Gesundheitliche Aspekte niederfrequenter Felder der
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M E D I Z I N Gesundheitliche Aspekte niederfrequenter Felder der Stromversorgung Jürgen Helmut Bernhardt Zusammenfassung Bei der Bewertung von Gesundheitsbeeinträchtigungen durch elektrische oder magnetische Felder müssen direkte Reaktionen, aufgrund felderzeugter Körperströme oder durch Oberflächeneffekte und indirekte Feldwirkungen, wie Elektrisierungen durch Kontaktströme oder Funktionsbeeinflussungen von implantierten Körperhilfen, unterschieden werden. Für die Auslösung von Wirkungen bestehen Schwellenwerte, die im Fall der Wahrnehmung individuell verschieden sind. Die Risikobewertung hat im Einklang mit internationalen Forschungsergebnissen zu Grenzwertempfehlungen geführt, die alle bisher nachgewiesenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch direkte Feldwirkungen ausschließen. Die aus epidemiologischen Untersuchungen abgeleiteten Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für kindliche Leukämie durch die Felder der Strom- D ie Entwicklung des Menschen erfolgte in einem komplexen Milieu elektromagnetischer Felder, deren Spektrum Frequenzen von 0 Hz (atmosphärische elektrische Felder, geomagnetische Felder) über schwache nieder- und hochfrequente Anteile bis zum Hochenergiebereich (kosmische und ionisierende Strahlung natürlichen Ursprungs) umfasst. Expositionsquellen Seit Anfang dieses Jahrhunderts hat der Mensch seine elektromagnetische Umwelt drastisch verändert, sodass in einigen Frequenzbereichen Expositionen auftreten können, die um viele Größenordnungen höher sind als die natürlich vorhandenen. Der moderne Haushalt hat zahlreiche Elektrogeräte, in deren unmittelbarer Nähe elektrische und magnetische Felder auftreten. Die weltweite Einführung der Mo- A 1898 versorgung zeigen, dass über die Gefahrenabwehr hinaus auch Vorsorgemaßnahmen sinnvoll sind. Diese umfassen neben weiterer Forschung auch Empfehlungen, mit denen eine Minimierung der Feldeinwirkungen angestrebt wird. Schlüsselwörter: elektromagnetische Felder, Strahlenexposition, Umweltbelastung, Grenzwerte Summary Health Aspects of Low-Frequency Fields of Electric Power Supply For the assessment of health impairments from exposure to electric or magnetic fields, direct field reaction due to induced electric body currents or reactions at the surface of the body should be separated from indirect field reac- bilfunknetze mit einem flächendeckenden System von Mobilfunkantennen ist weit fortgeschritten. Folge dieser Entwicklung und weiterer Anwendungen ist eine ständige Zunahme der Immission elektromagnetischer Felder. Gesundheitliche Aspekte des Mobilfunks wurden in einer früheren Übersicht des Deutschen Ärzteblattes behandelt (Dtsch Arztebl 1999; 96: A845–852 [Heft 13]). In weiten Teilen der Bevölkerung werden Gesundheitsbeeinträchtigungen durch elektrische, magnetische und hochfrequente elektromagnetische Felder befürchtet. Diskutiert werden vor allem Berichte, in denen ein Zusammenhang zwischen Feldwirkungen und dem Auftreten von Kopfschmerzen, Erschöpfungszuständen, Allergien, Erbschäden oder Krebs hergestellt wird. In den Medien wird der Begriff „Elektrosmog“ verallgemeinernd für die vielfältig in der technischen Umwelt vorhandenen elektromagnetischen Felder tions due to contact currents or interference of electronic body aids and implants. For the generation of field reactions threshold values exist which vary from person to person for perceptible reactions. The risk assessment has lead to recommendations of limit values which – in agreement with international reseach results – exclude scientifically proven impairments of health from direct field reactions. Data from scientific indications of epidemiological investigations indicate an increased risk for leukemia in children due to exposure to magnetic fields from the electric power supply. Therefore precautionary measures are important in addition to the prevention of hazards. These include recommendations for measures for the minimization of field exposures as well as further research work. Key words: electromagnetic fields, radiation exposure, environmental damage, limit values unterschiedlicher Frequenz und unterschiedlicher Stärke verwendet. In ihren Wirkungen sind diese Felder jedoch je nach Frequenz und Feldstärke unterschiedlich. Sie sind nicht mit dem durch chemische Substanzen verursachten Smog vergleichbar. Ebenso wie im Alltag ist auch im industriellen Bereich sowie in der Medizin die Anwendung elektrischer Energie nicht mehr wegzudenken. Quellen vor allem starker magnetischer Felder sind in der elektrochemischen sowie in der Elektrowärmeindustrie zu finden. In der Medizin werden starke statische und zeitlich veränderliche Magnetfelder zum Beispiel bei Anwendung kernmagnetischer Resonanzverfahren eingesetzt. Eine Übersicht über häufig verwendete Größen und Einheiten, die bei der Beurteilung der Wirkungen elektrischer und magnetischer Felder benutzt werden, gibt Tabelle 1. Typische Feldstärkewerte bei Exposition durch niederfrequente elektrische Felder (angeDeutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 M E D I Z I N ´ Tabelle 1 C ´ Übersicht über häufig verwendete Größen und Einheiten Größe Einheit Bemerkungen Frequenz Hertz, Hz, kHz Die Spannung eines Leiters unserer Energieversorgung wechselt 50-mal in der Sekunde ihr Vorzeichen, man sagt, die Energieversorgung wird mit 50 Hz betrieben. Die Energieversorgung der Eisenbahn wird mit 162/3 Hz betrieben. Elektrische Feldstärke Volt pro Meter V/m, kV/m Wird an einem Leiter eine Spannung gelegt, bildet sich um den Leiter ein elektrisches Feld, das rasch mit der Entfernung abnimmt. Das elektrische Feld ist unabhängig von der Stromstärke in dem Leiter. Magnetische Feldstärke Ampere pro Meter A/m, kA/m Ursache für das magnetische Feld ist der in einem Leiter fließende Strom. Das magnetische Feld nimmt ebenfalls sehr stark mit zunehmendem Abstand ab. Magnetische Flussdichte Tesla, Mikrotesla (µT), Millitesla (mT) Bei 50 Hertz wird die Stärke des magnetischen Feldes auch häufig durch Angabe der magnetischen Flussdichte oder magnetischen Induktion beschrieben. Für Luft und biologisches Gewebe gilt ein fester Umrechnungsfaktor: 80 A/m = 100 µT oder 1 A/m = 1,25 µT Stromstärke Ampere, A, kA Die Stromstärke ist ein Maß für den elektrischen Strom, der in einem Leiter fließt. Sie wird auch verwendet, um den Körperstrom anzugeben, der durch den menschlichen Körper fließt, wenn man einen elektrisch geladenen Leiter berührt. Biologische Reaktionen treten bereits bei Stromstärken von wenigen mA auf. Stromdichte Ampere pro Quadratmeter A/m2; mA/m2 Elektrische und magnetische Felder erzeugen elektrische Spannungen und Ströme im Körper. Die Stromdichte ist ein Maß für die biologische Reaktion. 