Moderne Diagnostik benigner und maligner Raumforderungen der

M E D I Z I N
Andreas Geier1
Carsten Gartung1
Gundula Staatz2
Huan N. Nguyen1
Siegfried Matern1
Zusammenfassung
Die durch die weite Verbreitung der Sonographie nachgewiesenen fokalen Raumforderungen der Leber erfordern eine rasche weiterführende Diagnostik zur Klärung ihrer Dignität.
Von entscheidender klinischer Bedeutung ist,
ob es sich um einen Zufallsbefund handelt oder
bereits ein Tumorleiden oder eine chronische
Lebererkrankung einschließlich einer Leberzirrhose bekannt ist. Die Sonomorphologie mit
Unterteilung in echofreie, echoarme oder echogene Raumforderungen stellt ein weiteres
wichtiges Kriterium dar. In der weiterführenden Diagnostik sind gegenwärtig die Magnetresonanz- und die Computertomographie die
wichtigsten bildgebenden Verfahren. Letztlich
kann die Dignität einer fokalen Leberläsion oft
aber nur histologisch mittels sonographischer,
computer- und magnetresonanztomographischer oder endoskopischer Punktionstechniken
F
ortschritte in der modernen Bildgebung und deren weite Verbreitung und Verfügbarkeit haben im
letzten Jahrzehnt häufiger zum Nachweis fokaler Raumforderungen in der
Leber geführt. Zumeist werden diese
Leberläsionen nicht im Rahmen einer
hepatologischen Diagnostik bei vorbestehender Lebererkrankung entdeckt, sondern ergeben sich in der Basisversorgung häufig zufällig durch die
breite Anwendung der Sonographie
im Rahmen einer Routineuntersuchung oder während der Abklärung
anderer Grunderkrankungen. In der
nachfolgenden Übersicht sind unter
Berücksichtigung moderner Diagnoseverfahren die häufigsten benignen
und malignen Raumforderungen der
Leber im klinischen Kontext dargestellt, um rasch deren Dignität und damit das weitere therapeutische Vorgehen zu klären. Eine zielgerichtete Abklärung verhindert dabei ein unnötiges Risiko für den Patienten durch eine Überdiagnostik und daraus resul-
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Moderne
Diagnostik benigner und
maligner Raumforderungen
der Leber
eindeutig geklärt werden. Entscheidend für die
rationale, gesundheitsökonomisch sinnvolle
Abklärung einer Leberraumforderung ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten, Hepatologen und interventionellen Radiologen.
Schlüsselwörter: Leberrundherd, Sonographie,
Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Leberbiopsie
Summary
Diagnosis of Benign and Malignant
Liver Lesions
A focal lesion of the liver requires an immediate
diagnostic work-up to determine its potential
malignancy when detected by abdominal ultrasound. The distinction between either random
findings by ultrasound or a past history of malig-
tierende höhere Kosten, insbesondere
angesichts der gegenwärtig angespannten Finanzsituation im Gesundheitswesen.
Fortschritte in der
bildgebenden Diagnostik
Das diagnostische Spektrum der Lebersonographie als Eingangsuntersuchung
ist durch die farbkodierte Dopplersonographie zur Darstellung vaskulärer
Strukturen in den Raumforderungen
erweitert worden. In den letzten Jahren
wurde an medizinischen Zentren eine
zunehmende Erfahrung mit echosignalverstärkter
Power-Dopplersonographie, zum Teil in Verbindung mit Ultra-
1
Medizinische Klinik III (Direktor: Prof. Dr. med. Dipl.Biochem. Siegfried Matern), Universitätsklinikum der
Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen
2 Klinik für Radiologische Diagnostik (Direktor: Prof. Dr.
med. Rolf Günther), Universitätsklinikum der RheinischWestfälische Technische Hochschule Aachen
nancy or known chronic liver disease including cirrhosis is of major clinical importance.
Another important aspect for further work-up
resembles the ultrasonic appearance of the liver lesion which can be subdivided into echofree, hypoechoic or echogenic hepatic lesions.
The two presently most important diagnostic
procedures include magnetic resonance tomography and computed tomography. However,
histology is often required to distinguish
benign from malignant lesions by puncture either
guided by ultrasound, magnetic resonance
and computed tomography or endoscopic techniques. The close collaboration between general
practitioners, hepatologists and interventional
radiologists is necessary to obtain a rational
approach to patients with focal liver lesions.
