ZP Endversion - RWTH

Der Einfluss einer mit Eiöl versetzten Zahnpasta
auf pathogene Mikroorganismen der Mundhöhle
und Entzündungszeichen des marginalen Parodontiums.
Klinische und Mikrobiologische Untersuchungen.
Von der Medizinischen Fakultät der
Rheinisch- Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Zahnmedizin
genehmigte Dissertation
vorgelegt von
Anja Ilona Dahlke
aus Aachen
Berichter:
Herr Universitätsprofessor Dr. med. dent. F. Lampert
Herr Universitätsprofessor Dr. med. Dr. med. dent. H. Spiekermann
Tag der mündlichen Prüfung: 8. Dezember 2000
Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar
Inhaltsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Einleitung
1
1.1
Gesunde Zahnhartsubstanzgewebe
1
1.1.1 Zahnschmelz
1
1.1.2 Dentin
2
1.2
Karies
4
1.3
Gesunder Zahnhalteapparat
7
1.3.1 Gingiva
7
1.3.2 Desmodont
8
1.3.3 Wurzelzement
9
1.3.4 Alveolarknochen
9
1.4
Gingivitis und Parodontitis marginalis
11
1.5
Entzündungshemmende und antibakterielle Wirkstoffe
14
in Zahnpasten
1.5.1 Zinnfluorid
14
1.5.2 Triclosan
15
1.5.3 Chlorhexidin
16
1.5.4 Magnesiummonoperoxyphtalat
16
I
Inhaltsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
1.5.5 Zinkzitrat
17
1.5.6 Natriumbikarbonat
17
1.5.7 Xylit
17
1.5.8 Sanguinaria
18
1.5.9 Natriumhydrogenkarbonat in Kombination mit Wasserstoffperoxid
18
1.5.10 Aminfluorid in Kombination mit Zinnfluorid
19
1.6
20
Eiöl als Wirkstoff
1.6.1 Zusammensetzung des Eiöls
20
1.6.2 Antimikrobielle Wirkungen des Eiöls
22
1.6.3 Zytotoxische Wirkungen des Eiöls
22
1.7
Fragestellung
24
2.
Material und Methode
25
2.1
Konzeption der Untersuchung
25
2.2
Zahnpasta mit Eiöl und Placebozahnpasta
27
2.3
Probanden
30
2.4
Ablauf des klinischen Teils
32
2.4.1 Klinische Untersuchungen zu Beginn der Studie
II
32
Inhaltsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
2.4.1.1.Entnahme von Speichel und Probenbehandlung
32
zur Bestimmung von Streptococcus mutans und Lactobacillus
2.4.1.2 Sondierungstiefe
32
2.4.1.3 Sondierungsblutung
33
2.4.1.4 Bestimmung der zu untersuchenden Zähne
33
2.4.1.5 Entnahme von Sulkusfluid und subgingivaler Plaque
34
zur Bestimmung von Prevotella intermedia
2.4.1.6 Approximalraum- Plaque- Index
34
2.4.2 Anwendung der Zahnpasta
35
2.4.3 Klinische Untersuchungen
36
nach Ablauf der häuslichen Verwendung der Zahnpasta
2.4.4 Indexbildung aus den gewonnenen klinischen Daten
36
2.4.5 Statistische Behandlung
38
der gewonnenen klinischen Daten und Indizes
2.4.5.1 Sondierungstiefe und Sondierungsblutung
38
2.4.5.2 Approximalraum- Plaque- Index
39
2.5
41
Ablauf des mikrobiologischen Teils
2.5.1 Bestimmung von Prevotella intermedia
41
in Proben von Sulkusfluid und subgingivaler Plaque
2.5.1.1 Extraktion der Nukleinsäuren aus den gewonnenen Proben
41
2.5.1.2 Dot- Blotting der gewonnenen Nukleinsäurelösungen
42
2.5.1.3 Hybridisierung und Detektion
42
2.5.2 Semiquantifizierung und Indexbildung aus den
44
gewonnenen mikrobiologischen Daten für Prevotella intermedia
III
Inhaltsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
2.5.3 Bestimmung von Streptococcus mutans und Lactobacillus ssp
45
in den gewonnenen Speichelproben,
Semiquantifizierung und Indexbildung
2.5.4 Statistische Behandlung der gewonnenen Indizes
46
für Prevotella intermedia, Streptococcus und Lactobacillus
2.6
Erhebung subjektiver Beurteilungen
48
3.
