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Points de Vue
Revue Internationale d’optique ophtalmique
Internationales Augenoptik-Magazin
N° 66
Printemps / Frühling 2012
Bi-annuel / Zweimal jährlich - © 2012 Essilor International
SOMMAIRE
INHALTSVERZEICHNIS
Le «Joueur de vielle», 1620 (huile sur toile, 162 x 105 cm), Tour,
Georges de la (1593-1652) / Musée des Beaux-Arts, Nantes,
France / Giraudon / Bridgeman Giraudon
Die «Ghironda-Spieler», 1620 (Öl auf Leinwand, 162 x 105 cm),
Tour, Georges de la (1593-1652) / Musée des Beaux-Arts,
Nantes, Frankreich / Giraudon / Bridgeman Giraudon
Dossier scientifique médical
Medizinisch-wissenschaftlicher Beitrag
Jean-Michel Rozet, Josseline Kaplan, Frankreich
Jean-Michel Rozet, Josseline Kaplan, France
Pathologies opthalmologiques héréditaires de l’enfant
4
4
François Vital-Durand, Frankreich
François Vital-Durand, France
Dépistage visuel chez les bébés, quoi de neuf depuis l'an 2000 ?
11
Früherkennung bei Babys: Entwicklungen seit dem Jahr
11
Natario L. Couser, Scott R. Lambert, USA
Natario L. Couser, Scott R. Lambert, USA
Prise en charge de la cataracte pédiatrique : passé et avenir
18
Grauer Star bei Kindern: Vergangenheit und Zukunft
18
Claude Speeg-Schatz, Frankreich
Claude Speeg-Schatz, France
22
Apport de la toxine botulique en strabologie
Ann L. Webber, Australie
Des raisons pour éviter l’amblyopie, au moins dans les
pays développés.
Stabilité d’accommodation et progression de la myopie chez l’enfant
25
Amblyopie ist in Industrieländern
vermeidbar
25
Akkommodation und Myopie-Progression bei Kindern
Unkorrigierte Fehlsichtigkeit bei Kindern in Großbritannien
Yasmin Sumrana, Pakistan
Kognitive und funktionelle Untersuchung des Sehsinns
sehschwacher Kinder
Laurent Laloum, France
Laurent Laloum, Frankreich
39
45
48
Kurzsichtigkeit bei jungen Erwachsenen
45
Myopie-Prävalenz und Risikofaktoren bei Schulkindern
in Chimi, Taiwan
48
Alexandre Asséraf, Frankreich
Alexandre Asséraf, France
53
Produit
Wirksamer Sonnenschutz für Kinderaugen
53
Produkt
Hervé Cordier, Philippe Vaneeckoutte, Mamonjy Cadet,
Chloé Faure, Frankreich
Hervé Cordier, Philippe Vaneeckoutte, Mamonjy Cadet,
Chloé Faure, France
OptifogTM
39
Pei-Chang Wu, Taiwan
Pei-Chang Wu, Taiwan
Protéger efficacement les yeux des enfants du soleil
Bekämpfung von Amblyopie bei
Kindern unter 9 Jahren
Katrina Schmid, Australien
Katrina Schmid, Australie
Prévalence et facteurs de risques de la myopie des enfants
scolarisés à Chimi (Taiwan)
35
weiter lesen : www.pointsdevue.net
Pour démystifier l’évaluation de la vision fonctionnelle et des
fonctions cognitives de l’enfant atteint de basse vision
La myopie des jeunes adultes
30
K. J. Saunders, L O'Donoghue, Nordirland
35
A lire sur : www.pointsdevue.net
Quelles sont les méthodes actuelles pour combattre l'installation
de l'amblyopie chez l'enfant avant 9 ans ?
22
Trine Langaas, Norwegen, Patricia Riddell, England
30
K. J. Saunders, L O'Donoghue, Irlande du Nord
Le défaut de réfraction non corrigé chez l’enfant au Royaume-Uni
Verwendung von Botulinustoxin in der Strabologie
Ann L. Webber, Australien
Trine Langaas, Norvège, Patricia Riddell, Angleterre
Yasmin Sumrana, Pakistan
Erbliche Augenerkrankungen bei Kindern
57
Histoire
OptifogTM
57
Geschichte
Michel Alexandre, France
Michel Alexandre, Frankreich
Musiciens et handicap visuel
l’INJA, la méthode Braille et l’enseignement musical
au 19ème siècle - (1ère partie)
Musiker mit Sehbehinderung
Das Institut für junge Blinde, Brailleschrift und Musikunterricht im 19.
60
Jahrhundert - (1. Teil)
2
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
60
Points deVue
EDITORIAL
LEITARTIKEL
Chers lecteurs,
Liebe Leser,
Samedi 3 Mars 2012, une grande figure de l'Optométrie moderne,
Professeur Irvin Borish, est décédé à l'âge de 99 ans. La plupart des
étudiants en optométrie de langue anglaise et espagnole à travers le
monde ont étudié ses livres sur "la réfraction clinique" depuis ces 60
dernières années. Professeur I.Borish mena plusieurs études en double
aveugle pour aider l'introduction aux USA des verres progressifs
comme la plus efficace alternative aux bifocaux. Il restera le "père de
l'optométrie" pour des milliers de professionnels de la vision dans le
monde entier.
Am Samstag, dem 3. März, verstarb Professor Irvin Borish, eine
bedeutende Persönlichkeit der modernen Optometrie, im Alter von 99
Jahren. Die meisten englisch- und spanisch-sprachigen OptometrieStudenten auf der ganzen Welt haben in den letzten 60 Jahren mit
seinen Büchern viel über die klinische Refraktion gelernt. Professor
Borish leistete durch mehrere Doppelblindversuche einen Beitrag zur
Einführung von Gleitsichtgläsern in den USA als effizienteste
Alternative zu Zweistärkengläsern. Mehrere tausend AugenoptikSpezialisten weltweit werden ihn als „Gentleman“ der Optometrie in
Erinnerung behalten.
C’est avec tristesse que nous avons appris en début d’année le décès
du fondateur du magazine Points de Vue, Mr Jacques Mur, que
certains d’entre vous ont bien connu et apprécié.
Nous avons choisi de consacrer ce numéro à la Vision des Enfants,
car leur bonne vision facilitera leur développement et leur
apprentissage de la vie. Il est courant de rappeler que plus de 80% de
l’information que nous recevons passe par la vue.
Mit großem Bedauern haben wir den Tod des Gründers des Magazins
Points de Vue, Jacques Mur, zu Beginn dieses Jahres zur Kenntnis
genommen, den einige von Ihnen gut gekannt und geschätzt haben.
Die vorliegende Ausgabe widmen wir dem Sehvermögen von Kindern,
denn gutes Sehen fördert ihre Entwicklung und verbessert ihre
Chancen. Bekanntlich nehmen wir über 80% aller Informationen über
die Augen auf.
Tout le monde ou presque s’accorde à penser que si les problèmes de
la vision des bébés et des tous jeunes enfants sont détectés très tôt
puis pris en charge, la plupart seront traités et alors ne constitueront
pas de handicap dans le développement futur de l’enfant.
Generell gilt, dass Sehprobleme bei Säuglingen und Kleinkindern, die
frühzeitig erkannt werden, behandelt werden können und die spätere
Entwicklung des Kindes nicht behindern.
Il est alarmant de constater qu’en 2012 plus d’un milliard de
personnes pourraient simplement mieux vivre s’ils avaient des
lunettes. Bien naturellement tous les problèmes visuels ne se résolvent
pas par le port de lunettes, mais ce déficit est considérable et devrait
pouvoir être comblé. Vision 20/20 a pour objectif de parvenir à ce but
en 2020, « une bonne vision pour tous… »
Alarmierend ist jedoch die Feststellung, dass im Jahr 2012 über eine
Milliarde Menschen besser leben könnten, wenn sie eine Brille hätten.
Natürlich lassen sich nicht alle Sehprobleme durch das Tragen einer
Brille lösen, aber trotzdem ist dieses Defizit erheblich und müsste
behoben werden. Ziel von Vision 20/20 ist es, „Gutes Sehen für alle“
bis zum Jahr 2020 zu erreichen.
Toutes les bonnes volontés, toutes les ONG du monde ne pourront
parvenir à régler ce problème à elles seules, c’est au niveau
gouvernemental de chaque pays qu’un lobbying doit être renforcé.
Doch
bei
allem
guten
Willen
werden
es
die
Nichtregierungsorganisationen allein nicht schaffen, dieses Problem
zu lösen. Vielmehr muss die Lobbyarbeit bei den Regierungen in
jedem Land verstärkt werden.
Chacun d’entre nous peut se mobiliser, c’est le but de ce message, la
prise de conscience a été faite, des appels ont été lancés aux
différents congrès internationaux comme à Durban par exemple (World
Congress on Refractive Error, 2010). Il faut maintenant accélérer les
actions auprès des pouvoirs publics pour parvenir à ce noble objectif
en 2020.
Nous avons sollicité des spécialistes du monde entier pour insister sur
l’ampleur des problèmes, sans pour autant prétendre avoir couvert
tous les aspects de la vision des enfants :
Jean-Michel Rozet et Josseline Kaplan pour les pathologies à caractère
génétique, François Vital-Durand pour le dépistage des bébés, Natario
L. Couser, Scott R. Lambert pour les cataractes infantiles, Claude
Speeg-Schatz pour le traitement de l’ésotropie par la toxine botulique,
Ann L. Weber pour la réduction de l’amblyopie dans les pays dits
« développés ».
Trine Langaas, Patricia Riddell indiquent une voie pour détecter la
myopie naissante ; Sumrana Yasmin apporte un témoignage sur les
efforts réalisés dans les pays en voie de développement, à lire sur
www. pointsdevue.net, et Laurent Laloum pour l’amélioration de la
vision de l’enfant amblyope. Katrina Schmid traite de l’évolution de la
myopie au-delà de la puberté ; P.C Wu de l’ampleur croissante de la
myopie des enfants à Taiwan ; Alexandre Asseraf de la protection
solaire chez les enfants ; Hervé Cordier traite de la solution anti-buée
d’Essilor OptifogTM. Michel Alexandre dans notre rubrique Histoire
couvre un sujet peu connu « les musiciens et leurs problèmes
de vue ».
Nous vous invitons à visiter notre site www.pointsdevue.net , vous y
découvrirez l’article complet de Sumrana Yasmin, mais aussi plusieurs
vidéos dont la plus récente réalisée à Strasbourg avec Claude SpeegSchatz. Merci pour votre fidélité.
Bonne lecture et bonne visite de notre site web.
Dazu kann jeder von uns einen Beitrag leisten. Das ist der Sinn dieser
Botschaft. Das Bewusstsein wurde geweckt und bei mehreren
internationalen Kongressen, unter anderem in Durban (World Congress
on Refractive Error, 2010), wurden entsprechende Appelle laut. Jetzt
müssen die Initiativen bei den öffentlichen Behörden beschleunigt
werden, um dieses hehre Ziel bis 2020 zu erreichen.
Wir sind an Fachleute auf der ganzen Welt herangetreten, um auf das
Ausmaß der Probleme hinzuweisen, ohne jedoch behaupten zu wollen,
dass wir wirklich alle Aspekte des Sehvermögens von Kindern
ansprechen konnten.
Jean-Michel Rozet und Josseline Kaplan befassen sich mit
genetischen Erkrankungen, François Vital-Durand mit der
Früherkennung bei Säuglingen, Natario L. Couser und Scott R.
Lambert mit Grauem Star bei Kindern, Claude Speeg-Schatz mit der
Behandlung von Esotropie durch Botulinustoxin und Ann L. Weber mit
der Bekämpfung von Amblyopie in den so genannten „entwickelten“
Ländern.
Trine Langaas und Patricia Riddell zeigen Möglichkeiten für die
Früherkennung einer in der Entstehung begriffenen Kurzsichtigkeit
auf; Sumrana Yasmin wirft ein Schlaglicht auf die Bemühungen in den
Entwicklungsländern (nachzulesen auf www.pointsdevue.net) und
Laurent Laloum befasst sich mit der Verbesserung der Sehkraft bei
amblyopen Kindern. Katrina Schmid behandelt die Entwicklung von
Kurzsichtigkeit nach der Pubertät. P.C. Wu nimmt die zunehmende
Kurzsichtigkeit bei Kindern in Taiwan in den Blick und Alexandre
Asseraf berichtet über Sonnenschutz bei Kindern. Hervé Cordier stellt
OptifogTM, die Antibeschlaglösung von Essilor, vor. In unserer
historischen Rubrik spricht Michel Alexandre ein relativ unbekanntes
Thema an: „Musiker und Sehprobleme“.
Auf unserer Homepage www.pointsdevue.net können Sie den
ungekürzten Artikel von Sumrana Yasmin lesen und mehrere Filme
ansehen, von denen der neueste mit Claude Speeg-Schatz in
Straßburg gedreht wurde.
Vielen Dank für Ihre Treue!
Directeur de la Publication - Herausgeber.
Vergnügliche Lektüre und viel Spaß beim Besuch unserer Website!
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
3
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Pathologies opthalmologiques héréditaires de l’enfant
Erbliche Augenerkrankungen bei Kindern
Jean-Michel Rozet
Josseline Kaplan
Département de Génétique et Unité de
Recherche INSERM U781, Hôpital des Enfants
Malades, Paris, France
Abteilung für Genetik und
Forschungsbereich INSERM U781, Hôpital des
Enfants Malades (Kinderkrankenhaus), Paris,
Frankreich
Département de Génétique et Unité de
Recherche INSERM U781, Hôpital des Enfants
Malades, Paris, France
Abteilung für Genetik und
Forschungsbereich INSERM U781, Hôpital des
Enfants Malades (Kinderkrankenhaus), Paris,
Frankreich
Résumé
Les pathologies héréditaires de la vision chez l’enfant touchent toutes
les structures oculaires. Bien que de sévérité variable, elles entravent
toutes le sens considéré comme le plus sacré, justifiant les recherches
intenses menées depuis trois décennies. D’énormes avancées ont été
réalisées, qu’il s’agisse des malformations sévères de la chambre
antérieure, ou des pathologies dégénératives et inexorablement
évolutives de la rétine. Ces progrès ont permis d’améliorer le conseil
génétique à donner aux familles, et pour les plus sévères de ces
pathologies, souvent les moins accessibles à un traitement, ont ouvert
la porte à leur diagnostic prénatal dans les familles en détresse. Enfin,
la connaissance de la physiopathologie d’un grand nombre de ces
maladies permet aujourd’hui d’envisager le développement
d’approches thérapeutiques qui modifieront profondément la prise en
charge des patients atteints.
Introduction
En ce début de 21ème siècle, les pathologies ophtalmologiques
d’origine génétique apparaissent en forte augmentation dans les pays
industrialisés. Cette augmentation n’est que relative. Elle résulte de
deux événements contraires. Le premier est la diminution
spectaculaire des pathologies acquises, en particulier infectieuses.
Le second, est une meilleure connaissance des affections
génétiquement déterminées, rendue possible, en grande partie, par
l’établissement dans les années 80 de la carte génétique. Cette
dernière marquera le début de l’explosion des méthodes
d’investigation du génome dont les progrès continus ont permis
l’identification d’un nombre considérable de gènes dont les mutations
sont à l’origine des malvoyances sévères de l’enfant.
Le développement, la maintenance et le fonctionnement des
structures oculaires requiert la contribution de plusieurs milliers de
gènes dont l’expression varie au cours du temps et est influencée, en
partie, par l’environnement. Les mutations de ces gènes peuvent être
silencieuses. Mais elles sont le plus souvent responsables d’une
altération des performances visuelles pouvant aller jusqu’à une cécité
totale (Tableau 1).
Zusammenfassung
Erbliche Augenerkrankungen bei Kindern erfassen alle Bereiche des
Auges. Zwar sind nicht alle gleich schwerwiegend, aber dennoch
beeinträchtigen sie stets den als wichtigsten aller Sinne geltenden
Sehsinn, weshalb die intensiven Forschungsarbeiten der letzten drei
Jahrzehnte durchaus gerechtfertigt sind. Dabei wurden enorme
Fortschritte erzielt, sowohl bei schweren Fehlbildungen der vorderen
Augenkammer, als auch bei degenerativen und unaufhaltsam
fortschreitenden Erkrankungen der Netzhaut. Dank dieser Fortschritte
konnte die genetische Beratung für Familien optimiert und für
besonders gravierende Krankheitsformen, die meist auch besonders
schwer zu behandeln sind, Möglichkeiten für die pränatale Diagnose
in den betroffenen Familien eröffnet werden. Ferner ermöglichen
Kenntnisse der Physiopathologie eines Großteils dieser Erkrankungen
mittlerweile die Entwicklung von Behandlungsansätzen, die einen tief
greifenden Wandel bei der Versorgung der betroffenen Patienten
bewirken.
Einleitung
Zu Beginn des 21. Jahrhunderts verzeichnen genetisch bedingte
Augenerkrankungen in den Industrieländern einen rasanten Anstieg.
Dieser Anstieg ist allerdings relativ und resultiert aus zwei
entgegengesetzten Phänomenen: zum einen der spektakuläre
Rückgang
der
erworbenen
Pathologien,
allen
voran
Infektionskrankheiten, und zum anderen eine bessere Kenntnis der
genetisch determinierten Erkrankungen, die zu einem großen Teil
durch die Erstellung der Genkarte in den 1980er Jahren möglich
wurde. Sie markiert den Beginn der explosionsartigen Vermehrung der
Methoden der Genomforschung, deren kontinuierliche Fortschritte die
Identifizierung zahlreicher Gene ermöglicht haben, deren Mutationen
die Ursache schwerwiegender Sehbehinderungen bei Kindern sind.
An der Entwicklung, der Erhaltung und dem Funktionieren der
Augenstrukturen sind mehrere tausend Gene beteiligt, deren
Expression sich mit der Zeit ändert und zum Teil durch die Umwelt
beeinflusst wird. Bei diesen Genen kann es zu stillen Mutationen
kommen, sie sind aber in den meisten Fällen die Ursache für eine
Beeinträchtigung der Sehleistung bis hin zur vollständigen Erblindung
(Tabelle 1).
Art der Beeinträchtigung
4
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
1. Anomalies du développement
1. Entwicklungsstörungen
Les troubles ophtalmologiques les plus sévères relèvent fréquemment
de mutations touchant les gènes impliqués dans le développement
des structures oculaires.
Die gravierendsten Sehstörungen werden häufig durch Mutationen der
an der Entwicklung der Augenstrukturen beteiligten Gene verursacht.
Parfois unilatérales, souvent
bilatérales, les anomalies du
développement oculaire peuvent
survenir à différents stade de la vie
embryonnaire conduisant à un
spectre de malformations pouvant
toucher toutes les structures de
l’œil une à une, ou en association.
L’anophtalmie, la plus grave de
ces atteintes, est caractérisée par
une absence totale de toute
structure oculaire résultant d’une
absence d’induction de la vésicule
optique à trois semaines de la vie
embryonnaire. Parfois isolée
(anophtalmie primaire), elle est
souvent
corrélée
à
une
malformation plus large du
cerveau antérieur (anophtalmie
secondaire).
Nature de l’atteinte
Art der Beeinträchtigung
Maladie
Erkrankung
Anomalies du globe oculaire
Anomalien des Augapfels
Anophtalmie, microphtalmie
Anophthalmie, Mikrophthalmie
Anomalies du
segment antérieur
Anomalien des vorderen
Augenabschnitts
Dystrophie cornéenne, aniridie,
glaucomes congénitaux et juvéniles
Hornhaut-Dystrophie, Aniridie, angeborene
und juvenile Glaukome
Anomalies du cristallin
Anomalien der Augenlinse
Cataractes congénitales
Angeborener Grauer Star
Décollement de rétine
congénital
Angeborene
Netzhautablösung
Retinoschisis juvénile lié à l’X,
Maladie de Norrie
X-chromosomale Retinoschisis juvenile,
Norrie-Syndrom
Dystrophies rétiniennes
Retinopathies pigmentaires (rod-cone
dystrophies), cone and cone-rod dystrophies,
Amaurose Congénitale de Leber (ACL),
Maladie de Stargardt et autres dystrophies
maculaires
Pigmentretinopathien (Stäbchen-ZapfenDystrophien), Zapfen- und Zapfen-StäbchenDystrophien, Amaurosis congenita Leber
(ACL), Stargardt-Syndrom und andere
Makula-Dystrophien
Netzhaut-Dystrophien
Störungen der Augenentwicklung
sind manchmal einseitig, meist
aber beidseitig. Sie können in
unterschiedlichen Stadien der
Embryo-Entwicklung auftreten
und zu Missbildungen führen, die
alle Bereiche des Auges einzeln
oder kombiniert erfassen können.
Anophthalmie ist die schwerste
dieser Erkrankungen und zeichnet
sich durch das völlige Fehlen
jeglicher Augenstruktur aus. Sie
resultiert aus einer fehlenden
Induktion des optischen Vesikels
beim drei Wochen alten Embryo
und tritt zum Teil isoliert auf
(primäre Anophthalmie), geht
aber meist mit einer größeren
Missbildung des vorderen Gehirns
einher (sekundäre Anophthalmie).
Mikrophthalmien
zeichnen
Tab. 1
Principales pathologies héréditaires de la vue affectant le jeune enfant1.
Wichtigste erbliche Erkrankungen des Sehsystems bei Kleinkindern1.
Les microphtalmies, quant à elles,
sich durch unterschiedliche
sont caractérisés par un large
Schweregrade aus, von extremen
spectre de gravité allant de formes extrêmes, souvent confondues avec
Formen, die oft mit Anophthalmie verwechselt werden, bis hin zu
l’anophtalmie, à un œil de petite taille parfois constitué et fonctionnel,
mitunter anatomisch voll ausgebildeten und funktionierenden Augen
selon que l’anomalie survient au moment de l’invagination de la
geringer Größe - je nachdem, ob die Anomalie bei der Invagination
vésicule optique, de la fermeture de la fente embryonnaire, ou plus
des optischen Vesikels, beim Verschluss der Embryo-Spalte oder später
tard, par arrêt du développement de structures oculaires normalement
durch den Entwicklungsstillstand normal induzierter Augenstrukturen
induites.
entsteht.
Ces malformations précoces et sévères dont l’incidence est de l’ordre
de 1 à 2 pour 100 000 naissances sont accessibles à un dépistage
échographique vers 18-20 semaines d’aménorrhée. La découverte
fortuite d’une telle malformation chez un fœtus né de parents indemne
évoque la survenue d’une néomutation dominante, le plus souvent
dans un gène programmeur de l’œil, ou d’une anomalie récessive
autosomique rare, particulièrement chez les couples consanguins.
Si l’interruption de grossesse est décidée en raison d’une pathologie
bilatérale cécitante, il conviendra de demander une étude foetopathologique à la recherche de malformations associées. Dans tous
les cas, une étude génétique sera proposée pour identifier la ou les
mutations responsables afin de proposer un diagnostic moléculaire
précoce à la prochaine grossesse en cas de risque génétique.
La connaissance des nombreux gènes responsables de ces affections
est encore balbutiante, n’autorisant pas la découverte des anomalies
génétiques dans tous les cas.
A côté de ces formes extrêmes touchant la taille et la structure de
l’œil, il existe des malformations variées de la chambre antérieure qui
résultent souvent d’anomalie de la migration des cellules de la crête
neurale. Ces dysgénésies irido-cornéennes dont la prévalence est de
l’ordre de 1 à 2 pour 100 000 se déclinent sous un large spectre
anatomique qui comportent toutes le même risque d’apparition d’un
1
Les principales informations concernant la clinique de ces affections et les données génétiques et moléculaires concernant les gènes en cause peuvent être retrouvées sur les sites
: Online Mendelian inheritance in Man http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim et Orphanet
www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=FR
Diese gravierenden frühkindlichen Fehlbildungen, deren Inzidenz bei
1 bis 2 von 100.000 Geburten liegt, können 18 bis 20 Wochen nach
Ausbleiben der letzten Regelblutung per Ultraschall festgestellt
werden. Die zufällige Entdeckung einer solchen Fehlbildung bei einem
Fötus mit gesunden Eltern lässt eine dominante Neomutation
vermuten, meist in einem Augen-Programmierungsgen, oder eine
seltene
autosomal-rezessive
Anomalie,
insbesondere
bei
blutsverwandten Paaren. Wenn auf Grund einer zur Erblindung
führenden beidseitigen Pathologie ein Schwangerschaftsabbruch
beschlossen wird, sollte eine pathologische Untersuchung des Fötus
beantragt werden, um Begleitfehlbildungen auszuschließen. In jedem
Fall muss eine Genanalyse vorgeschlagen werden, um die
verantwortliche(n) Mutation(en) zu identifizieren und bei der nächsten
Schwangerschaft im Falle eines genetischen Risikos eine molekulare
Frühdiagnose anzubieten. Das Wissen über die zahlreichen Gene, die
für diese Erkrankungen verantwortlich sind, steckt noch in den
Kinderschuhen und lässt die Feststellung genetischer Anomalien nicht
in allen Fällen zu.
Neben diesen Extremformen, die Größe und Struktur des Auges
betreffen, gibt es vielfältige Fehlbildungen der vorderen
Augenkammer,
die
oft
aus
Migrationsanomalien
der
Neuralleistenzellen resultieren. Diese Hornhaut-Iris-Dysgenesien
1
Die wichtigsten Informationen zum klinischen Bild dieser Erkrankungen und zu den
molekulargenetischen Daten der beteiligten Gene sind auf folgenden Webseiten zu finden: Online Mendelian inheritance in Man http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim und
Orphanet www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=FR
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
5
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
glaucome massif et brutal qui en font toute la sévérité imposant une
surveillance régulière de la tension oculaire chez tout nourrisson
porteur d’une telle malformation, examen effectué plusieurs fois par
an sous anesthésie générale, chez le très jeune enfant de moins de
trois ans. Ces dysgénésies du segment antérieur sont presque toute
héritées en dominance autosomiques. Un grand nombre de gènes est
identifié qui ne couvre malheureusement pas l’ensemble des cas.
Notons que le gène PAX6 est le gène majeur du développement
oculaire dont les mutations son responsables de très nombreuses
malformations.
haben eine Prävalenz von 1 bis 2 von 100.000 und weisen ein breites
anatomisches Spektrum auf. Sie bergen ausnahmslos das Risiko eines
massiven und plötzlichen Glaukoms, der eine regelmäßige
Beobachtung des Augeninnendrucks bei jedem Säugling erforderlich
macht, der von einer solchen Fehlbildung betroffen ist. Diese
Untersuchung wird bei Kleinkindern unter drei Jahren mehrmals
jährlich unter Vollnarkose durchgeführt. Dysgenesien des vorderen
Augenabschnitts sind fast ausnahmslos autosomal-dominant erblich.
Ein Großteil der Gene steht mittlerweile fest, deckt aber leider nicht
sämtliche Fälle ab. Beispielsweise ist das Gen PAX6 das an der
Augenentwicklung maßgeblich beteiligte Gen, dessen Mutationen für
zahlreiche Fehlbildungen verantwortlich sind.
Le glaucome congénital primitif dont l’incidence est estimée à 5 pour
100 000 naissances résulte lui d’un arrêt du développement de
l’angle irido-cornéen à un stade correspondant à 6 mois de vie intraDas primäre angeborene Glaukom, dessen Inzidenz auf 5 von 100.000
utérine. Il est alors obstrué par un trabéculum dense qui peut entraîner
Geburten geschätzt wird, resultiert aus einem Stillstand der
in utero une hypertension
Kammerwinkel-Entwicklung
oculaire et une buphtalmie
im
6.
Schwangervisible
à
l’échographie
schaftsmonat. Dabei wird
anténatale. Néanmoins, un
der Kammerwinkel durch
grand nombre de ces enfants
verdickte Trabekel blockiert,
nait avec un œil de taille
was bereits im Mutterleib zu
normale, même si à la
Augenüberdruck
und
naissance on observe déjà
Buphthalmus führen kann
une mégalo-cornée, et ces
und bei der pränatalen
enfants doivent être opérés
Ultraschalluntersuchung
en
extrême
urgence
sichtbar
ist.
Trotzdem
(nouveau-né de moins d’une
kommen
die
meisten
semaine) afin de libérer
betroffenen Kinder mit
l’angle
irido-cornéen.
normal großen Augen zur
Le glaucome congénital
Welt, obwohl bereits bei der
primitif est une malformation
Geburt eine auffallend große
récessive
autosomique.
Hornhaut festgestellt wird
Les mutations de plusieurs
und diese Kinder schnellgènes peuvent en être
stmöglich operiert werden
responsables.
Notons
müssen (Neugeborene unter
toutefois que le gène
einer Woche), um den
Fig. 1 Hétérogénéité génétique de l’Amaurose congénitale de Leber (ACL) et fréquences relaCYP1B1 rend compte à lui
Kammerwinkel
freizumtives des sous-types génétiques. Les gènes déjà identifiés représentent 70 % des cas d’ACL.
seul de 2/3 des cas.
achen.
Das
primäre
Toutes les mutations sont récessives, à l’exception de certains rares changements dans
les gènes CRX et IMPDH1.
angeborene Glaukom ist
Les dystrophies cornéennes
Abb. 1 Genetische Heterogenität der Leberschen kongenitalen Amaurose (LCA) und relative
eine
autosomal-rezessive
Häufigkeit genetischer Subtypen. Auf die mittlerweile erkannten Gene entfallen rund 70%
sont d’une grande variabilité
aller LCA-Fälle. Alle Mutationen sind rezessiv, mit Ausnahme einiger seltener
Fehlbildung. Verantwortlich
dans
leur
présentation
Veränderungen bei CRX und IMPDH1.
sind Mutationen mehrerer
anatomique. La classification
Gene. Allerdings zeichnet
a été grandement améliorée
für zwei Drittel der Fälle allein das Gen CYP1B1 verantwortlich.
par l’identification d’un gène majeur, BIGH3 pour lequel il existe
d’étonnantes corrélations génotype-phénotype. Tous les modes de
Hornhautdystrophien
weisen
vielfältige
anatomische
transmission peuvent être mis en évidence, mais ces affections
Erscheinungsformen auf. Ihre Eingrenzung wurde durch die
autrefois cécitantes ont vu leur pronostic considérablement amélioré
Identifikation eines wichtigen Gens, BIGH3, erheblich verbessert, bei
par le développement des greffes de cornées. Les dystrophies
dem erstaunliche Genotyp-Phänotyp-Korrelationen bestehen.
cornéennes sont des affections rares dont la fréquence n’est pas
Alle Übertragungsformen können festgestellt werden, aber die
établie avec exactitude.
Prognose bei diesen Erkrankungen, die früher zwangsläufig zu
Erblindung führten, hat sich durch die Entwicklung von
Les cataractes congénitales sont également d’une grande variabilité
Hornhauttransplantationen deutlich verbessert. Hornhautdystrophien
dans leur présentation clinique. Après exclusion des causes acquises,
sind seltene Erkrankungen, deren Prävalenz nicht genau bekannt ist.
anté- et néonatales, tous les modes de transmission peuvent être
envisagés, avec une majorité de formes dominantes autosomiques
Auch angeborene Katarakte treten in den unterschiedlichsten
qu’il ne faut pas négliger devant un cas sporadique. L’incidence des
klinischen Erscheinungsformen auf. Nach Ausschluss von erworbenen
cataractes congénitales est de l’ordre de 1 à 6 pour 10 000
vor- und nachgeburtlichen Ursachen kommen alle Übertragunnaissances. De nombreux gènes sont identifiés dont les mutations sont
gsformen in Frage, wobei autosomal-dominante Formen überwiegen
responsables de ces opacités cristalliniennes. Néanmoins, les succès
und bei einem sporadischen Fall in Betracht gezogen werden müssen.
des progrès chirurgicaux précoces (nourrissons de moins d’un mois)
Die Inzidenz angeborener Katarakte liegt bei 1 bis 6 pro 10.000
avec implantation cristallinienne ont considérablement réduit les
Geburten. Zahlreiche Gene stehen mittlerweile fest, deren Mutationen
demandes d’études génétiques. Notons que la plupart des cataractes
für diese Linsentrübungen verantwortlich sind. Auf Grund der Erfolge
congénitales sont reconnues in utero permettant l’accès à la chirurgie
frühzeitiger chirurgischer Eingriffe (an Säuglingen unter einem Monat)
pédiatrique dans de bonnes conditions.
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S’agissant du segment postérieur, deux grandes catégories de
malvoyance peuvent être différenciées : celles qui résultent d’un
défaut du développement normal de la rétine et la grande famille des
dégénérescences rétiniennes.
mit Linsenimplantation gingen die Anträge auf diagnostische
Genanalysen deutlich zurück. Im Übrigen werden die meisten
angeborenen Katarakte bereits im Mutterleib erkannt und machen
pädiatrische chirurgische Eingriffe unter guten Bedingungen möglich.
Nous ne traiterons, pour les premières, que la persistance du vitré
primitif, la maladie de Stickler, le rétinoschisis juvénile lié au
chromosome X, la maladie de Norrie.
Im hinteren Augensegment können Sehbehinderungen in zwei große
Kategorien eingeteilt werden: diejenigen, die aus einer Störung der
normalen Netzhautentwicklung resultieren, sowie die weitgefaßte
Kategorie der Netzhautdegenerationen.
La persistance du vitré primitif est dans la majorité des cas unilatérale
est n’est pas considéré comme résultant d’une anomalie génétique
transmissible. Néanmoins, l’hérédité est soupçonnée mais non
élucidée dans les formes bilatérales. L’incidence de ces affections est
estimée à 1 pour 30 000 naissances.
La maladie de Stickler est
une affection syndromique
dont la fréquence est de
l’ordre de 1 à 5 pour 10 000.
Elle associe des altérations
du vitré évoluant vers des
décollements de rétine dans
l’enfance, s’accompagnant
d’une dysmorphie faciale,
d’une dysplasie osseuse et,
parfois, de troubles de
l’audition. Il s’agit toujours
d’une affection dominante
autosomique à expressivité
variable. Trois gènes de
collagène sont aujourd’hui
identifiés couvrant la quasitotalité des cas. Chez
l’enfant porteur d’une telle
maladie, la surveillance de la
périphérie rétinienne s’impose avec barrage au laser si
nécessaire. La sévérité de
cette maladie et l’identification préalable de la
mutation
responsable
autorisent le diagnostic
prénatal si les familles en
font la demande.
In der ersten Kategorie befassen wir uns lediglich mit dem
persistierenden primären Glaskörper, dem Stickler-Syndrom, der Xchromosomalen Retinoschisis juvenile und dem Norrie-Syndrom.
Der persistierende primäre Glaskörper tritt überwiegend einseitig auf
und gilt nicht als Folge einer
übertragbaren genetischen
Störung.
Dennoch
wird
Vererbung vermutet, wurde
aber bei den beidseitigen
Formen nicht geklärt. Die
Inzidenz dieser Erkrankungen
wird auf 1 von 30.000
Geburten geschätzt.
Das Stickler-Syndrom ist eine
Erkrankung, deren Häufigkeit
bei 1 bis 5 von 10.000 liegt.
Hierbei kommt es in der
Kindheit zu Veränderungen
des Glaskörpers bis hin zur
Netzhautablösung
mit
Gesichts-Dysmorphie,
Fig. 2 Hétérogénéité physiopathologique de l’Amaurose congénitale de Leber (ACL). Cette
Knochen-Dysplasie
und
maladie se caractérise par une altération de diverses fonctions rétiniennes de
l'épithélium pigmentaire rétinien ou des cellules photoréceptrices. La plupart des gènes
manchmal
auch
Hörstöde l’ACL s’expriment spécifiquement ou de préférence dans la rétine, mais certains
s’expriment de manière omniprésente. Compte tenu de l'implication des protéines de
rungen. Auch hier handelt es
transport intraflagellaire, dont certaines sont omniprésentes, certains cas d’ACL sont
sich um eine autosomalconsidérés comme des ciliopathies.
dominante
Erkrankung
Abb. 2 Physiopathologische Heterogenität der Leberschen Kongenitalen Amaurose (LCA). Die
Erkrankung führt zu diversen Veränderungen des Netzhaut-Pigmentepighels bzw. der
unterschiedlicher ExpressFotorezeptorzellen. Die meisten LCA-Gene besitzen eine spezifische oder präferenzielle
ivität. Drei Kollagen-Gene
Expression in der Netzhaut, aber manche sind allgegenwärtig. Angesichts der Beteiligung
von Intraflagella-Transportproteinen, von denen einige allgegenwärtig sind, gelten manche
stehen mittlerweile fest und
LCA-Fälle als Ziliopathien.
kommen in fast allen Fällen
als Verursacher in Betracht.
Bei Kindern, die unter dieser Krankheit leiden, ist die Überwachung
der Netzhaut-Peripherie, ggf. mit Laserschranke, erforderlich.
Le rétinoschisis juvénile lié à l’X désigne l’association d’une
Aufgrund des Schweregrads dieser Erkrankung und der vorherigen
maculopathie et d’une vitréo-rétinopathie secondaire à un clivage
Identifizierung der verantwortlichen Mutation ist die vorgeburtliche
anormal de la rétine au niveau de sa couche la plus interne. Il se
Diagnose auf Wunsch der Familien zulässig.
présente sous la forme d’une lésion maculaire kystique bilatérale et,
Die X-chromosomal-rezessive Retinoschisis juvenile bezeichnet die
en périphérie, par un soulèvement (schisis) accompagné de voiles et
Kombination einer Makulopathie und einer Vitreoretinopathie als Folge
de condensation vitréenne représentant la encore un risque de
einer anormalen Spaltung der Netzhaut in ihrer innersten Schicht.
décollement de rétine. Le diagnostic en est malaisé mais lorsqu’il est
Kennzeichnend ist eine beidseitige zystische Makulaschädigung sowie
fait, la découverte de mutation du seul gène responsable RS1 confirme
eine Abhebung (Schisis) im Randbereich mit vitrealer Schleierbildung
le diagnostic et permet le dépistage des femmes conductrices dans la
und Kondensation, wobei auch hier das Risiko einer Netzhautablösung
famille.
besteht. Die Diagnose gestaltet sich schwierig, aber wenn sie erfolgt
La prévalence de cette affection varie selon les populations entre 1
ist, findet sie durch die Entdeckung einer Mutation des einzigen
pour 5000 et 1 pour 25 000.
verantwortlichen RS1-Gens eine Bestätigung und ermöglicht die
La maladie de Norrie, également lié au chromosome X, est rare (< 1
Identifizierung derjenigen Frauen in einer Familie, die dieses Gen
pour 100 000). Elle désigne une dysplasie majeure de la rétine se
tragen. Die Prävalenz dieser Erkrankung schwankt je nach
présentant chez un nouveau né sous la forme d’une leucocorie en
Bevölkerungsgruppe zwischen 1 : 5.000 und 2 : 25.000.
raison d’un aspect de la rétine semblable à une masse blanc-jaunâtre
Das Norrie-Syndrom, ebenfalls X-chromosomal-rezessiv, ist selten
richement vascularisé qui dans le passé a pu être confondu avec une
(unter 1 : 100.000). Es bezeichnet eine großflächige Netzhauttumeur de la rétine. Il s’agit d’une maladie redoutable puisque la
Dysplasie, die beim Neugeborenen als Leukokorie in Erscheinung tritt,
dysplasie rétinienne constamment cécitante s’accompagne dans 2/3
wobei die Netzhaut einer stark durchbluteten weiß-gelblichen
des cas d’un retard mental et dans 1/3 des cas d’une surdité évolutive.
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La maladie est sous-tendue dans tous les cas par les mutations du
gène NDP. Lorsqu’elles sont reconnues, elles permettent le dépistage
des conductrices dans la famille et le diagnostic prénatal chez les
femmes à risque.
2. Atteintes rétiniennes dégénératives précoces et sévères
Elles désignent toutes la mort progressive du couple cellulaire
photorécepteur – épithélium pigmentaire et sont caractérisées par une
extrême hétérogénéité clinique et génétique. Elles peuvent débuter à
tous les âges de la vie, et de nombreuses formes commencent dans les
deux premières décennies. Toutes formes confondues, elles touchent
une personne sur 3000.
Ce sont des maladies inexorablement évolutives
considérablement la fonction visuelle de ces enfants.
entravant
Il est possible de
différencier cinq grandes
familles cliniques de
dégénérescences
rétiniennes,
individualisables par l’histoire
naturelle de la maladie,
leur âge et mode de
début et leur évolution.
Gewebsmasse ähnelt, die früher bisweilen mit einem Netzhauttumor
verwechselt wurde. Dabei handelt es sich um eine besonders
gefürchtete Erkrankung, da die Netzhaut-Dysplasie häufig zu
Erblindung führt und in zwei Drittel der Fälle mit einer geistigen
Behinderung bzw. in einem Drittel der Fälle mit fortschreitender
Taubheit einhergeht. Der Erkrankung liegen in allen Fällen Mutationen
des NDP-Gens zu Grunde. Wenn diese Mutationen erkannt werden,
ermöglichen sie die Identifizierung der Trägerinnen in der Familie
sowie die vorgeburtliche Diagnose bei gefährdeten Frauen.
2. Gravierende frühkindliche degenerative Netzhauterkrankungen
Diese Pathologien führen ausnahmslos zum allmählichen Absterben
der Photorezeptor- und Pigmentepithelzellen und zeigen eine
weitreichende klinische und genetische Heterogenität. Sie können in
jedem Lebensalter auftreten und nehmen oft in den ersten beiden
Lebensjahrzehnten ihren
Anfang. Ungefähr jedes
dreitausendste Kind ist
betroffen, gleichgültig
um welche Erscheinungsform es geht.
Es handelt sich um
unaufhaltsam fortschreitende Erkrankungen,
die die Sehfunktion der
betroffenen
Kinder
erheblich einschränken.
Netzhaut-degenerationen
lassen sich anhand des
Krankheitsverlaufs, des
Alters, der Art ihres
Auftretens und ihres
Verlaufs in fünf klinische
Kategorien einteilen.
Les plus fréquentes sont
les dystrophies rétiniennes type bâtonnets
-cônes, ou rod-cone
dystrophies (66 % des
dystrophies rétiniennes)
reconnaissables
par
l’atteinte primaire des
bâtonnets se traduisant
par une gêne à la vision
nocturne
et
une
Die häufigsten Formen
Fig. 3 Variabilité clinique de l’Amaurose congénitale de Leber (ACL) et corrélations génotype-phénotype. réduction concentrique
AV : acuité visuelle ; PL : perception de la lumière; CD : compte de doigts ; RP : rétinite pigmentaire.
sind Stäbchen-Zapfendu champ visuel périAbb. 3 Klinische Varianz der Leberschen Kongenitalen Amaurose (LCA) und Genotyp-Phänotyp-Korrelationen.
Dystrophien, auch RodVA: Sehschärfe; LP: Lichtwahrnehmung; CF: Fingerzählen; RP: Retinitis Pigmentosa.
phérique. Cette atteinte
Cone-Dystrophies (66%
des
bâtonnets
se
der
Netzhaut-dystro
poursuivra, 10 à 20 plus
phien), erkennbar an der primären Schädigung der Stäbchen, die zu
tard, par une atteinte de la fonction des cônes reconnaissable par une
einer Störung des Nachtsehens und einer konzentrischen Einengung
intolérance à la lumière, une dyschromatopsie et une réduction de
des peripheren Gesichtsfeldes führt. Diese Schädigung der Stäbchen
l’acuité visuelle. Ces affections sont extraordinairement hétérogènes
setzt sich 10 bis 20 Jahre später mit einer Schädigung der Zapfen
au plan génétique. Plusieurs dizaines de gènes ont déjà été identifiés
fort, erkennbar an einer Lichtunverträglichkeit, einer Farben
qui couvrent environ 50% des cas.
fehlsichtigkeit (Dyschromatopsie) und einer Visus-Minderung. Diese
Krankheitsbilder sind genetisch außerordentlich heterogen. Mehrere
A l’inverse, il existe des formes cône-bâtonnets, cone-rod dystrophies
Dutzend Gene wurden bereits identifiziert, die aber nur rund 50% der
(10-15% des dystrophies rétiniennes), dans lesquelles les premiers
Fälle abdecken.
symptômes témoignent de l’atteinte primaire des cônes qui sera suivie
par l’atteinte secondaire des bâtonnets. La même hétérogénéité
Umgekehrt gibt es Zapfen-Stäbchen-Dystrophien (Cone-Rod) (10 bis
génétique a été rapportée.
15% der Netzhautdystrophien), bei denen die ersten Symptome
bereits auf eine primäre Schädigung der Zapfen hinweisen, gefolgt von
Les dystrophies isolées des cônes sont beaucoup plus rares (2-3 %
einer sekundären Schädigung der Stäbchen. Auch hier liegt dieselbe
des dystrophies rétiniennes) car lorsqu’elles sont diagnostiquées, elles
genetische Heterogenität vor.
peuvent correspondre au premier stade de cone-rod dystrophies.
L’Amaurose Congénitale de Leber (ACL) a longtemps été décrite
comme une entité à part. Elle est reconnaissable dans les premières
semaines ou premiers mois de vie chez des nouveau-nés en état de
cécité apparente. Elle rend compte de 5-10 % environ de l’ensemble
des dystrophies rétiniennes. Cette affection est dans la quasi-totalité
des cas récessive autosomique, sous-tendue par les mutations de 17
gènes différents qui ne couvrent que 70% des cas et dont certains
ont fait entrer cette cécité dans la grande famille des ciliopathies
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Isolierte Zapfendystrophien sind wesentlich seltener (2 bis 3% der
Netzhautdystrophien) und können bei der Diagnose dem ersten
Stadium der Zapfen-Stäbchen-Dystrophien entsprechen.
Die Lebersche kongenitale Amaurose (LCA) galt lange Zeit als
eigenständiges Phänomen. Sie ist in den ersten Lebenswochen odermonaten von scheinbar erblindeten Säuglingen feststellbar.
Auf sie entfallen ca. 5 bis 10% sämtlicher Netzhautdystrophien.
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(Fig. 1,2). Les travaux de génétiques menés depuis 15 ans ont permis
de différencier deux grands types cliniques : un type cone-rod (type 1),
dramatiquement sévère et stationnaire, et un type rod-cone (type 2)
certes sévère, mais évolutif, représentant l’extrémité d’un spectre de
gravité des dystrophies rétiniennes. Parmi ces 17 gènes, au moins
quatre rendent compte d’ACL de type 1 qui reste le plus fréquent,
alors qu’environ 12 gènes rendent compte de type 2. Les mutations de
ces derniers peuvent également rendre compte de dystrophies
rétiniennes type rod-cone plus tardives (Fig. 3).
Les dystrophies maculaires sont caractérisées par la dégénérescence
de l’épithélium pigmentaire maculaire conduisant à la mort
progressive des photorécepteurs centraux au premier rang desquels
les cônes. Au sein de cette famille, la maladie de Stargardt est de loin
la plus fréquente de toutes les dégénérescences maculaires juvéniles
puisqu’elle rend compte à elle seule de près de 10% des dystrophies
rétiniennes. Paradoxalement, cette affection est homogène sur le plan
génétique en dépit de sa grande variabilité clinique. Contrairement à
toutes les autres dégénérescences maculaires qui sont dominantes
autosomiques, la maladie de Stargardt est constamment récessive.
Elle est sous-tendue par les mutations du gène ABCA4 dont la sévérité
est étroitement corrélée à celle de l’atteinte rétinienne qui en résulte.
Conclusion
Les découvertes rapides qui ont été effectuées en moins de vingt ans
pour toutes ces affections ont balayé le dogme ancien «un gène, une
maladie» puisqu’aujourd’hui de nombreuses affections, même très
homogène au plan clinique, peuvent relever de mutations dans des
gènes très différents (expression tissulaire et fonction) et, à l’inverse,
les mutations d’un même gène peuvent être responsables de
pathologies sensiblement différentes. On aurait pu penser que
l’identification d’un même gène dans des pathologies différentes
conduirait à l’établissement de corrélations entre mutations et
phénotype. Or, à l’exception de quelques exemples, en particulier la
maladie de Stargardt, et dans une moindre mesure de l’amaurose
congénitale de Leber, ce n’est pas le cas. Cette ignorance des causes
de la variabilité phénotypique qui se rencontre parfois au sein même
de fratries, met les facteurs modificateurs génétiques et
environnementaux au banc des accusés. La détermination du génotype
complet des individus, aujourd’hui techniquement possible mais trop
onéreuse pour être réalisée en routine, devrait permettre dans les
années à venir d’apporter des éléments de réponse aux origines de
cette variabilité qui constitue sans aucun doute l’un des grands enjeux
de la génétique dans l’avenir. o
Diese Erkrankung ist in fast allen Fällen autosomal-rezessiv und beruht
auf den Mutationen von 17 verschiedenen Genen, die aber nur 70%
der Fälle betreffen, wobei teilweise diese Form von Erblindung der
Kategorie der Ziliopathien zugeordnet wurde (Abb. 1, 2). Aufgrund der
seit 15 Jahren betriebenen Genforschung werden mittlerweile zwei
klinische Haupttypen unterschieden: der Zapfen-Stäbchen-Typ (Typ
1), extrem schwerwiegend und stationär, sowie der Stäbchen-ZapfenTyp (Typ 2), der zwar auch gravierend, aber fortschreitend ist, wobei
es sich um Extremfälle der Netzhautdystrophien handelt. Von diesen
17 Genen weisen mindestens vier auf LCA Typ 1 hin, die häufigste
Form, während etwa 12 Gene auf Typ 2 hinweisen. Die Mutationen
Letztgenannter können auch auf spätere Retinadystrophien des Typs
Stäbchen-Zapfen hinweisen (Abb. 3).
Makuladystrophien zeichnen sich durch eine Degeneration des
Makula-Pigmentepithels aus, die zum allmählichen Absterben der
zentralen Photorezeptoren und in erster Linie der Zapfen führt. In
dieser Kategorie gehört das Stargardt-Syndrom zu den häufigsten
juvenilen Makuladegenerationen, auf die allein rund 10% aller
Netzhautdystrophien entfallen. Paradoxerweise ist diese Erkrankung
trotz ihrer großen klinischen Variabilität genetisch homogen.
Im Gegensatz zu anderen autosomal dominanten Formen der
Makuladegeneration ist das Stargardt-Syndrom immer rezessiv.
Es basiert auf Mutationen des Gens ABCA4, dessen Schweregrad eng
mit dem daraus resultierenden Netzhautbefall zusammenhängt.
Fazit
Die rasch aufeinanderfolgenden Entdeckungen, die in weniger als
zwanzig Jahren in Bezug auf diese Krankheitsbilder gemacht wurden,
setzten das alte Dogma „Ein Gen, eine Krankheit“ außer Kraft, da
heute zahlreiche, auch klinisch homogene Erkrankungen auf
Mutationen
in
unterschiedlichen
Genen
zurückgehen
(gewebespezifische Expression und Funktion). Umgekehrt können die
Mutationen ein und desselben Gens für völlig unterschiedliche
Pathologien verantwortlich sein. Es wäre denkbar gewesen, dass
angesichts der Beteiligung ein und desselben Gens an
unterschiedlichen Pathologien Zusammenhänge zwischen Mutationen
und Phänotyp nachgewiesen würden. Dies ist aber, von einigen
Beispielen wie Stargardt-Syndrom und in geringerem Umfang die
Lebersche kongenitale Amaurose abgesehen, nicht der Fall.
Die Unkenntnis der Ursachen der phänotypischen Varianz, die
bisweilen bei Geschwistern auftritt, wirft ein Schlaglicht auf
genverändernde und umweltspezifische Faktoren. Die Bestimmung
des kompletten Genotyps einzelner Personen, die heute technisch
machbar, aber für Routineuntersuchungen zu kostspielig ist, dürfte es
ermöglichen, in den nächsten Jahren die Ursachen dieser Variabilität
zu erhellen, die zweifellos eine der künftigen großen
Herausforderungen für die Genetik darstellt. o
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références bibliographiques- Literaturhinweise
Abitbol M, Menasche M, Dufier JL. Gènes Majeurs du développement de l’œil. in
Œil et Génétique pp 45-61, Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson
S.A.S. 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Adams NA, Awadein A, Toma HS. The retinal ciliopathies. Ophthalmic Genet. 2007
Sep;28(3):113-25. Review.
Aldave AJ. The genetics of the corneal dystrophies. Dev Ophthalmol. 2011;48:5166. Epub 2011 Apr 26. Review.
Bardakjian TM, Schneider A. The genetics of anophthalmia and microphthalmia.
Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):309-13.
Berger W, Kloeckener-Gruissem B, Neidhardt J. The molecular basis of human retinal
and vitreoretinal diseases. Prog Retin Eye Res. 2010 Sep;29(5):335-75. Epub 2010
Mar 31. Review.
Calvas P, Dufier JL. Anomalies du développement de l’œil. in Œil et Génétique pp
63-74, Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson S.A.S. 21, rue Camille
Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Dollfus H, Dufier JL. Rétinopathies pigmentaires et principaux syndrome associés.
in Œil et Génétique pp 243-260, Société Française d’Ophtalmologie, Editions
Masson S.A.S. 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai
2005.
Moore AT. Childhood macular dystrophies. Curr Opin Ophthalmol. 2009
Sep;20(5):363-8. Review.
Munier F, Schorderet D, Uffer S. Dystrophies héréditaires de la cornée. in Œil et
Génétique pp 139-158, Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson S.A.S.
21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Perrault I, Hanein S, Gerard X, Delphin N, Fares-Taie L, Gerber S, Pelletier V, Mercé
E, Dollfus H, Puech B, Defoort-Dhellemmes S, Petersen MD, Zafeiriou D, Munnich A,
Kaplan J, Roche O, Rozet JM. Spectrum of SPATA7 mutations in Leber congenital
amaurosis and delineation of the associated phenotype. Hum Mutat. 2010
Mar;31(3):E1241-50.*
Puech B. Dystrophies maculaires hérédiatires. in Œil et Génétique pp 273-301,
Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson S.A.S. 21, rue Camille
Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Reis LM, Semina EV. Genetics of anterior segment dysgenesis disorders. Curr Opin
Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):314-24.
Roche O, Keita Sylla F, Beby F, Orssaud C, Dufier JL. Persistence and hyperplasia of
primary vitreous. J Fr Ophtalmol. 2007 Jun;30(6):647-57. Review. French.
Dufier JL, Kaplan J, Puech B. Vitréorétinopathies in Œil et Génétique pp 187-211,
Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson S.A.S. 21, rue Camille
Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Roche O. Altérations du cristallin et de la zonule. in Œil et Génétique pp 187-211,
Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson S.A.S. 21, rue Camille
Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Dufier JL, Kaplan J. Glaucomes congénitaux primitifs et secondaires dysgénésiques.
in Œil et Génétique pp 159-177, Société Française d’Ophtalmologie, Editions
Masson S.A.S. 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai
2005.
Royer G, Hanein S, Raclin V, Gigarel N, Rozet JM, Munnich A, Steffann J, Dufier JL,
Kaplan J, Bonnefont JP. NDP gene mutations in 14 French families with Norrie
disease. Hum Mutat. 2003 Dec;22(6):499.
Girgis N, Chen TC. Genetics of the pediatric glaucomas. Int Ophthalmol Clin. 2011
Summer;51(3):107-17. Review.
Goodwin P. Hereditary retinal disease. Curr Opin Ophthalmol. 2008 May;19(3):25562. Review.
Hamel C. Retinitis pigmentosa. Orphanet J Rare Dis. 2006 Oct 11;1:40. Review.
Hamel CP. Cone rod dystrophies. Orphanet J Rare Dis. 2007 Feb 1;2:7. Review.
Huang B, He W. Molecular characteristics of inherited congenital cataracts. Eur J
Med Genet. 2010 Nov-Dec;53(6):347-57. Epub 2010 Sep 17. Review.
Kaplan J, Dufier JL. Amaurose congénitale de Leber. in Œil et Génétique pp 261271, Société Française d’Ophtalmologie, Editions Masson S.A.S. 21, rue Camille
Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Mai 2005.
Kaplan J.Leber congenital amaurosis: from darkness to spotlight. Ophthalmic
Genet. 2008 Sep;29(3):92-8.
Kokotas H, Petersen MB. Clinical and molecular aspects of aniridia. Clin Genet. 2010
May;77(5):409-20. Epub 2010 Jan 6. Review.
Michaelides M, Hardcastle AJ, Hunt DM, Moore AT. Progressive cone and cone-rod
dystrophies: phenotypes and underlying molecular genetic basis. Surv Ophthalmol.
2006 May-Jun;51(3):232-58. Review.
10
Møller HU, Weiss JS. IC3D classification of corneal dystrophies. Dev Ophthalmol.
2011;48:1-8. Epub 2011 Apr 26. Review.
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Rozet JM, Kaplan J. Maladies de Stargardt et dystrophies rétiniennes liées au gène
ABCA4 (ABCR). in Œil et Génétique pp 303-312, Société Française d’Ophtalmologie,
Editions Masson S.A.S. 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux
Cedex 9. Mai 2005.
Sergouniotis PI, Davidson AE, Mackay DS, Li Z, Yang X, Plagnol V, Moore AT,
Webster AR. Recessive mutations in KCNJ13, encoding an inwardly rectifying
potassium channel subunit, cause leber congenital amaurosis. Am J Hum Genet.
2011 Jul 15;89(1):183-90.
Sikkink SK, Biswas S, Parry NR, Stanga PE, Trump D. X-linked retinoschisis: an
update. J Med Genet. 2007 Apr;44(4):225-32. Epub 2006 Dec 15. Review.
Stone EM, Cideciyan AV, Aleman TS, Scheetz TE, Sumaroka A, Ehlinger MA,
Schwartz SB, Fishman GA, Traboulsi EI, Lam BL, Fulton AB, Mullins RF, Sheffield VC,
Jacobson SG. Variations in NPHP5 in patients with nonsyndromic leber congenital
amaurosis and Senior-Loken syndrome. Arch Ophthalmol. 2011 Jan;129(1):81-7.
Verma AS, Fitzpatrick DR.Anophthalmia and microphthalmia. Orphanet J Rare Dis.
2007 Nov 26;2:47.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Dépistage visuel chez les bébés, quoi de neuf depuis l'an
2000 ?
Sehscreening bei Babys: Entwicklungen seit dem Jahr 2000
François Vital-Durand
Directeur de Recherche honoraire Inserm, Lyon
Attaché scientifique, Ophtalmologie, Hôpital Lyon-Sud
Forschungsleiter, Inserm, Lyon
Wissenschaftlicher Referent für Augenheilkunde, Hôpital Lyon-Sud
Genèse et épigenèse de la vision
Genese und Epigenese des Sehens
Vor knapp zwei Monaten hatten meine Eltern Nägel mit Köpfen
Il y a près de deux mois, mes parents avaient procédé à un élan furieux
gemacht. Das Ergebnis war ein Embryo. Meine Gene bestimmten mein
dont il résulta un embryon. Mes gênes décidaient de propulser, de ce
zukünftiges Gehirn, ein hervorstehendes Etwas, das an die äußere
qui allait devenir mon cerveau, une protubérance qui butait sur la
Membran des Embryos grenzte. Dort würde eine Reihe komplexer
membrane externe de l’embryon. Là devait se différencier une série de
Gewebestrukturen
einschließlich
tissus complexes, rétine, milieux optiques,
Netzhaut, optische Medien, Augenlinse
cristallin, cornée, soigneusement disposés
und Hornhaut entstehen, sorgfältig verteilt
dans une cupule optique. C’est seulement
in der Cupula.
après cinq mois, maintenant que mon sexe
Erst fünf Monate später, als mein
était bien affirmé, que cet organe me permit
Geschlecht feststand, ermöglichte mir
de me détourner d’une lumière désagréable
dieses Organ, mich in dem engen, mir
dans l’espace étroit qui m’était dévolu.
zustehenden Raum von störendem Licht
Quand ma mère se dévêtait sur la plage, je
abzuwenden. Als meine Mutter am Strand
gigotais à qui mieux-mieux pour fuir la
ihre Kleidung ablegte, zappelte ich herum,
lumière. J’étais déjà photophobe. Je le
um mich vor dem Licht zu schützen.
resterai longtemps après le passage dans un
Ich war bereits extrem lichtempfindlich.
toboggan qui m’exposa au jour étincelant
Und sollte es noch lange bleiben,
nachdem ich im hellen Licht einer
d’un scialytique, au milieu des clameurs
Operationslampe auf die Welt kam,
essoufflées de ma mère et de l’affolement
inmitten der atemlosen Schreie meiner
de mon père que l’émotion fit défaillir.
Fig. 1 Lampe à fente portative (cliché V Jobert).
Mutter und der Panik meines Vaters, der
Abb. 1 Tragbare Spaltlampe (Aufnahme: V. Jobert).
Je fus l’objet de tous les soins, on me
vor Aufregung fast in Ohnmacht fiel.
dégagea des annexes, me sutura le cordon,
Ich wurde sofort versorgt, man legte meine
me larguant dans un nouveau monde et l’on
Gliedmaßen frei, nabelte mich ab und entließ mich in eine neue Welt,
m’empaqueta dans des fibres plus rêches que le moelleux liquide
in der ich in Stoffe gehüllt wurde, die deutlich rauer waren als das
amniotique dans lequel je flottais avant, un peu à l’étroit il est vrai.
weiche Fruchtwasser, in dem ich vorher schwebte, obwohl es dort
J’y voyais, pour peu que l’on éteignît les fortes lumières qui inondaient
l’environnement. Je flairais, je cherchais de la bouche, je voyais cette
éminente tache ronde sur un gros mamelon d’où coulait un nectar que
je réclamais à chaque réveil. J’agrippais ce téton comme j’agrippais les
yeux au milieu du visage maternel. J’agrippais jusqu’à son doigt
comme pour sécuriser mon emprise sur le monde.
Dès que mon père et mes ancêtres vinrent me reconnaître, je pouvais
activer de vieux réflexes pour imiter leurs mimiques inutiles. Je tirai
la langue, ouvrait la bouche et faisait la moue, ce qui déclenchait leur
hilarité.
On vint vérifier que mes pupilles étaient bien sombres, mes paupières
en place et mes yeux bien formés. Un savant vint même montrer à
mes parents que je pouvais suivre une grosse cible, très lentement
zugegebenermaßen etwas eng war.
Sehen konnte ich zwar, aber nur wenn jemand die hellen Lichter in
meiner Umgebung ausschaltete. Ich orientierte mich vor allem nach
Gerüchen und suchte mit dem Mund nach der Brust meiner Mutter,
aus der ein köstlicher Nektar floss, nach dem ich bei jedem Aufwachen
verlangte. Ich klammerte mich an diese Brust, ebenso wie an die
Augen meiner Mutter oder an ihren Finger, als ob ich auf diese Weise
Macht auf die Welt ausüben wollte.
Sobald mein Vater und meine Verwandten sich mit mir beschäftigten,
konnte ich alte Reflexe aktivieren, um ihre nutzlose Mimik
nachzuahmen. Ich streckte die Zunge heraus, öffnete den Mund und
zog einen Schmollmund, was bei ihnen große Heiterkeit hervorrief.
Es wurde geprüft, ob meine Pupillen auch richtig dunkel waren, ob
meine Lider an der richtigen Stelle und meine Augen richtig geformt
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
11
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déplacée de droite à gauche et que je portais les yeux
systématiquement sur le motif d’une carte d’acuité. Il observa dans
mes pupilles dilatées le reflet en masse d’une petite lumière pour
vérifier l’intégrité de mes rétines et la clarté des milieux transparents.
Au bout de huit jours, je pouvais reconnaître le visage de ma mère qui
pourtant ressemblait à celui de sa sœur. Mais ceux qui m’entouraient
continuaient à penser que je n'y voyais pas goutte. Ils me dorlotaient,
me berçaient et me suçaient les joues en m’inondant de leurs odeurs.
J’apprenais ainsi à vite identifier mes porteurs. À vrai dire, les odeurs
me rassuraient mieux que la vue sur ma situation.
C’est vers la fin du deuxième mois que je fis une grande découverte,
le sourire social. Dès que ma mère approchait son visage, je mobilisais
tous mes muscles faciaux et provoquais chez elle la même réaction,
accompagnée de gloussement, de rougissement, d’une formidable
émotion. J’organisai ma réponse en hiérarchisant les contractions des
muscles appropriés et toute ma vie je
me servirai de mon sourire pour séduire
qui de droit. J’appris plus tard que mon
cortex préfrontal possédait une zone de
neurones miroirs qui me permettaient
d’imiter les mimiques et gestes de mon
interlocuteur.
waren. Ein weiser Mann zeigte meinen Eltern sogar, dass ich einem
großen Ziel folgen konnte, das ganz langsam von rechts nach links
bewegt wurde, und dass ich die Augen systematisch auf das Motiv
einer Sehschärfekarte richtete. Er beobachtete in meinen erweiterten
Pupillen die Reflexion eines kleinen Lichts, um die Unversehrtheit
meiner Netzhaut und die Klarheit der transparenten Augenabschnitte
zu prüfen.
Nach acht Tagen konnte ich das Gesicht meiner Mutter erkennen,
obwohl sie ihrer Schwester zum Verwechseln ähnlich sah. Aber die
Menschen um mich herum waren weiterhin der Ansicht, dass ich
überhaupt nichts sehen konnte. Sie hegten und pflegten mich, wiegten
mich und küssten mich auf die Wangen, und überschwemmten mich
dabei mit ihren Gerüchen. So lernte ich rasch, die Menschen in meiner
Umgebung zu erkennen. Die Gerüche beruhigten mich, mehr als die
Vorstellung, die ich von meiner Lage hatte.
Im Alter von knapp zwei Monaten machte ich eine große Entdeckung:
das Lächeln als soziales Signal. Sobald
sich das Gesicht meiner Mutter
näherte, mobilisierte ich sämtliche
Gesichtsmuskeln und rief bei ihr
dieselbe Reaktion hervor, begleitet von
Glucksen, Erröten und viel Gefühl.
Ich organisierte meine Antwort, indem
ich die entsprechenden Muskeln nach
einem festgelegten Ablauf anspannte,
und mein ganzes Leben mein Lächeln
nutzen würde, um die gewünschten
Personen in meinen Bann zu ziehen.
Erst später lernte ich, dass es in
meinem präfrontalen Cortex einen
Bereich mit Spiegelneuronen gibt, die
es mir ermöglichen, die Mimik und
Gesten
meiner
Gesprächpartner
Autoréfractomètre Plusoptix (cliché V Jobert).
nachzuahmen.
Au quatrième mois, je pus guider
volontairement mes mains, un nouveau
jouet dont je ne me lassais pas,
j’attrapais ces colifichets suspendus
devant mes yeux, je les prenais
délicatement entre le pouce et l’index
avec précision parce que je voyais en
relief. C’était difficile et hasardeux,
Fig. 2
mais ça marchait de mieux en mieux.
Abb. 2 Autorefraktometer Plusoptix (Aufnahme: V. Jobert).
Dès lors, les deux dixièmes de ma vision
Als ich vier Monate alt war, konnte ich
meine Hände bewusst nutzen, wie ein
me permettaient de reconnaître les
neues Spielzeug, das mir nie langweilig wurde. Ich griff nach allen
objets qui m’entouraient. Ils avaient une drôle de qualité, la couleur,
möglichen Firlefanz, der vor meinen Augen hing, nahm ihn vorsichtig
dont je ne sus que faire pendant plusieurs mois encore. Bientôt, je
und gezielt zwischen Daumen und Zeigefinger, weil ich jetzt räumlich
sus distinguer les préparations culinaires, on m’introduisit aux
sehen konnte. Das war schwierig und riskant, aber es funktionierte
légumes et aux biscuits, à toutes sortes de préparations fruitées et
immer besser. Auch weil ich mit Hilfe von 20% meiner Sehkraft die
sucrées. La révolution spatiale survint vers le septième mois. Je tenais
Gegenstände, die mich umgaben, erkennen konnte. Sie hatten eine
assis, le monde s’ouvrait dans toutes les directions, mais il me fallut
interessante Beschaffenheit, Farbe, mit der ich noch einige Monate
deux mois pour coordonner mes membres pour ramper. Là, j’y voyais
nichts anfangen konnte. Schon bald gelang es mir, zwischen Speisen
bien. Je comprenais les ordres vocaux, je me retournai vers ma mère
zu unterscheiden. Ich bekam Gemüse und Kekse zum Probieren, alle
quand on m’y incitait. Je ne pouvais pas parler, mais je comprenais
Arten von Fruchtzubereitungen und süßen Speisen. Die räumliche
bien ce que voulaient mes parents. Pour mon anniversaire, je voyais
Revolution fand nach ca. sieben Monaten statt. Ich konnte sitzen, die
Welt öffnete sich in alle Richtungen, aber es dauerte noch zwei
4/10°. Je me mis debout et bientôt je marcherai. Mon hypermétropie
Monate, bis ich meine Gliedmaßen koordinieren konnte, um auf allen
diminuait, mais j’accommodais jusqu’à quelques centimètres de mes
Vieren zu rutschen. Jetzt konnte ich gut sehen. Ich verstand
yeux. Mon champ visuel était complet, mais il fallait que j’apprenne
mündliche Anweisungen und drehte mich zu meiner Mutter, wenn ich
à m’en servir. Ma vision était encore fragile, mais toutes ses
dazu aufgefordert wurde. Ich konnte zwar selbst noch nicht sprechen,
composantes étaient présentes et je m’en servirai bientôt pour la
aber ich verstand durchaus, was meine Eltern wollten. An meinem 1.
marche. Il n’y avait plus qu’à attendre.
Geburtstag hatte ich eine Sehkraft von 40%. Ich konnte aufstehen
und würde schon bald gehen. Meine Übersichtigkeit ging zurück, aber
Où en sommes-nous ?
die Akkommodation fand einige Zentimeter vor meinen Augen statt.
La démarche clinique, plaidoyer pour le dépistage
Mein Gesichtsfeld war komplett ausgebildet, aber ich musste noch
lernen, es zu nutzen. Mein Sehen war noch instabil, aber seine
Les éléments essentiels de la fonction visuelle (optique du globe
sämtlichen Bestandteile waren vorhanden und ich würde sie bald beim
oculaire, acuité, alignement oculaire, traitement par l’écorce
Laufen nutzen. Ich musste nur noch ein wenig Geduld haben…
cérébrale) subissent la plus grande part de leur maturation au cours
Wo Stehen Wir Jetzt?
de la première année, caractérisée par une période sensible aux
influences de la qualité du signal. C’est le moment privilégié pour faire
Klinischer Ansatz: ein Plädoyer für Früherkennung
le diagnostic des anomalies et pallier les défauts pour en limiter, voire
Die wesentlichen Elemente der Sehfunktion (Optik des Augapfels,
12
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
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en supprimer, les conséquences fâcheuses. Depuis 1995 en France,
le carnet de santé recommande un suivi régulier des capacités
visuelles et particulièrement un examen au neuvième mois dont cet
article tente d’en préciser les modalités et d’en justifier le bien-fondé.
Avant un an
Dans les jours qui suivent la naissance, le médecin élimine les
malformations, vérifie la clarté des milieux optiques, la fixation et la
poursuite d’un objet bien contrasté. Les mois qui suivent, il surveille
l'alignement oculaire et l'éveil visuel de l'enfant. Il est plus délicat de
soupçonner un glaucome congénital, mais la cataracte ne doit pas
échapper à sa vigilance. Évidemment, tout signe de malformation ou
de malvoyance est adressé dès qu'il est suspecté, pour préciser le
diagnostic, préparer les parents au travail de deuil de la bonne vision
si le diagnostic est péjoratif et mettre en place l'éducation spécialisée
qui peut commencer vers le 4ème mois. Dans le cas du strabisme, il
n'est pas de la responsabilité du pédiatre
de préciser le diagnostic mais c'est sa
responsabilité d'adresser à l’ophtalmologue
les cas douteux à partir du 4ème mois,
même si l'ophtalmologue n'entreprend pas
le traitement immédiatement. Cet article
porte particulièrement sur l'examen du
9ème
mois
concernant
l'enfant
apparemment indemne. Bien sûr, cet
examen peut être pratiqué à tout âge
préverbal, avec les adaptations appropriées.
Sehschärfe, Augenausrichtung, Verarbeitung durch die Hirnrinde)
reifen im ersten Lebensjahr heran. Dieser Zeitraum ist für die Einflüsse
der Signalqualität besonders empfänglich. Es ist der optimale Moment
für die Diagnostizierung von Anomalien und für die Behebung von
Defiziten, um ihre negativen Folgen zu begrenzen oder sogar ganz zu
beseitigen. Seit 1995 wird in Frankreich die regelmäßige
Überwachung der Sehfähigkeiten und insbesondere eine
Untersuchung im neunten Lebensmonat empfohlen. Dieser Artikel
versucht, die Modalitäten dieser Untersuchung zu erläutern und ihre
Relevanz zu begründen.
Vor dem ersten Geburtstag
In den ersten Tagen nach der Geburt muss der Arzt Missbildungen
ausschließen und die optischen Augenmedien, die Fixierung und das
Verfolgen eines kontrastreichen Gegenstands prüfen. In den
Folgemonaten überwacht er die Ausrichtung der Augen und das
visuelle Erwachen des Kindes. Es ist relativ schwierig, ein angeborenes
Glaukom zu erkennen; ein Katarakt
hingegen darf dem Arzt nicht entgehen.
Selbstverständlich wird jedes Anzeichen
einer Missbildung oder einer Sehschwäche
behandelt, sobald ein entsprechender
Verdacht besteht, um die Diagnose zu
präzisieren,
die
Eltern
darauf
vorzubereiten,
dass
ihr
Kind
möglicherweise mit einer Sehschwäche
leben muss, falls die Diagnose negativ
ausfällt, und eine spezifische Therapie
vorzusehen, die ab dem 4. Lebensmonat
beginnen kann. Bei Schielen ist der
Kinderarzt nicht für die Stellung der
L'examen du 9ème mois
Diagnose zuständig. Er muss aber nach
Le
carnet
de
santé
mentionne
dem 4. Lebensmonat auftretende, nicht
régulièrement la surveillance du bon
zweifelsfrei abgeklärte Fälle an einen
Fig. 3 Ophtalmoscopie indirecte (cliché V Jobert).
développement visuel et la recherche du
Augenarzt verweisen, auch wenn der
Abb. 3 Indirekte Ophthalmoskopie (Aufnahme: V. Jobert).
strabisme au cours des premières années,
Augenarzt nicht sofort mit einer
Behandlung beginnt. Dieser Artikel befasst
mais ne précise pas quels examens
sich insbesondere mit der Untersuchung
devraient
être
pratiqués,
silence
im
9.
Lebensmonat
bei
scheinbar
gesunden Kindern. Natürlich kann
étourdissant sur la réfraction. On expliquera pourquoi le 9ème mois est
diese Untersuchung in jedem Alter erfolgen, noch bevor das Kind
un âge privilégié. Il est recommandé de pratiquer un examen dès le
sprechen kann, wenn sie altersgerecht angepasst wird.
moindre doute. Et si les délais sont importants, l’orthoptiste saura
faire le tri entre les épicanthus, ces grandes paupières qui font croire
Untersuchung im 9. Lebensmonat
à un strabisme, et les cas qui méritent un examen approfondi. Dans
In den ersten Lebensjahren gehört die regelmäßige Überwachung der
de nombreux pays, c’est l’optométriste qui prend en charge la
Sehentwicklung und die Früherkennung von Strabismus zu den
première phase de dépistage et l’initiation du traitement, jusqu’à la
Routineuntersuchungen. Allerdings wird nicht ausdrücklich darauf
chirurgie pratiquée par l’ophtalmologue.
hingewiesen, welche Untersuchungen durchgeführt werden müssen.
La consultation bébé vision
Elle comporte trois étapes presque aussi importantes les unes que les
autres.
1-L’examen orthoptique
La recherche du strabisme utilise le test sous écran et les lunettes de
dépistage (Sarniguet-Badoche). L'examen recherche les anomalies
oculomotrices (convergence), vérifie la réaction pupillaire et la vision
stéréoscopique.
En clinique, la façon la plus commode d'évaluer la vision du relief est
l'utilisation d’un stéréogramme à points aléatoires. Son intérêt est de
ne pas comporter d'indice monoculaire et de ne pas exiger le port de
lunettes spéciales. De la taille d'une carte postale, le test est présenté
immobile après que l'examinateur a familiarisé l'enfant avec la carte
en la lui faisant toucher.
Refraktionierungen werden sogar gänzlich übergangen. Dabei ist der 9.
Lebensmonat das ideale Alter. Bereits beim geringsten Zweifel
empfiehlt sich eine Untersuchung. Und wenn die Wartezeiten zu lang
sind, kann der Orthoptist unterscheiden zwischen einem Epikanthus,
jenen überdimensionierten Lidern, die an Schielen erinnern, und den
Fällen, die eine gründliche Untersuchung erfordern. In zahlreichen
Ländern ist der Optometrist für die erste Phase der Früherkennung
und die Anfangsbehandlung zuständig, während chirurgische Eingriffe
vom Augenarzt übernommen werden.
Die Untersuchung des Sehvermögens beim Säugling
Sie umfasst drei gleichermaßen wichtige Etappen.
1-Die orthoptische Untersuchung
Zum Erkennen von Strabismus gelangt ein Abdecktest zum Einsatz
(Sarniguet-Badoche).
Bei
der
Untersuchung
wird
nach
okulomotorischen Anomalien (Konvergenz) gesucht und die
Pupillenreaktion und das stereoskopische Sehen überprüft.
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
13
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On peut utiliser la plaquette de Lang ou de
Bébé Vision Tropique dès 6 mois. La
probabilité de succès augmente avec l'âge. À
9 mois, 60% des enfants donnent une
réponse positive. Mais l’expérience enseigne
que si un enfant ne répond pas positivement,
cela peut aussi bien signifier qu'il n'a pas
perçu le jeu du stéréogramme ou refuse de
pointer. En conséquence on ne considère que
les réponses positives ; elles permettent
d’éliminer le strabisme constant et
l’amblyopie.
In der Klinik wird zur optimalen Bewertung
des räumlichen Sehens ein Stereogramm
mit Zufallspunkten verwendet. Sein Vorteil
ist, dass er keine monokularen Tiefenreize
beinhaltet und kein Tragen einer
Spezialbrille erfordert. Der Test in
Postkartengröße
wird
unbeweglich
dargeboten, nachdem der Untersucher dem
Kind die Karte gezeigt und diese von ihm
berühren hat lassen.
Ab dem 6. Lebensmonat kann die LangMethode oder Bébé Vision Tropique zur
Anwendung
kommen.
Die
Fig. 4 Autoréfractomètre SureSight.
Erfolgswahrscheinlichkeit
wächst
mit
L’acuité visuelle
Abb. 4 Autorefraktometer SureSight.
zunehmendem Alter. Mit 9 Monaten geben
La mesure de la résolution spatiale, ou acuité
60% der Kinder eine positive Antwort. Die
fait partie de l’examen orthoptique au même
Erfahrung lehrt aber, dass ein Kind, das nicht positiv reagiert, auch
titre que chez l’adulte. Elle est devenue accessible en clinique grâce
bedeuten kann, dass es das Stereogramm nicht wahrgenommen hat
oder nicht zeigen möchte. Deshalb werden ausschließlich die positiven
aux Cartes d’Acuité qui utilisent la technique du regard préférentiel.
Antworten berücksichtigt. Dadurch lassen sich dauerhaftes Schielen
Le test comporte une série de cartes imprimées avec une image de
und Amblyopie ausschließen.
plus en plus fine, située vers l'une des extrémités de la carte. Les
cartes sont présentées au sujet, sans que l’expérimentateur sache de
quel côté de la carte le motif est situé. L'examinateur détermine quel
est ce côté en observant la direction des mouvements oculaires du
bébé et sa fixation à travers un petit orifice situé au milieu de la carte.
Une personne entraînée mesure la résolution binoculaire et
monoculaire en 6 minutes chez un enfant sans problème particulier.
L'examen devient aisé après 3 mois. Il est très facile vers 9 mois et
plus délicat après 12 mois.
Les résultats des mesures d'acuité sont présentés dans le Tableau 1.
Ils indiquent que le nourrisson voit mieux que ce que l’on pensait.
Le développement de l’acuité est régulier au cours de la première
année, puis un peu plus lent, 10/10 vers 5 ans et il asymptote autour
de 13/10 vers 10 ans.
Naissance
Geburt
Dixièmes
Zehntel
Tab. 1
1/20
1/20
3 mois
3 Monate
6 mois
6 Monate
1/10
1/10
2/10
2/10
9 mois
9 Monate
3/10
3/10
12 mois
12 Monate
4/10
4/10
Développement de la résolution spatiale (acuité)
mesurée avec les cartes d’acuité.
Entwicklung der mittels Sehschärfekarten gemessenen
räumlichen Auflösung (Sehschärfe).
Cet examen devient particulièrement utile dans les cas d’amblyopie,
car il permettra de doser le régime d’occlusion et de suivre la
récupération, mais aussi dans les cas de basse vision pour orienter
l’éducation spécialisée.
2- La réfraction
Le défaut de réfraction constitue le risque majeur de strabisme et
d'amblyopie, particulièrement l’anisométropie. Malheureusement, les
amétropies ne s'accompagnent d'aucun signe d'alerte et ne perturbent
le comportement de l'enfant qu’au-delà de valeurs élevées. La pratique
de la skiascopie (ou réfraction objective) est délicate. Elle se perd,
même
parmi
les
ophtalmologues
qui
bénéficient
de
l’autoréfractomètre utilisable dès le plus jeune âge mais moins fiable
qu’une bonne skiascopie. La première année, la cycloplégie est
réalisée au tropicamide (Mydriaticum), trois gouttes à 5 minutes
d'intervalle au minimum, examen 20 mn après. Très commode pour
dépister les amétropies, la prescription éventuelle sera déterminée
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P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Sehschärfe
Die Messung der räumlichen Auflösung oder Sehschärfe ist ebenso
wie beim Erwachsenen Bestandteil der orthoptischen Untersuchung.
Sie wurde in der Klinik durch Sehschärfekarten möglich, welche das
Preferential-Looking-Prinzip nutzen. Der Test umfasst eine Reihe
bedruckter Karten mit einem zunehmend detailschärferen Bild an
einem der äußeren Enden der Karte. Die Karten werden dem
Probanden dargeboten, ohne dass der Untersucher weiß, auf welcher
Seite der Karte sich das Bild befindet. Der Untersucher ermittelt die
Seite, indem er die Richtung der Augenbewegungen des Babys und
seine Fixierung durch eine kleine Öffnung in der Mitte der Karte
beobachtet. Eine geschulte Person misst die beidäugige und einäugige
Auflösung bei einem Kind ohne besondere Probleme innerhalb von 6
Minuten. Die Untersuchung wird nach 3 Monaten problemlos.
Besonders einfach ist sie im 9. Lebensmonat, schwieriger hingegen
nach 12 Monaten.
Die Ergebnisse der Sehschärfemessungen sind Tabelle 1 zu
entnehmen. Daraus ergibt sich, dass Säuglinge besser sehen als
erwartet. Die Sehschärfe entwickelt sich im ersten Jahr regelmäßig,
verlangsamt sich dann etwas, liegt mit 5 Jahren bei 100% und im
Alter von 10 Jahren asymptotisch bei 130%.
Diese Untersuchung ist bei Amblyopie besonders nützlich, da sie die
Dosierung der Okklusionstherapie und die Beobachtung des
Erholungsprozesses ermöglicht, aber auch bei Sehschwäche zur
Ausrichtung der spezifischen Therapie.
2- Refraktionsbestimmung
Refraktionsanomalien stellen den größten Risikofaktor für die
Entwicklung von Strabismus und Amblyopie, insbesondere
Anisometropie, dar. Leider gibt es für Ametropien keinerlei
Warnsignale, und sie beeinflussen das Verhalten des Kindes erst bei
sehr hohen Werten. Die Praxis der Skiaskopie (oder objektive
Refraktionsbestimmung) ist heikel. Sie wird immer seltener
durchgeführt, selbst bei Augenärzten, die zwar ein Autorefraktometer
besitzen, der bereits im Kleinkindalter einsetzbar, aber nicht so
zuverlässig ist wie eine fachgerechte Skiaskopie. Im ersten Jahr wird
die Zyklopegie mit Tropicamid (Mydriaticum) durchgeführt, drei
Tropfen im Abstand von mindestens fünf Minuten, Untersuchung 20
Minuten später. Zur Erkennung von Ametropien wird die eventuelle
Verordnung nach Refraktionsbestimmung mit Atropin oder Skiacol®
festgelegt. Cyclopentolat 0,5% (Skiacol®) mit 50 Minuten Wartezeit
ist in Frankreich (nicht aber in anderen Ländern!) vor dem ersten
Geburtstag offiziell gegenindiziert. Schielende Kinder werden
systematisch unter Atropin untersucht.
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après réfraction à l’atropine ou au Skiacol®. Le cyclopentolate 0,5%
(Skiacol®), 50 mn d'attente, est officiellement contre-indiqué avant
un an en France (mais pas ailleurs!). Les enfants strabiques sont
systématiquement examinés sous atropine.
3- Le fond d’oeil
L’utilité de l’examen du fond d’œil n’est pas discutable. L’examen
devrait être toujours fait en rétinoscopie indirecte ou avec un verre de
Layden ou à trois miroirs de façon à vérifier la périphérie. C’est
malheureusement rarement le cas. L’examen du fond d’oeil est
particulièrement intéressant pour éliminer les séquelles de
rétinopathie du prématuré, rechercher les lésions de toxoplasmose,
les pâleurs papillaires, les malformations, etc.
Qui examiner ?
Il n'y a pas d'étude de population géographique permettant de
déterminer la proportion de nourrissons
porteurs d'un défaut de vision (dont la
définition est arbitraire). Par recoupement,
on peut affirmer qu'un enfant sur 5 (20%)
présente un signe qui mérite d'être suivi.
Dans ce lot il y a un faux positif porteur
d’un signe qui se corrigera de lui-même
(épicanthus). Restent 12% dont la moitié
sont
des
gênes
fonctionnelles
(astigmatisme)
qui
n'auront
des
conséquences qu'à l'âge de la maternelle.
Les 6% restant présentent un risque élevé
de strabisme, d'amblyopie ou de gêne
fonctionnelle
sévère
(myopie,
hypermétropie excessive).
Fig. 5
3- Der Augenhintergrund
Der Nutzen der Untersuchung des Augenhintergrunds ist
unbestreitbar. Die Untersuchung muss stets mittels indirekter
Retinoskopie oder mit einem Layden-Glas oder mit drei Spiegeln
erfolgen, um die Randbereiche zu überprüfen. Das ist leider nur selten
der Fall. Die Untersuchung des Augenhintergrunds ist besonders
aufschlußreich, wenn es darum geht, die Folgen einer Retinopathie
bei Frühgeburten auszuschließen, oder um ToxoplasmoseVerletzungen, Papillenblässe oder Missbildungen festzustellen,
Wer muss untersucht werden?
Es gibt keine geografischen Bevölkerungsstudien, um den Anteil der
Säuglinge festzustellen, die unter einem Sehfehler leiden (dessen
Definition im Übrigen willkürlich ist). Anhand von Vergleichen lässt
sich feststellen, dass jedes fünfte Kind (20%) Symptome zeigt, die
beobachtet werden müssen. Dazu gehören auch falsch positive
Symptomträger, die sich von selbst korrigieren (Epikanthus). Bleiben
12%, die zur Hälfte auf funktionale
Störungen entfallen (Astigmatismus), bei
denen sich die Folgen erst im
Kindergartenalter
zeigen.
Die
verbleibenden 6% weisen ein erhöhtes
Risiko für Strabismus, Amblyopie oder
schwere
Funktionsstörungen
(Kurzsichtigkeit, extreme Übersichtigkeit)
auf.
Autoréfractomètre Rétinomax K-Plus2
Somit ist es angemessen, vorrangig die
Populationen mit dem höchsten Risiko
untersuchen zu lassen, zu denen
Frühgeburten (<1.500 g), schwierige
Geburten, Vererbung von Sehschwächen,
neurologische Störungen, Hängelider
(Ptosis), Toxoplasmose und natürlich die
Symptomträger gehören.
Il est donc raisonnable de faire examiner en
Abb. 5 Autorefraktometer Rétinomax K-Plus2
priorité les populations les plus à risque
Und
die
anderen?
Ist
die
constituées par les cas de prématurité
Wahrscheinlichkeit, eine Störung zu
erkennen, geringer, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie tatsächlich
(<1500g), naissance difficile, hérédité visuelle, troubles
erkannt wird, gleich Null, wenn keine systematische Untersuchung
neurologiques, ptôses, toxoplasmose et bien sûr les porteurs de signes.
durchgeführt wird. Aber ist es sinnvoll, diese anzubieten? Das ist eine
Et les autres? Si la probabilité de dépister un trouble est plus faible,
gesundheitspolitische Entscheidung.
la probabilité qu'il soit effectivement dépisté est nulle si un examen
Warum im Alter von neun Monaten?
systématique n'est pas pratiqué. Est-il raisonnable de le proposer ?
C'est un choix de politique de santé.
In diesem Alter ist die Untersuchung zuverlässiger als davor (die
Fixierung ist nicht so präzise) oder danach (das Kind ist weniger
Pourquoi 9 mois ?
willig). In diesem Alter ist die Plastizität des frühkindlichen
Sehsystems am höchsten. Eine zeitlich begrenzte Okklusion ist
À cet âge, l'examen est plus fiable que plus tôt (la fixation était moins
besonders wirksam und gut verträglich. Liegt bereits eine Amblyopie
précise) ou plus tard (l'enfant est moins docile).
vor, ist sie weniger ausgeprägt und das Kind akzeptiert die Okklusion
À cet âge, l'enfant est au pic de la période de plasticité du système
in seinem noch instabilen Körperschema, ebenso wie eine Brille, wenn
sie gut angepasst wird.
visuel. Une occlusion restreinte dans le temps est très efficace et bien
supportée. S'il y a déjà amblyopie, elle est peu profonde et l'enfant
Wer führt die Untersuchung durch?
accepte l'occlusion dans son schéma corporel encore labile, comme
Dieser Absatz, der lediglich die Meinung des Verfassers zum Ausdruck
les lunettes si elles sont bien posées.
bringt, mag kontrovers sein. Er berücksichtigt ganz unterschiedliche
Qui pratique l’examen ?
Situationen, je nach der Gegend in Frankreich, die über mehr oder
weniger Augenärzte und Orthoptisten verfügen, die in der
Ce paragraphe, qui n'engage que la responsabilité de son auteur, peut
Refraktionsbestimmung geschult sind, wozu sie laut Verordnung über
être jugé polémique. Il tient compte de situations très variables selon
die Ausübung medizinischer Berufe befugt sind. Dieses Problem stellt
les régions de France plus ou moins riches en ophtalmologues et en
sich nicht in Ländern, in denen Optometristen alle Untersuchungen
orthoptistes formés à la mesure de la réfraction, comme l’autorise leur
durchführen dürfen.
décret de compétence. Ce problème ne se pose pas dans les pays où
Die vorstehend beschriebene Untersuchung wird in Frankreich unter
l’optométriste pratique tous les examens.
der Verantwortung des Augenarztes durchgeführt, der die StrabismusFrüherkennung, die Messung der Sehschärfe und der
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
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MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
L'examen décrit plus haut est pratiqué en France sous la
responsabilité de l'ophtalmologue qui peut déléguer la recherche du
strabisme, la mesure de l'acuité et de la réfraction à l'orthoptiste. Dans
certaines régions pauvres en ophtalmologues ou lorsque les délais ne
sont pas raisonnables, le pédiatre ou généraliste adresse l'enfant à
l'orthoptiste qui pratique un bilan orthoptique et dans le meilleur des
cas la réfraction. Dans ce derniers cas, seuls les enfants dépistés
pathologiques seront envoyés à l’ophtalmologue au cours d'une visite
ultérieure. L’optométriste assure ces taches dans de nombreux pays.
L'orthoptiste est désormais autorisée à pratiquer une réfraction, qui
exige une cycloplégie. Mais cette cycloplégie doit être prescrite par
un médecin, ce qui en restreint dramatiquement la pratique, sauf si
l’orthoptiste travaille dans la proximité immédiate de l’ophtalmologue
ou d’un médecin. Cette évolution récente permettrait de simplifier la
procédure et de réaliser une économie significative si la pratique se
généralisait. L’arrivée sur le marché
d'autoréfracteurs pédiatriques permettant
de dépister les défauts de réfraction facilite
le dépistage des amétropies. Mais les
chiffres de ces appareils n’ont pas encore
la fiabilité de la skiascopie. On rêve
d’appareils permettant de pratiquer la
réfraction sans cycloplégie. Suspense et
prudence.
Le rôle du pédiatre
Il surveille la clarté des milieux optiques et
des pathologies ophtalmologiques. Il tente
de caractériser l’épicanthus et réfère les cas
de strabisme dès le 4ème mois. Concernant
l’amblyopie, il peut tirer bénéfice de la
Fig. 6 Skiascopie
lunette de dépistage et pratiquer le test
Abb. 6 Skiaskopie
sous écran s’il en a acquis la maîtrise.
Quelques-uns utilisent les cartes d’acuité
et la plaquette de Lang (stéréoscopie). Tant mieux, cette série de tests
dépistera une partie des pathologies. Mais il n’a pas les moyens de
dépister le défaut de réfraction, principale cause d’amblyopie et court
donc le risque de rassurer à tort les parents.
Les risques liés à l’histoire personnelle et familiale restent donc une
bonne indication de visite chez l’ophtalmologue, l’optométriste ou
l’orthoptiste.
Refraktionsbestimmung dem Orthoptisten übertragen kann.
In Gegenden, in denen Augenärzte Mangelware sind oder wenn die
Fristen unangemessen lang sind, überweist der Kinderarzt oder der
Hausarzt das Kind an den Orthoptisten, der eine orthoptische Bilanz
und im besten Fall die Refraktionsbestimmung durchführt.
Im letztgenannten Fall werden lediglich Kinder, bei denen eine
Pathologie erkannt wurde, bei einem Folgebesuch zum Augenarzt
überwiesen. Optometristen übernehmen diese Aufgaben in zahlreichen
Ländern.
Der Orthoptist ist mittlerweile zur Durchführung einer
Refraktionsbestimmung befugt, die eine Zyklopegie erfordert. Diese
Zyklopegie muss aber von einem Arzt verschrieben werden, wodurch
die Praxis dramatisch eingeschränkt wird, außer wenn der Orthoptist
in unmittelbarer Nähe des Augenarztes oder eines Arztes tätig ist.
Durch diese neue Entwicklung würde das Verfahren vereinfacht und
eine erhebliche Einsparung erzielt, wenn dieses Vorgehen
verallgemeinert würde. Die Markt-Verfügbarkeit pädiatrischer
Autorefraktoren, welche die Erkennung von
Brechungsfehlern ermöglichen, erleichtert
die Früherkennung von Fehlsichtigkeiten.
Doch diese Geräte haben noch nicht die
Zuverlässigkeit der Skiaskopie. Man träumt
von Geräten, welche die Durchführung der
Refraktionsbestimmung ohne Zyklopegie
ermöglichen. Es bleibt spannend...
Die rolle des Kinderarztes
Er überwacht die Transparenz der
optischen
Augenmedien
und
Augenerkrankungen.
Er
versucht,
Epikanthus einzugrenzen und überweist
Strabismus-Fälle ab dem 4. Lebensmonat.
Bei Amblyopie kann er die spezielle
Untersuchungsbrille nutzen und einen
Abdecktest durchführen, wenn er dieses
Verfahren beherrscht. Manche verwenden
die Sehschärfekarten und den Lang-Test
(Stereoskopie), was umso besser ist, da diese Testreihe einen Teil der
Krankheitsbilder erkennt. Allerdings erkennt er keine Brechungsfehler,
welche die Hauptursache für Amblyopie sind, so dass die Gefahr
besteht, dass er die Eltern fälschlicherweise beruhigt.
Die Risiken im Zusammenhang mit der persönlichen und
Familiengeschichte sind daher eine gute Indikation zum Besuch eines
Augenarztes, Optometristen oder Orthoptisten.
Die Rolle des Optikers
Le rôle de l’opticien
Il ne peut se contenter d’être un décorateur de visage. Avec le
nourrisson ou l’enfant, il revêt une fonction de pédagogue et doit savoir
convaincre les parents de se plier aux impératifs techniques d’une
lunette qui est un traitement indispensable au bon développement de
la fonction visuelle. Il est spectaculaire de voir les opticiens se former
à la lunette du tout-petit. Un nombre croissant d’entre eux ont compris
que la mode passe après la technique. Cette lunette doit être aussi
solide que possible, indéformable (on hait le métal), non dangereuse
en cas de coup et doit monter jusqu’aux sourcils, sans pour autant
toucher les pommettes. Et pour ajouter à la difficulté, être pourvue
d’un pont adapté au nez et qui ne glisse pas. Un défi, n’est-ce pas ?
Harry Potter a rendu un grand service en popularisant les lunettes à
grand verre. On voit avec bonheur s’ouvrir des magasins spécialisés
enfant et un nombre croissant de points de vente comporter un secteur
enfant. Bravo !
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P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Er kann sich nicht damit zufriedengeben, lediglich für Ästhetik
zuständig zu sein. Bei einem Säugling oder Kind spielt er die Rolle
eines Pädagogen und muss in der Lage sein, die Eltern von den
technischen Erfordernissen einer Brille zu überzeugen, die für die
Entwicklung der Sehfunktion unverzichtbar ist. Immer mehr Optiker
schulen sich in der Brillenabgabe für die Allerkleinsten. Eine
wachsende Zahl von ihnen hat verstanden, dass Technik wichtiger ist
als Mode. Außerdem muss die Brille so robust wie möglich sein, sie
darf sich nicht verbiegen (Metall ist absolut ungeeignet), muß
Stoßeinwirkungen gefahrlos abfangen und bis zu den Augenbrauen
reichen, ohne jedoch die Wangen zu berühren. Für zusätzliche
Schwierigkeiten sorgt die Vorgabe, dass sie mit einer Nasenanatomiegerechten Brücke versehen sein muss und nicht rutschen darf. Eine
echte Herausforderung! Harry Potter hat uns einen guten Dienst
erwiesen, indem er Brillen mit großen Gläsern populär machte. Mit
Freude stellen wir fest, dass es immer mehr Fachgeschäfte für Kinder
gibt, und immer mehr Verkaufsstellen eine spezielle Kinderabteilung
haben. Bravo!
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
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Conclusion : les nouveautés
Fazit: die Neuheiten
Die frühzeitige Augenuntersuchung und die in diesem Alter leicht
L’examen visuel précoce et les moyens thérapeutiques aisément
anzuwendenden therapeutischen Mittel ermöglichen es, praktisch alle
appliqués à cet âge permettent d’éviter
Formen von Amblyopie und einen Großteil
pratiquement toutes les amblyopies et une
der Strabismen zu vermeiden, bei denen
proportion importante des strabismes dont
die Zahl der chirurgischen Eingriffe
le nombre de chirurgies a diminué de façon
erheblich zurückgegangen ist. Kinder mit
très importante. Les enfants porteurs de
bestimmten
Symptomen
können
signes peuvent être examinés et pris en
untersucht und ab dem 4. Lebensmonat
charge dès le 4ème mois. L'idéal serait de
behandelt werden. Ideal wäre die
pratiquer cet examen chez tous les enfants
Durchführung dieser Untersuchung bei
vers le 9ème mois pour dépister et prévenir
allen Kindern im 9. Lebensmonat, um
Amblyopie und Strabismus frühzeitig zu
l'amblyopie et le strabisme. Les pédiatres
erkennen und vorzubeugen. Kinder- und
et généralistes sont désormais très
Hausärzte sind diesbezüglich mittlerweile
sensibilisés et réfèrent à l’orthoptiste ou
sensibilisiert und verweisen an den
l’optométriste qui assure la première phase
Orthoptisten oder den Optometristen, der
du dépistage quand l’ophtalmologue est
die erste Phase der Früherkennung
peu disponible. Il reste qu’il est peu
übernimmt, wenn der Augenarzt nicht
fréquent que les enfants soient examinés
Fig. 7 A partir de 7-8 mois, l’enfant se retourne sur ordre quand
wirklich verfügbar ist. Allerdings werden
on lui montre le cache sur l’oeil du parent qui le porte et
avant un an. La pratique de la réfraction
Kinder nach wie vor nur selten vor
avant qu’on le lui pose à lui-même.
précoce se répand, souhaitons-lui de se
Vollendung ihres ersten Lebensjahres
Abb. 7 Ab einem Alter von 7 bis 8 Monaten dreht sich das Kind
généraliser. La mise sur le marché
untersucht. Die Praxis der frühzeitigen
auf Aufforderung um, wenn man ihm die Abdeckung vor
dem Auge des Elternteils zeigt, auf dessen Schoß es sitzt,
d’autoréfractomètres
pédiatriques
a
Refraktionsbestimmung setzt sich indes
bevor die Abdeckung beim Kind selbst angebracht wird.
weiter durch und wir können nur hoffen,
révolutionné la facilité de cet examen.
dass sie sich allgemeine Geltung
La fonction visuelle poursuit son
verschafft.
Die
mittlerweile
verfügbaren
pädiatrischen
développement jusqu’au-delà de 5 ans. C'est pendant la première
Autorefraktometer haben diese Untersuchung revolutioniert und
année que les enfants développent le contrôle et la représentation
erleichtert.
mentale de leur corps dans l'espace extérieur. Il n’est jamais trop tôt
Das Sehsystem setzt seine Entwicklung bis zum 5. Lebensjahr und
pour favoriser la meilleure utilisation possible des capacités
darüber hinaus fort. Im ersten Jahr entwickeln Kinder die Kontrolle
existantes. o
und Vorstellung über den eigenen Körper in der Außenwelt. Es ist nie
zu früh, um die optimale Nutzung vorhandener Fähigkeiten zu
unterstützen. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
Chou, R., T. Dana, et al. (2011). "Screening for visual impairment in children ages 15 years: update for the USPSTF." Pediatrics 127(2): e442-79
Ehrt, O., Weber, A,. Boergen, K.P. (2007) Screening for refractive errors in preschool
children with the vision screener. Strabismus, 15(1), 13-19
Hered, R. W. (2011). Effective vision screening of young children in the pediatric
office. Pediatric Annals, 40(2), 76-82.
Mathers, M., Keyes, M., & Wright, M. (2010). A review of the evidence on the
effectiveness of children's vision screening. Child: Care, Health and
Development,36(6), 756-780.
Vital-Durand, F. (2010). Le développement du système visuel. Les anomalies de la
vision chez l'enfant et l'adolescent. C. Kovarski (ed), Paris, Lavoisier. 83-107.
Vital-Durand, F. (2010). La démarche clinique. Les anomalies de la vision chez
l'enfant et l'adolescent. C. Kovarski. Paris., Lavoisier: 109-119.
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DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
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Prise en charge de la cataracte pédiatrique : passé et avenir
Grauer Star bei Kindern: Vergangenheit und Zukunft
Natario L. Couser
Scott R. Lambert
MD, and Pediatric Ophthalmology and
Strabismus Fellow, Emory University Atlanta,
GA, USA
Dr. med., Forschungsassistent für
Kinderaugenheilkunde und Strabismus, Emory
University Atlanta, GA, USA
MD, and R. Howards Dobbs Professor of
Ophthalmology, Section of Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, Emory Univ.
Dep. of Ophthalmology, Atlanta, GA, USA
Dr. med., and R. Howards Dobbs Professor für
Augenheilkunde, Abteilung
Kinderaugenheilkunde und Strabismus, Emory
Univ., Abteilung Augenheilkunde, Atlanta, GA,
USA
Résumé
La cataracte infantile constitue une cause majeure de handicap visuel
pour les enfants dans le monde entier. Des progrès décisifs ont été
accomplis en matière de traitement et de prise en charge de cette
pathologie ces dernières années. Le présent article traitera des jalons
qui ont marqué la prise en charge de la cataracte pédiatrique depuis
le milieu du XXe siècle.
Zusammenfassung
Grauer Star stellt bei Kindern weltweit eine wichtige Ursache für
Sehbehinderungen dar. In letzter Zeit gab es aber bedeutende
Fortschritte bei der Behandlung von und beim Umgang mit Katarakt
bei Kindern. In diesem Artikel werden die wichtigsten Etappen von
der Mitte des 20. Jahrhunderts bis heute bei der Kataraktbehandlung
in der Pädiatrie erläutert.
