Frauenklinik des Universitätsklinikums der Friedrich

Frauenklinik des Universitätsklinikums
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Vergleich diagnostischer Methoden des
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndroms
anhand der VCUAM-Klassifikation
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorgelegt von
Erika Wiesinger
geboren in
Fürth
Gedruckt mit der Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. Andreas Müller
Koreferent: Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann
Tag der mündlichen Prüfung:
7. und 11. November 2011
I
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung.................................................................................................... 1
1.1 Deutsch............................................................................................................... 1
1.2 Englisch.............................................................................................................. 2
2. Einleitung ................................................................................................................. 4
2.1 Definition, Epidemiologie und Geschichtliches ................................................ 4
2.2 Embryologie und Pathomechanismus ................................................................ 5
2.3 Klinik und Probleme .......................................................................................... 9
2.4 Diagnosestellung ................................................................................................ 9
2.5 Therapie............................................................................................................ 12
2.6 Klassifikationen................................................................................................ 13
2.7 Fragestellung und Arbeitshypothese ................................................................ 15
3. Material und Methoden .......................................................................................... 16
3.1 Patientenkollektiv und Studiendesign .............................................................. 16
3.2 Basisdaten ........................................................................................................ 16
3.3 VCUAM-Klassifikation ................................................................................... 16
3.4 Klinische Untersuchung ................................................................................... 19
3.5 Sonographie...................................................................................................... 19
3.6 MRT ................................................................................................................. 19
3.7 Diagnostische LSK........................................................................................... 20
3.8 Statistik............................................................................................................. 20
4. Ergebnisse .............................................................................................................. 22
4.1 Patientenkollektiv............................................................................................. 22
4.2 Untersuchungszeitraum.................................................................................... 22
4.3 Operationsalter und Voroperationen ................................................................ 22
4.4 Anzahl der Untersuchungen ............................................................................. 22
4.5 Ergebnisse Vagina............................................................................................ 23
4.6 Ergebnisse Zervix............................................................................................. 24
4.7 Ergebnisse Uterus............................................................................................. 24
4.8 Ergebnisse Adnexe........................................................................................... 24
4.9 Ergebnisse Malformationen (Niere)................................................................. 25
5. Diskussion .............................................................................................................. 27
5.1 Datenerhebung und Statistische Auswertung................................................... 27
5.2 Klinische Untersuchung ................................................................................... 28
II
5.3 Sonographie...................................................................................................... 28
5.4 MRT ................................................................................................................. 29
5.5 LSK .................................................................................................................. 29
5.6 VCUAM-Klassifikation ................................................................................... 30
5.7 Fazit.................................................................................................................. 31
6. Literaturverzeichnis ............................................................................................... 33
7. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ................................................................... 38
8. Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................... 41
1
1. Zusammenfassung
1.1 Deutsch
Klinische Untersuchung und MRT sind ausreichend zur Diagnostik des MRKH-Syndroms und zur Fehlbildungsklassifikation nach VCUAM
1) Fragestellung
Für die Beurteilung genitaler Fehlbildungen bei Patientinnen mit Mayer-RokitanskyKüster-Hauser (MRKH) Syndrom stehen folgende Untersuchungsmethoden zur Verfügung: klinische Untersuchung, Sonographie, Magnet-Resonanz-Tomographie
(MRT) und Laparoskopie. Ziel der Untersuchung war der Vergleich der diagnostischen Methoden hinsichtlich der exakten Beurteilung der vorliegenden Fehlbildung.
2) Material und Methoden
Die Beurteilung der Fehlbildung erfolgte anhand der VCUAM-Klassifikation. Folgende Referenzmethoden wurden für die einzelnen Organe festgelegt: Vagina –
klinische Untersuchung, Zervix, Uterus und Adnexe – Laparoskopie und für die Beurteilung der Niere und ableitenden Harnorgane das MRT. Anschließend wurden bei
138 MRKH-Patientinnen die diagnostischen Verfahren hinsichtlich ihrer Übereinstimmung mit der jeweiligen Referenzmethode verglichen.
3) Ergebnisse:
Verglichen mit der Referenzmethode war die Beurteilung der Vagina mit Hilfe des
MRT nur bedingt möglich (Kappa=0.74), mit Hilfe der Sonographie und der Laparoskopie waren keine Aussagen zur Vagina möglich. Aussagen zur Zervix wurde mit
Hilfe der bildgebenden Untersuchungsmethoden und der klinischen Untersuchung zu
selten gemacht, so dass hier kein Vergleich mit der Laparoskopie möglich war. Eine
sehr gute Beurteilung der Fehlbildungen des Uterus war mit Hilfe des MRT möglich
(Kappa=0.93), die Sonographie (Kappa=0.83) zeigte ebenfalls häufig Übereinstimmungen. Mit keiner der diagnostischen Methoden war im Vergleich zur Referenzmethode eine exakte Beurteilung der Adnexe möglich. Hinsichtlich Nierenfehlbildungen zeigte sich eine gute Übereinstimmung in MRT und Sonographie (Kappa=0.87).
2
4) Schlussfolgerung
Zur Beurteilung des Fehlbildungsspektrums bei MRKH-Patientinnen sind vor allem
klinische Untersuchung und MRT, teilweise auch die Sonographie ausreichend. Die
Beurteilung der Vagina ist nur durch eine suffiziente klinische Untersuchung, die der
Adnexe nur mit Hilfe der Laparoskopie zufriedenstellend möglich, die meist im
Rahmen der Anlage einer Neovagina ohnehin erfolgt.
1.2 Englisch
Clinical examination and laparoscopy cannot be replaced by imaging techniques
when diagnosing the MRKH-syndrome
1) Background:
There are the following means of diagnosis for the identification of the genital malformations in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrome (MRKHsyndrome): clinical examination, ultrasound imaging, magnetic-resonance-imaging
(MRI) and laparoscopy. This study compared the different diagnostic means in order
to best classify the genital malformations.
2) Methods:
The VCUAM-classification was used for the assessment of the genital malformation.
The following reference methods were settled for the individual organs: vagina –
clinical examination, cervix, uterus and adnexa – laparoscopy, kidney – MRI. The
study analysed the concordance of the different diagnostic means with the reference
methods in 138 patients with MRKH-syndrome.
3) Results:
The vagina’s reference method was compared with the MRI where a kappa of 0,74
was found, meaning that the MRI is a possible but not ideal method for the assessment of the vagina. Ultrasound and laparoscopy did not help to classify the vagina. It
was not possible to assess the best classification of the cervix because the examination findings rarely mentioned the cervix separately. MRI was a very good means in
terms of classifying the uterus (kappa = 0,93) but also ultrasound imaging showed a
high rate of agreement (kappa = 0,83). None of the imaging methods was able to
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achieve a sufficient classification of the adnexa. Both MRI and ultrasound imaging
were good methods to find renal malformations (kappa = 0,87)
4) Conclusion:
For the assessment of the uterus all 3 diagnostic methods (clinical rectal examination,
ultrasound and MR-imaging) had good results of finding the correct classification in
comparison with the laparoscopic findings. Malformations of the kidney were sufficiently found with the ultrasound imaging. None of the imaging methods could correctly classify the adnexa and vagina in comparison to the reference methods.
4
2. Einleitung
2.1 Definition, Epidemiologie und Geschichtliches
Das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrom bezeichnet eine kongenitale Aplasie
des Uterus und der oberen zwei Drittel der Vagina. Es kommt als reine genitale
Fehlbildung vor (Typ 1) oder auch mit weiteren assoziierten Fehlbildungen (Typ 2
oder MURCS-Assoziation) (33). Betroffen sind hier vor allem die Nieren und ableitenden Harnwege, das Skelett sowie seltener Herz und ZNS. Die häufigen Nierenfehlbildungen zeigen eine Nierenaplasie, eine Hufeisenniere oder eine ektope Lage.
Ist das Skelettsystem betroffen, so handelt es sich meist um vertebrale Fehlbildungen
wie zum Beispiel fusionierte Wirbel oder eine Skoliose, teilweise im Rahmen eines
Klippel-Feil-Syndroms. Die seltenen kardialen Fehlbildungen kommen meist zusammen mit anderen Syndromen und Fehlbildungen vor. Zumeist handelt es sich um
Septumdefekte oder eine Fallot-Tetralogie (32). Andere Autoren definieren den Typ
1 als Isolated oder typisches MRKH-Syndrom: nur Vagina und Uterus sind betroffen
was dem caudalen Teil der Müller’schen Gänge entspricht. Beim Typ 2 sind hier
obligat die Tuben und meist auch Nieren betroffen (20). Weiterhin wird noch die
MURCS-Assoziation unterschieden, bei der die Derivate der Müller-Gänge fehlgebildet sind, eine Nierenaplasie und eine cervicothoracale Somitendysplasie
(=fusionierte Halswirbel) vorliegt.
MRKH Syndrom: Einteilung
Typisch
Tuben, Ovarien und Nieren normal entwickelt
Atypisch
Fehlbildungen der Ovarien oder der Nieren
Fehlbildungen des Skelettsystems und/oder des Herzens, Muskelschwäche, Nierenfehl-
MURCS
bildung
Tabelle 1
MURCS-Assoziation
MU Aplasie der Müller-Gänge
R
Renale Aplasie
CS
Cervicothoracale Somiten Dysplasie
Tabelle 2
Die Inzidenz wird mit 1 auf 4500 weibliche Neugeborene beschrieben (33), der Geburtenstatistik vom Jahr 2009 zufolge wurden in Deutschland also etwa 70 Kinder
mit dieser Fehlbildung in diesem Jahr geboren. Es handelt sich wahrscheinlich um
5
einen autosomal-dominanten Erbgang mit einer unvollständigen Penetranz und damit
verschiedenen Formen der Ausprägung (32). Das Syndrom tritt meist sporadisch auf,
kann aber auch familiär gehäuft auftreten, im Başkent University Adana Hospital in
der Türkei wurde eine Familie behandelt, in der 5 Frauen von ähnlichen Fehlbildungen der Müller’schen Gänge betroffen waren (48). Es wurden aber auch Fälle von
monozygoten Zwillingen beschrieben, bei denen nur ein Zwilling von der Fehlbildung betroffen war (14). Es wird angenommen, dass der Gendefekt bei manchen das
Vollbild eines MRKH-Syndroms verursacht, bei anderen zum Beispiel nur eine Nierenfehlbildung oder Wirbelsäulenfehlbildung (18). Auffällig wird das Syndrom meist
in der Pubertät durch das fehlende Einsetzen der Periode (Amenorrhoe) oder die
Unmöglichkeit der Kohabitation. Obwohl bei normalem weiblichen Karyotyp
(46,XX) die Ovarien sowohl vorhanden als auch endokrin aktiv sind, kommt es zu
einer primären Amenorrhoe bei ansonsten normaler Thelarche und Pubarche (33).