Ergebnisse
49
3.1
Ergebnisse der klinischen Untersuchungen
49
3.1.1 Sondierungstiefen
49
3.1.2 Sondierungsblutung BOP
53
3.1.3 Approximalraum- Plaque- Index
57
3.2
61
Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen
3.2.1 Prevotella intermedia
61
3.2.2 Streptococcus mutans
68
3.2.3 Lactobacillus
72
3.3
Ergebnisse der Erhebung subjektiver Beurteilungen
76
3.4
Unerwünschte Wirkungen
78
IV
Inhaltsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
4.
Diskussion
79
4.1
Diskussion der Methode
79
4.1.1 Streptococcus mutans und Lactobacillus im Speichel
79
4.1.2 Sondierungstiefe
79
4.1.3 Sondierungsblutung
80
4.1.4 Approximalraum- Plaque- Index
81
4.1.5 Bestimmung von Prevotella intermedia
82
4.2
84
Diskussion der Ergebnisse
4.2.1 Bestimmung der Sondierungstiefe
84
4.2.2 Bestimmung der Blutungsneigung
85
4.2.3 Untersuchung des Approximalraum- Plaque- Index
86
4.2.4 Untersuchung für Prevotella intermedia
88
4.2.5 Bestimmung von Streptococcus mutans
89
und Lactobacillus in den gewonnenen Speichelproben
5.
Zusammenfassung
91
6.
Literaturverzeichnis
92
7.
Tabellenverzeichnis
108
V
Inhaltsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
8.
Abbildungsverzeichnis
110
9.
Anhang
113
9.1
Fragebogen für die Erhebung subjektiver Beurteilungen
113
9.2
Datenblätter
114
Danksagung
120
Lebenslauf
121
VI
Einleitung
_________________________________________________________________________
1. Einleitung
1.1 Gesunde Zahnhartsubstanzgewebe
Der Zahn besteht aus Zahnhartsubstanzen, die das Pulpagewebe im Inneren des
Zahnes umschließen. Im koronalen Anteil des Zahnes sind dies der Zahnschmelz
als äußerster Anteil und das darunter gelegene, die Pulpa direkt umgebende Dentin.
Im Anteil der Zahnwurzel fehlt der Schmelz, hier wird das Dentin von einer dünnen
Schicht Wurzelzement bedeckt.
1.1.1 Zahnschmelz
Zahnschmelz ist ein fast rein kristallines Gefüge und entsteht als Produkt zellulärer
Leistung. Seine Entstehung basiert auf drei, beim Menschen am Einzelzahn
gleichzeitig ablaufenden Prozessen: Der Bildung und initialen Mineralisation der
sogenannten
Schmelzmatrix,
deren
Rückresorption
und
der
sekundären
Mineralisation bzw. Reifung des kristallinen Gefüges.
Zahnschmelz
ist
das
mineralisierte
und
ausgereifte
Endprodukt.
Seine
Zusammensetzung unterscheidet sich deutlich von anderen Hartgeweben des
menschlichen Körpers (Dentin, Wurzelzement, Knochen).
Ausgereifter Zahnschmelz ist das am stärksten mineralisierte und härteste
Zellprodukt im menschlichen Körper mit einem mineralisierten Anteil von etwa 96%.
Vornehmlich Calciumphosphate in Form des Hydroxylapatits und Calciumcarbonate
sind als Kristallite in einer organischen Matrix eingebunden. Etwa ¾ des
Wassergehaltes von 4% sind als Hydratationsschale an Apatitkristallite gebunden.
Das charakteristische Gefüge des Schmelzes wird durch seine Prismenstruktur
geprägt, die bereits im lichtmikroskopischen Bild sichtbar wird. Die Schmelzprismen,
1
Einleitung
_________________________________________________________________________
aus Kristalliten gefügte, stabförmige Gebilde mit einem Durchmesser von
durchschnittlich
5µm
ziehen
von
der
Schmelz-
Dentin-
Grenze
bis
zur
Schmelzoberfläche in einer sehr differenziert gewundenen Verlaufsform. Sie sind
das Produkt der schmelzbildenden Zellen, der Adamantoblasten, die im Zuge der
Zahnbildung durch strukturierte Sezernierung die Schmelzprismen erzeugen.
Auf der Schmelzoberfläche ist ein Muster wellenförmiger Erhebungen zu erkennen,
die meist parallel zur Schmelz- Zement- Grenze verlaufen: Die Perikymatien mit den
dazwischenliegenden Vertiefungen, den Imbrikationslinien. Im Auflichtmikroskop
erscheint die Struktur des Zahnschmelzes von hellen und dunklen Linien
durchzogen, den HUNTER- SCHREGER- Streifen [49, 103] als Anschnitt der
Schmelzprismen in unterschiedlichen Verlaufsrichtungen. Die über den gesamten
Schmelz verteilten RETZIUS- Streifen [98] sind Ausdruck des schubweisen
Wachstumsverlaufes
der
Schmelzprismen
bei
der
Bildung
durch
die
Adamantoblasten. Die oberflächlichste Schmelzlage mit einer Dicke von 20µm 80µm ist in der Regel prismenfrei, aber häufig lamelliert [1, 19, 31, 49, 82, 98, 99,
103, 107].
