FALLBERICHT:

FALLBERICHT:
LifeVest als Bridging zur ICD-Implantation
nach infarktassoziiertem kardiogenen
Schock
Marlene Reiter
Martin Schmid
Kardiologiekreis
19.März 2013
Anamnese

Männlicher Pat. , 48 Jahre

Bisherige kardiale Anamnese bland

Thoraxschmerzen mit Beginn am 14.11.2012 um
22 Uhr (seit ~1h)

Transfer durch NEF in die Akutambulanz mit STEMI VW

in Akutambulanz plötzlich Kammerflimmern

Intubation und CPR für ca. 45 min



Ca. 30x-ige Defibrillation
Verabreichung von Sedacoron, L-Adrenalin und Magnesium
Unter LUCAS-Reanimation Transfer in das Herzkatheterlabor
Koronarangiographie
Koronarangiographie
Koronarangiographie
Koronarangiographie
KHK – 2 VD
RIVA 100%
  PTCA und DES (Everolimus) prox.RIVA
  PTCA und DES (Everolimus) mittl.RIVA
CX 60%
RCA unauffällig
Weiteres Procedere

Transfer auf die ICU

Hypothermie für 24 h

Beatmung von 14.11.2012-19.11.2012

Verlegung am 22.11.2012 auf Normalstation (Telemetrie)

Keine neurologischen Defizite

Echokardiographie:
hochgradig eingeschränkte systolische Linksventrikelfunktion
Weiterer stationärer Verlauf
 Echokardiographisch weiterhin höhergradig
eingeschränkte Linksventrikelfunktion  daher
Entscheidung zur Rhythmusüberwachung mittels
LifeVest (für mind. 40 Tage nach MCI)
LifeVest




Beinhaltet nichthaftende,
Sensingelektroden und
Therapiepads
Monitor - meist um die Hüfte
getragen empfängt EKG-Daten von
den Elektroden  Daten werden an
Arzt gesendet (über Modem)
Im Falle einer detektierten Arrhythmie
erhält der Patient einen lauten
Alarmton  ist der Patient bei
Bewußtsein, kann er durch Drücken
von 2 Reaktionstasten einen Schock
verhindern
Im Falle einer lebensbedrohlichen
Arrythmie mit Bewußtseinsverlust
erfolgt Schockabgabe durch die
Elektroden
Ambulante Kontrolle
 keine Herzrhythmusstörungen detektiert
 Echokardiographie:
 weiterhin höhergradig eingeschränkte Linksventrikelfunktion mit
anteroseptaler und apikaler Hypo-bis Akinesie
 Rechtsventrikelfunktion weitgehend unauffällig
 kein relevantes Klappenvitium
 Herzinsuffizienztherapie seit Entlassung bereits etwas
gesteigert





Ramipril 2,5 mg 1-0-0
Bisoprolol 3,75 mg 1-0-0
Bisoprolol 2,5 mg 0-0-1/2
Torasemid 2,5 mg 1-0-0 (wechselnd ½-0-0)
Eplerenon 25 mg 1-0-0
Echokardiographie
Weitere Evaluierung der LVEF
mittels kardialer MRT
Hochgradig reduzierte systolische Globalfunktion (LVEF
33%)
Entscheidung zur ICD-Implantation 13.2.2013
Madit II
MADIT II
Veränderung des Zustands des Patienten
Es sind mehrere Gesichtspunkte abzuwägen
 Das Risiko für plötzlichen Herztod nach MI ist in den ersten 30 Tagen am
höchsten.1,2
 Patienten mit Herzinsuffizienz nach MI haben in den ersten 30 Tagen
nach einem MI ein 4 bis 6 Mal höheres Risiko für plötzlichen Herztod.
 Der Zustand eines Patienten kann sich durch optimierte medizinische
Versorgung verbessern.3
 Es werden signifikante Verbesserungen der EF während der ersten 8 bis
10 Wochen nach einem MI beobachtet.
1
Adabag AS, et al. Sudden Death After Myocardial Infarction. JAMA 2008; 300: 2022‐2029.
Solomon SD, et al. Sudden Death in Patients with Myocardial Infarction and Left Ventricular Dysfunction, Heart Failure, or Both. NEJM 2005; 352: 2581‐2588.
3 Exner DV. Non‐invasive Risk Stratification Early After a Myocardial Infarction–The Risk Estimation Following Infarction Non‐invasive Evaluation (REFINE) Study. J Am Coll
Cardiol. 2007; 50: 2275‐2284.
2
DINAMIT Studie
DINAMIT Studie

674 Patienten randomisiert: ICD bzw. medikamentöse Therapie alleine

Einschlusskriterien:





Einschlusszeitpunkt:


6-40 Tage nach MCI
Endpunkt:


Rezenter Myokardinfarkt
LVEF< 35%
Reduzierte Herzfrequenzvariabilität
Erhöhte Herzfrequenz im 24h Holter EKG
Gesamtmortalität
Ausschlusskriterien




NYHA IV
CABG
3VD PCI
Anhaltende VT oder VF >48h nach MCI
DINAMIT Studie
DINAMIT Studie
IRIS Studie
IRIS Studie

898 Patienten randomisiert: ICD bzw. medikamentöse Therapie alleine

Einschlusskriterien:





Einschlusszeitpunkt:


5-31 Tage nach MCI
Endpunkt:


Rezenter Myokardinfarkt
LVEF< 40%
+/- Ruheherzfrequenz >90/Min.
+/- nichtanhaltende VT (>150/Min.) im Holter EKG
Gesamtmortalität
Ausschlusskriterien