Key words: liver lesion, ultrasound, computed
tomography, magnetic resonance tomography,
liver biopsy
schallkontrastmitteln gesammelt, die
eine sensitivere Detektion niedriger
Flussgeschwindigkeiten zulässt, jedoch
aufgrund hoher Kosten und langer Untersuchungszeiten noch nicht zur Routinediagnostik gehört (5). In jüngster
Zeit konnte durch Verminderung von
Bewegungsartefakten eine deutliche
Verbesserung der Bildqualität mit Tissue Harmonic Imaging (THI, ohne
Kontrastmittel) und Contrast Harmonic Imaging (CHI, mit Kontrastmitteln)
erreicht werden (2). THI erlaubt eine
präzisere Darstellung echoarmer Strukturen durch Kontrastanhebung, CHI
erleichtert die Zuordnung vaskularisierter Herde. Aufgrund hoher Kosten
und unklarer Vergütung sind diese beiden Untersuchungstechniken bisher
ausschließlich spezialisierten Zentren
vorbehalten (2). Weitere Verbreitung
haben dagegen sonographische Bildgebungstechniken mit leberspezifischen
Kontrastmitteln gefunden. Das seit
1995 in Deutschland verfügbare Levovist (Schering AG, Berlin) weist eine le-
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berspezifische Spätphase fünf Minuten
nach Injektion auf und erleichtert sowohl die Detektion von isointensen
Metastasen, die im konventionellen Ultraschall nicht erkennbar sind, (1) als
auch die Unterscheidung maligner von
benignen Läsionen (25). Es bedarf allerdings spezieller, kontrastmittelverstärkender Bildgebungstechniken wie
der „stimulierten akustischen Emission“ (SAE), bei der ein kurzlebiges, intensives Signal durch die Zerstörung
der Mikrobläschen entsteht, um die Intensität der Signalverstärkung anzuheben. Aufgrund erster Erfahrungen
könnte diese Methode in der Zukunft
eine viel versprechende Alternative zu
Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) darstellen, größere Vergleichsstudien stehen aber derzeit noch aus. Technische
Weiterentwicklungen der Computertomographie (CT) geben dem Kliniker
heute drei prinzipiell verschiedene Methoden der Leberdarstellung an die
Hand. Die bekannte konventionelle,
dynamische CT-Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel (KM) wurde
im letzten Jahrzehnt um die Spiral-CT
(SCT) erweitert. Je nach Aufnahmebedingungen können Schichtdicken kleiner als 3 mm rekonstruiert werden, was
zur besseren Erkennung kleiner Läsionen geführt hat (29). Goldstandard der
Diagnostik kleinerer Läsionen, insbesondere bei Malignomen kleiner als
1 cm, ist die CT-Arterioportographie mit
optimaler Darstellung dieser zumeist
arteriell versorgten Tumoren. Aufgrund
ihres invasiveren Charakters bleibt diese
Methode jedoch überwiegend der präoperativen Diagnostik vor chirurgischer Resektion vorbehalten (29). Die
Untersuchung der Leber mittels Magnetresonanztomographie (MRT) ist
zuletzt immer mehr in Konkurrenz zur
CT getreten. Weiterentwicklung der
Spulen, Optimierungen der Aufnahmeparameter und vor allem die Entwicklung spezifischer Kontrastmittel zur hepatologischen Diagnostik haben dieses
Verfahren bei vielen Fragestellungen
bereits zur Methode der Wahl werden
lassen. Leberzellspezifische Kontrastmittel vom Typ der Gadolinium-Chelate oder Mangan-Chelate, die sich in Leberparenchym und Gallenwegen anreichern und retikuloendotheliale Kon-
trastmittel vom Typ der Eisenoxid-Partikel, die zu einer Reduktion der Signalintensität von Lebergewebe führen, ermöglichen teilweise eine sensitivere
Detektion und bessere Charakterisierung vieler hepatischer Läsionen als die
CT (21, 31). Auf dem Gebiet der Nuklearmedizin konnten die seit langem bekannten, planaren Darstellungen mit
99mTechnetium-markierten
SchwefelKolloiden beziehungsweise Erythrozyten (Blutpool-Szintigraphie) durch
die Einführung der Single Photon
Emission Computed Tomography
(SPECT), einer tomographischen Untersuchung mit rotierender Kamera,
´
Tabelle 1
C
in Bezug auf ihre Sensitivität deutlich
verbessert werden. Da diese Technik
jedoch weiterhin der CT oder MRT
unterlegen ist, haben die nuklearmedizinischen Verfahren nur in der Charakterisierung von unklaren Befunden Bedeutung, vor allem bei Verdacht auf
Hämangiom oder fokal noduläre Hyperplasie (17). Von bislang noch weitgehend akademischem Interesse ist die
Malignomdiagnostik der Leber mittels
Positronenemissionstomographie (PET)
oder tumorspezifischen, markierten Antikörpern, die bislang nur eine geringe
Sensitivität aufweisen und lediglich
an Zentren angeboten werden. Zur hi-
´
Sonographisches Erscheinungsbild verschiedener Leberläsionen
Echofreie Läsionen
echogleiche bzw. schwach
echogene Läsionen
echogene Läsionen
Zyste
Metastasen
Metastasen
Echinokokkus-Zyste
Adenom
hepatozelluläres Karzinom (HCC)
frisches Hämatom
fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Cholangiokarzinom (CCC)
eingeschmolzener Abszess frischer Abszess
Hämangiom
Metastase (nekrotisch)
hepatozelluläres Karzinom (HCC) organisiertes Hämatom
Caroli-Syndrom
fokale Minderverfettung
fokale Verfettung
Grafik 1
Diagnostik hepatischer Raumforderungen bei wegweisender Anamnese (Malignom, Cholestase, vorbestehende Hepatopathie). CCC, cholangiozelluläres Karzinom; HCC, hepatozelluläres Karzinom
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stologischen Sicherung der Dignität einer Leberläsion stehen mit der entweder durch Ultraschall, CT oder MRT
gesteuerten Leberpunktion und der Laparaskopie mehrere Verfahren zur Verfügung. Insbesondere die Entwicklung
kleinerer, endoskopischer Optiken hat
zur Verbreitung der minimalinvasiven
´
Tabelle 2
C
Laparaskopie (Minilaparaskopie) beigetragen, bei der unter Sicht nach Einführen zweier dünner Trokare (2,75
mm Optikkanal, 2 mm Biopsiekanal)
neben der visuellen Inspektion der Leberoberfläche und des Peritoneums
Gewebeproben mit einer Biopsiezange
entnommen werden können (11, 12).
