Gesamtbeitrag downloaden

44
Aus der Praxis für die Praxis
S. Ries1, E.-J. Richter1
Beispiel für eine Fallpräsentation im Rahmen
des Curriculums „Implantologie“ der DGI / APW:
Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Ein wesentliches Kriterium zur Erlangung des Zertifikates für zahnärztliche Implantologie im Rahmen der postgraduierten Ausbildung der DGI ist neben der erfolgreichen
Teilnahme an den Kursen des Curriculums die erfolgreiche
Absolvierung der Abschlussprüfung. In dem Rahmen eines
kollegialen Prüfungsgespräches präsentiert der/die Kandidat/in fünf eigene Implantatfälle, die die chirurgischen
Maßnahmen der Implantation und die prothetische Versorgung umfassen. Von wesentlicher Bedeutung ist dabei
auch die Gesamtplanung des Falles.
Um die Vorbereitung der Präsentation der eigenen
Arbeiten vor der Prüfungskommission zu erleichtern, hat
sich der Vorstand der DGI entschlossen, in loser Reihenfolge typische Fälle von implantologisch-prothetischen Beispielbehandlungen in der ZZI zu veröffentlichen. Dabei
soll bewusst nicht ein Minimalstandard aufgezeichnet werden, sondern ein Behandlungsfall wird ausführlich dargelegt, womit dokumentiert werden soll, dass eher mehr als
zuwenig Information von Seiten der Prüfer gewünscht ist.
Es sei aber an dieser Stelle betont, dass – insbesondere
was die fotographische Dokumentation angeht – von den
Kandidaten nicht der hier gezeigte Umfang und die graphische Qualität wegen zumeist eher geringer Erfahrung bei
der Fotodokumentation verlangt werden. Allerdings sei
dennoch hervorgehoben, dass eine anspruchsvolle bildunterstützte Fallpräsentation grundsätzlich vorteilhaft ist,
da dadurch die eigene Wahrnehmung geschärft und die
Fallhistorie besser erfasst werden. Insgesamt bereichert
eine Bilddokumentation den Erfahrungsschatz enorm und
– Implantologie macht mehr Spaß, wenn man seine Fälle
möglichst genau aufzeichnet und verfolgt.
Der erste Fall dokumentiert die Behandlung einer
Patientin mit Einzelzahnlücke in der Oberkieferfrontzahnregion. Der Behandler war Oberarzt Dr. Stefan Ries der
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg.
1
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Würzburg
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Behandlungsanlass
Die junge Patientin (geb. 10.04.80) stellte sich nach
kieferorthopädischer Vorbehandlung in unserer Poliklinik
mit dem Wunsch nach prothetischem Lückenschluss in
regio 23 und Verbesserung der Gesamtsituation vor.
Anamnese
Allgemeine Anamnese
Die zu Behandlungsbeginn 21-jährige Patientin wies eine
unauffällige Anamnese auf, der Allgemeinzustand war gut.
Zahnmedizinische Anamnese
Am 27.04.2001 wurde die Patientin erstmals in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Julius-MaximiliansUniversität Würzburg vorstellig. Sie wurde nach kieferorthopädischer Vorbehandlung im Hause mit der Bitte um
Lückenschluss in regio 23 in die Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik überwiesen.
Extraoraler Befund
Der extraorale Befund war unauffällig.
Intraoraler Befund
Den Zahnstatus zeigt Abb. 1. Die Zähne 22, 35 und 45
waren nicht angelegt, ferner fehlten die Weisheitszähne.
Der Zahn 15 war ebenfalls nicht angelegt, statt dessen
persistierte ein fester Zahn 55. Zahn 12 war hypoplastisch
ausgebildet. An Stelle des fehlenden Zahnes 22 stand
Zahn 23 an dessen Position, während in regio 23 eine
Lücke vorhanden war (Abb. 2). Der zahnlose Alveolarfortsatz in dieser Region war in transversaler Dimension nur
geringgradig atrophiert, so dass sich abschätzen ließ,
dass das horizontale Knochenangebot für ein Standardimplantat ausreichen würde. Auf die Feststellung der
Schleimhautdicke zur Verifizierung des transversalen Knochenangebotes bzw. der Knochenkontur wurde daher verzichtet.