Il y a plus de quarante ans, on pensait qu’il n’existait aucun moyen de
rétablir la vision chez un enfant atteint de cataracte congénitale
(Fig. 1 & 2). Dans la littérature, la prévalence de la cataracte du
nourrisson et de l’enfant se situe entre 1 et 15 cas pour 10 000
enfants et elle représente environ 10% des cas de perte visuelle chez
les enfants[1]. On trouve beaucoup de
Vor über vierzig Jahren ging man davon aus, dass es keine Möglichkeit
gab, das Sehvermögen eines Kindes mit angeborenem Grauen Star
wieder herzustellen (Abb. 1 & 2). Für grauen Star bei Säuglingen und
Kindern ergab sich laut Literatur eine Prävalenz von 1 bis 15 pro
10.000 Kinder und ist für rund 10% der Sehkraftverluste im
Kindesalter verantwortlich[1]. Hier besteht
différences dans la prévalence signalée en
allerdings auf Grund der Definitionskriterien,
raison des critères de définition, des
der
Datenerhebungsmethoden,
der
méthodes d’interprétation des données, des
geografischen Unterschiede und des
différences
géographiques
et
wirtschaftlichen Entwicklungsniveaus im
démographiques et des différences de niveau
Hinblick auf die Screening-Methoden und
de développement économique qui se
den Zugang zu chirurgischer Versorgung ein
reflètent dans les méthodes de dépistage et
breiter
Ermessensspielraum[2].
Das
dans l’accès au traitement chirurgical[2].
natürliche Fortschreiten von angeborenem
L’évolution naturelle de la cataracte
Katarakt kann zu teilweiser oder vollständiger
congénitale peut entraîner une cécité
Erblindung führen und obwohl es sich nach
Fig. 1 Pupille non dilatée d’un patient atteint de cataracte
congénitale.
partielle ou totale et même si elle reste une
wie vor um eine der führenden Ursachen für
cause majeure de perte visuelle, on admet
Sehkraftverlust handelt, wird mittlerweile
Abb. 1 Nicht erweiterte Pupille eines Patienten mit angeborenem Katarakt
couramment aujourd’hui qu’avec un
davon ausgegangen, dass bei einer
dépistage et une intervention précoces
frühzeitigen Erkennung und raschem Eingriff
(Fig. 3) et rapides avant la fin de la phase essentielle de
(Abb. 3) vor dem Ende der kritischen Entwicklungsperiode ein gutes
développement, il est possible d’obtenir un bon résultat visuel.
Visusergebnis erzielt werden kann.
Embryopathie rubéolique
Rötelnembryopathie
En 1941, Sir Norman McAlister Gregg, un ophtalmologiste australien,
a évoqué l’occurrence de cataracte congénitale chez 78 nourrissons
dont 68 étaient nés de mères qui avaient eu la rubéole au début de
leur grossesse[3]. L’apparence inhabituelle de la cataracte qui affecte
tout sauf la couche extérieure du cristallin l’a amené à penser que la
pathogenèse commençait au début de l’embryogenèse[4]. Deux ans
1941 berichtete der australische Augenarzt Sir Norman McAlister
Gregg über einen angeborenen Katarakt bei 78 Säuglingen. Davon
wurden 68 von Müttern zur Welt gebracht, die in einer frühen Phase
ihrer Schwangerschaft an Röteln erkrankten[3]. Die ungewöhnliche
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P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Entstehung des Katarakts, der bis auf die äußerste Linsenschicht das
komplette Auge in Mitleidenschaft zog, veranlasste ihn zu der
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plus tard, en 1943, Mc Alister Gregg et d’autres chercheurs ont ajouté
la surdité et la cardiopathie congénitale à la triade de l’embryopathie
rubéolique[5]. Le virus a été isolé en 1961 et en 1969 un vaccin
développé à partir du virus vivant atténué de la rubéole a obtenu une
autorisation de mise sur le marché. Depuis son intégration aux
programmes de vaccinations, le virus à l’origine de malformations
congénitales et de handicaps majeurs a été quasiment éliminé[4] ce
qui a permis de réduire l’incidence de la cataracte congénitale. En
1962-63, aux Etats-Unis, 12 millions de personnes, dont 20 000
nourrissons, ont été infectées par la rubéole. En 2009, moins de 75
cas d’infection ont été signalés aux Etats-Unis alors que 100 000 cas
d’embryopathie rubéolique ont été signalés dans le monde.
L’étude IATS (Infant Aphakia Treatment Study)
Vermutung, dass die Linseneintrübung bereits in einem frühen
Stadium der Embryogenese einsetzte[4]. Zwei Jahre später, 1943,
ergänzten er und andere die charakteristische Trias der
Rötelnembryopathie
um
Innenohrschwerhörigkeit
und
Herzfehlbildungen[5]. Das Virus wurde 1961 isoliert und 1969 wurde
ein
attenuierter
Röteln-Lebendimpfstoff
zugelassen.
Seit
Implementierung der Impfprogramme wurde das Virus als
Hauptursache für angeborene Missbildungen und Behinderungen
weitgehend ausgerottet[4], was auch zu einem Rückgang der
angeborenen Katarakte führte. Seit 1962/63 wurden in den
Vereinigten Staaten 12 Millionen Menschen, darunter 20.000
Kleinkinder, mit dem Rötelnvirus infiziert. 2009 wurden in den USA
weniger als 75 Infektionen gezählt, während weltweit 100.000 Fälle
einer Rötelembryopathie pro Jahr auftraten.
En 1949, Sir Harold Ridley, un ophtalmologiste britannique, a posé
Studie zur Behandlung von Aphakie bei Kleinkindern
avec succès un implant intraoculaire à l’hôpital St Thomas de Londres.
L’idée de poser un implant intraoculaire lui serait venue après qu’un
Der britische Augenarzt Sir Harold Ridley war der erste, der nach einer
interne lui a demandé pourquoi il ne remplaçait pas le cristallin qu’il
Staroperation 1949 im St. Thomas‘ Hospital in London eine
avait retiré pendant l’intervention chirurgicale de la cataracte. Ce n’est
Intraokularlinse erfolgreich implantierte. Die Idee zur Implantation
que dans les années 1970 que les implants intraoculaires ont
einer künstlichen Linse soll ihm gekommen sein, nachdem ein
commencé à être véritablement acceptés, à
Assistenzarzt ihn gefragt hatte, warum er die
la faveur d’innovations dans la conception
während einer Staroperation entfernte Linse
des implants et dans les techniques
nicht ersetzte. Intraokularlinsen fanden in
chirurgicales[6]. Même si les implants
der Kataraktchirurgie bei Erwachsenen erst
intraoculaires étaient acceptés pour les
in den 1970er Jahren eine breitere
adultes, pendant plus de trente ans les
Akzeptanz, nachdem sich das Linsendesign
lentilles de contact ont été la seule solution
und die Operationsverfahren verbessert
pour corriger l’aphaquie après extraction de
hatten[6]. Obwohl Intraokularlinsen (IOLs) bei
Fig. 2 Pupille dilatée d’un patient atteint d’une cataracte
congénitale.
cataracte unilatérale chez les jeunes enfants.
Erwachsenen seit über 30 Jahren akzeptiert
Abb. 2 Erweiterte Pupille eines Patienten mit angeborenem
Grâce aux progrès continus réalisés dans la
wurden, waren Kontaktlinsen (CTLs) nach
Katarakt
technologie
et
les
techniques
de
einer einseitigen Kataraktextraktion bei
microchirurgie et en raison des problèmes
Kleinkindern im Wesentlichen die einzige
récurrents liés aux lentilles, dont les
Möglichkeit für die Aphakie-Korrektur. Auf
difficultés liées à la pose et au retrait, leur
Grund
weiterer
Verbesserungen
der
prix élevé et les pertes fréquentes, les
Technologie und der mikrochirurgischen
implants se sont petit à petit imposés pour la
Verfahren sowie ständiger Probleme mit
correction de l’aphaquie infantile postérieure
CTLs, darunter Schwierigkeiten beim
à une chirurgie de la cataracte[7].
Einsetzen und Herausnehmen der Linsen,
Aujourd’hui, on considère que les implants
hohe Ausgaben und häufiges Verlieren der
constituent la norme en matière de correction
Linsen, wurden IOLs immer häufiger bei der
de l’aphaquie après une chirurgie de la
Korrektur von Aphakie bei Kindern im
Fig. 3 Ablation du cristallin effectuée sur un nourrisson
cataracte chez les enfants plus âgés et les
Anschluss an Staroperationen verwendet[7].
atteint de cataracte congénitale unilatérale.
adultes et ils sont de plus en plus utilisés
IOLs
gelten
mittlerweile
als
Abb. 3 Augenlinse bei einem Kleinkind mit einseitigem
angeborenem Katarakt
chez le nourrisson et le jeune enfant[8].
Standardbehandlung bei der AphakieLes implants ont l’avantage d’apporter une
Korrektur nach einer Kataraktchirurgie bei
correction optique permanente mais reste le
älteren Kindern und Erwachsenen und
défi de l’évolution rapide des besoins optiques de l’œil de l’enfant en
werden zunehmend auch bei Säuglingen und Kleinkindern
pleine croissance[8]. Bien que le recours aux implants chez les jeunes
eingesetzt[8]. IOLs haben den Vorteil, dass sie jederzeit eine optische
enfants ait connu une progression rapide, ce traitement n’a fait l’objet
Korrektur bieten. Eine große Herausforderung sind allerdings die sich
d’une étude clinique randomisée cas/témoin pour la première fois
rasch ändernden optischen Bedürfnisse des wachsenden Auges des
qu’en 2004. L’étude IATS est une étude multicentrique randomisée
Kindes[8]. Obwohl IOLs in zunehmendem Maß auch bei Kleinkindern
cas/témoin parrainée par le National Eye Institute. L’objectif de l’étude
zum Einsatz gelangen, wurde diese Behandlung erst 2004 in einer
est de comparer la pose immédiate d’implants et l’utilisation de
randomisierten klinischen Studie untersucht. Die Infant Aphakia
lentille de contact pour corriger l’aphaquie après une chirurgie de la
Treatment Study (IATS) ist eine multizentrische, randomisierte,
cataracte pratiquée sur des nourrissons de moins de 6 mois et atteints
kontrollierte klinische Studie, die vom National Eye Institute
de cataracte unilatérale congénitale[8]. Entre 2004 et 2009, cent
unterstützt wird. Ziel der Studie ist der Vergleich zwischen einer
quatorze patients ont été recrutés pour cet essai clinique dans douze
sofortigen IOL-Implantation zur Korrektur von Aphakie und einer
sites des Etats-Unis (Fig.4). Les premières mesures de résultat
Kontaktlinse nach einer Staroperation bei Säuglingen mit einseitigem
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
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DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
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concernaient une grille d’évaluation de l’acuité visuelle à l’âge de 12
mois par l’utilisation de cartes de Teller et par optotype à l’âge de 4,5
ans. L’acuité visuelle mesurée en logMAR médian entre le groupe avec
lentilles de contact et le groupe avec implants intraoculaires ne
présentait pas de différence significative à l’âge d’un an. Les données
disponibles à ce jour montrent que des
interventions intraoculaires supplémentaires étaient nécessaires dans le
groupe avec implants. L’acuité mesurée
par optotypes à l’âge de 4,5 ans est
encore en cours d’évaluation.
Chirurgie simultanée ou séquentielle
pour traiter les nourrissons atteints de
cataracte congénitale bilatérale
angeborenen Katarakt vor dem 6. Lebensmonat[8]. 114 Patienten aus
zwölf US-amerikanischen klinischen Zentren beteiligten sich zwischen
2004 und 2009 an der klinischen Studie (Abb. 4). Als
Hauptzielkriterium wurde die Sehschärfe im Alter von 12 Monaten mit
Hilfe des Teller-Acuity-Card-Tests und im Alter von 4½ Jahren mittels
Sehzeichen bewertet. Der mittlere
LogMAR-Visus
unterschied
sich
zwischen der Kontaktlinsengruppe und
der IOL-Gruppe in einem Alter von
einem Jahr nur unwesentlich. Gemäß
den bisher vorliegenden Daten waren in
der IOL-Gruppe zusätzliche intraokulare
Eingriffe erforderlich. Die Ergebnisse der
Prüfung mit Optotypen im Alter von 4½
werden derzeit noch ausgewertet.
La cataracte congénitale est bilatérale
Staroperation bei Säuglingen mit
chez la majorité des enfants nés avec
beidseitigem angeborenen Katarakt:
cette pathologie[9]. Aux Etats-Unis, le
gleichzeitig oder nacheinander?
Fig. 4 Centres cliniques qui ont participé à l’étude IATS.
traitement simultané de la cataracte
Abb. 4 Klinische Zentren, die sich an der Infant Aphakia Treatment Study
bilatérale
n’est
pas
courant,
Bei den meisten Kindern, die mit
beteiligen.
essentiellement en raison de craintes
Grauem Star zur Welt kommen, ist der
d’apparition
d’une
endophtalmie
angeborene
Katarakt
beidseitig
bilatérale (Fig. 5)[10,11]. Tout comme pour le traitement de la cataracte
vorhanden[9]. In den Vereinigten Staaten wird eine gleichzeitige
congénitale unilatérale, la cataracte bilatérale invalidante sur le plan
beidseitige Staroperation für gewöhnlich nicht durchgeführt, vor allem
visuel requiert une intervention chirurgicale rapide pour prévenir le
auf Grund einer möglichen beidseitigen Endophthalmitis
développement d’une amblyopie par défaut d’usage. Afin d’accélérer
(Abb. 5)[10,11]. Wie bei der Behandlung von einseitigem angeborenem
la restauration binoculaire et pour éviter que l’enfant soit exposé plus
Katarakt erfordert visuell signifikanter beidseitiger Katarakt einen
d’une fois au risque d’une anesthésie générale, certains
raschen chirurgischen Eingriff, um die Entwicklung einer
ophtalmologistes pédiatres préconisent une chirurgie bilatérale
Deprivationsamblyopie zu verhindern. Um die visuelle Rehabilitation
simultanée dans certains cas[12,13,14,15]. La chirurgie oculaire bilatérale
in beiden Augen zu beschleunigen und zu vermeiden, dass Kinder
est courante dans les cas de strabisme, de chirurgie réfractive, de
mehr als einmal dem zusätzlichen Risiko einer Vollnarkose ausgesetzt
blépharoplastie et d’injections intra-vitréennes.
werden müssen, befürworten manche
En 1990 l’hôpital Wills Eye a signalé 16 cas
Kinderaugenärzte in ausgewählten Fällen die
d’ablations
du
cristallin
pédiatriques
gleichzeitige Durchführung einer bilateralen
simultanées, en 1996 l’hôpital King Khalid a
Staroperation[12,13,14,15].
Bilaterale
signalé 9 cas et en 2010 l’hôpital pédiatrique
Augenchirurgie wird routinemäßig in der
de Philadelphie a signalé 27 cas dont 3 petits
Strabismuschirurgie, der Refraktionschirurgie,
patients avaient moins d’un an. Par ailleurs, en
der
Blepharoplastik
sowie
bei
2010, le centre ophtalmique Emory a signalé
Glaskörperinjektionen durchgeführt. 1990
10 cas de chirurgie de cataracte bilatérale
berichtete das Wills Eye Hospital von 16
séquentielle et les a comparés à 17 enfants qui
Kindern, denen beide Augenlinsen gleichzeitig
avaient subi une chirurgie bilatérale
entfernt wurden; 1996 berichtete das King
Fig. 5 Patient atteint d’endophtalmie à la suite d’une
chirurgie de la cataracte.
simultanée. Selon les observations, la chirurgie
Khalid Hospital von 9 solchen Fällen und
Abb. 5 Patient mit Endophthalmitis nach einer
de la cataracte bilatérale simultanée réalisée
2010 berichtete das Kinderkrankenhaus
sur des nourrissons était associée à une
Philadelphia von 27 Kindern, die sich einer
réduction de 22% de débours médicaux, sans
Linsenextraktion unterzogen, wobei bis auf drei
différence notable quant à l’incidence en terme de résultats visuels ou
Patienten alle weniger als 1 Jahr alt waren. Ferner berichtete das
d’effets indésirables[11]. Parmi, les inconvénients de la chirurgie de la
Emory Eye Center 2010 von 10 Kindern, bei denen die
cataracte bilatérale simultanée citons le risque potentiel
Staroperationen nacheinander stattfanden, und verglich sie mit 17
d’endophtalmie bilatérale, un manque de précision dans les calculs de
Kindern, bei denen beide Augen gleichzeitig operiert wurden. Es wurde
biométrie/des implants et moins de remboursement pour le chirurgien
berichtet, dass die Krankenhauskosten bei einer simultanen
(150% contre 200%). Les avantages de cette intervention sont une
bilateralen Staroperation im Säuglingsalter um 22% niedriger waren,
rééducation oculaire plus rapide, une amélioration de la vision
ohne dass ein erkennbarer Unterschied in Bezug auf Visusergebnisse
binoculaire, des frais directs et indirects réduits et moins de
oder unerwünschte Nebenwirkungen festzustellen war[11]. Zu den
consultations (par exemple moins de temps d’éloignement du cabinet,
Nachteilen der simultanen bilateralen Staroperation gehört ein
de frais de déplacement, etc.). En outre, cette procédure permet
erhöhtes Risiko bilateraler Endophthalmitis, die erhöhte
d’éviter deux anesthésies générales et deux hospitalisations
Ungenauigkeit der Biometrie-/IOL-Berechnungen und eine niedrigere
successives. Un registre d’anesthésie de 1994 à 1997 dans 63
Kostenerstattung für den Chirurgen (150% ggü. 200%). Zu den
20
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
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institutions (dont 75% affiliées à des universités) portant sur
l’ensemble des arrêts cardiaques chez des enfants à la suite d’une
anesthésie générale présentait 289 arrêts cardiaques (une incidence
de 1,4/10 000), 55% chez des nourrissons de moins de 1 an et 26%
des patients sont décédés[16]. Par ailleurs, lorsqu’on analyse
l’exposition des enfants de moins de 4 ans à l’anesthésie générale et
leurs retards de lecture, d’écriture et d’apprentissage du calcul, des
preuves semblent indiquer que l’exposition à plusieurs anesthésies
générales constitue un facteur de risque pour le développement
ultérieur des capacités d’apprentissage des enfants[17].
Pour conclure, nous pouvons dire que la prise en charge de la
cataracte pédiatrique a beaucoup évolué notamment grâce aux progrès
technologiques et aux études cliniques. La recherche factuelle nous
permet de mieux comprendre la pathogenèse de la cataracte infantile
en permanence et elle nous fournit des moyens plus efficaces pour
restaurer la vision de façon à permettre à l’enfant de bénéficier des
meilleurs résultats en termes de vision et de sécurité. o
Vorteilen gehört eine raschere visuelle Rehabilitation, ein verbessertes
Binokularsehen, geringere direkte und indirekte Kosten und weniger
Arztbesuche (d.h. weniger häufiges Fernbleiben vom Arbeitsplatz,
weniger Reisekosten usw.). Weitere Vorteile sind die Vermeidung von
zwei separaten Vollnarkosen und Krankenhausaufenthalten, sofern
erforderlich. Aus einem Narkoseregister, das von 1994 bis 1997 an 63
Instituten (von denen 75% an eine Hochschule angeschlossen waren)
geführt wurde und alle Herzstillstände bei Kindern im Anschluss an
eine Vollnarkose erfasste, ergaben sich 289 Herzstillstände (Inzidenz
1,4/10.000), von denen 55% bei Säuglingen im Alter von weniger als
1 Jahr auftraten und 26% der Patienten starben[16]. Ferner gibt es in
Bezug auf die Anästhetika-Exposition von Kindern vor einem Alter von
4 Jahren und die Entwicklung des Lesens, der Schriftsprache und der
Lernschwierigkeiten in Mathematik Belege dafür, dass die
Anästhetika-Exposition
ein
Risikofaktor
für
spätere
Lernschwierigkeiten bei Kindern ist, die mehrfach eine Vollnarkose
erhalten haben[17].
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es im Lauf der Jahre
auf Basis der technologischen Fortschritte und der klinischen Studien
viele Veränderungen im Umgang mit Katarakt bei Kindern gegeben
hat. Die Evidenz-basierte Forschung ermöglicht es, unser Verständnis
der Pathogenese von Katarakt bei Kindern weiter zu vertiefen und sie
gibt uns effizientere Mittel für die visuelle Rehabilitation an die Hand,
um den betroffenen Kindern bestmögliche Visusergebnisse und
Sicherheit bieten zu können. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Rahi, J. S. and C. Dezateux (2001). "Measuring and interpreting the incidence of
congenital ocular anomalies: lessons from a national study of congenital cataract
in the UK." Invest Ophthalmol Vis Sci 42(7): 1444-1448.
10. Chang, D. F. (2003). "Simultaneous bilateral cataract surgery." Br J Ophthalmol
87(3): 253-254.
2. Foster, A., C. Gilbert, et al. (1997). "Epidemiology of cataract in childhood: a global
perspective." J Cataract Refract Surg 23 Suppl 1: 601-604.
11. Dave, H., V. Phoenix, et al. (2010). "Simultaneous vs sequential bilateral cataract
surgery for infants with congenital cataracts: Visual outcomes, adverse events, and
economic costs." Arch Ophthalmol 128(8): 1050-1054.
3. Gregg, N. M. (1991). "Congenital cataract following German measles in the
mother. 1941." Aust N Z J Ophthalmol 19(4): 267-276.
12. Guo, S., L. B. Nelson, et al. (1990). "Simultaneous surgery for bilateral congenital
cataracts." J Pediatr Ophthalmol Strabismus 27(1): 23-25; discussion 26-27.
4. Dunn, P. M. (2007). "Perinatal lessons from the past: Sir Norman Gregg, ChM, MC,
of Sydney (1892-1966) and rubella embryopathy." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
92(6): F513-514.
13. Zwaan, J. (1996). "Simultaneous surgery for bilateral pediatric cataracts."
Ophthalmic Surg Lasers 27(1): 15-20.
5. Gregg, N. M. (1947). "Congenital defects associated with maternal rubella." Aust
Hosp 14(11): 7-9.
6. Sir Harold Lloyd Ridley." Britannica Book of the Year, 2002. Encyclopædia
Britannica
Online. Encyclopædia Britannica, 2011. Web. 09 Jun. 2011
7. Lambert, S. R., E. G. Buckley, et al. (2010). "The infant aphakia treatment study:
design and clinical measures at enrollment." Arch Ophthalmol 128(1): 21-27.
8. Lambert, S. R., E. G. Buckley, et al. (2010). "A randomized clinical trial comparing
contact lens with intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy:
grating acuity and adverse events at age 1 year." Arch Ophthalmol 128(7): 810-818.
14. Magli, A., F. Fimiani, et al. (2009). "Simultaneous surgery in bilateral congenital
cataract." Eur J Ophthalmol 19(1): 24-27.
15. Totan, Y., H. Bayramlar, et al. (2009). "Bilateral paediatric cataract surgery in the
same session." Eye (Lond) 23(5): 1199-1205.
16. Morray, J. P., J. M. Geiduschek, et al. (2000). "Anesthesia-related cardiac arrest
in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA)
Registry." Anesthesiology 93(1): 6-14.
17 Wilder, R. T., R. P. Flick, et al. (2009). "Early exposure to anesthesia and learning
disabilities in a population-based birth cohort." Anesthesiology 110(4): 796-804.
9. Amaya, L., D. Taylor, et al. (2003). "The morphology and natural history of
childhood cataracts." Surv Ophthalmol 48(2): 125-144.
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
21
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Apport de la toxine botulique en strabologie
Verwendung von Botulinustoxin in der Strabologie
Claude Speeg-Schatz
Chef de Service Ophtalmologie-Nouvel Hôpital Civil (NHC), Strasbourg, France
Leiter der Abteilung für Augenheilkunde
Nouvel Hôpital Civil (NHC), Straßburg, Frankreich
Résumé
L’auteur rapporte l’intérêt de la toxine botulique en strabologie et
notamment dans les ésotropies précoces, strabismes installés dans
les 9 premiers mois de vie comportant une importante composante
spastique. Son injection avant l’âge de 2 ans réduit considérablement
la composante spastique et rend de ce fait le geste chirurgical soit
inutile soit minime. Ce geste se pratique sous anesthésie générale
chez l’enfant. Il existe quelques effets secondaires transitoires dont il
faut prévenir les parents. Outre la réduction du geste chirurgical, cette
injection permet d’améliorer le traitement de l’amblyopie motrice.
Mots clés
Eosotropie précoce – amblyopie motrice – toxine botulique.
La toxine A est secrétée par Clostridium botuli et agit par blocage de
la libération pré synaptique d’acétylcholine au niveau de la jonction
neuromusculaire. Elle réalise ainsi une chémodénervation
thérapeutique régressive. En effet son effet est transitoire par
régénération de nouvelles plaques neuromusculaires.
Son
efficacité
est
croissante sur 8 jours environ puis on
assiste à une diminution progressive
entre 2 à 4 mois.
La toxine est efficace pour affaiblir un
muscle hyperactif, sans effet secondaire,
elle est cependant inefficace sur un
muscle fibrosé ou rétracté.
Son usage est de ce fait particulièrement
intéressant dans les ésotropies précoces.
Fig. 1 / Abb.1
La fixation chez ces enfants est en adduction associée à une déviation
à grand angle le plus souvent mais parfois une microtropie avec des
anomalies motrices exagérées par la fixation monoculaire et calmées
par la fixation bi-oculaire. Au maximum les yeux sont en fixation
croisée symétrique (fig.1).
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Der Verfasser berichtet über die Verwendung von Botulinustoxin in der
Strabologie, insbesondere bei frühkindlichen Esotropien und
Strabismen mit Augenmuskelkrämpfen in den ersten neun
Lebensmonaten. Durch eine Botulinustoxininjektion vor einem Alter
von zwei Jahren nehmen die Krämpfe deutlich ab, wodurch der
chirurgische Eingriff überflüssig oder zumindest begrenzt wird. Die
Injektion wird bei Kindern unter Vollnarkose durchgeführt. Es gibt
einige vorübergehende Nebenwirkungen, von denen die Eltern in
Kenntnis gesetzt werden müssen. Abgesehen von der Vermeidung oder
Begrenzung des chirurgischen Eingriffs ermöglicht die Injektion auch
eine Verbesserung der Behandlung der motorischen Amblyopie.
Schlüsselbegriffe
Frühkindliche Esotropie– motorische Amblyopie– Botulinustoxin
Das Toxin A wird durch Clostridium botuli abgesondert und blockiert
die präsynaptische Freisetzung von Acetylcholin an den
neuromuskulären Verbindungsstellen. Es verursacht eine regressive
therapeutische Chemodenervierung, denn seine Wirkung ist aufgrund
der
Bildung
neuer
muskulärer
Endplatten nur vorübergehend. Seine
Wirkung nimmt über einen Zeitraum von
ca. 8 Tagen zu und über zwei bis vier
Monate allmählich ab.
Mit Hilfe des Toxins lässt sich ein
hyperaktiver Muskel ohne Nebenwirkung
ruhigstellen; es ist allerdings bei
Muskelfibrose bzw. -retraktion unwirksam.
Les strabismes précoces sont installés au
cours des 9 premiers mois de vie et sont
permanents. Leur vision binoculaire est anormale et le restera. Dans
ces strabismes il existe un déséquilibre du tonus vergentiel souvent
associé à une anomalie du système nerveux central ou un antécédent
anténatal notamment dans les exotropies précoces.
22
Zusammenfassung
Seine Verwendung ist daher bei
frühkindlichen Esotropien besonders
vorteilhaft.
Frühkindliche Strabismen entstehen in den ersten neun
Lebensmonaten und sind von bleibender Natur. Das Binokularsehen
ist und bleibt gestört. Bei dieser Art von Strabismus ist der
Vergenztonus gestört, häufig in Verbindung mit einer Anomalie des
zentralen Nervensystems oder einer vorgeburtlichen Vorgeschichte,
insbesondere bei frühkindlichen Exotropien.
Bei diesen Kindern sind die Augen beim Fixieren nach innen gedreht,
meist in Verbindung mit einer großwinkeligen Augendeviation,
manchmal aber auch mit einer Mikrotropie mit motorischen
Störungen, die bei der einäugigen Fixation verstärkt, bei der
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Ultérieurement lorsque l’enfant apprend à fixer, on assiste à une
attitude compensatrice de la tête, à droite œil droit en adduction, à
gauche œil gauche en adduction.
beidäugigen Fixation jedoch gelindert werden. Im Extremfall befinden
sich die Augen im Zustand der symmetrisch gekreuzten Fixation
(Abb. 1).
Dans ce type de strabisme la pathologie initiale se situe au niveau de
la fusion qui est absente et de façon définitive avec néanmoins l’espoir
d’une union bi-oculaire en cas de microtropie. A ces facteurs
horizontaux s’ajoutent des facteurs verticaux (hyper action des
obliques inférieurs et déviation verticale dissociée) et un nystagmus
manifeste latent, objectivé à l’occlusion monoculaire et disparaissant
en binoculaire.
Später, wenn das Kind seine visuelle Fixationsfähigkeit erlernt, ist eine
kompensatorische Kopfhaltung zu beobachten, rechts das einwärts
gedrehte rechte Auge, links das einwärts gedrehte linke Auge.
La prise en charge débute par l’évaluation de l’amétropie par
cycloplégie aboutissant au port de la correction optique totale avec
une monture adaptée à la morphologie de l’enfant et par le traitement
préventif de l’amblyopie (occlusion alternée, pénalisation optique
alternée). Néanmoins l’usage de la toxine peut en levant la
composante spastique importante de ces strabismes réduire l’angle à
un minimum qui permet d’espérer le plus rapidement possible une
fusion motrice.
C’est en 1973 que Alan Scott a réalisé les premières injections dans
le strabisme[1].
En 1976, la FDA donne son accord pour son usage dans les strabismes
à tout âge et c’est en 1989 qu’on a montré l’intérêt dans le strabisme
de l’enfant à l’American Académie d’Ophtalmologie.
En 1990, 400 cas étaient déjà publiés par Alan Scott[2] chez des
enfants entre 2 mois et 12 ans puis ont suivi de nombreuses séries de
John Lee[3] et Rosario Gomez de Liano[4].
En France l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en
oculomotricité pour Botox® (Allergan) n’a été obtenue qu’à partir de
l’âge de 12 ans.
Parmi les autres toxines sur le marché, la toxine Dysport® n’est pas
disponible en strabologie et la nouvelle toxine Xeomin® (Merz),
première neurotoxine sans protéine complexante n’a pas encore
obtenu l’autorisation d’usage dans le strabisme.
Matériel et méthodes
Une étude de l’utilisation de la toxine
botulique dans 50 cas d’ésotropies
croisées précoces a été effectuée entre
2003 et 2009, la toxine Botox® de chez
Allergan a été utilisée : Lyophilisat de
100 unités par ampoule dilué dans 2 ml
ou 50 unités par ampoule dans 1 ml de
sérum physiologique en réalisant une
injection intramusculaire stricte par voie
sous-conjonctivale
sans
guidage
électromyographique sous anesthésie
générale chez l’enfant. Ont été injectés
0,1 ml soit 5 UI dans les deux droits
médiaux (fig.2).
Bei dieser Form von Strabismus basiert die ursprüngliche Pathologie
auf einem unabänderlichen Fusionsdefizit, wobei im Falle einer
Mikrotropie die Hoffnung auf eine beidäugige Verschmelzung besteht.
Neben diesen horizontalen Faktoren gibt es auch vertikale Faktoren
(Hyperaktivität der unteren schrägen Augenmuskeln und dissoziierte
Vertikaldeviation) sowie einen manifesten „Nystagmus latens“, der bei
der Okklusion eines Auges deutlich wird und beim Binokularsehen
verschwindet.
Die Behandlung beginnt mit der Bewertung der Ametropie durch
Zyklopegie, die zum Tragen der vollständigen optischen Korrektion mit
einer der Gesichtsanatomie des Kindes angepassten Fassung und mit
einer präventiven Amblyopie-Behandlung führt (abwechselnde
Okklusion, abwechselnde optische Penalisierung). Allerdings besteht
die Möglichkeit, den Schielwinkel durch den Einsatz des Toxins und
der daraus resultierenden Beseitigung der für diese StrabismusFormen typischen Muskelkrämpfe auf ein Minimum zu begrenzen, was
auf eine möglichst rasche motorische Fusion hoffen lässt.
1973 führte Alan Scott die ersten Strabismus-Injektionen durch[1].
1976 erteilte die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA ihre
Zustimmung zur Verwendung bei Strabismen in jedem Alter. 1989
zeigte die American Academy of Ophthalmology erstmals Interesse an
dieser Behandlungsform bei infantilem Strabismus.
1990 waren von Alan Scott bereits 400 Fälle veröffentlicht worden[2],
die Kinder zwischen 2 Monaten und 12 Jahren betrafen, gefolgt von
mehreren Serien von John Lee[3] und Rosario Gomez de Liano[4].
In Frankreich wurde die Marktzulassung für Botox® (Allergan) im
Bereich Augenmotilität erst für ein Alter ab 12 Jahren erteilt.
Von den sonstigen erhältlichen Toxinen ist das Toxin Dysport® nicht in
der Strabologie verfügbar und das neue Toxin Xeomin® (Merz), das
erste Neurotoxin ohne komplexierendes Protein, erhielt noch keine
Zulassung zur Nutzung bei Strabismus.
Material und Methoden
Zwischen 2003 und 2009 wurde eine
Studie über die Verwendung von
Botulinustoxin
in
50
Fällen
frühkindlicher Esotropie durchgeführt,
wobei das Toxin Botox® von Allergan
zum Einsatz gelangte: Lyophilisat zu 100
Einheiten pro Ampulle, aufgelöst in 2
ml, oder 50 Einheiten pro Ampulle in 1
ml
physiologischem
Serum,
Verabreichung durch subkonjunktivale
intramuskuläre
Injektion
ohne
elektromyografische Führung unter
Vollnarkose beim Kind. Injiziert wurde
0,1 ml oder 5 UI in die beiden medialen,
geraden Augenmuskel (Abb. 2).
Fig. 2 / Abb. 2
L’âge moyen au moment de l’injection
était de 17 mois, dans cette étude 70% des enfants ont été traités par
toxine botulique uniquement et seuls 30% ont nécessité un geste
chirurgical complémentaire. Le délai entre l’injection et la chirurgie
était en moyenne de 13 mois.
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Injektion lag bei 17
Monaten. In dieser Studie wurden 70% der Kinder ausschließlich mit
Botulinustoxin behandelt, nur 30% benötigten einen zusätzlichen
chirurgischen Eingriff. Die Frist zwischen der Injektion und dem
Eingriff lag bei durchschnittlich 13 Monaten.
Les résultats
Ergebnisse
Une exodéviation transitoire espérée de –10 dioptries a été observée
dans 75% des cas, une ésodéviation résiduelle inférieure à 12
dioptries dans 5 % des cas, inférieure à 20 dioptries dans 20% des
In 75% der Fälle wurde eine erhoffte vorübergehende Exodeviation
von -10 Dioptrien beobachtet, in 5% der Fälle eine verbleibende
Esodeviation unter 12 Dioptrien, in 20% unter 20 Dioptrien und in
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
23
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
cas et un ptosis transitoire post-injection a été observé dans 60% des
cas.
60% der Fälle wurde im Anschluss an die Injektion eine
vorübergehende Ptosis beobachtet.
Discussion
Diskussion
La toxine botulique est intéressante dans les ésotropies croisées car
elle accélère la rééducation de l’amblyopie motrice agissant sur un
muscle non rétracté avec une plasticité cérébrale plus importante.
Ainsi si le patient retrouve un réflexe de fusion, il pourra réorganiser
son équilibre oculomoteur.
Botulinustoxin ist bei gekreuzten Esotropien von Vorteil, da es die
Rehabilitation der motorischen Amblyopie beschleunigt, indem es auf
einen nicht zusammengezogenen Muskel mit höherer zerebraler
Plastizität einwirkt. Damit wird der Patient bei wiedererlangtem
Fusionsreflex zur Wiederherstellung des okulomotorischen
Gleichgewicht befähigt.
La paralysie induite au niveau des droits médiaux (expliquant
l’exotropie secondaire transitoire) rend impossible la convergence et de
ce fait l’accommodation ce qui permet de diminuer les ordres
d’hyperconvergence que l’on peut observer dans les spasmes chez le
bébé atteint d’ésotropie précoce.
Durch die Lähmung der medialen geraden Augenmuskeln (welche die
Erklärung für die vorübergehende sekundäre Exotropie ist) wird eine
Konvergenz und damit eine Akkommodation unmöglich, wodurch die
Konvergenzexzesse, die bei den Muskelkrämpfen von Babys mit
frühkindlicher Esotropie zu beobachten sind, gemindert werden
können.
Bien sûr l’usage de la toxine botulique ne dispense pas du traitement
médical du strabisme (port de la correction optique total, prévention
ou traitement de l’amblyopie, occlusion alternée ou pénalisation
optique alternée).
Der Einsatz von Botulinustoxin bedeutet natürlich nicht den Verzicht
auf die medizinische Behandlung des Strabismus (Tragen vollständiger
optischer Korrektion, Prävention oder Behandlung von Amblyopie,
abwechselnde Okklusion oder abwechselnde Penalisierung).
Elle est également intéressante dans les paralysies oculomotrices
acquises du nerf abducens (VI) chez l’enfant où elle contribue à lutter
contre l’amblyopie par neutralisation[5].
Sie ist auch bei erworbenen Okulomotoriuslähmungen des Nervus
abducens (VI. Hirnnerv) beim Kind von Vorteil, da sie die Amblyopie
durch Neutralisierung bekämpft[5].
Les risques locaux liés à l’utilisation de la toxine botulique
Lokale Risiken in Verbindung mit Botulinustoxin
L’hémorragie sous-conjonctivale est possible, de rarissimes
perforations sclérales ont été décrites. La complication la plus
fréquente est la diffusion au muscle voisin notamment au releveur de
la paupière supérieure (ptosis).
Eine subkonjunktivale Blutung ist möglich; in seltenen Fällen wurden
Sklera-Perforationen beschrieben. Die häufigste Komplikation ist die
Diffusion im Nachbarmuskel, insbesondere am oberen Lidheber
(Ptosis).
Ein Adie-Syndrom wurde beschrieben[6].
Un syndrome d’Adie a été décrit[6].
Fazit
Conclusion
L’usage de la toxine botulique dans l’ésotropie précoce est un
traitement simple, facilement accessible, peu agressif, facilitant la
rééducation de l’amblyopie motrice, levant le spasme fréquent dans
ces strabismes et évitant ou au pire retardant et limitant la prise en
charge chirurgicale.
Die Verwendung von Botulinustoxin bei frühkindlicher Esotropie ist
eine einfache, leicht zugängliche, wenig aggressive Behandlung,
welche die Therapie der motorischen Amblyopie erleichtert und die
bei dieser Strabismusform häufigen Muskelkrämpfe aufheben und
einen chirurgischen Eingriff vermeiden oder zumindest hinauszögern
und begrenzen kann.
La toxine s’adresse aux enfants de moins de 2 ans permettant d’agir
sur un muscle non rétracté avec une plasticité cérébrale plus
importante le temps d’une réorganisation de l’équilibre oculomoteur.
Elle s’adresse aux angles de déviation inférieure à 30 dioptries,
au-delà la chirurgie complémentaire sera nécessaire[7]. o
Das Toxin ist für Kinder in einem Alter von weniger als zwei Jahren
geeignet. Es wirkt auf einen nicht zusammengezogenen Muskel mit
höherer zerebraler Plastizität und beseitigt Störungen des
Augenmuskelgleichgewichts. Es wirkt auf Stellungsanomalien unter
30 Dioptrien; bei höheren Werten ist eine ergänzende Chirurgie
erforderlich[7]. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Pharacologic weakening of extraocular muscles.
Scott AB, Rosenbaum A, Collins CC.
Invest Ophtalmol. 1973 Dec;12(12):924-7. No abstract available.
PMID : 4203467 (PubMed – indexed for MEDLINE) free Article.
2. Botulinium treatment of childhood strabismus.
Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, Stager DR.
Ophthalmology. 1990 Nov;97(11):1434-8
PMID : 2255516 (PubMed – indexed for MEDLINE)
3. Convergence spasm treated with botulinium toxin
Kaczmarek BB, Dawson E, Lee JP.
Strabismus. 2009 Jan-Mar ; 17(1) : 49-51.
PMID : 19301195 (PubMed – indexed for MEDLINE)
4. Botulinium toxin in ophthalmology
Zato MA, Gomez e Liano R.
Arch Neurobiol (Madr). 1991 Sep-Oct; 54(5) : 219-22. Review. Spanish. No abstract
available.
PMID / 1804036 (PubMED – indexed for MEDLINE)
24
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
5. Five cases of paralytic strabismus a rare feature of Lyme disease. Clinical
Infectious disease.
A.Sauer, Y.Hansmann, B. Jaulhac, T. Bourcier, C; Speeg-Schatz. Clinical infectious
desease (IF 8,.266)
2009; 48 (15 march)756-759
6. Persistent mydriasis after botulinum toxin injection for congenital esotropia
Speeg-Schatz C.
J AAPOS 2008 Jun;12(3) : 307-8. Epub 2008 Mar 24.
PMID : 18359650 (PunMed – indexed for MEDLINE)
7. Thouvenin
Botulinium injection in infantile strabismus.
Results and incidence on secondary surgery in a long-term survey of 74 cases
treated before 36 months of age)
Thouvenin D, Lesage – Beaudon C, Arne JL.
J Fr Ophtalmol. 2008 Jan; 31(1) : 42-50. French
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Des raisons pour éviter l’amblyopie, au moins dans les
pays développés.
Amblyopie ist in Industrieländern vermeidbar
Ann L. Webber
PhD MS FAAO, Paediatric Optometrist, School of Optometry & Institute of Health & Biomedical Innovation,
Queensland University of Technology, Australie.
PhD MS FAAO, Kinderaugenärztin, School of Optometry & Institute of Health & Biomedical Innovation,
Queensland University of Technology, Australien.
Résumé
L’amblyopie est un handicap visuel évitable, qui, si elle est détectée
au tout début de l’enfance, peut être traitée efficacement dans la
plupart des cas. Les pays développés ont les moyens d’adopter des
mesures de dépistage précoce de l’amblyopie et ses facteurs de
risques chez les jeunes enfants, de façon à commencer le traitement
et rétablir la vision. L’amélioration de l’acuité visuelle (AV) de l’œil
amblyope signifiera que les futurs choix professionnels ne seront pas
limités par l’incapacité à atteindre les niveaux de vision requis et elle
permettra également de réduire le risque de survenue d’un handicap
visuel à un âge plus avancé.
Zusammenfassung
Amblyopie ist eine vermeidbare Sehbehinderung, die bei frühzeitiger
Feststellung in den meisten Fällen effizient behandelt werden kann.
In den Industrieländern besteht die Möglichkeit zur Durchführung
gezielter Sehscreenings bei Kleinkindern zur Früherkennung von
Amblyopie und deren Risikofaktoren, damit die entsprechende
Behandlung eingeleitet und das Sehen wieder hergestellt werden
kann. Durch die Verbesserung der Sehschärfe in einem amblyopen
Auge wird vermieden, dass die künftige Berufswahl nicht auf Grund
unerfüllbarer Sehanforderungen erschwert wird, und das Risiko einer
Sehbehinderung im späteren Leben verringert.
En 2003, la 56ème Assemblée mondiale de la santé a reconnu que
45 millions de personnes étaient atteintes de cécité et que 135
millions d’autres souffraient d’un handicap visuel. Elle a également
reconnu que 90% des personnes aveugles ou atteintes d’un handicap
visuel vivent dans les pays les plus pauvres du monde. Elle a
également fait remarquer les répercussions économiques importantes
de cette situation sur les populations et les états, rappelé que la
plupart des causes de cécité sont évitables et que les traitements
disponibles figurent parmi les plus performants et les plus rentables
parmi toutes les interventions sanitaires. La cécité et la perte de vision
évitables se définissent par un handicap visuel dû à des circonstances
qui peuvent être prévenues par la modification des facteurs de risque
connus ou pour lesquels il existe des traitements pour restaurer la
vision ou prévenir une perte de la vision ultérieurement. L’amblyopie
est un handicap visuel évitable qui, si elle est détectée au tout début
de l’enfance, peut être traitée efficacement dans la plupart des cas.
Les pays développés ont la possibilité de mettre en œuvre un dépistage
précoce de l’amblyopie et de ses facteurs de risque chez les jeunes
enfants de façon à promouvoir l’administration d’un traitement.
L’amélioration de l’acuité visuelle de l’œil amblyope signifiera que les
futurs choix professionnels ne seront pas limités par l’incapacité à
atteindre les niveaux de vision requis et elle permettra également de
réduire le risque de survenue d’un handicap visuel à un âge plus
avancé.
2003 stellte die 56. Weltgesundheitsversammlung (WHA56.26) fest,
dass weltweit 45 Millionen Menschen blind und weitere 153 Millionen
Menschen sehbehindert sind. Sie bestätigte außerdem, dass 90% aller
Blinden und Sehbehinderten in den ärmsten Ländern der Welt leben.
Sie wies auch auf die damit verbundenen hohen Kosten für
Gemeinschaften und Länder hin und führte aus, dass die meisten
Erblindungsursachen vermeidbar sind und die verfügbaren
Behandlungen zu den erfolgreichsten und kosteneffizientesten
Gesundheitsmaßnahmen gehören. Vermeidbare Erblindung und
Verlust der Sehkraft gehen auf Sehbehinderungen zurück, die
theoretisch durch die Modifikation bekannter Risikofaktoren
vermeidbar sind oder für die es wirksame Behandlungen gibt, um das
Sehen wieder herzustellen bzw. weitere Sehkraftverluste zu vermeiden.
Amblyopie oder Schwachsichtigkeit ist eine vermeidbare
Sehbehinderung, die bei Früherkennung in den meisten Fällen
effizient behandelt werden kann. In den Industrieländern besteht die
Möglichkeit zur Durchführung von Sehscreenings bei Kleinkindern,
die auf die Früherkennung von Amblyopie und deren Risikofaktoren
abzielen, damit die entsprechende Behandlung eingeleitet und das
Sehen wieder hergestellt werden kann. Durch die Wiederherstellung
der Sehschärfe in einem amblyopen Auge wird vermieden, dass die
künftige Berufswahl nicht auf Grund unerfüllbarer Sehanforderungen
erschwert wird, und das Risiko einer Sehbehinderung im späteren
Leben verringert.
L’amblyopie est la cause la plus courante de baisse de la vision chez
les enfants et les jeunes, elle touche presque 3% de la population[1,2],
Amblyopie ist bei Kindern und Jugendlichen die häufigste Ursache für
eingeschränktes Sehvermögen und betrifft rund 3% der
Bevölkerung[1,2], wodurch sowohl für den Einzelnen als auch für die
Gemeinschaft erhebliche Kosten für Screening und Behandlung
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
25
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
et suppose des coûts significatifs de dépistage et de traitement pour
les personnes et pour la société. Sur le plan clinique, l’amblyopie se
définit par une différence d’une ligne ou plus d’acuité visuelle (AV)
(logMAR 0.2)[3] entre les deux yeux. Chez les patients atteints, le
développement post-natal de l’appareil visuel est altéré en raison
d’une expérience de vision anormale pendant la petite enfance. Il n’y
a pas de pathologie visuelle ou oculaire sous-jacente évidente mais
plutôt une prédisposition qui interfère avec l’évolution normale de
l’appareil visuel. Les états plus couramment associés à l’amblyopie
sont le strabisme (qui perturbe la fusion binoculaire), le défaut de
réfraction (notamment l’anisométropie ou la forte hypermétropie) ou,
plus rarement, une obstruction de la voie visuelle qui altère la qualité
de l’image rétinienne (cas de la cataracte congénitale).
Les répercussions potentielles sur l’évolution de la vision sont
supérieures lorsque cette prédisposition est présente dès les premiers
jours de la vie et le niveau d’amblyopie est généralement plus fort et
associé à une expérience de vision anormale plus longue. Alors que les
données relatives à l’évolution naturelle de l’amblyopie non traitée
sont encore rares, les essais de traitement randomisés contre témoin[4]
et les examens de patients non observants du traitement[5] nous
indiquent que l’amblyopie ne s’améliore pas sans intervention.
Les résultats de récents essais randomisés apportent une orientation
sur les traitements appropriés de l’amblyopie. Dès l’origine, tout défaut
de réfraction significatif nécessite des lunettes correctrices avec un
suivi de la vision jusqu’à ce qu’une amélioration de l’acuité visuelle
soit remarquée, ce qui peut demander jusqu’à 6 mois ; ensuite un
autre traitement peut être envisagé. Le déficit d’AV résiduelle peut
justifier un traitement qui pénalise l’œil sain par occlusion ou par des
gouttes d’atropine pour forcer l’appareil visuel à utiliser l’œil
amblyope. Les programmes thérapeutiques prolongés ou intenses ne
sont pas forcément nécessaires et il suffit d’une occlusion une ou deux
heures par jour ou deux applications hebdomadaires de gouttes
d’atropines pour obtenir de bons résultats d’acuité visuelle[6].
Les patients amblyopes ont généralement une mauvaise acuité visuelle
monoculaire et une mauvaise acuité stéréoscopique (perception de la
profondeur). D’autres fonctions peuvent également être touchées
comme la sensibilité au contraste, l’acuité vernier (capacité à
percevoir une position relative), la stabilité de fixation, la perception
du mouvement et le traitement temporal[7]. Les yeux amblyopes
peuvent présenter une amplitude accommodative réduite, un retard
accommodatif accru et des mouvements oculaires irréguliers ou
imprécis. Si l’ampleur du handicap fonctionnel dû à la dégradation
de ces divers aspects de la fonction visuelle n’a pas été complètement
étudié, de récentes études ont porté sur les effets de l’amblyopie sur
l’habileté motrice fine chez l’enfant et l’adulte atteint d’une déficience
de la vision binoculaire. Les enfants amblyopes présentent un retard
par rapport aux autres enfants du même âge pour effectuer des
activités motrices fines, notamment celles qui exigent vitesse et
dextérité[8] ; c’est une preuve que l’amblyopie a des conséquences
fonctionnelles qui vont au-delà du déficit d’acuité visuelle monoculaire
et de la perte de vision binoculaire qui définissent cet état.
L’amblyopie affecterait l’accommodation et la stabilité de la fixation et
serait à l’origine de problèmes de lecture[9]. De futures études de
mesure des caractéristiques de l’accommodation et de la stabilité de
la fixation et de leurs relations avec les mouvements oculaires
enregistrés permettraient de comprendre la lenteur de lecture signalée.
26
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
anfallen. Klinisch gesehen wird Amblyopie für gewöhnlich als
Visusdifferenz von zwei oder mehr Zeilen zwischen den Augen definiert
(logMAR 0,2)[3]. Bei Amblyopie-Patienten wird die postnatale
Entwicklung des Sehsystems auf Grund der gestörten Seherfahrung in
früher Kindheit beeinträchtigt. Dem Visusverlust liegt keine
offensichtliche Erkrankung des Auges oder der Sehbahnen zu Grunde,
sondern vielmehr eine Veranlagung, welche die normale Entwicklung
des Sehsystems stört. Die gängigsten Krankheitsbilder, die zu
Amblyopie führen, sind Strabismus (Störung der binokularen Fusion),
Refraktionsanomalien (insbesondere Anisometropie oder starke
Hyperopie) und in selteneren Fällen eine Obstruktion der optischen
Leitungsbahn, welche die Qualität der Netzhautabbildung schmälert
(wie beispielsweise angeborener Katarakt). Der potenzielle negative
Einfluss auf die visuelle Entwicklung ist umso stärker, je früher die
entsprechende Veranlagung besteht. Das Ausmaß der Amblyopie ist
im Allgemeinen umso größer, je länger die Störungen andauern.
Während noch relativ wenig Daten in Bezug auf die natürliche
Entwicklung unbehandelter Amblyopie vorliegen, weisen randomisierte
kontrollierte Behandlungsstudien[4] und Prüfungen von Patienten,
welche die Behandlungsvorgaben nicht eingehalten haben[5], darauf
hin, dass es ohne Eingriff keine Heilung von Amblyopie gibt.
Unlängst durchgeführte randomisierte Behandlungsstudien bieten
Anhaltspunkte für eine angemessene Behandlung von Amblyopie.
