Eosinophile Ösophagitis
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Ösophagus/Magen/Duodenum 19 Eosinophile Ösophagitis Petr Hruz, Alex Straumann Einleitung und Definition Epidemiologie Pathophysiologie Differenzialdiagnose Klinik 19 19 20 20 21 Einleitung und Definition Diagnostik Therapie Langzeitverlauf und Prognose Ausblick 21 24 27 27 Konzeptionelle Definition Die eosinophile Ösophagitis (englisch: eosinophilic Die eosinophile Ösophagitis repräsentiert eine chro- esophagitis, EoE) ist eine junge Krankheit, die vor nisch entzündliche, immunvermittelte ösophageale knapp 20 Jahren im Rahmen von drei größeren Patientenserien erstmalig in der Literatur beschrieben wurde [1 – 3]. Die breite Forschungstätigkeit der letzten Jahre hat einige Einblicke in die immunopathogenetischen Erkrankung, welche klinisch durch die Kombination von ösophagealen Symptomen und histologisch durch Infiltration der Ösophagusschleimhaut mit eosinophilen Granulozyten charakterisiert ist. Mechanismen und in die klinische Präsentation dieser chronisch verlaufenden Krankheit ermöglicht. Seit Juni 2006 wird der schwer aussprechbare Begriff offiziell Epidemiologie mit dem Akronym „EoE“ abgekürzt [4]. Häufigkeitszunahme. Die EoE wurde bisher als eine Definitionen. Zur Charakterisierung dieser entzünd- Rarität angesehen, in den letzten Jahren wird diese lichen Erkrankung der Speiseröhre werden klinische Krankheit aber zunehmend häufiger diagnostiziert und histopathologische Kriterien herangezogen. Defi- [5, 6]. Es stellt sich somit die wichtige Frage, ob diese niert wurde die EoE durch eine internationale Exper- Zunahme eine Folge der verbesserten Kenntnis dieses tengruppe im Jahre 2007 als „protonenblockerresis- neuen Krankheitsbildes ist oder ob wir mit einer echten tente, dichte Infiltration der Ösophagusschleimhaut Zunahme der Krankheitshäufigkeit konfrontiert sind. mit eosinophilen Granulozyten bei Vorhandensein von Unabhängige Untersuchungen aus einigen industriali- ösophagealen Symptomen“ [4]. Einige Aspekte dieser sierten Ländern wie den USA, Australien und diversen Charakterisierung haben sich zwischenzeitlich als europäischen Ländern zeigen nun, dass sowohl bei falsch erwiesen. In diesem Frühjahr wird von einer in- Kindern als auch bei Erwachsenen eine echte Zunahme ternationalen Expertengruppe eine modifizierte, kon- der Krankheitshäufigkeit vorliegt. Die kumulative Prä- zeptionelle Definition publiziert werden [Furuta et al. valenz in einer geografisch klar definierten und bezüg- J Allergy Clin Immunol 2011], die etwa der nachfolgend lich EoE gut dokumentierten Region in der Schweiz genannten Beschreibung entsprechen wird. beträgt mittlerweile 35 Patienten pro 100 000 Einwohner und erreicht somit annähernd Werte der bekannteren chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. In Schwellen- und Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 ê DOI 10.1055/s-0030-1256189 ê VNR 2760512011060002776 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. Übersicht Eosinophile Ösophagitis Entwicklungsländern hingegen scheint die EoE bis jetzt nicht vorzukommen [4]. Tabelle 1 Differenzialdiagnose der eosinophilen Ösophagitis. Alter und Geschlecht. Die EoE kann sich in jedem Lebensalter manifestieren [7]. Allerdings werden Männer (Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 3 : 1) in █ Gastroösophagealer Reflux (GERD) █ Eosinophile Gastroenteritis mit Ösophagusbefall █ Medikamentös induzierte Ösophagitis █ Parasitäre Erkrankungen █ Infektiöse Ursachen (Herpes, Candida) █ Autoimmunerkrankungen █ Hypereosinophile Syndrome mit Ösophagusbefall █ Morbus Crohn der 3. und 4. Dekade ihres Lebens am häufigsten von dieser Affektion befallen [7 – 9]. Allergische Begleiterkrankungen. Das Auftreten von allergischen Begleiterkrankungen wird in der Literatur mit 50 – 70 % angegeben. Erwachsene Patienten berichten häufig über allergische Atemwegserkrankungen wie ein Asthma bronchiale und/oder eine allergische Rhinokonjunktivitis [6]. Ein saisonal gehäuftes Auftreten der EoE konnte trotz einzelner Berichte über saisonale Schwankungen der Symptome bisher nicht glaubhaft belegt werden. Im Gegensatz zu Erwachsenen sind Kleinkinder häufig mit Nahrungsmittelaller- Th2-Typ-Reaktion. Neben den eosinophilen Granulo- gien belastet. zyten werden bei der EoE in der Ösophagusmukosa In den letzten Jahren ist eine Zunahme der EoE zu vermehrt spezialisierte T-Zellen sowie Mastzellen ge- verzeichnen. Allergische Begleiterkrankungen lie- funden, die Mediatoren einer sog. Th2-Typ-Reaktion gen bei 50 – 70 % der betroffenen Patienten vor. produzieren und bei allergischen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielen [4, 12]. Ob es sich beim initialen Pathophysiologie Trigger um eine Reaktion auf ein inhalativ oder peroral aufgenommenes Allergen oder um eine Kombination von unterschiedlichen Allergenen handelt, ist aller- Unter gesunden Verhältnissen findet man in der Spei- dings gegenwärtig unklar. seröhre – im Gegensatz zu allen anderen Segmenten des Gastrointestinaltraktes – keine eosinophilen Gra- Bei der eosinophilen Ösophagitis findet man zellu- nulozyten [10]. läre Elemente und Mediatoren einer allergieartigen Entzündung, einer sog. Th2-Typ-Reaktion. Immunvermittelte Antwort. Die pathophysiologischen Mechanismen, die zur Entstehung der EoE beitragen, sind bisher nur ansatzweise bekannt. Tierexpe- Differenzialdiagnose rimentelle Studien zeigen, dass es sich wahrscheinlich um eine durch exogene Allergene getriggerte, immun- Eine ösophageale Eosinophilie ist unspezifisch und vermittelte Antwort handelt [4, 6]. Eine „klassische“ wird auch bei anderen, nicht allergieartigen