Bei der apparativen Diagnostik
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Bauchschmerz Prof. Alois Sellmayer Facharzt für Allgemeinmedizin Internist, Angiologie Was erwartet Sie? • Problem Bauchschmerz in der Allgemeinarzt-Praxis • Diagnostik und diagnostische Schwierigkeiten • Entscheidungsfindung zum weiteren Vorgehen Bauchschmerz AS 06/13 Problem für Arzt und Patient 1. Sorge Arzt: Übersehen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs (AGV), Überdiagnostik, Übertherapie 2. Besorgnis Patient: schwere Erkrankung 3. Vorsicht mit Telefondiagnose: nur bei hoher Sicherheit oder klarer Notwendigkeit der stationären Einweisung 4. Sofortiger Hausbesuch oder Notarzt oder Patient in Praxis kommen lassen 5. Dringlichkeit des weiteren Vorgehens und der weiteren Diagnostik Fallbeispiel • 35-jährige Frau; akuter, heftiger Dauerschmerz im Unterbauch, Übelkeit; kein Erbrechen, keine Diarrhoe, keine Dysurie • RR 104/76 mm Hg; PF 100/min; Temp 37,5°C; AF 20/min • Abdomen: geringe Darmgeräusche, deutlicher Druckschmerz linker UB, lokale Abwehrspannung • Urin: o.p.B.; Leuko ca. 15.000/µl • Sono: viel Luft im UB, freie Flüssigkeit linker UB Arbeitshypothese? Was tun? Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel Arbeitshypothese? Vorgehen? Akutes Abdomen (Gyn.: EUG, Komplikation bei Ovarialzyste?, GI: Divertikulitis?, Blutung, ???) Vorgehen: Notfall-Versorgung und per NAW einweisen Bauchschmerz AS 06/13 Einteilung nach Dringlichkeit 1. Akut vs. langsam(er) beginnend vs. chronisch 2. Zustand des Patienten: Schock, sehr schlechter AZ, relativ guter AZ 3. Vitalparameter und orientierende Untersuchung Akutes Abdomen => sofortige Einweisung, ggf. mit Notarzt Kein akutes Abdomen => primär weitere Untersuchung zur Klärung der Ursache und des Vorgehens Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Einteilung nach Schmerzausstrahlung Linke Schulter Pankreas, Pleura links, Milz, Herz Rechte Schulter perforiertes Ulcus duodeni, Pleura rechts Rechts subskapulär Gallenblase Leistengegend und Harnröhre Appendix, Urogenital, Leistenhernie Steißbeinregion Rektum, Genitale Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438 Fallbeispiel • 56-jähriger Metzger, 4 Tage vor Weihnachten; seit 1 Tag Druck und dumpfer Schmerz mittlerer Oberbauch, Unwohlsein, kein Erbrechen, keine Diarrhoe, kein Fieber; Beschwerden so stark, dass Arbeit beendet • RR 156/78; PF 88/min • Abdomen weich, geringe DG, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz Nierenlager; Völlegefühl epigastrisch • EKG unauffällig Wie geht es weiter? Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel Arbeitsdiagnosen: Unklare epigastrische Beschwerden: Ulcus duodeni oder ventriculi, Pankreatitis, Cholecystitis, Choledochopathie, aortale Erkrankung, …. Weitere Diagnostik in Praxis: Labor, Sono Abdomen Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakterisierung des Bauchschmerzes: • Charakter des Schmerzes: viszeral vs. somatisch Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakter des Schmerzes: viszeral vs. somatisch Viszeral: dumpf, drückend, evtl. krampfartig; schlechte genaue Lokalisation; unruhiger Patient; Schwitzen, Übelkeit, Blässe; Auslöser: Reizung des Peritoneum viscerale Somatisch: scharf, schneidend, brennend, stechend; gut lokalisierbar; Patient vermeidet Bewegung; Auslöser: Reizung des Peritoneum parietale Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakterisierung des Bauchschmerzes: • Charakter des Schmerzes • Lokalisation und Ausstrahlung des Schmerzes • Dauer und Verlauf des Schmerzes