1.1.2 Dentin
Der größte Teil des menschlichen Zahnes besteht aus Dentin. Das Dentin ähnelt in
seiner Zusammensetzung der des Knochens. Der mineralisierte Anteil, wie beim
Zahnschmelz vorwiegend Hydroxylapatit, ist in den einzelnen Bereichen geringfügig
unterschiedlich, mit maximal 70% aber deutlich geringer als beim Schmelz. Die
organische Matrix besteht zu über 90% aus Kollagen. Dadurch ist das Dentin
elastischer und weniger spröde, aber auch weniger hart als der Zahnschmelz.
Dentin ist das Produkt der Odontoblasten, die in der Dentinbildung zunächst
prokollagene und nichtkollagene Bestandteile ausscheiden, die extrazellulär zum
2
Einleitung
_________________________________________________________________________
Prädentin
polymerisieren.
Während
der
Sezernierung
zieht
sich
die
Odontoblastenzellschicht mehr und mehr zurück. Das Prädentin mineralisiert später,
in
deutlichem Abstand zu dieser Zellschicht. Ein Zytoplasmafortsatz jedes
Odontoblasten verbleibt aber auch beim Rückzug im gebildeten Dentin.
So wird die Struktur des Dentins geprägt durch ein System von radiär orientierten
und im Bereich der Krone s-förmig verlaufenden Kanälchen, die sich an der
Schmelz- Dentin- Grenze aufgabeln, die aber auch in ihrem übrigen Verlauf feinste
Anastomosen bilden können. Die Dichte der Kanälchen pro Flächeneinheit steigt
durch die radiäre Anordnung von 15.000/mm2 in der Peripherie auf bis zu
75.000/mm2 in Pulpennähe. Ihr Lumen wird im Laufe des Lebens durch
Hartgewebseinlagerung eingeengt. Das durchschnittliche Lumen beträgt 3-4µm
pulpanah und 1,7-1,8µm peripher. Die Dentinkanälchen sind durchweg mit dem
Zytoplasma der Odontoblastenfortsätze gefüllt, diese „Tomes‘schen Fasern“ können
so eine Länge von bis zu 5mm erreichen. Die Wundoberfläche der bei einer Karies
im Dentin exponierten Pulpagewebsanteile ist daher erheblich.
Das die Kanalwände auskleidende Dentin ist dichter mineralisiert als das
intertubuläre Dentin. Es kann während des ganzen Lebens von einer vitalen Pulpa,
unter anderem als Abwehrmaßnahme, neu gebildet werden. Im Dentin sind
zahlreiche Zonen der Minderdemineralisation zu finden: Im Bereich des
Manteldentins, das neben zahlreichen aufgegabelten Odontoblastenfortsätzen auch
zahlreiche kollagene Fibrillen enthält, zirkumpulpal im Interglobulardentin und in den
Wurzelanteilen in der Tomes- Körnerschicht. In diesen Zonen erscheint ein
rascheres Fortschreiten kariöser Prozesse denkbar: Phänomen der unterminierende
Karies im Dentin [7,18, 54, 70, 82, 107].
3
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.2 Karies
Nach MILLER ist die Zahnkaries ein chemisch- parasitärer Vorgang, bestehend aus
zwei deutlich ausgeprägten Stadien, der Entkalkung respektive Erweichung des
Gewebes und der Auflösung des erweichten Rückstandes [74].Diese historische
Definition besitzt heute noch Gültigkeit. Der Kariesbefall ist ein multifaktorielles
Geschehen, in dem die mikrobielle Plaque und Kohlenhydrate die entscheidende
Rolle spielen, die zur Auflösung der Zahnhartsubstanzen notwendigen Säuren
entstehen zu lassen.
Das Zustandekommen der Karies als Prozeß ist an verschiedene Voraussetzungen
gebunden:
1. Es liegt eine im Mundhöhlenmilieu exponierte Zahnfläche vor.
2. Es ist eine mikrobielle Plaque vorhanden.
3. Es existiert ein zu verstoffwechselndes Substrat für die Mikroorganismen, vor
allem niedermolekulare Kohlenhydrate.
4. Der pH- Wert in der Plaque sinkt unter 5,7.
5. Die unter 1.-4. genannten Faktoren müssen über einen längeren Zeitraum
wirken.
Die Mikroorganismen aus der mikrobiellen Plaque verstoffwechseln die in der
Plaque
und
im
Speichel
angebotenen
Kohlenhydrate.