Beschrieben wurde ein ähnliches Syndrom erstmals von Avicenna (AD 980–1037)
und Albucasis (AD 1013–1100), die auch von einer erfolgreichen korrektiven Therapie einer Vaginalaplasie berichteten. Jedoch können diese Berichte nicht genau mit
dem heutigen MRKH-Syndrom in Verbindung gebracht werden, da es damals keine
Untersuchungen des inneren Genitale gab. Beschrieben wurde das Erkrankungsbild,
wie es heute bekannt ist erstmals vor 181 Jahren (1829), zunächst von dem Bonner
Anatom und Physiologen Mayer (29), der von einem Uterus bipartitus sprach. 1838
folgte eine weitere Fallbeschreibung von Rokitansky (44). Küster lieferte 1910 eine
erste Literaturübersicht (25). 1961 gaben Hauser und Schreiner dem Syndrom erstmals den Namen Mayer-Küster-Rokitansky-Syndrom (21), aus dem später das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom wurde. Obwohl über die Pathologie und
Embryologie des MRKH-Syndroms viele Informationen vorliegen, bleibt die Ätiologie noch unklar. Diagnosestellung und vor allem Therapie werden mittlerweile an
speziellen Zentren durchgeführt. Diese Arbeit untersucht nun die Wertigkeit einer
neuen Klassifikation der genitalen Fehlbildungen und den aktuellen Goldstandard
des Diagnoseprozesses.
Abbildung 1: Vaginal- und Uterusaplasie
2.2 Embryologie und Pathomechanismus
Über die embryologische Ursache des MRKH-Syndroms sind die Autoren noch uneinig (1). Zunächst wurden teratogene Noxen diskutiert, die Ende des 2. Embryo-
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nalmonats die Derivate der Müller’schen Gänge hemmen sollten (19, 21). SchmidTannwald und Hauser postulierten, dass es durch eine „begrenzte medulläre Differenzierung der Gonade mit Faktor-X-Bildung […] als Zwischenspiel eines männlich
determinierenden Entwicklungsschrittes bei einer sonst ungestörten weiblichen postgenetischen Gonaden- bzw. Geschlechtsdifferenzierung […] zu Aplasien der Müllerschen Gangderivate“(45) kommen würde. Unbestritten ist jedoch, dass es sich um
eine sogenannte Hemmungsfehlbildung der Müller’schen Gangderivate handelt.
Hierzu zunächst ein Blick auf die Embryonalentwicklung des Urogenitalsystems:
(31, 43) Die Entwicklung der Genitalorgane ist eng mit der Entwicklung die Nieren
und der ableitenden Harnwege verbunden. Dieser gemeinsame Ursprung erklärt
auch, wieso Genitalfehlbildungen oft zusammen mit Fehlbildungen der Nieren oder
der ableitenden Harnwege auftreten. Bei etwa 30% der Patientinnen mit Genitalfehlbildungen treten auch Nierenfehlbildungen auf (35). Sowohl harnproduzierende,
harnableitende und Genitalorgane entwickeln sich aus der Urogenitalleiste, die sich
zum größten Teil aus dem intermediären Mesoderm entwickelt. Aus deren medialen
Teil, dem nephrogenen Strang entstehen die Harnorgane. Der laterale Teil, die Genitalleiste, ist der Ursprung der Genitalorgane. Die Nieren entwickeln sich in drei Generationen von exkretorischen Organen. Die erste Generation, die Vornieren (Pronephroi), verharrt beim Menschen in einem primitiven Stadium, wohingegen die
zweite Generation, die Urnieren (Mesonephroi), sich nach einer kurzzeitigen Phase
der Exkretion zu verschiedenen Anteilen des Genitalsystems umdifferenzieren. Aus
den Nachnieren (Metanephroi) entwickeln sich die endgültigen Nieren des Menschen. Die Gonadenentwicklung beginnt in der 5. Fetalwoche an der medialen Seite
der Urnieren. Im mittleren Drittel der Genitalleiste kommt es zu einer Zellproliferation des Zölomepithels und des darunter liegenden Mesenchyms. Gegen Ende der 5.
Woche erreichen erste primordiale Keimzellen die Gonadenanlage. Die Urkeimzellen entstehen bereits in der 2. Woche aus Mesodermzellen im Primitivstreifen und
sind in der 4. Woche im Endoderm des Dottersacks zu erkennen. Durch die Abfaltung des Embryos in der 5. Woche gelangt ein Teil des Dottersacks in den Embryonalkörper. Hierin sind auch die Primordialen Keimzellen enthalten, die dann in die
Genitalleisten wandern. Die Gonaden entwickeln sich bis zur 7. Woche indifferent,
das bedeutet, dass die Geschlechtsorgane bei beiden Geschlechtern gleich aussehen.
Ein männlicher Phänotyp entwickelt sich nun sobald ein Y-Chromosom mit einem
SRY-Gen vorhanden ist. Das weibliche Geschlecht entwickelt sich in dessen Abwe-
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senheit durch den fehlenden Einfluss der männlichen Hormone (Testosteron und
Anti-Müller-Hormon: AMH), die im fetalen Hoden gebildet werden. Die Ovarialanlagen sind bis zur 10. Woche von den indifferenten Gonadenanlagen nicht zu unterscheiden. Ab der 12. Woche proliferieren vor allem die Keimzellen (Oogonien) und
führen so zu einer deutlichen Verbreiterung der Rinde im Vergleich zum Mark. Bis
zum Ende des 7. Monats entwickeln sich hier die Primordialfollikel, die bis zur Wiederaufnahme der Meiose ab der Pubertät in der Prophase verharren. Die Oberfläche
des Ovars wird durch eine dünne Bindegewebskapsel (Tunica albuginea) abgetrennt,
es bekommt ebenfalls eine eigene mesenteriale Aufhängung – das Mesovar. Die für
die Entwicklung des weiblichen Genitales verantwortlichen Genitalgänge werden als
Ductus paramesonephrici bezeichnet oder auch als Müller-Gänge. Die beim männlichen Genital entscheidenden Wolff-Gänge degenerieren bei der Frau zu funktionslosen Überresten – den Gartner-Gängen. Die Müller-Gänge entwickeln sich im kranialen Abschnitt der Urogenitalleiste. Sie entwickeln sich auch ohne hormonellen Einfluss der Ovarien weiter. Aus den kranialen, nicht verschmolzenen Anteilen der Müller-Gänge entwickeln sich die Eileiter oder Tubae uterinae. Die kaudalen Abschnitte
der Müller-Gänge fusionieren in der Mitte und es bildet sich ein gemeinsames Lumen – der Uterovaginalkanal. Hieraus entstehen der Uterus sowie der obere Abschnitt der Vagina. Aus einer mesenchymalen Umhüllung entstehen Uterusmuskulatur und Perimetrium. Normalerweise zeigt sich zum Ende der 12. Woche der Uterus
in seiner typischen Form (49).
Abbildung 2: Diagramm zur Entwicklung der inneren Genitalgänge. MDt (grün): Müller-Gang,
der sich aus dem Zölomepithel entwickelt, ohne Beteiligung des Wolff-Gangs (WD, grau), MDw
(hellblau): Müller-Gang, der sich vom Wolff-Gang abspaltet, G: Gonade, Me: Mesonephros,
GL: kaudales Gonadenband, I: Inguinalband des Mesonephros, Cc: Canalis cervicovaginalis, S:
Sinus urogenitalis
Wichtig ist, dass es zu einer korrekten Absorption des Septums, das durch die beiden
Müller-Gänge zunächst gebildet wird, kommt. Hierfür zeichnet sich das Bcl-2Protein verantwortlich (26), das eine entscheidende Rolle bei der Apoptose spielt.
Fehlt das Bcl-2-Gen, persistiert das Septum. Das Vaginalepithel entwickelt sich aus
dem Sinus urogenitalis und dem dort entstehenden Müller-Hügel, sowie den Sinuvaginalhöckern. Es bildet sich eine so genannte Vaginalplatte, zusammen mit dem
distalen Ende des Uterovaginalkanals. Es wird jedoch auch eine Beteiligung der
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Wolff-Gänge diskutiert. Das Lumen der Vagina bildet sich durch eine Apoptose der
Zellen in der Mitte. Die randständigen Zellen bilden später das Vaginalepithel. Ein
Teil des äußeren Genitales der Frau ist die Klitoris, die sich aus der Phallusanlage
entwickelt. Die Urethralfalten verschmelzen im hinteren Teil zu dem Frenulum labiorum pudendi, die nicht fusionierten Anteile bilden die Labia minora. Die Labia majora entwickeln sich aus den Genitalwülsten, aus ihnen entstehen außerdem der Mons
pubis und die Commissura laborium posterior und anterior.
Beim MRKH-Syndrom kommt es nun zu einer Fehlentwicklung von Vagina und
Uterus zwischen der 4. und 12. Embryonalwoche (36). Wie schon erwähnt kann es
isoliert oder mit anderen Fehlbildungen assoziiert auftreten. Über den genauen Pathomechanismus ist man sich noch uneinig. Studien, in denen Schwangerschaften
untersucht wurden, konnten kein spezifisches auslösendes Agens (z.B. Drogen, bestimmte Krankheiten, teratogene Substanzen) nachweisen. Eine andere Theorie geht
davon aus, dass es sich um eine polygene oder multifaktorielle Vererbung handelt,
die eine niedrige Penetranz besitzt (32). Hierfür spricht auch, dass assoziierte Fehlbildungen auch bei Verwandten ersten Grades der betroffenen gehäuft auftreten.
Trotzdem wird momentan nach einem Genort gesucht, der für die Fehlentwicklungen
in Frage kommt. Eine Beteiligung eines defekten AMH-Rezeptors oder Anti-MüllerHormons an der Entstehung des MRKH-Syndroms konnte bisher nicht nachgewiesen
werden (24, 27, 37, 40). Auch die Blutspiegel des Anti-Müller-Hormons waren im
Durchschnitt bei den MRKH-Patientinnen ebenso hoch wie die der Kontrollgruppe.