Anamnese • Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion: Bauchglatze, Spider naevi, Prellmarken Cullen-Zeichen: periumbilikale Zyanose bei Pankreasprozessen Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion 2 Auskultation: z.B. metallische, hoch gestellte Darmgeräusche (wie ein Tropfen in einer Höhle), Pressstrahlgeräusche Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion 2 Auskultation 3 Palpation: Peritonismus: Murphy: Courvoisier: Rovsing: Bauchschmerz AS 06/13 Patient dabei anschauen! Abwehrspannung, Loslassschmerz Schmerz GB bei tiefer Inspiration schmerzlose Resistenz re. OB Schmerz re. UB bei Druck linker UB Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 2 3 4 Inspektion Auskultation Palpation Perkussion: z.B. Dämpfung UB und Flanken bei Aszites, hypertympanitischer KS bei Überblähung Bauchschmerz AS 06/13 Apparative Diagnostik hausärztlich 1 Ultraschall Bauchschmerz AS 06/13 Akute Cholecystitis bei GB-Steinen Ultraschalluntersuchung Hydronephrose Ultraschalluntersuchung Apparative Diagnostik hausärztlich 1 Ultraschall 2 EKG 3 Labor BB (+ Diff.BB), BZ, Elektrolyte, CRP, yGT, GPT, GOT, Bilirubin, APH, Lipase, Kreatinin, Troponin Schwangerschaftstest Urin ggf. elektiv: Porphyrine im Urin, AntiTransglutaminase-Antikörper Bauchschmerz AS 06/13 Apparative Diagnostik fachärztlich 1 Röntgen Thorax Bauchschmerz AS 06/13 Freie intraperitoneale Luft Röntgen Thorax Apparative Diagnostik fachärztlich 1 2 3 4 Röntgen Thorax Endoskopie CT oder MRT Spezialuntersuchungen auf z.B. Laktose- / FruktoseIntoleranz Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel • 56-jähriger Metzger Sono: unauffällig Labor: nur CRP mäßig erhöht (22 mg/l; n: < 5 mg/l). wg. Dringlichkeit der Abklärung CT Abdomen: ⇒ ödematöse Kopfpankreatitis ohne Nekrosen oder Pseudozysten ⇒ Symptomatische Therapie + PPI Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel • 43-jährige Frau, akut aufgetretene, dumpfe Schmerzen im rechten UB, unruhig, schlechter AZ, keine Dysurie; zus. Kopfschmerzen und Übelkeit und Temperatur bis 39°C • RR 145/86; PF 92/min • Abd. weich, dtl. DS rechter UB ca. Mc Burney, kein Psoasschmerz, Loslassschmerz, kein KS Nierenlager • Leukozyten ca. 14.000/µl • Sono: keine Kokarde, V.a. freie Flüssigkeit re. UB Arbeitsdiagnose? Weiteres Vorgehen? Bauchschmerz AS 06/13 Variable Lage der Appendix Akute Appendizitis Ultraschalluntersuchung Fallbeispiel Arbeitsdiagnose: V.a. Appendizitis Vorgehen: Krankenhauseinweisung Definitive Diagnose: Harnwegsinfekt Diagnostische Probleme Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik Abwendbar gefährlicher Verlauf Abwartendes Offenhalten Atypischer Verlauf Multimorbidität Bei der apparativen Diagnostik keine komplette Untersuchungsmöglichkeit falsche Befunde Bauchschmerz AS 06/13 Sieb- und Koordinationsfunktion des Hausarztes 1. Entscheidung der Dringlichkeit weiterer Maßnahmen, Diagnostik und/oder (probatorischer) Therapie 2. Abwartendes Offenhalten mit ggf. täglichen klinischen Kontrollen 3. Einleitung einer gezielten fachärztlichen Diagnostik 4. Kontrolle und ggf. Anpassung der medikamentösen Therapie Take-Home-Messages • Bauchschmerz in der Allgemeinpraxis – relativ häufig; oft „harmlose“ Erkrankungen, aber Vorsicht vor gefährlichen Ursachen • Akutes Abdomen – selten, jedoch sofortige Notfallmaßnahmen erforderlich • Diagnostik – oft kausale Abklärung, teils jedoch nur orientierend möglich • Koordination weiterer fachärztlicher Untersuchungen Bauchschmerz AS 06/13 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Mitarbeit