Erkran- Allergie im Sinne einer allergischen Sofortreaktion kungen beobachtet, wie z. B. (parasitären) Infektionen, oder einer Kontaktallergie scheint aber nicht vorzulie- Autoimmunerkrankungen, eosinophiler Gastroenteri- gen. Das Zytokin Interleukin-5 (IL-5) ist einer der zent- tis, medikamentös induzierter Ösophagitis und gastro- ralen Faktoren primär in der Differenzierung und spä- ösophagealer Refluxerkrankung (Tab. 1). ter in der Rekrutierung der eosinophilen Granulozyten. Die Perpetuierung der eosinophilen Infiltration im Refluxkrankheit. Im Speziellen sollte differenzialdiag- Gewebe wird zusammen mit dem Chemoattraktant nostisch die sehr häufige Refluxkrankheit beachtet Eotaxin-3 gewährleistet. Bei Patienten mit EoE ist die werden. Aufgrund von entzündlicher Aktivität kann bei ösophageale Schleimhaut mit IL-5-exprimierenden der Refluxkrankheit im distalen Ösophagussegment Zellen infiltriert, und die ösophagealen Plattenepithel- auch eine recht eindrückliche eosinophile Infiltration zellen exprimieren massiv den wichtigen Entzün- auftreten. Die endoskopische Untersuchung nach Vor- dungsmediator TNFα [11, 12]. behandlung mit Protonenpumpenblockern mit gezielter Suche nach endoskopischen Zeichen einer Refluxkrankheit bzw. einer EoE sowie segmentale Biopsie- Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 20 Ösophagus/Magen/Duodenum entnahmen aus dem proximalen und distalen Ösophagus ermöglichen aber meistens, diese beiden chronischen Krankheiten auseinanderzuhalten. Eine Alternative bietet die Durchführung einer 24-Stunden-pHMetrie. Tabelle 2 Klinische Beschwerden bei Erwachsenen und Kindern mit eosinophiler Ösophagitis. Erwachsene Helminthosen. Seltener werden schwerere eosinophi- █ le Infiltrationen, die das Bild einer primären EoE kli- █ nisch und histologisch imitieren können, im Rahmen 21 █ Dysphagie Bolusobstruktion Retrosternalschmerzen von Infektionen mit Rundwürmern, z. B. Anisakis sim- Kinder █ █ █ █ █ plex, Gnathostoma spinigerum und Toxocara canis, █ gefunden. Bei entsprechendem Verdacht – z. B. bei Pa- Nahrungsverweigerung Erbrechen/Speiseregurgitation Bauchschmerzen Gedeihstörung Dysphagie/Sodbrennen Bolusobstruktion tienten aus maritimen oder tropischen Regionen sowie bei Liebhabern roher Fischspeisen – sollten diese ge- aufsteigend beschrieben werden und zudem auf Säu- webeinvasiven Helminthosen mittels Serologie gesucht reblocker nicht ansprechen (Tab. 2). Kinder und Jugendliche. Im Gegensatz zu erwachse- Eine ösophageale Eosinophilie kann auch bei ande- nen Patienten zeigen Kinder und Jugendliche mit EoE ren, nicht allergieartigen Erkrankungen vorkom- ein viel breiteres Beschwerdespektrum (Tab. 2). Sie men, so auch bei der häufigen Refluxösophagitis verweigern die Nahrung und leiden unter retrosterna- und bei Wurminfektionen. len und abdominalen Schmerzen, Durchfällen, Erbrechen, Speiseregurgitation und gestörtem Gedeihen [4]. Klinik Leitsymptome Die körperliche Untersuchung ist bei Erwachsenen und Kindern praktisch immer unergiebig. Dysphagie und/oder Bolusimpaktierung ist bei jüngeren Patienten hochverdächtig auf das Vorliegen Die klinische Symptomatik kann sich je nach Patien- einer eosinophilen Ösophagitis. tenalter unterschiedlich präsentieren. Dysphagie. Das häufigste Leitsymptom bei erwachse- Diagnostik nen Patienten ist eine Dysphagie für geformte Speisen, die von leichtem Würgen bei der Passage bis zu kom- Endoskopische Befunde pletten Obstruktionen von wenigen Minuten bis mehreren Stunden Dauer reichen kann. Mehr als ein Drittel Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes ist der EoE-Patienten hat schon eine lang dauernde Im- der erste diagnostische Schritt bei der Abklärung eines paktierung mit der Notwendigkeit einer notfallmäßi- Patienten mit Dysphagie und somit Verdacht auf EoE. gen endoskopischen Bolusentfernung erlitten [13]. Bei rund der Hälfte der untersuchten EoE-Patienten Beim Erheben der Anamnese sollte sorgfältig auf Aus- sind die endoskopischen Befunde lediglich diskret aus- weichstrategien geachtet werden, da EoE-Patienten geprägt und leicht zu übersehen [14]. Sowohl bei Kin- sich rasch an die Einschränkungen anpassen und has- dern wie auch Erwachsenen können sichtbare Verän- tige Nahrungsaufnahmen sowie trockene und faserige derungen sogar fehlen und die Speiseröhre präsentiert Speisen (z. B. Trockenreis, faseriges Fleisch) vermeiden sich normal. Beim Vorliegen augenfälliger Abnormitä- und die Dysfunktion des Ösophagus dadurch maskiert ten besteht für den Untersucher zusätzlich die Schwie- wird. Der typische EoE-Patient isst langsam, kaut sorg- rigkeit, die Vielzahl der möglichen Zeichen korrekt zu fältig und trinkt zwischen den Nahrungsboli viel Flüs- interpretieren [14]. sigkeit, um eine möglichst ungehinderte Nahrungspassage zu gewährleisten. Mögliche Veränderungen. Am häufigsten werden bei aktiver Entzündung unscheinbare rötliche Längsfur- Retrosternale Schmerzen. Eine Minderheit von 20 – chen (engl.: red furrows, Abb. 1 a) und weiße, teils 50 % der Patienten klagt zusätzlich über Retrosternal- stecknadelkopfartige, teils eher flächige Auflagerungen schmerzen, die im Gegensatz zum Sodbrennen der Re- (engl.: white exudates, Abb. 1 b) beobachtet. Die wei- fluxkrankheit eine fixe Lokalisation aufweisen, nicht ßen Exsudate können mit einer ösophagealen Soor- Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. werden. Eosinophile Ösophagitis Abb. 1 Endoskopische Befunde bei der eosinophilen Ösophagitis. a Rötliche Längsfurchen. b Weiße stecknadelkopfartige Veränderungen. c Katzenösophagus (tracheaartiges Aussehen). d Krepppapier-Mukosa. e Tapetenähnlicher Abriss. f Kombination von rötlichen Längsfurchen, weißlichen Auflagerungen und angedeutetem Katzenösophagus. Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 22 infektion verwechselt werden. Sie entsprechen aber geringen mechanischen Belastungen reißen kann. Bei histologisch dichten Infiltraten von eosinophilen Gra- Biopsieentnahme wird oft ein tapetenähnlicher Abriss nulozyten, den sog. eosinophilen Mikroabszessen. der Schleimhaut beobachtet (Abb. 1 e). Typischerweise Biopsien aus diesen Arealen haben daher eine hohe können mehrere Zeichen in Kombination vorkommen Trefferquote für die Diagnosestellung der EoE. Des (Abb. 1 f). Weiteren werden solitäre Ringe, aber auch multiple Ringe, die dem Ösophagus ein tracheaartiges Aussehen Die EoE stellt für den Endoskopiker eine Heraus- verleihen, beobachtet (Abb. 1 c). Die menschliche Spei- forderung dar, da sich kein einheitliches Erschei- seröhre weist damit Ähnlichkeiten mit dem Katzen- nungsbild präsentiert. Selbst bei unauffälligem ösophagus auf. Dieser wird auch „feliner“ Ösophagus Aspekt müssen Biopsien entnommen werden, und genannt. Nahezu pathognomonisch ist die sog. Krepp- zwar aus verschiedenen Segmenten des Ösopha- papier-Mukosa (Abb. 1 d). Hierunter versteht man eine gus, um die zur Diagnose erforderliche Histologie unelastische und fragile Ösophagusmukosa, die bei zu erhalten. Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Ösophagus/Magen/Duodenum 23 Histologie Die Diagnose einer EoE basiert zu einem wesentlichen Teil auf der Histologie [4]. Die Diagnose ist praktisch gesichert, wenn bei Vorliegen einer typischen Anamnese im Ösophagus histologisch ≥ 15 eosinophile Granulozyten pro HPF (High Power Field = 400-fache Vergrößerung im Mikroskop) gefunden werden. Da das eosinophile Infiltrat oftmals inhomogen, fleckförmig und segmentär verteilt ist, sollen multiple Biopsien an verschiedenen Lokalisationen des Ösophagus entnommen werden – idealerweise sowohl im proximalen als auch im distalen Ösophagus je eine Biopsie pro Quadrant, d. h. mindestens 8 Biopsien [14]. Zudem sollten weiße Herde gezielt biopsiert werden, da diese eosino- Pathologe in der Lamina propria eine relevante Fibrosierung, ist dies ein weiteres Indiz für das Vorliegen einer EoE [15]. Abb. 2 Eosinophile Mikroabszesse in der ösophagealen Schleimhaut (Vergrößerung: × 40) (freundlicherweise zur Verfügung gestellt von PD Dr. L. Tornillo, Pathologie Universitätsspital Basel). Im proximalen und im distalen Ösophagus sollten pro Quadrant je eine Biopsie, d. h. mindestens Tabelle 3 8 Biopsien, entnommen werden. Mit eosinophiler Ösophagitis assoziierte histologische Merkmale. Die diagnostischen Kriterien einer EoE sind nachfolgend zusammengefasst. Diagnostische Kriterien (Quelle: [4]) █ klinische Symptome verdächtig für ösophageale █ Dysfunktion histologisch: ≥ 15 Eosinophile/HPF adäquater Ausschluss anderer Ursachen einer öso- █ phagealen Eosinophilie, insbesondere einer Refluxkrankheit (anamnestisch, endoskopisch und ggf. mittels funktioneller Ösophagusuntersuchungen) █ ≥ 15 intraepitheliale Eosinophile/HPF █ Eosinophile Mikroabszesse █ Fleckförmige, superfizielle Lokalisation der Eosinophilen █ Fibrose der Lamina propria peutischen Konsequenzen hat [16, 17]. Eine Genmutation, ein Polymorphismus eines einzelnen Nukleotids im Eotaxin-3-Gen (2496 T→G), kommt unabhängig vom atopischen Status bei EoE-Patienten gehäuft vor [17]. Labor Im Differenzialblutbild findet sich bei ungefähr der Allergietestung Hälfte der Patienten eine leichte periphere Eosinophilie, und gut 70 % der Patienten haben erhöhte Werte für Eine allergologische Abklärung mittels Hauttestung auf das Gesamt-IgE [5]. Die Bestimmung der Th2-assoziier- spezifische perorale oder inhalative Allergene kann ten Zytokine IL-4, IL-5 und IL-13 hat in der klinischen hilfreich sein, können doch bei über 70 % der EoE-Pa- Routine zurzeit keine Bedeutung. Dies gilt auch für die tienten Sensibilisierungen nachgewiesen werden. Messung von eosinophil-spezifischen Granulaprotei- Während bei Kindern Nahrungsmittelallergien im Vor- nen wie z. B. EDN (eosinophil derived neurotoxin), MBP dergrund stehen, sind adoleszente und erwachsene (major basic protein) und ECP (eosinophil cationic pro- Patienten mehrheitlich mit Atemwegsallergien belas- tein). Der Chemoattraktant Eotaxin-3 zeigt zwar bei tet. Eine Hauttestung auf Nahrungsmittelallergene EoE-Patienten deutlich erhöhte Werte, dies ist aber dürfte deshalb vor allem bei Kindern wegen der thera- eine Information, die gegenwärtig noch keine thera- peutischen Konsequenz einer Eliminationsdiät sinnvoll Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. philen Mikroabszessen entsprechen (Abb. 2) und die Diagnosestellung somit erleichtern (Tab. 3). Findet der Eosinophile Ösophagitis sein. Am häufigsten werden Sensibilisierungen auf Methoden vorerst im Rahmen von Studien besser eva- Nüsse, Eier, Soja, Bohnen, Kuhmilch, Weizen, Roggen luiert werden, bevor sie zum Einsatz in der klinischen oder Schweinefleisch gefunden [4]. Routine empfohlen werden können. Eine Hauttestung auf Nahrungsmittelallergene ist bei Kindern im Hinblick auf eine mögliche Elimina- Therapie tionsdiät sinnvoll. Grundlagen und Ziele Bildgebende Diagnostik Es gibt drei Gründe, eine EoE zu therapieren: █ Die bildgebende Diagnostik hat in der Primärdiagnose Patienten praktisch uneingeschränkt ernähren, der EoE nur einen kleinen Stellenwert, da die Methoden nicht ausreichend sensitiv sind. Beim Auftreten Bei einer gut eingestellten EoE können sich die was ihre Lebensqualität verbessert. █ Patienten mit gut eingestellter EoE haben große einer endoskopisch nicht passierbaren Stenose oder Chancen, nie eine der unvorhersehbaren, lang dau- Striktur