Im Unterkiefer war die Lücke durch den fehlenden Zahn
35 fast vollständig geschlossen. Die Lücke durch den fehlenden Zahn 45 war bis auf eine Breite von 2,5 mm ver-
46
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
engt (Abb. 3). Diese Ausgangsverhältnisse werden sehr
gut durch die Situationsmodelle wiedergegeben (Abb. 4,
5). (Anmerkung: Für die Prüfung sind detailgenaue, möglichst einartikulierte (und ev. mit Registraten versehene)
Kiefermodelle ausreichend.)
Die Mundhygiene der Patientin war anfangs mäßig, im
Laufe der Therapie nach entsprechender Aufklärung
jedoch sehr gut. Der parodontale Befund ergab keine
Besonderheiten. Die klinischen Verhältnisse der Ausgangssituation sind insbesondere zur Beurteilung des
Erscheinungsbildes zusätzlich auf den Abbildungen 6, 7
und 8 zu erkennen.
Abbildung 1
Röntgenbefund
Das Orthopantomogramm (Abb. 9) des Ausgangsbefundes zeigt neben kieferorthopädisch bedingten Befunden
die folgenden Besonderheiten aus implantologisch-prothetischer Sicht:
persistierender Zahn 55 ohne apikale Veränderungen
Zahn 23 in Position 22; im Bereich der Lücke in regio 23
ein in vertikaler Richtung für ein Standardimplantat ausreichendes Knochenangebot (bei 5 mm Durchmesser der
Referenzkugel ca. 15 mm)
Nebenbefund: an Zahn 26 mesial Aufhellung in Zahnkrone
Dentaler Ausgangsbefund mit Taschensondierungstiefen
Abbildung 2 Oberkiefer-Ausgangssituation mit persistierendem
Zahn 55, hypoplastischem Zahn 12 und Lücke in regio 23
Abbildung 4
Okklusalansicht Oberkiefermodell
Abbildung 3
Abbildung 5
Okklusalansicht Unterkiefermodell
Ausgangssituation im Unterkiefer
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Diagnose
Prothetisch unversorgtes Eigengebiss mit vier fehlenden
Zähnen (15, 22, 35, 45) nach kieferorthopädischer Vorbehandlung, persistierender fester Zahn 55, hypoplastischer
Zahn 12, Zahn 23 an 2er-Position mit wenig atrophiertem
Kieferkamm in regio 23.
Therapie
Behandlungsplanung
Im Rahmen der Befund- und Therapieaufklärung wurden
mit der Patientin die verschiedenen Behandlungsmöglich-
47
keiten diskutiert. Eine konventionelle Brückenversorgung
kam für die Patientin nicht in Betracht, da sie die Zahnkronen 23 und 25 nicht beschleifen lassen wollte. Zum Lükkenschluss des in regio 23 fehlenden Zahnes wurden mit
der Patientin daher die folgenden Lösungen erörtert:
• Adhäsivbrücke mit Klebeflügel am Zahn 23 (und eventuell 25)
• Einzelzahnimplantat in regio 23 mit zementierter Krone
Im Rahmen der Aufklärung wurde der Patientin die kritische Prognose einer Adhäsivbrücke aufgrund der zu
erwartenden lateral-exzentrischen Scherkräfte durch die
Führungsfunktion der Eckzahnkrone erklärt. Aufgrund
dessen entschied sich die Patientin für eine Implantatlösung.
Abbildung 9
Orthopantomogramm mit Messkugel
Abbildung 6 Ausgangssituation Seitenansicht I. und IV. Quadrant in Okklusion
Abbildung 7
Ausgangssituation in der Frontalansicht
Abbildung 8 Ausgangssituation Seitenansicht II. und III. Quadrant in Okklusion
Abbildung 10 Modellsituation mit laborgefertigten Templates im
I. Quadranten
Abbildung 11 Modellsituation mit Templates im II. Quadranten
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
48
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Zur Optimierung der frontalen Ästhetik wurden weiterhin eine Verbreiterung der hypoplastischen Zahnkrone 12
und eine Formkorrektur der Krone des Zahnes 13 mit Hilfe
keramischer Veneers geplant. Zahn 55 sollte aus ästhetischen Gründen überkront und später, falls der Zahn sich
lockert, gegebenenfalls auch durch ein Implantat mit Einzelkrone ersetzt werden.