5 kV/m oder 100 µT erzeugen Stromdichten im Körper, die unterhalb von 2 mA/m2 liegen. Die Stromdichtebereiche, bei denen akute Gesundheitsgefahren möglich sind, liegen oberhalb von 1 000 mA/m2. Aus: Bernhardt JH: Physikalische Einflussfaktoren.Teil 2: Niederfrequente elektrische und magnetische Felder. In: Beyer A, Eis D (eds.): Praktische Umweltmedizin. Springer Lose Blatt Systeme. Berlin, Heidelberg: SpringerVerlag 1997: 1–27. Mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags. geben in V/m) und magnetische Felder (angegeben in µT) zeigen die Tabellen 2 und 3. Tatsächlich variieren die Expositionswerte im Alltag sehr stark. So können die Feldstärken unter Hochspannungsfreileitungen bis zu 6 kV/m beziehungsweise 15 µT betragen, in unmittelbarer Nähe von Haushaltsgeräten können sie noch höher sein (15). Die Feldstärkewerte nehmen jedoch stark mit zunehmendem Abstand ab, was für eine Person, je nach dem, wo sie sich aufhält, zu sehr unterschiedlichen Expositionen im Laufe des Tages führt. Die Mittelwerte über 24 Stunden können jedoch um Größenordnungen unterhalb der in den Tabellen 2 und 3 genannten Werte liegen. Dies zeigt beispielsweise Grafik 1, die einer großen Messstudie (3) entnommen ist. Die Mittelung der etwa 2 000 personenbezogenen Expositionsdaten ergab einen Mittelwert über 24 Stunden von etwa 0,1 µT. Die 26. Ver- A 1900 ordnung zur Durchführung des Bundesimmissionsschutzgesetzes schreibt zum Beispiel für die Felder von Hochspannungsfreileitungen einen maximalen Effektivwert von 100 µT vor (4). Der vorliegende Beitrag beschränkt sich bei der Beschreibung der Wirkungsmechanismen und der biologischen Reaktionen bei Exposition gegenüber elektrischen und magnetischen Feldern hauptsächlich auf die am häufigsten verwendeten Frequenzen von 16 2/3 Hz (Bahn) sowie von 50 Hz (in den USA 60 Hz). Wirkungen Akute Reaktionen, die bei einer Exposition gegenüber niederfrequenten elektrischen und magnetischen Feldern auftreten können, sind im Textkasten zusammengefasst. Direkte Reaktionen Elektrische Felder. Bei Exposition lebender Organismen gegenüber elektrischen Feldern kommt es zu einer Umverteilung der elektrischen Ladungsträger innerhalb des Körpers, die als Influenz bezeichnet wird. Die Ladungsumverteilung erfolgt so lange, bis im Innern des Körpers kein elektrisches Feld mehr auftritt. Bei einer Frequenz von 50 Hz wechselt dieser Zustand 50-mal in der Sekunde und führt damit zu schwachen Körperströmen im Innern des Körpers. Im Außenraum hat die Ladungsumverteilung zur Folge, dass das elektrische Feld gegenüber dem ungestörten Feld verzerrt ist. Die Verzerrung des Feldes ist um so größer, je spitzer der leitende Körper ist (Grafik 2). Die elektrische Feldstärke an der Körperoberfläche bewirkt eine mit der FreDeutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 M E D I Z I N ´ Tabelle 2 C ´ Typische Expositionswerte durch Quellen niederfrequenter elektrischer Felder, überwiegend 50 Hz Quellen des elektrischen Feldes Elektrische Feldstärke (kV/m) Erde (statisches Feld) 0,2–0,5 Erde (50-Hz-Anteil) 10–7 Unterhalb von Hochspannungsfreileitungen 110 kV 1–2 245 kV 2–3 420 kV 5–6 420 kV, 25 m seitlich der Trasse circa 1 Schaltstationen 110 kV 5–6 245 kV 9–10 420 kV 14–16 Expositionen in Büro und Haushalt ´ in 30 cm Abstand von verschiedenen elektrischen Geräten 2–500 V/m Hintergrundfeldstärke 1–10 V/m Tabelle 3 C ´ Typische Expositionswerte durch Quellen niederfrequenter elektrischer Magnetfelder, überwiegend 50 Hz Quellen des magnetischen Feldes Magnetische Flussdichte (µT) Erde (statisches Feld) circa 50 Erde (50 Hz-Anteil) 10–6 Hochspannungsfreileitungen und Einrichtungen der Energieversorgung 420 kV 10 – 40 420 kV, 25 m seitlich von der Trasse circa 8 im Abstand von 1 m von Trafostation (630 kVA) 30 Schaltstationen 20 – 40 Exposition in Büro und Haushalt Normale Wohnungen, Hintergrundfeldstärken 0,01 – 1 Wohnungen mit elektrischer Heizung 0,6 – 12 In 3 cm Abstand von verschiedenen Geräten 20 – 2000 In 30 cm von verschiedenen Geräten 0,3 – 30 30 cm von Bildschirmgeräten 0,8 Industrie und Medizin Elektrolyseprozesse (0 und 50 Hz) 1 – 10 x 103 Elektroschweißen 0,1 – 5,8 x 103 Punktschweißen 0,7 – 1,7 x 103 Induktive Erwärmung 1 – 6 x 103 Kernspintomographie (Schaltzeiten der Gradientenfelder 0,1 ms) Einige 103 Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 quenz wechselnde Aufladung der Behaarung des Körpers. Zwischen den Haaren und der Hautoberfläche werden Kräfte wirksam, die eine Vibration des Haarschaftes anregen und die über Berührungsrezeptoren in der Haut registriert werden können. Durch die starke Feldüberhöhung an der Körperoberfläche kann es auch zu einem wahrnehmbaren Kribbeln zwischen Kleidung und Haut sowie zur direkten Stimulation von peripheren Rezeptoren in der Haut kommen. Die Wahrnehmung elektrischer Felder hängt von vielen Faktoren ab, wie zum Beispiel der Orientierung des Körpers zum Feld, Stellung der Extremitäten, Kleidung, Erdungsverhältnisse. Die Schwellenwerte der Wahrnehmung sind von Person zu Person verschieden, sie beginnen bei Feldstärken von etwa 1 kV/m. Wahrnehmungen, die als Belästigungen empfunden werden, zeigt etwa ein Prozent der Probanden bei elektrischen Feldern mit Feldstärken oberhalb von etwa 2,5 kV/m. Der Schwellenwert für gesundheitlich nachteilige Reaktionen ist nicht genau bekannt; er liegt oberhalb praktisch realisierbarer elektrischer Feldstärken (über 100 kV/m). Zusätzlich zu den Oberflächeneffekten kommt es im Körperinnern aufgrund der Ladungsumverteilung