Zunächst muss jeder starke Brechungsfehler korrigiert und das
Sehvermögen durch eine Sehhilfe so weit optimiert werden, bis keine
weitere Verbesserung der Sehschärfe mehr festzustellen ist. Das kann
bis zu 6 Monate in Anspruch nehmen. Erst dann sollten weitere
Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden. Ein verbleibendes
Sehschärfedefizit kann eine Behandlung mit Penalisierung des nichtamblyopen Auges erfordern, entweder durch Okklusion oder durch
Atropintropfen, wodurch die Nutzung des sehschwachen Auges
erzwungen wird. Längere oder intensive Penalisierungsprogramme sind
kaum erforderlich, da durch das ein- bis zweistündige Tragen einer
Augenklappe täglich oder die Verabreichung von Atropintropfen
zweimal wöchentlich meist gute Visusergebnisse erzielt werden[6].
Patienten mit Amblyopie weisen für gewöhnlich in einem Auge eine
geringe Sehschärfe und eine geringe Stereopsis (Tiefenwahrnehmung)
auf. Auch andere Sehfunktionen können eingeschränkt sein, darunter
die Kontrastempfindlichkeit, die Noniussehschärfe (Fähigkeit zur
Unterscheidung der relativen Lage), die Fixationsstabilität, die
Bewegungswahrnehmung und die zeitliche Verarbeitung[7]. Amblyopie
kann mit einer eingeschränkten Akkommodationsbreite, einem
erhöhten „Accommodative lag“ sowie mit ungenauen oder instabilen
Augenbewegungen einhergehen. Während das Ausmaß der
funktionalen
Behinderungen,
die
durch
diese
sehfunktionsspezifischen Beeinträchtigungen hervorgerufen werden,
noch nicht umfassend erforscht ist, haben sich unlängst mehrere
Studien mit der Auswirkung von Amblyopie auf feinmotorische
Fähigkeiten bei Kindern und Erwachsenen mit eingeschränktem
Binokularsehen befasst. Dabei wurde festgestellt, dass an Amblyopie
erkrankte Kinder bei feinmotorischen Aufgabenstellungen schlechter
abschneiden als ihre Altersgenossen in der Kontrollgruppe, vor allem
bei Geschicklichkeitstests, die Schnelligkeit und Genauigkeit
erfordern[8], was zeigt, dass Amblyopie funktionale Auswirkungen hat,
die über das störungstypische monokulare Sehschärfedefizit und den
Verlust des Binokularsehens hinausgehen. Amblyopie soll ferner die
Akkommodation und die Fixationsstabilität beeinträchtigen sowie zu
Leseschwächen führen[9]. Künftige Studien, welche die
Akkommodationsmerkmale und die Fixationsstabilität sowie ihren
Zusammenhang mit den erfassten Augenbewegungen bewerten, geben
möglicherweise Aufschluss über die bei der Lesegeschwindigkeit
festgestellten Defizite.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
La mauvaise acuité visuelle monoculaire peut compromettre la
capacité à avoir le niveau de vision minimum requis pour certains
métiers et constituer un obstacle à l’obtention du permis de conduire
associé à une activité commerciale par exemple. Les amblyopes sont
exclus d’un grand nombre de métiers, exclusions d’autant plus
nombreuses que l’amblyopie est forte[10] (Tableau 1). La capacité à
percevoir la profondeur d’un objet par rapport à un autre est souvent
requise pour pouvoir exécuter des tâches de façon efficace et sûre. Si
les signaux monoculaires de la profondeur (exemples : recouvrement,
parallaxe dynamique et diffusion atmosphérique) sont souvent les
seuls à être requis, lorsque la perception de la profondeur relative est
essentielle à l’exercice d’un métier, l’exigence d’une vision binoculaire
(la stéréopsie) est probablement justifiée. Ainsi grutier et cariste sont
des métiers où la stéréopsie peut être obligatoire. On a proposé de
donner la preuve d’une stéréopsie modérée (80 secondes d’arc)
comme norme minimale de vision binoculaire pour la sécurité
professionnelle.
Acuité visuelle du mauvais
œil avec correction
Sehschärfe im schlechteren
Auge mit Korrektur
Das Potenzial einer Sehbehinderung auf Grund des Verlustes der
Sehfunktion im nicht-amblyopen Auge lässt sich errechnen und ist ein
Métier exclu
Ausgeschlossene Tätigkeiten
Marine marchande (salle des machines,
personnel radio, service restauration, chirurgien)
Handelsmarine (Motorraum, Funker,
Verpflegungsdienst, Chirurg)
6/60
Tous les régiments de l’armée
Alle Armeeeinheiten
6/36
Toutes les fonctions au sein de la Royal Navy
Alle Bereiche der Royal Navy
6/18
Conducteur de véhicule pour transports de marchandises volumineuses
Conducteur d’autobus
Conducteur de véhicule de la Poste
Chauffeur de taxi Londres métropole
Pilote privé
Conducteur de train
Toutes les fonctions des lignes de transport en commun londonien
Cariste
Police
Gardien de prison
LKW-Fahrer
Busfahrer
Postfahrer
Taxifahrer
Privatpilot
Zugführer
Tätigkeiten bei den Londoner Verkehrsbetrieben
Gabelstaplerfahrer
Polizei
Gefängnisbeamter
6/12
Pilote commercial
Navigateur
Mécanicien de bord
Officier contrôleur du trafic aérien
Tout personnel non navigant de la Royal Air Force
Marin marchand (activités sur pont)
Equipage des bateaux de sauvetage
Berufspilot
Flugnavigator
Flugingenieur
Fluglotse
Alle nicht fliegenden Mitarbeiter der Royal Air Force
Matrose in der Handelsmarine (Aufgaben an Deck)
Besatzung von Rettungsbooten
6/9
Pilote de la Royal Air Force
Navigateur de la Royal Air Force
Membre d’équipage de la Royal Air Force
Pompier
Régiments de l’armée
où un minimum de 6/6 pour chaque œil est requis
Equipage d’aéronefs de Royal Navy
et de certaines divisions du régiment royal des fusiliers marins
Pilot der Royal Air Force
Navigationsoffizier der Royal Air Force
Besatzung der Royal Air Force
Feuerwehr
Armeeeinheiten,
für die mindestens 6/6 in jedem Auge vorgegeben sind
Besatzung der Royal Navy
und bestimmte Bereiche der Royal Marines
< 6/60
Tab. 1
Mangelnde Sehschärfe in einem Auge kann dazu führen, daß die für
bestimmte Berufe erforderlichen Mindestsehstandards nicht erfüllt
werden und möglicherweise die Voraussetzungen für den Erwerb eines
LKW-Führerscheins nicht gegeben sind. Patienten mit Amblyopie sind
aus einer ganzen Reihe von Berufen ausgeschlossen, deren Zahl mit
dem Amblyopie-Grad zunimmt[10] (Tabelle 1). Oft ist für die effiziente
und sichere Ausführung einer Tätigkeit eine angemessene
Tiefenwahrnehmung erforderlich. Während monokulare Tiefenhinweise
oft ausreichen (z.B. Überlagerungen, Bewegungsparallaxe und
atmosphärischer Dunst), kann andererseits Binokularsehen (d.h.
Stereopsis) unerlässlich sein, wenn die präzise Einschätzung der
relativen Tiefe für die Ausführung bestimmter Aufgaben entscheidend
ist. Zu den Berufen, in denen räumliches Sehen erforderlich sein kann,
gehören auch Kran- und Gabelstaplerfahrer. Der Nachweis einer
moderaten
Stereopsis
(80
Bogensekunden)
wurde
als
Binokularsehnorm für die sichere Berufsausübung angeregt.
Niveaux de vision requis pour accéder à certains métiers au Royaume-Uni (Adams et Karas 1999).
Sehanforderungen für ausgewählte Berufsbilder in Großbritannien (Adams and Karas 1999).
Le potentiel de handicap visuel dû à une perte de fonction de l’œil
non amblyope peut se calculer et constitue un argument en faveur de
du traitement qui vise à optimiser le potentiel visuel. Sur le plan
démographique, des études ont décrit le lien entre amblyopie et risque
d’altération de la vision au cours de la vie[11,12]. Le risque, au cours
d’une vie, d’être atteint d’une déficience visuelle binoculaire est
quasiment multiplié par deux pour les amblyopes par rapport au
groupe témoin : il peut atteindre jusqu’à 18% pour les amblyopes
contre 10% pour les non-amblyopes[11].
Pendant de nombreuses années, les programmes de dépistage des
troubles de la vision chez les jeunes enfants étaient destinés à fournir
Argument für eine Amblyopie-Behandlung, die auf eine Maximierung
des Sehpotenzials abzielt. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung gibt
es mittlerweile Studien, welche den Zusammenhang zwischen
Amblyopie und Lebenszeitrisiko von Sehbehinderungen erläutern[11,12].
Das Lebenszeitrisiko einer bilateralen Sehbehinderung ist bei
Schwachsichtigen fast doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe,
nämlich 18% bei Menschen mit Amblyopie im Vergleich zu 10% bei
Nicht-Amblyopen[11].
Jahrelang sollten Sehscreening-Programme bei Kleinkindern ein
Sicherheitsnetz für die Erkennung von Risikofaktoren für Amblyopie zu
einem Zeitpunkt bieten, zu dem sich die Kinder noch in einem für die
Behandlungseffizienz kritischen Zeitraum befinden (laut gängiger
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
27
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
un filet de sécurité, grâce au repérage de ceux qui présentaient des
facteurs de risque d’amblyopie alors qu’ils étaient encore à l’âge
critique d’efficacité du traitement (jusqu’à 8 ans pensait-on
traditionnellement). Les dépistages visaient le défaut de réfraction et
le strabisme non évident, et s’appuyaient sur l’hypothèse selon
laquelle les facteurs de risque d’opacité de milieu ou de strabisme à
grand angle auraient été observés par un parent ou un professionnel
de santé primaire au cours des premiers examens de santé du
nourrisson ou du petit enfant.
Les deux principaux objectifs du dépistage et du traitement précoce
de l’amblyopie ou des prédispositions associées sont, premièrement,
l’amélioration de l’acuité de l’œil affecté et l’amélioration du potentiel
de vision binoculaire et, deuxièmement, la réduction du risque de
déficience visuelle plus tard dans la vie si l’œil non amblyope perd sa
fonction en raison d’une lésion ou d’une pathologie. Le débat relatif
aux avantages d’un financement de programmes de dépistage précoce
se poursuit, le rapport coût/efficacité du dépistage serait dépendant
des conséquences utilitaires à long terme d’une perte de vision
monoculaire[13]. Le bienfait d’une amélioration de la capacité visuelle
de l’œil amblyope peut également se quantifier à l’aune d’indices de
qualité de vie meilleurs et pointer des rapports d’analyse de coût
favorables au traitement[14,15].
Le moment optimal du dépistage a également fait l’objet de débats.
Les résultats qui montrent que le dépistage des facteurs de risque de
l’amblyopie réduit la prévalence et la gravité des déficits associés à
l’amblyopie[16,17] plaident en faveur d’un dépistage avant l’entrée à
l’école (à l’âge de 3-4 ans) plutôt qu’au moment de l’entrée à l’école,
lorsque les enfants ont environ 5 ans. Cependant, le résultat de Clarke
et al. (2003) selon lequel l’efficacité du traitement n’est pas réduite
si celui-ci est différé laisse à penser que le dépistage et le traitement
à 4 ans ne sont pas essentiels et qu’ils pourraient être repoussés
jusqu’à la première année de scolarité[4].
Les essais cliniques de traitements randomisés contre témoin
fournissent des preuves qui vont dans le sens de plans thérapeutiques
efficaces et adoptés à la suite d’un dépistage de l’amblyopie et qui
conduiront à une amélioration de la vision. Pourtant, il subsiste des
questions au sujet des conséquences potentiellement négatives de cet
état oculaire ou du traitement sur la qualité de vie. Dans le traitement
de l’amblyopie, la pénalisation (occlusion de l’œil) peut induire une
dégradation du comportement et de l’estime de soi chez l’enfant qui
a des répercussions sur la famille, répercussions d’autant plus
importantes que l’amblyopie sera forte. Comme le comportement de
l’enfant influence l’observance, il est primordial de traiter ce problème
avec le parent qui surveillera le traitement lorsque la pénalisation sera
instaurée. Tandis que le rapport entre les incapacités éventuelles
imputables à la pathologie et le traitement n’a pas encore été posé, il
est possible de calculer quel sera le handicap qui conduirait à une
perte de vision plus tard dans la vie en raison de la perte de la fonction
de l’œil non amblyope, et c’est un argument en faveur du traitement
destiné à optimiser le potentiel de vision de chaque œil[12,18].
Les études du groupe PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator
Group, groupe de recherche sur les pathologies oculaires pédiatriques)
ont fourni aux cliniciens des recommandations plus claires sur la
pénalisation dans le traitement de l’amblyopie (Tableau 2)[6].
L’importance du rôle éducatif des parents et de leur soutien pour
faciliter l’observance du traitement est aujourd’hui établie et doit faire
28
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Meinung bis zum Alter von etwa 8 Jahren). Brechungsfehler und
kosmetisch nicht offensichtlicher Strabismus waren dabei die Ziele
dieser Screenings mit der Vorgabe, dass Risikofaktoren für Eintrübung
der Augenmedien oder Weitwinkel-Strabismus von den Eltern oder von
einem Arzt bei Untersuchungen des Säuglings oder des Kleinkinds
festgestellt wurden.
Die beiden Hauptziele einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung
von Amblyopie oder ihrer Veranlagung sind zum einen die Optimierung
der Sehschärfe im betroffenen Auge und die Verbesserung des
Binokularsehens und zum anderen die Verringerung des Risikos einer
Sehbehinderung im späteren Leben, wenn das nicht-amblyope Auge
seine Funktion auf Grund von Erkrankung oder Verletzung verliert.
Die Diskussionen über die Vorteile von gemeinschaftlich finanzierten
Sehscreening-Programmen für Kleinkinder halten an, wobei die
Kosteneffizienz des Screenings von den langfristigen Nutzeneffekten
des Sehkraftverlustes in einem Auge abhängt[13]. Der Vorteil einer
Verbesserung der Sehfähigkeit im amblyopen Auge lässt sich auch
anhand der verbesserten Lebensqualität quantifizieren und kann auf
eine positive Kostenanalyse der Behandlung hinweisen[14,15].
Auch der optimale Zeitpunkt für Augen-Screenings war ein
Diskussions-Thema. Erkenntnisse, wonach ein frühzeitiges Screening
von Risikofaktoren für Amblyopie die spätere Prävalenz und den
Schweregrad von Schwachsichtigkeiten senkt[16,17], untermauerten die
Forderung nach Vorschulscreenings bei Drei- bis Vierjährigen, anstatt
Schulanfänger erst im Alter von 4 bis 5 Jahren zu screenen.
Andererseits weist die Feststellung von Clark et al. (2003), dass die
Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt genauso wirkungsvoll ist,
darauf hin, dass Screening und Behandlung im Alter von 4 Jahren
nicht kritisch sind und bis zum ersten Schuljahr aufgeschoben werden
könnten[4].
Randomisierte, kontrollierte Behandlungsstudien haben die
Entwicklung effektiver Behandlungspläne für optimale Sehergebnisse
nach der Erkennung von Amblyopie untermauert. Allerdings stellt sich
nach wie vor die Frage, ob sich die Erkrankung bzw. ihre Behandlung
negativ auf die Lebensqualität des Patienten auswirkt.
Die
Penalisierung
(Abdecken
eines
Auges)
bei
der
Amblyopiebehandlung kann sich negativ auf das Verhalten und das
Selbstwertgefühl von Kindern, aber auch auf das Familienleben
auswirken, vor allem bei Kindern mit hochgradiger Amblyopie. Da das
Verhalten des Kindes einen Einfluss auf die Weiterführung der
Behandlung hat, ist es unerlässlich, dieses Problem gegenüber den
Eltern, welche die Behandlung beaufsichtigen, zu Beginn der
Penalisierungstherapie anzusprechen. Zwar wurde kein direkter
Vergleich zwischen den möglichen Einschränkungen durch die
Erkrankung und der Behandlung angestellt, doch die potenzielle
Behinderung auf Grund eines Visusverlustes im späteren Leben durch
den Verlust der Sehfunktion im nicht-amblyopen Auge lässt sich
rechnerisch ermitteln und ist ein Argument zu Gunsten der
Behandlung, um das Sehpotenzial in jedem Auge zu maximieren[12,18].
Die Studien der Pediatric Eye Disease Investigator Group
(Untersuchungsgruppe für Augenerkrankungen bei Kindern, PEDIG)
haben Klinikern klare Leitlinien für die Penalisierungstherapie bei
Amblyopie an die Hand gegeben (Tabelle 2)0. Die Bedeutung der
Elternbildung und der elterlichen Unterstützung bei der Einhaltung
der Behandlung steht mittlerweile fest und beide Faktoren sollten Teil
der Behandlungspläne sein. Ferner stehen Evidenz-basierte Leitlinien
für die Amblyopie-Behandlung zur Verfügung, so dass Kliniker eine
optimale Behandlung mit minimalen Nebenwirkungen für den
Patienten bieten können[6].
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
partie du plan thérapeutique.
Les recommandations issues
d’observations factuelles qui soustendent
le
traitement
de
l’amblyopie sont disponibles et les
cliniciens peuvent dès lors
proposer un traitement optimal
dont les effets secondaires
négatifs pour le patient sont
minimes[6].
Pour le diagnostic et le suivi, mesurer AVB à partir de tests logMAR
Zu Diagnose und Überwachung beidäugige Sehschärfe mit logMAR-basierten
Tests messen
Prescrire une correction réfractive à partir de réfraction cycloplégique
Korrektion auf Basis der zyklopegischen Brechung verschreiben
Port de lunettes en permanence et suivi de l’AV toutes les 6-12 semaines
jusqu'à stabilisation
Ständig Brille tragen und Visus alle 6 bis 12 Wochen überprüfen,
bis Stabilität erreicht ist
Falls keine Besserung mehr
festzustellen ist und die Amblyopie
fortbesteht, sollte eine Erhöhung
oder Umstellung der Behandlung
in Betracht gezogen werden
(Einhaltung durch den Patienten,
Brechung,
Fixation
und
Krankheitsbild erneut prüfen).
Port de Rx pendant 16 – 22 semaines avant de commencer un autre traitement
Korrektion 16 bis 22 Wochen tragen, bevor eine weitere AmblyopieBehandlung eingeleitet wird
Die Industrieländer sollten das Ziel
der Weltgesundheitsversammlung
Si l’amblyopie persiste, comparer occlusion et atropine
unterstützen, Strategien für die
Bei Fortbestehen der Amblyopie Okklusion oder Atropin in Betracht ziehen
Les pays développés pourraient
Verhinderung
vermeidbarer
Si traitement par occlusion, commencer à faible dose, (1-2h/jour)
et faire un suivi de l’AV toutes les 6-12 semaines
apporter leur soutien à l’objectif
Sehbehinderungen im Rahmen
Bei Okklusionstherapie mit niedrigen Dosierungen (1 bis 2 Stunden täglich)
von Programmen umzusetzen, die
de l’Assemblée mondiale de la
beginnen und Sehschärfe alle 6 bis 12 Wochen prüfen
auf Amblyopie bei Kindern
santé qui est d’élaborer des
Si traitement par atropine, commencer par une dose le week-end
ausgerichtet sind. Zusätzlich zur
et faire un suivi de l’AV toutes les 6-12 semaines
stratégies de prévention des
Bei Atropinbehandlung mit Verabreichung am Wochenende beginnen
effizienten
Erkennung
von
déficiences visuelles évitables par
und Sehschärfe alle 6 bis 12 Wochen prüfen
Amblyopie bei Kindern oder
la mise en œuvre de programmes
Si l’amélioration s’interrompt et que l’amblyopie persiste, envisager d’intensifier
entsprechenden Risikofaktoren in
le traitement ou de changer de traitement (vérifier à nouveau l’observance,
axés sur l’amblyopie. Outre le
jungen Jahren müssen über
la réfraction, la fixation et la pathologie)
dépistage efficace des jeunes
Falls keine Besserung mehr festzustellen ist und die Amblyopie fortbesteht,
Sehscreening-Programme
sollte eine Erhöhung oder Umstellung der Behandlung in Betracht gezogen
enfants atteints d’amblyopie ou
angemessene
werden (Einhaltung durch den Patienten, Brechung, Fixation und Krankheitsbild erneut prüfen)
présentant ses facteurs de risque,
Patientenüberweisungs-Praktiken
ces programmes de dépistage
Tab. 2 Recommandations thérapeutiques actuelles (adapté de Holmes et Clarke 2006).
gewährleistet sein, damit die
Aktuelle Behandlungsempfehlungen (nach Holmes and Clarke 2006).
doivent prévoir des dispositifs
Behandlungen sowohl für den
Einzelnen als auch für die
d’orientation appropriés vers des
Gemeinschaft bezahlbar bleiben. Amblyopie kann und sollte in
spécialistes qui soient abordables pour l’individu et la société.
achtsamen Gemeinschaften vermieden werden.o
L’amblyopie peut et doit être évitée dans les sociétés vigilantes. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W, Jolly N, Sparkes R. Prevalence and
causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmology. 1998
1998/1;105(1):154-9.
11. van Leeuwen R, Eijkemans MJ, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT, Simonsz HJ.
Risk of bilateral visual impairment in individuals with amblyopia: the Rotterdam
study. The British journal of ophthalmology. 2007 Nov;91(11):1450-1.
2. Brown SA, Weih LM, Fu CL, Dimitrov P, Taylor HR, McCarty CA. Prevalence of
amblyopia and associated refractive errors in an adult population in Victoria,
Australia. Ophthal Epidemiol. 2000 2000/12;7(4):249-58.
12. Rahi JS, Logan S, Timms C, Russell-Eggitt I, Taylor D. Risk, causes, and outcomes
of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a populationbased study. Lancet. 2002 2002/8/24;360(9333):597-602.
3. Thompson JR, Woodruff G, Hiscox F, Strong N, Minshull C. The incidence and
prevalence of amblyopia detected in childhood. Public Health. 1991;105:455-62.
13. Carlton J, Karnon J, Czoski-Murray C, Smith K, Marr J. The clinical effectiveness
and cost-effectiveness of screening programmes for amblyopia and strabismus in
children up to the age of 4-5 years: a systematic review and economic evaluation.
Health Technology Assessment. 2008;12(25):1-230.
4. Clarke M, Wright C, Hrisos S, Anderson JD, Henderson SE, Richardson SR.
Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected
at preschool vision screening. BMJ. 2003;327:1251-4.
5. Simons K, Preslan M. Natural history of amblyopia untreated owing to lack of
compliance. The British journal of ophthalmology.[Research Support, Non-U.S.
Gov't]. 1999 May;83(5):582-7.
6. Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. Lancet. 2006;367:1343-51.
7. McKee SP, Levi DM, Movshon JA. The pattern of visual deficits in amblyopia. J Vis.
2003;3(5):380-405.
8. Webber AL, Wood JM, Gole GA, Brown B. The effect of amblyopia on fine motor
skills in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008a;49(2):594-603.
9. Stifter E, Burggasser G, Hirmann E, Thaler A, Radner W. Monocular and binocular
reading performance in children with microstrabismic amblyopia. Br J Ophthalmol.
2005;89:1324-9.
10. Adams G, Karas M. Effect of amblyopia on employment prospects. Br J
Ophthalmol. 1999 March 1, 1999;83(3):378c-.
14. Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp GR. A cost-utility
analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology. 2002 2002/12;109(12):2265-71.
15. Konig H-H, Barry J-C. Cost effectiveness of treatment for amblyopia: an analysis
based on a probabilistic Markov model. Br J Ophthalmol. 2004 May 1,
2004;88(5):606-12.
16. Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschita N, Friedman Z. Early
screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of
amblyopia. J AAPOS. 2000;4(4):194-9.
17. Williams C, Northstone K, Harrad R, Sparrow JM, Harvey I, Team AS. Amblyopia
treatment outcomes after screening before or at 3 years: follow up from
randomised trial. BMJ. 2002;324(7353):1549.
18. Rahi J, Logan S, Timms C, Russell-Eggitt I, Taylor D. Risk, causes, and oucomes
of visual impairment after loss of vision in the non-amblypic eye: a populationbased study. the Lancet. 2002;360(Aug 24):597-602.
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
29
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Stabilité d’accommodation et progression de la myopie
chez l’enfant
Akkommodation und Myopie-Progression bei Kindern
Trine Langaas
Patricia Riddell
BSc(Hons)Optom, PhD
Department of Optometry & Visual Science
Buskerud University College Kongsberg,
Norvège
BSc (Hons) Optom, PhD
Abteilung Optometrie & Sehwissenschaften
Universität Buskerud Kongsberg, Norwegen
DPhil Reader in Developmental Neuroscience
School of Psychology and CLS University of
Reading Whiteknights Reading, Angleterre
DPhil Dozentin für
Entwicklungsneurowissenschaft
Fakultät für Psychologie und CLS University of
Reading Whiteknights Reading, England
Introduction
La prévalence de la myopie poursuit son ascension et malgré
d’intenses travaux de recherche sur son apparition et son évolution
menés ces dernières décennies, son étiologie n’est pas complètement
élucidée. Un grand nombre de facteurs de cause potentiels ont été
évoqués. Ainsi, il est admis qu’il y a une composante génétique et
plusieurs études montrent que la myopie des parents permet de
prévoir, en partie, la myopie de leurs enfants[2,7,5]. Mais l’hérédité ne
peut expliquer à elle seule l’augmentation sensible de l’incidence de
la myopie observée ces dernières décennies.
Des études épidémiologiques ont démontré à
quel point les facteurs environnementaux
peuvent être impliqués dans l’apparition et
l’évolution de la myopie. Il s’agit notamment
d’un certain nombre d’agents liés à la clarté
de l’image rétinienne et au niveau de la
demande d’accommodation, comme les
études et la lecture intenses, la souscorrection et le travail intensif à l’ordinateur.
Einleitung
Die Myopie-Prävalenz nimmt beständig zu. Trotz intensiver Forschung
in Bezug auf Entstehung und Verlauf von Kurzsichtigkeit in den letzten
Jahrzehnten ist ihre Ätiologie noch nicht ganz geklärt. Zahlreiche
Faktoren wurden als mögliche Ursachen von Myopie vermutet.
Generell wird davon ausgegangen, dass eine genetische Komponente
eine Rolle spielt. Mehrere Studien zeigen denn auch, dass sich
Kurzsichtigkeit bei Kindern zumindest teilweise durch die
Kurzsichtigkeit der Eltern vorhersagen lässt[2,7,5]. Aber allein durch
Vererbung lässt sich der deutliche Anstieg der
Myopie-Inzidenz der letzten Jahrzehnte nicht
erklären. Epidemiologische Studien haben
gezeigt, welche Rolle Umweltfaktoren bei
Entwicklung
und
Fortschreiten
von
Kurzsichtigkeit spielen. Dazu gehören
mehrere Faktoren, die mit der Schärfe des
Netzhautbildes und dem Grad der
akkommodativen
Beanspruchung
wie
intensives Lernen und Lesen, unzureichende
Korrektur und langes Arbeiten am Computer
zu tun haben.
Selon des études menées sur modèles
Fig. 1 Le sujet était assis à 1 mètre du réfractomètre
animaux et humains, la défocalisation
PowerRefractor et regardait des cibles disposées de
Studien an Tier und Mensch haben ergeben,
sorte qu’elles étaient ±15 degrés au-dessus ou en
rétinienne (le flou) serait un stimulus de
dessous de la caméra, et directement en face. La
dass die retinale Defokussierung (Bildl’élongation axiale du globe oculaire pendant
cible 0.25 D (carton jaune) était présentée à une
unschärfe) während der Myopie-Progression
distance de 4 mètres, la cible 2D (carton vert) était
la progression de la myopie. La précision de
zu einer Achsenverlängerung des Augapfels
à 50 cm de l’enfant et la plus proche, 4D (carton
la focalisation est directement pilotée par
rouge) se situait à 25 cm de l’enfant.
führen kann. Eine akkurate Fokussierung
l’accommodation du cristallin en réaction
erfolgt direkt durch die Akkommodation der
Abb.. 1 Der Proband sitzt in 1 Meter Entfernung vor dem
aux indices flous. Comme le maintien de
PowerRefractor und betrachtet die Ziele, die so ausAugenlinse als Reaktion auf Unschärfegelegt sind, dass sie sich um ±15 Grad über oder
l’emmétropie semble dépendre de la
Signale. Da die Aufrech-terhaltung der
unter der Kamera in Geradeaus-Stellung vor ihm
précision de l’image, les anomalies du
befinden. Das 0,25 dpt-Fixationsziel (gelbe Karte)
Normalsichtigkeit offensichtlich von einer
wurde dem Kind in einer Entfernung von 4 m, das
système
d’accommodation
pourraient
scharfen Abbildung abhängt, können
2 dpt-Fixationsziel (grün) in 50 cm Entfernung und
das 4 dpt-Ziel (rot) in einem Abstand von 25 cm darentraîner l’apparition de défauts de
Anomalien des Akkommodationssystems zur
geboten.
réfraction. Pour en obtenir la preuve, la
Entwicklung von Brechungsfehlern führen.
recherche s’est efforcée d’identifier les
Um dies zu belegen, hat sich die Forschung
auf die Feststellung von Unterschieden im Akkommodationsverhalten
différences de comportement accommodatif entre les emmétropes et
von Kurz- und Normalsichtigen konzentriert. Aus mehreren Studien
les myopes. Selon plusieurs études, l’instabilité d’accommodation
ergab sich, dass bei einem späteren Einsetzen der Kurzsichtigkeit eine
était plus importante chez les personnes qui sont devenues myopes
höhere akkommodative Instabilität auftritt, wenn ein Gegenstand in
tardivement lorsqu’elles regardaient une cible proche[13,1,3].
der Nähe betrachtet wird[13,1,3]. Day et al (2006) stellten jedoch bei
Cependant, Day et al. (2006) ont trouvé moins de variabilité
Erwachsenen, deren Kurzsichtigkeit frühzeitig einsetzte, eine geringere
d’accommodation chez les adultes dont la myopie était apparue tôt.
akkommodative Variabilität fest. Es gibt zwei mögliche
Deux relations possibles entre la variabilité d’accommodation et la
Zusammenhänge zwischen akkommodativer Variabilität und eventuell
myopie pourraient expliquer ce phénomène. Selon une interprétation,
hierfür verantwortlicher Kurzsichtigkeit. Eine Erklärung ist, dass bei
les différences entre myopie précoce et myopie tardive résulteraient
30
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
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d’une différence de l’étiologie de la myopie avec une instabilité
frühen und späten Kurzsichtigen unterschiedliche Ätiologien
bestehen, wobei die verringerte Stabilität für die später einsetzende
moindre qui expliquerait la myopie à apparition tardive, mais pas la
und nicht die frühzeitige Kurzsichtigkeit verantwortlich zeichnet. In
myopie précoce. Dans ce cas, les enfants qui développent une myopie
diesem Fall würde man bei Kindern, die kurzsichtig werden
(myopes précoces) ne devraient pas présenter d’instabilité moindre.
(frühzeitige Kurzsichtigkeit), keine verminderte Stabilität erwarten.
Selon une seconde interprétation, les différences de stabilité entre les
Die zweite Erklärung ist, dass Unterschiede bei der Stabilität zwischen
adultes avec myopie à apparition précoce et les adultes atteints de
früher und später Kurzsichtigkeit bei Erwachsenen aus dem Zeitpunkt
myopie à apparition tardive pourraient s’expliquer par le temps écoulé
des Tests im Verhältnis zu dem Zeitpunkt, zu dem die Kurzsichtigkeit
entre le moment du dépistage et le début de la myopie. Pour que
einsetzt, resultieren. Damit eine instabile Akkommodation
l’instabilité de l’accommodation entraîne une myopie, il faut qu’elle la
Kurzsichtigkeit verursachen kann, muss sie vor der Kurzsichtigkeit
précède mais elle ne doit pas forcément persister après la fin de la
zwar bereits vorhanden sein, aber nicht zwangsläufig nach dem Ende
progression. Dans ce cas, une instabilité moindre s’observerait chez les
der Myopie-Progression fortbestehen. In diesem Fall wäre die
adultes dont la myopie est apparue tardivement (et évolue encore)
verminderte Stabilität bei Erwachsenen mit spät einsetzender Myopie
mais pas chez les adultes dont la myopie est apparue tôt (et dont la
festzustellen (deren Myopie noch fortschreitet), möglicherweise aber
progression est terminée). En comparaison, les enfants qui deviennent
nicht bei Erwachsenen mit früh einsetzender Myopie (deren Myopiemyopes (et qui seront des adultes à myopie précoce) devraient
Progression abgeschlossen ist). Im Gegensatz dazu würde man bei
présenter une stabilité d’accommodation moindre. Pour confirmer
Kindern, die kurzsichtig werden (d.h. die zu Erwachsenen mit früh
cette hypothèse, les travaux mentionnés dans cet article ont porté sur
einsetzender
Myopie
werden)
eine
verringerte
la stabilité d’accommodation des enfants à myopie précoce. Nous
Akkommodationsstabilität erwarten. Um dies zu überprüfen, wurde bei
présentons les données relatives aux enfants qui ont été examinés
den hier beschriebenen Studien die Akkommodationsstabilität bei
deux fois, à deux ans
Kindern mit früh eind’intervalle. Les données de
setzender Myopie unter-sucht.
chaque consultation ont été
Im vorliegenden Artikel
berichten wir über Daten von
utilisées pour identifier les
Kindern, die im Abstand von
éventuels
rapports
de
zwei Jahren zwei Mal
causalité entre la stabilité
untersucht wurden. Anhand
d’accommodation
et
la
der bei jeder Untersuchung
progression de la myopie.
erfaßten Daten wurden
Selon nos prévisions, les
mögliche kausale Zusamenfants avec une instabilité
menhänge
zwischen
d’accommodation
à
la
Akkommodationsstabilität
première visite devaient avoir
und
Myopie-Progression
Fig. 2 Exemples d’accommodation dynamique : réactions individuelles dans le temps pour un
la même instabilité lors de la
untersucht. Wir gingen
enfant du groupe témoin (à gauche) et un enfant myope (à droite). Les lignes noires
deuxième visite, surtout pour
indiquent la position de la cible et les symboles ouverts représentent la variabilité de
davon aus, dass Kinder,
réaction. L’enfant emmétrope présente clairement une stabilité pour chaque distance ciblée,
la distance de vision la plus
deren Akkommodation bei
avec une variabilité qui ne dépasse jamais + 0.5D pour chaque distance. A l’inverse, la
courte, lorsque la demande
réponse accommodative de l’enfant myope présente des fluctuations assez importantes
der ersten Untersuchung
allant jusqu’à + 1 D pour la cible proche.
d’accommodation est la plus
instabil war, diese Instaforte. En outre si l’instabilité
Abb. 2 Beispiele für dynamische Akkommodation. Die individuellen Reaktionen bei einem Kind aus
bilität auch bei der zweiten
der Kontrollgruppe (links) und einem kurzsichtigen Kind (rechts). Die schwarzen Linien zeid’accommodation entraîne
Untersuchung
zeigen
gen die Lage des Zielobjekts, die offenen Symbole stellen die Variabilität der Reaktionen dar.
directement la myopie ou en
würden, vor allem im
Das normalsichtige Kind zeigt in jeder Entfernung eindeutig eine stabilere Reaktion, wobei
die Variabilität in jeder Entfernung höchstens + 0,5 dpt beträgt. Das kurzsichtige Kind jedoch
raison d’une insensibilité au
unmittelbaren Nahbereich,
weist relativ starke Schwankungen der akkommodativen Reaktion von bis zu + 1 dpt im
flou, nous pensions que
wo die akkommodative
Nahbereich auf.
l’instabilité de la première
Beanspruchung am größten
consultation
serait
un
ist. Ferner gingen wir davon
aus, dass die Instabilität bei der ersten Untersuchung auf ein
élément prédictif de la progression de la myopie. Selon les résultats
Fortschreiten der Myopie schließen lässt, wenn die instabile
de l’étude présentés dans cet article, l’instabilité de l’accommodation
Akkommodation die direkte Ursache für Kurzsichtigkeit oder die Folge
accompagne la progression de la myopie.
einer mangelnden Empfindlichkeit gegenüber Bildunschärfe ist. Die
Méthode
Ergebnisse der hier beschriebenen Studie weisen darauf hin, dass das
Fortschreiten von Kurzsichtigkeit von akkommodativer Instabilität
23 enfants âgés de 13.97 91.69 ans avec une réfraction non
begleitet wird.
cycloplégique d’au moins
- 0.50D d’équivalent sphérique à chaque œil ont été recrutés à partir
d’un programme de dépistage local qui incluait le groupe index.
L’équivalent sphérique moyen de ces enfants était de –1.5491.29
pour l’œil droit et -1.39 90.88 pour l’œil gauche. Le groupe témoin se
composait de 18 emmétropes et faibles hypermétropes (âgés de 13.51
90.28 ans) pour lesquels on a considéré qu’une correction optique
n’était pas nécessaire (équivalent sphérique moyen +0.37 90.37 pour
l’oeil droit et +0.43 90.34 pour l’œil gauche). Tous les enfants avaient
une acuité visuelle complètement corrigée aux deux yeux. Tout enfant
atteint d’anisométropie ou d’astigmatisme supérieur à 1.0 D avec
strabisme ou amblyopie manifestes ou avec des antécédents de
problèmes de santé oculaire était exclu de l’étude. Les expériences
Methode
23 Kinder im Alter von 13,97 91,69 Jahren mit einer nichtzykloplegischen Refraktion von mindestens -0,50 dpt im sphärischen
Äquivalent in jedem Auge wurden bei einem lokalen Vision Screening
Programm ausgewählt. Ihr mittleres sphärisches Äquivalent lag bei 1,54 91,29 und -1,39 90,88 für das rechte bzw. linke Auge. Der
Kontrollgruppe gehörten 18 Normalsichtige und schwach Übersichtige
(im Alter von 13,51 90,28 Jahren) an, die keine optische Korrektion
benötigten (mittleres sphärisches Äquivalent +0,37 90,37 und +0,43
90,34 für das rechte bzw. linke Auge). Alle Kinder verfügten über eine
vollkorrigierte Sehschärfe in beiden Augen. Kinder mit Anisometropie
oder Astigmatismus über 1,0 dpt, mit manifestem Strabismus,
Amblyopie oder augengesundheitlichen Problemen wurden von der
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
31
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
ont débuté après obtention d’un consentement éclairé des parents ou
des responsables et de celui de l’enfant s’il avait plus de 12 ans.
L’expérience s’est déroulée conformément aux principes de la
Déclaration d’Helsinki.
Studie ausgeschlossen. Die Versuche begannen nach Zugang der
Einwilligungserklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten, aber auch
der Kinder selbst, wenn sie über 12 waren. Die Versuche folgten den
Grundsätzen der Erklärung von Helsinki.
Instruments
Instrumente
Les fonctions d’accommodation ont été enregistrées à l’aide du
réfractomètre PlusOptix PowerRefractor II en mode dynamique par
lequel l’état de réfraction de l’œil est enregistré en continu à une
fréquence de 12,5 Hz. Les détails complémentaires relatifs à
l’instrumentation ont été décrits par Langaas et al. (2008). Tous les
enfants ont reçu une correction pour la vision de loin avec la meilleure
réfraction subjective à + /- 0.25 D près, mesurée par sphère ou
cylindre sur monture d’essai avec verres à ouverture totale. Les sujets
étaient assis face au réfractomètre, à un mètre de distance,
conformément aux exigences, avec stabilisation de la tête. Les cibles
à fixer se composaient de panneaux de lettres de taille N5 avec mise
à l’échelle pour la fixation de loin. Il y avait trois distances de
visualisation : 4m (loin), 50 cm (distance moyenne) et 25 cm
(proche). On demandait aux sujets de regarder les objets selon un
ordre déterminé : proche, distance moyenne, loin, proche, loin et
distance moyenne, si bien que chaque distance était visualisée deux
fois selon une évolution progressive entre chaque distance. La réponse
accommodative était enregistrée tout au long de l’évaluation. Les
données étaient visualisées au fil de l’eau pour s’assurer qu’elles
étaient bien enregistrées et qu’une réponse accommodative constante
était obtenue au bout de 2-3 secondes pour chaque distance ciblée,
avant la transition vers la cible suivante.
Die Akkommodationsfunktion wurde mit dem PlusOptix
PowerRefractor II im dynamischen Betriebsmodus aufgezeichnet, in
dem der Brechungszustand der Augen kontinuierlich mit einer
Frequenz von 12,5 Hz aufgezeichnet wird. Weitere Einzelheiten zum
Equipment sind Langaas et al (2008) zu entnehmen. Alle Kinder
erhielten eine Fernkorrektion mit bester subjektiver Refraktionierung
auf den nächstliegenden +/-0,25-Sphären- oder Zylinderwert in einer
Refraktionsbrille für Schmalrandgläser. Die Probanden saßen in einem
Abstand von 1 Meter vor dem PowerRefractor mit stabilisiertem Kopf.
Zu
den
Fixationszielen
gehörten
Sehprobentafeln
mit
Druckbuchstaben, Buchstabengröße N5, die auf den Fixationsabstand
ausgerichtet waren. Es gab drei Sehabstände: 4 m (‚fern‘), 50 cm
(‚mittel‘) und 25 cm (‚nah‘). Die Probanden wurden angewiesen, die
drei Ziele in einer bestimmten Reihenfolge zu fixieren: nah; mittel;
fern; nah; fern und mittel, so dass alle Entfernungen zwei Mal mit
unterschiedlichen Abstufungen zwischen jeder Fixation gesehen
wurden. Die Akkommodation wurde während des Verfahrens
kontinuierlich aufgezeichnet. Die Daten wurden online beobachtet,
um sicherzustellen, dass sie erfasst werden und vor Änderung des
Fixationsziels eine stabile Akkommodation von 2 bis 3 Sekunden in
jeder Zielentfernung errecht wird.
Résultats
Afin d’établir s’il y avait une différence de variabilité d’accommodation
entre les enfants myopes et les enfants du groupe témoin, l’écart type
de la réponse accommodative était estimé pour chaque plan de
fixation. La comparaison entre les deux groupes a permis d’établir une
différence significative, puisque les myopes présentaient une plus
forte variabilité d’accommodation que le groupe témoin (Mesures
ANOVA1 répétées : (F (1,37) = 13.14, p = 0.01). Les myopes
présentaient beaucoup plus de variabilité que le groupe témoin pour
la cible proche (F (1, 33) = 15.64, p < 0.0001) et les cibles éloignées
(F (1,33) = 10.33, p < 0.005) mais pas pour les cibles à moyenne
distance.
Les résultats de la première étude impliquent qu’il y a des différences
de variabilité du plan d’accommodation entre les patients avec une
apparition précoce de la myopie et les enfants du groupe témoin. Les
enfants myopes présentaient des réponses accommodatives d’une
variabilité significative à la fois pour les cibles proches et éloignées.
Chez les enfants myopes, cette plus grande variabilité pourrait être à
l’origine d’une tension plus forte du système accommodatif et
entraînerait un flou rétinien plus important.
Etude II, introduction
Nos travaux ont ensuite porté sur le rapport de causalité entre la
variabilité d’accommodation accrue et la myopie par le biais d’une
étude de suivi de deux ans pour tenter d’établir le caractère prédictif
de la variabilité d’accommodation sur l’état de réfraction. Nous
voulions savoir s’il y avait un rapport de causalité entre la variabilité
d’accommodation et la myopie dans le cas de myopie précoce en
comparant la variabilité d’accommodation et la progression de la
myopie mesurée pendant le suivi[9].
1
ANOVA : acronyme anglais (ANalysis Of VAriance) qui signifie analyse de la variance
(terme de statistiques).
32
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Ergebnisse
Um zu ermitteln, ob die akkommodative Variabilität bei kurzsichtigen
Kindern und Kindern aus der Kontrollgruppe unterschiedlich ausfiel,
wurde die Standardabweichung der Akkommodation für jede
Fixationsebene geschätzt. Aus dem Vergleich der beiden Gruppen
ergab sich ein signifikanter Unterschied, wobei Kurzsichtige eine
größere akkommodative Variabilität aufwiesen als die Kontrollgruppe.
(Wiederholte ANOVA1-Messungen : (F (1,37) = 13,14, p = 0,01). Bei
den Kurzsichtigen war die Akkommodation im Nahbereich (F (1,33) =
15,64, p < 0,0001) und im Fernbereich (F (1,33) = 10,33, p <
0,005) deutlich variabler als in der Kontrollgruppe, nicht aber im
mittleren Bereich.
Die Ergebnisse der ersten Studie deuten darauf hin, dass es
Unterschiede bei der Akkommodation zwischen frühzeitigem MyopieEinsetzen und Kontrollkindern gibt. Bei kurzsichtigen Kindern wurden
erheblich mehr variable Akkommodationsreaktionen sowohl im Nahals auch im Fernbereich festgestellt. Das könnte bei kurzsichtigen
Kindern zu erhöhtem Stress für das Akkommodationssystem sowie zu
einer Zunahme der retinalen Bildunschärfe führen.
Studie II: Einführung
Wir untersuchten den kausalen Zusammenhang zwischen erhöhter
Variabilität der Akkommodation und Myopie im Rahmen einer 2Jahres-Follow-up-Studie weiter, um die mutmaßliche Auswirkung der
akkommodativen Variabilität auf den Refraktionszustand zu
untersuchen. Durch einen Vergleich der akkommodativen Variabilität
mit dem Refraktionszustand und der Myopieprogression wollten wir
ermitteln, ob ein potenzieller kausaler Zusammenhang zwischen
akkommodativer Variabilität und Kurzsichtigkeit bei früh einsetzender
Kurzsichtigkeit besteht[9].
Auswahl der Teilnehmer
1
ANalysis Of Variance (Varianzanalyse): in der Statistik: Varianzanalyse (ANOVA)
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Sélection des participants
Au total, ce sont 29 participants de la cohorte initiale qui ont été
inclus dans l’étude : 13 myopes (âge 16.00±0.68 ans; équivalent
sphérique moyen - 2.27± 0.28 D) et 16 emmétropes (âge
16.04±0.11 ans; équivalent sphérique moyen 0.11± 0.09 D). Les
mêmes critères d’inclusion et d’exclusion et le même protocole
expérimental que ceux de la première étude ont été appliqués.
Résultats
Des analyses de corrélation ont été menées pour étudier le caractère
répétitif du défaut de réfraction et la variabilité d’accommodation
entre deux consultations. Nous avons observé de fortes corrélations
entre les défauts de réfraction (R2 = 0.81 (p < 0.0001)), et dans la
variabilité d’accommodation pour chaque distance ciblée entre les
deux consultations (Proche: R2 = 0.55, p < 0.0001, distance
moyenne: R2 = 0.39, p < 0.0001, loin : R2
= 0.19, p = 0.016). Ces résultats impliquent
une forte stabilité dans le temps pour le
défaut de réfraction et, ce qui est plus
important, pour notre mesure de la variabilité
d’accommodation.
Selon nos attentes, l’état de réfraction à la
deuxième visite devait être lié à l’instabilité
d’accommodation mesurée à la première
visite, si cette instabilité accompagnait la
progression de la myopie. Nous avons donc
comparé l’instabilité mesurée lors de la
première visite entre les enfants myopes ou
emmétropes à la mesure de la deuxième visite
et nous avons trouvé une différence
significative entre les deux groupes. Ce
résultat vient étayer l’hypothèse d’une relation
entre l’instabilité accommodative mesurée
lors de la première visite et l’état de réfraction
mesuré deux ans plus tard.
Fig. 3
Insgesamt 29 Teilnehmer aus der ursprünglichen Kohorte nahmen an
der Studie teil: 13 Kurzsichtige (Alter 16,00±0,68 Jahre; mittleres
sphärisches Äquivalent -2,27± 0,28 dpt) und 16 Normalsichtige (Alter
16,04±0,11Jahre; mittleres sphärisches Äquivalent 0,11± 0,09 dpt).
Es galten dieselben Einschluss- und Ausschlusskriterien wie bei der
ersten Studie.
Ergebnisse
Mit Hilfe von Korrelationsanalysen wurde die Wiederholbarkeit der
Brechungsfehler und der akkommodativen Variabilität von einem
Besuch zum nächsten untersucht. Es bestanden signifikante
Korrelationen zwischen den Brechungsfehlern bei Untersuchung 1 und
2 (R2 = 0,81 (p < 0,0001)) sowie zwischen der akkommodativen
Variabilität bei Untersuchung 1 und 2 in jeder Entfernung (Nah: R2 =
0,55, p < 0,0001, Mittel: R2 = 0,39, p < 0,0001, Fern: R2 = 0,19,
p = 0,016). Dies weist auf eine hohe zeitliche Stabilität der
Brechungsfehler, insbesondere bei unserer Messung der
akkommodativen Variabilität, hin.
Graphique représentant la relation entre la
variabilité pour la vision de près mesurée lors de la
première visite et la progression de la myopie. Les
éléments mesurés présentent une forte corrélation
(r2 = 0.15, p = 0.046).
Abb. 3 Streudiagramm zur Darstellung des Zusammenhangs
zwischen der Variabilität im Nahbereich bei
Untersuchung 1 und dem Fortschreiten der Myopie.
Es besteht eine signifikante Korrelation zwischen
diesen Messungen (r2 = 0,15, p = 0,046).
Enfin, nous avons calculé par régression
l’instabilité de la première visite par rapport à la progression de la
myopie (Figure 3), de façon à savoir si l’instabilité mesurée à la
première visite pouvait être utilisée comme élément prédictif du
niveau de progression de la myopie. Ce calcul a produit un effet
prédictif petit mais significatif de l’instabilité sur la progression de la
myopie (r2 =0.14, p = 0.05). Par conséquent, la progression
supérieure de la myopie a été identifiée chez les enfants qui
présentaient la plus forte instabilité accommodative pour la cible
située à 25 cm lors de la première visite.
Discussion
La première étude a permis de montrer qu’un groupe d’enfants atteints
de myopie précoce présentaient une plus forte variabilité
accommodative que le groupe témoin d’enfants emmétropes. On avait
postulé que cet accroissement de la variabilité accommodative pouvait
entraîner une intensification du flou rétinien et, partant, être une
cause du développement du défaut de réfraction de la myopie. Sinon,
c’est la myopie qui pouvait entraîner cette variabilité accommodative
accrue. Une étude de suivi de deux ans a donc été menée afin d’établir
si l’accroissement de variabilité accommodative observé était un
élément prédictif ou simultané du défaut de réfraction de la myopie.
L’analyse de corrélation du caractère itératif du défaut de réfraction et
de la variabilité accommodative d’une visite à l’autre a montré une
relation forte entre les deux mesures. Dans les deux études, nous
avons pu démontrer que la variabilité d’accommodation concomitante
Wir
hatten
erwartet,
dass
der
Refraktionszustand bei Untersuchung 2 mit
der bei Untersuchung 1 gemessenen
instabilen Akkommodation zusammenhängen
würde,
wenn
die
Instabilität
das
Fortschreiten der Myopie begleitet. Deshalb
verglichen wir die bei Untersuchung 1
gemessene akkommodative Instabilität
zwischen kurzsichtigen und normalsichtigen
Kindern bei Untersuchung 2 und stellten
einen deutlichen Unterschied zwischen den
Gruppen fest. Dieses Ergebnis untermauert
einen Zusammenhang zwischen instabiler
Akkommodation bei Untersuchung 1 und
Brechungszustand zwei Jahre später.
Um letztlich zu ermitteln, ob sich anhand der
Instabilität bei der ersten Untersuchung das
Fortschreiten der Kurzsichtigkeit vorhersagen
lässt, verfolgten wir die Instabilität von
Untersuchung 1 gegenüber der MyopieProgression zurück (Abbildung 3). Daraus ergab sich ein geringfügiger,
aber dennoch signifikanter Prognoseeffekt bezüglich der Auswirkung
der Instabilität auf das Fortschreiten der Kurzsichtigkeit (r2 =0,14, p
= 0,05). Damit wurde das deutlichere Fortschreiten der
Kurzsichtigkeit bei Kindern festgestellt, die bei Untersuchung 1 auf
den Fixationsabstand von 25 cm die höhere akkommodative
Instabilität zeigten.
