 2003;138:697 (USA):
Doxycyclin 10 Tage = 20 Tage
Stupica D et al. Clin Infect Dis 2012;55:343 (Slovenien):
Doxycyclin 10 Tage = 15 Tage
Risiko einer Serokonversion und einer
klinischen Infektion nach Zeckenstich
•  Neuchâtel (2003-5): Konsultation nach
Zeckenstich (max. 9 Tage nach Stich)
•  2 Serologien (0 und 8 Wochen)
Serokonversion in 3.5% (9/255 Personen)
Klinische Infektion (alle Erythema migrans) in
5.2% (14/269 Personen)
Huegli D et al.
Antibiotika-Prophylaxe nach Zeckenstich (Ixodes
scapularis) [Nadelmann RB et al. NEJM 2001;345:79]
•  Hyperendemie-Gebiet der USA (New York State)
•  482 Personen; Zecke in den letzten 72 Std. entfernt
Erythema migrans Risiko falls Zecke entfernt ≤ 72 Std.: 0 !
In Europa (I.ricinus; weniger Zecken infiziert): keine
Prophylaxe empfohlen: Beobachtung
Literatur
Stanek G et al. Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379: 461-73.
Altpeter E et al. Tick related diseases in Switzerland, 2008 to
2011. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13725
Stanek G et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for
diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect
2011; 17: 69-79.
Wormser GP et al. The clinical assessement, treatment and
prevention of Lyme disease, human granulocytic
anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2006; 43: 1089-134.
Verlauf bei pos. Serologien
•  950 Schweizer Orientierungsläufer 1986:
- 26% pos. IgG (Kontrollen: 4-6%)
- (nur 2 - 3% frühere Lyme Borreliose)
- Nach 6 Monaten:
Serokonversion:
8%
Lyme Borreliose: 0.8%
•  305 seropositive Orientierungsläufer nach 7 Jahren:
- 15 (4.9%): Lyme Borreliose (12 Haut; 3 Arthritis)
- Jährliche Inzidenz Lyme Borreliose: 0.8%
„Antibody titers remaining positive over years may neither
protect against nor predispose for later manifestations of
J Infect Dis 1991; Eur J Epidemiol 1998
Lyme borreliosis“
Diagnostik: Direkter Nachweis der
Borrelien
Hautbiopsien
Blut (sehr variabel)
Liquor
Synovialflüssigkeit /
Biopsie
Sensitivität (PCR /
Kultur)
ca. 70% / 70%
ca. 10% / 1 – 50%
ca. 20% / 30%
ca. 70% / 1%
Hunfeld KP et al. Borreliosis. In: Thomas L: Laboratory & Diagnosis, 2012
Hunfeld KP