Diagnostisches Vorgehen
Der erstmalige Nachweis einer Leberläsion erfolgt in der Regel durch die Sonographie und ist in den meisten Fällen
nicht pathognomonisch. Klinisch entscheidend für das weitere Vorgehen ist,
ob es sich um einen Zufallsbefund han-
´
Diagnosekriterien der häufigsten malignen Raumforderungen
Metastasen
Hepatozelluläres Karzinom
Ultraschall/
Farbdoppler
echoreich oder echoarm, mit
Wachstum zentrale Echoverstärkung („Bulls Eye“), echoarmer Halo, selten Verkalkungen (8, 13, 19, 23)
echoarm (Frühstadium) bis
variable Echogenität, z. T.
echovermehrt mit echoarmem zentrale Narbe, selten
Randsaum (Spätstadium)
Verkalkungen (8, 13, 19, 22)
Farbdoppler: Hypervaskularisation, „Basket-Pattern“,
Pfortaderinvasion
(8, 9, 19, 23, 33)
echoreiche, strangförmige,
infiltrierende Struktur, echoarmer Randsaum, dilatierte
Gallengänge (8, 9, 13, 19)
CT/CTAP/SCT
nativ: hypodens
KM: variabel, z. T. periphere
Anreicherung, z. T. hypodens;
hypervaskuläre Metastasen
z. T. isodens (8, 9, 19, 22, 32)
nativ: hypodens, unregelmäßiger Rand
KM: rasche, starke, heterogene Anreicherung in der
arteriellen Phase (8, 9, 19)
nativ: isodens bis leicht
hypodens
KM: isodens bis hyperdens,
z. T. zentrale Narbe, hypodense, fibröse Septen
(8, 9, 14, 19, 22)
nativ: hypodens bis isodens
KM: zentral verzögerte
Anreicherung (8, 9, 19)
MRT
nativ: hypointens in T1 (Ausnahme Melanom stark hyperintens), hyperintens in T2,
Zentrum oft mit Schießscheibenmuster, Halo-Ring
Gadolinium: Anreicherung
peripher oder flächig, perifokales Ödem in T1
(3, 8, 15, 19, 20, 21)
nativ: hypointens in T1,
hyperintens in T2,
Gadolinium: arterielle
Anreicherung, Gefäßinvasion
SPIO: initialer Signalanstieg
(6, 8, 9, 19, 2)
nativ: hypo- bis isointens in
T1, heterogen hyperintens
in T2, hypointense Narbe und
Septen in T1 und T2,
Gadolinium: heterogene
Anreicherung (8, 19)
nativ: hypointens bis isointens in T1, hyperintens mit
hypointensem Zentrum in T2,
sternförmiger Rand
Gadolinium: frühe periphere
Anreicherung, inkomplette
zentripetale Füllung
(8, 9, 13, 21)
Angiographie
hypo- bis hypervaskulär,
AV-Shunts (8, 24)
hypervaskulär („Buschmuster“), irreguläre Kaliber,
AV-Shunts, Gefäßeinbruch,
Verdrängung der peripheren
Gefäße (8, 18, 22)
hypervaskulär (8)
gefäßarm, Irregularitäten,
initiale Darstellung der
Peripherie, keine Gefäßeinbrüche (19, 24)
Szintigraphie
18F-FDG
18F-FDG
99mTc-Schwefel-Kolloid:
99mTc-Schwefel-Kolloid:
Defekt (8)
Defekt (8)
Laparoskopie
PET: Aufnahme der
markierten Glucose in Metastase und Primärtumor;
markierte Antikörper gegen
Tumorstrukturen: Aktivität
nach Antigen-Bindung
99mTc-Schwefel-Kolloid:
Defekt (8, 16)
PET: Aufnahme der
markierten Glucose in Metastase und Primärtumor
99mTc-Schwefel-Kolloid:
Defekt (13, 17, 28)
scharf begrenzte Knoten,
grau-weiß, harte Konsistenz,
zentrale Eindellung (Krebsnabel), dunkelrote Verfärbung
der Umgebung (Zahnscher
Infarkt) (19)
weißlich-gelb, weiche
Konsistenz, häufig Hämorrhagien, zentrale Nekrose
(9, 19)
Fibrolamelläres hepatozelluläres
Karzinom
cholangiozelluläres Karzinom
grau-weiß, teilweise dunkelgrün, derb, häufig Schleim
produzierend (19)
CTAP, Computertomographie-Arterio-Portographie; KM, Kontrastmittel; SCT, Spiralcomputertomographie
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delt oder bereits ein Tumorleiden oder
eine Leberzirrhose bekannt ist. In einer
großen Sammelstatistik konnte gezeigt
werden, dass in 84 Prozent der Patienten
mit einem neu diagnostizierten soliden
Leberrundherd (n = 1 382 Fälle) eine Lebermetastasierung bei bekanntem Tumorleiden vorlag, während die Ätiologie
nur in 13 Prozent zunächst unklar blieb
(34). Ein weiterer wichtiger Aspekt ist
die Sonomorphologie des Leberrundherdes, die in echofreie, echoarme und
echogene Läsionen unterteilt werden
kann (Tabelle 1). Der Stellenwert weiterer diagnostischer Verfahren ergibt sich
in Abhängigkeit von der Einstufung der
Leberläsionen als eher maligne oder be´
Tabelle 3
C
nigne, beziehungsweise zunächst nicht
klassifizierbar (30). Die diagnostischen
Kriterien der verschiedenen Verfahren
sind in den Tabellen 2 bis 4 dargestellt.
Algorithmen zur Diagnostik von Raumforderungen der Leber bieten in Abhängigkeit von einer prädisponierenden
Anamnese die Grafiken 1 und 2.
Leberläsionen bei bekanntem
Tumorleiden
Bei bereits bekanntem malignen
Grundleiden ist bei sonographisch neu
aufgetretenen echoarmen und echogenen Leberrundherden am ehesten von
Lebermetastasen extrahepatischer Tu-
moren (Abbildung 1) auszugehen, die
in über 90 Prozent als multiple Herde
vorliegen und mindestens 20-mal häufiger auftreten als primäre Neoplasien
der Leber (8). Durch SAE mit Levovist-Kontrast lassen sich auch zum Teil
in konventioneller Technik nicht abgrenzbare Metastasen darstellen (4).