Behandlungsablauf
Abbildung 12 Simulation des voraussichtlichen Behandlungsergebnisses mit Templates im Patientenmund
Abbildung 15 regio 23 nach Implantation und Wundverschluss
Abbildung 13 Ausgangssituation in regio 23 vor Implantation
ausreichend breiter, leicht atrophierter Restkieferkamm
Abbildung 14 regio 23 mit verankertem BEGO-Semados-Implantat die crestale Knochenlamelle ist frakturiert und die apikalen
Schraubenwindungen des Implantates sind bukkal nicht von
Kochen bedeckt.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Zunächst erfolgte die Simulation des möglichen Behandlungsergebnisses mit Hilfe von auf dem Situationsmodell
angefertigten Kunststoffschalen, sog. Templates. Dadurch
war es möglich, das prospektive Behandlungsergebnis vor
Behandlungsbeginn bereits abzuschätzen (Abb. 10, 11, 12).
Abbildung 16 postoperative Röntgenkontrolle im Orthopantomogramm scheint die Implantatachse verzerrungsbedingt von der
Achse der Nachbarzähne abzuweichen; auf dem Zahnfilm (siehe
Abbildung 27) ist die achsengerechte Implantatposition dagegen
zu erkennen.
Abbildung 17 regio 23 nach Implantatfreilegung mit eingesetztem Gingivaformer
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
Zunächst wurde nach Kieferkammschnitt mit Entlastungsinzisionen mesial von Zahn 23 und distal von Zahn
24 der Kieferknochen dargestellt. Das Implantatbett wurde
mit innen gekühlten Spiralbohrern aufsteigender Durchmesser zur Aufnahme eines 13 mm langen Implantates mit
dem Durchmesser 3,75 mm aufbereitet und das entsprechende BEGO-Semados-Implantat verankert. Postoperativ
wurde ein Röntgenkontrollbild angefertigt (Abb. 13 – 16).
Nach sechs-monatiger Einheildauer erfolgte die Implantatfreilegung. Zunächst wurde ein Einheilpfosten der Höhe
5 mm mit Durchmesser 4,5 mm in das Implantat
geschraubt (Abb. 17).
49
Nach weiterer 8-wöchiger Weichgewebsregenerationsphase
wurden Zahn 55 für die Aufnahme einer vollkeramischen Krone präpariert und die Zähne 12 und 23 minimal invasiv für
Veneers beschliffen. Das Implantat wurde mit dem passenden
Abformpfosten versehen. Mit Hilfe eines individuellen Löffels
wurden zeitgleich die Zahnstümpfe 55, 12, 22 sowie das
Implantat 23 mit Polyätherabformmasse (Impregum, Fa.
Espe, Seefeld) in der „Offen-Löffel-Technik“ abgeformt.
Auf dem Meistermodell wurden sodann eine vollkeramische
Krone für den Zahn 55, Keramikveneers für die Zähne 12 und
22 sowie eine provisorische Krone auf einem Titan-Abutment
für das Implantat in Position 23 hergestellt. In der darauf fol-
Abbildung 18 Implantat 23 mit Kunststoffprovisorium vor Ausformung der Papillen
Abbildung 19 Implantat 23 mit Kunststoffprovisorium nach
Papillenkonsolidierung
Abbildung 20 Vollkeramische Krone aus Empress-2 mit individualisiertem Zirkonoxid-Abutment
Abbildung 21 Zirkonoxid-Abutment in situ
Abbildung 22 Zustand nach Zementierung der Krone
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
50
S. Ries et al. | Beispiel für eine Fallpräsentation: Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontregion
genden Behandlungssitzung wurden die Restaurationen eingegliedert. Mit Hilfe des Provisoriums sollten während der
nächsten drei Monate die Weichgewebssituation verbessert
und Pseudopapillen geschaffen werden (Abb. 18, 19).
Nach Abschluss der Weichgewebskonditionierung (Abb.
19) wurde erneut eine offene Abformung des Implantates
23 durchgeführt. Als Prothetikpfosten für die vollkeramische Empress-2-Krone (Fa. Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein) wurde ein individualisiertes Zirkonoxidab-
utment verwendet (Abb. 20). Dieser Pfosten wurde mit
einem Drehmoment von 25 Ncm - wie vom Hersteller angegeben – im Implantat verankert (Abb. 21) und die Krone
mit Glasionomerzement (Ketac-Cem, Espe, Seefeld) definitiv zementiert (Abb. 22). Die Abbildungen 23 - 25 zeigen
ein insgesamt ästhetisches, harmonisches Gesamtergebnis.