Genauer betrachtet, hatten jedoch 10% der MRKH-Gruppe einen erhöhten AMHSpiegel, so dass noch keine endgültige Prognose zu dem Einfluss des AMHs an der
Entstehung des MRKH-Syndroms getroffen werden kann (37). Auch bei Genen, die
eine bedeutende Rolle in der embryonalen Frühentwicklung spielen (wie etwa WT1
(51), PAX2 (52), HOXA7-HOXA13 (11) oder PBX1 (11)), konnte keine eindeutige
Beteiligung nachgewiesen werden. Eine Mutation des WT4 Gens jedoch wurde sowohl in experimentellen Mausstudien (50), als auch bei einer Patientin mit phänotypischen MRKH-Syndrom (7) nachgewiesen. Allerdings handelt es sich hier um eine
Form des Hyperandrogenismus. Patientinnen mit Hyperandrogenismus wurden in
unserer Studie jedoch nicht eingeschlossen. Bei Patientinnen mit assoziierten renalen
Fehlbildungen konnte gelegentlich eine Mutation des TCF2-Gens nachgewiesen
werden (28). Zusammenfassend bleibt jedoch zu sagen, dass es bisher noch nicht
gelungen ist, einen spezifischen Genloci für das MRKH-Syndrom ausfindig zu ma-
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chen. Das unterstützt weiterhin die Hypothese, dass es sich um eine multifaktorielle
und polygenetische Ursache handelt. Die fehlende Vagina wird in der Regel durch
das Fehlen des Uterus bzw. des Uterovaginalkanals bedingt, da dieser über die Bildung der Sinuvaginalhöcker die Vaginalentwicklung induziert. So entstehen normalerweise aus dem Uterovaginalkanal die oberen 75% der Vagina, was erklärt warum
bei den MRKH-Patientinnen meist noch ein Vaginalgrübchen von 1-2cm vorhanden
ist.
Abbildung 3 a) Entwicklung der Vagina. Cc: Canalis cervicovaginalis, B: Harnblase, Suv: Septum urethrovaginale, MHw: Müller’scher Hügel, Up: Urethra primitiva, S: Sinus urogenitalis,
P: Perineum, R: Rectum, Bs: Bulbus sinovaginalis, Vs: Vaginaltasche des Sinus urogenitalis, F:
Fornix vaginae, H: Hymen. b) Fetus 9 Wochen. c) Fetus 13 Wochen. d) Fetus 17 Wochen
2.3 Klinik und Probleme
Bei Patientinnen mit MRKH-Syndrom zeigt sich, wie erwähnt, eine Vaginal- und
Uterusaplasie. Klinisch auffällig wird dies meist in der Pubertät durch eine ausbleibende Periode oder einen frustranen Kohabitationsversuch. Es ergeben sich folgende
Probleme für die Patientin, die alle bei der Therapieplanung mit bedacht werden
müssen. Zum einen ist die Unmöglichkeit der Kohabitation zu nennen, die entsprechende Probleme in Sexualität und Partnerschaft mit sich bringt. Durch das Fehlen
des Uterus ist ein Austragen einer Schwangerschaft nicht möglich. Eventuelle assoziierte Fehlbildungen können ebenfalls gesundheitliche Schwierigkeiten bereiten. Neben diesen durch die Fehlbildung bedingten physischen Unzulänglichkeiten, kommt
auf die Patientin durch die Mitteilung der Diagnose ein psychisches Verarbeitungsproblem zu, die auch eine eventuell bestehende oder geplante Partnerschaft vor Probleme stellen kann. Es können sich außerdem Störungen des Selbstwertgefühls in Bezug auf die Sexualität und die Unvollkommenheit als Frau zeigen. Eine Studie aus
Hobart (Tasmanien) zeigte, dass Frauen mit MRKH-Syndrom bei einer Selbsteinstufungsskala, die psychischen Stress und Selbstwertgefühl misst, signifikant pathologischere Werte erzielten als die „gesunde“ Vergleichsgruppe (5, 22).
2.4 Diagnosestellung
Wegweisend für die Diagnosestellung ist zunächst die Anamnese. Sie spielt eine
wichtige Rolle, da hier oft schon die Verdachtsdiagnosen eingeschränkt werden können. Typisch für das MRKH-Syndrom ist ein Ausbleiben der Regelblutung oder ein
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missglückter Versuch des ersten Geschlechtsverkehrs. Die Patientinnen erhalten
dann eine klassisch gynäkologische Untersuchung. Hierzu gehört eine sorgfältige
Inspektion des äußeren Genitale und der sekundären Geschlechtsmerkmale, sowie
ein Versuch der vaginalen Palpation und im Idealfall auch eine rektale Palpation,
wobei sich eine nicht oder rudimentär angelegte Scheide zeigt. Als Differentialdiagnose ist bei der gynäkologischen Untersuchung vor allem an eine Hymenalatresie zu
denken. Hierbei imponiert der Introitus jedoch meist als bläulich-livide, prall gefüllte
Hervorwölbung, da sich in der Vagina und später auch in Uterus und Tuben das
Menstruationsblut sammelt, das nicht abfließen kann (Hämatokolpos). Auch bei der
rektalen Tastuntersuchung fühlt man einen prall-elastischen Tumor. Beim MRKHSyndrom hingegen findet sich eher eine Einwölbung von wenigen Zentimeter. Rektal
tastet man weder Vagina, Cervix noch einen normal ausgeprägten Uterus, gelegentlich können jedoch rudimentäre Uterushörner tastbar sein. Die Ovarien sind selten
tastbar. Eine gynäkologische Spekulumeinstellung ist aufgrund der nicht vorhandenen Vagina unmöglich. Die gynäkologische Untersuchung bildet als erste Stufe der
Diagnostik eine wichtige Basis für die Verifizierung der Verdachtsdiagnose.
Abbildung 4: Unterschiedliche Manifestationen eines MRKH-Syndroms, links mit Hymenalsaum
Abbildung 5 & 6: Differentialdiagnose Hämatokolpos
Die nächste Stufe der Diagnostik ist die Sonographie. Der vaginalen Sonographie
fällt in der Gynäkologie und Geburtshilfe eine zentrale Rolle zu. Auch bei der Diagnose des MRKH-Syndroms kann eine Sonographie zur Diagnosesicherung beitragen,
durchgeführt allerdings von abdominal oder rektal. Der Ultraschall bietet folgende
Vorteile: es handelt sich um eine nichtinvasive Untersuchungsmethode bei der man
zeitgleich mit der Untersuchung die Befunde erheben kann. Zusätzlich ist es eine
kostengünstige Untersuchung. Ultraschallgeräte gehören in der gynäkologischen
Praxis zur Grundausstattung wodurch flächendeckend Zugang zur sonographischen
Untersuchung gewährleistet wird. Für die korrekte Interpretation des Ultraschallbildes bedarf es jedoch großer Erfahrung und Routine. Selbst wenn man diese besitzt,
kann es mitunter schwierig sein bestimmte Strukturen wie etwa die Ovarien aufgrund
von Darmüberlagerungen darzustellen.
11
Abbildung 7 & 8: Schematische Darstellung der verschiedenen Ultraschallmethoden: transvaginal, transabdominell, transrektal
Die letzte Stufe der nichtinvasiven Untersuchungen ist die Magnetresonanztomographie. Bei der MRT-Untersuchung wird idealerweise eine Aufnahme des kleinen Beckens sowie der Nieren und der ableitenden Harnwege einschließlich Urogramm mit
Kontrastmittel gemacht. Dieses wird in einem kindergynäkologischen Zentrum durch
einen speziell geschulten Radiologen standardisiert befundet. Die Magnetresonanztomographie ist eine Standarduntersuchung zur Diagnose des MRKH-Syndroms. Im
Vergleich zur sonographischen Untersuchung sind die Kosten jedoch vergleichsweise hoch. Es liegen vereinzelt Studien vor, in denen die diagnostische Wertigkeit im
Bezug auf das MRT untersucht wird (39). 2009 erschien eine Studie von Pompili, die
MRT-Befunde mit den Ergebnissen der Laparoskopie verglich. Das MRKHSyndrom konnte in 56 Fällen mit einer Spezifität und Sensitivtät von jeweils 100%
durch das MRT nachgewiesen werden. In 61% der Fälle konnte das MRT auch bilaterale Uterusknospen identifizieren, in 18% einseitige. Die Sensitivität für das MRT
in Bezug auf die Uterusknospen im Vergleich mit den Ergebnissen aus der Laparoskopie betrug 81,42% (k=0,55). Diese Daten unterstützen die Hypothese, dass das
MRT ein weniger invasives und kostengünstigeres Diagnosemittel als die diagnostische Laparoskopie ist. So könnte den Patientinnen in Zukunft der heute oftmals übliche diagnostisch-laparoskopische Eingriff erspart bleiben. Während das MRKHSyndrom an sich meist mittels MRT diagnostiziert werden kann, sind Informationen
zu den tubaren Verhältnissen schwierig zu bekommen (2). Die diagnostische Laparoskopie gilt in Deutschland als Goldstandard in der Diagnostik der genitalen Malformationen und insbesondere im Falle des MRKH-Syndroms (36). Hierbei kann der
Unterbauchsitus sicher beurteilt werden, vor allem die bei anderen Untersuchungsmethoden schwierig zu beurteilbaren Adnexe können dargestellt werden. Eine Beurteilung der Nieren, außer im Falle des Vorliegens einer Beckenniere, ist jedoch bei
der LSK nicht möglich. Trotz der minimalinvasiven Technik der Laparoskopie,
bleibt die Operation mit geringen aber vorhandenen Risiken verbunden. Außerdem
behält die Patientin für einige Tage eine Robinsondrainage und kann durch das für
das Pneumoperitoneum benutzte Gas unter Bauchschmerzen leiden. Eine vollständige Diagnostik des MRKH-Syndroms umfasst weitere Untersuchungen. Dazu gehören
eine Hormonspiegelerhebung (LH, FSH, Östrogen), eine Chromosomenanalyse
12
durch ein humangenetisches Institut, sowie gegebenenfalls eine Ovarialbiopsie.
Durch diese Untersuchungen kann ein AGS oder die testikuläre Femininisierung
sicher ausgeschlossen werden, beziehungsweise das MRKH-Syndrom bestätigt werden (36).
Abbildung 9: Intraoperatives Bild eines MRKH-Syndroms: linkes Ovar mit Tube und Uterushornrudiment
2.5 Therapie
Kommt es also zu der Diagnose eines MRKH-Syndroms so muss ein passender Therapieplan zusammen mit der Patientin erstellt werden. Da, wie eben erörtert, eine
enorme psychische Belastung auf die Patientin zu kommt, ist eine psychotherapeutische Mitbetreuung zu empfehlen, wie sie routinemäßig an auf die Krankheit spezialisierten Zentren durchgeführt wird. Außerdem existieren in Deutschland derzeit 3
Selbsthilfegruppen, jeweils in Tübingen, Erlangen und Hannover (34). Der zweite
Schritt ist das Korrigieren der Fehlbildung, soweit die heutige Medizin es zulässt.