Mit fortschreitendem Wachstum bilden
sich Nekrosen mit zentraler Echoverstärkung („Bulls Eye“- oder „Schießscheiben“-Muster) und echoarmen Halo aus, selten sogar Verkalkungen (8, 13,
23). Zur Sicherung der Dignität empfiehlt sich bei echoarmen Läsionen als
unmittelbar nächster Schritt die perkutane Schneidbiopsie mit einer Trucut-
´
Diagnosekriterien der häufigsten benignen Raumforderungen
Adenom
Fokal noduläre Hyperplasie
Hämangiom
Ultraschall/
Farbdoppler
echoarm, variable Echogenität,
Farbdoppler: venöse Signale
(8, 18, 22)
echoarm, sehr variable Echogenität,
selten zentrale Narbe
Farbdoppler: radiär angeordnete
Gefäße mit hohem arteriellen Fluss
Powerdoppler: versorgende Arterie in
80% nachweisbar (8, 18, 22, 33)
echoreich, homogen (sog. „weißer
Tumor“), mit zunehmender Größe irreguläre Binnenstruktur, posteriore
Schallverstärkung (13, 18, 23)
CT/CTAP/SCT
nativ: hypodens bis isodens
KM: früharterielle Anreicherung,
hypodenses Zentrum (22)
nativ: hypo- bis isodens
KM: kurze, massive Anreicherung in der
arteriellen Phase, zentrale, sternförmige,
hypodense Narbe in 60% (18, 22)
nativ: hypodens
KM: frühe, periphere Anreicherung,
zentripetale Füllung (IrisblendenPhänomen (18, 22)
MRT
nativ: isointens bis leicht hyperintens
mit hypointenser Kapsel in T1, erhöhte
Signalintensität nach frischer Blutung
in T1, heterogen hyperintens oder
isointens in T2
Gadolinium: frühe Anreicherung,
später isointens (8, 21, 22)
nativ: isointens in T1, leicht hyperintens
in T2, zentrale Narbe hypointens in T1
in 78%
Gadolinium: frühe, starke Anreicherung,
hypodense Narbe
SPIO: verminderte Signalintensität
(7, 8, 22)
nativ: hypointens in T1, stark hyperintens in T2 („light bulb“)
Gadolinium: periphere noduläre
Anreicherung und zentripetale
Füllung (8, 18, 21, 22)
Angiographie
avaskulär mit umschließenden Gefäßen zentrale versorgende Arterie (60%),
oder hypervaskularisiert mit peripherer typische Radspeichen-ähnliche GefäßGefäßversorgung (8, 15, 22, 24)
strukturen (8, 22, 24)
schnelle KM-Füllung mit verzögerter
venöser Phase, venöse Seen (typ.
„Cotton wool“-Bild), z. T. falschnegativ bei Läsionen <2 cm (8, 22, 24)
Szintigraphie
99mTc-Schwefel-Kolloid:
99mTc-Erythrozyten-Blutpool-Szinti-
Laparoskopie
Aufnahme
vermindert (80% fokaler Defekt)
99mTc-IDA: (hepatobiliäre Funktionsszintigraphie) ohne Anreicherung
(18, 22)
99mTc-Schwefel-Kolloid:
Mehrspeicherung pathognomonisch (8, 17, 18, 22)
gelblich bis hellrot, z. T. gestielt,
rot bis gelbbraun, gelappte Oberfläche,
gummiartige Konsistenz, große Gefäße z. T. gestielt, derbe Konsistenz (18, 22)
an der Oberfläche (15, 18, 22)
graphie: initiale Hypoperfusion, periphere Anreicherung, Perfusions-Blutpool-Missverhältnis
99mTc-Schwefel-Kolloid: Defekt
(8, 17, 18, 22)
„Blickdiagnose“, blaurot bzw. purpurrot, durch Pseudokapsel scharf abgegrenzt, knollenartiger Aufbau, Lage
subkapsulär, überragen Kapsel nur
wenig (18)
CTAP, Computertomographie-Arterio-Portographie; SCT, Spiralcomputertomographie
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Nadel, die sonographisch, beziehungsweise alternativ bei eingeschränktem
Zugang (zum Beispiel subdiaphragmal
oder gefäßnah) computertomographisch erfolgen sollte (30). Differenzialdiagnostisch kommen bei echogenen
Herden trotz vorbekanntem Tumorleiden in erster Linie auch Hämangiome
in Betracht, die zunächst mittels einer
kontrastangehobenen CT durch das typische lakunäre Kontrastmittelanreicherungsverhalten und Irisblendenphänomen vor einer geplanten Punktion
ausgeschlossen werden sollten. Weitergehende Diagnostik mittels CT oder
MRT bei echoarmen Läsionen ist nur
erforderlich, wenn eine Resektion des
Tumorherdes in Betracht kommt (Tabelle 2). Abhängig von der Größe liegt
die Sensitivität der CT zwischen 55
Pro-zent (< 15 mm Durchmesser) und
92 Prozent (> 15 mm Durchmesser),
wobei die CT-Arterioportographie als
allerdings invasive Maßnahme präoperativ die höchste Sensitivität bei kleinen Herden bietet (19, 32). Im MRT
liegt die Sensitivität bei größeren Herden zwischen 85 und 95 Prozent und
kann durch Verwendung von superparamagnetischen Eisenoxiden (SPIO)
´
Tabelle 4
C
Grafik 2
Diagnostik bei zufällig nachgewiesenen Raumforderungen in der Leber (keine wegweisende Anamnese)
´
Diagnosekriterien pseudotumoröser Raumforderungen
Zyste
Echinococcus-Zyste
Abszess
Fokale Verfettung
Ultraschall/
Farbdoppler