Dabei
enstehen
Brenztraubensäure, Milchsäure, Alkohol und weitere, meist saure Spaltprodukte.
Die Akkumulation dieser Säuren in der Plaque führen nach einer gewissen Zeit zum
Abfall des pH- Wertes. Es erfolgt eine Azidolyse der Apatitstrukturen, der im
weiteren eine Proteolyse der organischen Elemente von Schmelz und Dentin,
ebenfalls ausgehend von der Plaque, folgt.
Für den Schmelz führt der pH- Abfall zu einer Trennung von Calcium- und
Phosphationen von den Calciumphosphatkristalliten, die in die Plaque abwandern.
Innerhalb der Plaque (nicht innerhalb einer bereits tiefen kariösen Läsion!) wird die
4
Einleitung
_________________________________________________________________________
Säure durch die Pufferwirkung des Speichels aber rasch wieder verdünnt und
neutralisiert. Dabei ist die Plaqueschicht nun mit Calcium- und Phosphationen
übersättigt, so daß eine umgekehrte Ionenbewegung aus der Plaque in den
oberflächlichen Zahnschmelz stattfindet und zu einer Remineralisation führt. Der
ständige Wechsel zwischen Demineralisation und Remineralisation bedeutet, daß
die Schmelzkaries ein dynamischer Prozeß ist. Wenn während eines gegebenen
Zeitraums mehr Ionen den Schmelz verlassen, als wieder in den Schmelz eingebaut
werden, spricht man von einer Nettodemineralisation, d. h. der kariöse Prozeß
beginnt. Dabei entsteht die typische Schichtung der Schmelzkaries mit ihren vier
Zonen: Innen die lichtdurchlässige Zone, darüber die dunkle Zone, das Zentrum der
Läsion (bei fortgeschrittener Schmelzkaries als größte Zone) und die pseudointakte
Oberflächenschicht
als
Zone
der
wechselnden
Demineralisations-
und
Remineralisationsvorgänge, die die Tiefe der Läsion aber nicht mehr erreichen.
Hat der kariöse Defekt die Schmelzschicht zum Dentin hin durchbrochen, breitet
sich die Karies im Dentin schneller aus als im Schmelz. Sie bildet sich dabei
penetrierend und unterminierend. Auch für die Dentinkaries entsteht eine typische
histologische Schichtung: Pulpanah die Zone der Tertiärdentinbildung als
Abwehrleistung der Pulpa, darüber eine Schicht normalen Dentins, weiter nach
peripher die Zone sklerotischen Dentins, die Zone der dead tracts, die Zone der
Demineralisation, die Zone der Penetration und schließlich die Zone der Nekrose als
völlig zerstörter Dentinanteil [106].
Obwohl die Mundhöhle von einer Vielzahl von Keimen besiedelt wird (10- 200
Millionen Keime/ ml Speichel) gilt Streptococcus mutans als besonders kariogen.
Entscheidend mitbeteiligt ist aber auch Lactobacillus, vor allem für die Fortleitung
der Dentinkaries. Beide Keime sind azidogen und azidur. Sie bilden extra- und
intrazelluläre Polysaccharide. Die Kariesprävalenz ist um so größer, je früher und in
je höheren Proportionen Streptococcus mutans die Zahnoberflächen kolonialisiert
hat. Streptococcus mutans wird eindeutig von der Mutter auf das Kleinkind
5
Einleitung
_________________________________________________________________________
übertragen. Es kann jedoch nicht vollständig von einer spezifischen Keimflora
gesprochen werden, so daß eine effektive Prophylaxe unspezifisch gegen die
Plaque gerichtet sein soll [82]. Das Kariesrisiko läßt sich durch eine Betrachtung von
Plaqueindizes (z.B. des Approximalraum- Plaque- Index nach LANGE [64]) und der
Speichelkonzentration pathogener Mundhöhlenorganismen beurteilen [10, 35, 56,
64, 67, 74,82, 106].
6
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.3 Gesunder Zahnhalteapparat
Der Zahnhalteapparat oder das Parodontium besteht aus vier Gewebetypen. Die
vier Gewebetypen sind:
1. Die Gingiva
2. Das Desmodont
3. Das Wurzelzement
4. Der Alveolarknochen
1.3.1 Gingiva
Die Gingiva wird koronal durch den Gingivasaum zum Zahn und apikal durch die
mukogingivale Grenzlinie (Linea girlandiformis) zur oralen Mukosa begrenzt. Sie
umschließt die Zähne am Zahnhals und sichert die Kontinuität der epithelialen
Oberflächenauskleidung der Mundhöhle durch ihre Anheftung an den Zahn über das
Saumepithel. Man unterscheidet die freie marginale, die befestigte und die
interdentale Gingiva.