Dies geschieht durch das Formieren einer sogenannten Neovagina. Sie kann sowohl
konservativ als auch chirurgisch geschaffen werden. Die Frank’sche Dehnung mittels
eines Dilatators ist wohl die gebräuchlichste konservative Methode. Frank beschrieb
sie erstmals 1938 (16). Hierbei werden Hegar-Stifte zunächst durch den Gynäkologen, später durch die Patientin selbst appliziert wodurch eine Neovagina geschaffen
werden soll. Vorraussetzung für diese Methode ist allerdings, dass ein ausreichend
großes Vaginalgrübchen zu Beginn der Behandlung vorhanden ist (2-4cm). Die Erfolgsquote beträgt zwischen 78 (42) und 92% (41). Die aktuellste, 2007 durchgeführte Studie brachte in 86% der Fälle zufrieden stellende Ergebnisse für die Patientinnen
(23). Chirurgisch kommen derzeit drei Operationstechniken in Betracht (54). Bei der
Abbe-McIndoe-Operation wird zunächst ein Raum zwischen Blase und Rectum geschaffen, der dann mit einem Spalthauttransplantat (nach McIndoe/Banister), Peritonealtransplantat (nach Friedberg-Favydov) oder auch einem Labia-minoraTransplantat ausgekleidet wird. Hierfür verwendet man ein Vaginalphantom, das die
erste Zeit intravaginal liegenbleibt. Als weitere OP-Methode kommt eine sogenannte
Sigmascheide (LASV: Laparascopically assisted sigmoid colon vaginoplasty) in Betracht. Dabei wird ein Transplantat aus dem Sigmoid als neue Scheide eingesetzt.
Auch hier ist die Erfolgsquote, eine ausreichend große Scheide anzulegen, hoch (13),
es kann jedoch durch die Sekretion des Darmepithels zu unangenehmem Ausfluss
13
und Gerüchen kommen. Die dritte Operationstechnik, die Vecchietti-Operation, wird
vor allem in Europa häufig durchgeführt, jedoch meist als laparoskopische Abwandlung der Originalversion von 1979 (53). Vecchietti benutzte ein Vaginalphantom mit
daran angebrachten Spannungsfäden. Das Phantom wurde während einer Laparotomie eingesetzt und die Spannfäden durch die Bauchhöhle an der Außenseite der
Bauchdecke wieder ausgeleitet. Durch das Nachspannen der Fäden konnte innerhalb
von 7-8 Tagen eine Neovagina geschaffen werden (17). Bei der HeidelbergTübingen-Variante der Vecchietti-OP, der sogenannten laparoskopischen Neovagina
nach Wallwiener/Brucker in Modifikation der Vecchietti-Technik, wird nun die Laparotomie durch eine Laparoskopie ersetzt. Zunächst wird hier der Douglas-Raum
eröffnet und ein Tunnel zwischen Blase und Rectum gebildet. Anschließend werden
unter endoskopischer Sicht die Spannfäden angebracht. 2008 publizierte die Arbeitsgruppe um Brucker eine neue Technik, bei der nur noch ein (anstatt vorher 3) suprapubischer Trokar benötigt wird. Außerdem wird der Tunnel zwischen Rectum und
Blase nicht mehr scharf geschaffen (9).
Abbildung 10, 11, 12, 13: Laparoskopische Neovagina nach Wallwiener/Brucker in Modifikation der Vecchietti-Technik
Ist die Neovagina einmal geschaffen worden, ist regelmäßiger Geschlechtsverkehr
oder das Tragen des Vaginalphantoms unerlässlich, da es sonst zu Verwachsungen
der Scheidenwände und damit zu einer Atrophie der Neovagina kommt. Trotz der
zahlreichen Möglichkeiten eine Neovagina zu schaffen, bleibt das Problem der Infertilität der Patientin bestehen. In manchen Ländern besteht die Möglichkeit der Leihmutterschaft nach einer Eizellspende und In-vitro-Befruchtung, die auch schon erfolgreich durchgeführt wurde (6, 15).
Abbildung 14: Postoperatives Ergebnis nach einer Spanndauer von 4 Tagen, Einbringen des
Vaginalphantoms
2.6 Klassifikationen
Während für den Patienten vor allem anderen die optimale Behandlung im Vordergrund steht, ist es für den Kliniker auch von Bedeutung, Krankheiten zu klassifizieren, um die Kommunikation darüber zu erleichterten und zu vereinheitlichen. Versuche, die genitalen Fehlbildungen der Frau zu klassifizieren, wurden schon viele unternommen, wobei man unterschiedliche Ansatzpunkte wählte. Die erste Klassifika-
14
tion stammt von Strassmann aus dem Jahr 1907 (47). Er nimmt hier als erster eine
Unterteilung in Uterus bilocularis (septus, subseptus) und Uterus bifidus (bicornis,
didelphys) vor. Anhand dieser groben, lediglich auf den Uterus begrenzten Einteilung, war eine Zuordnung vieler Fehlbildungen nicht möglich. Aus diesem Grund
schlug Buttram 1979 (12) eine in sechs Untergruppen gegliederte Klassifikation vor.
Diese wurde 1988 von der „American Fertility Society“ (AFS) (heute die American
Society of Reproductive Medicine oder ASRM) überarbeitet (3). Die ASRMKlassifikation teilt die Fehlbildungen in sieben Gruppen ein: 1. Agenesie und Hypoplasie, 2. Uterus unicornis, 3. Uterus didelphys, 4. Uterus bicornis, 5. Uterus septus, 6. Uterus arcuatus und 7. Anomalien, die mit dem DES-Syndrom verwandt sind.
Abbildung 15: Klassifikaton der AFS
Abbildung 16: Übersicht über die uterinen Fehlbildungen
Hierbei ist es nötig, die anderen Genitalorgane gesondert zu beurteilen. Die Arbeitsgruppe um Acién schlägt vor, einige Gruppen zusammenzuschließen, da ihnen der
embryologische Fehlbildungsmechanismus gemein ist (2). Die Einschränkungen der
genannten Klassifikationen liegen in der fehlenden Möglichkeit, Varianzen der Malformation in exakte Organuntergruppen einzuteilen. Sie beschränken sich in erster
Linie auf den Uterus und die Vagina, und vernachlässigen Fehlbildungen der Adnexe
und assoziierte Fehlbildungen, die in Abhängigkeit der genitalen Malformation in bis
zu 30% vorliegen. Aus diesem Grund wurde 2005 an der Frauenklinik Erlangen die
VCUAM-Klassifikation entwickelt (35). Sie ist angelehnt an die im Bereich der Onkologie vielfach verwendeten TNM-Schemata. Hier werden die inneren und äußeren
Genitalorgane der Frau in Untergruppen aufgeteilt: V für Vagina, C für Zervix, U für
Uterus, A für Adnexe, M für sonstige Malformationen. Damit wurde es möglich,
auch komplexe Fehlbildungen durch die Klassifikation verständlich zu machen. Vor
allem im klinischen Alltag verbessert die VCUAM-Klassifikation die korrekte
Kommunikation über Fehlbildungen des weiblichen Genitaltraktes. Außerdem werden assoziierte Fehlbildungen der einzelnen Organsysteme berücksichtigt. Ein CaseReport aus Indien, in dem die VCUAM-Klassifikation angewendet wird, bestätigt,
dass die neue VCUAM-Klassifikation der AFS-Klassifikation überlegen ist, da sie
jedes Genitalorgan einzeln abbildet, einfach zu verstehen und reproduzierbar ist, und
die Adnexe sowie andere Malformationen des Körpers mit einbezieht (46). Da etwa
15
30% der Patientinnen mit genitalen Fehlbildungen auch an renalen Fehlbildungen
leiden und auch andere assozierte Fehlbildungen (MURCS) vorkommen, ist vor allem die Mitaufnahme der Malformationen in die Klassifikation sinnvoll. Auch eine
Studie der Frauenkliniken Erlangen und Tübingen aus dem Jahr 2007 in der Fehlbildungen von 211 Patienten mit der VCUAM-Klassifikation beschrieben wurden,
konnte zeigen, dass die Klassifikation verschiedene genitale Fehlbildungen, darunter
auch Fehlbildungen von MRKH-Patientinnen, präzise beschreiben konnte (38). Auch
die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
e.V. (AWMF) empfiehlt in ihren aktuellen Leitlinien die Verwendung der VCUAMKlassifikation zur Beschreibung der genitalen Fehlbildungen bei der Frau (4).
2.7 Fragestellung und Arbeitshypothese
Diese Arbeit untersucht nun die VCUAM-Klassifikation im klinischen Alltag. Da bei
Patientinnen mit MRKH eine komplexe Fehlbildung in allen 5 Kategorien der
VCUAM-Klassifikation vorkommen kann, wird die VCUAM-Klassifikation der Anforderung der kompletten Klassifikation als erste gerecht. Es bleibt zu klären in wie
weit die Klassifikation mit den diagnostischen Methoden vereinbar ist. Durch diese
Arbeit sollen sowohl die Klassifikation wie auch die verschiedenen diagnostischen
Methoden auf ihre Relevanz überprüft werden. Dazu wird jedes Merkmal in den einzelnen Untersuchungen anhand der Klassifikation verglichen. Das Ziel ist es, eine
klare Aussage zu der diagnostischen Wertigkeit der jeweiligen Untersuchungsmethode in Bezug auf die einzelnen Organe zu erlangen. Die Auswertung ist durch den
Hintergrund motiviert, die diagnostischen Untersuchungen für den Patienten so gering und minimalinvasiv wie möglich zu gestalten. Das Hauptaugenmerk liegt hier
auf der diagnostischen Laparoskopie, wie sie in vielen Häusern in Deutschland noch
als Goldstandard der Diagnostik des MRKH-Syndroms durchgeführt wird. Als Alternative dazu wird eine Kombination aus Anamnese, klinischer gynäkologischer
Untersuchung, Ultraschall und MRT vorgeschlagen. Es soll untersucht werden, ob
anhand dieser Kombination aus Untersuchungen eine umfassende Diagnosestellung
des MRKH-Syndroms möglich ist und man folglich auf die diagnostische LSK verzichten kann.
16
3. Material und Methoden
3.1 Patientenkollektiv und Studiendesign
Es handelt sich um eine retrospektive Auswertung von Daten der Universitätsfrauenklinik Erlangen und der Universitätsfrauenklinik Tübingen. Beide Kliniken sind
Zentren für Kindergynäkologie und insbesondere auf die Behandlung des MRKHSyndroms spezialisiert. Eingeschlossen wurden Patientinnen, die sich im Zeitraum
von 2000 bis Februar 2009 in den beiden Frauenkliniken im Rahmen der Diagnosestellung oder der Behandlung des MRKH-Syndroms vorstellten. Voraussetzung war,
dass sie sich entweder einer diagnostischen oder einer interventionellen Laparoskopie bzw. Laparotomie unterzogen. Es wurden ausschließlich Patientinnen mit
MRKH-Syndrom, also einem normalen weiblichen Chromosomensatz, ausgewählt.