dünnwandig, begrenzt, echo- echoarm, Binnenechos durch
frei, dorsale SchallverstärDebris, Septierung durch
kung (8, 13, 18)
Tochterzysten, „Wasserlilienzeichen“ (13, 23)
variabel, zumeist echoarm,
unscharf begrenzt, gasbedingte Spiegelbildung,
Debris (8, 13, 18, 23)
variabel, echoreich (22)
CT/CTAP/SCT
nativ: scharf begrenzt, homo- nativ: scharf umschrieben,
gen, dünnwandig, Dichte
gelappt, Radspeichenvon Wasser (+0 bis +15 HE) Septierungen (3)
KM: keine Anreicherung
(8, 18)
nativ: hypodens (Dichte
höher als Wasser), dickwandig, Septen, Spiegelbildungen
KM: periphere Anreicherung
(8, 18)
nativ: hypodens (Dichte
von Fett), scharf abgrenzbar, kein Verdrängungseffekt
(8, 22)
MRT
nativ: hypointens in T1,
hyperintens in T2, extrem
dünnwandig
Gadolinium: ohne
Anreicherung (8, 21)
nativ: hypointens in T1,
hyperintens in T2
Gadolinium: periphere ringförmige Anreicherung (8)
nativ: hypointens in T1,
hypointens in T1-FettSupressionstechnik, hypobis isointens in T2 (8, 22)
Angiographie
hypovaskulär (8)
Szintigraphie
99mTc-Schwefel-Kolloid:
99mTc-Schwefel-Kolloid:
Defekt (8)
Aufnahme normal (8, 16, 22)
nativ: hypointens in T1,
hyperintens in T2, scharf
umschrieben, gelappt, Radspeichen-Septierungen (3)
CTAP, Computertomographie-Arterio-Portographie; SCT, Spiralcomputertomographie
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Echofreie Leberläsion
blutungen auftreten können (13, 15).
Im Ultraschall zeigt sich in der Regel
ein unspezifischer Befund einer gut abgrenzbaren, echoarmen Läsion mit allerdings variabler Echogenität (8, 18,
22). Auch die schnittbildgebenden Verfahren ermöglichen häufig keine Abgrenzung von anderen Tumoren (Tabelle 3). Abhängig von einer sich bereits
ereigneten Blutung zeigt die hypo- bis
isodense Läsion im CT eine deutliche, früharterielle und/oder irreguläre
Kontrastmittelanreicherung mit hypodensem Zentrum, ähnlich der Narbe einer fokal nodulären Hyperplasie. Die
Etwa zehn Prozent der Bevölkerung weisen Leberzysten
auf, die zumeist solitär vorliegen und bis zu 20 cm groß sein
können (8, 23). Die Diagnose
wird in fast allen Fällen durch
das typische Bild einer dünnwandig begrenzten, echofreien Struktur mit dorsaler
Schallverstärkung im Ultraschall gestellt (Abbildung 2)
(8, 13, 18). Selten wird eine
CT oder MRT zur IdentifiAbbildung 1: Metastase eines Kolonkarzinoms: sonogra- kation erforderlich
phisch solitäre Raumforderung im rechten Leberlappen mit
(Tabelle 4). Als SonVerdrängung einer Lebervene
derform gilt die parasitäre Zyste durch
noch erhöht werden (19, 32). Sonogra- Echinococcus
granulosus
phisch echofreie Leberrundherde mit oder multilocularis (Abbildorsaler Schallverstärkung, zartem dung 3), die im Ultraschall als
Randsaum und vollständig echofreiem echoarm mit Binnenechos
Lumen entsprechen auch bei Patienten durch Debris beziehungsweimit bekanntem Tumorleiden in erster se eine Septierung durch
Linie Zysten, da nur ein bis zwei Pro- Tochterzysten (E. multilocuzent aller Metastasen als reine Zysten laris) auffällt (13), die Ablöimponieren (20).
sung einer Endozyste führt
zum typischen „WasserlilienZeichen“ (23). Als sonograLeberläsionen als sonographischer
phisch echofreie Leberrund- Abbildung 3: Echinococcuszyste: computertomographisch zyZufallsbefund
herde können des Weiteren stische Läsion im rechten Leberlappen mit Septenbildung
Bei fehlendem Tumorleiden kommen frische Hämatome, eingedifferenzialdiagnostisch in Abhängig- schmolzene
Leberabszesse
keit von der Sonomorphologie des Le- sowie multiple zystische Läsionen des Unterscheidung gelingt hier manchmal
berrundherdes neben Metastasen vor Caroli-Syndroms imponieren.
in der MRT, die bei ähnlichem Konallem Zysten und Hämangiome, seltetrastverhalten nach Blutung oder Nener aber auch Adenome, eine fokal
krose im Adenom in T1-gewichteten
Echoarme Leberläsion
noduläre Hyperplasie, eine umschrieSequenzen ein hypointenses Zentrum
bene Mehr- oder Minderverfettung, Ebenso wie bei Patienten mit bekann- aufweist, während dagegen die FNHAbszesse oder primäre Neoplasien der tem Tumorleiden stellen Metastasen Narbe Kontrastmittel aufnimmt (22).
bei bisher unbekanntem Primärtumor Bleibt die Diagnose jedoch unsicher, ist
Leber vor.
den Großteil aller echoarmen trotz wegweisender Befunde bei suLäsionen in der Leber dar. spektem Befund der bioptische AusAdenome als häufigste benig- schluss eines Malignoms notwendig.