Zwischen Gingivasaum und Zahnoberfläche verläuft die gingivale Furche, Sulcus
gingivae. Sie ist eine schmale, 0 – 0,5mm tiefe, rinnenartige Vertiefung, die
vestibulär und oral entlang der marginalen Gingiva von einem Interdentalraum zum
anderen verläuft. Interdental geht sie in die interdentale Gingiva über. Eine
histologisch und klinisch gesunde Gingiva endet marginal flach auslaufend und
scharfkantig an der Zahnoberfläche, ihr Saumepithel erstreckt sich ohne
Sulkusbildung bis zum Gingivasaum.
Die Gingiva besteht histologisch aus Epithel und subepithelialem Bindegewebe.
Das Epithel wird entsprechend seiner Funktion unterteilt in orales Epithel und
Saumepithel.
7
Einleitung
_________________________________________________________________________
Das Saumepithel ist der von außen nicht sichtbare Teil des der freien Gingiva, der
den Zahnhals ringförmig umgibt. Es erstreckt sich von der Schmelz- ZementGrenze bis zum Boden des Sulcus gingivae und verbindet die Gingiva über seine
Basallamina und Hemidesmosomen fest mit der Zahnoberfläche. Von Bedeutung im
Hinblick auf die Entwicklung einer marginalen Parodontitis sind die nur lockeren
interzellulären Verbindungen und die fehlende Keratinisierung des Saumepithels,
die es sowohl für Entzündungszellen wie auch für Mikroorganismen permeabel
machen [2, 61, 66, 73, 96, 102, 105].
1.3.2 Desmodont
Das
Desmodont
befindet
sich
zwischen
der
Wurzeloberfläche
und
dem
Alveolarknochen. Es ist ein zellreiches Bindegewebe, das den Zahn im knöchernen
Zahnfach, der Alveole verankert.
Die Weite des Desmodontalspaltes beträgt etwa 0,25mm +/- 0,1mm und wird zu
53% - 74% von kollagenen und oxytalanen Faserbündeln eingenommen. Die
Fasern der Faserbündel verlaufen vom Alveolarknochen zum Wurzelzement und
bestehen aus kollagenen Fibrillen. Einzelne Fasern verlassen ihr Bündel und
vereinigen sich mit benachbarten Bündeln. So entsteht ein etwa in der Mitte des
Desmodontalspaltes lokalisiertes Geflecht.
Der in das Wurzelzement und in den Alveolarknochen eingelassene Teil der
desmodontalen Fasern verankert den Zahn in seinem knöchernen Zahnfach. Dieser
verankerungsvermittelnde Teil wird als Sharpey`sche Fasern bezeichnet. Die
Sharpey`schen Fasern sind nicht dehnbar, aber vielfach gewellt. Die Streckung der
gewellten Fasern, nicht etwa eine Dehnung, vermittelt die physiologische
Zahnbeweglichkeit [40, 79, 80, 91, 96, 111].
8
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.3.3 Wurzelzement
Das Wurzelzement bedeckt die Oberfläche der Zahnwurzel. Im Wurzelzement sind
die desmodontalen Fasern verankert, die den Zahn im knöchernen Zahnfach
verankern.
Man unterscheidet als Zementarten das azelluläre Fremdfaserzement, das
Gemischtfaserzement und das zelluläre Eigenfaserzement
Das
überwiegend
im
zervikalen
Wurzeldrittel
zu
findende
azelluläre
Fremdfaserzement trägt dabei hauptsächlich zur Verankerung der Zähne bei.
Das Wurzelzement ist anatomisch ein Teil des Zahnes. Zement kann zeitlebens
solange gebildet werden, wie die Zahnwurzel von einem funktionsfähigen
Parodontium umgeben ist.
Die Bildung des Zementes erfolgt durch Zementoblasten, Zementozyten und
Fibroblasten [14, 15, 16, 38, 107].
1.3.4 Alveolarknochen
Über desmodontale Fasern werden im Alveolarknochen die Zähne in den Alveolen
verankert. So nimmt der Alveolarknochen die beim Kauen auftretenden erheblichen
Kräfte auf, die jedoch über die Streckung der gewellten Sharpey`schen Fasern
gedämpft werden.
Der Alveolarknochen besteht aus einer periostbedeckten Außenkortikalis, einer
inneren, perforierten Innenkortikalis und der zwischen beiden Knochenplatten
befindlichen Spongiosa.