Diskussion
In der ersten Studie wurde festgestellt, dass eine Gruppe Kinder mit
früh einsetzender Kurzsichtigkeit eine größere akkommodative
Variabilität aufwies als die Kontrollgruppe mit normalsichtigen
Kindern. Es wurde postuliert, dass diese erhöhte Variabilität zu einer
Zunahme der retinalen Bildunschärfe führen und damit ein kausaler
Faktor in der Entwicklung von Brechungsfehlern bei Kurzsichtigkeit
sein könnte. Alternativ könnte die erhöhte akkommodative Variabilität
aus der Kurzsichtigkeit resultieren. Deshalb wurde eine 2-JahresFollow-up-Studie erarbeitet, um zu untersuchen, ob der festgestellte
Anstieg der Variabilität auf einen myopischen Brechungsfehler
schließen lässt oder damit einhergeht.
Aus
der
Korrelationsanalyse
der
Wiederholbarkeit
des
Brechungsfehlers und der akkommodativen Variabilität zwischen den
Versuchen ergab sich bei beiden Messungen ein eindeutiger
Zusammenhang. Bei beiden Studien konnten wir belegen, dass die
gleichzeitig gemessene akkommodative Variabilität in einer Gruppe
mit früh einsetzender Kurzsichtigkeit erheblich größer war als in einer
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
33
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
mesurée était largement supérieure pour un groupe de myopes
précoces lorsqu’on comparait celui-ci à un groupe d’enfants
emmétropes du même âge. En outre, une analyse de régression portant
sur la relation entre la stabilité d’accommodation pour la cible proche
pendant la première visite et la progression de la myopie a montré que
la stabilité d’accommodation était un élément prédictif significatif du
degré d’évolution de la myopie au cours des deux années d’intervalles
entre les deux examens.
Des études antérieures avaient montré une variabilité accommodative
accrue chez les adultes avec myopie à apparition tardive mais pas
dans les cas de myopie précoce[12].Cette différence pourrait provenir
de différences étiologiques entre les myopies tardives et précoces. Par
conséquent, la myopie à apparition tardive pourrait résulter d’une
instabilité accommodative et avoir une étiologie différente de la
myopie précoce. Dans ce cas, l’instabilité accommodative aurait été
inattendue chez nos myopes précoces examinés alors que leur myopie
évoluait encore. Selon une autre hypothèse, l’instabilité
accommodative est présente pendant l’évolution de la myopie pour
ensuite se stabiliser, si bien que les myopes précoces et les myopes
tardifs présenteront une instabilité accommodative mais uniquement
pendant la période de progression de la myopie. Cette dernière
hypothèse est étayée par les résultats présentés dans le présent article.
La moindre sensibilité au flou a été signalée chez des adultes atteints
de myopie[4], et on a avancé l’idée qu’il s’agissait peut-être d’un
mécanisme lié au développement de la myopie[10,11]. Selon cette
théorie, si la sensibilité au flou est réduite, il y a une baisse de la
précision accommodative et des défauts de réfraction plus importants
sont tolérés. Des fluctuations relativement importantes de
l’accommodation n’entraîneraient pas de variations du flou telles
qu’elles sont remarquées, si bien qu’elles ne sont pas corrigées et que
cela entraîne une plus grande instabilité accommodative. Ce plus
grand flou issu de défauts d’accommodation plus importants serait
donc le moteur de l’évolution de la myopie.
Conclusion
Les résultats de cette étude étayent davantage l’hypothèse selon
laquelle une plus grande instabilité accommodative est l’un des
facteurs potentiels en cause dans la progression de la myopie, mais
des études complémentaires sont nécessaires pour établir un rapport
de causalité. o
Gruppe gleichaltriger normalsichtiger Kinder. Ferner ergab die
Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Akkommodationsstabilität im Nahbereich bei der ersten Untersuchung und
der Myopie-Progression, dass die Akkommodationsstabilität in hohem
Maß auf die Entwicklung der Kurzsichtigkeit in den zwei Jahren
zwischen den Untersuchungen schließen lässt.
In früheren Studien wurde berichtet, dass die akkommodative
Variabilität bei Erwachsenen mit spät einsetzender Myopie zunimmt,
nicht aber bei früh einsetzender Myopie[12]. Dieser Unterschied hätte
sich aus der unterschiedlichen Ätiologie von früh einsetzender und
später einsetzender Myopie ergeben können. Somit konnte spät
einsetzende Kurzsichtigkeit aus einer akkommodativen Instabilität
resultieren, während die Ätiologie früh einsetzender Myopie eine
andere ist. In diesem Fall wäre die akkommodative Instabilität nicht
bei den frühen Kurzsichtigen erwartet worden, die im Verlaufe ihre
Myopie-Progression beurteilt wurden. Die alternative Annahme war,
dass die akkommodative Instabilität während der Myopie-Progression
präsent ist, sich aber später stabilisiert, so dass sowohl frühe als auch
spätere Kurzsichtige eine akkommodative Instabilität zeigen würden,
aber nur während der Myopie-Progression. Diese zweite Annahme wird
durch die hier dargelegten Erkenntnisse belegt.
Über eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Bildunschärfen
wurde bei kurzsichtigen Erwachsenen berichtet[4], die als möglicher
Wirkmechanismus bei der Entstehung von Kurzsichtigkeit vermutet
wird[10,11]. Nach dieser Theorie nimmt die akkommodative Genauigkeit
bei verminderter Empfindlichkeit gegenüber Bildunschärfen ab, so
dass größere Akkommodationsfehler toleriert werden. Relativ große
Schwankungen der Akkommodation bewirken möglicherweise keine
ausreichenden Veränderungen der Bildunschärfe, um wahrgenommen
zu werden, und würden daher nicht korrigiert, was zu einer größeren
Instabilität der Akkommodation führen würde. Die zunehmende
Bildunschärfe auf Grund größerer Akkommodationsfehler würde dann
die Myopie-Progression fördern.
Fazit
Die Ergebnisse dieser Studie stützen die Annahme, dass eine erhöhte
akkommodative Instabilität möglicherweise an Myopieprogression
beteiligt ist, aber es besteht weiterer Forschungsbedarf, um einen
eventuellen kausalen Zusammenhang festzustellen. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Day M, Strang NC, Seidel D, Gray LS, Mallen, EAH. Refractive group differences
in accommodation microfluctuations with changing accommodation stimulus.
Ophthal Physiol Opt. 2006;26: 88-96.
2. Goss DA, Hampton MJ, Wickham MG. Selected review on genetic factors in
myopia. Journal of Am Optom Assoc. 1988; 59, 875-84.
8. Langaas T, Riddell PM, Svarverud E, Ystenaes AE, Langeggen I, Bruenech JR.
variability of the accommodation responce in early onset myopia. Optom Vis Sci.
2008; 85(1), 37-48.
3. Harb E, Thorn F, Troilo D. Characteristics of accommodative behavior during
sustained reading in emmetropes and myopes. Vision Res 2006;46:2581-2592.
9. Langaas T, Riddell PM. Accommodative instability: relation to progression of early
onset myopia. Accepted for publication. Clin Exp Optom. In press.
4. Miège C, Denieul P. Mean response and oscillations of accommodation for various
stimulus vergences in relation to accommodation feedback control. Ophthal Physiol
Opt. 1988;8(2), 165-71.
10. Nevin ST, Schmid KL, Wildsoet CF. Sharp vision: A prerequisite for compensation
to myopic defocus in the chick? Cur Eye Res 1998;17(3), 322-31.
5. Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Jones LA, Zadnik K. Parental myopia,
near work, school achievement, and children’s refractive error. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2002; 43(12), 3633-40.
6. Mutti DO, Mitchell GL, Jones LA, Friedman NE, Frane SL, Lin WK, Moeschberger
ML, Zadnik K. Accommodation, acuity, and their relationship to emmetropization in
infants. Optom Vis Sci. 2009; 86(6), 666-76.
34
7. Mutti DO, Zadnik K. The utility of three predictors of childhood myopia: a
Bayesian analysis. Vision Res. 1995; 35(9), 1345-52.
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
11. Norton TT, Gamlin PD. The near response, emmetropia and myopia. Ophthalmic
Physiol Opt. 1999;19(2), 79-80.
12. Rosenfield M, Abraham-Cohen JA. Blur sensitivity in myopes. Optom Vis Sci.
1999;76(5), 303-7.
13. Seidel D, Gray LS, Heron G. Retinotopic accommodation responses in myopia.
Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003; 44(3):1035-41.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Le défaut de réfraction non corrigé chez l’enfant au
Royaume-Uni
Unkorrigierte Fehlsichtigkeit bei Kindern in Großbritannien
L O’Donoghue
KJ Saunders
School of Biomedical Sciences, Université
d’Ulster, Coleraine. Irlande du Nord.
School of Biomedical Sciences, University of
Ulster, Coleraine. Nordirland
School of Biomedical Sciences, Université
d’Ulster, Coleraine. Irlande du Nord.
School of Biomedical Sciences, University of
Ulster, Coleraine. Nordirland
Introduction
Einleitung
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Internationale
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Agence internationale
Gesellschaft zur Verhütung von Blindheit (IAPB) haben gemeinsam
pour la prévention de la cécité (IAPB) ont conjointement lancé
die Initiative Vision 2020: the right to sight entwickelt. Dadurch soll
«Vision2020 : le droit à la vue» qui vise à réduire la prévalence des
die Prävalenz der vermeidbaren Ursachen von Sehbehinderung
[1]
causes évitables de handicap visuel . Bien qu’il soit considéré que le
verringert werden[1]. Obwohl unkorrigierte Fehlsichtigkeit in Industriedéfaut de réfraction est la cause la plus courante de handicap visuel
und Entwicklungsländern die häufigste Ursache für Sehbehinderungen
chez les enfants en âge de scolarité dans les pays industrialisés et
bei Kindern im Schulalter sein soll[2], war das Ausmaß des Problems
[2]
développés , on en savait peu sur l’ampleur du problème au
in Großbritannien bis zu der aktuellen Studie kaum bekannt.
Royaume-Uni jusqu’à cette étude récente. L’Etude NICER (Northern
Die NICER-Studie (Northern Ireland Childhood Errors of Refraction =
Ireland Childhood Errors of Refraction) est
Brechungsfehler bei Kindern in Nordirland)
une étude démographique sur le défaut de
ist eine bevölkerungsbasierte Studie über
réfraction chez les enfants scolarisés âgés de
Refraktionsanomalien bei sechs- bis
6 à 7 ans et de 12 à 13 ans, résident en
siebenjährigen
bzw.
zwölfbis
Irlande
du
Nord,
une
région
dreizehnjährigen Schulkindern, die in
géographiquement séparée du Royaume-Uni.
Nordirland (NI) und damit in einer Region
Alors que le premier objectif de l’étude NICER
leben, die geografisch von Großbritannien
était de décrire la prévalence de la myopie
(GB) getrennt ist. Während das Hauptziel der
chez l’enfant et ses facteurs de risque
NICER-Studie darin bestand, die Prävalenz
putatifs, elle a également contribué à
von Kurzsichtigkeit bei Kindern und ihre
examiner en profondeur les problèmes liés au
mutmaßlichen
Risikofaktoren
zu
défaut de réfraction non corrigé chez les
beschreiben, ermöglichte sie auch eine
enfants et à l’observance de la prescription de
robuste Überprüfung der Probleme mit
lunettes par ces derniers. Cet article décrit la
unkorrigierten Brechungsfehlern bei Kindern
prévalence de handicap visuel dû à la non
Fig. 1 Tableau d’affichage dans une école : les écoles
und der Bereitschaft der Kinder, eine
participent activement à l’étude.
correction du défaut de réfraction chez les
verordnete
Sehhilfe
zu
tragen.
enfants scolarisés en Irlande du Nord et
Im vorliegenden Artikel wird die Prävalenz
Abb. 1 Schwarzes Brett in einer Schule – aktive Beteiligung
présente la proportion d’enfants qui ne
der Schulen an der Studie.
von Fehlsichtigkeit erläutert, die sich aus
respectent pas la prescription du port de
unkorrigierten
Refraktionsfehlern
bei
lunettes.
Schulkindern ergibt, und der Anteil der
Kinder ermittelt, welche die ihnen verordnete Brille nicht tragen.
Méthode
L’étude NICER, élaborée en coopération avec l’université d’Aston
(Angleterre) fait partie d’un travail de recherche actuellement en cours
portant sur le défaut de réfraction et la vision chez les enfants
scolarisés au Royaume-Uni.
Methoden
Die in Zusammenarbeit mit der Aston University, England, erstellte
NICER-Studie ist Teil einer laufenden Untersuchung von
Brechungsfehlern und Sehkraft bei Schulkindern in Großbritannien.
A l’origine, les enfants ont été recrutés par échantillonnage aléatoire
stratifié en grappes d’élèves du primaire et du début du secondaire
issus des mondes rural/urbain et de milieux aisés/défavorisés de la
population nord irlandaise[3]. Les données portent sur 1067 enfants
examinés entre mai 2006 et mars 2008 en Irlande du Nord.
Die Kinder wurden ursprünglich anhand einer geschichteten,
zufälligen Stichprobenauswahl an Grund- und weiterführenden
Schulen ausgewählt, die für die nordirische Stadt- und
Landbevölkerung mit unterschiedlichem Lebensstandard repräsentativ
waren[3]. Die vorgelegten Daten stammen von 1.067 Kindern, die
zwischen Mai 2006 und März 2008 in Nordirland untersucht wurden.
Après obtention du consentement éclairé des parents ou adultes
responsables de l’enfant, les participants étaient examinés pendant
leurs heures de présence à l’école. Les questionnaires destinés aux
parents servaient à obtenir des informations sur des aspects familiaux,
environnementaux et sociaux avec notamment les antécédents de port
de lunettes, d’interventions optométriques et la situation socioéconomique.
Nach der Zustimmung des Kindes und der Eltern bzw. der
Erziehungsberechtigten wurden die Teilnehmer während der Schulzeit
getestet. Die Eltern mussten Fragebögen mit Angaben zur Familie,
zum Umfeld und zu sozialen Faktoren ausfüllen, einschließlich
bisheriger Verwendung einer Sehhilfe, Hinzuziehung eines
Optometristen und gesellschaftlicher und wirtschaftlicher Status.
Les mesures portaient sur :
Die Untersuchung umfasste:
• L’évaluation de la posture oculaire
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
35
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
• La mesure de vision monoculaire LogMAR et l’acuité visuelle.
Après cyclopégie (une goutte de chlorhydrate de proxymétacaïne à
0,5% suivie d’une goutte de chlorhydrate de cyclopentolate) :
• Kératométrie et longueur axiale (Zeiss IOLMaster)
• Défaut de réfraction (autoréfracteur Grand Seiko)
Définitions
Les données des deux yeux étaient utilisées
pour affecter les défauts de réfraction aux
groupes. L’équivalent sphérique de la
réfraction (SER) a été défini comme la
sphère + ½ cylindre. Les participants étaient
classés comme :
• myopes (SER ≤-0.50DS pour chaque œil)[4]
• hypermétropes (SER ≥+2.00DS pour
chaque œil s’ils n’avaient pas été classés
comme myopes auparavant)[4]
• astigmates (≥1.00DC pour chaque œil)
sauf s’ils avaient auparavant été classé
comme myopes ou hypermétropes[5]
• die Beurteilung der Augenstellung
• die Messung des monokularen LogMAR-Sehens und Visus
sowie nach Akkommodationslähmung (ein Tropfen ProxymetacainHydrochlorid 0,5 %, plus ein Tropfen Cyclopentolat-Hycrochlorid 1
%):
• Keratometrie und Achsenlänge (Zeiss
IOLMaster)
•
Refraktionsfehler
(Grand
Seiko
Autorefraktor)
Definitionen
Anhand der Daten aus beiden Augen wurden
die Fehlsichtigkeiten in Gruppen eingeteilt.
Das sphärische Äquivalent (SER) wurde als
Sphäre + ½ Zylinder definiert. Die Teilnehmer
wurden wie folgt klassifiziert:
Fig. 2
Même les plus jeunes enfants participaient
activement.
• kurzsichtig (SER ≤-0,50 dpt sph. in einem
Auge)[4]
• übersichtig (SER ≥+2,00 dpt sph. in einem
Auge), sofern der Teilnehmer nicht bereits als
kurzsichtig eingestuft wurde[4]
• astigmatisch (≥1,00 dpt zyl. in einem
Auge), sofern der Teilnehmer nicht bereits als
kurz- oder übersichtig eingestuft wurde[5].
Ils ont ensuite été classés en fonction de la
Abb. 2 Auch jüngere Kinder beteiligten sich aktiv.
présence :
• d’anisométropies (différence interoculaire
du SER ≥1.00D)
Die Teilnehmer wurden ferner geordnet nach dem Vorhandensein von:
Les sujets pouvaient être à la fois myope et anisométrope.
• Anisometropie (≥1,00 dpt SER-Unterschied zwischen beiden
Bien que les auteurs admettent l’absence de consensus quant au
mode de classement du défaut de réfraction, les définitions ci-dessus
reposaient sur le protocole RESC (Refractive Error Study in Children)
[4]
et sur un consensus du groupe de travail sur le vice de réfraction de
l’OMS[5].
Alors que de nombreux cliniciens prescriraient des lunettes surtout
pour des niveaux significatifs d’hypermétropie et d’astigmatisme
lorsque la vision de loin sans aide est de 0.30logMAR ou mieux, pour
les besoins de cet article la définition de handicap visuel utilisée (plus
mauvaise que 0.30 logMAR) était celle proposée pour les enfants de
moins de 16 ans par l’IAPB[6]. La déficience visuelle de chaque œil
était prise en compte.
La situation économique était évaluée grâce
à un système de données géographiques qui
utilisait le code postal et un coefficient de la
mesure du niveau de pauvreté pour l’Irlande
du Nord était appliqué pour allouer un niveau
de pauvreté en fonction du lieu à chaque
enfant[7].
Analyse statistiques
Augen)
Somit konnten die Probanden als kurzsichtig und anisometrop
eingestuft werden.
Zwar erkennen die Verfasser an, dass in Bezug auf die Einordnung von
Brechungsfehlern kein Konsens besteht, doch basieren die
vorstehenden Definitionen auf dem RESC-Protokoll (Refractive Error
Study in Children = Studie über Refraktionsanomalien bei Kindern)[4].
und einem Konsens der Arbeitsgruppe Refraktionsfehler der WHO[5].
Während zahlreiche Kliniker vor allem bei starker Übersichtigkeit oder
Astigmatismus mit einer unkorrigierten Fernsicht von 0,30logMAR
oder besser optische Korrekturen verschreiben würden, wurde für
diesen Artikel die von der IAPB für Kinder
unter 16 empfohlene Definition von
Sehschwäche (schlechter als 0,30 logMAR)
herangezogen[6]. Die Sehschwäche in jedem
Auge wurde berücksichtigt.
Der Lebensstandard wurde anhand eines
geografischen Informationssystems beurteilt.
Hierzu wurde anhand der Anschrift
einschließlich
Postleitzahl
und
des
nordirischen Armutsspiegels jedem Kind ein
gebietsbasierter Wert in Bezug auf seine
eventuelle wirtschaftliche Benachteiligung
zugeordnet[7].
Toutes les analyses statistiques ont été
effectuées avec le logiciel Intercooled Stata
11 (Statacorp, Texas, USA). Les estimations
de prévalence avec un intervalle de confiance
Fig. 3 Mesure des paramètres biométriques oculaires.
Statistische Analyse
de 95% ont été ajustées pour les besoins de
Abb. 3 Bewertung der biometrischen Augenparameter.
Alle statistischen Analysen erfolgten mit Hilfe
l’échantillonnage en grappes dans les écoles.
von Intercooled Stata 11 (Statacorp, Texas,
Des tests du chi carré (X2) ont été utilisés
USA). Die Prävalenzschätzungen mit einem
pour étudier les différences entre les sexes,
Konfidenzintervall von 95% wurden angepasst, um die Clusterbildung
les situations économiques (converties en quintiles) et les tranches
in den Schulen zu berücksichtigen. Mit Hilfe von Chi-Quadrat-Tests
d’âge. On considérait que les résultats étaient significatifs sur le plan
wurden Unterschiede zwischen Geschlechtern, Lebensstandard
statistique si p<0.05.
(umgerechnet in Quintile) und Altersgruppen analysiert. Die
Résultats
Ergebnisse gelten als statistisch signifikant, wenn p<0,05.
Participants: parmi les recrutés, 57% (n=398) des 6-7 ans (âge
moyen 7,07 ans, 49,5% garçons) et 60% (n=669) des 12-13 ans
(âge moyen 13,1 ans, 50,5% garçons) ont effectivement participé à
l’étude. 98,7 % des enfants étaient blancs, ce qui reflète la
démographie de l’Irlande du Nord et cet article présente les données
relatives à 392 enfants blancs âgés de 6 à 7 ans et 661 enfants blancs
âgés de 12 à 13 ans.
Correction par les lunettes
Chez les 6-7 ans, 12,8% (IC 9.0-16.5) ont signalé le port de lunettes
en cours. Ce pourcentage ne variait pas de façon significative en
fonction du sexe (c2=2,5, p=0.112) ou de la situation économique
(c2=5,9, p=0,206). Parmi les enfants qui ont signalé ce port de
lunettes actuel, 24% (12/50; IC 12,3-36) ne portaient pas leurs
36
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Ergebnisse
Teilnehmer: Von den zum Test Eingeladenen beteiligten sich 57%
(n=398) der 6- bis 7-Jährigen (Durchschnittsalter 7,07, 49,5%
männlich) und 60% (n=669) der 12- bis 13-Jährigen
(Durchschnittsalter 13,1, 50,5% männlich). Entsprechend der
nordirischen Bevölkerung waren 98,7% der Teilnehmer weiß und der
vorliegende Artikel stellt Daten von 392 weißen 6- bis 7-Jährigen und
661 weißen 12- bis 13-Jährigen vor.
Brillenkorrektion
Von den 6- bis 7-jährigen Kindern besaßen 12,8% (CI 9,0-16,5)
bereits eine Sehhilfe. Es gab keine großen Unterschiede zwischen den
Geschlechtern (c2=2.5, p=0.112) oder dem Lebensstandard (c2=5.9,
p=0.206). Von den Kindern, die bereits eine Brille trugen, hatten 24%
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
lunettes à l’école. Le fait de ne pas porter de lunettes à l’école ne
présentait pas de relation significative avec le sexe (c2=3,6, p=0,058)
ou la situation économique (c2=0,98, p=0,91). Parmi ces enfants
porteurs de lunettes qui ne les portaient pas à l’école 50% (6/12, IC
20-80) présentaient une vision plus mauvaise que 0.3 logMAR à un
œil.
Pour le groupe des 12-13 ans, 25% (IC 22-28) ont signalé qu’ils
portaient des lunettes, soit un pourcentage statistiquement supérieur
de façon significative par rapport à l’autre groupe (c2=23,5,
p=0,000). Ce chiffre variait peu en fonction de la situation
économique (c2=7,2, p=0,127). Cependant, les garçons âgés de 12
à 13 ans étaient statistiquement moins prédisposés que les filles du
même âge à avoir des lunettes prescrites (c2=4,2, p=0,042). Il n’y
avait pas de différence statistique significative entre les deux classes
d’âge quant à la possibilité d’avoir leurs lunettes à l’école (c2=0,009,
p=0,925): 23% (39/167; CI 16.3-30) des 12-13 ans n’apportaient
pas leurs lunettes à l’école. Alors que le fait de porter ses lunettes à
l’école ne présentait pas de lien significatif avec le sexe (c2=0.003,
p=0.986), le lien avec la situation économique était significatif
(c2=13.1, p=0.011) car les enfants du quintile économique le plus
bas étaient les moins enclins à porter leurs lunettes à l’école. Parmi
les enfants qui n’apportaient pas leurs lunettes à l’école, 33,3%
(13/39; IC 21-46) avaient une vision inférieure à 0.3logMAR à un œil.
Défaut de réfraction non corrigé
Le tableau 1 présente les données
relatives au défaut de réfraction
chez les enfants qui ne portaient
pas de lunettes et dont la vision
d’un œil au moins était altérée. La
myopie non corrigée était la cause
principale de l’altération de la
vision chez les 12-13 ans qui
n’avaient pas de lunettes, alors
que chez les 6-7 ans la cause de
cette altération pouvait être
attribuée aussi bien à l’hypermétropie, à la myopie qu’ à
l’astigmatisme.
La prévalence est ajustée pour
l’échantillonnage en grappes, les
intervalles de confiance de 95%
figurent entre crochets.
Sur les enfants plus jeunes qui ne
portent pas de lunettes 2,1% (IC
0.40-3.7) présentent une vision
réduite avec une amétropie,
contre 4,1% (IC 2.1-6.0) chez
leurs aînés.
Discussion
(12/50; CI 12.3-36) ihre Brille nicht in der Schule dabei. Dass sie
ihre Brille nicht in die Schule mitbrachten, stand weder mit dem
Geschlecht (c2=3.6, p=0.058) noch mit der wirtschaftlichen Lage
(c2=0.98, p=0.91) in einem signifikanten Zusammenhang. Von den
Kindern, die zwar bereits eine Brille hatten, diese aber nicht in die
Schule mitbrachten, hatten 50% (6/12, CI 20-80) ein Sehvermögen
unter 0,3 logMAR in einem der beiden Augen.
Von den 12- bis 13-jährigen Kindern gaben 25% (CI 22-28) an,
bereits eine Sehhilfe zu besitzen, und damit eine statistisch signifikant
höhere Zahl als in der jüngeren Altersgruppe (c2=23.5, p=0.000).
Dies hatte kaum etwas mit dem Lebensstandard zu tun (c2=7.2,
p=0.127). Allerdings war es bei Jungen im Alter zwischen 12 und 13
statistisch gesehen unwahrscheinlicher, eine Brillenverordnung zu
bekommen, als bei Mädchen derselben Altersgruppe (c2=4.2,
p=0.042). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied
zwischen den beiden Altersgruppen, was das Tragen ihrer Brillen in
der Schule anging (c2=0.009, p=0.925): 23% (39/167; CI 16.3-30)
der 12- bis 13-Jährigen nehmen ihre Brille nicht in die Schule mit.
Während das Mitnehmen der Brille in die Schule kaum etwas mit dem
Geschlecht zu tun hatte (c2=0.003, p=0.986), hing es in hohem Maß
mit dem Lebensstandard zusammen (c2=13.1, p=0.011), wobei die
Kinder im niedrigsten wirtschaftlichen Quintil ihre Brille am seltensten
mitnehmen. Von den Kindern, die ihre Brille nicht in die Schule
mitnahmen,
sahen
33,3%
(13/39; CI 21-46) in einem der
beiden Augen schlechter als
Répartition de l’amétropie chez les enfants qui ne portent pas de lunettes
0,3logMAR.
et dont la vision est mauvaise % [95% IC]
Verteilung der Fehlsichtigkeit bei sehschwachen Kindern ohne optische Korrektur
% [95% CIs]
Classes d’âge
Altersgruppe
6-7 ans
6-7 Jahre
n=12
12-13 ans
12-13 Jahre
n=22
Myopie (< -0.50DS)
Myopie (< -0.50 dpt. sph.)
16.7 [0-41]
n=2
59 [33-85]
n=13
Hypermétropie (> +2.00DS)
Hyperopie (> +2.00 dpt. sph.)
25 [0-53]
n=3
23 [6.3-39]
n=5
Astigmatisme (> 1.00DC)
Astigmatismus (> 1.00 dpt. zyl.)
16.7 [0-41]
n=2
9 [0-27]
n=2
Anisométropie (> 1.00D)
Anisometropie (> 1.00 dpt.)
16.7 [0-43]
n=2
32 [12.5-51]
n=7
58 [25-91]
n=7
90 [78-100]
n=20
Toute amétropie
Jede Art von Fehlsichtigkeit
Tab. 1
Données sur le défaut de réfraction chez les enfants qui ne portent pas
de lunettes actuellement et dont la vision est altérée (plus mauvaise que
0.30logMAR).
La prévalence est ajustée pour l’échantillonnage en grappes, les intervalles
de confiance de 95% figurent entre crochets.
Refraktionsfehler bei Kindern ohne optische Korrektur, die unter einer
Sehschwäche leiden (schlechter als 0.30logMAR).
Prävalenz um Cluster bereinigt, Konfidenzintervalle von 95% in Klammern.
Unkorrigierter Refraktionsfehler
Tabelle 1 sind die Refraktionsfehler derjenigen Kinder zu
entnehmen, die keine Sehhilfe
trugen und in mindestens einem
Auge schlecht sahen. Nicht
korrigierte Kurzsichtigkeit war die
Hauptursache für Sehdefizite bei
12- bis 13-jährigen Kindern, die
keine Brillen hatten, während
sich bei den 6- bis 7-Jährigen die
Ursache für Sehschwächen zu
gleichen Teilen auf Übersichtigkeit,
Kurzsichtigkeit
und
Astigmatismus verteilten.
Prävalenz um Cluster bereinigt,
Konfidenzintervalle von 95% in
Klammern
Unter den jüngeren Kindern ohne
Brillen leiden 2,1% (CI 0.40-3.7)
unter Sehschwäche in Verbindung
mit Ametropie, im Vergleich zu
4,1% (CI 2.1-6.0) der älteren
Kinder.
La prévalence de la mauvaise
vision de loin associée à un défaut de réfraction non corrigé est faible
pour cette population. En Irlande du Nord, le dépistage de la vision
des enfants a lieu à 4-5 ans et la consultation ophtalmologique et les
lunettes sont pris en charge par la sécurité sociale (National Health
Service). Ces données nous apportent la preuve que ce dispositif est
efficace pour garantir le dépistage des enfants ayant un défaut de
réfraction associé à une mauvaise vision. Cependant, avoir une bonne
vision à l’entrée à l’école ne garantit pas que la vision restera bonne
au fil de la scolarité et comme le dépistage ophtalmologique n’est pas
répété plus tard pour les enfants plus âgés, les enseignants et les
parents doivent être sensibilisés au fait qu’en raison de l’augmentation
de la prévalence lorsque les enfants grandissent, il faut encourager
ces derniers à subir un examen ophtalmologique régulièrement.
Diskussion
In dieser Population besteht eine niedrige Prävalenz eingeschränkter
Fernsicht in Verbindung mit unkorrigierter Fehlsichtigkeit. In
Nordirland finden Sehtests unter Kindern im Alter von 4 bis 5 Jahren
statt. Augenuntersuchungen und die Bereitstellung von Sehhilfen
erfolgen kostenlos durch den National Health Service. Es hat sich
gezeigt, dass dieses System effizient sicherstellt, dass Kinder mit
Sehdefiziten erkannt werden. Allerdings ist gutes Sehen beim
Schulanfang keine Garantie dafür, dass die Sehkraft auch während
der ganzen Schulzeit erhalten bleibt. Da bei älteren Kindern keine
Sehtests mehr durchgeführt werden, müssen Lehrer und Eltern darauf
achten, dass angesichts der steigenden Prävalenz von Kurzsichtigkeit
auch bei älteren Kindern regelmäßige Augenuntersuchungen
durchgeführt werden.
Le problème important en Irlande du Nord est que pratiquement un
enfant sur quatre auquel on avait prescrit une correction ne portait
pas les lunettes à l’école et une part significative d’entre eux étaient
décrits comme ayant un handicap visuel à au moins un œil (50% des
6-7 ans et 33% des 12-13 ans) sans les lunettes. A défaut de disposer
de preuves du contraire, il semble logique de supposer que leurs
résultats scolaires vont en pâtir.
Ein großes Problem besteht in Nordirland darin, dass fast jedes vierte
Kind, dem eine Brille verschrieben wurde, seine Sehhilfe nicht zur
Schule mitnimmt, und ein Großteil der betroffenen Kinder ohne ihre
Sehhilfe auf mindestens einem Auge als sehbehindert galt (50% der
6- bis 7-Jährigen und 33% der 12- bis 13-Jährigen). In Ermangelung
gegenteiliger Anhaltspunkte scheint es logisch, dass sich dies auch
auf die schulischen Leistungen der Kinder auswirkt.
Bei den älteren Kindern nahmen vor allem Kinder aus wirtschaftlich
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
37
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Dans le groupe d’âge supérieur, les enfants issus de milieux plus
défavorisés étaient moins enclins à porter leurs lunettes à l’école. A cet
âge, la pression des pairs est souvent très forte et le fait de ne pas
pouvoir se payer des montures à la mode et des verres plus esthétiques
(pas remboursés à 100% par la sécurité sociale britannique) a
probablement un impact sur cette non observance. Récemment,
Thomson et Kain[8] ont étudié les comportements des adolescents visà-vis des lunettes et ils se sont rendu compte que la principale raison
à ce refus de les porter s’expliquait par des préoccupations liées à
l’apparence. Les initiatives destinées à promouvoir la santé devraient
être adaptées de façon à traiter ces problèmes, à améliorer
l’observance et, pour les enfants plus âgés, à cibler de préférence ceux
issus de milieux économiquement défavorisés. Alors que la profession
d’optométriste se lance dans les activités de promotion sanitaire
destinées à sensibiliser sur l’importance de l’examen ophtalmologique
pendant l’enfance, ces activités devraient être étendues et inclure des
évènements de promotion du port des lunettes prescrites pendant
l’enfance.
benachteiligten Familien ihre Sehhilfe ungern zur Schule mit. In
diesem Alter ist der Einfluss Gleichaltriger mitunter erheblich und die
Tatsache, dass man sich keine Designerbrille und ästhetisch
optimierte Gläser leisten kann (die von der britischen
Krankenversicherung nicht komplett erstattet werden), dürfte einen
Einfluss auf das Tragen einer Brille haben. Unlängst untersuchten
Thomson und Kain[8] die Einstellung von Jugendlichen zu Brillen und
stellten fest, dass das Aussehen der Hauptgrund dafür war, dass eine
verordnete
Sehhilfe
nicht
konsequent
getragen
wurde.
Gesundheitsfördernde Maßnahmen sollten diesen Bedenken gezielt
Rechnung tragen und die Bereitschaft zum Tragen einer Brille fördern.
Bei älteren Kindern sollten diese Maßnahmen speziell Kinder aus
wirtschaftlich benachteiligten Familien in den Fokus nehmen.
Während die Optometriebranche gesundheitsfördernde Maßnahmen
ergreift, um den Menschen bewusst zu machen, wie wichtig
Augenuntersuchungen im Kindesalter sind, müssen diese Initiativen
ausgedehnt werden, um Kinder zum konsequenten Tragen ihrer
verordneten Sehhilfe zu ermuntern.
Il y a peu d’informations sur l’observance du port des lunettes par les
enfants en Europe alors que c’est un problème dans les zones rurales
de la Chine où 18% des enfants (n=1892, âge moyen 14,7 ans) ne
portent pas leurs lunettes[9] et aux Etats-Unis où quasiment deux tiers
des enfants ne respectent pas les traitements proposés (y compris le
port des lunettes)[10], ce qui indiquerait que le problème n’est pas
propre à l’Irlande du Nord. L’une des principales raisons à cette non
observance avancée par l’étude chinoise était la croyance selon
laquelle les lunettes affaiblissaient les yeux[9].
In Europa gibt es kaum Informationen darüber, in welchem Umfang
Kinder eine verordnete Sehhilfe tragen. Bekanntlich ist dies aber ein
Problem, sowohl in ländlichen Gebieten Chinas, wo 18% der Kinder
(n=1892, Durchschnittsalter 14,7) ihre Brille nicht trugen9, als auch
in Amerika, wo fast zwei Drittel der Kinder die empfohlene Behandlung
(einschließlich Tragen einer Sehhilfe) nicht einhielten10. Das Problem
betrifft also nicht nur Kinder in Nordirland. Einer der Hauptgründe, der
in der chinesischen Studie dafür genannt wurde, dass die Kinder ihre
Brille nicht trugen, war der Glaube, dass sie die Augen schwächen
könnte[9].
Conclusion
Il y a peu de handicap visuel dû au défaut de réfraction en Irlande du
Nord, mais le non port des lunettes contribue de façon significative à
augmenter le nombre d’enfants scolarisés que l’on pourrait considérer
comme ayant une déficience visuelle. De nombreux enfants auxquels
on a prescrit des lunettes ne les portent pas à l’école, ce qui peut avoir
des répercussions sur leur scolarité.
Recherches supplémentaires
L’étude NICER procède actuellement à une réévaluation de la cohorte
originale, trois ans après la première participation. L’un des objectifs
de cette étude de suivi est d’examiner l’observance des porteurs de
lunettes en fonction de la croissance et d’évaluer leur état
ophtalmologique par rapport à ceux dont l’observance est faible,
notamment dans le groupe des plus jeunes. D’autres publications à
partir des données NICER initiales permettront également d’établir si
l’acuité mesurée en logMAR permet de détecter le défaut de réfraction
avec précision.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier le College of Optometrists qui a
financé ces travaux, ainsi que Dr Julie McClelland (Université
d’Ulster), Prof Bernard Gilmartin (Université Aston, Birmingham),
Dr Nicola Logan (Université Aston, Birmingham), Dr Alicja Rudnicka
(Université St. Georges, Londres), Dr Chris Owen (Université St.
Georges, Londres) qui nous ont aidé pour la conception initiale de
l’étude, le protocole d’échantillonnage ainsi que toutes les écoles et
les enfants qui ont participé à cette étude. o
Fazit
In Nordirland sind Sehdefizite auf Grund von unkorrigierten
Refraktionsanomalien relativ selten, aber die Tatsache, dass verordnete
Sehhilfen nicht getragen werden, trägt erheblich dazu bei, dass eine
Reihe von Schulkindern in Nordirland als sehbehindert gelten müssen.
Zahlreiche Kinder, denen eine Brille verordnet wurde, bringen diese
nicht zur Schule mit, was sich wiederum auf ihre schulischen
Leistungen auswirken kann.
Künftige Arbeiten
Gegenwärtig wird im Rahmen der NICER-Studie die ursprüngliche
Kohorte drei Jahre nach ihrer ursprünglichen Teilnahme erneut
getestet. Ein Ziel dieser Folge-Studie ist die Untersuchung der
Tragebereitschaft unter den Brillenträgern mit zunehmendem Alter
und die Bewertung des Sehvermögens derjenigen, die weiterhin nur
eine geringe Bereitschaft zeigen, vor allem in der jüngeren
Altersgruppe. In weiteren Publikationen auf Basis der ursprünglichen
NICER-Daten soll außerdem untersucht werden, inwieweit es möglich
ist, anhand des LogMAR-Visus Brechungsfehler genau zu erkennen.
Danksagungen
Die Verfasser möchten dem College of Optometrists für seine
Unterstützung und die Finanzierung der Forschungsarbeiten danken.
Ein weiterer Dank geht an Dr. Julie McClelland (University of Ulster),
Prof. Bernard Gilmartin (Aston University, Birmingham), Dr. Nicola
Logan (Aston University, Birmingham), Dr. Alicja Rudnicka (St.
Georges University, London) und Dr. Chris Owen (St. Georges
University, London), die beim ursprünglichen Studiendesign und dem
Stichprobenprotokoll mithalfen, sowie an alle Schulen und Schülern,
die sich an der Studie beteiligt haben. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Pararajasegaram R. VISION 2020-the right to sight: From strategies to action.
Am.J.Ophthalmol. 1999;128:359-360.
6. IAPB Refractive Error Program Committee. Strategy for the elimination of vision
impairment from uncorrected refractive error. Meeting Feb 2008, Bangladesh.
2. Robaei D, Huynh SC, Kifley A, Mitchell P. Correctable and non-correctable visual
impairment in a population-based sample of 12-year-old Australian children.
Am.J.Ophthalmol. 2006;142:112-118.
7. Northern Ireland Statistics and Research Agency. Available:
http://www.nisra.gov.uk/. Accessed 20th May 2008
3. O'Donoghue L, Saunders KJ, McClelland JF, et al. Sampling and measurement
methods for a study of childhood refractive error in a UK population.
Br.J.Ophthalmol. 2010;94:1150-1154.
4. Dandona R, Dandona L, Srinivas M, et al. Refractive error in children in a rural
population in India. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. 2002;43:615-622.
5. World Health Organization. Elimination of avoidable visual disability due to
refractive errors. WHO/PBL/ 2000;79.
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P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
8. Thomson D, Kain J. What do teenagers really think? Optician 2011:28-33.
9. Congdon N, Zheng M, Sharma A, et al. Prevalence and determinants of spectacle
nonwear among rural chinese secondary schoolchildren: The xichang pediatric
refractive error study report 3. Arch.Ophthalmol. 2008;126:1717-1723.
10. Preslan MW, Novak A. Baltimore vision screening project. phase 2.
Ophthalmology 1998;105:150-153.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Quelles sont les méthodes actuelles pour combattre
l'installation de l'amblyopie chez l'enfant avant 9 ans ?
Bekämpfung von Amblyopie bei Kindern unter 9 Jahren
Laurent Laloum
Neuro-ophtalmologiste, Strabologue,
Ancien chef de l'unité de Strabologie et de Neuro-ophtalmologie de la Fondation
Ophtalmologique A. de Rothschild, France
Neuroophthalmologe und Strabologe,
Ehemaliger Leiter der Abteilung Strabologie und Neuroophthalmologie der Fondation
Ophtalmologique A. de Rothschild, Frankreich
Remerciements : ce qui suit est essentiellement issu de
l'enseignement strabologique du Docteur français Jean-Bernard Weiss,
contradicteur de la thèse affirmant que les strabismes étaient des
nystagmus bloqués, au moment où elle était la pensée unique en
strabologie, découvreur de la variabilité des strabismes et des torsions,
inventeur des pénalisations, du Hess-Weiss, du torsiomètre de Kratz…
et ses travaux de recherche se poursuivent.
Danksagungen: Die nachstehenden Ausführungen basieren im
Wesentlichen auf der Strabologielehre des französischen Arztes Dr.
Jean-Bernard Weiss, der der lange Zeit tonangebenden Auffassung, es
handele sich bei Strabismen um blockierte Nystagmen, widersprach.
Er ist ferner der Entdecker der Variabilität von Strabismen und
Torsionen, Erfinder der Penalisierung, der Hess-Weiss-Sehprobe und
des Torsiometers nach Kratz. Und seine Forschungsarbeiten gehen
weiter.
Cet article tient particulièrement compte des pratiques et de
l'organisation françaises. La prévention et le dépistage de l'amblyopie
connaissent une stagnation. Une information systématique des parents
s'avère nécessaire à de nouveaux progrès. A l'opposé de cette
stagnation, un dépistage systématique des troubles audiovisuels se
met en place dans les écoles françaises, ce qui constitue un progrès
majeur.
Der vorliegende Artikel basiert insbesondere auf französischen
Methoden und Einrichtungen. Amblyopie-Prävention und -Screening
stagnieren. Für weitere Fortschritte ist daher eine systematische
Aufklärung der Eltern erforderlich. Andererseits werden in
französischen Schulen Screenings für Hör- und Sehstörungen
implementiert, die ein echter Fortschritt sind.
Les méthodes efficaces actuelles ressemblent fortement aux méthodes
disponibles depuis des lustres et sous-employées.
Lutter contre l'amblyopie fonctionnelle repose sur trois piliers :
● la prévention, c'est-à -dire le dépistage et le traitement précoce des
facteurs de risque ;
● le dépistage et le traitement précoces de l'amblyopie elle-même ;
● la prévention des rechutes jusqu'à 12 ans.
Cela ne peut être réalisé qu'avec l'aide massive des pédiatres, des
médecins généralistes, et des médecins scolaires, sous la
responsabilité des ophtalmologistes, en partenariat exclusif avec les
orthoptistes. Cela ne se discute pas, et ces deux professions assument
cette lourde responsabilité. Le rôle des opticiens est aussi essentiel :
faire de bonnes lunettes, conseiller des montures adaptées, et c'est
beaucoup.
1 La prévention
C'est d'une part l'examen ophtalmologique dès l'âge de deux mois des
bébés à risque présentant des facteurs de risques. C'est d'autre part
la prise en charge efficace des pathologies responsables d'amblyopie.
Die aktuellen Methoden stehen eigentlich seit Langem zur Verfügung,
werden aber nur unzureichend genutzt.
Die Bekämpfung der funktionellen Amblyopie stützt sich auf drei
Säulen:
● Prävention und damit frühzeitige Erkennung und Behandlung von
Risikofaktoren
● Frühzeitige Erkennung und Behandlung der Amblyopie selbst
● Prävention von Rückfällen bis zum 12. Lebensjahr.
Dies ist nur mit der massiven Unterstützung der Kinder-, Haus- und
Schulärzte unter der Verantwortung von Augenärzten und in exklusiver
Partnerschaft mit Orthoptisten möglich. Diesen beiden Berufsgruppen
kommt damit eine große Verantwortung zu. Auch Optiker spielen eine
wichtige Rolle: sie müssen gute Brillen anfertigen und geeignete
Fassungen empfehlen.
1 Prävention
Hierzu gehört zum einen die Augenuntersuchung bei gefährdeten
Säuglingen ab dem zweiten Lebensmonat, und andererseits die
gezielte Behandlung der Amblyopie-verursachenden Erkrankungen.
1.1 Untersuchung gefährdeter Babys im Alter von 2-3 Monaten
1.1.1 Gezielte Untersuchung
1.1.1 Cibler les bébés à risque
Über den Nutzen einer Untersuchung aller Babys lässt sich streiten.
Da dies rein materiell nicht möglich ist, erübrigt sich eine solche
Diskussion.
On pourrait discuter de l'intérêt d'examiner tous les bébés.
L'impossibilité matérielle de le faire nous épargne cette discussion.
Bei Problemschwangerschaften (Frühgeburt, Erkrankung des
ungeborenen Kindes) weisen der Geburtshelfer und der Kinderarzt die
1.1 L'examen à deux ou trois mois des bébés à risque
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
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DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
En cas de grossesse à problème (prématurité, souffrance fœtale…),
l'obstétricien et le pédiatre pensent toujours à signifier aux parents la
nécessité d'un suivi ophtalmologique précoce. En revanche, nous,
ophtalmologistes, ne pensons pas assez systématiquement à dire à
nos patients à risque qu'ils devront faire examiner leurs bébés dès
l'âge de deux mois. Cette information doit pourtant être donnée à tous
nos patients porteurs d'une pathologie à risque héréditaire, ou, a
fortiori, déjà parents d'un enfant (la proximité génétique est plus
importante entre deux enfants d'une même fratrie qu'entre un parent
et son enfant) présentant une telle pathologie : strabisme, nystagmus,
amblyopie, amétropie forte.
1.1.2 L'examen ophtalmologique à deux mois
Cet examen doit être réaliste et il n'est pas question de parler d'un
«examen complet». Et encore moins de reprocher à un ophtalmologiste
d'avoir méconnu une pathologie rare que seul un examen encore plus
approfondi aurait pu mettre en évidence.
L'examen ophtalmologique du bébé de deux mois comporte :
● la recherche d'un strabisme permanent ou intermittent ;
● l'étude de la motilité oculaire : existe-t-il un torticolis, un nystagmus
pathologique, une limitation des ductions (en sachant que l'élévation
est souvent difficile à obtenir à cet âge, et que le moyen le plus
efficace pour tester les ductions est de prendre le bébé dans les bras,
de capter son regard, puis de mobiliser le bébé de façon à ce qu'il
bouge les yeux sur un mode automatico-réflexe) ;
● l'explication de l'utilité et de l'importance du test d'occlusion
alternée, à réaliser non par le praticien, mais par les parents,
régulièrement tous les deux mois, pour tous les bébés ;
● l'instillation répétée de tropicamide par les parents en salle d'attente ;
● une skiascopie, ou le contrôle skiascopique d'une mesure
automatisée ;
● un examen du fond d'œil, idéalement en ophtalmoscopie indirecte
selon Schepens, afin d'avoir une vision panoramique du fond d'œil,
permettant de voir la papille, la macula, mais aussi l'ensemble de la
rétine. Cela réduit le risque de méconnaître un colobome, une
cicatrice, un rétinoblastome. La limite de cette méthode est qu'elle
peut méconnaître certaines hypoplasies papillaires : il est parfois
impossible, du fait d'un double contour trompeur, de retrouver
l'hypoplasie papillaire, même en sachant qu'elle est présente.
1.1.3 La conclusion de l'examen à deux mois
Si des lunettes ont été prescrites parce qu'il existe un strabisme
permanent, une amétropie bien supérieure à l'amétropie
physiologique, ou une anisométropie franche, l'ophtalmologiste doit
en expliquer le but (traiter un strabisme, un nystagmus, éviter une
amblyopie anisométropique, permettre simplement une bonne
maturation des voies optiques...).
En cas de strabisme, même intermittent, le praticien rappellera la
nécessité de «détrompeurs» dans le champ visuel du bébé, c'est à dire
de motifs contrastés et visibles par le bébé, tels que l'image vue par
chaque œil différera fortement si les deux yeux ne regardent pas au
même endroit. Un magnifique tour de lit tout blanc ou à rayures, tel
que les deux yeux peuvent capter la même image sans regarder au
même endroit constitue une forme à choix multiples, et un moyen
expérimental de favoriser un strabisme, en induisant le cerveau en
erreur au cours de la période d'orthotropisation.
Si un contrôle ultérieur s'avère nécessaire, l'ophtalmologiste rappellera
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P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Eltern stets auf die Notwendigkeit einer frühkindlichen
augenärztlichen Betreuung hin. Auf der anderen Seite denken wir
Augenärzte nicht automatisch daran, Risikopatienten darauf
hinzuweisen, dass sie ihre Babys bereits im Alter von zwei Monaten
untersuchen lassen müssen. In diesem Sinne sind jedoch alle
Patienten aufzuklären, die möglicherweise unter einer erblichen
Krankheit leiden oder sogar schon ein Kind haben, das unter
Strabismus, Nystagmus, Amblyopie oder hochgradiger Ametropie
leidet (die genetische Nähe ist zwischen Geschwistern größer als
zwischen Eltern und Kindern).
1.1.2 Augenärztliche Untersuchung im zweiten Lebensmonat
Diese Untersuchung muss realistisch sein. Es geht nicht um eine
„komplette Augenuntersuchung“, und schon gar nicht darum, einem
Augenarzt einen Vorwurf daraus zu machen, eine seltene Erkrankung
nicht erkannt zu haben, die nur durch eine fundierte Untersuchung
ans Tageslicht gekommen wäre.
Die augenärztliche Untersuchung eines zwei Monate alten Babys
umfasst:
● die Suche nach einem permanenten oder intermittierenden
Strabismus
● die Untersuchung der Augenmotilität: eventuelles Vorhandensein
eines Schiefhalses, eines krankhaften Nystagmus oder einer
Einschränkung der Duktionen (wobei eine Blickhebung in diesem Alter
oft schwer herbeizuführen ist und die effizienteste Möglichkeit zur
Testung der Duktionen darin besteht, den Säugling auf den Arm zu
nehmen, seine Aufmerksamkeit zu erregen und es dazu zu bringen,
die Augen reflexhaft-automatisch zu bewegen)
● die Erklärung des Nutzens und der Bedeutung des alternierenden
Abdecktests,, der aber nicht vom Arzt, sondern alle zwei Monate von
den Eltern durchgeführt wird (bei allen Babys)
● das wiederholte Einträufeln von Tropicamid durch die Eltern im
Wartezimmer
● eine Skiaskopie oder
automatisierten Messung
die
skiaskopische
Kontrolle
einer
● eine Untersuchung des Augenhintergrunds, idealerweise durch
indirekte Ophthalmoskopie nach Schepens, um durch eine
Panoramaansicht des Augenhintergrunds Papille, Makula und die
gesamte Netzhaut sichtbar zu machen. Dadurch verringert sich das
Risiko, ein Kolobom, eine Narbe oder ein Retinoblastom zu übersehen.
Das Manko dieser Methode ist, dass dabei bestimmte
Papillenhypoplasien übersehen werden können. Manchmal ist es auf
Grund einer täuschenden Doppelkontur nicht möglich, die
Papillenhypoplasie zu erkennen, selbst wenn man weiß, dass sie
vorhanden ist.
1.1.3 Fazit der Untersuchung im zweiten Lebensmonat
Falls auf Grund eines permanenten Strabismus, einer deutlich über
die physiologische Ametropie hinausgehenden Ametropie oder einer
eindeutigen Anisometropie eine Brille verschrieben wurde, muss der
Augenarzt deren Zweck erläutern (Behandlung eines Strabismus, eines
Nystagmus, Vermeidung einer anisometropischen Amblyopie,
Unterstützung einer normalen Sehbahn-Entwicklung …).
Bei Strabismus, auch intermittierend, muss der Arzt auf die
Notwendigkeit von Reizen im Gesichtsfeld des Säuglings zur
Ausschaltung von Trugbildern hinweisen. Gemeint sind für den
Säugling sichtbare, kontrastreiche Muster, die so beschaffen sind,
dass die von jedem Auge gesehenen Einzelbilder stark voneinander
abweichen, sobald beide Augen nicht in dieselbe Richtung blicken.