zu elektrischen Körperströmen, die berechnet werden können (Grafik 2 ). Magnetische Felder. Im Gegensatz zum elektrischen Feld kann beim magnetischen Feld eine Feldverzerrung durch biologische Objekte vernachlässigt werden, da die magnetischen Materialkonstanten für Luft und für die meisten biologischen Substanzen gleich sind. Der wichtigste Wirkungsmechanismus ist die magnetische Induktion, die sowohl für statische als auch für zeitlich veränderliche Magnetfelder bedeutsam ist. In statischen Magnetfeldern kommt es zu Kraftwirkungen des Magnetfeldes auf bewegte Ladungsträger, wie beispielsweise im Blutstrom oder während der Kontraktion des Herzens, die zu induzierten elektrischen Feldern und Strömen führen. Zeitlich veränderliche Magnetfelder induzieren in biologischen Objekten elektrische Wirbelfelder und -ströme, die genau wie die herkömmlich appli- A 1901 M E D I Z I N zierten elektrischen Ströme wirken und zum Beispiel Nerven- und Muskelzellen erregen können (Grafik 3). Diese Reaktionen überwiegen die Effekte durch andere Wirkungsmechanismen (zum Beispiel „elektronische“ oder magnetomechanische Wechselwirkungen). Wirkmechanismen. Obwohl die felderzeugte elektrische Feldstärke im Körper als die für die biologische Reaktion bestimmende Basisgröße angesehen werden muss, wird bei Angabe von Dosis-Wirkungs-Beziehungen meistens die elektrische Stromdichte genannt. Beide Größen können ineinander umgerechnet werden, wobei häufig eine elektrische Leitfähigkeit von 0,2 Siemens/m zugrunde gelegt wird (das heißt 5 mV/m = 1 mA/m2). Unterhalb von 1 mA/m2 sind keine wissenschaftlich abgesicherten biologischen Reaktionen bekannt. Die Stromdichte von 1 mA/m2 entspricht im Allgemeinen der natürlicherweise vorhandenen Stromdichte in elektrisch nicht aktiven Organen und Geweben des Körpers; das vom Herzen oder Gehirn erzeugte Hintergrundrauschen liegt in der Größenordnung von 1 bis 10 mA/m2. An der Oberfläche elektrisch aktiver Nerven oder Muskelzellen können kurzzeitig Stromdichten von über 1 000 mA/m2 auftreten. In Laboruntersuchungen an isolierten Zellen und Tieren konnten bei einer Stromdichte von bis zu 10 mA/m² keine auf gesundheitliche Beeinträchtigungen hindeutende Reaktionen durch niederfrequente Felder nachgewiesen werden. Bei höheren Werten der im Gewebe induzierten Stromdichten (10 mA/m² bis 100 mA/m²) waren durchweg signifikante Gewebereaktionen, etwa funktionelle Änderungen im Nervensystem, zu beobachten (11). Eine Stromdichte von 10 mA/m² bei Frequenzen von einigen Hertz bis 1 kHz wird als untere Schwelle für eine geringe Beeinflussung des Zentralnervensystems angenommen. Bei Probanden äußerten sich die stimmigsten Reaktionen der Exposition im Auftreten von Magnetophosphenen (magnetfeldinduzierte Lichterscheinungen im Auge). Grobe Abschätzungen für die Stromdichteschwellenwerte für visuelle Phosphene ergeben Werte oberhalb von 10 mA/m². A 1904 Grafik 1 Indirekte Reaktionen Transiente Entladungen (Funkenentladungen) und Kontaktströme können dann entstehen, wenn sich der menschliche Körper einem elektrisch aufgeladenen Gegenstand nähert und/oder diesen berührt. Dabei kann entweder der Gegenstand oder der Körper durch ein elektrisches Feld elektrisch aufgeladen sein. Die Aufladungen hängen von der Stärke des elektrischen Feldes und von der Magnetfeldexposition eines Landwirts, gemessen über Größe des Gegenstands ab. 24 Stunden mit einem Personendosimeter. B, magnetiDie Schwellenwerte für solsche Flussdichte che indirekten Reaktionen sind gut untersucht; sie liegen für die Wahrnehmung von Textkasten Funkenentladungen oberhalb Akute Reaktionen bei Exposition von 1 kV/m (50 Hz), wobei die durch niederfrequente elektrische (E) oder/und Wahrnehmungsschwelle inmagnetische (B) Felder. dividuell unterschiedlich ist. Direkte Feldeinwirkungen: Oberhalb von 5 kV/m werden Reaktionen durch felderzeugte Körperströme (B; zum Beispiel Funkenentladungen von 50 visuelle Flimmererscheinungen, Zellmembranveränderungen, Prozent der Personen als BeReizwirkungen) lästigung empfunden. Oberflächeneffekte (E;Wahrnehmungen infolge der Bewegung Bei 50 Hz liegen die von Körperhaaren sowie aufgrund von Mikroentladungen) Schwellenwerte für die WahrIndirekte Feldeinwirkungen: nehmung von KontaktströReaktionen durch Körperströme nach Berührung leitfähiger men, die bei Berührung aufgeGegenstände (hauptsächlich E; Kribbeln, Elektroschock, Musladener Gegenstände durch kelverkrampfung; Herzkammerflimmern) den Körper fließen, im Mittel Reaktionen durch kurzzeitige Funkenentladungen (E; wie im Bereich von 0,2 bis 0,4 mA. oben) Mit Muskelverkrampfungen, EMV-Probleme (E, B; zum Beispiel Störung oder Inhibierung der Funktion von Herzschrittmachern) die lebensgefährlich sein können, ist bei Kontaktströmen Für die Auslösung dieser Reaktionen bestehen in der Regel Schwelvon mehr als 10 mA zu rechlenwerte, die im Fall der Wahrnehmung verschieden sind. nen (zum Beispiel beim elektrischen Unfall). Für Frequenzen oberhalb von 1 kHz nehBei Stromdichten oberhalb von 100 men die Schwellenwerte mit zunehmA/m² kann es zu einer Stimulation mender Frequenz zu (11). Einige von Nerven- und Muskelzellen kom- Schwellenwerte für direkte und indimen. Erregungen von Nerven- und rekte Reaktionen beim Menschen, herMuskelgewebe werden als gesundheit- vorgerufen durch elektrische 50-Hzliche Beeinträchtigungen angesehen. Felder, sind in Tabelle 4 angegeben. Als niedrigster Schwellenwert für wissenschaftlich nachgewiesene gesund- Funktionsbeeinflussung von heitliche Beeinträchtigungen werden Körperhilfen 100 mA/m² für Frequenzen von einigen Hz bis 1 kHz angenommen. Für Fre- Bei elektrisch betriebenen implantierquenzen oberhalb von etwa 1 kHz neh- ten Körperhilfen kann es zu einer men die Schwellenwerte der Strom- Beeinflussung durch elektrische oder dichte für diese Reaktionen mit zuneh- magnetische Felder mit einer möglichen Funktionsstörung als Folge kommender Frequenz zu. Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 M E D I Z I N men. Beispiele sind Herzschrittmacher, Defibrillatoren, Nervenstimulatoren, Innenohrimplantate und Insulinpumpen. Als empfindliches medizinisches Gerät gilt der implantierte unipolare Herzschrittmacher, bei dem nur eine Elektrode vom Schrittmacher zum Herzen führt und das Körpergewebe als zweite Elektrode wirkt. Die elektromagnetische Beeinflussung eines Herzschrittmachers führt häufig zu einem Umschalten auf einen festen Rhythmus. Sie kann aber auch von einer unbedeutenden einmaligen Intervallverlängerung bis hin zu „Stolperrhythmen“ reichen, wenn zum Eigenrhythmus des Patienten noch der des Herzschrittmachers hinzu kommt. Eine Störbeeinflussung von unipolaren Herzschrittmachern kann durch magnetostatische Felder von mehr als 300 mT oder durch 50-Hz-Wechselfelder von mehr als 20 mT beziehungsweise 2,5 kV/m hervorgerufen werden. Auch wenn diese Werte vor allem im Nahbereich von elektrischen Geräten im Haushalt oder Betrieb überschritten werden können, erwächst daraus für den Schrittmacher-Patienten bei den im Alltag üblichen Tätigkeiten in der Regel nur selten eine Gefahr. Als Faustregel kann gelten, dass ein Abstand zwischen felderzeugendem Gerät (einschließlich Mikrowellengerät) und Herzschrittmacher von 30 cm eine Beeinflussung ausschließt. Wissenschaftlich nicht abgesicherte Wirkungen Niederfrequente Felder und Krebs Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Magnetfeldexposition in der Wohnumgebung und dem Auftreten von Leukämie bei Kindern wird bereits seit 20 Jahren diskutiert (18). Spätere epidemiologische Studien haben uneinheitliche Ergebnisse gezeigt und wiesen häufig gravierende methodische Limitierungen auf. Neuere, methodisch ausgereiftere Studien und entsprechende Metaanalysen bestätigen aber die Aussage, dass ein statistischer Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Leukämie bei Kindern und einer überdurch- A 1906 sich gegenseitig stützenden epidemiologischen Befunde aus der Sicht der Strahlenschutzkommission (SSK) die Basis für einen wissenschaftlich begründeten Verdacht einer gesundheitlichen Beeinträchtigung bei Feldstärken weit unterhalb der derzeitigen Grenzwerte und unterstreichen die Notwendigkeit der weiteren Erforschung möglicher kausaler Zusammenhänge (16). Die Internationale Agentur für Krebsforschung, IARC, der WHO hat dementsprechend niederfrequente Magnetfelder, wie sie durch die EnergieversorgungssysteVerzerrungen eines elektrischen Feldes (50 Hz) durch eime erzeugt werden, als mögnen stehenden, geerdeten Menschen. Bei einer ungestörten (das heißt, ohne Anwesenheit der Person) Feld- licherweise kanzerogen bestärke von 5 kV/m ergibt sich im Kopfbereich eine Über- wertet (10). Ausschlaggebend höhung der Feldstärke um das 14-fache. Die durch- für diese Einordnung sind schnittlichen Stromdichten im Körper reichen von etwa einerseits der wiederholt 0,6 mA/m² im Kopf bis zu 10 mA/m² in den Fußgelenken. bestätigte statistische ZuAus: Bernhardt JH: Physikalische Einflussfaktoren. Teil 2: Niederfrequente elektrische und magnetische Felder. In: sammenhang mit kindlicher Beyer A, Eis D (eds.): Praktische Umweltmedizin. SprinLeukämie und andererseits ger Lose Blatt Systeme. Berlin, Heidelberg: Springer-Ver- das Fehlen eines bekannten lag 1997; 1–27. Mit freundlicher Genehmigung des SprinWirkungsmechanismus, eines ger-Verlages. Nachweises entsprechender Wirkungen im Tierversuch schnittlich hohen, zeitlich gemittelten und fehlende Evidenzen für einen ZuMagnetfeldexposition in der Wohnung sammenhang mit anderen Krebsfor(über 0,3 µT oder 0,4 µT je nach Stu- men bei Kindern und Krebs bei Erdie) existiert (1, 9, 17). Insbesondere wachsenen. sind die umfangreichen Studien aus Großbritannien (17), Kanada (8, 13), Andere gesundheitliche Aspekte Neuseeland (5) sowie die bundesweite Studie von Schüz et al. (14) zu erwäh- Es wurde eine Vielzahl verschiedener nen. Die deutsche Studie zeigt vor al- Endpunkte im Zusammenhang mit lem, dass die Exposition in der Nacht möglichen gesundheitlichen Beeinbesonders bedeutsam sein könnte. Die trächtigungen, mit Ausnahme von Autoren der Studie kommen zu dem Krebs, untersucht. Für die unterSchluss, dass ein Prozent der Fälle aller schiedlichen Aspekte liegen häufig Leukämien bei Kindern in Deutsch- einzelne Studien vor. Fundierte land (3 bis 4 Fälle von circa 620 Fällen Schlussfolgerungen sind zumeist nicht im Jahr) auf die Exposition durch möglich. Hinsichtlich neurodegenerativer magnetische Felder zurückzuführen wären, sofern ein kausaler Zusammen- Erkrankungen (zum Beispiel Alzheihang vorliegen würde. Ob tatsächlich mer, Parkinson, amyotrophe Lateein kausaler Zusammenhang vorliegt, ralsklerose [AML]) zeigen neuere epiist bisher nicht geklärt. Bislang fehlt ei- demiologische Studien im Fall von ne Evidenz karzinogener Wirkungen AML einen Hinweis auf einen Zusambei Erwachsenen oder eine Bestäti- menhang zur Magnetfeldexposition. gung durch den Nachweis entspre- Insgesamt sind jedoch auf Grundlage chender Wirkungen an Tieren oder an dieser Arbeiten keine belastbaren isolierten Zellen. Dennoch bilden die Aussagen möglich, ob niederfrequente Grafik 2 Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 M E D I Z I N Magnetfelder neurodegenerative Erkrankungen beeinflussen können. Tierversuche, die einen solchen Zusammenhang nahe legen könnten, liegen bisher nicht vor. Zu möglichen negativen Einflüssen auf die Reproduktion wurden sowohl epidemiologische Studien als auch Tierversuche durchgeführt. Ihre Ergebnisse zeigen ein inkonsistentes Bild, aufgrund dessen bisher nicht auf Gesundheitsbeeinträchtigungen durch niederfrequente Felder mit Intensitäten unterhalb der Grenzwerte geschlossen werden kann (16). Seit langem werden Beeinflussungen des kardiovaskulären Systems und Veränderungen des Melatoninhaushalts diskutiert. Entsprechende Wirkungen könnten eine gesundheitliche Relevanz aufweisen. Die bisherigen Untersuchungen haben in beiden Fällen offene Fragen erbracht, die durch weitere Untersuchungen unter relevanten Bedingungen geklärt werden sollten. Bislang sind die Ergebnisse nicht schlüssig zu interpretieren (16). Risikobewertung und Grenzwertempfehlungen Basisbegrenzungen Zur Risikobewertung direkter Feldeinwirkungen ist heute das Konzept der Begrenzung von im Körper induzierten elektrischen Feldern beziehungsweise Stromdichten allgemein anerkannt (2, 11, 15), da