Über
die
Foramina
der
Innenkortikalis
ist
das
Desmodont
mit
den
Knochenmarksräumen der Spongiosa verbunden. Durch die Foramina dringen Blutund Lymphgefäße, sowie Nervenfasern zur Versorgung des Desmodonts. In die
9
Einleitung
_________________________________________________________________________
Knochenmatrix der Innenkortikalis des Alveolarknochens sind kurze Kollagenfasern
eingelassen, die die letztendliche Verknüpfung mit den desmodontalen Fasern
herstellen und somit die eigentliche Aufhängung des Zahnes in der knöchernen
Alveole vermitteln [11, 48, 72].
10
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.4 Gingivitis und Parodontitis marginalis
Die chronische Gingivitis ist ein in der freien marginalen und der interdentalen,
selten der befestigten Gingiva lokalisierter Entzündungsprozess.
Im Gegensatz zur Parodontitis marginalis bleibt diese Erkrankung auf das Gewebe
koronal des Alveolarknochenkammes, d. h. auf die Gingiva, beschränkt, ohne daß
Knochenabbau ausgelöst wird.
Die Gingivitis wird verursacht durch die Stoffwechselprodukte einer supra- und
subgingivalen bakteriellen Plaque, wobei die bakterielle Zusammensetzung der
Plaque unspezifisch ist. Das vermehrte Auftreten gerade aber von Prevotella
intermedia begünstigt die Schwere der Erkrankung, so daß dieser Mikroorganismus
als Leitkeim der Gingivitis angesehen werden muß.
Die chronische Gingivitis entsteht aus einer gesunden Gingiva in drei Phasen:
Innerhalb weniger Tage nach Plaqueneubildung bilden sich in der initialen Läsion
ein
sondierbarer
Sulcus
gingivae
und
eine
submarginale
bindegewebige
Reaktionszone. Exsudat mit Sulkusflüssigkeit und neutrophilen Granulozyten tritt
aus. Im Zuge einer erhöhten Gefäßpermeabilität kommt es zu einem leichten Ödem
mit Auflockerung des Saumepithels. Infiltratzellen der Körperabwehr erscheinen:
Neben den neutrophilen Granulozyten finden sich Monozyten und Makrophagen,
später Lymphozyten und wenige Plasmazellen. Die nun folgende frühe Läsion
entwickelt sich nach etwa 14 Tagen und weist im gingivalen Bindegewebe ein
variabel großes Entzündungszellinfiltrat auf, das zu 70- 90% aus Lymphozyten, in
der Mehrheit T-Lymphozyten, besteht. Aus den Gefäßen des Infiltratbereiches
migrieren vermehrt neutrophile Granulozyten in Richtung Sulkusboden mit der dort
zu findenden Plaque und gelangen ins Mundmilieu. Die etablierte Läsion entsteht
innerhalb weniger Wochen aus der frühen Läsion. Sie ist immer an subgingival
ausgedehnte Plaque und die Bildung einer gingivalen Tasche mit einem typischen
Taschenepithel gebunden. Der Attachmentverlust bleibt aber auf die Gingiva
11
Einleitung
_________________________________________________________________________
beschränkt, die entstandene Tasche ist dabei nicht tiefer als 2-3mm. Die chronische
Gingivitis
enthält immer eine entzündliche (Exsudation, Ödem, Schwellung,
Rötung), wie auch eine chronisch immunpathologische (Infiltrat) Komponente. Alle
klinisch sichtbaren und meßbaren Entzündungssymptome basieren auf der
entzündlichen Komponente.
Bei Erwachsenen besteht eine 80- 100%ige Erkrankungshäufigkeit für die Gingivitis
chronica simplex. Die Gingivitis chronica simplex geht immer einer späteren
Parodontitis marginalis voraus, muß aber keinesfalls zwangsläufig in sie übergehen.
Der etablierte Läsionstyp kann jahrelang unverändert bestehen bleiben [36, 85, 87,
96, 104, 106, 107].
Die Parodontitis marginalis ist eine entzündliche Erkrankung aller Anteile des
marginalen Parodontiums, also der Gingiva, des Desmodonts, des Wurzelzementes
und des Alveolarknochens. Sie wird durch bakterielle Plaque verursacht, wobei die
Parodontitis marginalis heute auf eine opportunistische Infektion durch spezifische
Bakterien der Plaque zurückgeführt wird. Fakultativ pathogene Keime aus der
normalen Mundflora, vor allem obligate und fakultative Anaerobier, vermehren sich
und verdrängen weniger pathogene Keime. Dabei spielt ein für sie günstiges Milieu,
wie die anaeroben Bedingungen in Zahnfleischtaschen, die sich im Rahmen einer
Gingivitis entwickelt haben, ebenso eine Rolle, wie Änderungen der Abwehrlage des
Wirtes. Im Verlauf komplexer Wechselwirkungen zwischen Bakterien, zellulärer und
humoraler Immunabwehr und anderen körpereigenen Zellen werden Enzyme
produziert, die die Interzellularsubstanz des Saumepithels auflösen und den
kollagenen Faserapparat zunächst des gingivalen Bindegewebes und später des
Desmodonts
abbauen.