Im Rahmen nachfolgender Kontrollen konnte eine weitere Verbesserung der Weichgewebssituation um das
Implantat beobachtet werden (Abb. 26).
Abbildung 23 Situation nach Fertigstellung Seitenansicht rechts
Abbildung 26 Situation bei Nachkontrolle nach sechs-monatiger
Tragedauer. Die papilläre Weichgewebssituation hat sich weiter
verbessert.
Abbildung 24 Situation nach Fertigstellung Frontalansicht
Abbildung 27 Röntgenkontrolle nach sechs-monatiger Tragedauer. Auffallend ist der periimplantäre Knochenabbau
Abbildung 25 Situation nach Fertigstellung Seitenansicht links
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)
Abbildung 28 Klinische Ansicht der Krone 23 auf dem Implantat
mit darüber gelegter Röntgenansicht es sind der ausreichend
gewählten Abstände des Implantates zu den Nachbarzähnen sowie
die geringe Distanz des interdentalen Knochens zum approximalen
Kontaktpunkt erkennbar.
S. Ries et al.
51
Schlussbefund
Sechs Monate nach Eingliederung der Restaurationen stellten sich die
periimplantären Verhältnisse klinisch als unauffällig dar. Es konnten
weder erhöhte Sondierungstiefen noch Blutung auf Sondieren festgestellt werden. Die Regeneration der Pseudopapillen kann als abgeschlossen angesehen werden. Dennoch fällt im Röntgenbild ein verhältnismäßig starker periimplantärer Knocheneinbruch unklarer Genese (biologische Breite?) auf (Abb. 27), der bei zukünftigen Kontrollen zu beobachten ist.
Epikrise
Das dargestellte Behandlungskonzept demonstriert die Möglichkeit
des Lückenschlusses, ohne durch Beschleifen gesunde Zahnsubstanz zu
schädigen. Weiterhin wird die sinnvolle Verwendung eines Implantates
in funktionell wichtiger Position dargestellt, wodurch das Präparieren
unversehrter Nachbarzähne für Ankerkronen einer Brücke vermieden
wird. Allerdings ist die Umformung eines an 2er-Position stehenden
Eckzahnes kritisch zu bewerten. Farbe und Form des oberen Eckzahnes
machen eine Umgestaltung in einen seitlichen oberen Schneidezahn mit
minimal-invasiven Methoden schwierig. In Anbetracht des jungen Alters
der Patientin wurde hier jedoch bewusst auf eine Umformung mittels
Krone verzichtet und ein ästhetischer Kompromiss in Kauf genommen.
Bei Beachtung der biologischen Konstanten (Abstand des approximalen Kontaktpunktes zum marginalen Knochenrand nicht größer als
5 mm!) ist die Wahrscheinlichkeit der Regeneration papillärer Strukturen
zwischen Implantat und Nachbarzahn sehr groß. Ebenso stellt die Verwendung eines verhältnismäßig schlanken, aber dennoch ausreichend
dimensionierten Implantates (Durchmesser 3,75 mm) sicher, den geforderten Abstand von mindestens 1,5 mm zum Nachbarzahn realisieren zu
können [1, 2, 3] (Abb. 28). Bei Beachtung dieser Regeln ist es vorhersagbar möglich, auch im Bereich der Weichgewebe ein ästhetisch ansprechendes Resultat zu erzielen. Anmerkung: Bei Einzelzahnimplantaten insbesondere in der Oberkieferfront sind en-face-Fotos zur Beurteilung der
resultierenden Situation sehr hilfreich. In Ausnahmefällen werden auch
Situationsmodelle in der Curriculumsprüfung akzeptiert.
Literatur
1. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P: The effect of the distance from the contact point to the
crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol
1992 Dec;63(12):995-6
2. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C: Clinical and
radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A
retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001 Oct;72(10):1364-71
3. Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K: Radiological evaluation of marginal bone loss at
tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Implants Res 1993
Sep;4(3):151-7
Korrespondenz-Adresse:
OA Dr. Stefan Ries
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(1)