Patientinnen, die unter einer testikulären Femininisierung (Androgenrezeptorresistenz) oder einem Androgenitalen Syndrom leiden oder andere genitale Fehlbildungen
aufwiesen, wurden ausgeschlossen, da bei diesen Patienten die Diagnose MRKH als
unsicher, beziehungsweise als nicht zutreffend galt. Außerdem mussten Patientinnen,
bei denen keine ausreichenden Unterlagen zu den untersuchten diagnostischen Methoden vorlagen, ausschlossen werden.
3.2 Basisdaten
Die Stammdaten der Patientinnen wurden den Krankenakten entnommen. Dazu gehören Alter, Diagnosen und Nebendiagnosen, sowie Angaben über Voroperationen.
Soweit verfügbar, wurden die Krankenakten der mit behandelnden Kollegen, Fachärzte und Hausärzte, mit einbezogen.
3.3 VCUAM-Klassifikation
Die VCUAM-Klassifikation wurde 2005 durch die Universitätsfrauenklinik in Erlangen veröffentlicht, um die Klassifikation der genitalen Fehlbildung zu vereinfachen. Erstmals lag somit eine suffiziente Klassifikation der genitalen Fehlbildungen
vor. Verwendet wird ein Schema, das in Anlehnung an das in der Onkologie verwendete TNM-Schema entstanden ist. Jede Einheit (= Merkmal) (das entsprechende Organ bzw. Organsystem) bekommt zu dem jeweiligen Buchstaben mit dem es belegt
ist, eine Zahl oder Zahl-Buchstabenkombination zugeordnet, die die entsprechende
Fehlbildung (= Merkmalsausprägung) beschreibt. Da sich die Schwere der Fehlbildungen nicht im klassischen Sinn steigert, kann man nicht von einer ordinalen Zu-
17
nahme der Fehlbildungsausprägungen sprechen. Es wird deshalb eine nominale Skalierung verwendet. Auch Merkmale, die durch die Untersuchung nicht erkannt werden konnten oder nicht untersucht wurden, können klassifiziert werden. Die Original
VCUAM-Klassifikation sieht hierfür lediglich ein „#“ für beide Fälle vor. Bei dieser
Auswertung der Daten wurde für „#“ die Unterscheidung zwischen dem Merkmal
„u“ und „n“ vorgenommen. „u“ bedeutet „untersucht, aber konnte nicht eindeutig
festgestellt werden“ und „n“ steht für „nicht untersucht“. Diese Unterscheidung war
notwendig, um eine anfängliche Differenzierung zwischen den Untersuchungsversagern und den nicht untersuchten zu erhalten. In die statistische Auswertung flossen
jedoch nur die mit der Merkmalsausprägung „u“ versehenen Merkmale ein. Außerdem wurde bei der Betrachtung der Malformationen bei Erstellung der jeweiligen
Klassifikation für die Patientin jeweils nur die renalen Malformationen berücksichtigt, da keine ausreichenden Untersuchungen der anderen Fehlbildungsmöglichkeiten
von allen Patientinnen vorlagen. Die VCUAM-Klassifikation wurde nun für die einzelnen diagnostischen Untersuchungsmethoden erstellt, wobei auf eine Unabhängigkeit der Untersucher für die jeweils zu vergleichenden diagnostischen Methoden geachtet wurde. Folgende Formel beschreibt das typische MRKH-Syndrom mithilfe der
VCUAM-Klassifikation: V5b C2b U4b A0 M0.
Vagina (V)
0
unauffällig
1a
partielle Hymenalatresie
1b
komplette Hymenalatresie
2a
inkomplettes Scheidenseptum < 50 %
2b
komplettes Scheidenseptum/ Duplex
3
Introitusstenose
4
Hypoplasie
5a
einseitige Atresie
5b
komplette Atresie
S1
Sinus urogenitalis (tiefe Konfluenz)
S2
Sinus urogenitalis (mittlere Konfluenz)
S3
Sinus urogenitalis (hohe Konfluenz)
C
Kloake
+
sonstige
#
unbekannt
18
Cervix (C)
Uterus (U)
Adnexe (A)
0
unauffällig
1
Cervix duplex
2a
Atresie/ Aplasie einseitig
2b
Atresie/ Aplasie beidseitig
+
sonstige
#
unbekannt
0
unauffällig
1a
arcuatus
1b
subseptus < 50 % des Cavum
1c
subseptus > 50 % des Cavum
2
bicornis, duplex
3
hypoplastischer Uterus
4a
einseitig rudimentär oder aplastisch
4b
beidseitig rudimentär oder aplastisch
+
sonstige
#
unbekannt
0
unauffällig
1a
Fehlbildung Tube einseitig, Ovarien unauffällig
1b
Fehlbildung Tube beidseitig, Ovarien unauffällig
2a
Hypoplasie/ Streakgonade einseitig (ggf. inkl. Fehlbildung Tube)
2b
Hypoplasie/ Streakgonade beidseitig (ggf. inkl. Fehlbildung
Tube)
3a
Aplasie einseitig
3b
Aplasie beidseitig
+
sonstige
#
unbekannt
assoziierte Fehlbil-
0
unauffällig
dungen (M)
R
Renales System
S
Skelett System
C
Kardiales System
N
Neuro
+
Sonstige
#
Unbekannt
Tabelle 3: VCUAM-Klassifikation
19
3.4 Klinische Untersuchung
Alle Patientinnen erhielten eine klassisch gynäkologische Untersuchung. Hierzu gehört eine sorgfältige Inspektion des äußeren Genitale und der sekundären Geschlechtsmerkmale sowie ein Versuch der vaginalen Palpation und im Idealfall auch
eine rektale Palpation. Die Untersuchung erfolgte durch auf die Behandlung des
MRKH-Syndroms spezialisierte Fachärzte.
3.5 Sonographie
Die sonographische Untersuchung ist eine moderne, nicht invasive Methode, mit der
es möglich ist Körperstrukturen unterschiedlicher Dichte, sowie Bewegungen darzustellen. Der Ultraschall basiert auf dem piezoelektischen Effekt. Hierbei erzeugen
und empfangen piezoelektrische Kristalle im Schallkopf die Ultraschallwellen (30).
Im Ultraschall lassen sich Vagina, Zervix und Korpus uteri sowie die Ovarien beurteilen. Die Tuben können nur bei entzündlichen Schwellungen oder tumorösen Veränderungen dargestellt werden (10). Bei den Patientinnen wurde sowohl eine Ultraschalluntersuchung der Nieren als auch des inneren Genitales durchgeführt. Zur Darstellung des inneren Genitales kamen sowohl die transabdominelle, die transrektale
als auch die introitussonographische Durchführung in Betracht. Verwendet wurden
beispielsweise folgende Geräte: Voluson 730 Expert von GE Healthcare, Toshiba
Xario von Toshiba Medical Systems sowie Elegra und Sonoline Sienna von Siemens
Healthcare. Verwendet wurden sowohl endokavitäre Schallköpfe (3,3-10MHz) für
den rektalen beziehungsweise introitussonographischen Schall als auch lineare und
konvexe Schallköpfe (2-7MHz) für die abdominellen Untersuchungen.
Abbildung 17: Sonographisches Bild mit Uterusrudiment und Ovar
Abbildung 18: Zentrale Lage einer Hufeisenniere im Bereich des oberen kleinen Beckens
3.6 MRT
Bei der MRT-Untersuchung werden Bilder durch die Messung des Verhaltens der
Protonen des Gewebes, die durch ein Magnetfeld angeregt werden, erzeugt. Man
unterscheidet hierbei zwischen T1- und T2-Sequenzen. Zusätzlich gibt es noch die
Möglichkeit mit Kontrastmittel zu arbeiten (10). Die Patientinnen erhielten eine
MRT-Untersuchung um das innere Genitale, Form, Lage und Größe der Nieren sowie die ableitenden Harnwege zu beurteilen. Es wurde hierzu ein 1,5-Tesla-MRT-
20
Gerät verwendet. Die ableitenden Harnwege sind am besten auf einer T2gewichteten Aufnahme darstellbar. Außerdem könnte in der T2-gewichteten TurboSpin-Echo-Sequenz die zonale Anatomie eines eventuell vorhandenen Uterus dargestellt werden. Die T1-gewichtete Bildgebung eignet sich zur Darstellung der Organe
im kleinen Becken. Waren die Bilder der T2-Aufnahme der Harnwege nicht ausreichend, wurde im Anschluss noch eine Aufnahme mit Kontrastmittel durchgeführt.
Man verwendete dafür Gadolinium.
3.7 Diagnostische LSK
Alle Patientinnen wurden standardisiert laparoskopiert, beziehungsweise laparotomiert, teilweise im Rahmen einer rein diagnostischen Laparoskopie, teilweise als
Bestandteil der Vecchietti-Operation. Nach der Lagerung auf dem Längstisch und
der ordnungsgemäßen Desinfektion folgte zunächst die Narkoseuntersuchung. Daraufhin führte man bei der Laparoskopie durch eine subumbilikale Stichinzision die
V.-Kanüle ein und es kam zu einer Insufflation von CO2-Gas. Als nächstes wurde
das Optiktrokar eingeführt. Nach Stichinzisionen führte man drei 5mm Arbeitstrokare im Unterbauch ein. Als nächster Schritt wurde eine Spülzytologie entnommen.
Darauf hin wurde der Situs durch den Operateuer gesichtet und beschrieben, insbesondere wurde auf die Oberbauchorgane, den Uterus, die Adnexe sowie den Douglas’schen Raum geachtet. Zur Dokumentation wurden mit der Kamera Bilder aufgenommen. Bei Notwendigkeit konnte auch eine Ovarialbiopsie entnommen werden.
Durch die Laparoskopie konnte der Tuben- und Ovarialstatus sicher erhoben werden.
Zur Beurteilung der Nieren eignete sich die Laparoskopie jedoch nicht, lediglich die
Harnleiter konnten im Verlauf dargestellt werden.
3.8 Statistik
Es handelt sich um die Auswertung bereits erhobener Daten, also um eine retrospektive Auswertung. Die verwendete Klassifikation ist nominalskaliert. Die Merkmalsausprägungen, die angenommen werden können, sind qualitativ. Es wurden zunächst absolute Häufigkeiten erhoben, daraus erfolgte die Berechnung der relativen
Häufigkeiten. Die Untersucher waren voneinander unabhängig. Die Messung der
Übereinstimmung zweier Diagnosemethoden wurde mit dem ĸ-Koeffizienten nach
Brennan und Prediger (1981) durchgeführt (8). Folgende Formel wurde verwendet:
21
wobei max(Pi) die maximale Übereinstimmungsrate der häufigsten Merkmalsausprägung darstellt und ∑ Pii die Gesamtübereinstimmungsrate (Konkordanz) aller
möglichen Merkmalsausprägungen. ĸ kann man mit einem Korrelationskoeffizienten
vergleichen. Hierbei werden zwei gleichberechtigte Merkmale untersucht um die
Stärke des Zusammenhangs, in diesem Fall der Übereinstimmung, zu beschreiben.