ne echoarme Lebertumoren
Als zweithäufigste der benignen
treten aufgrund ihrer ätiologi- echoarmen Läsionen tritt die fokal
schen Assoziation mit der noduläre Hyperplasie (FNH) ebenfalls
Einnahme oraler Kontrazep- häufiger bei Frauen auf, zumeist zwitiva wesentlich seltener als schen der dritten und fünften Dekade
Metastasen auf und sind mei- (8). Auch hier ist die Erscheinung der
stens bei jungen Frauen mit in vorwiegend echoarmen Struktur im Ulden letzten Jahren steigender traschall sehr variabel und kann ein
Inzidenz nachzuweisen. Die vieldeutiges, untypisches Bild bieten.
oft mehr als 10 cm großen Tu- Die bekannte zentrale Narbe kann nur
moren werden häufiger durch selten im Ultraschall dargestellt werden. Oft finden sich dopplersonograAbbildung 2: Leberzyste: sonographisch echofreie Raumfor- Schmerzereignisse im Oberderung mit dorsaler Schallverstärkung
bauch apparent, die nach Ein- phisch radiär verlaufende Gefäße mit
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Szintigraphie an, die hier im
Gegensatz zu den meisten genannten Raumforderungen
eine pathognomonische Speicherung der Aktivität erkennen lässt (8, 17). Daher wird
nur in sehr seltenen Fällen zur
Diagnosesicherung eine Gewebeentnahme notwendig.
Bei Abszessen liefert die
Sonographie ein variables
Bild, zumeist sind die Herde
aber echoarm, unscharf beAbbildung 4: Fokal noduläre Hyperplasie (FNH): computer- grenzt und weisen im Inneren
tomographisch multifokale FNH mit zentraler Narbe nach
gasbedingte SpiegelbildunKontrastmittelgabe
gen oder Debris auf (8, 13, 18,
23). Die Diagnosestellung ergibt sich bei Abszessen häufig
schon aus einem pyogenen
Streuherd in der Anamnese.
Computertomographisch zeigen sich hier eine dickere
Wand, Septen und Spiegelbildungen, die Dichte ist häufig
höher als Wasser (8). Sowohl
CT als auch MRT erlauben
nach Kontrastmittelgabe die
Identifikation anhand der typischen peripheren, ringförmigen Kontrastmittelanreicherung (8) (Tabelle 3).
Abbildung 5: Hämangiom: sonographisch echoreiche RaumZur Darstellung einer echoforderung
armen Leberläsion im Ultraschall kann es aber auch durch
peripher hohem arteriellen Flussmuster eine fokale Minderverfettung kommen.
(18, 23), und mit der echoverstärkten Die Diagnose kann hier kernspintomoPower-Dopplersonographie kann in bis graphisch oder durch eine normale Aufzu 80 Prozent der Fälle eine zentrale, nahme in einer 99mTc-Schwefel-Kolloidversorgende Arterie nachgewiesen Szintigraphie bestätigt werden (22) (Tawerden (22). In der Kontrastdarstel- belle 4).
lung mit Levovist kann dieses charakteristische Muster manchmal besser darEchoreiche Leberläsion
gestellt und vom mosaikartigen Muster
eines HCC unterschieden werden (25). Die häufigste, benigne echoreiche LäIn der CT kann der nativ hypo- bis iso- sion der Leber ist mit 0,4 bis 20 Prodense Herd anhand einer kurzen, mas- zent das Hämangiom, wobei Frauen
siven Anreicherung in der arteriellen sechsmal häufiger betroffen sind (22).
Phase erkannt und dabei in 60 Prozent Die Größe kann zwischen wenigen
der Patienten eine hypodense Narbe Millimetern und über 20 cm liegen,
abgegrenzt werden (Abbildung 4) (22). und ab 4 cm Größe werden diese
Im MRT wird die charakteristische Raumforderungen im angloamerikaniNarbe sogar in 78 Prozent dargestellt. schen Sprachgebrauch als „giant hemZur Abgrenzung gegenüber anderen angioma“ bezeichnet (8). Die Herde
Läsionen wie Hämangiomen, Adeno- werden zumeist inzidentell als echomen oder hepatozellulären Karzino- reiche Raumforderung im Ultraschall
men (HCC), die ebenso zentrale nar- festgestellt (Abbildung 5) und erscheibenähnliche Strukturen aufweisen kön- nen als „weißer Tumor“ mit zum Teil
nen, bietet sich die Schwefel-Kolloid- posteriorer Schallverstärkung (18, 23).
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Auch unter Zuhilfenahme der farbkodierten Dopplersonographie gelingt
eine verlässliche Diagnosesicherung
selten (23). Diese kann häufig in der
CT mit einer Sensitivität und Spezifität von mehr als 90 Prozent anhand
der typischen, zentripetalen Füllung
der hypodensen Läsionen nach
Kontrastmittelapplikation, dem so genannten Irisblendenphänomen, gesichert werden (Abbildung 6) (18, 22).
MR-tomographisch besteht im Vergleich zur CT eine höhere Sensitivität
bei Läsionen unter 2 cm (8, 18, 22). Bei
weiterhin unklarem Befund kann die
Blutpool-Szintigraphie mit 99mTechnetium-markierten Erythrozyten die
Diagnose sichern (Tabelle 3). Eine
Angiographie steht aufgrund der hohen Invasivität am Ende der Untersuchungskette (24). Eine Punktion eines
Hämangioms ist wegen der extremen
Blutungsgefahr immer kontraindiziert.
Neben der häufig diffusen Verfettung im Sinne einer Steatosis hepatis
kann selten auch eine fokale Verfettung auftreten und als Pseudotumor
imponieren. Anamnestisch sollten assoziierte Faktoren wie Adipositas,
Diabetes mellitus, Mangelernährung
oder Alkoholismus berücksichtigt
werden (23, 26). Der Sonographiebefund ist zumeist unspezifisch mit
echoreicheren Läsionen. Die Diagnose kann mit einer hohen Sensitivität
und Spezifität kernspintomographisch
gestellt werden (8) (Tabelle 4). Typischerweise fehlt ein Verdrängungseffekt auf umliegende Leberstrukturen
(13). Hilfreich kann eine 99mTc-Schwefel-Kolloid-Szintigraphie sein, die im
Gegensatz zu vielen der oben genannten Raumforderungen eine normale
Aufnahme zeigt (22).