Osteoklasten
werden
stimuliert,
Knochengewebe
abzubauen. Es kommt zum fortschreitenden Verlust des kollagenen Faserapparates
auch apikal des ursprünglichen Saumepithels, dessen Zerstörung und weitgehende
Umwandlung in ein Taschenepithel, sowie zur Proliferation des Rest- Saumepithels
12
Einleitung
_________________________________________________________________________
nach apikal. Der Boden der Tasche wird so immer weiter verschoben. Die
Verankerungsfunktion des Alveolarknochens geht mehr und mehr verloren.
Die Parodontitis marginalis ist eine Erkrankung, die unbehandelt zu Zahnverlust
führen kann.
Für
die
gramnegativen
Arten
Prevotella
intermedia
(P.i.),
Actinobacillus
actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.) und Bacteroides
forsythus (B.f.) konnte gezeigt werden, daß sie maßgeblich an der Initiation und
Fortleitung parodontaler Entzündungsprozesse beteiligt sind. Prevotella intermedia,
Porphyromonas gingivalis und Bacteroides forsythus werden als Leitkeime der
Erwachsenenparodontitis und der rasch progressiven Parodontitis gesehen,
Actinobacillus actinomycetemcomitans wird als Leitkeim der juvenilen Parodontitis
genauso
angesehen,
wie
als
Leitkeim
refraktärer
Formen
der
Erwachsenenparodontitis. Diese Bakterienarten zeigen Phagozytoseresistenz und
sind mit Pathogenitätsfaktoren wie immunglobulin- und komplementabbauenden
Proteasen oder Toxinen ausgestattet [3, 6, 17, 23, 24, 25, 26, 27, 30, 32, 42, 46, 68,
69, 77, 78, 84, 86, 96, 97, 106, 109].
Gerade in der jüngeren Literatur wird vermehrt darauf hingewiesen, daß die
Parodontitis marginalis ein ernstzunehmendes Risiko für das Entstehen und die
Begünstigung systemischer Erkrankungen darstellt. Hier werden kardiovaskuläre
Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall genannt, genauso scheint die
Parodontitis marginalis das Risiko für Fehlgeburten und Problemschwangerschaften
zu erhöhen [8, 41, 45, 52].
13
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.5 Entzündungshemmende und antibakterielle Wirkstoffe in Zahnpasten
Neben zahlreichen Zahnpastazusätzen die eine härtende Wirkung auf den
Zahnschmelz und damit eine erhöhte Resistenz gegen Demineralisationsvorgänge
hervorrufen sollen, finden sich in der Literatur auch einige Wirkstoffe in Zahnpasten,
deren
Zielrichtungen
eine
primäre
Wirksamkeit
gegen
oralpathogene
Mikroorganismen oder eine entzündungshemmende Wirkung auf die parodontalen
Gewebe darstellen.
1.5.1 Zinnfluorid
Für die Verwendung einer zinnfluoridhaltigen Zahnpasta konnte nach 6monatiger
Anwendung eine Reduktion der Gingivitis um 20,5% und eine Reduktion der
Blutungsneigung der Gingiva um 33,4% festgestellt werden. Die Veränderungen
waren signifikant gegenüber einer Placebogruppe.
Eine andere 6- Monats- Studie stellt eine vergleichbare Reduktion der Gingivitis um
17,5% und der Blutungsneigung der Gingiva um 33,4% signifikant fest. Für beide
Untersuchungen erfolgte die Messung der Gingivitis mit dem Gingivaindex GI nach
SILNESS UND LÖE [112].
Eine zinnfluoridhaltige Zahnpasta konnte einen signifikant hemmenden Einfluß
sowohl auf die Wiederbesiedelung gereinigter Zahnflächen mit bakterieller Plaque,
als auch die Kolonienbildung anaerober Keime, als auch auf die Glykolyseaktivität
gewonnener Plaqueproben ausüben.
Die Untersuchung der Säureproduktion durch Mikroorganismen der Plaque zeigte
eine signifikante Verringerung durch Zinnfluorid als Ausdruck antibakterieller
Wirkung.
Eine weitere Untersuchung konnte jedoch keinerlei signifikante Wirkung weder auf
14
Einleitung
_________________________________________________________________________
die Art noch die Menge der supragingivale Plaque feststellen und attestiert dem
Zinnfluorid geringe Wirkung im Vergleich mit NaF. Es konnte jedoch gezeigt werden,
daß eine Resistenzbildung gegen Zinnfluorid gering ist [4, 9, 65, 71,119].