kann allenfalls eine Bariumschluckpassage ernden und nicht ungefährlichen Bolusimpaktierun- durchgeführt werden; bei Perforationsverdacht ist eine thorakale Computertomografie hilfreich. gen zu erleiden [13]. █ Es gibt zunehmend Hinweise, dass mit einer erfolgreichen Behandlung der Entzündung auch die gefürchtete Fibrosierung des Ösophagus verhindert Funktionelle Ösophagusunterschungen werden kann [15, 18]. Die konventionelle 24-Stunden-pH-Metrie und die Therapieziel. Das Therapieziel sollte „absolute“ Be- Ösophagusmanometrie haben bei der EoE kein krank- schwerdefreiheit sein, d. h. Nahrungsaufnahme ohne heitsspezifisches Muster gezeigt und sind somit weder irgendwelche Einschränkungen wie Weglassen fasriger zur weiteren Charakterisierung der EoE noch zu deren oder trockener Speisen und ohne irgendwelche Aus- Abgrenzung gegenüber der Refluxkrankheit hilfreich. weichmanöver wie sorgfältiges und langes Kauen oder Die kombinierte pH-Metrie/Impedanz-Messung hinge- ausgiebiges Trinken. Dieses Ziel lässt sich bei der Mehr- gen kann die EoE recht zuverlässig gegenüber der Re- zahl der Patienten erreichen. fluxkrankheit abgrenzen. Am erfolgversprechendsten ist aber die Compliance-Messung des Ösophagus mit Therapeutische Optionen. Zur Verfügung stehen topi- Barostat oder mit Endoflip, dürfte doch der Elastizi- sche und systemische Kortikosteroide, konventionelle tätsverlust des Organs eine fast pathognomonische Immunsuppressiva, Biologika, Leukotrien-Antagonis- Veränderung der EoE sein. Dennoch müssen alle diese ten, CRTH2-Antagonisten, hypoallergene Diäten und Dilatation (Tab. 4). Tabelle 4 Das Therapieziel bei der Behandlung der EoE sollte Therapeutische Optionen zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis. Medikamentös █ topische Steroide (Budesonid, Fluticason) █ systemische Steroide (Prednison) █ Biologika (monoklonale Antikörper gegen IL-5, IL-13 und IgE) █ Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) █ Antiallergika (Leukotrien-Antagonisten/CRTH2-Blocker) Diätetische Maßnahmen █ Eliminationsdiäten (individuell, allergenspezifisch) █ „6-Food-Eliminationsdiät“ (Kuhmilch, Soja, Weizen, Nüsse, Eier, Meeresfrüchte) █ Elementardiät die Nahrungsaufnahme ohne Einschränkungen, d. h. die „absolute“ Beschwerdefreiheit sein. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Eine PPI-Therapie ist zur Behandlung der EoE üblicherweise unwirksam. Zur Differenzierung zwischen GERD und EoE kann jedoch eine der diagnostischen Endoskopie vorgeschaltete hoch dosierte PPI-Therapie (mindestens zweiwöchige Behandlung mit doppelter Dosis der Standardtherapie) hilfreich sein. Des Weiteren gibt es aufgrund der komplexen Beziehung zwi- Endoskopisch █ Dilatation von Strikturen Gastroenterologie up2date 7 schen Säurereflux und EoE zwei Gruppen von Patienten, die von einer PPI-Behandlung profitieren (Tab. 5): ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 24 Ösophagus/Magen/Duodenum █ Erstens sind das Patienten mit koexistierender Refluxkrankheit [19, 20]. █ Zweitens spricht eine Untergruppe von Patienten mit typischer EoE trotz ausgeschlossenen Refluxes auf eine PPI-Therapie an [21]. Die Ursache dieses Phänomens ist noch nicht restlos geklärt, jedoch gibt es Hinweise, dass PPI unabhängig 25 Tabelle 5 Hypothetische Beziehung zwischen gastroösophagealem Reflux (GERD) und eosinophiler Ösophagitis (EoE) (Quelle: [40]). GERD refluxinduzierte ösophageale Eosinophilie EoE entzündungsbedingte Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters mit sekundärem Reflux EoE + GERD unabhängige Koexistenz von EoE und GERD EoE unklares primäres Ansprechen von EoE auf PPI von ihrer säuresupprimierenden Wirkung die epitheliale Sekretion von Eotaxin-3 hemmen und damit eine direkte antieosinophile Wirkung entfalten. sprechen aus noch nicht völlig geklärter Ursache auf aerogene Allergene vorliegen [26]. Präliminäre auf eine Therapie mit PPI an; bei den meisten Versuche mit individuellen Eliminationsdiäten haben EoE-Patienten sind PPI jedoch unwirksam. dementsprechend auch keine überzeugenden Resultate gezeigt [27]. Eine Ausnahme bildet die rigide 6-FoodEliminationsdiät, die in einer Studie eine ordentliche Eliminations- und Elementardiäten Wirkung gezeigt hat. Elementardiäten sind bei Erwachsenen aufgrund massiv eingreifender Verände- Kinder. Kinder mit EoE leiden häufig unter Nahrungs- rung der Ernährung nicht anwendbar und dement- mittelallergien [22, 23]. Obwohl die Ergebnisse der pä- sprechend auch nicht ausgetestet. diatrischen Diätstudien nicht einheitlich sind, führen individuelle Eliminationsdiäten, d. h. eine auf Allergietests basierende Ausschlussernährung, recht zuverläs- Topische und systemische Kortikosteroide sig zu einer Abnahme von Beschwerden und zu einer Reduktion der Dichte der eosinophilen Entzündung Topische und systemische Kortikosteroide sind sowohl [23]. Demgegenüber kann die wesentlich eingreifen- bei Kindern als auch bei Erwachsenen sehr wirksam in dere Elementardiät, d. h. eine per Magensonde verab- der Behandlung der EoE. Sie vermögen sowohl die reichte, vollkommen proteinfreie und damit praktisch Schluckbeschwerden als auch die eosinophile Entzün- allergenfreie Nahrung, eine zuverlässigere Wirkung dung zuverlässig zu behandeln. Ihre Wirkung ist bis garantieren [24]. Bei der rigiden „6-Food-Eliminations- jetzt in fünf prospektiven, kontrollierten Studien belegt diät“ werden unabhängig vom Sensibilisierungsmuster worden (Abb. 3) [18, 19, 28 – 30]. eines Patienten die 6 kritischen Nahrungsmittelgruppen Kuhmilch, Soja, Eier, Weizen, Nüsse und Meeres- Topische Kortikosteroide. Die Wirksamkeit systemi- früchte weggelassen. Eine konsequente 6-wöchige