Leberläsionen bei chronischer
Lebererkrankung
Klinisch relevant ist neben der Sonomorphologie des Leberrundherdes, ob
bei dem Patienten bereits eine langjährige Lebererkrankung beziehungsweise bereits eine Leberzirrhose vorliegt, die ihn für die im Vergleich zu
Metastasen weitaus selteneren primären Neoplasien der Leber einschließ-
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zeigen (9, 19). In der Detekti- geringen Sensitivität bei kleineren Tuon und Ausbreitungsdiagno- moren nur ein begrenzter Stellenwert
stik hat gegenwärtig die MRT eingeräumt (17, 28). Bei Risikopatienmit geeigneten Kontrastmit- ten empfiehlt sich als Screening die
teln eine herausragende Stel- halbjährliche Durchführung einer ablung (6, 30) (Tabelle 2). Die dominalen Sonographie in KombinatiLäsionen erscheinen hier zu- on mit einer AFP-Bestimmung (6).
Einen besonderen Subtyp stellt promeist hypointens in T1-gewichteten und hyperintens in gnostisch die fibrolamelläre Variante
T2-gewichteten Sequenzen des HCC (FHCC) dar, die vor allem
mit einer Gadolinium-Kon- jüngere Patienten zwischen dem 5. und
trastanreicherung vor allem 35. Lebensjahr betrifft und vorwiegend
a
in der arteriellen Phase in einer nichtzirrhotischen Leber auf(Abbildung 7). Kontrastdar- treten kann. Abweichend vom Ultrastellungen mit superparama- schallbefund eines HCC ist öfter eine
gnetischen Eisenoxiden er- zentrale Narbe zu sehen, selten auch
möglichen zum Teil eine Un- Verkalkungen, sodass die Unterscheiterscheidung von anderen dung eines FHCC von einer FNH sehr
Malignomen, da beim HCC schwierig sein kann (8, 9, 13). Die Beein initialer Signalanstieg stimmung des AFP trägt wenig zur Diafestgestellt werden kann (27). gnosestellung bei und ist zumeist nicht
Neben der bildgebenden Un- im pathologischen Bereich (9). In der
tersuchung sollte immer eine weiteren Diagnostik hat das MRT ähnBestimmung des alpha-Feto- lich wie beim HCC eine vorherrschende
proteins (AFP) bei HCC- Bedeutung (Tabelle 2).
b
Verdacht durchgeAbbildung 6: Hämangiom: a) computertomographische Dar- führt werden, allerstellung in der früharteriellen Phase mit lakunärem Anreicherungsverhalten und b) mit homogener Kontrastmittelan- dings weist die alleiBestimmung
reicherung in der Spätphase bis auf ein kleines thrombosier- nige
tes Areal
dieses Tumormarkers eine niedrige
lich primärem hepatozellulären Karzi- Sensitivität und Spezifität auf
nom (HCC) prädestiniert. Mit 1 Milli- (6). Bei unklarer Dignität der
on Neuerkrankungen pro Jahr ist das Leberläsion stellt die Gewinhepatozelluläre Karzinom weltweit nung einer Histologie den
das häufigste viszerale Malignom, in letzten Schritt der Diagnostik
Deutschland beträgt die Inzidenz ein dar, auch wenn manche Klinibis vier Neuerkrankungen pro 100 000 ker dieses Vorgehen wegen
Einwohner pro Jahr (8, 9). Als Risi- der Gefahr von Tumorzella
kofaktoren gelten vor allem Zirrho- aussaat (Stichkanalmetastasen bei chronisch viraler Hepatitis sen) bei resektablen TumoB und C und Hämochromatose. Sym- ren ablehnen (15).
ptomatische Patienten präsentieren
Die Bedeutung der Compusich im fortgeschrittenen Stadium mit tertomographie liegt beim
Schmerzen im Oberbauch oder bereits HCC (Abbildung 8) neben
tastbarer Raumforderung. Mit zu- dem Nachweis der Läsion in
nehmender Routinediagnostik werden der Verlaufskontrolle eines beHCC-Patienten aber auch im asympto- kannten Tumors (30). Die CTmatischen Stadium erkannt. Im Früh- Arterioportographie weist eistadium stellen sich diese Leberläsio- ne ähnlich hohe Sensitivität
nen sonographisch zumeist echoarm wie die MRT auf, ist aber aufdar, können aber mit zunehmender grund des invasiveren CharakGröße nach Einblutungen zentral ters der Untersuchung zeitb
echovermehrt mit echoarmem Rand- lich aufwendiger und birgt ein
saum erscheinen (16). Farbdopplerso- potenzielles Blutungsrisiko. Abbildung 7: Hepatozelluläres Karzinom: magnetresonanztomographisch gut abgrenzbare, hypointense Raumforderung
nographisch sind oft auch Malignitäts- Nuklearmedizinischen Unter- in der T1-gewichteten Spinechosequenz a) vor Kontrastmitzeichen wie Hypervaskularisation und suchungen (PET, 67Gallium- telgabe und b) mit deutlicher, inhomogener KontrastmittelPfortaderinvasion des Tumors aufzu- SPECT) werden aufgrund der aufnahme nach Gadolinium-Applikation
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Leberläsionen bei
Cholestase
Neben größeren intrahepatischen Raumforderungen, die
aufgrund ihrer Verdrängungseffekte zu einer Cholestase
führen, stellt das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) eine
Sonderform einer Leberläsion
bei Cholestase dar, das für etwa
zehn Prozent der hepatischen
Karzinome verantwortlich ist
(9). Klinisch liegt bei ErstmaniAbbildung 8: Hepatozelluläres Karzinom: kontrastmittelfestation häufig bei zentraler angehobenes CT bei dem Patienten aus Abbildung 7.