diese Größen als die physikalischen Basisgrößen angesehen werden können, die mit dem Auftreten biologischer Reaktionen verknüpft sind. Die Bewertung hat zu internationalen Grenzwertempfehlungen geführt, die für beruflich Exponierte und die Allgemeinbevölkerung unterschiedlich sind. Es wird empfohlen, dass die felderzeugte Körperstromdichte einen Wert von 10 mA/m2 im Zentralnervensystem (ZNS) nicht überschreiten sollte. Dieser Wert liegt um einen Faktor von mindestens 10 (Sicherheitsfaktor) unterhalb des Schwellenwertes für die Stimulation von Nerven- und Muskelzellen, der oberhalb von 100 mA/m² liegt. Der Basisgrenzwert von 10 mA/m² (der die A 1908 Basisbegrenzung für berufliche Exposition darstellt) soll auch eine geringfügige Beeinflussung des ZNS ausschließen (zum Beispiel Magnetophosphene). Für eine Dauerexposition der Bevölkerung wird eine Begrenzung auf 2 mA/m2 (zusätzlicher Sicherheitsfaktor von 5 auf 10 mA/m²) empfohlen (11). brachten die in Tabelle 5 zusammengefassten Feldstärkewerte. Die in der Tabelle 5 genannten Grenzwerte für die Bevölkerung führen bei einer Frequenz von 50 Hz zu Körperstromdichten von etwa 1 bis 2 mA/m2. Sieht man von den Fußgelenken ab, so erzeugen äußere elektrische Felder von 5 kV/m oder magnetische Felder mit Flussdichten von 100 mT nur in wenigen Körperteilen und nur unter ungünstigen ExpositionsAbgeleitete Grenzwerte bedingungen (Mensch stehend, elektriDie für die Beurteilung einer Feldexpo- sches Feld parallel beziehungsweise sition relevanten Stromdichten im Ge- Magnetfeld senkrecht zur Körperachse, webe entziehen sich der direkten mess- Grafik 2 und 3) elektrische Stromdichtechnischen Erfassung. Deshalb sind ten von 2 mA/m2. Die Angaben über die Grenzwerte für die Praxis leicht messbare abgeleitete Sekundärstandards notwendig. Im werden unterstützt von zahlreichen niederfrequenten Bereich sind dies die Versuchsergebnissen, die bei kontrolelektrische und magnetische Feldstär- lierten Laborversuchen mit Probanden mit Expositionszeiten zwischen drei Stunden und einer Grafik 3 Woche bei elektrischen Feldstärken bis 20 kV/m und magnetischen Flussdichten bis 5 mT gewonnen wurden. Es konnten keine akuten Veränderungen signifikanter Art festgestellt werden. Untersucht wurden Reaktionszeiten auf akustische und optische Reize, psychologische Faktoren, EEG, EKG, Blutdruck, Pulsfrequenz, Körpertemperatur, hämatologische Induktion von elektrischen Feldern beziehungsweise Parameter, biochemische EiStrömen im Körper, der einem 50-Hz-Magnetfeld aus- genschaften des Harns sowie gesetzt ist (äußere magnetische Flussdichte 100 µT). Die Enzymfunktionen (11). induzierten Stromdichten sind in der Peripherie am größten und nehmen zum Körperinneren hin ab. Aus: Bernhardt JH: Physikalische Einflussfaktoren. Teil 2: Niederfrequente elektrische und magnetische Felder. In: Beyer A, Eis D (eds.): Praktische Umweltmedizin. Springer Lose Blatt Systeme. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag 1997; 1–27. Mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages. ke. Die entsprechenden Feldstärkegrenzwerte werden unter Annahme ungünstiger Expositionsbedingungen so abgeleitet, dass die Basisgrenzwerte eingehalten werden. Dabei wurden einfache, elektrisch homogene geometrische Körper betrachtet. Moderne numerische Techniken ermöglichen eine immer detailliertere Approximation des Körpers unter Berücksichtigung einzelner Organe (12). Bisher vorliegende Messungen und Rechnungen er- Nationale und internationale Grenzwertempfehlungen Die 26. Verordnung zum Bundesimmissionsschutzgesetz über elektromagnetische Felder (26. BImSchV, [4]) legt fest, dass im Bereich von Hochspannungsleitungen und Transformatoren ein Grenzwert von 5 kV/m, beziehungsweise 100 µT (Effektivwerte) nicht überschritten werden darf. Die Empfehlung des Europäischen Rates von 1999 hat diese Grenzwerte bestätigt (6). Diese Grenzwerte stützen sich auf die Empfehlungen der internationalen Kommission zum Schutz vor nichtionisierender Strahlung (ICNIRP, [11]). Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 M E D I Z I N Bisher konnten keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch direkte Feldwirkungen bei Einhaltung der Grenzwerte wissenschaftlich nachgewiesen werden. Allerdings können gelegentlich infolge von Oberflächeneffekten (Haarvibrationen, Kribbeln der Haut) sowie durch Elektrisierung starke elektrische Felder von einigen Personen als Belästigung empfunden werden. Die Elektrizitätsversorgungsunternehmen gehen in der Regel entsprechenden Beschwerden im Einzelfall nach. Die bestehenden Grenzwerte für die Dauerexposition (100 mT) können allerdings an der Oberfläche einiger Geräte in Haushalt und Büro überschritten werden. Die Einwirkung des meist sehr inhomogenen Feldes zum Beispiel bei Verwendung eines Haarföns oder eines Trockenrasierers ist jedoch lokal auf einen kleinen Teil des Körpers begrenzt. Die im Körper induzierten elektrischen Felder und Ströme liegen trotz des Überschreitens der Grenzwerte hinreichend weit unter den Basisgrenzwerten, da die Induktionsschleifen bei lokaler Exposition sehr klein im Vergleich zur Ganzkörperexposition sind. ´ Tabelle 4 C ´ Direkte und indirekte Reaktionen beim Menschen, hervorgerufen durch elektrische Felder von 50 Hz ´ Feldstärke kV/m Reaktion > 50 Direkte Wahrnehmung des Körperableitstromes bei geerdeten Füßen 20 Mittlere Wahrnehmungsschwelle für Männer für Empfindungen an Kopf oder Kopfhaar bzw. Kribbeln zwischen Körper und Kleidung 14 – 16 Mittlere Schwelle für Schmerzempfindung für Frauen bei Fingerkontakt mit einem Auto 10 – 12 Mittlere Schwelle für Schmerzempfindung für Kinder bei Fingerkontakt mit einem Auto 7 Mittlere Belästigungsschwelle durch Funkenentladungen 4–5 Mittlere Wahrnehmungsschwelle für Männer bei Fingerkontakt mit einem Auto 3 Mittlere Wahrnehmungsschwelle von Funkenentladungen zwischen Finger und kleinen Gegenständen durch Aufladung der Person 2 – 2,5 Mittlere Wahrnehmungsschwelle für Kinder bei Fingerkontakt mit einem Auto 2,5 Schwelle für Funktionsstörungen für sehr empfindliche unipolare Herzschrittmacher Tabelle 5 C ´ Grenzwerte für die Exposition durch elektrische und