NYHA IV
CABG
Ventrikuläre Arrhythmien vor MCI oder >48h nach MCI
IRIS Studie
Mögliche Ursachen für Anstieg des nicht
plötzlichen Herztodes in ICD Gruppen




Verschiebung vom Rhythmustod zum Herzinsuffizienztod?
Verschlechterung der Herzinsuffizienz durch ICD Schocks (adäquat/inadäquat)?
Möglicherweise Unterbrechung bzw. Fortführung der DAPT (Stentthrombosen
bzw. Blutungskomplikationen)?
Erhöhte Mortalität bei frühzeitiger OP nach MCI?
ESC Guidelines
ICD Implantation nach Myokardinfarkt

Class IA:



Mind. 40 Tage nach MCI, LVEF 30-40%, NYHA II-III, optimale medikamentöse Therapie
(Lebenserwartung mind. 1 Jahr)
Reduzierte LVEF und hämodynamisch instabile anhaltende VT, optimale medikamentöse Therapie
(Lebenserwartung mind. 1 Jahr)
Class IIA:


Mind. 40 Tage nach MCI, LVEF 30-35%, NYHA I, optimale medikamentöse Therapie
(Lebenserwartung mind. 1 Jahr)
Rezidivierende anhaltende VT post MCI, LVEF normal, optimale medikamentöse Therapie
(Lebenserwartung mind. 1 Jahr)
AHA Guidelines
ICD Implantation nach Myokardinfarkt

Class IA
Mind. 40 Tage nach MCI, LVEF≤ 35%, NYHA II-III, optimale medikamentöse Therapie
(Lebenserwartung mind. 1 Jahr)
 Mind. 40 Tage nach MCI, LVEF ≤ 30, NYHA I, optimale medikamentöse Therapie
(Lebenserwartung mind. 1 Jahr)


Class IB
 NSVT nach MCI, LVEF ≤ 40% mit auslösbarer anhaltender VT oder VF in EPS
Dilemma der 48 Stunden und 40 Tage Regel

VF/VT in der Akutphase  erhöhte 30-Tage Mortalität (22% vs. 5%)

<48h nach MCI sind ventrikuläre Rhythmusstörungen keine eindeutige ICD
Indikation

Prolongierte Telemetrie von Hochrisikopatienten bis Tag 40?

Frühzeitige ICD Implantation – negative Datenlage

WCD (wearable cardioverter defibrillator)?




Registerdaten von 3569 Patienten in den USA (2002-2006)
Ereignisse, Compliance, Überleben
Kontrollkollektiv nach 1. ICD Implantation (Cleveland Clinic)
Einschlusskriterien
 LVEF ≤ 35% nach Revaskularisierung, MCI, CMP ED
 HTX Warteliste
 Verzögerte ICD Implantation (Infekt, Co-Morbiditäten,…)
Ergebnisse



Tragedauer: 52.6+/-69.9 d
Tägliche Verwendung: 19.9+/-4,7h bei 52% der Pat.
80 VT/VF bei 59 Pat. (1,7%)
 1. Schock erfolgreich 76/76 (100%) bei zur Bewußtlosigkeit führender





Rhythmusstörungen
79/80 (99%) aller VT/VF
8 Pat. starben nach erfolgreicher Konversion (89,9% Überleben bei VF/VT)
Asystolie bei 23 Pat. (17†)
EMD bei 2 Pat.
Gesamtüberleben 3541/3569 (99,2%) – vergleichbar zu Kontrollkollektiv
Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2013 Feb 1;6(1):117-28. doi: 10.1161/CIRCEP.112.973552.
Epub 2012 Dec 28.
Early risk of mortality after coronary artery revascularization in
patients with left ventricular dysfunction and potential role of the
wearable cardioverter defibrillator.
Zishiri et al




Vergleich von Registerdaten nach CABG oder PCI mit LVEF ≤ 35%
4149 Pat. ohne WCB
809 Pat. mit WCB
90 Tage Mortalität in WCD Gruppe signifikant niedriger
 CABG 7% vs. 3% p=0.03
 PCI 10% vs. 2% p<0.0001
WEARIT/BIROAD Trial


WEARIT:
 177 Pat., sympt. HI, LVEF<30%
BIROAD:
 112 Pat., hohes Risiko für SCD post MCI oder CABG
6 von 8 Schocks erfolgreich – 2x Fehlanwendung
6 inappropriate Schocks in 901 Monaten
12 Todesfälle / 6 SCD (5x WCD nicht getragen, 1x falsch
getragen)
Indikationen für WCD





Rezenter MCI oder Revaskularisierung (PCI oder CABG) bei
LVEF ≤35%
Neu diagnostizierte nichtischämische CMP mit LVEF ≤35%
Bridge to heart transplant
Unterbrechung einer ICD Therapie, z.B.: Infekt
Unklare Synkope mit hohem Risiko für VT/VF in der
Abklärungsphase
Heart Rhythm Society
Protokoll zur Primärprävention von plötzlichem Herztod
Inappropiate Schocks


ICD:

ca. 0,2-2,3 %/Pat./Monat
WCD:

ca. 0,7 – 1,4 %/Pat./Monat
Zusammenfassung

WCD effektive und sichere Möglichkeit zur Überbrückung bis zur ICD Implantation

Aktuell noch keine eindeutige Empfehlung in den Guidelines

Dzt. nur eingeschränkte Kostenübernahme durch Krankenkassen

€2800,-/Monat - Kostenübernahme zur Zeit durch Firma Zoll auf Kulanzbasis

Dzt. in Österreich eher selten eingesetzt (13 „aktive“ WCD)

Patientenschulung wichtig, um Fehlanwendungen zu vermeiden