Lage des Tumors (Klatskin-Tumor) ein Ikterus mit laborchemischer Cholestase vor. Es wird meist im echoarm und echoreich unterteilt werhöheren Lebensalter (60 bis 80 Jahre) den kann. In Abhängigkeit von der Beund vermehrt bei Männern diagnosti- fundkonstellation stellen MRT und CT
ziert (8). Im Ultraschall zeigt sich neben die wichtigsten bildgebenden Verfahren
dilatierten Gallengängen oft auch eine in der weiteren Diagnostik dar. Letztendstrangförmig, echoreiche, infiltrierende lich kann die Dignität einer Leberläsion
Struktur mit echoarmen Randsaum (9, aber nur histologisch gesichert werden.
13, 19). Das weitere Vorgehen hängt von Hier kommen je nach Verfügbarkeit und
der Lage des Karzinoms ab. Während bei Erfahrung des Untersuchers verschiedezentralen Raumforderungen die Gallen- ne Biopsieverfahren einschließlich sonogangsdarstellung mittels endoskopisch graphischer, computer- und magnetresoretrograder Cholangiopankreatikogra- nanztomographischer beziehungsweise
phie (ERCP) oder Magnetresonanzchol- endoskopischer Punktionstechniken in
angiopankreatikographie (MRCP) er- Betracht. Entscheidend für den sinnvolfolgt, werden periphere Tumoren am be- len Einsatz der apparativen Diagnostik
sten mit MRT oder CT weiter charakteri- ist der Kontakt zwischen niedergelassesiert (Tabelle 2). Die sichere Diagnose nen Ärzten, interventionellen Radiologelingt oft erst mithilfe einer Histologie, gen und Hepatologen. Nur bei frühzeitientweder über eine Bürstenzytologie beziehungsweise eine cholangioskopisch
gewonnene Biopsie im Rahmen einer
ERC oder einer bei unklaren Befunden
gewonnenen perkutanen Gewebeprobe.
Referiert
Fazit
Durch die breit verfügbare Sonographie
stellen nachgewiesene Leberrundherde
eine große diagnostische Herausforderung dar. Zur weiteren Abklärung der
Ätiologie und Dignität stehen heute eine
Vielzahl modernster technischer Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Entscheidend für das weitere Vorgehen ist,
ob anamnestisch eine maligne Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose bereits bekannt ist oder es sich um einen
Zufallsbefund handelt. Ein weiterer
wichtiger Aspekt ist die Sonomorphologie des Leberrandes, die in echofrei,
Abkürzungen:
AV-Shunt, arteriovenöser Shunt; AFP, Alpha-Fetoprotein;
CCC, cholangiozelluläres Karzinom; CT, Computertomographie; ERCP, endokopisch retrogradige Cholangiopankreatikographie; FDG, Fluordesoxyglukose; FHCC, fibrolamelläres
hepatozelluläres Karzinom; FNH, fokal noduläre Hyperplasie;
HCC, hepatozelluläres Karzinom; KM, Kontrastmittel; MRCP,
Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie; MRT, Magnetresonanztomographie; PET, Positronen-Emissions-Tomographie; SCT, Spiralcomputertomographie; SPECT, Single
Photon Emission Computed Tomography; SPIO, superparamagnetische Eisenoxide; Tc, Technetium
Gewidmet Herrn Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h.c.
Wolfgang Gerok, em. Direktor der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg i. Br., anlässlich seines 75. Geburtstages
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3120–3131 [Heft 47]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Gartung
Medizinische Klinik III
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen
E-Mail: [email protected]
Analgetika: Cannabinoide ohne Vorteile
Eine Metaanalyse von 20 randomisierten Studien zum Einsatz von Cannabis
ergab keine Vorteile gegenüber herkömmlichen Analgetika vom Opioidtyp.
Insgesamt konnten die Daten von 222
Patienten mit akuten oder chronischen
Schmerzen bei malignen und nichtmalignen Erkrankungen ausgewertet werden. Bei keiner der Studien kam Cannabis selbst zur Anwendung, meist wurden
orale Cannabinoide eingesetzt, so zum
Beispiel Delta-9-Tetrahydrocannabinol
(THC). Hierbei zeigte sich, dass Cannabinoide nicht effektiver als beispielsweise Codein in der Kontrolle von Schmer-
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ger interdisziplinärer Koordination ist
ein zielgerichtetes Vorgehen im Sinne einer rationalen, gesundheitsökonomisch
vertretbaren Stufendiagnostik gewährleistet. Sollte trotz aller diagnostischen
Verfahren letztendlich keine eindeutige
Diagnose möglich sein, so verbleibt neben einer Verlaufskontrolle die chirurgische Intervention als Ultima Ratio.
zen waren, aber ZNS-Nebenwirkungen
wie Sedation aufwiesen, die ihren Einsatz limitierten. Bevor also Cannabinoide in die Therapie von speziellen
Schmerzsyndromen eingeführt werden
sollten, wären nach Ansicht der Autoren weitere valide, randomisierte Studiacc
en erforderlich.
Campell et al.: Are cannabinoids an effective and safe
treatment option in the management of pain? A qualitative systematic review. BMJ 2001; 323: 14–16.
F. A. Campell, Pain Management Centre, Undercroft,
South Block, Queens Medical Centre, Nottingham, NG7
2UH, England.
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