magnetische Felder von 162/3 und 50 Hz Expositionierte Personengruppe Elektrische Feldstärke (kV/m), Effektivwerte Magnetische Flussdichte (mT), Effektivwerte Vorsorgegesichtspunkte Beruflich Exponierte ICNIRP-Richtwert, [11]) Gesetzliche Anforderungen 162/3 Hz 20 1500 50 Hz 10 500 10 5 300 100 Die Verordnung über elektromagnetische Felder (4) enthält in § 4 Anforderungen zur Vorsorge. Danach dürfen bei der Errichtung oder wesentlichen Änderung von Niederfrequenzanlagen in der Nähe von Wohnungen, Krankenhäusern, Schulen, Kindergärten, Kinderhorten, Spielplätzen oder ähnlichen Einrichtungen in diesen Gebäuden oder auf diesen Grundstücken die Werte von 5 kV/m und 100 mT auch in den Spitzenwerten nicht überschritten werden. Bei Anwendung dieser Vorsorgeregelungen ist zu erwarten, dass die in der Praxis erreichten Dauerexpositionswerte des schwer abschirmbaren und daher in diesem Zusammenhang besonders relevanten Magnetfeldes unterhalb von 10 mT liegen oder dieser Wert zumindest nicht wesentlich überschritten wird. Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 Bevölkerung 26. BlmSchV, [4]) bis zu 24 h pro Tag 162/3 Hz 50 Hz Neubewertung durch die Strahlenschutzkommission Die Strahlenschutzkommission (SSK) ist vom Bundesministerium für Umwelt gebeten worden, in Vorbereitung der Novellierung der 26. BImSchV den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Gesundheitsbeeinträchtigungen durch elektromagnetische Felder zu überprüfen. Dabei sollte auch geprüft werden, inwieweit die wis- senschaftlichen Erkenntnisse Vorsorgemaßnahmen nahe legen. Bei der Beurteilung wissenschaftlicher Arbeiten hat die SSK untersucht, ob es sich bei den Arbeiten um wissenschaftliche Nachweise, um einen wissenschaftlich begründeten Verdacht oder nur um unbestätigte Hinweise handelt. In Bezug auf die Qualität wissenschaftlicher Arbeiten orientierte sich die SSK an den anerkannten Qualitätsstandards für wissenschaftliche Forschung. A 1909 M E D I Z I N Bei ihren Betrachtungen zur Vorsorge orientierte sich die SSK an der Mitteilung der EU-Kommission über die Anwendbarkeit des Vorsorgeprinzips (7). Sie stützt ihre Überlegungen ausschließlich auf die Analyse wissenschaftlicher Untersuchungen und befasst sich nicht mit dem Risikomanagement und der Risikoakzeptanz. Das Risikomanagement, einschließlich einer Berücksichtigung der Risikoakzeptanz der Bevölkerung, liegt in erster Linie in der Verantwortung der politischen Entscheidungsträger. Aufgrund ihrer Neubewertung der wissenschaftlichen Literatur (16) stellt die Strahlenschutzkommission fest, dass keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse im Hinblick auf nachgewiesene Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, die Zweifel an der wissenschaftlichen Beurteilung aufkommen lassen, die den Schutzkonzepten der ICNIRP beziehungsweise der EURatsempfehlung zugrunde liegen. In Hinblick auf wissenschaftlich begründete Verdachtsmomente stellt die SSK fest, dass sich auch unter Berücksichtigung des Umfangs und des Ausmaßes der Verdachtsmomente ein über die bisher bekannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzliches Risiko nicht angeben lässt. Sie empfiehlt daher auch keine so genannte Vorsorgegrenzwerte. Die Strahlenschutzkommission spricht in ihrem aktuellen Empfehlungstext (16) jedoch eine Reihe allgemeiner Empfehlungen zur Vorsorge aus. Diese tragen vor allem dem Verdacht auf einen möglichen Zusammenhang zwischen einem erhöhten Risiko für kindliche Leukämie und einer Magnetfeldexposition Rechnung. Als wesentlich wird angesehen, bei der Entwicklung von Geräten und der Errichtung von Anlagen die Minimierung von Expositionen zum Qualitätsziel zu machen, sowie für alle Geräte und Anlagen, die relevante Expositionen verursachen können, entsprechende Produktinformationen zur Verfügung zu stellen. Des Weiteren empfiehlt sie bei der Errichtung von ortsfesten Anlagen, die relevante elektromagnetische Expositionen verursachen können, eine verstärkte Information der Bürger und die Einbeziehung von Vertretern der Kommunen in die Planung. Aufgrund einiger nicht bestätigter Hin- A 1910 weise aus Einzelstudien über biologische Reaktionen und mögliche Gesundheitsbeeinträchtigungen empfiehlt die SSK weiter, die Kenntnisse über Reaktionen bei Einwirkung elektrischer und magnetischer Felder durch weitere Forschung zu verbessern. Darüber hinaus gilt auch für niederfrequente Felder der allgemeine strahlenhygienische Grundsatz, dass unnötige Expositionen vermieden und unvermeidbare Expositionen so gering wie möglich gehalten werden sollten. Im Falle niederfrequenter Magnetfelder ist dies am einfachsten und effektivsten durch individuelle Maßnahmen zu erreichen: Unnötigen Stromverbrauch vermeiden und Abstand zu elektrischen DISKUSSION zu dem Beitrag Diagnostik und Therapie des primären Schnarchens von Dr. med. Boris A. Stuck Dr. med. Joachim T. Maurer Dr. med Thomas Verse Prof. Dr. med. Karl Hörmann in Heft 11/2002 Indikation für Protrusionsgeräte Der Artikel greift ein für viele Patienten und Lebenspartner belastendes Thema auf. Orale Protrusionsgeräte haben sich als eine effektive Behandlungsform des primären Schnarchens etabliert. Überrascht hat mich die Renaissance der aus den USA bekannten „boil and bite“-Ap- Geräten halten. Ein Abstand von 30 cm ist hier zumeist ausreichend, da bei diesem Abstand die Werte für die magnetische Flussdichte ausreichend weit abgesunken sind. Manuskript eingereicht: 26. 11. 2001, revidierte Fassung angenommen: 6. 3. 2002 ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1898–1910 [Heft 27] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Dipl.