Bei totaler Übereinstimmung ist ĸ = 1, bei einem zufallsverteiltem Ergebnis ist ĸ = 0.
Negatives ĸ bedeutet, dass die beiden Methoden entgegengesetzt diagnostizieren.
Folglich ist es umso besser, je größer ĸ ist. Als Näherungswert kann man einen Wert
von ĸ > 0,7 als gut einstufen, einen Wert von ĸ > 0,85 als sehr gut. Dies sind jedoch
keine absoluten Werte, es ist nötig die Ergebnisse im medizinischen Kontext zu interpretieren. Zur statistischen Berechnung wurde das Programm „R-System for statistical computing“ verwendet.
22
4. Ergebnisse
4.1 Patientenkollektiv
Insgesamt konnten 138 Patientinnen aus den Behandlungszentren Erlangen und Tübingen in die retrospektive Auswertung eingeschlossen werden.
4.2 Untersuchungszeitraum
Die Patientinnen, die zwischen dem 10.7.2000 und dem 21.08.2009 operiert wurden,
wurden in die retrospektive Auswertung mit eingeschlossen.
4.3 Operationsalter und Voroperationen
Das durchschnittliche Operationsalter der Patientinnen bei der Vecchietti-Operation
betrug 19,80 Jahre. Eine diagnostische LSK hatten, aus unterschiedlichsten Gründen,
71 der 138 Patientinnen erhalten, das entspricht 51,45% des Gesamtkollektivs.
4.4 Anzahl der Untersuchungen
Insgesamt konnten 138 Patientinnen in die retrospektive Auswertung eingeschlossen
werden. Alle Patientinnen erhielten eine klinisch-gynäkologische Untersuchung sowie eine Laparoskopie (bzw. in einem Fall eine Laparotomie). 69 Patientinnen wurden sonographisch untersucht, das sind 49,29% des Gesamtkollektivs. Bei der Ultraschalluntersuchung wurde transabdomineller, introitussonographischer und transrektaler Ultraschall als eine Untersuchungsmethode zusammengefasst. Folgenderweise
waren die Anteile der einzelnen Methoden: 44% wurden von transabdominell geschallt, 0,3% introitussonographisch untersucht und 16,7% von transrektal. Bei
13,8% wurden zwei verschiedene Ultraschalluntersuchungsmethoden angewendet.
Bei 22,2% der Patientinnen fand sich keine Angabe über die verwendete Untersuchungsmethode. Die Nieren wurden immer von abdominal, beziehungsweise dorsolateral untersucht. Es wurde bei 91 Patientinnen (65,94% des Gesamtkollektivs) eine
MRT-Untersuchung durchgeführt, bei der das kleine Becken und das harnbildende
und –ableitende System dargestellt wurde. Außerdem wurde bei acht Patientinnen
nur eine MRT-Aufnahme der Nieren und ableitenden Harnwege gemacht. Insgesamt
konnten die Nieren so auf 99 Aufnahmen beurteilt werden.
23
Untersuchungsbefunde Anzahl
Anzahl der Untersuchungen
160
140
138
138
136
120
100
99
91
83
80
87
69
93
62
60
40
23
14
20
1
4 8
13
10
3
1
0
0
V
C
U
A
M
Kategorie
Klinische U
LSK
MRT
Sonogarphie
Abbildung 19: Gesamtanzahl der Untersuchungsbefunde der einzelnen Organe
4.5 Ergebnisse Vagina
Alle Patientinnen erhielten eine gynäkologische Untersuchung. In der VCUAMKlassifikation wurde die Scheide („V“) 134-mal (97,1%) mit einer „5b“ (komplette
Atresie) bewertet, viermal (2,9%) trat die Ausprägung „4“ (Hypoplasie) auf. Verglichen wurde die klinische Untersuchung in diesem Fall mit den MRT-Ergebnissen.
Hier wurden 83-mal Angaben zur Scheide gemacht. Dreimal (3,6%) wurde dabei
eine normale Scheide („V“ = „0“) gesehen, 13-mal (15,7%) eine Hypoplasie („V“ =
„4“) sowie 65-mal (78,3%) eine komplette Atresie („V“ = „5b“). Zweimal (2,4%)
konnte die Scheide nicht eindeutig erkannt werden und erhielt deswegen die Merkmalsausprägung „u“. Die klinische Untersuchung der Scheide, die hier als Goldstandard für das Merkmal „V“ gilt, wurde mit den Ergebnissen der MRT-Untersuchung
verglichen. Der ĸ-Koeffizient nach Brennan und Prediger erreicht einen Wert von
ĸ = 0,74. Da ein Wert von ĸ > 0,7 als gut einzustufen ist, zeigt das Ergebnis, dass die
MRT-Untersuchung für die Beurteilung der Scheide eine ausreichende Übereinstimmung mit der klinisch-gynäkologischen Untersuchung ergibt. Bei der Bewertung
der Scheide mittels Sonographie, konnte aufgrund der kleinen Fallzahl von 14 keine
aussagekräftige Berechnung durchgeführt werden, ĸ wurde deshalb nicht definiert.
24
4.6 Ergebnisse Zervix
Die Zervix wurde in den wenigsten Fällen gesondert von den Untersuchern in ihren
Berichten erwähnt. Deshalb sind die Fallzahlen für die Bewertung von „C“ nicht
ausreichend um eine sinnvolle Berechnung von ĸ durchzuführen.
4.7 Ergebnisse Uterus
Bei der Beurteilung des Uterus („U“) wurden die größten Fallzahlen erreicht. Als
Goldstandard für die Diagnosestellung wurden die Ergebnisse der LSK festgelegt.
Mit ihnen wurden die MRT-Untersuchung, die Sonographie als auch die klinische
Untersuchung verglichen. Bei der diagnostischen LSK wurde 138-mal (100%) von
einer Uterusaplasie („U“ = „4b“) berichtet. Bei dem Vergleich von LSK und MRT
fanden 91 Befunde Eingang in die Berechnung von ĸ. 88-mal (96,7%) konnte im
MRT die Uterusaplasie festgestellt werden, zweimal (2,2%) zeigte das MRT einen
hypoplastischen Uterus („U“ = „3“), einmal (1,1%) wurde von einem Uterus bicornis
berichtet. ĸ erreichte beim Vergleich von LSK und MRT einen Wert von 0,93, was
einer außerordentlich hohen Übereinstimmung entspricht. Die Sonographie wurde
aus 69 Werten berechnet, ĸ wurde mit 0,83 definiert. Die Sonographie zeigt in 61
Fällen (88,4%) eine Uterusaplasie und einmal (1,4%) einen hypoplastischen Uterus.
7-mal (10,1%) konnte der Uterus nicht eindeutig befundet werden („U“ = „u“). Die
klinische Untersuchung wurde nur 23-mal durchgeführt, trotzdem wurde ĸ berechnet
und erlangte einen Wert von 0,83. Aufgrund der kleinen Fallzahl ist die Aussagekraft
über die Wertigkeit der Untersuchung natürlich geringer als bei den anderen beiden
Untersuchungsmethoden. Die klinische Untersuchung stellte 21-mal (91,3%) eine
Uterusaplasie fest, zweimal (8,7%) konnte kein eindeutiges Urteil gefällt werden.
4.8 Ergebnisse Adnexe
Zur Bewertung der Adnexe („A“) wurden die Ergebnisse der LSK als bisheriger
Goldstandard zum Vergleich herangezogen. Da bei der klinischen Untersuchung nur
dreimal Angaben zu den Adnexen gemacht wurden, konnte hier kein ĸ berechnet
werden. Eine MRT-Untersuchung lieferte in 87 Fällen Informationen zu den Adnexen, wobei 64-mal (73,6%) unauffällige Adnexe („A“ = „0“) gefunden wurden, je
einmal „3a“ (Aplasie einseitig), „3b“ (Aplasie beidseitig), sowie einmal ein Tumor,
der in der VCUAM-Klassifikation nicht berücksichtigt wird. 20-mal (23,0%) konnte
keine eindeutige Aussage zu den Adnexen mittels MRT-Untersuchung getroffen
25
werden („A“ = „u“). Die Berechnung mittels des ĸ-Koeffizienten nach Brennan und
Prediger ergab bei dem Vergleich der MRT-Untersuchung mit der etablierten LSK
einen Wert für ĸ von 0,68. Damit liegt der Wert nahe der 0,7-Marke, ab der eine gute
Übereinstimmung der Untersuchungsmethoden angenommen werden kann. Jedoch
zeigt das Ergebnis, dass die MRT-Untersuchung für die Beurteilung der Adnexe keine optimalen Werte erzielen konnte. Das zeigt schon die Betrachtung der untersuchten, aber nicht eindeutig klassifizierbaren Adnexe mit einem Anteil von „u“ = 23,0%.
Zusätzlich wurden die Adnexe mittels der Sonographie beurteilt. Hier flossen 62
Untersuchungsergebnisse mit in die Auswertung ein. 34-mal sah man im Ultraschall
normale Adnexe („A“ = „0“) (54,8%). Einmal konnte eine einseitige Aplasie festgestellt werden („A“ = „3a“). In 27 Untersuchungsberichten konnten die Adnexe nicht
eindeutig dargestellt werden („A“ = „u“) (43,5%). Bei der statistischen Berechnung
ergab sich ein ĸ von 0,37. Dieses Ergebnis zeigt die geringe Übereinstimmung zwischen den durch die LSK erhobenen Befunden und den durch die Sonographie erhobenen Befunden. Für die Beurteilung der Adnexe ist die Sonographie folglich nicht
ausreichend.
Adnexe LSK
Anzahl der Ausprägungen
140
120
116
100
80
60
40
20
4
9
1a
1b
3
1
1
0
1
1
2a
2b
3a
3b
Tumor
u
0
0
Ausprägungen für A
Abbildung 20: Adnexstatus in der VCUAM-Klassifikation bei der laparoskopischen Untersuchung
4.9 Ergebnisse Malformationen (Niere)
Bei der letzten Kategorie der VCUAM-Klassifikation, den Malformationen, wurden
ausschließlich renale Fehlbildungen, beziehungsweise Fehlbildungen des harnableitenden Systems berücksichtigt, da zu den anderen Malformationen nicht von allen
26
Patientinnen ausreichende Befunde vorlagen. Verglichen wurden die Sonographie
und die MRT-Untersuchung wobei die MRT-Untersuchung als Goldstandard definiert wurde. In der Sonographie waren bei 75 Patientinnen (80,6%) unauffällige Nieren zu beobachten, 18-mal (19,4%) konnte eine Fehlbildung nachgewiesen werden.