So würde eine vollkommen weiße oder gestreifte Bettumrandung, die
so geartet ist, daß beide Augen dasselbe Bild erfassen können, ohne
dieselbe Stelle zu fixieren, eine experimentelle Möglichkeit darstellen,
Strabismus zu fördern, da das Gehirn während der Orthotropisierung
getäuscht wird.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
aux parents qu'en cas de doute sur un strabisme intermittent, apporter
sur une clé USB vingt photos de face prises avec flash (pour obtenir
un reflet cornéen) à différents moments, réduit le risque de
méconnaître un strabisme intermittent.
Enfin, il est bon que les parents puissent retrouver les informations et
les explications sur un support, et de plus en plus d'ophtalmologistes
proposent aux parents de consulter leur site (strabisme.fr pour
l'auteur) ou celui d'un Confrère.
2 Le dépistage de l'amblyopie
“Un bébé qui voit bien, voit bien au moins d'un œil, peut-être que
l'autre œil ne voit rien” (fig.1). Cette phrase mérite une diffusion par
les pédiatres, par les ophtalmologistes, à défaut d'une diffusion dans
les médias.
2.1.
Le
dépistage
systématique de tous les
enfants vers l'âge de 9
mois
Ce dépistage fait l'objet
d'un article spécifique
dans ce même numéro
rédigé par le Pr François
Vital-Durand, auteur du
test «bébé vision» (lire
également Points de Vue
n°52/Printemps 2005).
Nous rappellerons juste
que, quels que soient les
résultats normaux ou pas
de cet examen de
dépistage,
il
reste
nécessaire de donner une
information de bon sens
Fig. 1 / Abb. 1
aux parents, d'insister sur
l'importance du test
d'occlusion alternée, la nécessité de consulter en urgence en cas
d'anomalie, et l'évidence que tous les ophtalmologistes acceptent de
recevoir dans un délai adapté un bébé présentant une anomalie
lorsque celle-ci est explicitée lors de la prise de rendez-vous.
2.2 L'examen à l'âge de deux ans
2.2.1 L'examen par l'ophtalmologiste
L'examen par l'ophtalmologiste est le même qu'à deux mois sauf qu'il
comporte en plus la présentation du test de LANG. Lorsque ce test
est positif, on sait que l'enfant a une vision binoculaire, et que chaque
œil voit à peu près bien. Lorsqu'il est négatif, on ne peut pas conclure.
2.2.2 L'évaluation de l'acuité par les parents
Dès cet âge, l'acuité visuelle de près peut être évaluée par les parents,
et l'ophtalmologiste peut terminer sa consultation en remettant une
feuille de test (sans copyright) destinée à faire évaluer l'acuité visuelle
par les parents eux-mêmes en expliquant bien que cette évaluation
doit se faire à raison de trois minutes maximum par jour, sur plusieurs
jours, en étant systématiquement suivie par une activité festive pour
l'enfant. Les étapes successives sont :
● apprendre à l'enfant à reconnaître et désigner certains dessins ;
● lui apprendre à insister lorsque le dessin est trop petit pour que la
réponse soit évidente, et cela demande une certaine exubérance
(«bravo !», «tu es champion !» etc...), et de ne jamais dire à l'enfant
Sollte eine spätere Kontrolle erforderlich sein, muss der Augenarzt die
Eltern bitten, bei nicht gesicherter Diagnose eines intermittierenden
Strabismus zwanzig zu verschiedenen Zeitpunkten gemachte
Blitzlicht-Frontalaufnahmen (zur Hornhautreflex-Darstellung) auf
einem USB-Stick mitzubringen, damit ein intermittierender
Strabismus nicht übersehen wird.
Außerdem ist es sinnvoll, wenn die Eltern Informationen und
Erläuterungen nachlesen können. Deshalb bieten immer mehr
Augenärzte den Eltern an, ihre eigene Website oder die eines Kollegen
zu konsultieren (strabisme.fr ist die Website des Verfassers).
2 Feststellung der Amblyopie
„Ein Baby, das gut sieht, sieht mindestens auf einem Auge gut; auf
dem anderen Auge sieht es möglicherweise nichts“ (Abb. 1). Dieser
Satz sollte von Kinderärzten und Augenärzten bekannt gemacht
werden, wenn er schon nicht in den Medien publik gemacht wird.
2.1. Reihenuntersuchung aller Kinder im Alter von 9 Monaten
Diese Untersuchungen sind Thema eines Artikels von Professor
François Vital-Durand in dieser Ausgabe, dem Erfinder des „Bébé
Vision“-Tests (siehe Points de Vue Nr. 52/Frühjahr 2005).
Wir weisen lediglich darauf hin, dass es unabhängig von den
Ergebnissen dieser Untersuchung erforderlich ist, die Eltern
angemessen aufzuklären, die Bedeutung des alternierenden
Abdecktests sowie die Notwendigkeit zu betonen, bei eventuellen
Anomalien schnellstmöglich einen Arzt zu konsultieren, und ihnen zu
versichern, dass alle Augenärzte dazu bereit sind, ein Baby mit einer
Anomalie innerhalb einer angemessenen Frist in die Sprechstunde
kommen zu lassen, wenn bei der Terminvereinbarung darauf
hingewiesen wird.
2.2 Untersuchung im Alter von zwei Jahren
2.2.1 Untersuchung durch den Augenarzt
Die Untersuchung durch den Augenarzt ist die gleiche wie mit zwei
Monaten, ergänzt um den LANG-Test. Wenn dieser Test positiv ist,
weiß man, dass das Kind beidäugig sieht und jedes Auge für sich
einigermaßen gut sieht. Fällt er negativ aus, lassen sich keine
endgültigen Schlüsse ziehen.
2.2.2 Beurteilung der Sehschärfe durch die Eltern
Bereits in diesem Alter kann die Nahsehschärfe von den Eltern
beurteilt werden, und der Augenarzt kann zum Abschluss seiner
Sprechstunde einen Testbogen (ohne Copyright) überreichen, anhand
dessen die Sehschärfe durch die Eltern selbst beurteilt werden kann.
Er muss erklären, dass diese Beurteilung höchstens drei Minuten pro
Tag dauern darf, sich über mehrere Tage erstrecken und stets mit einer
Belohnung für das Kind enden muss. Der Ablauf gestaltet sich
folgendermaßen:
● dem Kind beibringen, bestimmte Muster zu erkennen und zu
benennen
● ihm beibringen, nicht aufzugeben, wenn das Muster besonders klein
und daher schwer zu erkennen ist. Dabei sollten die Eltern ihr Kind mit
reichlich Lob anspornen („Bravo!“, „Toll gemacht!“ usw.). Außerdem
dürfen sie dem Kind nie sagen, dass es sich getäuscht hat, denn
Zweijährige wollen beim Spielen immer gewinnen;
● von vorn beginnen und dabei ein Auge abdecken; dabei aber
zumindest an den ersten beiden Tagen nur einfache Muster bei
monokularer Testung zeigen.
(Die „Verkehrsmittel“-Testskala (Abb. 2), die den Eltern vom Verfasser
ausgehändigt wird, kann als PDF-Datei auf strabisme.fr
heruntergeladen werden. Sie kann uneingeschränkt weitergegeben
werden, ist aber nicht geeicht, da sie in erster Linie zur Überprüfung
der Visusgleichheit und Sehschärfeentwicklung zum Einsatz gelangt.
Die absolute Sehschärfe hängt in hohem Maß vom Talent der Eltern
ab, ihr Kind anzuspornen).
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
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DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
qu'il s'est trompé : deux ans est un âge auquel on ne joue que si on
gagne à tous les coups ;
Abb. 2 Mit den Bussen soll das Kind zur Mitarbeit angeregt werden,
da sie leichter zu erraten sind als die anderen Zeichnungen.
● recommencer en cachant un œil, en ne montrant que des dessins
faciles, au moins les deux premiers jours de test en monoculaire.
2.2.3 Ab drei Jahren
(l’échelle «Transports» (fig.2) remise par
l'auteur aux parents est téléchargeable en
pdf sur strabisme.fr. Elle peut être diffusée
librement, mais n'est pas étalonnée, car son
but est avant tout de vérifier l'isoacuité, et
l'évolution de l'acuité. L'acuité visuelle
absolue dépend largement du talent des
parents à motiver leur enfant).
Das Ausbleiben einer Reaktion auf den Lang-Test und auf den
Katzentest von Weiss ist verdächtig.
In diesem Fall muss die Sehschärfe in der
Praxis gemessen werden.
2.3 Reihenuntersuchungen in Schulen
Ihr Nutzen steht außer Frage. Sie stoßen
aber bei hypermetropen Kindern mit
schlechten Noten an ihre Grenzen, da sie
beim Test zwar perfekt sehen - jedoch um
den
Preis
einer
Akkommodationsanstrengung, die sie nicht
aufrecht erhalten können.
2.2.3 À partir de trois ans
L'absence de réponse au test de Lang et au
test du chat de Weiss est suspecte.
3
Frühkindliche
Behandlung
funktionellen Amblyopie
On doit pouvoir mesurer l'acuité visuelle au
cabinet.
der
Es ist wichtig, sich verstärkt auf die
evidenzbasierte Medizin zu stützen und
dabei
den
Rückfall
in
Behandlungstraditionen spiritueller Natur zu
vermeiden, wie ihn bestimmte Publikationen
befürchten lassen – propagieren sie doch die
Anwendung falscher Methoden (Behandlung
durch Akupunktur usw.).
2.3 Le dépistage scolaire
Son utilité n'est pas discutée. Sa principale
limite est l'enfant hypermétrope en échec
scolaire, mais qui voit 10/10° lors du test, au
prix d'un effort accommodatif qu'il ne peut
maintenir.
Eine funktionelle Amblyopie ist reversibel,
allerdings nur bis zu einem bestimmten
Alter. Je später sie behandelt wird, desto
schwieriger ist die Behandlung. Während bei
Il convient de s'appuyer de plus en plus sur
Abb. 2 Mit den Bussen soll das Kind zur Mitarbeit angeregt
Dreijährigen eine angemessene optische
la médecine basée sur les preuves, en évitant
werden, da sie leichter zu erraten sind als die anderen Zeichnungen.
Korrektur ausreicht, ist bei Siebenjährigen
les retours mystiques que font craindre
bereits eine längere Okklusionstherapie
certaines publications à la méthodologie
erforderlich (Abb. 3: Verschreibungsmuster
incorrectes (traitement par acupuncture, …).
eines Okklusionsverbands für Dauerokklusion). Mit acht oder neun
Jahren ist die Dauerokklusion zwar noch zulässig, hat aber deutlich
Une amblyopie fonctionnelle est réversible, mais seulement jusqu'à
weniger Erfolgsaussichten und ist bei noch älteren Kindern im
un certain âge. Plus la prise en charge est tardive et plus le traitement
Allgemeinen vergebens.
sera lourd : là où une correction optique adaptée aurait suffi à 3 ans,
3 Le traitement précoce de l'amblyopie
fonctionnelle
Fig. 2
Les cars servent à encourager l'enfant et se devinent
plus facilement que les autres dessins.
une occlusion sauvage prolongée sera nécessaire à 7 ans (fig.3 :
modèle de prescription de pansement occlusif pour occlusion
sauvage). À 8 ou 9 ans, même cette occlusion sauvage, encore licite
à tenter, aura bien moins de chances de succès, et sera généralement
vaine à un âge encore plus avancé.
Le traitement de l'amblyopie a connu deux progrès majeurs :
l'occlusion sauvage et les pénalisations de Weiss. L'occlusion sauvage
a bien été assimilée. Par contre, l'immense majorité des enfants en
traitement d'entretien pour amblyopie subit encore une occlusion
intermittente, là où une pénalisation pourrait (devrait) être employée.
C'est-à-dire, tous les jours : «viens mon chéri, c'est l'heure de mettre
ton pansement sur l'oeil», quand il suffirait d'une correction optique
volontairement fausse devant l’œil dominant. A ce fort avantage de
confort, s'ajoutent l'intérêt d'une surcorrection convexe en cas de
strabisme convergent (une petite ésotropie peut devenir une ésophorie
en vision de près), et le peu de surveillance nécessaire (économies et
confort pour les parents) dans le cas le plus fréquent où un œil devient
préféré de loin, l'autre de près.
3.1 Amblyopie anisométropique
Le traitement est avant tout la prescription de la correction totale
exacte. Celle-ci, prescrite assez jeune, suffit dans la plupart des cas
à guérir l'amblyopie lorsque l’œil est normal par ailleurs.
42
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
In der Amblyopie-Behandlung wurden zwei wichtige Fortschritte
erzielt: die permanente Okklusion und die Penalisierung nach Weiss.
Die permanente Okklusion ist inzwischen gang und gäbe. Allerdings
wird bei den meisten Kindern, die wegen einer Amblyopie behandelt
werden, noch immer eine intermittierende Okklusion vorgenommen,
obwohl eine Penalisierung zum Einsatz kommen könnte und sollte.
Das bedeutet, dass dem Kind jeden Tag ein Augenverband angelegt
werden muss, obwohl eine absichtlich falsche optische Korrektion vor
dem dominanten Auge ausreichen würde. Zu den Vorteilen zählen
neben dem größeren Komfort eine konvexe Überkorrektion beim
Innenschielen (aus einer kleinen Esotropie kann beim Nahsehen eine
Esophorie werden) sowie die geringe Notwendigkeit einer
Beaufsichtigung (und damit Zeitersparnis und Entlastung für die
Eltern). Dies bezieht sich auf den am häufigsten vorkommenden Fall,
daß ein Auge eine Dominanz im Fernbereich und das andere eine
Dominanz im Nahbereich entwickelt.
3.1 Anisometrische Amblyopie
Die Behandlung besteht primär in der Verordnung der richtigen
Vollkorrektion. Erfolgt sie früh genug, reicht sie in den meisten Fällen
zur Heilung der Amblyopie aus, wenn das Auge ansonsten normal
beschaffen ist.
Kommt es zu keiner Besserung, sollte nach einem Mikrostrabismus
gesucht werden, da sonst eine Amblyopie, die auch mit einem
Strabismus verbunden ist, irrtümlicherweise als Anisometrie eingestuft
wird.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
En l'absence de récupération, il convient de rechercher un
microstrabisme dont la méconnaissance aurait fait attribuer à la seule
anisométropie, une amblyopie qui est aussi d'origine strabique.
Quant à la question lentille ou lunettes pour corriger une myopie forte,
le débat autour de l'aniséiconie a peu d'intérêt. L'important pour la
vision binoculaire, lorsqu'elle est présente, est de ne pas changer sans
cesse de mode de correction (donc de correspondance rétinienne).
Par ailleurs, la lentille procure une image meilleure et plus grande.
C'est la solution de choix lorsque les parents ont la possibilité de la
gérer.
3.2 Amblyopie strabique
En cas d'amblyopie profonde, le traitement de référence est l'occlusion
par pansement collé sur la peau. Il existe plusieurs façons de faire,
mais chacune doit correspondre à un protocole strict. Le préalable de
toute occlusion est la mesure et la correction totale de l'amétropie.
En l'absence d'amblyopie ou en cas de petite amblyopie, le choix de
la correction optique est déterminant dès la première correction. Là où
le dogme strabologique est de prescrire la Correction Optique Totale (la
fameuse COT), le bon sens conduit à surcorriger de +1 à +2 l’œil
dominant, pour trois raisons :
In Bezug auf die Frage, ob Linsen oder Brillen zur Korrektion einer
hochgradigen Myopie besser geeignet sind, bringt die Debatte über
Aniseikonie nur wenig. Wichtig für das beidäugige Sehen, sofern
vorhanden, ist, dass die Korrektionsart (und damit die
Netzhautkorrespondenz) nicht ständig geändert wird. Linsen verhelfen
zudem zu einem besseren, größeren Bild. Sie sind die bevorzugte
Lösung, wenn die Eltern damit umgehen können.
3.2 Schielamblyopie
Bei hochgradiger Amblyopie setzte sich die Okklusion durch
Schielverband, der auf die Haut geklebt wird, als bevorzugte
Behandlungsmethode durch. Hierfür gibt es mehrere Möglichkeiten,
die jeweils einem strengen Protokoll unterliegen. Die Voraussetzung
für jede Okklusion ist die Messung und die vollständige Korrektion der
Amblyopie.
Liegt keine Amblyopie vor oder ist sie geringfügig, ist die Wahl der
optischen Korrektion von Anfang an entscheidend. Denn während die
Schulmedizin zur Verordnung einer optischen Vollkorrektur tendiert,
spricht die Vernunft dafür, das dominante Auge um +1 bis +2 dpt. zu
überkorrigieren und zwar aus drei Gründen:
● durch eine Penalisierung dieses Auges im Fernbereich wird die
Amblyopie durch das erzwungene Alternieren behandelt oder ihr
vorgebeugt
● pénaliser cet œil en vision de loin, c'est traiter ou prévenir ainsi
l'amblyopie en forçant l'alternance ;
● die Verringerung des Einwärtsschielens im Nahbereich ist positiv,
zumindest ästhetisch
● réduire ainsi le strabisme convergent en vision de près est favorable,
au moins esthétiquement ;
● durch eine Verringerung der Akkommodation des dominanten Auges
wird oft eine Hypermetropie aufgedeckt, die größer ist als ursprünglich
angenommen.
● réduire l'accommodation de l’œil dominant démasque souvent une
hypermétropie supérieure à celle estimée initialement.
3.3 Organische Amblyopie
3.3 Amblyopie organique
Toute amblyopie organique de l'enfant comporte une part fonctionnelle
et doit être rééduquée, avec des résultats parfois stupéfiants en cas de
lésions rétiniennes, même très importantes, et plus souvent décevants
en cas d'anomalies papillaires. Mais même dans ce dernier cas, il
existe souvent une part d'amblyopie fonctionnelle à traiter.
Jede organische Amblyopie bei Kindern hat auch eine funktionelle
Komponente und muss therapiert werden, wobei die Ergebnisse, auch
bei erheblichen Retinaschäden, zum Teil verblüffend sind, während
sie bei Papillaanomalien oft eher enttäuschend ausfallen. Doch auch
in diesem Fall muss eine funktionelle Amblyopie behandelt werden.
4 Prävention von Rückfällen
4 La prévention des rechutes
In der überwiegenden Mehrheit der Fälle müsste die Prävention bis
zum 12. Lebensjahr auf einer leichten Penalisierung des dominanten
Auges basieren.
Dans l'immense majorité des cas, cette prévention devrait reposer sur
la pénalisation légère de l’œil dominant jusqu'à l'âge de 12 ans.
Fazit: fünf Fortschritte sind notwendig
Conclusion : cinq progrès nécessaires à notre pratique
● Angemessene Aufklärung, um Kinder aus Risikofamilien bereits im
Alter von zwei Monaten zu untersuchen
● Informer pour examiner dès l'âge de deux mois les enfants issus de
familles à risque ;
● Utiliser les pénalisations à la place des occlusions intermittentes
lorsque cela est possible (donc très souvent), a fortiori lorsque cela
est bénéfique pour le strabisme ;
● Faire évoluer le bébé-vision vers un test réalisable à domicile par
les parents, donc répétable, ce qui en augmentera la fiabilité (en
moyennant sa variabilité). La large diffusion de grands écrans
interactifs aurait déjà dû conduire à la mise au point de tels tests.
Par exemple un écran avec un damier alterné sur un quart latéral droit
ou gauche. Après quelques secondes de présentation, le père ou la
mère, caché derrière l'écran, fait coucou du côté du damier alterné.
Si l'enfant regarde du bon côté avant que le parent ne se montre, on
considère que le damier est vu. Le «coucou» du parent n'est pas un
impératif, mais renforce le test. La question de l'étalonnage a ses
solutions, mais l'essentiel est surtout de pouvoir comparer les deux
yeux et détecter des progrès ou une régression ;
● L'amblyopie évaluée sur des tests d'acuité visuelle n'est qu'une
facette de l'évaluation des capacités visuelles. En 2012, plus aucun
● Einsatz der Penalisierung anstelle intermittierender Okklusion, und
zwar so oft wie möglich, vor allem, wenn dies für den Strabismus
positiv ist
● Weiterentwicklung von „Bébé-Vision“ zu einem Test, den die Eltern
zu Hause durchführen und damit wiederholen können, wodurch die
Zuverlässigkeit (durch Mittelung der Varianz) erhöht wird. Die weite
Verbreitung großer interaktiver Bildschirme hätte bereits zur
Entwicklung solcher Tests führen müssen, zum Beispiel Bildschirme
mit einem im seitlichen Viertel abwechselnd rechts und links
angeordneten Schachbrettmuster. Nach einer mehrsekündigen
Darbietung gibt der Vater oder die Mutter, die hinter dem Bildschirm
versteckt sind, dem Kind ein Zeichen an der Schachbrett-Seite. Wenn
das Kind auf die richtige Seite schaut, bevor die Eltern sich zeigen,
wird davon ausgegangen, dass es das Schachbrettmuster sieht. Eine
„Handhebung“ der Eltern ist dabei zwar nicht vorgeschrieben,
optimiert aber den Test. Für die Frage der Eichung gibt es Lösungen,
aber wichtig ist vor allem der Vergleich der beiden Augen und das
Erkennen von Fortschritten oder Rückschritten
● Die anhand von Sehschärfetests bewertete Amblyopie ist nur eine
Facette bei der Abschätzung der Sehfähigkeit. 2012 muss jeder
Augenarzt in Frankreich mit neurovisuellen Störungen vertraut sein
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
43
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
ophtalmologiste français ne peut ignorer les troubles neurovisuels
(près de 3 % des enfants de 6 à 11 ans entrant en cours préparatoire),
facteur curable d'échec scolaire et de détresse.
(von denen knapp 3% der Kinder im Alter von 6 bis 11 Jahren
betroffen sind), bei denen es sich um eine heilbare Ursache für
Schulversagen und psychische Nöte handelt
● Les amblyopes bilatéraux, quelle que soit l'étiologie, doivent
bénéficier d'une addition de près, et la prescription initiale de cette
addition chez l'enfant se fait en verres à doubles foyers et non
d'emblée en progressifs. o
● Beidseitige Amblyopien sind unabhängig von der Ätiologie durch
einen Nahzusatz zu korrigieren, und die erste Verordnung dieser
Nahaddition muss bei Kindern zunächst mit Zweistärkengläsern und
nicht mit Gleitsichtgläsern erfolgen. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
Borchert MS, Varma R, Cotter SA, Tarczy-Hornoch K, McKean-Cowdin R, Lin JH, Wen
G, Azen SP, Torres M, Tielsch JM, Friedman DS, Repka MX, Katz J, Ibironke J,
Giordano L; Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study and the Baltimore Pediatric
Eye Disease Study Groups.
Risk factors for hyperopia and myopia in preschool children the multi-ethnic
pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies.
Ophthalmology. 2011 Oct;118(10):1966-73. Epub 2011 Aug 19.
Pai AS, Rose KA, Leone JF, Sharbini S, Burlutsky G, Varma R, Wong TY, Mitchell P.
Amblyopia Prevalence and Risk Factors in Australian Preschool Children.
Ophthalmology. 2011 Sep 30.
Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group.
Optical Treatment of Strabismic and Combined Strabismic-Anisometropic
Amblyopia.
Ophthalmology. 2011 Sep 28.
Chokron S. (2007). Troubles neurovisuels d’origine centrale chez l’enfant : vers un
diagnostic et une prise en charge précoce. Ophtalmologies, 1(5)
Leguire LE.
Occlusion vs acupuncture for treating amblyopia.
Arch Ophthalmol. 2011 Sep;129(9):1240-1.
Teller DY, McDonald M, Preston K.
Assessment of visual acuity in infants and children: the acuity card procedure.
Dev Med Child Neurol 1986;28:779-89.
44
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Vital-Durand, F. (2010). La démarche clinique. Les anomalies de la vision chez
l'enfant et l'adolescent. C. Kovarski. Paris., Lavoisier: 109-119.
Latvala ML, Paloheimo M, Karma A.
Screening of amblyopic children and long-term follow-up.
Acta Ophthalmolo Scand 1996;74:488-92.
Quinn GE, Berlin JA, James M.
The Teller acuity card procedure. Three testers in a clinical setting.
Ophthalmology 1993;100:488-94.
Shaw DE, Minshull C, Fielder AR, Rosenthal AR.
Amblyopia: factors influencing age of presentation.
Lancet 1988;23:207-9.
American Academy of Pediatrics.
Eye examination and vision screening in infants, children, and young adults.
Pediatrics 1996;98:153-7.
National Eye Institute.
Visual acuity impairment survey pilot study.
Bethesda: NEI; 1984.
Société Canadienne de Pédiatrie.
Le dépistage des troubles de la vue chez les nourrissons et les enfants.
Ottawa: SCP; 1998.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
La myopie des jeunes adultes
Kurzsichtigkeit bei jungen Erwachsenen
Katrina Schmid
Associate Professor
School of Optometry and Institute of Health and Biomedical Innovation
Faculty of Health Queensland University of Technology, Brisbane, Australie
Außerordentliche Professorin
Fachschule für Optometrie, Institut für Gesundheit und biomedizinische Innovation
Fakultät für Gesundheitswissenschaften
Queensland University of Technology, Brisbane, Australien
Les raisons qui expliquent l’apparition de la myopie dès la petite
enfance sont mal comprises mais il est concevable de penser que de
fortes influences familiales et environnementales et une croissance
très active de l’appareil oculaire peuvent jouer un rôle essentiel.
Les raisons sous-jacentes à l‘apparition puis à l’évolution de la myopie
chez l’adolescent puis le jeune adulte sont encore plus obscures car
la croissance de l’appareil oculaire est achevée depuis longtemps déjà.
On considère généralement que l’œil atteint 90% de sa taille adulte
vers l’âge de 3 ans, 95% à 6 ans et 98-99% à 12 ans
approximativement[12], la croissance la plus rapide a lieu entre la
naissance et l’âge de 3 ans (la longueur axiale passe de 17mm à
22mm approximativement pendant cette période). Quant à savoir si
ces deux formes de myopie sont identiques - mais avec une simple
variation temporelle - ou deux états de l’œil complètement différents,
cela reste objet à débat.
Die Gründe für die Entstehung von Kurzsichtigkeit in der frühen
Kindheit entziehen sich einem genaueren Verständnis, und es wäre zu
überlegen, ob nicht starke genetische und umweltspezifische Einflüsse
sowie ein besonders aktives Augenwachstum eine wichtige Rolle
spielen. Noch undurchsichtiger ist, warum Kurzsichtigkeit zunächst
entsteht und dann Jahre später bei Jugendlichen und jungen
Erwachsenen voranschreitet, während sich das normale
Augenwachstum bereits Jahre zuvor verlangsamt hat. Es besteht
generell die Auffassung, daß das Auge bis zum Alter von 3 Jahren
90%, bis zum Alter von 6 Jahren 95% bzw. bis 12 Jahren 98-99%
seiner Erwachsenengröße erreicht[12], wobei das rascheste Wachstum
zwischen der Geburt und dem 3. Lebensjahr stattfindet (in diesem
Zeitraum nimmt die Achsenlänge des Auges von ca. 17 mm auf 22
mm zu). Ob beide Formen der Kurzsichtigkeit identisch sind, und
lediglich zeitlich unterschiedlich auftreten, oder ganz unterschiedliche
Augenbeeinträchtigungen darstellen, steht derzeit zur Debatte.
Selon l’expérience des ophtalmologistes et des chercheurs sur la
vision, la ville de Brisbane (Australie) compte un nombre relativement
peu élevé d’enfants myopes. Ce phénomène s’expliquerait par le
climat chaud et ensoleillé et par le style de vie des habitants qui sont
longtemps à l’extérieur. Notre recherche a, par défaut, dû porter sur la
jeune population estudiantine de l’université, à priori davantage
prédisposée à une survenue de la myopie que le reste de la population
locale[13].
Gemäß den Erfahrungen von Augenärzten und Sehforschern ist
Brisbane in Australien eine Stadt mit einem relativ niedrigen Anteil
kurzsichtiger Kinder. Ein möglicher Grund ist das warme, sonnige
Klima und die Tatsache, dass sich die Menschen viel im Freien
aufhalten. Unsere Forschungsarbeiten haben sich zwangsläufig auf
Hochschulstudenten und damit junge Erwachsene konzentriert, die
eher für Kurzsichtigkeit anfällig sind als die restliche Bevölkerung[13].
Les principales questions que nous avons abordées sont les suivantes
1) déterminer l’influence de la lecture sur la progression de la myopie,
2) déterminer le rôle de la variation de la forme de l’œil et de la
réfraction périphérique avec le défaut de réfraction et 3) mesurer le
traitement rétinien chez les individus myopes et emmétropes.
Accommodation
Les chercheurs spécialistes de la myopie ont porté toute l’attention
de leurs travaux sur les défauts de réfraction pendant la lecture[15,6].
Selon l’hypothèse courante, les défauts d’accommodation (une
accommodation insuffisante) pendant la lecture créent une
défocalisation hypermétrope qui stimule la croissance de l’œil, comme
sur les modèles animaux[16]. Comme cela a déjà été signalé pour les
enfants[11], nous avons découvert que les jeunes adultes atteints de
myopie progressive (>0.50 D pendant les deux dernières années)
présentaient des retards accommodatifs plus importants que les
emmétropes ou les myopes stables[1]. Les myopes atteints d’une forme
progressive en particulier présentaient une réponse accommodative
réduite à une demande accommodative négative induite par le
cristallin. Cette étude a permis d’établir un lien entre l’accommodation
imprécise et la myopie dans cette classe d’âge.
Au cours de leurs études, ces étudiants doivent lire un grand nombre
d’articles et ils réduisent souvent la taille des pages à photocopier
pour avoir deux pages sur le même feuillet. La lecture d’un texte plus
Im Mittelpunkt unserer Forschungsarbeit stand (a) die Rolle des
Lesens und des Akkommodationssystems bei der Myopieprogression,
(b) die Veränderung der Augenform und die periphere Fehlsichtigkeit
sowie (c) die retinale Verarbeitung bei kurz- und normalsichtigen
Probanden.
Das Akkommodationssystem
Myopie-Forscher
haben
sich
in
erster
Linie
mit
Akkommodationsfehlern beim Lesen befasst[15, 6]. Generell wird davon
ausgegangen, dass eine Unterakkommodation beim Lesen zu einer
hyperopen Defokussierung auf der Netzhaut führt, die das Wachstum
des kurzsichtigen Auges fördert, wie anhand von Tiermodellen belegt
werden konnte[16]. Ebenso wie bei Kindern[11] konnten wir feststellen,
dass auch junge Erwachsene mit fortschreitender Myopie (> 0,50 dpt
in den letzten 2 Jahren) eine größere Akkommodationsschwäche
zeigten als Normalsichtige oder Probanden mit stabiler Myopie[1].
Insbesondere zeigten Kurzsichtige mit fortschreitender Myopie eine
herabgesetzte Akkommodationsfähigkeit bei vorgesetzten Minuslinsen.
Diese Studie offenbarte bei dieser Altersgruppe einen Zusammenhang
zwischen fehlerhafter Akkommodation und Kurzsichtigkeit.
Im Laufe ihres Studiums müssen Hochschulstudenten unzählige
Artikel lesen, die sie beim Kopieren oft verkleinern, damit zwei Seiten
auf eine passen. Denkbar wäre also, dass das Lesen
kleingeschriebener,
kontrastarmer
Texte
größere
Akkommodationsleistungen erfordert und an Kurzsichtigkeit beteiligt
ist. Allerdings haben wir dafür keine Beweise gefunden[17]. Wie andere
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
45
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
petit en contraste pourrait avoir des
effets
plus
importants
sur
l’accommodation et participer à
l’apparition de la myopie, mais nous
n’avons pas pu en établir la preuve[17].
Comme d’autres collègues[10,18], nous
avons mesuré des valeurs de myopie
transitoire induite par le travail en
vision de près (MTVP, NITM en
anglais) plus importantes et des temps
de déclin avant retour à la valeur
initiale plus élevés chez les myopes
que chez les emmétropes : ces effets
étaient similaires pour toutes les
combinaisons de tailles de caractères
et les contrastes utilisés (Fig. 1 :
Données relatives à un texte avec 60%
de contraste). (Fig. 1)
Nous avons observé des variations de
myopie transitoire induite par le travail
de près dans tous les groupes avec
défaut de réfraction et pour toutes les
cibles de près au bout de 3 minutes
d’activité de près (4D) : si ces effets
ne sont pas dissipés rapidement, ils
peuvent contribuer à l’apparition de la
myopie.
auch[10, 18] maßen wir bei Kurzsichtigen
höhere Werte für durch Naharbeit
induzierte transiente Myopie (NITM).
Bei ihnen dauerte die Rückkehr zum
Ausgangszustand länger als bei
Normalsichtigen. Diese Ergebnisse
waren bei allen von uns getesteten
Kombinationen mit unterschiedlichen
Buchstabengrößen und Kontrasten
ähnlich (Abb. 1 mit Daten für Texte mit
60% Kontrast). (Abb.1)
Fig. 1
Effet de la taille de caractères avec un contraste de 60% sur
l’ampleur de la myopie transitoire induite par le travail de près
(MTVP) chez les emmétropes (EMM, n=19), les myopes stables (MS,
SM en anglais, n=17), et les personnes avec myopie progressive (MP,
PM en anglais, n=17). Les deux groupes de myopes (MS et MP)
présentaient de plus grands effets d’adaptation induite par le travail
de près que les emmétropes pour toutes les cibles. Les participants
étaient âgés de 18 à 25 ans. Le texte a été lu pendant 3 minutes avec
une dioptrie de 4 pour chaque taille de caractère. Adapté de :
Schmid et al., 2005[17].
Wir haben durch Naharbeit induzierte
vorübergehende myope Verschiebungen bei allen Gruppen mit
Refraktionsfehlern sowie bei sämtlichen Nah-Targets nach dreiminütiger
Naharbeit (4 dpt Akkommo-dation)
festgestellt. Klingen diese Wirkungen
nicht rasch ab, können sie die
Entwicklung
von
Kurzsichtigkeit
fördern.
Augenform und periphere Refraktion
Der peripheren Refraktion wird großes
Interesse entgegengebracht, da möglicherweise
ein
Zusammenhang
zwischen Defokussierung an der
Retina-Peripherie und der Entstehung
Forme de l’œil et réfraction
von Kurzsichtigkeit und dem entsprepériphérique
chenden
Aufkommen
neuer
Myopie-Behandlungen
besteht[5].
La réfraction périphérique suscite un
Atchison et al. (2004)[2] stellten fest,
grand intérêt en raison de l’idée selon
dass Länge, Höhe und Breite der
laquelle une défocalisation dans la
Augen junger Erwachsener bei zunehmender Kurzsichtigkeit
périphérie rétinienne pourrait influencer l’apparition de la myopie et
zunehmen, und zwar in einem ungefähren Verhältnis von 3:2:1. Das
donc que de nouveaux traitements pourraient être conçus à partir de
Längenwachstum entsprach demjenigen, das für die Entstehung von
[5]
cette premisse . Atchison et al. (2004)[2] ont découvert que la
Kurzsichtigkeit erforderlich ist. Dementsprechend glich die hintere
hauteur et la largeur des jeunes
Netzhautfläche asymmetrischen
yeux adultes augmentent à
Ellipsoiden. Durch Kurzsichtigkeit
nahm
auch
die
mesure
que
la
myopie
Augenbreite zu, wobei sich der
s’accentue, dans un rapport de 3
halbe Durchmesser im Vergleich
:2 :1 approximativement; les
zum senkrechten halben Durchaugmentations en longueur
messer nur leicht veränderte[3].
correspondaient à ce qui était
Ferner
konnten wir bei jungen
nécessaire pour l’apparition de la
Erwachsenen feststellen, dass
myopie. La forme de la surface
Kurzsichtigkeit einen gewissen
rétinienne
postérieure
Einfluss auf die periphere
correspond à cette idée : elle
Refraktion
im
horizontalen
ressemble
à
une
ellipse
Gesichtsfeld hat (Abb. 2), kaum
asymétrique pendant que la
jedoch im vertikalen[4]. Die
myopie augmente le rayon
Veränderungen der peripheren
horizontal très légèrement par
Refraktion stimmten denn auch
rapport à l’augmentation du
mit den Formveränderungen von
rayon vertical[3]. Nous avons
normal- und kurzsichtigen Augen
Fig.
2
Equivalent
sphérique
en
fonction
de
l’angle
visuel
sur
le
champ
horizontal.
Les
également montré que chez les
überein. Bei Kindern scheint sich
emmétropes présentent une myopie périphérique relative (~0.25- 0.75 D). Les
jeunes adultes, la myopie a un
durch
Kurzsichtigkeit
die
personnes avec une myopie à 2D ne présentent pas de défaut de réfraction
certain effet sur la réfraction
Augenform und die periphere
périphérique relatif. Les personnes atteintes d’une myopie de 3.5 à 6.5 D
présentent jusqu’à 1.5 D d’hypermétropie périphérique relative. Adapté de
Refraktion in ähnlicher Weise zu
périphérique le long du champ
Atchison et al., 2006[4].
verändern[5]. Die Tatsache, dass
horizontal (Fig. 2) et très peu
Veränderungen der peripheren
d’effet le long du champ
Abb. 2 Sphärisches Äquivalent als Funktion des Sehwinkels im horizontalen Gesichtsfeld.
Refraktion
im
Gesichtsfeld
Normalsichtige weisen eine relative Kurzsichtigkeit im Randbereich auf (~0,25- 0,75
vertical[4] ; les variations
dpt). Kurzsichtige mit ca. 2 dpt haben keine relative Brechungsanomalie im
asymmetrisch verlaufen, muss
périphériques de la réfraction
Randbereich. Kurzsichtige mit 3,5 bis 6,5 dpt zeigen eine relative periphere
beim Design von Brillengläsern
correspondaient aux variations de
Hyperopie von bis zu 1,5 dpt. Nach Atchison et al., 2006[4].
zur Korrektur dieser Fehler
formes des yeux myopes et
berücksichtigt werden. (Abb. 2)
emmétropes. Chez les enfants, la
myopie semble modifier la forme
Verarbeitung auf der Netzhaut
oculaire et la réfraction périphérique de façon similaire[5]. Le fait que
Bei der retinalen Verarbeitung wurden Unterschiede zwischen den
les changements de réfraction périphérique soient asymétriques sur
Augen normalsichtiger und kurzsichtiger Personen festgestellt, die bei
tout le champ doivent être pris en compte dans la conception des
jungen Erwachsenen größer ausfallen als bei Kindern[14]. Die Frage ist,
verres destinés à corriger ces défauts. (Fig. 2)
ob diese Unterschiede an der Entstehung von Kurzsichtigkeit beteiligt
sind oder durch anatomische und physiologische Veränderungen im
Traitement rétinien
verlängerten Auge verursacht werden. Die mit der Entstehung von
Les différences de traitement rétinien entre les yeux myopes et
Kurzsichtigkeit verbundene Achsenverlängerung bewirkt strukturelle
46
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Abb. 1 Auswirkung der Buchstabengröße (von Buchstaben mit 60 %
Kontrast) auf das Ausmaß der durch Naharbeit induzierten transienten
Kurzsichtigkeit (NITM) bei Normalsichtigen (EMM, n=19), Probanden
mit stabiler Myopie (SM, n=17) und Probanden mit fortschreitender
Myopie (PM, n=17). Die beiden kurzsichtigen Gruppen (SM und PM)
zeigten bei einer 4 dpt-Naharbeit bei allen Test-Targets größere, durch
Naharbeit induzierte Anpassungseffekte. Die Teilnehmer waren
zwischen 18 und 25 Jahre alt. Der Text wurde 3 Minuten lang bei
einem Akkommodationsbedarf von 4 dpt für jede Schriftgröße gelesen. Nach Schmid et al., 2005[17].
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
emmétropes ont été mesurées : les différences semblent supérieures
chez les jeunes adultes plutôt que chez les enfants[14]. L’intérêt est de
savoir si ces différences participent à l’apparition de la myopie ou si
elles sont dues aux modifications anatomiques et physiologiques qui
se produisent dans un œil allongé. La longueur axiale accrue qui
accompagne l’apparition de la myopie doit entraîner des changements
structurels oculaires et rétiniens qui vont affecter l’électrophysiologie
rétinienne. Nous avons mesuré par électrorétinogramme multifocal
(mfERG) les réactions de jeunes adultes
emmétropes et myopes[7].
Le temps P1 implicite (déclenchement du
stimulus au premier pic de réponse
proéminent) était plus long chez les myopes
que chez les emmétropes, ce qui serait le
signe de réponses rétiniennes retardées dans
la myopie (Fig. 3).
Veränderungen am Auge und an der Netzhaut, welche wiederum die
Elektrophysiologie der Retina beeinflussen. Wir haben die multifokalen
Elektroretinogramm-Reizantworten (mfERG) bei jungen erwachsenen
Normalsichtigen und Kurzsichtigen gemessen[7]. Die Latenzzeit P1
(zwischen Beginn des Reizes bis zum ersten, auffälligen ReizantwortPeak) war bei Kurzsichtigen länger als bei Normalsichtigen, was darauf
hinweist, dass Netzhautreaktionen bei Kurzsichtigen verzögert erfolgen
(Abb. 3). Die Achsenlänge trug mit 15% zur Gesamtvarianz der
Latenzzeit bei, Brechungsfehler mit 27%.
Das wiederum bedeutet, dass die bei
Kurzsichtigen beobachteten verzögerten
mfERG-Reizantworten nicht den mit
Kurzsichtigkeit einhergehenden anatomischen Veränderungen zuzuschreiben
waren, und legt die Vermutung nahe, dass
grundlegende
Unterschiede
in
der
Retinafunktion
aus
Kurzsichtigkeit
resultieren. Anschließende Tests[8] mit
komplizierteren multifokalen Testreizen und
Slow-Flash Paradigma ergaben, dass die
späten Antwortkomponenten (P1 und N2)
durch Kurzsichtigkeit beeinflusst werden,
Données de temps implicite P1 chez de jeunes
was auf eine möglicherweise verminderte
adultes emmétropes et myopes pour les cinq
Aktivität der ON- und OFF-Bipolarzellen
anneaux concentriques du test. Le temps implicite
était beaucoup plus long chez les myopes que chez
hinweist. Anhand dieses Paradigmas
les emmétropes, ce qui indiquerait des réponses
konnten wir aufzeigen, dass die Oszillationrétiniennes différées chez les myopes. L’anneau 1
spotenziale durch Kurzsichtigkeit in
représente la réponse de la fovéa, les anneaux 2 à 5
Mitleidenschaft
gezogen
werden[9].
correspondent à la succession d’anneaux rétiniens
(anneau 2: 2º–7.6º, anneau 3: 7.6º -14.8º, anneau 4:
Oszillatorische Potenziale werden haupt14.8º -23º, anneau 5: 23º -30º). Adapté de : Chen et
sächlich durch amakrine und interplexiforme
al., 2006 [7,8,9].
Zellen generiert, wobei zu den neuronalen
Ereignissen, die deren Generierung verurP1-Latenzzeiten für normalsichtige und kurzsichtige
junge Erwachsene über die
5 konzentrischen
sachen, die Aktivierung der inhibitorischen
Testringe hinweg. Die Latenzzeit war bei Kurzsichtigen
Feedbackbahnen unter Einsatz dopaerheblich länger als bei Normalsichtigen, was auf verminerger, GABAerger und Glycin-vermittelter
zögerte Netzhautreaktionen bei Myopie hinweist.
Systeme gehört. Dies lässt den Schluss zu,
Ring 1 stellt die Fovea-Reaktion dar, die Ringe 2 bis
5 entsprechen den aufeinander folgenden
dass kleine Störungen in der NetzhautNetzhautringen (Ring 2: 2º–7,6º, Ring 3: 7,6º -14,8º,
verarbeitung
zur
Entstehung
von
Ring 4: 14,8º -23º, Ring 5: 23º -30º). Nach Chen et al.,
Brechungsfehlern führen önnen. (Abb. 3)
2006 [7,8,9].
La longueur axiale contribuait pour 15% de
la variance totale au temps implicite alors
que le défaut de réfraction y contribuait pour
27%. Cela signifie que les réponses mfERG
Fig. 3
différées observées chez les myopes n’étaient
pas imputables au changement anatomique
qui accompagne la myopie; cela supposerait
qu’il existe des différences sous-jacentes
dans la fonction rétinienne qui résulteraient
de la myopie. Des tests ultérieurs[8], qui
reposent sur des stimuli multifocaux plus
compliqués avec le modèle flash plus lent,
ont montré que les composants tardifs (P1 et
Abb. 3
N2) étaient affectés dans la myopie, ce qui
indiquerait une activité cellulaire bipolaire de
type ON/OFF (marche/arrêt). Par ce modèle,
nous avons montré que les potentiels
oscillatoires sont affectés dans la myopie[9].
Ces potentiels sont essentiellement produits
par les cellules amacrines et interplexiformes, avec des événements nerveux
qui entraînent leur production et qui
déclenchent les voies de feedback inhibiteur
par le biais de systèmes à médiation glycine, GABAergique et
dopaminérgique. La conclusion est donc qu’un léger dysfonctionnement du système de traitement rétinien peut conduire à l’apparition
d’un défaut de réfraction.(Fig. 3)
Conclusion
Abschließende Bemerkungen
Die Entstehung und das Fortschreiten von
Kurzsichtigkeit bei jungen Erwachsenen ist ein faszinierendes
Forschungsthema. Es wurde die Frage gestellt, ob Myopie bei Kindern
und
jungen
Erwachsenen
grundsätzlich
die
gleiche
Augenbeeinträchtigung ist. Viele der hier beschriebenen Merkmale,
die sich durch Kurzsichtigkeit verändern, werden durch Myopie sowohl
bei Kindern als auch bei jungen Erwachsenen beeinflusst. o
L’apparition et la progression de la myopie chez les jeunes adultes est
un sujet de recherche fascinant. Revenons à la question initiale : les
myopies de l’enfant et du jeune adulte présentent-elles exactement la
même forme ? Nombre des caractéristiques décrites ici qui changent
avec la myopie sont affectées par la myopie de l’enfant et celle du
jeune adulte. o
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Abbott ML, Schmid KL, Strang NC. Differences in the accommodation stimulus
response curves of adult myopes and emmetropes. Ophthal Physiol Opt. 1998; 18,
13-20.
2. Atchison DA, Jones CE, Schmid KL, Pritchard N, Pope JM, Strugnell WE, Riley RA.
Eye shape in emmetropia and myopia. Invest Ophthalmol Vis Sc. 2004, 45, 3380-6.
3. Atchison DA, Pritchard N, Schmid KL, Scott DH, Jones CE, Pope JM. Shape of the
retinal surface in emmetropia and myopia. Invest Ophthalmol Vis Sc. 2005, 46, 2698707.
4. Atchison DA, Pritchard N, Schmid KL. Peripheral refraction along the horizontal
and vertical visual fields in myopia. Vision Res. 2006, 46, 1450-58.
5. Charman WN, Radhakrishnan H, Peripheral refraction and the development of
refractive error: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2010, 30, 321-38.
10. Ciuffreda KJ, Wallis DM. Myopes show increased susceptibility to nearwork
aftereffects. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998,39,1797–803.
11. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Myopic children show insufficient
accommodative response to blur. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993,34,690–4.
12. Larsen JS. The sagittal growth of the eye. IV. Ultrasonic measurement of the
axial length of the eye from birth to puberty. Acta Ophthalmol. 1971,49,873–86.
13. Logan NS, Davies LN, Mallen EA, Gilmartin B. Ametropia and ocular biometry in
a U.K. university student population. Optom Vis Sci. 2005, 82, 261-6.
14. Luu CD, Lau AM, Lee SY, Multifocal electroretinogram in adults and children
with myopia. Arch Ophthalmol. 2006,124,328-34.
15. Rosenfield M, Gilmartin B. Accommodative error, adaptation and myopia.
Ophthal Physiol Opt. 1999, 19,159–64.
6. Chen JC, Schmid KL, Brown B. The autonomic control of accommodation and
implications for myopia development: a review. Ophthal Physiol Opt. 2003, 23, 40122.
16. Schaeffel F, Glasser A, Howland HC. Accommodation, refractive error and eye
growth in chickens. Vision Res.1988, 28, 639-57.
7. Chen JC, Brown B, Schmid, KL. Delayed multifocal electroretinogram responses
in myopia. Vision Res. 2006a, 46,1221-9.
17. Schmid KL, Hilmer KS, Lawrence RA, Loh S-Y, Morrish LJ. Brown B. The effect of
common reductions in letter size and contrast on accommodation responses in
young adult myopes and emmetropes. Optom Vis Sci. 2005,82.602–11.
8. Chen JC, Brown B, Schmid KL.Slow flash multifocal electroretinogram in myopia.
Vision Res. 2006b, 46, 2869-76.
18. Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Nearwork induced transient myopia during
myopia progression. Curr Eye Res. 2002, 24, 289–95.
9. Chen JC, Brown B, Schmid KL. Evaluation of inner retinal function in myopia using
oscillatory potentials of the multifocal electroretinogram Vision Res. 2006c, 46,
4096-103.
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
47
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Prévalence et facteurs de risques de la myopie des enfants
scolarisés à Chimi (Taiwan)
Myopie-Prävalenz und Risikofaktoren bei Schulkindern in
Chimi, Taiwan
Pei-Chang Wu
MD, PhD.
Vice Director, Department of Ophthalmology
Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung Medical Center, Taiwan
Dr. med., PhD.
Stellvertretender Leiter der Abteilung Augenheilkunde
Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung Medical Center, Taiwan
La myopie, principale cause de cécité en Asie
Kurzsichtigkeit ist in Ostasien die führende Erblindungsursache
Depuis peu, la myopie est devenue un problème de santé publique
mondial(1-5). Dans l’est de l’Asie, notamment à Singapour(3, 4, 6), au
Japon(7) et à Taiwan(8-10), la prévalence de la myopie est très élevée.
A Taiwan, la prévalence chez les enfants âgés de 6 à 7 ans était de 4%
en 1986 et elle est passé à 20% en 2000. La prévalence chez les
enfants de 12 ans était de 74% en 1984 et elle est passée à 84% en
1995 et 2000. Dans la population myope, le pourcentage de forte
myopie est de 24% approximativement(10-12). La forte myopie, qui est
définie par une réfraction supérieure à -6 dioptries, est récemment
devenue la cause principale de cécité à Taiwan, au Japon et en Chine.
(13-15)
La forte myopie est un problème de santé publique majeur car il
est associé à un risque accru de pathologies oculaires comme la
cataracte, le glaucome, le décollement de la rétine, la dégénérescence
rétinienne, la déficience visuelle et la cécité(16-18). Des études ont
montré que la myopie progresse plus rapidement lorsqu’elle apparaît
tôt, chez des enfants jeunes(19). Par conséquent, il est important
d’explorer les causes de l’augmentation de la prévalence de la myopie
et d’en identifier les facteurs de risque potentiels. Cette recherche
permettrait de définir de futures orientations éventuelles en matière de
prévention.
Kurzsichtigkeit wird weltweit zunehmend zur Herausforderung für das
öffentliche Gesundheitswesen(1-5). In ostasiatischen Ländern wie
Singapur(3, 4, 6), Japan(7) und Taiwan(8-10) ist die Myopie-Prävalenz
besonders hoch. In Taiwan lag sie 1986 bei sechs- bis siebenjährigen
Kindern bei 4% und stieg im Jahr 2000 auf 20%. Die MyopiePrävalenz bei 12-Jährigen lag 1986 bei 74% und erhöhte sich 1995
und 2000 auf 84%. 24% aller Kurzsichtigen sind hochgradig
kurzsichtig(10-12). Als hochgradige Kurzsichtigkeit gilt eine
Fehlsichtigkeit von mehr als -6 Dioptrien; sie wurde in Taiwan, Japan
und China inzwischen zur führenden Erblindungsursache(13-15). Starke
Kurzsichtigkeit stellt in Verbindung mit dem erhöhten Risiko von
Augenerkrankungen wie Grauer Star, Glaukom, Netzhautablösung,
myopische Retinadegeneration, Sehbehinderung und Erblindung ein
erhebliches Gesundheitsproblem dar(16-18). Studien haben gezeigt, dass
die Kurzsichtigkeit rascher fortschreitet, wenn Kinder schon in jungen
Jahren kurzsichtig sind(19). Deshalb ist es wichtig, die Gründe für die
steigende Prävalenz von Kurzsichtigkeit zu erforschen und die
möglichen Risikofaktoren zu erkennen. Dadurch ergäben sich
Hinweise auf die im Rahmen der künftigen Myopieprävention
einzuschlagenden Richtungen.