-Phys. Jürgen Helmut Bernhardt Neureutherstraße 19, 80799 München paraturen. Diese in den USA frei verkäuflichen Produkte sind von der FDA in den USA nicht mehr zugelassen und erfahren derzeit in Europa vermehrt Beachtung. Der Unterkiefervorschub wird mit den Geräten über die Zähne und den Schleimhäuten während des Schlafes gewährleistet; hierbei wirken reziproke Kräfte auf das stomatognathe System. Die verantwortungsbewusste Empfehlung oraler Protrusionsgeräte durch den Arzt bedarf einer erweiterten Indikationsstellung durch einen zahnärztlichen Kollegen. Gesunde orale Verhältnisse, eine hinreichende prothetische und konservative Sanierung, ein unauffälliger myofunktioneller Befund sowie eine ausreichende Verankerung der Geräte sind vor dem Einsatz der Geräte unbedingt abzuklären, um den erwünschten therapeutischen Effekt zu gewährleisten und bei einer dauerhaften Anwendung der Geräte keine unerwünschten Schädigungen im stomatognathen System hervorzurufen. Ohne zahnärztliche Vorbehandlung besteht bei kritischer Betrachtung bei 30 Prozent der bedürftigen Patienten eine Kontraindikation für diese Therapieform (1). Neben Myoarthopathien, Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 M E D I Z I N die bei der Verwendung neuer ZweiSchienen-Apparaturen sehr selten zu beobachten sind, können insbesondere beim parodontal vorgeschädigten Gebiss gravierende dentale Nebenwirkungen auftreten. dass die Indikationsstellung zur Anpassung einer thermoplastischen Bissschiene durch einen Arzt erfolgen sollte, der in der Beurteilung der enoralen Verhältnisse ausreichende Erfahrung besitzt. Dies gilt auch für die Anpassung selbst. Literatur Dr. med. Boris A. Stuck Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Klinikum Mannheim, 68135 Mannheim 1. Rose E, Ridder G, Staats R, Jonas I: Intraorale Protrusionsgeräte bei schlafbezogenen obstruktiven Atmungsstörungen. Zahnärztliche Befunde und Behandlungsmöglichkeiten. HNO 2002; 50: 29–34. Dr. med. Dr. med. dent. Edmund Rose Abteilung Poliklinik für Kieferorthopädie Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg Schlusswort Herr Rose unterstreicht zu Recht die Bedeutung oraler Protrusionsgeräte und verweist auf die Notwendigkeit der Konsultation eines Zahnarztes im Rahmen einer erweiterten Indikationsstellung, um Schäden am stomatognathen System zu vermeiden. Im Rahmen der Therapie mit enoralen Applikatoren ist die enge Kooperation mit den zahnärztlichen Kollegen äußerst hilfreich und gerade bei einer dauerhaften Schienenversorgung unabdingbar. Da die Kosten für enorale Applikatoren bei Patienten mit primärem Schnarchen nicht von den Krankenkassen übernommen werden, ist die Anpassung einer dauerhaften, durch den Zahnarzt angefertigten Bissschiene für den Patienten mit erheblichen Kosten verbunden. Da weder die Wirksamkeit noch die Verträglichkeit für den einzelnen Patienten vorhergesehen werden kann, birgt dies ein erhebliches finanzielles Risiko. Hier besteht nun mit den thermoplastischen Schienen die kostengünstige Möglichkeit, die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Protrusionsschiene zu überprüfen, sofern der Zahnstatus dies zulässt. Profitiert der Patient von der Therapie und toleriert er das Tragen der Schiene, so kann auf dieser Grundlage die Anfertigung und Anpassung einer dauerhaften, auf das jeweilige Gebiss abgestimmten Schiene (beispielsweise die erwähnte Zwei-Schienen-Apparatur) durch den Zahnarzt empfohlen werden. Zu Recht weist Herr Rose darauf hin, Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002 DISKUSSION zu dem Beitrag Fortgeschrittene extrakranielle Hämangiome und vaskuläre Malformationen von Prof. Dr. med. Jochen A. Werner Prof. Dr. med. Siegfried Bien Dr. med. Anja-Alexandra Dünne Prof. Dr. med. Hannsjörg Seyberth Dr. med. Benedikt J. Folz Priv.-Doz. Dr. med. Burkard M. Lippert in Heft 4/2002 Gegebenenfalls Radiotherapie Der Artikel zeigt wichtige Behandlungsverfahren von fortgeschrittenen extrakraniellen Hämangiomen und vaskulären Malformationen auf und betont die Wichtigkeit einer engen interdisziplinären Kooperation. Ergänzend zu den beschriebenen Behandlungsverfahren (Lasertherapie, Chirurgie, Sklerosierung, Steroide, Interferon alpha-2a) sollte erwähnt werden, dass die strahlentherapeutische Therapie bei fortgeschrittenen Hämangiomen unter bestimmten Umständen eine sinnvolle und etablierte Ergänzung der beschriebenen Therapieop- tionen darstellt. 10 bis 20 Prozent aller Hämangiompatienten haben eine starke Funktionsbeeinträchtigung aufgrund von Kompression oder Verlagerung angrenzender Organe. Zudem können Hämangiome aufgrund von Herzversagen, akuter Atemnot oder Verbrauchskoagulopathie (Kasabach-Merritt-Syndrom) lebensbedrohliche Zustände verursachen. Hier ist eine unverzügliche Therapie erforderlich. Falls durch eine medikamentöse Therapie (Steroide, Interferon alpha) kein sichtbarer Erfolg eintritt, alternative Methoden (Operation, Lasertherapie, Sklerosierung) ausscheiden und sich der Zustand des Patienten weiter verschlechtert, sollte eine Strahlentherapie, trotz der Möglichkeit einer Tumorinduktion, nicht unnötig verzögert werden. Aus der eigenen klinischen Erfahrung (2) und den zur Verfügung stehenden Literaturdaten lässt sich in vielen Fällen eine deutliche Besserung der klinischen Situation schon während der Bestrahlungsserie erreichen (1, 2, 4). Hierbei sollte die gewählte Strahlendosis möglichst gering sein,gleichzeitig aber eine Kontrolle der Symptome gewährleisten. Eine Gesamtdosis von 10 Gy HD in 5 bis 10 Fraktionen (2, 4) oder eine Einzeldosis von 4 Gy HD (3) ist möglicherweise ausreichend, obwohl die genaue Festlegung eines Fraktionierungsschemas oder eine eindeutige Dosisempfehlung anhand der zur Verfügung stehenden Literatur schwierig erscheint. Literatur 1. El-Dessouky M, Azmy AF, Raine PA, Young DG: Kasa bach-Merritt Syndrome. J Pediatr Surg 1988; 23: 109–111. 2. Hesselmann S, Micke O, Marquardt T et al.: KasabachMerritt syndrome: A review of the therapeutic options and a case report of successful treatment with radiotherapy and interferon alpha. Br J Radiol 2002; 75: 180–184. 3. Miller JG, Orton CI: Long term follow-up of a case of Kasabach-Merritt syndrome successfully treated with radiotherapy and corticosteroids. Br J Plast Surg 1992; 45: 559–561. 