Bei der MRT-Untersuchung zeigte sich 72-mal (72,7%) eine normale Niere, während
27-mal eine Fehlbildung (27,3%) festgestellt werden konnte. In der statistischen Berechnung konnte ein ĸ von 0,87 erzielt werden. Da man ab einem Wert von ĸ > 0,85
von einer sehr guten Übereinstimmung sprechen kann, zeigt das Ergebnis, dass die
Sonographie für die Beurteilung der Nieren als fast gleichwertig angesehen werden
kann. Da bei der LSK nur im Falle einer Beckenniere der Nierenstatus erhoben werden kann, wurde hier keine Berechnung von ĸ durchgeführt.
Kappa
Werte für kappa
0,93
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,83
0,87
0,83
0,74
0,68
0,37
KU:MRT
LSK:KU
LSK:MRT
LSK:Sono
LSK:MRT
LSK:Sono
MRT:Sono
V
U
U
U
A
A
M
Abbildung 21: Zusammenfassung der ĸ-Koeffizienten der Vergleiche der Untersuchungsmethoden. Ein Wert von ĸ > 0,7 wird als gut eingestuft, ein Wert von ĸ > 0,85 gilt als sehr gute Übereinstimmung.
27
5. Diskussion
5.1 Datenerhebung und Statistische Auswertung
Da es sich um eine retrospektive Auswertung handelt, stellt sich immer die Frage
nach der Güte und Vollständigkeit der Daten. Hierzu ist zu sagen, dass die Untersucher der einzelnen Methoden unabhängig voneinander die Befunderhebung durchführten. Einzig der Untersucher der klinischen Untersuchung und der Operateur
könnte in einzelnen Fällen der gleiche sein. Da hier aber vor allem die Vagina beurteilt wurde, und die Vagina nicht mit den Operationsbefunden verglichen wurde, ist
auch hier die Unabhängigkeit gewährt. Bei der Beurteilung des Uterus in der klinischen Untersuchung im Vergleich mit den LSK-Ergebnissen, bleibt aufgrund der
geringen Fallzahl die Aussagekraft des Ergebnisses eher gering. Das größte Problem
bei der Auswertung der Daten war, dass die Untersucher fast nie eine gesonderte
Aussage zur Cervix trafen, weshalb für die Cervix kein ĸ berechnet werden konnte
und dazu nun keine Aussage getroffen werden kann. Zusätzlich waren von vielen
Patientinnen entweder nur Sonographie oder MRT vorhanden. Trotzdem konnte
durch den einzelnen Vergleich der Merkmale eine aussagekräftige Berechnung von ĸ
durchgeführt werden. Unglücklicherweise fielen dadurch unsere Vergleichszahlen
geringer aus als die absoluten Patienten- bzw. Untersuchungszahlen. Außerdem
konnten bei dem Merkmal Malformationen nur die Nieren beurteilt werden, da nicht
von allen Patientinnen eine komplette Fehlbildungsdiagnostik der anderen Organsysteme durchgeführt wurde.
Anzahl
Anzahl der in den Vergleich eingeflossenen Untersuchungen
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
91
85
83
69
62
62
23
KU:MRT
LSK:KU
LSK:MRT
LSK:Sono
LSK:MRT
LSK:Sono
MRT:Sono
V
U
U
U
A
A
M
Abbildung 22: Absolutzahlen der in den Vergleich eingeflossenen Untersuchungen
28
5.2 Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung bleibt für die Beurteilung der Scheide der Goldstandard.
Sie ist einfach durchzuführen und kostengünstig. Auch die rektale Tastuntersuchung
des Uterus liefert eine gute Übereinstimmung mit den Ergebnissen der LSK. Jedoch
wurde sie nur selten durchgeführt, da sie für die Patientin oft unangenehm ist und
abgelehnt wird. Trotzdem ist sie eine gute Methode, um eine Uterusaplasie beziehungsweise -hypoplasie festzustellen.
5.3 Sonographie
Die Sonographie nimmt bei der Diagnose des MRKH-Syndroms eine zentrale Rolle
ein. Da die meisten Patientinnen zunächst einen niedergelassenen Gynäkologen aufsuchten, wurde dort, durch das flächendeckende Vorhandensein von Ultraschallgeräten, eine Sonographie durchgeführt, die den Verdacht des MRKH-Syndroms bestärken oder entkräften konnte. In unserer Auswertung errechnete sich aus den Werten
für das korrekte Darstellen der Uterusaplasie, beziehungsweise der Uterusrudimente,
ein ĸ von 0,83. Dieses Ergebnis zeigt, dass die Sonographie geeignet ist, um die Uterusaplasie festzustellen. Es konnte aber in 10,1% keine eindeutige Aussage zum Uterus in der Sonographie getroffen werden. Zur korrekten Darstellung der Adnexe eignet sich der Ultraschall laut unserer Untersuchung kaum. Es wurde nur ein ĸ von
0,37 erreicht, in 43,5% der Fälle konnten die Adnexe gar nicht dargestellt werden.
Um also eine vollständige Bildgebung des inneren Genitales der Patientin zu gewinnen eignet sich die Sonographie folglich nicht. Für die Beurteilung der Nieren und
der dazugehörigen Malformationen ist die Sonographie jedoch hervorragend geeignet. Hier wurde bei dem Vergleich mit den Ergebnissen aus der MRT-Untersuchung
ein ĸ von 0,87 erreicht. Eine Sonographie der Nieren ist demnach ausreichend, um
eventuelle Fehlbildungen auszuschließen oder nachzuweisen. Dies würde bedeuten,
dass man für die Beurteilung der Nieren auf das teurere MRT verzichten kann. Auch
für die Beurteilung des Uterus reicht die Sonographie zunächst aus und macht eine
diagnostische Laparoskopie oder eine MRT-Untersuchung nicht erforderlich. Möchte
man jedoch auch den Adnexstatus erheben, so sind weitere Untersuchungen indiziert,
um eine sichere Diagnose stellen zu können.
29
5.4 MRT
Für das MRT, das laut der ursprünglichen Arbeitshypothese die diagnostische Laparoskopie ersetzten sollte, zeigt sich in unserer Auswertung folgendes: Für die Beurteilung der Vagina ergab sich ein ĸ von 0,74, was eine ausreichende Übereinstimmung mit der klinischen Untersuchung bedeutet, jedoch das MRT für die Diagnosestellung des MRKH-Syndroms nicht unabdingbar macht, da das MRT im Vergleich
zur klinischen Untersuchung eine enorme Kostenbelastung darstellt. Für die Beurteilung des Uterus zeigte sich mit einem ĸ von 0,93 ein hervorragendes Ergebnis. Damit
zeigt sich, dass für die Beurteilung des Uterus auf die diagnostische Laparoskopie
verzichtet werden kann, wenn ein MRT durchgeführt wird. Für die korrekte Beurteilung der Adnexe konnte allerdings nur ein ĸ von 0,68 errechnet werden. Möchte man
also einen genauen Adnexstatus haben, der jedoch für die Diagnose des MRKHSyndroms nicht unbedingt notwendig ist, so muss eine Laparoskopie durchgeführt
werden. Entscheidet sich die Patientin für eine operative Rekonstruktion der Vagina,
so kann im Rahmen dieser Operation der Adnexstatus erhoben werden. Anderenfalls
ist es notwendig eine diagnostische LSK durchzuführen, wenn man Wert auf die genaue Kenntnis des Adnexstatus legt. Für die Beurteilung der Nieren ist das MRT
bisher der Goldstandard. Wie bereits oben beschrieben, konnten auch mittels der
Sonographie die Nieren ausreichend beurteilt werden. Das MRT ist also für die Beurteilung der Nieren nicht zwingend notwendig. Jedoch ist die MRT-Untersuchung die
einzige Untersuchung, bei der die ableitenden Harnwege dargestellt werden können.
Das Wissen um den Verlauf der ableitenden Harnwege ist vorteilhaft für die Darstellung der Harnwege während der Operation. Meist ist die Kenntnis des genauen Verlaufs jedoch von geringerer Relevanz. Insgesamt betrachtet liefert das MRT sichere
Informationen zu Uterus und Nieren, weniger genau konnten Vagina und Adnexe
beurteilt werden. Weiterhin ist das MRT natürlich von Vorteil um eventuelle weitere
Fehlbildungen, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule, beurteilen zu können. Da
in dieser Auswertung nur Nierenfehlbildungen untersucht wurden, könnten weitere
Studien zeigen, in wie weit sich das MRT für die gesamte Fehlbildungsdiagnostik
eignet.
5.5 LSK
Die diagnostische LSK gilt als Goldstandard zur Diagnose des MRKH-Syndroms. In
dieser Auswertung wurden klinische Untersuchung, Sonographie und MRT mit den
30
Ergebnissen der LSK verglichen. Wie oben beschrieben, konnte eine Beurteilung des
Uterus durch alle 3 Untersuchungsmethoden ausreichend gewährleistet werden (ĸ
zwischen 0,83 und 0,93). Da die Uterusaplasie neben der Vaginalaplasie das MRKHSyndrom definiert und für die Feststellung der Uterusaplasie alle 3 Untersuchungsmethoden gute Werte erzielten, ist eine diagnostische Laparoskopie nicht zwingend
zur Diagnosestellung notwendig. Anders sieht es jedoch bei der Beurteilung der Adnexe aus. Hier lagen die Werte für ĸ zwischen 0,37 und 0,68. Wird eine komplette
Beurteilung des inneren Genitales mit Beurteilung der Adnexe gewünscht, so kann
auf die Laparoskopie nicht verzichtet werden, da nur mit ihr die Adnexe sicher befundet werden können.
5.6 VCUAM-Klassifikation
Die
Auswertung
der
Diagnosemethoden
erfolgte
anhand
der
VCUAM-
Klassifikation. Die Klassifikation wurde 2005 veröffentlicht, daher liegen erst wenige Studien vor, bei denen die Klassifikation an ähnlichen Fallzahlen angewendet
wurde. Nun kann eine Aussage zu ihrem Nutzen im klinischen Alltag getroffen werden. Problematisch in der retrospektiven Anwendung der Klassifikation war, dass die
Angaben der Untersuchungsbefunde nicht exakt dem Wortlaut der Klassifikation
entsprachen und damit eine Abgrenzung zwischen den verschieden Merkmalsausprägungen geschaffen werden musste. Beispielsweise war es zunächst ein Problem
bei der Beurteilung der Vagina zwischen Hypoplasie und Aplasie zu differenzieren,
da die Befunde meist von der Länge des Scheidengrübchens sprachen. Eventuell
könnte hier eine Zahl mit in die Klassifikation aufgenommen werden, die genau definiert, wann welche Merkmalsausprägung zutrifft. Außerdem könnte die Klassifikation um eine Merkmalsausprägung für Tumorerkrankungen der entsprechenden Organe (z.B. Myome/ Malignome ect.) ergänzt werden. Zwar handelt es sich dabei
nicht um eine Fehlbildung im klassischen Sinne, sie zu beschreiben ist jedoch mit der
aktuellen Klassifiaktion nur mit der Merkmalsausprägung „+“ = „Sonstige“ möglich.