Etude de Chimi
Chimi est une île rurale isolée du sud-ouest de Taiwan dont la
superficie est de 7 km2. La population est majoritairement chinoise
(95%). Selon plusieurs rapports, la prévalence de la myopie est
inférieure lorsque le mode de vie est rural(20-22) et l’environnement joue
peut-être un rôle important dans la prévalence de la myopie dans le
milieu rural. Nous nous attendions à ce que la prévalence soit basse
chez les enfants scolarisés. Notre étude a porté sur la prévalence de
la myopie chez les enfants scolarisés à l’école primaire à Chimi et sur
l’identification des éventuels facteurs de risque associés à la myopie.
Il s’agit d’une étude transversale à laquelle tous les enfants de Chimi
âgés de 7 à 12 ans et allant à l’école primaire ont été invités à
participer. La myopie a été définie comme une dioptrie de -0.75 D
d’équivalent sphérique à l’autoréfraction cycloplégique mesurée sur
autoréfractomètre. Avant ce dépistage, les valeurs d’équivalent
sphérique de l’autoréfractomètre manuel (Retinomax) ainsi que celles
de l’autoréfracteur sur table (KR-7000/8100 de Topcon. Tokyo, Japon)
utilisés sur 10 enfants ont été étudiées. Cette comparaison fait
apparaître que les valeurs du Retinomax étaient bien plus «minimales»
48
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Die Chimi-Studie
Chimi ist eine entlegene ländliche Insel südwestlich von Taiwan mit
einer Fläche von 7 qkm. Die Einwohner sind größtenteils Chinesen
(95%). Es wird berichtet, daß die Myopie-Prävalenz im ländlichen
Lebensumfeld niedriger ist(20-22). Möglicherweise spielt die Umgebung
eine wichtige Rolle bei der Myopie-Prävalenz in Verbindung mit
ländlicher Lebensweise. Wir hatten bei Schulkindern eigentlich eine
niedrige Myopie-Prävalenz erwartet. Im Rahmen der Studie
untersuchten wir die Myopie-Prävalenz bei Grundschulkindern im
ländlichen Taiwan auf der Chimi-Insel und identifizierten die
möglichen Risikofaktoren in Verbindung mit Kurzsichtigkeit..
Alle Grundschulkinder im Alter von 7 bis 12 Jahren, die auf der ChimiInsel in Taiwan leben, wurden zur Teilnahme an dieser
Querschnittsstudie aufgefordert. Myopie wurde dabei als Mindestwert
von -0,75 dpt im sphärischen Äquivalent (SÄ) bei Autorefraktometrie
mit Zyklopegie unter Einsatz eines Autorefraktometers definiert. Dem
Screening in Chimi wurden die SÄ-Werte des tragbaren
Autorefraktometers (Retinomax) mit dem Desktop-Autorefraktometer
(KR-7000/8100; Topcon; Tokio, Japan) an 10 Kindern verglichen.
Es zeigte sich, dass die Retinomax-Werte erheblich stärker im ‚Minus‘
lagen (-0,23 + 0,41dpt) als die Werte des Desktop-Autorefraktors.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
(-0.23 + 0.41D) que
les valeurs provenant de
l’autoréfracteur
sur
table. Ces résultats sont
comparables à ceux
d’autres chercheurs (0.22 D)(23). La myopie a
donc
été
définie
comme au moins -0.75
D d’équivalent sphérique à l’autoréfraction
cycloplégique avec un
réfractomètre manuel.
Cette
valeur
est
similaire et comparable
au critère couramment
utilisé, c’est-à-dire <0.5D
avec
un
autoréfracteur
sur
table. Les enfants avec
la meilleure acuité
visuelle corrigée qui
n’atteignaient
pas
20/25 ont été exclus de
l’étude. Les parents ont
rempli un questionnaire
sur leur myopie et sur la
fréquence des activités
de leurs enfants hors le
temps scolaire.
Nonmyopie
Nicht
kurzsichtig
Myopie
Kurzsichtig
Analyse
univariée
Univariate
Analyse
Analyse
multivariée
Multivariate
Analyse
Facteur
Faktor
Définition
Definition
Nombre (%)
Anzahl (%)
Nombre (%)
Anzahl (%)
Valeur p
p-Wert
Valeur p
p-Wert
Année d’école
Schuljahr
1
1
23 (92.0)
23 (92.0)
2 (8.0)
2 (8.0)
<.001*
<.001*
<.001*
<.001*
Année d’école
Schuljahr
2
2
23 (79.3)
23 (79.3)
6 (20.7)
6 (20.7)
Année d’école
Schuljahr
3
3
15 (79.0)
15 (79.0)
4 (21.0)
4 (21.0)
Année d’école
Schuljahr
4
4
16 (72.7)
16 (72.7)
6 (27.3)
6 (27.3)
Année d’école
Schuljahr
5
5
15 (55.6)
15 (55.6)
12 (44.4)
12 (44.4)
Année d’école
Schuljahr
6
6
8 (34.8)
8 (34.8)
15 (65.2)
15 (65.2)
Sexe
Geschlecht
Garcon
Junge
49 (64.5)
49 (64.5)
27 (35.5)
27 (35.5)
0.219
0.219
0.115
0.115
Sexe
Geschlecht
Fille
Mädchen
51 (73.9)
51 (73.9)
18 (26.1)
18 (26.1)
0.115
0.115
Parent myope
Kurzsichtige Eltern
Aucun
Keiner
74 (76.3)
74 (76.3)
23 (23.7)
23 (23.7)
0.007*
0.007*
Parent myope
Kurzsichtige Eltern
L’un ou les deux
Einer oder beide
26 (54.2)
26 (54.2)
22 (45.8)
22 (45.8)
0.003*
0.003*
Lecture/écriture
Lesen/Schreiben
Souvent
Oft
32 (72.7)
32 (72.7)
12 (27.3)
12 (27.3)
0.518
0.518
0.805
0.805
Lecture/écriture
Lesen/Schreiben
Rarement ou jamais
Selten oder nie
68 (67.3)
68 (67.3)
33 (32.7)
33 (32.7)
Ordinateur
Computer
Souvent
Oft
28 (60.9)
28 (60.9)
18 (39.1)
18 (39.1)
0.150
0.150
0.970
0.970
Ordinateur
Computer
Rarement ou jamais
Selten oder nie
72 (72.7)
72 (72.7)
27 (27.3)
27 (27.3)
Autre travaux de près
Andere Naharbeiten
Souvent
Oft
13 (72.2)
13 (72.2)
5 (27.8)
5 (27.8)
0.003*
0.003*
Dies ist mit anderen
Ergebnissen
vergleichbar
(-0,22
dpt)(23). Deshalb wurde
Myopie mit einem
Mindestwert von -0,75
dpt im SÄ bei mittels
tragbarem Autorefraktometer
erfolgter
Autorefraktometrie mit
Zyklopegie
definiert.
Dieser Wert entspricht
dem gängigen Kriterium
von <-0,5 dpt bei
Verwendung
eines
Desktop-Autorefraktors.
Kinder, deren bestkorrigierter Visus 20/25
nicht erreichte, wurden
von der Studie ausgeschlossen. Die Eltern
füllten einen Fragebogen
über
Kurzsichigkeit bei den
Eltern und über die
Häufigkeit der außerschulischen Aktivitäten
ihres Kindes aus.
Insgesamt 145 Kinder
(52% Jungen und 48%
Mädchen, 71% aller
Kinder auf Chimi)
Autre travaux de près
Rarement ou jamais
87 (68.5)
40 (31.5)
Au total 145 enfants
Andere Naharbeiten
Selten oder nie
87 (68.5)
40 (31.5)
nahmen an der Studie
(52% de garçons et
Télévision
Souvent
67 (63.8)
38 (36.2)
0.029*
0.059
teil.
Die
Myopie48% de filles, soit 71%
Fernsehen
Oft
67 (63.8)
38 (36.2)
0.029*
0.059
Prävalenz lag bei 31%.
du
nombre
total
Télévision
Rarement ou jamais
33 (82.5)
7 (17.5)
0.029*
0.059
Die Ausrichtung der
Fernsehen
Selten oder nie
33 (82.5)
7 (17.5)
0.029*
0.059
d’enfants de Chimi) ont
Brechungsfehler lässt
Activité à l’extérieur
Souvent
66 (70.2)
28 (29.8)
0.659
0.025*
été inclus dans l’étude.
sich
anhand
der
Aktivität im Freien
Oft
66 (70.2)
28 (29.8)
0.659
0.025*
La prévalence de la
Korrelation zwischen
Activité à l’extérieur
Rarement ou jamais
34 (66.7)
17 (33.3)
myopie était de 31%.
Aktivität im Freien
Selten oder nie
34 (66.7)
17 (33.3)
AXL
und
dem
La nature axiale du
sphärischen Äquivalent
Tab. 1
Analyse univariée et multivariée des facteurs associés à la myopie des enfants scolarisés.
défaut de réfraction
Uni- und multivariate Analyse von Kurzsichtigkeit bei Schulkindern.
feststellen (r = -0,56, P
Le test Chi-square a été utilisé pour l’estimation des valeurs p.
peut s’observer par la
< 0,0001). Im ersten
* importance statistique.
corrélation entre AXL et
Schuljahr (Alter: 7
Der Chi-Quadrat-Test wurde für die Einschätzung der p-Werte verwendet.
* weist auf statistische Signifikanz hin.
l’équivalent sphérique
Jahre) lag die MyopiePrävalenz bei 8%, im
(r = -0.56, P < 0.0001). La prévalence de la myopie était de 8% en
zweiten Schuljahr (Alter: 8 Jahre) bei 21%, im dritten Schuljahr (Alter:
première année d’école (7 ans), 21% en deuxième année (8 ans),
9 Jahre) bei 21%, im vierten Schuljahr (10 Jahre) bei 27%, im
21% en troisième année (9 ans), 27% en quatrième année (10 ans),
fünften Schuljahr (11 Jahre) bei 44% und im sechsten Schuljahr (12
44% en cinquième année (11 ans) et 65% en sixième année (12 ans)
Jahre) bei 65% (Tabelle 1). Somit erhöhte sich mit fortschreitenden
(Tableau 1). La prévalence de la myopie était plus forte aux niveaux du
Schuljahren die Myopie-Prävalenz. Das durchschnittliche SÄ (±
secondaire. L’équivalent sphérique moyen (± écart type, ET) lors de la
Standardabweichung SD) im ersten Schuljahr betrug 0,02 (±0,78)
première année de scolarisation était de 0.02 (±0.78), et la forme de
und das Myopie-Muster verlagerte sich im sechsten Schuljahr (p
myopie évoluait vers un équivalent sphérique de -1.58 (±1.46) lors
<0,001) in Richtung -1,58 (±1,46) im SÄ.
de la sixième année de scolarité (p <0.001).
Bei der univariaten Analyse zeigte sich, dass der Zusammenhang
zwischen Kurzsichtigkeit und fortgeschrittenen Schuljahren
L’analyse univariée présente une association significative entre la
(p<0.001), kurzsichtigen Eltern (p=0.007) und mehr Fernsehen
myopie et les années de scolarité supérieures (p<0.001), le fait d’avoir
(p=0.029) signifikant ist. Kein signifikanter Zusammenhang bestand
des parents myopes (p=0.007) et de regarder plus souvent la
hingegen mit dem Geschlecht, Lesen und Schreiben, Nutzung von
télévision (p=0.029). L’association avec le sexe, la lecture et l’écriture,
Computern und andere Naharbeiten sowie Aktivitäten im Freien. Die
l’utilisation de l’ordinateur et autres travaux de près et les activités à
multivariate Analyse ergab, dass die Faktoren höhere Schulklasse und
l’extérieur n’était pas significative. Selon l’analyse multivariée, les
ein kurzsichtiges Elternteil in hohem Maß mit einem erhöhten Risiko
facteurs tels que l’année de scolarité supérieure et le fait d’avoir un
höherer Myopie-Prävalenz zusammenhängen (bereinigter Odds-Ratio
parent myope étaient associés de façon significative à un risque accru
OR = 1,9 und 4,3; 95% Konfidenzintervall CI = 1,4-2,5 und 1,6de prévalence élevée (Odds ratio ajustés, OR=1.9 et 4.3; 95%
11,3, p< 0,001 und p=0,003). Fernsehen stand in keinem
0.749
0.749
0.593
0.593
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
49
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
intervalle de confiance, IC= 1.4–2.5 et 1.6–11.3, p< 0.001 et
p=0.003). Regarder la télévision n’était pas associé de façon
significative à la myopie (OR ajusté=3.0, 95% IC=1.0–9.2, p=0.059).
L’activité à l’extérieur était associée de façon significative à un
moindre risque de myopie (OR ajusté =0.3, 95% IC= 0.1–0.9, p=
0.025). L’activité à l’extérieur n’était pas significative dans les tests
Chi-square mais elle l’était dans l’analyse de régression logistique
multivariée. Il y avait une interaction entre l’activité à l’extérieur et le
fait de regarder la télévision (p=0.004). En raison de l’interaction
entre ces deux variables, les valeurs des tests chi-square n’étaient pas
significatives alors que les valeurs de l’analyse de régression logistique
l’étaient.
signifikanten Zusammenhang mit Kurzsichtigkeit (bereinigter OddsRatio OR=3,0, 95% CI=1,0–9,2, p=0,059). Aktivitäten im Freien
waren eindeutig mit einem geringeren Myopie-Risiko verknüpft
(bereinigter Odds-Ratio OR=0,3, 95% CI= 0,1–0,9, p= 0,025). Die
Outdoor-Aktivität war bei Chi-Quadrat-Tests nicht signifikant, war
jedoch
signifikant
bei
der
multivariaten
logistischen
Regressionsanalyse. Es bestand eine Wechselwirkung zwischen
Outdoor-Aktivität und Fernsehen (p = 0,004). Auf Grund der
Wechselwirkung zwischen diesen beiden Variablen gab es nichtsignifikante Chi-Quadrat-Testwerte sowie signifikante Werte bei der
multivariaten logistischen Regressionsanalyse.
La prévalence de la myopie élevée chez les élèves plus âgés
In dieser Studie liegt die Myopie-Prävalenz bei 7- bis 12-jährigen
Schulkindern im ländlichen Taiwan (Chimi) bei 31%. Diese Prävalenz
ist höher als in einem früheren Bericht über Myopie-Prävalenz von
22~28% im ländlichen Taiwan(10). Die Myopie-Prävalenz in Chimi ist
höher als erwartet. Eine niedrigere Myopie-Prävalenz wurde in
Verbindung mit einem ländlichen Lebensstil festgestellt.(20-22) Die
Umgebung spielt bei der Myopie-Prävalenz im ländlichen Kontext
möglicherweise eine wichtige Rolle(20, 21). Obwohl Chimi ein ländliches
Gebiet ist, ist der Myopie-Anteil trotzdem hoch, vor allem bei
Schulkindern in den höheren Klassen. In diesem Zusammenhang sei
auf die niedrigere Prävalenz (8%) bei Erstklässlern (Alter: 7 Jahre)
und die hohe Prävalenz (65%) bei Sechstklässlern (12 Jahre)
hingewiesen, die in dieser Studie festgestellt wurde. Dies ist im
Vergleich zu einer landesweiten taiwanesischen Studie aus dem Jahr
2000 zu sehen, in der die Myopie-Prävalenz bei 7-Jährigen bei 21%
und bei 12-Jährigen bei 61% lag. In Chimi ist zwar die MyopiePrävalenz in der ersten Klasse niedriger, wird aber in der 6. Klasse
ähnlich hoch. Ein möglicher Grund für die hohe Myopie-Prävalenz in
ländlichen ebenso wie in städtischen Gebieten Taiwans ist das gleiche
kulturelle Muster und ein Bildungssystem, das viel Wert auf Naharbeit
legt, während Aktivitäten im Freien nebensächlich sind.(10) Naharbeit
wurde bei Kleinkindern als wichtiger Risikofaktor für Kurzsichtigkeit
festgestellt(10, 24-27). Allerdings wurde in dieser Studie keine signifikante
Auswirkung von Naharbeit festgestellt. Frühzeitiger schulischer Druck
mit weniger Zeit für Aufenthalte im Freien kann mit einer höheren
Myopie-Prävalenz im Zusammenhang stehen(28). Darüber hinaus wurde
auch festgestellt, dass weniger Aufenthalte im Freien oder sportliche
Betätigung vor dem Beginn der Kurzsichtigkeit einen stärkeren
Einfluss auf die Entwicklung von Kurzsichtigkeit haben kann.(29) Im
taiwanesischen Bildungssystem sind nur zwei Stunden Sport im Freien
pro Woche vorgesehen. Im Gegensatz dazu steht die Förderung von
Nachmittagsaktivitäten im Freien in westlichen Gesellschaften. Kein
Wunder also, dass die Myopie-Prävalenz in Taiwan und Ostasien höher
ist.
Dans cette étude, la prévalence de la myopie est de 31% chez les
enfants scolarisés et âgés de 7 à 12 ans à Chimi. Elle est supérieure
à celle qui a été mentionnée par le passé pour les zones rurales de
Taiwan, soit 22 à 28%(10). La myopie à Chimi est supérieure aux
données attendues. Une prévalence inférieure a été signalée dans
d’autres contextes ruraux(20-22). Le milieu pourrait jouer un rôle
important dans la prévalence de la myopie lorsque le mode de vie est
rural(20, 21). Bien que Chimi se trouve dans une zone rurale, le taux de
myopie y est élevé, particulièrement chez les enfants scolarisés plus
âgés. La plus faible prévalence (8%) en première année d’école
primaire (7 ans) et la forte prévalence (65%) en dernière année d’école
primaire (12 ans) découvertes dans l’étude méritent d’être notées.
A titre de comparaison, selon une étude nationale menée à Taiwan en
2000, la prévalence de la myopie était de 21% chez les enfants âgés
de 7 ans et de 61% chez les enfants de 12 ans. A Chimi, la prévalence
de la myopie est plus faible en première année de primaire.
Cependant, elle atteint des niveaux élevés semblables lors de la
dernière année de scolarité dans les deux cas. La prévalence de la
myopie serait en fait élevée dans les zones rurales et dans les zones
urbaines de Taiwan, notamment parce que les traits culturels sont
communs ainsi que la forte implication dans le système éducatif et le
travail de près, avec un intérêt moins marqué pour les activités à
l’extérieur(10). Des études antérieures avaient déjà évoqué le travail de
près comme facteur de risque important de la myopie(10, 24-27).
Cependant le travail de près n’apparaissait pas comme un effet
significatif dans la présente étude. La pression éducative précoce et
moins de temps passé à l’extérieur pourraient être associés à une
prévalence de myopie élevée(28). En outre, des études ont également
signalé que le fait d’avoir moins d’activités à l’extérieur ou de sport
pratiqué avant la survenue de la myopie a peut-être une influence plus
importante sur le développement de celle-ci.(29) Le système éducatif
taiwanais ne prévoit que deux heures hebdomadaires d’éducation
physique et sportive à l’extérieur alors que dans les pays occidentaux
on encourage une telle pratique tous les après-midi de la semaine.
Il n’est donc guère étonnant de constater que la prévalence de la
myopie est plus élevée à Taiwan et dans l’est de l’Asie.
De l’importance de retarder la survenue de la myopie
Dans l’est de l’Asie, la survenue de la myopie chez les enfants dans
leurs premières années d’école primaire est courante(10, 28). En Europe,
elle est plus courante dans les premières années du secondaire(30, 31).
Après son apparition, la myopie progresse rapidement jusqu’aux
premières années de l’âge adulte(32-34). La progression est très rapide
chez les enfants asiatiques (proche de -1D/an), et c’est
approximativement un quart de la population qui devient fortement
myope à l’âge adulte(10-12). Des études ont évoqué une association
entre la survenue précoce de la myopie et la forte myopie de l’adulte(3537)
. Après l’apparition de la myopie chez l’enfant, sa progression est
difficile à maîtriser et seules les gouttes d’atropine sont efficaces(38, 39)
50
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Die Myopie-Prävalenz ist bei Schülern in höheren Klassen hoch.
Ein Hinauszögern des Beginns der Kurzsichtigkeit ist wichtig
In Ostasien ist das Einsetzen von Kurzsichtigkeit in den ersten
Grundschuljahren gang und gäbe(10, 28). In Europa ist dies erst in
weiterführenden Schulen der Fall(30, 31). Liegt erst einmal eine
Kurzsichtigkeit vor, schreitet sie bis ins junge Erwachsenenalter rasch
voran(32-34). Das Fortschreiten von Kurzsichtigkeit ist bei asiatischen
Kindern rasant (fast -1 dpt/Jahr) und rund ein Viertel aller
Erwachsenen ist stark kurzsichtig(10-12). Scheinbar besteht ein
Zusammenhang zwischen dem frühzeitigen Einsetzen von
Kurzsichtigkeit und starker Kurzsichtigkeit bei Erwachsenen.(35-37)
Nach dem Einsetzen von Kurzsichtigkeit bei Kindern lässt sich ihr
Voranschreiten nur schwer unter Kontrolle bringen und nur AtropinAugentropfen bewirken überhaupt etwas(38, 39). Allerdings führen
Lichtempfindlichkeit, verschwommenes Nahsehen und Angst vor
langfristigen Nebenwirkungen auf Augen oder System dazu, dass
zahlreiche Patienten sich nicht an die Verschreibung halten(11).
Unlängst schien die Orthokeratoplastik eine gewisse Kontrolle über
die Myopieprogression zu ermöglichen(40). Allerdings wird sie auf
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MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
mais la photophobie, la vision de près floue et les effets secondaires
oculaires ou systémiques ont été à l’origine d’un taux élevé de non
observance de la part des patients(11). L’orthokératoplastie est
récemment apparue comme une solution qui a un effet sur l’évolution
de la myopie(40). Mais on y recourt peu en raison des craintes
d’infection cornéenne et de son prix élevé. Néanmoins, il est important
de s’efforcer de réduire la prévalence de la myopie chez les enfants
scolarisés en les maintenant à un stade de pré-myopie pour prévenir
ou retarder la survenue de la myopie.
Grund der Furcht vor Hornhautentzündungen und hoher Kosten nicht
im großen Maßstab eingesetzt. Dennoch ist es wichtig, sich um eine
Verringerung der Myopie-Prävalenz bei Schulkindern zu bemühen,
indem Kinder in einem prä-myopischen Zustand gehalten werden, um
das Einsetzen der Kurzsichtigkeit zu verhindern oder hinauszuzögern.
Outdoor-Aktivitäten zur Bekämpfung von Kurzsichtigkeit
In dieser Studie ergab die multivariate Analyse, dass Aktivitäten im
Freien nach wie vor ein signifikanter unabhängiger Schutzfaktor gegen
Kurzsichtigkeit sind. Unlängst zeigten mehrere Studien, dass bei
Activité à l’extérieur contre la myopie
Kindern, die viel Zeit im Freien verbringen, weniger Gefahr laufen,
kurzsichtig zu werden(41-46). Outdoor-Aktivitäten gelten als Schutzfaktor
Dans cette étude, l’analyse multivariée a montré que l’activité à
gegen Kurzsichtigkeit, wenngleich der genaue Mechanismus noch
l’extérieur était toujours un facteur protecteur indépendant significatif
nicht endgültig geklärt ist. Es gibt mehrere mögliche Hypothesen, um
contre la myopie. Récemment, plusieurs études ont montré que plus
zu erklären, warum Aktivitäten im Freien vor Kurzsichtigkeit schützen
les enfants passent du temps à l’extérieur, moins la probabilité de
könnten. Erstens ist die Sehentfernung im Freien weit und die
développer une myopie était élevée(41-46). On considère que l’activité à
Akkommodation bzw. Anspannung im Ziliarkörper oder extraokularen
l’extérieur est protectrice même si le mécanisme exact qui la sousKonvergenzmuskel wäre somit entspannt bzw. gelockert. Zweitens
tend est encore étudié aujourd’hui. Plusieurs hypothèses
würde ein normalsichtiges Auge, das einen Gegenstand in der Ferne
expliqueraient cet effet protecteur. Premièrement, la distance regardée
betrachtet, die hyperope Defokussierung beim Betrachten eines nah
est éloignée lorsqu’on est dehors et
gelegenen
Gegenstands
mindern.
l’accommodation, la tension du corps
Tiermodelle legen nahe, dass hyperope
ciliaire ou la tension du muscle
Defokussierung das Augenwachstum
extraoculaire de convergence seraient
fördert(47). Somit müssten OutdoorAktivitäten Kurzsichtigkeit hemmen.
relâchées. Deuxièmement, un œil
Drittens ziehen sich die Pupillen wegen
emmétrope qui regarde un objet distant
des Sonnenlichtes im Freien zusammen,
présenterait moins de flou hypermétrope
was wiederum zu einer größeren
lors de la vision d’un objet de près. Selon
Schärfentiefe bzw. zu verringerten
les modèles animaux, le flou
Bildunschärfen führt. Viertens fördert
hypermétrope active la croissance
eine
starke
Lichtintensität
die
(47)
oculaire , par conséquent les activités
Dopaminausschüttung
aus
der
Retina
à l’extérieur devraient inhiber la myopie.
und hemmt das Augenwachstum(48-50).
Troisièmement, la lumière du soleil à
Allerdings gelang es in einer Studie von
l’extérieur entraînerait une constriction
Lu et al. nicht, bei einer ländlichen
pupillaire et permettrait donc d’avoir une
chinesischen Bevölkerung mit hoher
plus grande profondeur de champ et une
Fig. 1 L’activité à l’extérieur est un facteur protecteur de la myopie.
Myopie-Prävalenz eine Schutzwirkung
image moins floue. Quatrièmement, la
der Outdoor-Aktivitäten nachzuweisen(51).
Abb. 1 Outdoor-Aktivitäten sind ein Schutzfaktor gegen Kurzsichtigkeit.
forte intensité lumineuse serait à
Es erscheint möglich, dass der von ihnen
l’origine d’une sécrétion de dopamine de
gewählte Ort keine ausreichend große
la rétine qui agirait comme un inhibiteur
Variabilität an Outdoor-Einflüssen bot,
de la croissance oculaire(48-50). Toutefois, une étude de Lu et al. n’est
um Wirkung zu zeigen.
pas parvenue à trouver un effet protecteur de l’activité à l’extérieur
Weitere Studie mit Intervention
sur une population chinoise rurale avec une prévalence de myopie
(51)
forte . Il semble que le site choisi ne présentait pas suffisamment de
Die vorliegende Studie hat gezeigt, dass die Myopie-Prävalenz im
variations d’exposition à l’activité à l’extérieur pour que l’effet soit
ländlichen Taiwan hoch ist. Familiäre Vorbelastung und Alter waren
visible.
unabhängige Risikofaktoren für Kurzsichtigkeit. Aktivität im Freien war
ein unabhängiger Schutzfaktor gegen Kurzsichtigkeit. Da diese Studie
Etude complémentaire avec intervention
mit Teilnehmern von einer entlegenen taiwanesischen Insel arbeitete,
hat sie den Vorteil, Teilnehmer mit vergleichbarem wirtschaftlichen
La présente étude a montré que la prévalence de la myopie est élevée
Status und Lebensstil in derselben Gemeinschaft zu bewerten. Obwohl
dans les zones rurales de Taiwan. Les antécédents familiaux et l’âge
zu dieser Studie alle sieben- bis zwölfjährigen Schulkinder auf dieser
étaient des facteurs de risques indépendants de la myopie. L’activité
Insel eingeladen wurden, war die geringe Einwohnerzahl und die damit
à l’extérieur est apparue comme un facteur protecteur indépendant
verbundene kleine Stichprobengröße eine erhebliche Einschränkung
contre la myopie. Alors que cette étude a permis de recueillir des
für diese Studie. Deshalb ist eine weitere Studie mit Intervention und
données auprès de participants issus d’une île de Taiwan, elle présente
längsschnittbasierten Folgeanalysen erforderlich, um die relative
l’avantage d’évaluer des individus qui partagent des conditions socioBedeutung von Outdoor-Aktivitäten bei der Myopie-Prävention zu
économiques et des modes de vie similaires. Même si l’ensemble des
klären. Ferner sollten die Aspekte der Basisstudie in Bezug auf den
enfants âgés de 7 à 12 ans résidents sur l’île ont été invités à
Schutzmechanismus von Outdoor-Aktivitäten gegen Kurzsichtigkeit
participer à l‘étude, le petit échantillon l’a fortement limitée. Une
weiter vertieft bzw. herausgearbeitet werden. o
étude complémentaire avec une intervention et des analyses de suivi
longitudinal seraient nécessaires pour clarifier le rôle relatif de
l’activité à l’extérieur dans la prévention de l’apparition de la myopie.
Par ailleurs, une étude fondamentale portant sur les mécanismes sousjacents aux activités à l’extérieur qui protègeraient contre la myopie
mérite d’être menée. o
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
51
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
références bibliographiques - Literaturhinweise
1. Vitale, S., Sperduto, R. D., and Ferris, F. L., 3rd (2009) Increased prevalence of
myopia in the United States between 1971-1972 and 1999-2004. Arch Ophthalmol
127, 1632-1639
26. Saw, S. M., Chua, W. H., Hong, C. Y., Wu, H. M., Chan, W. Y., Chia, K. S., Stone,
R. A., and Tan, D. (2002) Nearwork in early-onset myopia. Invest Ophthalmol Vis
Sci 43, 332-339
2. Shih, Y. F., Chiang, T. H., and Lin, L. L. (2009) Lens thickness changes among
schoolchildren in Taiwan. Invest Ophthalmol Vis Sci 50, 2637-2644
27. Guggenheim, J. A., Pong-Wong, R., Haley, C. S., Gazzard, G., and Saw, S. M.
(2007) Correlations in refractive errors between siblings in the Singapore Cohort
Study of Risk factors for Myopia. Br J Ophthalmol 91, 781-784
3. Saw, S. M., Chan, Y. H., Wong, W. L., Shankar, A., Sandar, M., Aung, T., Tan, D. T.,
Mitchell, P., and Wong, T. Y. (2008) Prevalence and risk factors for refractive errors
in the Singapore Malay Eye Survey. Ophthalmology 115, 1713-1719
4. Dirani, M., Chan, Y. H., Gazzard, G., Hornbeak, D. M., Leo, S. W., Selvaraj, P., Zhou,
B., Young, T. L., Mitchell, P., Varma, R., Wong, T. Y., and Saw, S. M. (2010) Prevalence
of refractive error in Singaporean Chinese children: the strabismus, amblyopia, and
refractive error in young Singaporean Children (STARS) study. Invest Ophthalmol
Vis Sci 51, 1348-1355
5. Liang, Y. B., Wong, T. Y., Sun, L. P., Tao, Q. S., Wang, J. J., Yang, X. H., Xiong, Y.,
Wang, N. L., and Friedman, D. S. (2009) Refractive errors in a rural Chinese adult
population the Handan eye study. Ophthalmology 116, 2119-2127
6. Wong, T. Y., Foster, P. J., Hee, J., Ng, T. P., Tielsch, J. M., Chew, S. J., Johnson, G. J.,
and Seah, S. K. (2000) Prevalence and risk factors for refractive errors in adult
Chinese in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci 41, 2486-2494
7. Hosaka, A. (1988) Population studies--myopia experience in Japan. Acta
Ophthalmol Suppl 185, 37-40
8. Lin, L. L., Chen, C. J., Hung, P. T., and Ko, L. S. (1988) Nation-wide survey of myopia
among schoolchildren in Taiwan, 1986. Acta Ophthalmol Suppl 185, 29-33
9. Lin, L. L., Shih, Y. F., Tsai, C. B., Chen, C. J., Lee, L. A., Hung, P. T., and Hou, P. K.
(1999) Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in
1995. Optom Vis Sci 76, 275-281
10. Lin, L. L., Shih, Y. F., Hsiao, C. K., Chen, C. J., Lee, L. A., and Hung, P. T. (2001)
Epidemiologic study of the prevalence and severity of myopia among
schoolchildren in Taiwan in 2000. J Formos Med Assoc 100, 684-691
11. Shih, Y. F., Chen, C. H., Chou, A. C., Ho, T. C., Lin, L. L., and Hung, P. T. (1999)
Effects of different concentrations of atropine on controlling myopia in myopic
children. J Ocul Pharmacol Ther 15, 85-90
12. Tan, D. T., Lam, D. S., Chua, W. H., Shu-Ping, D. F., and Crockett, R. S. (2005) Oneyear multicenter, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy
study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. Ophthalmology
112, 84-91
29. Jones-Jordan, L. A., Mitchell, G. L., Cotter, S. A., Kleinstein, R. N., Manny, R. E.,
Mutti, D. O., Twelker, J. D., Sims, J. R., and Zadnik, K. Visual activity before and after
the onset of juvenile myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 52, 1841-1850
30.Kleinstein, R. N., Jones, L. A., Hullett, S., Kwon, S., Lee, R. J., Friedman, N. E.,
Manny, R. E., Mutti, D. O., Yu, J. A., and Zadnik, K. (2003) Refractive error and
ethnicity in children. Arch Ophthalmol 121, 1141-1147
31.Pointer, J. S. (2001) A 6-year longitudinal optometric study of the refractive trend
in school-aged children. Ophthalmic Physiol Opt 21, 361-367
32.Adams AJ, B. W., Biederman I, Curtin BJ, Ebenholtz SM, Goss DA, Seddon JM,
Wallman J, eds (1989) Myopia: Prevalence and Progression. pp. 45-46, National
Academy Press, Washington, DC
33.Tan, N. W., Saw, S. M., Lam, D. S., Cheng, H. M., Rajan, U., and Chew, S. J. (2000)
Temporal variations in myopia progression in Singaporean children within an
academic year. Optom Vis Sci 77, 465-472
34.Goss, D. A., and Winkler, R. L. (1983) Progression of myopia in youth: age of
cessation. Am J Optom Physiol Opt 60, 651-658
35.Braun, C. I., Freidlin, V., Sperduto, R. D., Milton, R. C., and Strahlman, E. R. (1996)
The progression of myopia in school age children: data from the Columbia Medical
Plan. Ophthalmic Epidemiol 3, 13-21
36.Jensen, H. (1995) Myopia in teenagers. An eight-year follow-up study on myopia
progression and risk factors. Acta Ophthalmol Scand 73, 389-393
37.Liang, C. L., Yen, E., Su, J. Y., Liu, C., Chang, T. Y., Park, N., Wu, M. J., Lee, S., Flynn,
J. T., and Juo, S. H. (2004) Impact of family history of high myopia on level and onset
of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 45, 3446-3452
38. Saw, S. M., Gazzard, G., Au Eong, K. G., and Tan, D. T. (2002) Myopia: attempts
to arrest progression. Br J Ophthalmol 86, 1306-1311
13. Hsu, W. M., Cheng, C. Y., Liu, J. H., Tsai, S. Y., and Chou, P. (2004) Prevalence and
causes of visual impairment in an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai
Eye Study. Ophthalmology 111, 62-69
39. Saw, S. M., Shih-Yen, E. C., Koh, A., and Tan, D. (2002) Interventions to retard
myopia progression in children: an evidence-based update. Ophthalmology 109,
415-421; discussion 422-414; quiz 425-416, 443
14. Iwase, A., Araie, M., Tomidokoro, A., Yamamoto, T., Shimizu, H., and Kitazawa,
Y. (2006) Prevalence and causes of low vision and blindness in a Japanese adult
population: the Tajimi Study. Ophthalmology 113, 1354-1362
40. Cho, P., Cheung, S. W., and Edwards, M. (2005) The longitudinal orthokeratology
research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and
myopic control. Curr Eye Res 30, 71-80
15. Xu, L., Wang, Y., Li, Y., Cui, T., Li, J., and Jonas, J. B. (2006) Causes of blindness
and visual impairment in urban and rural areas in Beijing: the Beijing Eye Study.
Ophthalmology 113, 1134 e1131-1111
41. Jones, L. A., Sinnott, L. T., Mutti, D. O., Mitchell, G. L., Moeschberger, M. L., and
Zadnik, K. (2007) Parental history of myopia, sports and outdoor activities, and
future myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 48, 3524-3532
16. Pruett, R. C. (1998) Complications associated with posterior staphyloma. Curr
Opin Ophthalmol 9, 16-22
42. Rose, K. A., Morgan, I. G., Ip, J., Kifley, A., Huynh, S., Smith, W., and Mitchell, P.
(2008) Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children.
Ophthalmology 115, 1279-1285
17. Saw, S. M., Gazzard, G., Shih-Yen, E. C., and Chua, W. H. (2005) Myopia and
associated pathological complications. Ophthalmic Physiol Opt 25, 381-391
18. Saw, S. M. (2006) How blinding is pathological myopia? Br J Ophthalmol 90,
525-526
19. Gwiazda, J., Hyman, L., Dong, L. M., Everett, D., Norton, T., Kurtz, D., Manny, R.,
Marsh-Tootle, W., and Scheiman, M. (2007) Factors associated with high myopia
after 7 years of follow-up in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET)
Cohort. Ophthalmic Epidemiol 14, 230-237
20. Zhan, M. Z., Saw, S. M., Hong, R. Z., Fu, Z. F., Yang, H., Shui, Y. B., Yap, M. K., and
Chew, S. J. (2000) Refractive errors in Singapore and Xiamen, China--a comparative
study in school children aged 6 to 7 years. Optom Vis Sci 77, 302-308
21. Garner, L. F., Owens, H., Kinnear, R. F., and Frith, M. J. (1999) Prevalence of
myopia in Sherpa and Tibetan children in Nepal. Optom Vis Sci 76, 282-285
22. Ip, J. M., Rose, K. A., Morgan, I. G., Burlutsky, G., and Mitchell, P. (2008) Myopia
and the urban environment: findings in a sample of 12-year-old Australian school
children. Invest Ophthalmol Vis Sci 49, 3858-3863
52
28. Rose, K. A., Morgan, I. G., Smith, W., Burlutsky, G., Mitchell, P., and Saw, S. M.
(2008) Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore
and Sydney. Arch Ophthalmol 126, 527-530
43. Dirani, M., Tong, L., Gazzard, G., Zhang, X., Chia, A., Young, T. L., Rose, K. A.,
Mitchell, P., and Saw, S. M. (2009) Outdoor activity and myopia in Singapore
teenage children. Br J Ophthalmol 93, 997-1000
44. Deng, L., Gwiazda, J., and Thorn, F. (2010) Children's Refractions and Visual
Activities in the School Year and Summer. Optom Vis Sci, in press
45. Khader, Y. S., Batayha, W. Q., Abdul-Aziz, S. M., and Al-Shiekh-Khalil, M. I. (2006)
Prevalence and risk indicators of myopia among schoolchildren in Amman, Jordan.
East Mediterr Health J 12, 434-439
46. Onal, S., Toker, E., Akingol, Z., Arslan, G., Ertan, S., Turan, C., and Kaplan, O.
(2007) Refractive errors of medical students in Turkey: one year follow-up of
refraction and biometry. Optom Vis Sci 84, 175-180
47. Wallman, J., and Winawer, J. (2004) Homeostasis of eye growth and the
question of myopia. Neuron 43, 447-468
48. McCarthy, C. S., Megaw, P., Devadas, M., and Morgan, I. G. (2007) Dopaminergic
agents affect the ability of brief periods of normal vision to prevent formdeprivation myopia. Exp Eye Res 84, 100-107
23. Prabakaran, S., Dirani, M., Chia, A., Gazzard, G., Fan, Q., Leo, S. W., Ling, Y., Au
Eong, K. G., Wong, T. Y., and Saw, S. M. (2009) Cycloplegic refraction in preschool
children: comparisons between the hand-held autorefractor, table-mounted
autorefractor and retinoscopy. Ophthalmic Physiol Opt 29, 422-426
49. Ashby, R., Ohlendorf, A., and Schaeffel, F. (2009) The effect of ambient
illuminance on the development of deprivation myopia in chicks. Invest Ophthalmol
Vis Sci 50, 5348-5354
24. Saw, S. M., Chia, S. E., and Chew, S. J. (1999) Relation between work and myopia
in Singapore women. Optom Vis Sci 76, 393-396
50. Ashby, R. S., and Schaeffel, F. The effect of bright light on lens compensation in
chicks. Invest Ophthalmol Vis Sci 51, 5247-5253
25. Mutti, D. O., Mitchell, G. L., Moeschberger, M. L., Jones, L. A., and Zadnik, K.
(2002) Parental myopia, near work, school achievement, and children's refractive
error. Invest Ophthalmol Vis Sci 43, 3633-3640
51. Lu, B., Congdon, N., Liu, X., Choi, K., Lam, D. S., Zhang, M., Zheng, M., Zhou, Z.,
Li, L., Sharma, A., and Song, Y. (2009) Associations between near work, outdoor
activity, and myopia among adolescent students in rural China: the Xichang
Pediatric Refractive Error Study report no. 2. Arch Ophthalmol 127, 769-775
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Protéger efficacement les yeux des enfants du soleil
Wirksamer Sonnenschutz für Kinderaugen
Alexandre Asséraf
Président de BNL-Eurolens
Membre du Board de l’European Sunglass Association (E.S.A)
Präsident von BNL-Eurolens
Vorstandsmitglied der European Sunglass Association (E.S.A)
Le but de cet article est de faciliter le dialogue entre les Professionnels
de la Santé Optique et les parents ou adolescents.
L’œil est un filtre qui s’améliore avec l’âge
La partie avant de l’œil, constituée de la cornée et du cristallin, forme
un filtre naturel chez l’adulte
(Fig. 1) qui absorbe les rayons UV
(ultra-violets) et protège donc la
rétine.
Ce
filtre
fonctionne
parfaitement (100 %) pour filtrer les
UV B (longueurs d’onde de 280 à
315
nanomètres)
et
quasi
complètement (98 %) pour les UV A
(longueur d’onde de 315 à 380
nanomètres). Pour des adultes plus
âgés, le remplacement du cristallin
par des implants intra-oculaires
(opération de la cataracte) a montré
que le cristallin avait souvent
«bronzé» et qu’il fallait le remplacer
par un implant jaune fortement
Fig. 1 / Abb. 1
protecteur (coupure UV + lumière
bleue).
L’œil de l’enfant est beaucoup plus
vulnérable que celui de l’adulte par
rapport aux rayons du soleil. Il est en
fait un filtre « inachevé » qui laisse
passer UV et lumière bleue. (Fig. 2).
Une partie des UV A et la totalité de
la lumière bleue (380 à 500
nanomètres) traversent le cristallin
plus transparent et arrivent sur la
rétine.
En particulier les bébés et les très
jeunes enfants ont donc besoin
d’une protection renforcée contre les
UV, donc coupure à 400 nanomètres
et (ne laisser passer que)
Fig. 2 / Abb. 2
Ziel dieses Artikels ist es, den Dialog zwischen Fachleuten für
Augengesundheit auf der einen und Eltern oder Heranwachsenden auf
der anderen Seite zu erleichtern.
Das Auge ist ein Filter, der mit zunehmendem Alter immer besser wird
Der aus Hornhaut und Augenlinse
bestehende vordere Teil des Auges
bildet beim Erwachsenen einen
natürlichen Filter (Abb. 1), der
ultraviolette UV-Strahlen absorbiert
und dadurch die Netzhaut schützt.
Dieser Filter absorbiert UVBStrahlen mit einer Wellenlänge
zwischen 280 und 315 Nanometern
komplett (100%) und UVA-Strahlen
mit einer Wellenlänge zwischen 315
und
380
Nanometern
fast
vollständig (98%). Bei älteren
Erwachsenen hat sich bei einem
Ersatz der Augenlinse durch
Intraokular-Implantate
(Staroperation) gezeigt, dass sich die
Linse oft braun verfärbt hatte und
zum Schutz vor UV-Strahlen und
blauem Licht durch ein stark
schützendes
gelbes
Implantat
ersetzt werden musste.
Kinderaugen
sind
erheblich
empfindlicher
als
Erwachsenenaugen,
wenn
es
um
Sonnenstrahlen geht. De facto
handelt es sich um einen
„unvollendeten“ Filter, der UVStrahlen und blaues Licht durchlässt
(Abb. 2). Ein Teil der UVA-Strahlen
und das gesamte blaue Licht (380
bis 500 Nanometer) werden durch
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
53
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
transmission de 8% maximum soit Catégorie 4 de filtration, d’autant
qu’ils sont plus exposés aux réverbérations, car plus près du sol avec
une mobilité réduite voire inexistante.
UV, lumière bleue : un phénomène cumulatif ?
Tandis que la nocivité des rayons UV a été démontrée, celle de la
lumière bleue est plus
Difficile à démontrer, en particulier parce que l’hérédité, l’alcool, le
tabac, l’alimentation y jouent un rôle. Peut-on cependant ignorer
complètement l’hypothèse d’un phénomène cumulatif, c’est-à-dire
d’un capital rétinien, attaqué en permanence, finissant à la longue
par être détérioré ?
Une absence totale de norme
Pour faire le choix de lunettes de soleil adéquates, le réflexe
consisterait à se référer à des normes. Mais il n’en existe pas pour les
lunettes des enfants. Le seul élément pris en considération est que les
lunettes pour enfants sont plus petites que les lunettes pour adultes.
La solution : des lunettes enveloppantes (Fig. 3)
Les lunettes ne protègent que si la lumière est obligée de passer à
travers ! Si les lunettes n’enveloppent pas complètement, la lumière
atteint les yeux en passant sur les côtés, au dessus ou en dessous des
lunettes, et le filtre, aussi performant soit-il, ne sert à rien. On choisira
donc pour les enfants des montures enveloppantes avec une base
cambrée, (base 8 ou plus),
popularisées par le sport.
Pour le ski par exemple, enfants et
parents ont adopté le masque avec
élastique derrière la tête plutôt que les
lunettes. Le masque de ski est très
performant du point de vue de la
protection solaire puisqu’il n’y a aucun
rayonnement latéral. Il garantit, de
plus, le port permanent par l’enfant.
On optera pour un masque de ski
antibuée doté de bons verres.
Fig. 3 / Abb. 3
Des lunettes enveloppantes, certes, mais équipées de filtres
performants !
Polycarbonate, Transitions®
Pour protéger efficacement les yeux des enfants, on s’orientera au
minimum vers des verres filtrant 100 % des UV.
La qualité filtrante d’un verre dépend surtout de son matériau.
On recommandera donc les verres de lunettes en polycarbonate.
Les verres solaires en polycarbonate présentent de nombreux
avantages techniques qui rendent leur usage particulièrement adapté
aux enfants. Très efficaces, ils filtrent l’intégralité des UV, et assurent
une totale sécurité en cas de chute ou de projection grâce à leur haute
résistance aux chocs.
On recommandera l’usage de lunettes à verres photochromiques,
comme par exemple les verres Transitions®, qui coupent à 400 nm et
d’un port facile car ils réagissent à l’intensité des UV en
s’obscurcissant à l’extérieur et en s’éclaircissant à l’intérieur.
On pourra également conseiller des verres en CR39® avec absorbeur
d’UV.
54
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
die durchlässigere Augenlinse auf die Netzhaut gelenkt.
Deshalb brauchen vor allem Säuglinge und Kleinkinder einen
verstärkten UV-Schutz mit einer UV-Kante bei 400 Nanometern, der
höchstens 8% der Strahlen durchlässt. Dies entspricht einem Filter
der Kategorie 4. Dieser ist auch deshalb erforderlich, weil Kleinkinder
Reflexionen stärker ausgesetzt sind, da sie dem Boden näher sind und
sich weniger oder gar nicht bewegen.
UV-Strahlen und blaues Licht: ein kumulatives Phänomen?
Während die Schädlichkeit von UV-Strahlen unbestritten ist, ist dies
bei blauem Licht schwieriger zu belegen, weil auch Vererbung,
Alkohol, Nikotin und Ernährung eine Rolle spielen. Aber vielleicht
stimmt ja die Vermutung, dass die Netzhaut langfristig Schaden
nimmt, wenn sie ständig im wahrsten Sinn des Wortes unter Beschuss
genommen wird.
Es fehlt an Normen
Beim Aussuchen einer geeigneten Sonnenbrille neigt man naturgemäß
dazu, sich auf Normen zu berufen. Für Kindersonnenbrillen gibt es
aber keine! Das einzige Zugeständnis ist, dass Brillen für Kinder
kleiner sind als Brillen für Erwachsene.
Die Wrap-Around-Brille als Lösung (Abb. 3)
Eine Brille schützt nur dann, wenn sie einen Rundumschutz
gewährleistet. Bedeckt die Brille den Augenbereich nicht vollständig,
kann Licht seitlich, oben oder unten an
der Brille vorbei ins Auge eindringen
und selbst ein noch so leistungsfähiger
Filter wäre nutzlos. Für Kinder sollten
daher Fassungen mit Rundumschutz
und hoher Basiskurve (Basiskurve 8
oder darüber) ausgewählt werden, die
sich im Sport bewährt haben.
Beim Skifahren beispielsweise tragen
Kinder und Eltern ja auch Skibrillen
mit Gummiband und keine normalen
Brillen. Die Skibrille bietet einen entsprechend leistungsfähigen
Sonnenschutz, da keine Strahlen von der Seite eindringen können.
Zudem ist gewährleistet, dass das Kind sie nicht einfach abnimmt.
Optimal sind beschlagfreie Skibrillen mit hochwertigen Gläsern.
Wrap-Around-Brillen ja, aber nur mit leistungsfähigen Filtern!
Polycarbonat, Transitions®
Für den wirksamen Schutz von Kinderaugen sind Gläser erforderlich,
die UV-Strahlung zu 100% absorbieren.
Die Filterqualität eines Brillenglases ist in erster Linie
materialabhängig. Zu empfehlen sind Brillengläser aus Polycarbonat,
die unzählige technische Vorteile besitzen und für Kinder besonders
geeignet sind. Sie filtern UV-Strahlen vollständig aus und gewähren
dank ihrer Stoßfestigkeit absolute Sicherheit bei Stürzen und vor
abprallenden Steinchen und ähnlichem.
Empfehlenswert sind ferner Brillen mit phototropen Gläsern,
beispielsweise Transitions® mit UV-Kante bei 400 nm, die leicht zu
tragen sind, da sie auf die Intensität der UV-Strahlen reagieren, indem
sie im Freien dunkler und in Innenräumen heller werden.
Empfehlenswert sind auch Gläser aus CR39® mit UV-Absorber.
DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Des goûts et des couleurs : verres bruns
Farben sind Geschmackssache: Gläser mit brauner Tönung
À transmission égale (la transmission la plus courante étant de 15 %,
c’est-à-dire que 15 % de la lumière visible traversent le filtre, 85 %
étant filtrées), un verre brun est plus performant qu’un verre gris.
Les verres bruns sont également de bons filtres de la lumière bleue
(ainsi que les verres jaunes et verres rouges, cependant plus difficiles
à porter !).
Bei gleicher Durchlässigkeit (die gängigste Transmission liegt bei
15%, d.h. dass 15% des sichtbaren Lichtes durch den Filter
hindurchtreten, während 85% gefiltert werden) ist ein braunes Glas
leistungsfähiger als ein graues. Braun getönte Gläser sind auch gute
Filter für blaues Licht (ebenso wie gelb und rot getönte Gläser, die
allerdings schwieriger zu tragen sind!).
Prise de conscience et éducation
Sensibilisierung und Aufklärung
Savoir protéger ses yeux du soleil n’a rien d’inné.
Seine Augen vor der Sonne zu schützen ist kein angeborener Reflex.
Plus de 90 % des adultes sont conscients que les UV attaquent la
peau, mais moins de 10 % en
connaissent les effets sur l’œil !
Sensibiliser les populations au danger
du rayonnement solaire pour les yeux
et à la nécessité de s’en protéger est
donc essentiel.
Über 90% der Erwachsenen wissen, dass UV-Strahlen der Haut
schaden, aber nicht einmal 10%
kennen die Folgen für die Augen!
Deshalb muss die Bevölkerung auf die
Gefahren von Sonnenstrahlen für die
Augen und die Notwendigkeit, sich
davor zu schützen, aufmerksam
gemacht werden.
En matière d’éducation de la
prévention, les Australiens peuvent
servir d’exemple.