4. Ogino I, Torikai K, Kobayasi S et a.: Radiation therapy for life- or function-threating infant hemangioma. Radiology 2001; 218: 834–839. Dr. med. Stefan Hesselmann Dr. med. Oliver Micke Dr. med. Ulrich Schäfer Prof. Dr. med. Normann Willich Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße 33, 48129 Münster A 1911 M E D I Z I N Weiterführende Klassifikation Zu Recht verweisen die Autoren auf die Bedeutung der Klassifikation von Mulliken und Glowacki, welche Hämangiome von vaskulären Malformationen abgrenzten. Inzwischen ist aber das Wissen über dieses Gebiet weiter fortgeschritten, was in erster Linie der Arbeit der ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) zu verdanken ist. Die Mitglieder dieser Arbeitsgruppe haben – aus der Erkenntnis heraus, dass inzwischen völlig neuartige Hämangiomformen bekannt wurden – die Bezeichnung „Hämangiom“ ganz aufgegeben und ersetzt durch die Bezeichnung „vaskulärer Tumor“. Die offizielle Definition der ISSVA lautet seit 1992 wie folgt: „Gefäßanomalien sind zu unterteilen in Gefäßmalformationen und vaskuläre Tumoren“. Nun stellt auch die Bezeichnung „vaskulärer Tumor“ einen Sammelbegriff dar, unter welchem die unterschiedlichsten Formen vaskulärer Tumoren zusammengefasst werden. Eine pauschale Diskussion über die Behandlung „vaskulärer Tumoren“ ist daher nicht möglich, sondern nur bei genauer Definition der verschiedenartigen Formen. Ich hielt es daher für erforderlich, eine weiterführende Klassifizierung vaskulärer Tumoren zu erstellen, welche ich in zahlreichen Publikationen (1,2,3) und Fachvorträgen dargelegt habe und welche inzwischen auch im neuesten Textbook of Angiology von Chang übernommen wurde (4). Bei den von den Autoren angesprochenen Hämangiomformen handelt es sich überwiegend um die Gruppe der „lokalisierten klassischen Hämangiome“ (LKH), welche als oberflächliche, gemischte und tiefliegende Formen vorkommen. Die mit Abstand häufigsten oberflächlichen Formen haben in aller Regel nach anfänglichem, oft beträchtlichem Wachstum eine ausgeprägte Rückbildungstendenz. Eine frühzeitige Behandlung empfiehlt sich bei sehr raschem Wachstum und bei solchen LKHs, welche sich in kosmetisch kritischen Bereichen (Gesicht) oder in ulzerationsgefährdeten Arealen (ano-genital) befinden, wobei die Kryotherapie in der Hand des erfahrenen Arztes eine sinnvolle und bewährte Alternative zur Lasertherapie darstellt.Ansonsten kann die spontane Invo- A 1912 lution in vielen Fällen abgewartet werden. Viszerale Angiome (wohl kaum je zerebrale Angiome) gibt es bei der „disseminierten Hämangiomatose“, nicht aber bei der „benignen neonatalen Hämangiomatose“. Beide Formen lassen sich in der Regel mit einer „Per-Blick-Diagnose“ unterscheiden. Im Zweifelsfalle reicht eine Ultraschalluntersuchung. Es trifft auch nicht zu, dass „Hämangiome definitionsgemäß zum Zeitpunkt der Geburt nicht vorhanden“ seien. Eine eigene Auswertung von über 1 000 LKHs ergab, dass LKHs in fast 30 Prozent schon nach der Geburt sichtbar – wenn auch in der Regel noch sehr klein – waren. Eine primär chirurgische Behandlung von LKHs ist nur ausnahmsweise indiziert (zum Beispiel akut drohender Visusverlust durch Obstruktion), sie stellt meist eine „Zweitbehandlung“ nach vorangegangener Lasertherapie dar. Bei ausgedehnten tiefliegenden und gemischten LKHs im Gesichtsbereich ist ein aktives chirurgisches Vorgehen nur selten indiziert wegen der Gefahr bleibender entstellender Narben. Hier ist es oft sinnvoller, eine Spontanrückbildung abzuwarten.Bei drohendem Visusverlust infolge Obstruktion hat sich in vielen Fällen eine systemische Corticosteroidtherapie bewährt. Dies gilt auch für alpha-2Interferon, welches allerdings mit erheblichen Nebenwirkungen belastet ist. Literatur 1. Cremer H: Gefäßanomalien im Bereich der Haut. Monatsschr Kinderheilk 1998; 146: 622–638. 2. Cremer H: Klassifikation der benignen vaskulären Tumoren des Gefäßendothels im Kindesalter. In: Kautz G, Cremer H, Hrsg. Hämangiome. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1999. 3. Cremer H: Gefäßanomalien im Bereich der Haut. In:Traupe H, Hamm H, (eds.) Pädiatrische Dermatologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1999. 4. Cremer H:Vascular tumors (Hemangiomas) in childhood, chap. 102. In: Chang JB, editor. Textbook of Angiology. New York: Springer; 2000. Prof. Dr. med. Hansjörg Cremer Dittmarstraße 54, 74074 Heilbronn Schlusswort weist, dann aber bemerkt, dass nicht diese, sondern eine von ihm beschriebene Klassifikation Anwendung finden sollte. Die erfolgreiche Verbreitung der Cremer-Klassifikation ist eine wünschenswerte, allerdings erst in einigen Jahren auch begründbare Forderung. Zuvor müssten andere Arbeitsgruppen die Wertigkeit dieser Nomenklatur in umfangreichen Untersuchungen überprüfen, was natürlich unmittelbar an der Wahrnehmung der Cremer-Klassifikation auf internationaler Ebene gebunden sein wird.Wie auch die im April diesen Jahres von Kinderchirurgen und HNO-Ärzten publizierte Arbeit zur Klassifikation von Gefäßfehlbildungen zeigt (1), sollte nicht ein dritter Schritt vor dem ersten unternommen werden. Der aktuelle klinische Sprachgebrauch verdeutlicht, dass wir von einer wie auch immer gearteten gemeinsamen interdisziplinären, begründbaren Basisnomenklatur derzeit noch weit entfernt sind. Die von Hesselmann et al. vorgebrachte Erinnerung, die Strahlentherapie im Notfall nicht zu vergessen, hat unzweifelhaft ihre Berechtigung. Die Anwendung dieses Therapieverfahrens sollte allerdings, und hier liegt die Ursache für die nicht erfolgte Erwähnung in unserer Arbeit, ganz speziellen Situationen vorbehalten bleiben, da sie ein auch von Hesselmann et al. eingeräumtes Gefahrenpotenzial hinsichtlich möglicher, zum Teil auch schwerwiegender Komplikationen bei den vielfach sich im Säuglingsalter befindenden Patienten mit sich bringt (2). Literatur 1. Very M, Nagy M, Carr M, Collins S, Brodsky L: Hemangioms and vascular malformations: analysis of diagnostic accuracy. Laryngoscope 2002; 112: 612–615. 2. Holmberg E, Holm LE, Lundell M, Mattsson A, Wallgren A, Karlsson P: Excess breast cancer risk and the role of parity, age at first childbirth and exposure to radiation in infancy. Br J Cancer 2001; 85: 362–366. Prof. Dr. med. Jochen A. Werner Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Deutschhausstraße 3, 35037 Marburg Die in unserer Arbeit hinreichend erläuterte Konfusion zur Nomenklatur der Gefäßfehlbildungen findet sich in den Anmerkungen von Herrn Cremer wieder, der zunächst auf die ISSVA verDeutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 27½ 5. Juli 2002