Diät scher Kortikosteroide ist derjenigen der topischen For- vermag Beschwerden und Entzündung ebenfalls weit- men nicht überlegen, jedoch sind systemische Steroide gehend in Remission zu bringen [25]. bekanntlich mit erheblichen Nebenwirkungen belastet [30]. Mit Ausnahme der lokalen Candidiasis, die meist Zusammenfassend können bei Kindern sowohl Ele- auf lokale Maßnahmen anspricht, haben die topischen mentardiät, individuelle Eliminationsdiäten als Steroide ein günstiges Nebenwirkungsprofil und sind auch die rigide 6-Food-Eliminationsdiät zur Be- daher zurzeit bei adoleszenten und erwachsenen Pa- handlung der EoE eingesetzt werden. tienten als Therapie der ersten Wahl anzusehen. In einer Langzeitstudie konnte nach einjähriger Dauer- Nachteile all dieser Diätformen sind ihr großer Ein- therapie auch keine mukosale Atrophie nachgewiesen schnitt in den persönlichen Alltag sowie die Tatsache, werden, eine Nebenwirkung, die aufgrund der nahen dass bei Wiedereinführen der Speisen die EoE meistens Verwandtschaft von ösophagealem und kutanem Epi- rezidiviert. Zudem muss auf ernährungsbedingte Man- thel theoretisch erwartet werden musste. Mit Flutica- gelerscheinungen geachtet werden. son und Budesonid stehen zwei inhalative Substanzen mit vergleichbarer Wirkung zur Verfügung. Kritisch Jugendliche und Erwachsene. Bei adoleszenten und hingegen ist die galenische Form, sollte doch die Wirk- erwachsenen EoE-Patienten sind die Verhältnisse hin- substanz im Ösophagus möglichst lange haften bleiben. gegen komplexer, da hauptsächlich Sensibilisierungen Pulver, Schmelztablette und visköses Gel stehen zurzeit Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. Einige Patienten mit typischer EoE ohne Reflux Eosinophile Ösophagitis pädiatrisch erwachsen Granulozyten im Gewebe und im peripheren Blut bewirkt, jedoch persistierten sowohl die Beschwerden als auch alle nicht eosinophil assoziierten Entzündungs- 100 vor Tx marker [32, 33]. Eine Pilotstudie mit dem TNFα-Blocker nach Tx Infliximab zeigte ernüchternde Resultate, obwohl bei 80 der aktiven EoE das ösophageale Plattenepithel massiv TNFα exprimiert [34]. Studien mit monoklonalen Anti- Eosinophile/HPF (400x) körpern gegen IgE und gegen IL-13 werden gegenwär- 60 tig durchgeführt, jedoch ist es noch zu früh, diesbezüglich bereits Empfehlungen abzugeben. 40 Azathioprin und 6-Mercaptopurin. Zu den etablierten Immunsuppressiva Azathioprin und 6-Mercaptopurin 20 gibt es lediglich einen vielversprechenden Fallbericht [35], jedoch ist deren Wirkung noch durch keine kontrollierten Studien bestätigt worden. 0 Tx Konikoff Schaefer Fluticason 12 Wochen Fluticason 4 Wochen Aceves Budesonid 12 Wochen Peterson Straumann Fluticason 8 Wochen Budesonid 2 Wochen Zusammenfassend sollten schwere und therapierefraktäre EoE nur an spezialisierten Zentren im Rahmen von Studienprotokollen behandelt wer- Abb. 3 Wirksamkeit der topischen Steroide bei der Behandlung der eosinophilen Ösophagitis. Unter Therapie (Tx) mit den topischen Steroidpräparaten Fluticason oder Budesonid zeigt sich in Studien bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten ein deutlicher Rückgang der Eosinophilen im Gewebe (HPF: High Power Field). den, um möglichst bald besser fundierte Therapieempfehlungen erarbeiten zu können. Antiallergika in klinischer Erprobung, da noch viele grundlegende Fragen ungelöst sind, so z. B. die erforderliche Dauer Leukotrien-Antagonisten haben in einer offenen Studie einer Erhaltungstherapie sowie die minimale Dosie- eine Wirkung auf die Schluckbeschwerden gezeigt, je- rung, die zur Erhaltung einer Remission nötig ist. doch persistierte die eosinophile Entzündung und zudem wurden in den erforderlichen hohen Dosierungen Systemische Kortikosteroide. Falls die Beschwerden erhebliche Nebenwirkungen registriert [36]. CRTH2- und die Entzündung trotz korrekter Applikation topi- Blocker, eine neue Generation von Antiallergika, die scher Kortikosteroide refraktär bleiben, sollte primär einen gemeinsamen Oberflächenrezeptor bei in Th2- ein Behandlungsversuch mit systemischen Kortikoste- immunvermittelte Entzündungen involvierten Zellen roiden durchgeführt werden, wobei die Behandlungs- blockieren, werden momentan in klinischen Studien dauer wegen der bekannten Nebenwirkungen auf we- erprobt. Erste Resultate sind in 1 – 2 Jahren zu erwar- nige Wochen beschränkt sein sollte [31]. Eine zeitlich ten. limitierte Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden sollte auch bei schweren Formen mit reduziertem Allgemeinzustand der Patienten erwogen werden. Dilatationsbehandlung Topische Kortikosteroide sind die Therapie der Die endoskopischen Verfahren sollten Patienten mit ersten Wahl zur medikamentösen Behandlung Stenosen und Strikturen vorbehalten bleiben, die nicht der EoE. oder nur ungenügend auf eine zuvor durchgeführte medikamentöse Therapie angesprochen haben [37]. Obwohl Dilatationen durchschnittlich mehr als ein Jahr Biologika und Immunsuppressiva lang die Beschwerden unter Kontrolle halten, beeinflussen sie den Verlauf der den Stenosen zugrunde lie- Monoklonale Antikörper. Bei steroidabhängigem oder genden Entzündung nicht [37]. Zudem sind bei der EoE steroidrefraktärem Krankheitsverlauf gibt es zurzeit Dilatationen jeglicher Art mit einem erhöhten Perfora- nur wenig Alternativen. So hat z. B. die Behandlung mit tionsrisiko behaftet, und nach dem Eingriff leiden die Mepolizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen Patienten während einiger Tage praktisch obligat noch IL-5, eine eindrückliche Reduktion der eosinophilen unter Schmerzen [38]. Das erhöhte Perforationsrisiko Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 26 