Genauso verhält es sich mit den Polyzystischen Ovarien, die zwar keine Fehlbildung
darstellen, jedoch auch nicht den Normalbefund der Ovarien. Weiterhin gingen leider durch die retrospektive Auswertung der Daten Informationen verloren, da die
Untersucher wie bereits erwähnt zur Cervix kaum Angaben machten. Hier liegt jedoch das Problem bei der Datenerhebung. Es ist deshalb wichtig, dass die Untersucher ihre Befunde richtig dokumentieren. Zum Beispiel erscheint die VCUAM-
31
Klassifikation an der Universitätsfrauenklinik Erlangen im OP-Bericht. Aber auch
eine VCUAM-Dokumentation von den Untersuchern des Ultraschalls beziehungsweise der Radiologen wäre wünschenswert. Abgesehen von den erwähnten Punkten
ist die VCUAM-Klassifikation aber ein praktisches Mittel um Fehlbildungen reproduzierbar, leicht verständlich und kurz zu beschreiben. Vorteilhaft gegenüber den
alten Klassifikationen ist vor allem, dass die Möglichkeit besteht, jedes Organ einzeln zu klassifizieren und auch assoziierte Fehlbildungen Eingang finden.
5.7 Fazit
Die Arbeitshypothese dieser Auswertung besagte, dass es möglich wäre durch eine
Kombination aus anderen Untersuchungen auf die diagnostische LSK zu verzichten.
Dieser Hypothese konnte nur bedingt bestätigt werden. Wie in den einzelnen Unterpunkten geschildert, benötigt man eine Laparoskopie um den Adnexstatus sicher
erheben zu können. Außerdem kann nur bei der LSK eine Biopsie des Ovarialgewebes entnommen werden um eventuelle humangenetische oder pathologische Untersuchungen daran durchzuführen. Dieses Ergebnis macht eine diagnostische LSK
jedoch noch nicht zwingend notwendig, da sich die meisten betroffenen Frauen zu
einer operativen Rekonstruktion der Vagina entscheiden. Im Rahmen dieser Operation kann der Adnexstatus erhoben werden, falls eine eindeutige Befunderhebung
nicht unbedingt vorher gewünscht wird. Abgesehen von der Beurteilung der Adnexe,
die auch für den Beweis des MRKH-Syndroms nicht entscheidend ist, lassen die Ergebnisse dieser Auswertung einen Verzicht auf die diagnostische LSK zu. Sowohl
mittels der Sonographie als auch mittels MRT können Uterus und Nieren ausreichend beurteilt werden. Für die Beurteilung der Vagina bleibt die klinische Untersuchung weiterhin Goldstandard, die Laparoskopie bringt hier keine zusätzlichen Informationen, da die durchgeführte Untersuchung in Narkose die selben Befunde liefert wie die klinische Untersuchung ohne Narkose. Auch im MRT ist eine zufrieden
stellende Beurteilung der Scheide möglich. Für die Beurteilung der Nieren ist die
LSK ungeeignet, lediglich Beckennieren können dargestellt werden. Sowohl Sonographie als auch MRT sind laut dieser Auswertung geeignet, um den Uterus als auch
die Nieren zufrieden stellend beurteilen zu können. Einschränkend zur Sonographie
sei nochmals erwähnt, dass Untersucher mit einer großen Erfahrung notwendig sind.
Ähnlich ist es bei der MRT-Untersuchung, die optimale Ergebnisse nur bei speziell
geschulten Radiologen liefern kann. Für die klinische Untersuchung lässt sich zu-
32
sammenfassend sagen, dass sie zur Beurteilung der Scheide der Goldstandard bleibt,
da sie kostengünstig und einfach durchzuführen ist. Die Beurteilung des Uterus
durch die rektale Tastuntersuchung wäre auch eine gute Untersuchungsmethode, ist
jedoch für die Patientin unangenehm, weshalb sie selten durchgeführt wird. In den
Fällen, in denen sie in unserer Auswertung durchgeführt wurde, kam es zu einer guten Übereinstimmung mit den Befunden aus der LSK. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Diagnose mittels klinischer Untersuchung und Sonographie oder MRT
oder beidem gestellt werden kann. Zur Beurteilung der Adnexe bleibt die LSK unerlässlich. Zusätzlich fordern einige Operateure eine Darstellung der Ureteren vor der
Operation, wofür ein MRT benötigt wird, auf dem dann selbstverständlich auch das
MRKH-Syndrom beurteilt werden kann.
33
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Thieme Verlag KG, 2009.
38
7. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung 1 Netter, F: Farbatlanten der Medizin, Band 3: Genitalorgane; 2.Auflage
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 1987; S. 139
Abbildung 2 Oppelt, P; Brucker, S; Ludwig, KS; Wallwiener, D; Beckmann, MW:
GebFra-Refresher Vaginale und uterine Fehlbildungen Teil 1; Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 2005, R 204
Abbildung 3 Oppelt, P; Brucker, S; Ludwig, KS; Wallwiener, D; Beckmann, MW:
GebFra-Refresher Vaginale und uterine Fehlbildungen Teil 1; Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 2005, R 205
Abbildung 4 Brucker, S; Oppelt, P; Ludwig, KS; Wallwiener, D; Beckmann, MW:
GebFra-Refresher Vaginale und uterine Fehlbildungen Teil 2; Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 2005, R 229
Abbildung 5 Wolf, AS; Esser-Mittag, J: Kinder- und Jugendgynäkologie Atlas und
Leitfaden für die Praxis; Schattauer Verlagsgesellschaft; Stuttgart;
1996; S. 13
Abbildung 6 Netter, F: Farbatlanten der Medizin, Band 3: Genitalorgane; 2.Auflage
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 1987; S. 140
Abbildung 7 Merz, E: Sonographische Diagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe
Lehrbuch und Altas Band 1: Gynäkologie; 2. Auflage; Georg Thieme
Verlag; Stuttgart; 1997; S. 122
Abbildung 8 Merz, E: Sonographische Diagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe
Lehrbuch und Altas Band 1: Gynäkologie; 2. Auflage; Georg Thieme
Verlag; Stuttgart; 1997; S. 255
Abbildung 9 Intraoperatives Bild aufgenommen in der Universitätsfrauenklinik
Erlangen
Abbildung 10 Wallwiener, D; Jonat, W; Kreienber, R; Friese, K; Diedrich, K;
Beckmann, MW: Atlas der gynäkologischen Operationen; 7.Auflage;
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 2009; S. 462-464
Abbildung 11 Wallwiener, D; Jonat, W; Kreienber, R; Friese, K; Diedrich, K;
Beckmann, MW: Atlas der gynäkologischen Operationen; 7.Auflage;
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 2009; S. 462-464
39
Abbildung 12 Wallwiener, D; Jonat, W; Kreienber, R; Friese, K; Diedrich, K;
Beckmann, MW: Atlas der gynäkologischen Operationen; 7.Auflage;
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 2009; S. 462-464
Abbildung 13 Wallwiener, D; Jonat, W; Kreienber, R; Friese, K; Diedrich, K;
Beckmann, MW: Atlas der gynäkologischen Operationen; 7.Auflage;
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 2009; S. 462-464
Abbildung 14 Brucker, S; Oppelt, P; Ludwig, KS; Wallwiener, D; Beckmann, MW:
GebFra-Refresher Vaginale und uterine Fehlbildungen Teil 2; Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 2005, R 232
Abbildung 15 The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,
distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation,
tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions;
Fertil Steril; 1988 Jun; 49(6):944-55.
Abbildung 16 Netter, F: Farbatlanten der Medizin, Band 3: Genitalorgane; 2.Auflage
Georg Thieme Verlag; Stuttgart; 1987; S. 157
Abbildung 17 Sonographisches Bild entstanden in der Universitätsfrauenklinik Erlangen
Abbildung 18 Sonographisches Bild entstanden in der Universitätsfrauenklinik Erlangen
Abbildung 19 selbst erstellt
Abbildung 20 selbst erstellt
Abbildung 21 selbst erstellt
Abbildung 22 selbst erstellt
Tabelle 1
Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Brucker S, Hauser GA, Ludwig
KS, Strissel PL, Strick R, Wallwiener D, and Beckmann MW. Clinical
aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod 21: 792-797,
2006.
Tabelle 2
Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Brucker S, Hauser GA, Ludwig
KS, Strissel PL, Strick R, Wallwiener D, and Beckmann MW. Clinical
40
aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod 21: 792-797,
2006.
Tabelle 3
Oppelt P, Renner SP, Brucker S, Strissel PL, Strick R, Oppelt PG,
Doerr HG, Schott GE, Hucke J, Wallwiener D, and Beckmann MW.
The VCUAM (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation) classification: a new classification for genital malformations.
Fertil Steril 84: 1493-1497, 2005.
41
8. Abkürzungsverzeichnis
A
Adnexe
a.d.
anno domini
AFS
American Fertility Society
AGS
Androgenitales Syndrom
AMH
Anti-Müller-Hormon
ASRM
American Society of Reproductive Medicine
Bcl-2
B-cell lymphoma 2
bzw.
beziehungsweise
C
Zervix
CO2
Kohlenstoffdioxid
DES
Diethylstilbestrol
Dr. h.c.
Doktor honoris causa
Dr. med.
Doktor der Medizin
FSH
Follikel-stimulierendes-Hormon
GE
General electric
HOXA 7-13
Homebox A
LASV
Laparoscopically assisted sigmoid colon vaginoplasty
LH
Luteinisierendes Hormon
LSK
Laparoskopie
M
Malformationen
MHz
Mega Hertz
mm
Millimeter
MRI
Magnetic resonance imaging
MRKH
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
MRT
Magnetresonanztomographie
MURCS
Mullerian hypoplasia/aplasia, renal agenesis and cervicothoracic somite dysplasia
n
nicht untersucht
PAX2
Paired box 2
PBX1
Pre-B-cell leukemia homeobox 1
Prof.
Professor
SRY
Sex determining region of Y
T1
Time 1
42
T2
Time 2
TCF2
Transcription factor 2
TNM
Tumor, Nodes, Metastasis
U
Uterus
u
untersucht, aber konnte nicht eindeutig festgestellt werden
V
Vagina
VCUAM
Vagina, Zervix, Uterus, Adnexe, Malformationen
V-Kanüle
Veres-Kanüle
WT 1,4
Wilms-Tumorsupressorgen 1,4
ZNS
Zentrales Nervensystem