Pays particulièrement ensoleillé,
privilégiant la vie outdoor et le sport (la
majorité de la population est proche
d’une plage), l’Australie est précurseur
en matière d’éducation de la
prévention portant sur l’ensemble de la
protection solaire : peau (380 000 cas
de cancer par an), tête, yeux :
In punkto Präventionserziehung gehen
die Australier mit gutem Beispiel
voran.
Fig. 4 / Abb. 4
SLIP, un vêtement à manches longues
SLAP, la crème solaire
SLOP, un chapeau
SEEK, aller à l’ombre
SLIDE, des lunettes de soleil (Fig. 4).
Les lunettes de soleil sont d’ailleurs devenues obligatoires pour les
écoliers et font désormais partie de l’uniforme scolaire !
Préjugés et tendances chez les plus jeunes
Les préjugés et l’influence du groupe (les copains) vont jouer un rôle
primordial dans le port de lunettes de soleil. Heureusement, la
tendance est favorable et la lunette de soleil a le vent en poupe.
De nombreux fabricants ont lancé des collections tout à fait attirantes,
avec un large choix de modèles et de marques. L’usage des lunettes
de soleil s’est également étendu au monde des sportifs et des athlètes.
Enfin, les progrès techniques (verres minces, antireflet, polarisants,
photochromiques...) et l’évolution des montures ont beaucoup
amélioré l’acceptabilité sociale de la lunette. Ainsi, les enfants
amétropes obligés de porter des lunettes en permanence ou de façon
prolongée ne le vivent plus comme un handicap mais presque comme
un avantage ! Et les adolescents, en règle générale, affichent une
attitude «cool» en portant leurs lunettes de soleil (Fig. 5,6).
Australien
ist
einer
hohen
Sonneneinstrahlung ausgesetzt und
die Menschen legen Wert auf
Aktivitäten im Freien und Sport (die
Mehrheit der Australier lebt in der
Nähe eines Strandes). Das Land ist
Wegbereiter für die Präventionserziehung in allen Bereichen des
Sonnenschutzes: Haut (380.000 Krebsfälle pro Jahr), Kopf, Augen.
SLIP: langärmliges Kleidungsstück anziehen
SLAP: Sonnencreme auftragen
SLOP: Hut aufsetzen
SEEK: Schatten suchen
SLIDE: Sonnenbrille aufsetzen (Abb. 4).
Sonnenbrillen sind übrigens für Schüler vorgeschrieben und gehören
mittlerweile sogar zur Schuluniform!
Vorurteile und Trends bei Jugendlichen
Vorurteile und Gruppenzwang (unter Freunden) spielen beim Tragen
einer Sonnenbrille eine entscheidende Rolle. Glücklicherweise sind
Sonnenbrillen stark im Kommen! Zahlreiche Hersteller bieten
durchaus attraktive Kollektionen mit einer großen Auswahl an
Modellen und Marken an. Sonnenbrillen finden mittlerweile auch bei
Sportlern und Athleten großen Zuspruch. Technische Fortschritte
(dünne Gläser, entspiegelte, polarisierende und phototrope Gläser)
sowie moderne Fassungen haben die soziale Akzeptanz von Brillen
erheblich verbessert. So erleben fehlsichtige Kinder, die ständig oder
über einen längeren Zeitraum eine Brille tragen müssen, dies nicht
mehr als Handicap, sondern schon fast als Vorteil! Und Jugendliche
geben sich mit ihrer Sonnenbrille im Allgemeinen besonders „cool“
(Abb. 5 und 6).
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
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DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL
MEDIZINISCH-WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Conclusion
Fazit
Pour faire le bon choix en matière de lunettes de soleil pour leurs
enfants, les parents peuvent s’appuyer sur une double garantie : la
Marque et le Conseil de l’opticien ou d’un spécialiste solaire. o
Um die richtige Sonnenbrille für ihre Kinder zu finden, können sich
Eltern auf eine doppelte Garantie verlassen: die Marke und die
Beratung eines Optikers oder eines Spezialisten für Sonnenbrillen. o
Principales études épidémiologiques sur les effets des rayonnements sur les tissus Maßgebliche epidemiologische Studien über die Folgen von Sonnenstrahlen für Gewebe
• USA
- Chesapeake Bay Watermen study
Neil M. Bressler, MD; Susan B. Bressler, MD; Sheila K. West, PhD;Stuart L. Fine, MD;
Hugh R. Taylor, MD
The Grading and Prevalence of Macular Degeneration in Chesapeake Bay Watermen
Arch Ophthalmol. 1989;107(6):847-852.
• Australia :
Blue Mountains Eye Study, Sydney
Darzins, P., Mitchell, P., Heller, R.F., 1997.
Sun exposure and agerelated macular degeneration—an Australian case-control
study.
Ophthalmology 104, 770–776.
- Beaver Dam Eye Study, Wisconsin/Madison
• France :
Pathologies Oculaires Liées à l’Age (POLA), Sète
Cécile Delcourt, Ph D ; Isabelle Carrière, MSc ; Alice Ponton-Sanchez, MSc ;
Sylvie Fourrey, BSc ; Annie Lacroux, MSc ; Laure Papoz, Ph D ; POLA Study Group.
Arch Ophthalmol. 2001;119:1463-1468.
- Cruickshanks, K.J., Klein, R., Klein, B.E.K., 1993. Sunlight and age related macular
degeneration—the Beaver Dam Eye Study.
Arch Ophthalmol. 111, 514–518.
- Sandra C. Tomany, MS; Karen J. Cruickshanks, PhD; Ronald Klein, MD, MPH;
Barbara E. K. Klein, MD, MPH; Michael D. Knudtson, MS.
Sunlight and the 10-Year Incidence of Age-Related Maculopathy.
The Beaver Dam Eye Study.
Arch Ophthalmol. 2004;122:750-757.
- Salisbury Eye Evaluation Project, Baltimore G S Rubin, S K West, B Munoz, K
Bandeen-Roche, S Zeger, O Schein, L P Fried
A comprehensive assessment of visual impairment in a population of older
Americans . The SEE Study. Salisbury Eye evaluation.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. March 1997 vol. 38 no. 3 557-568
56
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
PRODUIT
PRODUKT
Hervé Cordier
Philippe Vaneeckoutte
Directeur ligne d’activité Coating - Director
GBL coating,
Essilor International
Director GBL Coating,
Essilor Internacional
Chef de service R&D Physico-Chimie
Europe/Vernis - Manager R&D PhysicoChemistry Europe/Wet coatings,
Essilor International
Manager R&D Physico-Chemistry
Europe/Wet, Essilor Internacional
Mamonjy Cadet
Chloé Faure
Responsable de programmes R&D PhysicoChimie Europe/Vernis - Program Manager R&D
Physico-Chemistry Europe/Wet,
Essilor International
Program Manager R&D Physico-Chemistry
Europe/Wet,Essilor Internacional
Chef de Produit Optifog - Optifog Product
Manager,
Essilor International
Optifog Product Manager,
Essilor Internacional
Pour tous les porteurs de lunettes, la buée sur les verres reste une
cause de gêne visuelle importante. De nombreuses situations de la vie
quotidienne peuvent provoquer cet «aveuglement» temporaire lié au
passage rapide du froid au chaud. Que ce soit dans les zones
tempérées, durant l'hiver avec l'entrée dans une pièce chaude, lors de
la pratique de sports ou plus simplement en cuisinant. Dans les zones
à climat chaud, le passage d'un environnement climatisé vers
l'extérieur entraine le même effet. Face à ce besoin, le défi technique
consiste à associer une réelle propriété anti buée avec les autres
propriétés attendues d'un verre antireflet : performance antireflet,
résistance à la rayure, facilité d'entretien. C'est ce défi que les verres
Optifog entendent relever pour faciliter la vie de tous les jours des
porteurs de lunettes.
Für Brillenträger sind beschlagene Gläser ein großes Ärgernis.
Zahlreiche Alltagssituationen können diese vorübergehende
„Blindheit“ beim abrupten Wechsel von kalter zu warmer Umgebung
verursachen. In gemäßigten Klimazonen ist dies beispielsweise im
Winter beim Betreten eines beheizten Raumes der Fall, aber auch
beim Sport oder beim Kochen. In wärmeren Weltgegenden beschlägt
die Brille, sobald man aus einem klimatisierten Raum ins Freie tritt.
Hier gibt es also einen echten Bedarf, wobei die technische
Herausforderung darin besteht, echte Beschlagfreiheit mit allen
anderen Eigenschaften zu verknüpfen, die von einer entspiegelten
Brille erwartet werden: Entspiegelungs-Performance, Kratzfestigkeit
und Pflegeleichtigkeit. Dieser Herausforderung stellen sich OptifogGläser, um den Lebensalltag von Brillenträgern zu erleichtern.
Verres antireflet et antibuée : le défi technique
Entspiegelte und
Herausforderung
Lorsque l'on passe un verre ophtalmique d'un environnement froid à
un environnement chaud, l'humidité présente dans l'environnement
chaud se condense à la surface froide du verre. Ce phénomène dépend
de :
Gelangt ein Brillenglas von kalter in eine warme Umgebung,
kondensiert die in der warmen Umgebung vorhandene Luftfeuchtigkeit
auf der kalten Glasoberfläche. Eine Rolle spielt dabei:
- la différence de température entre les deux environnements,
- l'hygrométrie dans l'environnement chaud,
- la durée d'exposition à la température / humidité de l'environnement
le plus chaud.
beschlagfreie
Gläser:
eine
technische
- der Temperaturunterschied zwischen den beiden Umgebungen
- die Luftfeuchtigkeit in der warmen Umgebung
- die Zeitdauer, in deren Verlauf die Brille der Temperatur /
Feuchtigkeit der wärmeren Umgebung ausgesetzt ist.
Ce phénomène de condensation représente le changement d'état
physique de l'eau (liquide/gaz).
Kondensation entsteht bei der Änderung des Aggregatzustands von
Wasser (flüssig / gasförmig).
En fonction des propriétés de surface du verre ophtalmique, deux
types de condensation peuvent se produire et altérer la vision du
porteur :
Je nach Oberflächeneigenschaften des Brillenglases können zwei
unterschiedliche Kondensationsphänomene auftreten und die Sicht
des Trägers beeinträchtigen:
- la formation de fines gouttelettes : apparition d'un voile blanc et
chute du contraste ;
- la formation de larges gouttes ou d'un film d'eau continu d'épaisseur
non-uniforme : déformation visuelle.
- die Bildung feiner Tröpfchen mit der Entstehung eines weißen
Schleiers und Kontrastverlust;
Pour conserver une vision parfaite il faut qu'il y ait formation d'un film
d'eau d'épaisseur uniforme.
Für perfekte Sicht muss der Wasserfilm gleichmäßig dick sein.
La résolution du problème : le système optifog
Pour abaisser l'angle de contact avec l'eau tout en gardant des
propriétés anti-salissures de haut niveau, un nouveau type de molécule
a été greffé par dépôt sous vide à la surface des verres antireflet.
Pour obtenir un angle de contact de 0° et former un film d'eau
parfaitement uniforme à la surface du verre en cas d'exposition à la
- die Bildung großer Tropfen oder eines geschlossenen Wasserfilms
von ungleichmäßiger Dicke: visuelle Beeinträchtigung
Die Lösung des Problems: optifog
Zur Verkleinerung des Kontaktwinkels zum Wasser bei gleichzeitiger
Erhaltung der Antikratz-Performance auf hohem Niveau wurde mittels
Vakuumverfahren ein neuer Molekültyp auf der Oberfläche
entspiegelter Gläser verankert.
Um bei Beschlag-Situationen einen Kontaktwinkel von 0° sowie einen
absolut gleichmäßigen Wasserfilm auf der Glasoberfläche zu erzielen,
muss diese Schicht durch eine flüssige Lösung (Optifog Activator)
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
57
PRODUIT
PRODUKT
buée, cette couche doit être
activée par une solution liquide
(Optifog Activator). Il suffit
d'appliquer
une
goutte
de
concentré sur chaque face du verre
de façon circulaire et uniforme.
Atmosphère humide
aktiviert werden. Dazu genügt es,
auf jeder Seite des Glases einen
Tropfen
Konzentrat
in
gleichmäßigen
kreisenden
Bewegungen aufzutragen.
Seule la synergie entre ce liquide
et la surface du verre traitée par la
molécule définie dans nos travaux
permet d'obtenir des propriétés
antibuée sans concession (aucune
perte de contraste, ni déformation
visuelle).
De
plus,
les
performances anti-salissures ont
ainsi été maintenues à un niveau
satisfaisant pour les porteurs.
Nur durch das Zusammenwirken
zwischen dieser Flüssigkeit und der
von uns molekular geänderten
Glasoberfläche
lässt
sich
kompromisslose Beschlagfreiheit
erzielen (kein Kontrastverlust,
keine visuelle Beeinträchtigung).
Außerdem beiben auf diese Weise
die
schmutzabweisenden
Eigenschaften auf einem für die
Träger zufriedenstellenden Niveau
erhalten.
Le concentré a des propriétés
nettoyantes qui optimisent le
nettoyage des verres lors de
l'application.
Das Konzentrat besitzt reinigende
Eigenschaften, die das Säubern
der Gläser bei der Anwendung
optimieren.
Ce système couche antibuée +
Optifog Activator a fait l'objet d'un
dépôt de brevet international (WO2011/080472 A2).
Pour évaluer de manière pertinente l'efficacité antibuée des verres
Optifog, un nouveau système de mesure optique et automatisé a été
mis au point.
Celui-ci
permet
d'évaluer
les
performances
antibuée
(contraste/netteté) du verre. Un traitement informatique permet
ensuite de tracer des courbes de pourcentage de contraste et de
netteté en fonction du temps.
Comparé à des verres antireflet standard avec activation par une
solution antibuée, le système Optifog présente une efficacité antibuée
optimale. Cette performance sera effective pendant une semaine avant
réactivation, alors que la solution antibuée sera totalement inefficace
après 1 essuyage sur des verres AR standard :
Une performance testée en situation réelle
Pour chaque bénéfice mesuré, Essilor a systématiquement croisé les
données scientifiques venant des Recherches et Développements avec
l'expérience des porteurs et des opticiens.
L'expérience des porteurs a été recueillie de 3 manières différentes,
afin de s'assurer que les bénéfices obtenus lors des tests
instrumentaux sont bien perçus en situations réelles:
- L'analyse sensorielle : c'est une méthode scientifique d'évaluation
des produits basée sur les différents sens.
Le laboratoire indépendant spécialisé
Eurosyn a testé les verres Optifog selon
cette méthode, suivant un protocole
validé par l'équipe du Professeur José
Sahel* à l'Institut de la Vision. Eurosyn a
mis en place un processus d'évaluation
des verres auprès d'un panel de 100
porteurs. Dans ce cas précis, seule la vue a été sollicitée.
* Le Pr. José Sahel ne reçoit aucune rémunération à titre personnel
pour la validation de ces protocoles.
- Un test au porté: il s'agit d'une évaluation du produit avec des
porteurs en situation réelle, durant plusieurs mois. Ce test suit un
protocole bien défini qui allie à la fois une évaluation subjective et
des tests objectifs d'efficacité du produit.
- Des marchés tests réalisés dans différents pays, où les porteurs ont
été interrogés après un mois de port d'Optifog.
L'expérience des opticiens a été également recueillie à travers des
58
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Activator
wurde
ein
(WO2011/080472 A2).
Für
dieses
System
aus
Antibeschlagschicht + Optifog
internationales
Patent
angemeldet
Um die Antibeschlagwirkung von Optifog-Gläsern aussagekräftig
bewerten zu können, wurde ein neues automatisiertes optisches
Messsystem entwickelt.
Damit lässt sich die Antibeschlagleistung (Kontrast und Deutlichkeit)
des Glases beurteilen. Mit einem Datenverarbeitungsprogramm lassen
sich anschließend Kurvendiagramme zur Darstellung der prozentualen
Anteile von Kontrast und Deutlichkeit erstellen.
Im Vergleich zu entspiegelten Standardgläsern mit Aktivierung durch
Antibeschlaglösung bietet das Optifog-System eine optimale
Antibeschlagleistung, die eine Woche wirksam bleibt, bevor sie
erneuert werden muss, während die Antibeschlaglösung auf
entspiegelten Standardgläsern bereits nach der ersten Reinigung nicht
mehr wirksam ist:
Unter realistischen Bedingungen getestet
Für jeden gemessenen Benefit verglich Essilor die wissenschaftlichen
Angaben aus Forschung und Entwicklung systematisch mit der
Erfahrung von Trägern und Optikern.
Die Erfahrungen der Träger wurden auf dreierlei Weise erfasst, um
sicherzustellen, dass die bei instrumentellen Tests gemessenen
Vorteile in realen Gebrauchssituationen tatsächlich wahrgenommen
werden.
- Sensorische Analyse: Es handelt sich
um eine wissenschaftliche Bewertung der
Produkte mit Hilfe verschiedener
Sinnesorgane.
Das
unabhängige
Speziallabor Eurosyn hat Optifog-Gläser
nach dieser Methode gemäß einem von
Professor José Sahel* und seinem Team
im Institut de la Vision validierten
Protokoll getestet. Eurosyn richtete ein
Gläser-Bewertungsverfahren mit einem Panel von 100 Trägern ein. In
diesem speziellen Fall wurde lediglich das Sehen getestet.
* Pr. José Sahel erhält keinerlei persönliche Vergütung für die
Validierung dieser Protokolle.
- Tragetest: Dabei geht es um die Bewertung des Produktes durch
Träger in realer Gebrauchssituation über mehrere Monate hinweg.
Dieser Test folgt einem genau festgelegten Protokoll, das eine
subjektive Bewertung mit objektiven Produkteffizienz-Tests verknüpft.
- Testmärkte wurden in mehreren Ländern eingerichtet, wo die Träger
befragt wurden, nachdem sie Optifog einen Monat getestet hatten.
PRODUIT
PRODUKT
marchés tests réalisés dans différents pays (Inde, HK, Finlande), après
minimum 3 mois de test.
Les porteurs, qui ont testé les verres Optifog, dans des situations de
la vie quotidienne où la buée peut apparaître sur leurs verres, sont
globalement très satisfaits:
Auch die Erfahrungswerte der Optiker wurden im Rahmen von Tests in
mehreren Ländern (Indien, HK, Finnland) nach einer Testphase von
mindestens 3 Monaten zusammengetragen.
Träger, die Optifog-Gläser in Alltagssituationen getestet haben, in
denen die Gläser beschlagen können, sind insgesamt sehr zufrieden:
• 79%(1) des porteurs sont satisfaits par l'efficacité antibuée(2)
• 79%(1) der Träger sind mit der Antibeschlagleistung zufrieden(2)
• 81%(1) des porteurs sont satisfaits de leurs verres après 1 semaine
d'activation(2)
• 81%(1) der Träger sind mit ihren Gläsern 1 Woche nach der
Aktivierung zufrieden(2)
• 77%(1) des porteurs sont satisfaits par la facilité de nettoyage de
leurs verres
• 77%(1) der Träger sind mit der problemlosen Reinigung ihrer Gläser
zufrieden
• 87%(1) des porteurs sont satisfaits par la transparence de leurs
verres après nettoyage
(1) Source : Tests porteurs comparatifs conduits par un institut
indépendant. France 2011, n=100 porteurs
(2) Evaluation moyenne de l'efficacité antibuée après 0, 8 et 20
secondes.
• 87%(1) der Träger sind mit der Transparenz ihrer Gläser nach der
Reinigung zufrieden
(1) Quelle: Vergleichende Tragetests durch ein unabhängiges Institut.
Frankreich 2011, n=100 Träger
(2) Durch-schnittsbeurteilung der Antibeschlagleistung nach 0,8 und
20 Sekunden.
Die Ergebnisse der Tests
unter Optikern zeigen
zudem
eine
hohe
Zufriedenheit mit der
Antibeschlagleistung
von Optifog-Gläsern(1):
Les
résultats
des
marchés tests auprès
des opticiens, montrent
également une forte
satisfaction des performances antibuée des
verres Optifog(1):
• 79% der Optiker, die
Optifog-Gläser verkauft
haben, bestätigen, dass
ihre Kunden mit der
Antibeschlagwirkung
zufrieden sind(2)
• 79% des opticiens
ayant vendu les verres
Optifog confirment que
leurs
patients
sont
satisfaits
de
son
efficacité antibuée(2)
• Die Optiker bestätigen
ferner die Zufriedenheit
der Träger in puncto
AntischmutzPerformance (79%) und
Pflegeleichtigkeit
(74%)(3)
•
Les
opticiens
confirment la satisfaction des porteurs en
termes de résistance à la
salissure (79%) et de facilité de nettoyage (74%)(3)
Issus de la recherche Essilor, les verres Optifog bénéficient d'une
couche anti buée exclusive. Activée par un liquide spécifique, cette
couche garantit des propriétés hydrophiles durables qui permettent
d'éviter la perte de contraste et la déformation visuelle générées par
la buée. Les performances ont été validées en laboratoire mais aussi
confirmées par différents tests auprès de porteurs de lunettes à travers
le monde. Nous avons pu mesurer auprès des porteurs et des
professionnels de la vue à la fois l'efficacité contre la buée et la facilité
d'utilisation. Suite à ces résultats très satisfaisants les verres Optifog
sont maintenant disponibles dans les différentes zones géographiques.
Die aus der Essilor-Forschung hervorgegangenen Optifog-Gläser
besitzen eine exklusive Antibeschlagschicht. Sie wird durch eine
spezielle
Flüssigkeit
aktiviert
und
garantiert
dauerhaft
wasserabweisende Eigenschaften, dank derer die bei beschlagenen
Gläsern auftretenden Kontrastverluste und visuelle Beeinträchtigungen
vermieden werden. Diese Leistungen wurden im Labor, aber auch
durch verschiedene Tests unter Brillenträgern weltweit bestätigt. Wir
konnten bei Trägern und Fachleuten gleichermaßen die Wirksamkeit
gegenüber Schleierbildung sowie die Gebrauchsfreundlichkeit
bewerten. Nach diesen äußerst zufriedenstellenden Ergebnissen sind
Optifog-Gläser mittlerweile in verschiedenen Weltregionen erhältlich.
Sources :
Quellen:
(1) Marchés tests réalisés chez différents opticiens/Inde, Hong-Kong,
Finlande - 2010 et 2011
(2) N=43 opticiens ayant vendu les verres Optifog
(3) N=42 opticiens ayant vendu les verres Optifog pour la résistance
à la salissure, N=39 opticiens ayant vendu les verres Optifog pour la
facilité de nettoyage. o
(1) Tests bei diversen Optikern/Indien, Hongkong, Finnland – 2010
und 2011
(2) N=43 Optiker, die Optifog-Gläser verkauft haben
(3) N=42 Optiker, die Optifog-Gläser wegen ihrer schmutzabweisenden
Eigenschaften verkauft haben, N=39 Optiker, die Optifog-Gläser wegen
der problemlosen Reinigung verkauft haben. o
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
59
HISTOIRE
GESCHICHTE
Musiciens et handicap visuel. l’INJA, la méthode Braille et
l’enseignement musical au 19ème siècle - (1ère partie)
Musiker mit Sehbehinderung. Das Institut für junge Blinde,
Brailleschrift und Musikunterricht im 19. Jahrhundert - (1.
Michel Alexandre
Directeur de Formoptic (Formation et conseil pour opticiens), France
Direktor von Formoptic (Schulung und Beratung für Optiker), Frankreich
Valentin Haüy et la création de l’INJA (l’Institut National des Jeunes
Aveugles)
Valentin Haüy und die Gründung des Französischen Instituts für junge
Blinde (INJA)
C'est en France que naquit la première idée d'un enseignement
systématique pour les aveugles ; c'est là que s'établit la première
école, c'est de là que s'est répandu cet enseignement dans toute
l'Europe et en Amérique.
Frankreich war das erste Land, das einen systematischen Unterricht
für Blinde einführte. Dort wurde auch die erste Schule gegründet, und
von dort breitete sich dieser Unterricht auf ganz Europa und Amerika
aus.
Il est rapporté qu'en 1771, dix aveugles affublés de robes grotesques
paradaient sur des tréteaux en exécutant un air sur divers instruments.
Ce spectacle indigna un jeune commis aux affaires
étrangères, Valentin Haüy. Il prit la décision d'instruire
les aveugles et de parvenir à les faire lire réellement. En
1784, après treize ans d'études et de recherches, il
testa sa méthode sur un jeune aveugle nommé Lesueur.
D'abord Lesueur lut en promenant les doigts sur des
caractères mobiles en relief qu'il rangeait sur une
planche percée de rainures horizontales. Pour écrire
sous la dictée, il employait le même procédé.
1771 sollen angeblich zehn Blinde in groteskem Aufzug auf einer
einfachen Bühne mit verschiedenen Instrumenten eine Melodie zum
Besten gegeben haben. Über dieses Spektakel entrüstete sich ein
junger ausländischer Handlungsreisender, Valentin
Haüy, der daraufhin beschloss, Blinde zu unterrichten
und ihnen das Lesen beizubringen. Nach dreizehn
Jahren Studium und Forschung testete er seine
Methode 1784 an einem jungen Blinden namens
Lesueur. Der las, indem er seine Finger über
bewegliche, erhabene Schriftzeichen gleiten ließ, die er
auf einem Brett mit waagrechten Rillen anordnete. Zum
Schreiben eines diktierten Textes ging er genauso vor.
Un jour Lesueur trouva un billet d'invitation qui avait
conservé en relief l'empreinte de certains caractères et
montra à Valentin Haüy qu'il pouvait déchiffrer plusieurs
lettres sur ce papier. Haüy traça aussitôt sur la même
feuille avec le manche d'un canif quelques signes que
Lesueur reconnut sans hésitation. L'impression en relief
était découverte ! Haüy fit imprimer quelques livres avec
caractères en relief ; les feuilles étaient collées deux à
deux ; on lisait ainsi au recto et au verso.
Cet enseignement parut remarquablement innovant aux
institutions de l’époque, qui voulurent être témoins des
exercices de Lesueur. L'Académie des sciences, appelée
à juger cette nouvelle méthode, publia un rapport très
élogieux.
Valentin
Haüy
(1745-1822)
fondateur de l’INJA en 1784
(Valentin Haüy Museum)
Valentin Haüy (1745-1822)
Gründer von Inja im Jahre 1784
(Valentine Haüy Museum)
La Société Philanthropique fonda alors en 1784 à ses
frais un hospice pour 24 aveugles, Haüy fut nommé l'instituteur.
L’Institut National des Jeunes Aveugles (INJA) était né. Plus tard, un
décret de l'Assemblée constituante (31 juillet 1791) créa pour les
jeunes aveugles une maison d'éducation qui reçut, sur les fonds des
Quinze-Vingts, un revenu annuel de 13 900 livres.
Après de multiples déménagements, l’Institut National des Jeunes
Aveugles fut finalement installé dans un bâtiment érigé par l’architecte
Philippon, Boulevard des Invalides à Paris et solennellement inauguré
en 1844, 60 ans après la création de l’INJA par Valentin Haüy et 22
ans après sa mort.
60
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Eines Tages fand Lesueur eine Einladung, auf der einige
Schriftzeichen hervorstanden, und zeigte Valentin Haüy,
dass er mehrere Buchstaben auf diesem Papier
entziffern konnte. Daraufhin prägte Haüy auf
demselben Blatt mit dem Griff eines Taschenmessers
einige Zeichen ein, die Lesueur problemlos erkannte.
Der Reliefdruck war geboren! Haüy ließ einige Bücher
in Reliefzeichen drucken; die Blätter waren dabei
paarweise aufeinander geklebt, so dass auf Vorder- und
Rückseite gelesen werden konnte.
Dieser Unterricht erschien den Lehranstalten der
damaligen Zeit bemerkenswert innovativ, die großes
Interesse an den Übungen von Lesueur zeigten. Auch
die Akademie der Wissenschaften sollte sich zu dieser
neuen Methode äußern und veröffentlichte einen höchst
positiven Bericht.
Die Philanthropische Gesellschaft gründete 1784 auf eigene Kosten
ein Hospiz für 24 Blinde, in dem Haüy zum Lehrer ernannt wurde.
Das Französische Institut für junge Blinde (INJA) war geboren. Später
errichtete die Konstituierende Versammlung per Erlass vom 31. Juli
1791 eine Lehranstalt für junge Blinde, die auf dem Gelände des
Quinze-Vingts-Krankenhauses in Paris errichtet und mit jährlich
13.900 Pfund dotiert wurde.
Nach mehreren Ortswechseln bezog das Französische Institut für junge
Blinde schließlich ein Gebäude, das von dem Architekten Philippon
am Boulevard des Invalides in Paris errichtet und 1844, 60 Jahre
nach der Gründung des INJA durch Valentin Haüy und 22 Jahre nach
seinem Tod, feierlich eingeweiht wurde.
HISTOIRE
GESCHICHTE
Après la mise à la retraite de
Nachdem Valentin Haüy in Rente
geschickt worden war, wurde das
Valentin Haüy, un nouveau
INJA per Dekret vom 30. Oktober
règlement (30 oct. 1815)
1815 damit beauftragt, „blinde
assigna à l’INJA la mission
Kinder zu unterrichten und ihnen
«d'instruire des enfants aveugles
einen
nützlichen
Beruf
et de leur donner un métier utile»
beizubringen“;
angeboten
; il créait quatre-vingt-dix places
wurden neunzig kostenlose
gratuites, dont un tiers pour les
Plätze, davon ein Drittel für
filles. Les boursiers devaient être
Mädchen. Die Stipendiaten
INJA,
Institut
National
des
Jeunes
Aveugles
Boulevard
des
Invalides
–
Paris
âgés entre dix et quatorze ans, le
mussten zwischen zehn und
INJA,
Französisches
Institut
für
junge
Blinde
-Boulevard
des
Invalides
–
Paris
cycle d’études durait huit ans. Le
vierzehn Jahre alt sein und die
règlement faisait une part à peu
Ausbildung dauerte acht Jahre.
près égale entre l'enseignement intellectuel, l'enseignement musical
Der Erlass sah eine annähernd ausgewogene Verteilung auf
et l'enseignement professionnel. L'enseignement musical atteignit une
Geisteswissenschaften, Musikunterricht und Berufsausbildung vor. Vor
prospérité et une notoriété réelles. L'étude du piano fit de grands
allem der Musikunterricht entwickelte sich prächtig und wurde
progrès, celle de l'orgue fut introduite.
geradezu berühmt. Der Klavierunterricht machte große Fortschritte,
Orgelunterricht wurde eingeführt.
L’invention géniale de Louis Braille
Die geniale Erfindung von Louis Braille
Dans les années qui suivirent la mort de Haüy (1822), un fait
d'importance capitale s'accomplit dans l'Institution. C'est l'invention
Einige Jahre nach dem Tod von Haüy (1822) gab es ein
du système d'écriture en points saillants. La première idée de ce genre
bahnbrechendes Ereignis: Die Erfindung der Blindenschrift mit
Punktmuster. Die Idee für eine solche Schrift hatte zunächst ein
d'écriture fut développée par une personne étrangère à l'Institution, un
Militärangehöriger namens Charles Barbier de la Serre, der nicht zum
militaire nommé Charles Barbier de la Serre. Il tenta de perfectionner
Institut gehörte. Er versuchte, für Blinde eine Maschine weiter zu
pour les non-voyants une machine inventée
entwickeln, die zunächst für Offiziere der
pour écrire rapidement et secrètement,
Armee erfunden wurde, um rasch und
destinée au départ aux officiers de l'armée.
diskret etwas aufzuschreiben. Sie wies
Celle-ci
présentait
de
nombreux
allerdings zahlreiche Nachteile auf,
inconvénients
comme
simplifier
darunter
eine
Vereinfachung
der
l'orthographe, supprimer la ponctuation ou
Rechtschrift, ein Wegfall der Satzzeichen
l’incapacité à reproduire les chiffres.
und keine Möglichkeit zum Schreiben von
Zahlen.
Élève puis professeur de piano à l'Institut
National des Jeunes Aveugles, Louis Braille
Louis Braille (1809-1852), der im Alter
(1809-1852) qui avait perdu la vue à l’âge
von drei Jahren durch einen Unfall das
de trois ans à la suite d’un accident
Augenlicht verloren hatte, war zunächst
modifia et perfectionna le code Barbier
Schüler und anschließend Klavierlehrer
Louis Braille (1809–1852)
avant de publier sa propre méthode en
am Französischen Institut für junge
1829. Il rendit à la fois l'écriture plus
Blinde. Er entwickelte den Barbier-Code
rapide en simplifiant considérablement les
weiter, bevor er 1829 seine eigene
caractères, plus rationnelle en représentant non plus les sons de la
Methode veröffentlichte. Er machte das Schreiben schneller, indem
langue parlée, mais les lettres mêmes de la langue écrite, plus
er die Zeichen vereinfachte, und rationeller, da er nicht mehr die Töne
der gesprochenen Sprache darstellte, sondern die Buchstaben der
générale car il l'appliqua aux signes de ponctuation, aux chiffres et à
Schriftsprache. Außerdem verallgemeinerte er
la musique.
die Schrift, indem er sie auf Satzzeichen,
Son système était basé sur la formation de petits
Zahlen und Musik anwandte.
points que l'on peut lire par effleurement de
Seine Schrift verwendet Punktmuster, die mit
l'index sur le papier, l'écriture se faisant par
dem Zeigefinger ertastet werden. Die Punkte
perforation du papier à l'aide d'un poinçon. Ce
werden mit einem Stempel in das Papier
système n’a pas été supplanté depuis sa création
gestanzt. Dieses System hat sich seit seiner
par Braille.
Erfindung durch Braille nicht geändert.
C’est donc naturellement qu’en 2009, La Poste
Als sich der Geburtstag von Braille 2009 zum
française a commémoré le bicentenaire de la
zweihundertsten Mal jährte, wurde er von der
naissance de Braille en éditant le timbre ciComité International pour la commémoration du
französischen Post mit der unten abgebildeten
bicentenaire de la Naissance de Louis Braille
dessous et qui comprend les initiales de Louis
Briefmarke geehrt. Darauf sind die Initialen von
Braille dans le système d’écriture qu’il avait
Louis Braille in der von ihm erfundenen Schrift
Internationales Komitee für das Gedenken des zweiinventé. Bicentenaire commémoré par les
hundertsten Jahrestags der Geburt von Louis Braille
dargestellt. Dieses Jubiläum wurde von Blinden
aveugles du monde entier.
auf der ganzen Welt gefeiert.
L’alphabet braille
Das Braille-Alphabet
Dans l'alphabet Braille, la première lettre, a, est représentée par un
point, b par deux points verticaux, c par deux points horizontaux, d par
trois points en triangle, etc. Les dix premières lettres jusqu'à j ne
dépassent pas les deux premières lignes et emploient quatre points
au maximum. Les trois autres séries emploient jusqu'à cinq points et
occupent les trois lignes superposées. Toute lettre marquée d'un signe
orthographique est indiquée par un groupe de points spécial ; ainsi a
est représenté par un point, mais à (accent grave) par cinq points: c
est représenté par deux points, mais ç (avec cédille) par cinq points,
etc. La cinquième et la sixième série comprennent la ponctuation.
Im Braille-Alphabet wird der erste Buchstabe, a, mit einem Punkt
dargestellt, b mit zwei senkrecht übereinander angeordneten Punkten,
c mit zwei waagrecht nebeneinander angeordneten Punkten, d mit drei
Punkten als Dreieck usw. Die ersten zehn Buchstaben bis j gehen nicht
über die ersten zwei Zeilen hinaus und bestehen aus höchstens vier
Punkten. Die anderen drei Reihen verwenden bis zu fünf Punkte und
belegen die drei übereinanderliegenden Zeilen. Jeder mit einem
orthografischen Zeichen versehene Buchstabe wird durch eine
spezielle Punktekombination dargestellt. So wird a beispielsweise mit
einem Punkt dargestellt, aber à (mit Akzent) mit fünf Punkten. Oder
c wird mit zwei Punkten dargestellt, während ç (mit cédille) mit fünf
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
61
HISTOIRE
GESCHICHTE
Deux points placés verticalement devant une autre lettre indiquent
que c'est une majuscule.
Les points servent aussi à calculer,
sténographier et à écrire la musique.
à
Punkten dargestellt wird usw. Die fünfte und sechste Reihe umfassen
die Satzzeichen. Zwei senkrecht vor einem anderen Buchstaben
angeordnete Punkte weisen darauf hin, dass es
sich um einen Großbuchstaben handelt.
Die Punkte werden auch zum Rechnen,
Stenografieren und Schreiben von Musiknoten
verwendet.
Le braille musical
- Les notes
Braille-Notenschrift
Elles sont écrites en suivant l'alphabet, avec, pour
équivalence, d = do, puis e = ré, f = mi… On peut
remarquer que cette équivalence est différente de
celle utilisée par les anglo-saxons et les français
pour nommer les notes : a = la, b = si, c = do…
- Les rythmes
Sans signe de rythme spécifique, les notes seront
considérées comme des croches. Si l'on veut
écrire une noire (qui dure deux croches) on doit
ajouter le point 6 à la note.
- Noten
Noten werden in alphabetischer Reihenfolge
geschrieben, jedoch nicht in Übereinstimmung
mit den Notenbezeichnungen: d = c, e = d, f = e
usw.
L’alphabet Braille (Source : Site de l’Institut de
Marly-le-Roi, www.musicologie.org)
Das Braille-Alphabet (Quelle: Webseite des Institut
de Marly-le-Roi, www.musicologie.org)
Pour indiquer une blanche (quatre croches), on
ajoute le point 3.
Für ganze Noten (acht Achtel) kommen die
Punkte 3 und 6 hinzu.
Le Braille musical (Source : Site de l’Institut de
Marly-le-Roi www.musicologie.org)
Die zahlreichen anderen Rhythmen erfordern,
ebenso wie Oktavenzeichen und Notenschlüssel,
eine spezifische und komplizierte Schrift.
Les nombreux autres rythmes demandent une
notation particulière et difficile, de même que les
signes d’octave et de clés.
Le Braille musical (Source : Site de l’Institut de
Marly-le-Roi www.musicologie.org)
Musik-Braille (Quelle: Webseite des Institut de
Marly-le-Roi www.musicologie.org)
SaurIez-vous reconnaître le
thème suivant écrit en
braille ?
Erkennen
Sie
das
nachstehende in Braille
geschriebene Thema?
doit en analyser tous les détails. Dans ces mêmes classes, les élèves
sont chaque jour exercés à des chants d'ensemble à plusieurs parties.
- La pratique instrumentale
Le piano est l’instrument le plus étudié (à l'aide de musique écrite
dans le système Braille). L'élève lit de la main gauche, pour chaque
phrase, la partie de main droite que cette main exécute; puis il lit, de
la main droite, la partie de la main gauche que cette main gauche
exécute à son tour ; ensuite les deux parties mémorisées sont jouées
ensemble. Les élèves exécutent ensuite devant le professeur et
apprennent ainsi les partitions les plus longues et les plus difficiles.
L'orgue est aussi étudié ; on veut avant tout former de bons organistes,
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
Musikunterricht
am
INJA
Wenngleich Blindheit an sich den Betroffenen keine
größeren künstlerischen Fähigkeiten verleiht, besitzen
blinde Musiker ein besser entwickeltes Gehör, vor allem
aber
eine
ausgereiftere
Konzentrationsund
Interpretationsfähigkeit, als ob das Sehdefizit durch eine
ausgeprägtere Hörwahrnehmung ausgeglichen würde.
Bien que la cécité ne soit pas un facteur en soi donnant
aux aveugles des aptitudes artistiques supérieures, ceux
qui parviennent à être de bons musiciens possèdent une
acuité auditive plus développée et surtout un pouvoir de
concentration et d'interprétation plus affiné, comme si le
déficit de leur vision était compensé par une perception
plus aigüe de l’audition.
Le solfège tel qu’enseigné à l’INJA n'est pas chez les
aveugles ce qu'il est dans les écoles musicales des voyants
: il y a plus de raisonnement et moins d'exercices, mais
ceux-ci sont plus analysés et plus approfondis. Ainsi le
professeur exécute sur un instrument les phrases les plus
compliquées, et l'élève
Erkennen Sie das nachstehende in Braille
geschriebene Thema? (die verwendete Tonart ist
der des Originals sehr ähnlich, die durch Verzicht
auf Versetzungszeichen das Lesen erleichtert...).
Ein Hinweis: Der Komponist dieses Themas litt
unter einer anderen Sinnesstörung. Die Lösung
finden Sie am Ende dieses Artikels.
Der
L’Enseignement musical à l’INJA
62
Ohne besonderes Rhythmuszeichen gelten alle
Noten als Achtelnoten. Will man eine Viertelnote
schreiben (die zwei Achtel dauert), muss der Note
der Punkt 6 hinzugefügt werden.
Für eine halbe Note (vier Achtel) wird der Punkt
3 hinzugefügt.
Pour les rondes (huit croches), on ajoute les points
3 et 6.
Sauriez-vous reconnaître le thème suivant écrit en
braille ? (la tonalité employée est très proche de
celle d’origine pour ne pas comporter d’altération
et faciliter ainsi la lecture…). Un indice : le
compositeur de ce thème souffrait d’un autre
déficit sensoriel. Vous trouverez la solution à la fin
de cet article.
- Rhythmus
Die Musiklehre ist am INJA anders organisiert als an
Musikschulen für Sehende. Im Vordergrund steht
logisches musikalisches Denken und weniger Übungen,
die aber stärker analysiert und vertieft werden. Der Lehrer
spielt die komplexesten musikalischen Sätze auf einem
Instrument vor und der Schüler muss sie in allen
Einzelheiten analysieren. In diesen Klassen üben die
Schüler jeden Tag gemeinsam mehrteilige Gesangsstücke.
- Das Spielen von Instrumenten
Klavier ist das am meisten gespielte Instrument (mit Hilfe von im
Braille-System geschriebenen Noten). Der Schüler liest mit der linken
Hand bei jedem Satz den Teil, den er mit der rechten Hand spielt.
Anschließend liest er mit der rechten Hand den Teil, der von der linken
Hand gespielt wird. Dann werden die beiden Teile auswendig
zusammen gespielt. Anschließend spielen die Schüler sie dem Lehrer
vor und lernen so selbst lange und schwierige Partituren.
Auch Orgel wird gespielt; man möchte vor allem gute Organisten
ausbilden; sie erhalten daher theoretischen und praktischen Unterricht
in der Kapelle der Schule. Zahlreiche am INJA ausgebildete
Organisten haben Weltruhm erlangt, auf die in einem späteren Artikel
eingegangen wird.
In der Praxis kann ein blinder Musiker eine Partitur nicht gleichzeitig
lesen und spielen. Für ihn ist es daher unmöglich, „vom Blatt“ zu
HISTOIRE
GESCHICHTE
c’est pourquoi une instruction théorique et pratique leur est donnée
sur l’instrument situé dans la chapelle de l'établissement. De très
nombreux organistes formés à l’INJA atteindront une renommée
mondiale, un prochain article leur sera dédié.
En pratique, un musicien aveugle ne peut lire une partition et la jouer
en même temps : il lui est impossible de déchiffrer "à vue", difficile
de jouer en formation de chambre ou en orchestre. Un interprète
aveugle doit jouer de mémoire, à l'exception des chanteurs lyriques
qui, en dehors d'un spectacle mis en scène, peuvent lire leur partition
écrite en braille : les interprètes voyants utilisent leur mémoire
auditive, visuelle, tactile. Les non-voyants compensent leur handicap
par la mémoire du corps qui est essentielle, par exemple pour le piano.
Ils ne disposent pas de l'exemple visuel des confrères pour apprendre,
en étudiant leur gestuelle, la manière dont ils surmontent une
difficulté. Il faut donc rester à des gestes simples, tout en se formant
avec les autres.
- La classe d’accordeur-réparateur de pianos
Un autre objectif important de l'enseignement musical professionnel
est l'accord des pianos. En 1836, à l'initiative de l'industriel Claude
Montal, lui-même frappé de cécité à l'âge de 5 ans et ancien élève de
cette école, une classe d'accord-facture fut ouverte. Montal professait
à l’INJA les sciences mathématiques et se livrait également avec
habilité aux travaux manuels en étudiant notamment le mécanisme et
la construction des pianos. Il ouvrit même sa propre manufacture de
pianos et acquit une certaine popularité comme facteur. Grâce à
l'ouverture de cette nouvelle classe, de nombreux jeunes aveugles
purent ainsi devenir accordeur-réparateur de piano.
- L’enseignement musical occupe toujours aujourd’hui une place
privilégiée à l’INJA
Tous les élèves jusqu'à 12 ans suivent chaque semaine 3 heures de
formation musicale (solfège) et 1 heure de piano. Des classes
spécialisées d’enseignement musical fonctionnent pour les élèves de
collège. Des programmes instrumentaux permettent de préparer
l’entrée aux conservatoires nationaux dans les classes d’orgue et de
piano, des options «musique» du baccalauréat permettent à certains
élèves de poursuivre à l’université des études de musicologie.
L’INJA dispose également d’une chorale, d’un orchestre de jazz et les
années scolaires sont ponctuées par des concerts auxquels participent
élèves et professeurs.
De nombreux malvoyants (souvent atteints d’albinisme) ou nonvoyants pratiquent toujours aujourd’hui avec succès la profession
d’accordeur-réparateur de piano après avoir suivi à l’INJA un cursus
spécifique de trois ans.
spielen. Außerdem ist es für ihn besonders schwierig, in einem
Kammerorchester oder einem richtigen Orchester zu spielen.
Ein blinder Interpret muss alles aus dem Gedächtnis spielen, mit
Ausnahme der lyrischen Sänger, die außer bei einer Aufführung ihre
in Braille geschriebene Partitur lesen können. Sehende Interpreten
nutzen ihr auditives, visuelles und haptisches Gedächtnis. Blinde
kompensieren ihre Behinderung durch das Körpergedächtnis, das für
sie, beispielsweise beim Klavierspielen, unentbehrlich ist. Sie können
nicht die Gesten ihrer Kollegen nachahmen, indem sie deren
Fingerführung oder die Art und Weise studieren, wie sie eine
Schwierigkeit bewältigen. Deshalb müssen sie sich auf einfache
Gesten beschränken, während sie mit den anderen lernen.
- Unterricht für Klavierstimmer
Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Musikausbildung ist das
Stimmen von Klavieren. 1836 wurde auf Initiative des Industriellen
Claude Montal, der selbst im Alter von 5 Jahren erblindete und
ehemaliger Schüler des Instituts war, Unterricht in Klavierstimmen
und -bauen eingeführt. Montal gab am INJA Mathematikunterricht
und besaß auch handwerkliches Geschick, das ihm bei der
Erforschung von Mechanismus und Bauweise von Klavieren zugute
kam. Er gründete sogar seine eigene Klaviermanufaktur und machte
sich als Klavierbauer einen Namen. Durch diesen neuen
Ausbildungszweig erhielten zahlreiche junge Blinde die Möglichkeit,
sich zum Klavierstimmer und Klavierbauer ausbilden zu lassen.
- Musikunterricht am INJA nach wie vor im Mittelpunkt
Alle Schüler bis zum Alter von 12 Jahren haben jede Woche drei
Stunden Musiklehre und eine Stunde Klavierunterricht. Für die
Schüler der 6. bis 9. Klasse wird spezieller Musikunterricht angeboten.
Instrumentalprogramme ermöglichen die Vorbereitung auf den Eintritt
in die nationalen Konservatorien in den Fächern Orgel und Klavier.
„Musik“-Wahlfächer beim Abitur ermöglichen bestimmten Schülern
die Fortsetzung ihres Studiums der Musikwissenschaft an der
Universität.
Das INJA verfügt ferner über einen Chor und ein Jazz-Orchester.
Während des Schuljahrs finden Konzerte statt, an denen sich Schüler
und Lehrer beteiligen.
Zahlreiche Sehbehinderte (die häufig unter Albinismus leiden) oder
Blinde sind heute erfolgreich als Klavierstimmer und Klavierbauer
tätig, nachdem sie am INJA eine dreijährige Fachausbildung absolviert
haben.
Fortsetzung folgt…
Lösung: Anfang der 5. Symphonie von Ludwig van Beethoven. o
A suivre…
Solution : le début de la symphonie n° 5 de Ludwig van Beethoven. o
P.d.V. n°66 n Printemps / Frühling 2012
63
Points
deVue
COMITÉS
AUSSCHÜSSE
Comité éditorial/Redaktionsausschuss
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Directeur de la publication.
Herausgeber.
Ex-Directeur de la
Communication Scientifique
Monde,
Essilor International, France.
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Kommunikation,
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Scientifique Monde,
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Leiter für internationale wissenschaftliche Kommunikation,
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Chefredakteurin
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Essilor Espagne.
Koordinator des Varilux-Instituts,
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Marketing direktor,
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Responsable Marketing
Technique
Relations Médicales et
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Verantwortlicher Technisches
Marketing
Betreuung Augenärzte &
Ausbildungsstätten
Verantwortlicher Qualität,
Essilor Schweiz.
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Américain, Vice-Président des
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Optometrist, Vice President of
Professional Relations,
Essilor of America, Inc.
Sonderprojekte, augenoptische
Fachschulen & EventsFachliche
Beziehungen, Essilor Kanada.
Tim Thurn
Optométriste Australien,
Directeur des Services
Professionnels,
Essilor Asie Pacifique.
Australischer Optometrist,
Director of Professional
Services, Essilor Asien Pazifik.
Louise Tanguay
Projets spéciaux, Ecoles
d’Optiques & Evènements
Relations Professionnelles
Essilor Canada.
Comité scientifique de lecture/Wissenschaftlicher Ausschuss
Prof. Clifford Brooks
Université d’Indiana, Ecole
d’Optométrie, Etats-Unis.
Fakultät für Optometrie der
Universität Indiana, USA.
Prof. Christian Corbé
Institut des Invalides, France
Président Fondateur de
l'Association Représentative
des Initiatives en Basse Vision
(ARIBa), France.
Institut des Invalides, Frankreich
Vorsitzender und Gründer der
Interessenvertretung für Initiativen
im Bereich der Sehschwächen
(ARIBa), Frankreich,
Sachverständiger bei Gericht.
Dr. Colin Fowler
Directeur de l'Undergraduate
Clinical Sudies Optometry &
Vision Sciences, Aston
Université, Angleterre.
Direktor für Undergraduate
Clinical Studies Optometry &
Vision Sciences, Aston
Universität, GB.
Prof. Julián García Sánchez
Faculté de Médecine UCM,
Espagne.
Medizinische Fakultät UCM,
Spanien.
Prof. Farhad Hafezi
Professeur ordinaire et Médecin
chef du service d’ophtalmologie,
Département des Neurosciences
cliniques, Hôpitaux
Universitaires de Genève,
Suisse.
Ordinarius und Chefarzt der
Augenklinik, Departement für
Klinische Neurowissenschaften,
Universitätsspitäler Genf,
Schweiz.
Prof. Mo Jalie
Prof. Yves Pouliquen
Université d’Ulster, Angleterre.
Universität Ulster, England.
Membre de l’Académie de
Médecine, France et de
l’Académie française.
Mitglied der Académie
de Médecine, Frankreich,
und der Académie française.
Bernard Maitenaz
Inventeur du Varilux®,
Essilor, France.
Varilux®-Erfinder, Essilor,
Frankreich.
Dr. Daniel Malacara Hernández
Centre de recherche Optique,
Mexique.
Optisches Forschungszentrum,
Mexiko.
Dr. Jack Runninger
Ancien éditeur de «Optometric
Management», Etats-Unis.
Ehemaliger Herausgeber von
“Optometric Management”, USA.
Jean-Louis Mercier
Ex-Directeur de la
Communication Scientifique
Monde
Ehemaliger Leiter für
internationale wissenschaftliche
Kommunikation,
Essilor International, Frankreich.
Revue internationale bi-annuelle d'optique ophtalmique
Zweimal jährlich erscheinendes internationales Augenoptik-Magazin
Tirage : 10 000 exemplaires français/allemand, anglais/espagnol, anglais/chinois pour 46 pays
Auflage: 10 000 Französich/Deutsch, Englisch/Spanisch, Englisch/Chinesisch Exemplare für 46 Länder
ISSN 1290-9661
ESSILOR INTERNATIONAL - R.C CRÉTEIL B 712 049 618 - 147, rue de Paris 94 227 - Charenton Cedex France
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(art. 40 all. de la loi du 11 mars 1957)
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ihrer Verfasser unzulässig (Art. 40 all. des Gesetzes vom 11. März 1957)».
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