Ösophagus/Magen/Duodenum 27 Kernaussagen █ Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist Patienten gut anspricht. Bei steroidrefraktärem oder steroidabhängigem Verlauf sind Immunsup- vermittelte Erkrankung der Speiseröh- finden sich unspezifische Veränderungen wie rötliche Längsfurchen, weiß- re, die eine markant zunehmende Prä- liche Auflagerungen, Ringe und Steno- pressiva und Biologika als mögliche, valenz aufweist. Sie zeigt mit einem Verhältnis von 3 : 1 sen. jedoch für diese Indikation noch wenig erforschte Alternativen in spezialisier- eine deutliche Prädilektion für das Die Diagnose der EoE beruht einerseits auf der charakteristischen Anamnese, männliche Geschlecht. Etwa 50 – 70 % andererseits auf der Histologie mit dem der meist jüngeren Patienten sind mit Nachweis einer dichten eosinophilen handelten EoE ist das sog. Remodeling einer atopischen Diathese belastet. Infiltration der Ösophagusschleimhaut. des Ösophagus, das mit Fibrosierung Differenzialdiagnostisch muss hauptsächlich eine gastroösophageale Re- und Ausbildung von schweren Striktu- „Dysphagie für geformte Speisen“, fluxkrankheit in Betracht gezogen wer- wird vorwiegend mit Dilatation behan- „Bolusimpaktierungen“ und „therapie- den. delt. Durch eine frühzeitige und konsequente antiinflammatorische Therapie eine chronisch entzündliche, immun- █ eingesetzt, auf welche die Mehrheit der Diagnostik In der endoskopischen Untersuchung █ Klinik Eine Anamnese mit den Leitsymptomen █ █ █ refraktäre Retrosternalschmerzen“ ist vor allem bei jüngeren Patienten sehr verdächtig auf das Vorliegen einer EoE. █ █ ten Zentren einzusetzen. Eine gefürchtete Spätfolge der unbe- ren einhergeht. Diese Komplikation Therapie In der medikamentösen Behandlung kann sie recht zuverlässig vermieden █ werden vorwiegend topische und bei werden. Bedarf systemische Kortikosteroide ist auch im Falle einer lang dauernden Bolusimpaktie- Einer Fibrosierung der Speiseröhre, dem sog. Re- rung zu beachten. Die Entfernung festgeklemmter Par- modeling, sollte unbedingt durch frühzeitige anti- tikel muss unbedingt fiberendoskopisch durchgeführt inflammatorische Therapie vorgebeugt werden. werden, da bei der starren Ösophagoskopie bei der EoE ein Perforationsrisiko von etwa 20 % beobachtet wird [13]. Ausblick Endoskopische Verfahren sollten Patienten mit Die EoE ist eine junge und noch wenig bekannte chro- therapierefraktären Stenosen oder Strikturen vor- nisch verlaufende Entzündung des Ösophagus mit – behalten bleiben. soweit heute beurteilbar – guter Prognose. Ohne Therapie beobachtet man in den meisten Fällen eine Per- Langzeitverlauf und Prognose sistenz von Schluckbeschwerden und Entzündungsreaktion, die möglicherweise zu Spätfolgen, dem sog. Remodeling führen. Gastroenterologen, aber auch in der Aufgrund einer Langzeitbeobachtungsstudie wissen Grundversorgung tätige Ärzte werden in den nächsten wir, dass es sich bei der EoE um eine chronische Ent- Jahren zunehmend mit dieser an Häufigkeit zuneh- zündung mit Persistenz von Beschwerden und Entzün- menden Krankheit konfrontiert sein. Um die Betreuung dung über Jahre handelt [9]. Hauptsorge ist dabei die der EoE-Patienten adäquat zu gewährleisten, müssen der eosinophilen Entzündung eigene Neigung zur Fi- viele offene Fragen zu Epidemiologie, Krankheitsver- brosierung mit Ausbildung von Wandverdickung, lauf und Therapie möglichst mittels multizentrisch Wandstarre und Stenosen des Ösophagus [15, 39]. Ob durchgeführter Studien noch beantwortet werden. alle Patienten oder nur gewisse Risikogruppen der Gefahr strikturierender Verläufe ausgesetzt sind, ist aber noch völlig unklar. Eine maligne Schleimhauttransformation wurde bis jetzt nicht beobachtet, jedoch ist die Langzeiterfahrung diesbezüglich noch sehr begrenzt, sodass zurzeit zu Aufmerksamkeit gemahnt werden muss. Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. Epidemiologie Eosinophile Ösophagitis Über die Autoren Petr Hruz Literatur 1 Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR et al. Esophageal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologic Jahrgang 1973, Dr. med., Dr. phil. Studium der Humanmedizin an der Universität Basel, 1998 und 2006 Promotion in Basel, 2006 Facharzt für syndrome. Dig Dis Sci 1993; 38: 109 – 116 2 Straumann A, Spichtin HP, Bernoulli R et al. [Idiopathic eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typical clinical aspects and discrete endoscopic findings]. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 1419 – 1429 Innere Medizin. 2007 – 2009 Post- 3 Vitellas KM, Bennett WF, Bova JG et al. Idiopathic eosinophilic doctoral Fellow an der University of California San Diego, Kalifornien, mit 4 Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et al. Eosinophilic esoph- esophagitis. Radiology 1993; 186: 789 – 793 Forschungsschwerpunkt der chro- agitis in children and adults: a systematic review and consen- nisch entzündlichen Darmerkrankun- sus recommendations for diagnosis and treatment. Gastro- gen. In Ausbildung zum Facharzt für Gastroenterologie und Hepatologie. enterology 2007; 133: 1342 – 1363 5 Arora AS, Yamazaki K. Eosinophilic esophagitis: asthma of the esophagus? Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 523 – 530 6 Rothenberg ME, Mishra A, Collins MH et al. Pathogenesis and clinical features of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Im- Alex Straumann munol 2001; 108: 891 – 894 7 Kapel RC, Miller JK, Torres C et al. Eosinophilic esophagitis: Prof. Dr. med., Facharzt für Gastroenterologie und Leiter der „Swiss EoE Research Group“, einer interdisziplinären Arbeitsgruppe, engagiert in klinischer und in Grundlagenforschung auf dem Gebiet der eosinophilen Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes. Tätigkeit in einer Schwerpunktpraxis für eosinophile Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes in Olten und Professor am Department für Gastroenterologie der Universitätsklinik a prevalent disease in the United States that affects all age groups. Gastroenterology 2008; 134: 1316 – 1321 8 Croese J, Fairley SK, Masson JW et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. Gastrointest Endosc 2003; 58: 516 – 522 9 Straumann A, Spichtin HP, Grize L et al. Natural history of primary eosinophilic esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to 11.5 years. Gastroenterology 2003; 125: 1660 – 1669 10 Kato M, Kephart GM, Talley NJ et al. Eosinophil infiltration and degranulation in normal human tissue. Anat Rec 1998; 252: 418 – 425 11 Gupta SK, Fitzgerald JF, Kondratyuk T et al. Cytokine expres- Basel. Mitglied in mehreren internationalen Vereinigun- sion in normal and inflamed esophageal mucosa: a study into gen und Arbeitgemeinschaften mit Schwerpunkt „Eosi- the pathogenesis of allergic eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 22 – 26 nophile Enteropathien“. Alex Straumann gehört zusammen mit Prof. Stephen Attwood zu den Erstbeschreibern der EoE. Unabhängig voneinander haben die beiden in den Jahren 1993 / 94 das Krankheitsbild erstmals umfassend beschrieben. Alex Straumann hat seither mehrere Grundlagenarbeiten über eosinophile Entzündungen, aber auch viele klinische Studien über Spontanverlauf und Therapien der EoE publiziert. 12 Straumann A, Bauer M, Fischer B et al. Idiopathic eosinophilic esophagitis is associated with a T(H)2-type allergic inflammatory response. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 954 – 961 13 Straumann A, Bussmann C, Zuber M et al. Eosinophilic esophagitis: analysis of food impaction and perforation in 251 adolescent and adult patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 598 – 600 14 Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2006; 64: 313 – 319 15 Aceves SS, Newbury RO, Dohil R et al. Esophageal remodeling Korrespondenzadresse in pediatric eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol Dr. med. Petr Hruz Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsspital Basel 2007; 119: 206 – 212 16 Bhattacharya B, Carlsten J, Sabo E et al. Increased expression of eotaxin-3 distinguishes between eosinophilic esophagitis Petersgraben 4 and gastroesophageal reflux disease. Hum Pathol 2007; 38: CH-4031 Basel 1744 – 1753 E-Mail: [email protected] 17 Blanchard C, Wang N, Stringer KF et al. Eotaxin-3 and a uniquely conserved gene-expression profile in eosinophilic esophagitis. J Clin Invest 2006; 116: 536 – 547 18 Straumann A, Conus S, Degen L et al. Budesonide is effective in adolescent and adult patients with active eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2010; 139: 1526 – 1537, 1537.e1 Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 28 Ösophagus/Magen/Duodenum 30 Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP et al. Comparison of meprazole to aerosolized, swallowed fluticasone for eosino- oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of philic esophagitis. Dig Dis Sci 2010; 55: 1313 – 1319 eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin 20 Remedios M, Campbell C, Jones DM et al. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest Endosc 2006; 63: 3 – 12 21 Ngo P, Furuta GT, Antonioli DA et al. Eosinophils in the esophagus – peptic or allergic eosinophilic esophagitis? Case series of three patients with esophageal eosinophilia. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1666 – 1670 22 Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M et al. The use of skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 363 – 368 23 Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate. Gastroenterology 2002; 122: 1216 – 1225 24 Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E et al. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 165 – 173 31 Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1198 – 1206 32 Stein ML, Collins MH, Villanueva JM et al. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy for eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1312 – 1319 33 Straumann A, Conus S, Grzonka P et al. Anti-interleukin-5 antibody treatment (mepolizumab) in active eosinophilic oesophagitis: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Gut 2010; 59: 21 – 30 34 Straumann A, Bussmann C, Conus S et al. Anti-TNF-alpha (infliximab) therapy for severe adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 425 – 427 35 Netzer P, Gschossmann JM, Straumann A et al. Corticosteroiddependent eosinophilic oesophagitis: azathioprine and 6-mercaptopurine can induce and maintain long-term remission. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 865 – 869 and adolescents. Am J Gastroenterol 2003; 98: 777 – 782 36 Attwood SE, Lewis CJ, Bronder CS et al. Eosinophilic oesopha- 25 Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S et al. Effect of six-food eli- gitis: a novel treatment using Montelukast. Gut 2003; 52: mination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1097 – 1102 26 Simon D, Marti H, Heer P et al. Eosinophilic esophagitis is frequently associated with IgE-mediated allergic airway diseases. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 1090 – 1092 27 Simon D, Straumann A, Wenk A et al. Eosinophilic esophagitis in adults – no clinical relevance of wheat and rye sensitizations. Allergy 2006; 61: 1480 – 1483 28 Aceves SS, Bastian JF, Newbury RO et al. Oral viscous budesonide: a potential new therapy for eosinophilic esophagitis in children. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2271 – 2279; quiz 2280 29 Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for 181 – 185 37 Schoepfer AM, Gonsalves N, Bussmann C et al. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: effectiveness, safety, and impact on the underlying inflammation. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1062 – 1070 38 Schoepfer AM, Gschossmann J, Scheurer U et al. Esophageal strictures in adult eosinophilic esophagitis: dilation is an effective and safe alternative after failure of topical corticosteroids. Endoscopy 2008; 40: 161 – 164 39 Mishra A, Wang M, Pemmaraju VR et al. Esophageal remodeling develops as a consequence of tissue specific IL-5-induced eosinophilia. Gastroenterology 2008; 134: 204 – 214 40 Straumann A, Hruz P. What’s new in the diagnosis and therapy of eosinophilic esophagitis? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 366 – 371 pediatric eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2006; 131: 1381 – 1391 Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 19 Peterson KA, Thomas KL, Hilden K et al. Comparison of eso- 29 Eosinophile Ösophagitis CME-Fragen 1 Welche Aussage zur Pathophysiologie der eosinophilen Ösophagitis ist falsch? A Eosinophile Granulozyten kommen bei Gesunden in der Speiseröhre nicht vor. B Interleukin-5 ist ein zentraler Faktor in der Differenzierungskaskade von eosinophilen Granulozyten. C Bei der EoE werden vor allem Mediatoren einer sog. Th2-Typ-Reaktion gefunden. D Bei der EoE handelt es sich wahrscheinlich um eine durch exogene Allergene getriggerte Immunantwort. E Der Entzündungsmediator TNFα spielt in der Pathogenese der EoE keine Rolle. 2 Welche Aussage zur Therapie der eosinophilen Ösophagitis ist richtig? A Eine systemische Therapie der EoE mit Steroiden ist der topischen Behandlung deutlich überlegen. B Die systemische Steroidtherapie ist wegen der geringen Rate an Nebenwirkungen der topischen Therapie vorzuziehen. C Zur Behandlung der EoE werden üblicherweise topische Steroide geschluckt. D Die Ansprechrate bei der topischen Behandlung beträgt weniger als 50 %. E Immunmodulierende Medikamente sind etablierte Alternativen in der Behandlung der EoE. 3 Welche Aussage zu den Spätkomplikationen der eosinophilen Ösophagitis ist richtig? A Eine Striktur oder Stenose im Ösophagus als Folge der EoE sollte primär immer mit Dilatation behandelt werden. B Eine Striktur bei der EoE wird mit einmaliger Dilatation praktisch immer erfolgreich behandelt. C Dilatation von Strikturen ist effektiv und ohne Risiko für den Patienten. D Spätkomplikationen bei der EoE sind Folge von entzündungsbedingten Umbauprozessen in der Ösophaguswand. E Bei der Dilatation von Strikturen in Folge der EoE besteht ein geringes Perforationsrisiko. 4 Welches endoskopische Zeichen wird nicht typischerweise bei einer eosinophilen Ösophagitis beobachtet? A rötliche Längsfurchungen B Krepppapier-Mukosa C weißliche stecknadelkopfartige Auflagerungen D Hiatushernie E tracheaartig geringter, sog. Katzenösophagus 5 Welches der genannten ist kein typisches Symptom einer eosinophilen Ösophagitis? A Speiseregurgitation B Dysphagie C Blähungen D Bolusobstruktion E unspezifisches retrosternales Brennen Gastroenterologie up2date 7 ê 2011 Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. 30 Ösophagus/Magen/Duodenum CME-Fragen 6 31 Eosinophile Ösophagitis Welche Aussage zur Epidemiologie der eosinophilen Ösophagitis ist richtig? A Inzidenz und Prävalenz der Erkrankung sind in den letzten Jahren stabil. B Frauen sind öfter betroffen als Männer. C Die meisten Patienten haben eine Anamnese für eine atopische Diathese. D Eine eosinophile Ösophagitis wird vorwiegend bei älteren Patienten diagnostiziert. E Die eosinophile Ösophagitis wird vor allem in Schwellenländern diagnostiziert. 7 Welches Vorgehen im Rahmen der Biopsieentnahme ist bei Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis richtig? A Entnahme von je einer Biopsie pro Quadrant im distalen Drittel des Ösophagus, alle 2 cm, beginnend am gastroösophagealen Heruntergeladen von: Universität Basel. Urheberrechtlich geschützt. Übergang B Entnahme der die Diagnose sichernden Biopsie am gastroösophagealen Übergang C Entnahme je einer Biopsie pro Quadrant im proximalen und distalen Drittel des Ösophagus D Entnahme von je einer Biopsie pro Quadrant im proximalen Drittel des Ösophagus E Entnahme von je einer Biopsie pro Quadrant im distalen Drittel des Ösophagus 8 Wann kann die Diagnose einer eosinophilen Ösophagitis gestellt werden? A bei histologischem Nachweis von ≥ 15 Eosinophilen/HPF B bei Auftreten von Dysphagie oder Bolusobstruktion C bei Ausschluss einer gastroösophagealen Refluxkrankheit D bei erhöhtem totalem Serum-Ig-E E bei Vorliegen der Kombination von A – C 9 Welche Laboranalyse sollte möglichst routinemäßig bei EoE-Patienten durchgeführt werden? A Interleukin-4 B Eotaxin-2 C Interleukin-13 D periphere Eosinophile E Mastzellen 10 Welche Aussage zur diätetischen Behandlung einer eosinophilen Ösophagitis ist richtig? A Die Elementardiät zur Behandlung der EoE wird vor allem bei Erwachsenen angewendet. B Die individuelle Eliminationsdiät hat einen Stellenwert in der Behandlung von Kindern mit EoE. C Bei der Eliminationsdiät und Elementardiät sind sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern mit EoE gleichwertige Resultate zu erwarten. D Die Eliminationsdiät ist erfolgreicher als die Elementardiät bei der Behandlung von Kindern mit EoE, weil das spezifische Antigen eliminiert wird. E Keine der Aussagen ist richtig. Gastroenterologie up2date 7 ê 2011