1.5.2 Triclosan
In einer vergleichenden Untersuchung über 6 Monate mit einer triclosanfreien, im
übrigen gleich zusammengesetzten Zahnpasta konnte zwar eine allgemein
plaquereduzierende, aber gegenüber der Kontrollgruppe nicht signifikante Wirkung
einer triclosanhaltigen Zahnpasta festgestellt werden. Eine Wirkung auf Spirochäten
war ebenso gegeben, wie auf A. viscosus und V. parvula, auch hier konnte
allerdings keine Signifikanz gefunden werden.
Eine 3-Jahres- Untersuchung des Attachmentverlustes von Heranwachsenden
konnte zeigen, daß der mittlere Attachmentverlust durch die Verwendung einer
triclosanhaltigen
Zahnpasta
um
0,07mm
(!)
geringer
war
als
in
einer
Vergleichsgruppe. Bei Jugendlichen, die initial eine große Taschentiefe aufwiesen,
zeigte sich die Verringerung des Attachmentverlustes signifikant.
Eine weitere Betrachtung des Attachmentverlustes, diesmal in einer Gruppe
Erwachsener, zeigte eine Abnahme der Häufigkeit tiefer Zahnfleischtaschen und
eine Abnahme der Anzahl der Zahnflächen mit weiterem Attachmentverlust über
drei Jahre im Vergleich mit einem triclosanfreien Vergleichspräparat.
In einem Vergleich mit einer zinnfluoridhaltigen Zahnpasta war die Wirksamkeit
einer triclosanhaltigen Zahnpasta auf die Gingivitis und die Blutungsneigung der
Gingiva signifikant schwächer.
Eine spezifische Wirkung von Triclosan auf die Menge oder die Zusammensetzung
supragingivaler Plaque konnte im Vergleich mit einer triclosanfreien Zahnpasta nicht
gefunden werden. Auch wenn die Menge der kultivierbaren Plaquemikroorganismen
15
Einleitung
_________________________________________________________________________
signifikant sank, konnte keine Signifikanz gegenüber dem Vergleichspräparat
gefunden werden [34, 37, 71, 100, 118].
1.5.3 Chlorhexidin
Eine Untersuchung einer chlorhexidinhaltigen Zahnpasta konnte keine signifikante
Verringerung der Plaqueakkumulation zeigen. Durch die Applikation eines Gels mit
Chlorhexidin auf Zahnflächen konnte aber eine Plaquereduktion erzielt werden, die
mit einer gründlichen mechanischen Reinigung vergleichbar war [113].
Eine weitere Studie beschreibt eine signifikante Verringerung von Streptococcus
mutans in Proben von supragingivaler Plaque durch Aufbringen von Chlorhexidingel
auf die Zähne von Kleinkindern [117].
1.5.4 Magnesiummonoperoxyphtalat
Die Benutzung einer Zahnpasta mit Magnesiummonoperoxyphtalat in Kombination
mit einer Mundspülung mit dem selben Wirkstoff führte zu einer signifikanten
Plaquereduktion bei Probanden. Allerdings konnte bei einer Untersuchung auf
Anaerobier, Streptokokken, Fusobakterien, Aktinomyceten und Veilonellen im
Speichel keinerlei Einfluß des Präparates auf die Menge festgestellt werden [108].
16
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.5.5 Zinkzitrat
Eine 6- Monats- Untersuchung der Wirkung einer Zahnpasta mit Zinkzitrat im
Vergleich zu einer Kontrollzahnpasta ohne Zinkzitrat in Hinblick auf den GingivaIndex GI nach SILNESS UND LÖE [112] und den Plaque- Index PI nach QUIGLEY UND
HEIN [95] konnte eine signifikante Verringerung des Gingiva- Index von 25,3% und
des Plaque- Index von 18,8% feststellen. In einer Untergruppe mit besonders
deutlicher Manifestation von Plaque und Gingivitis betrug die Verringerung für den
GI 66,7% und für den PI 50,2% [122].
1.5.6 Natriumbikarbonat
In einer Studie über 60 Tage wurde die Wirkung einer Zahnpasta mit
Natriumbikarbonat untersucht. Untersuchungsaspekte waren die Menge von
Prevotella
intermedia,
actinomycetemcomitans,
Porphyromonas
Actinomyces
viscosus,
gingivalis,
Actinobacillus
Fusobacterium
nucleatum,
Fusobacterium sanguis und Candida albicans in Proben supragingivaler und
subgingivaler Plaque, ein Gingivaindex und ein Plaqueindex. Zwischen der
Untersuchungsgruppe und den Kontrollgruppen konnte kein statistisch signifikanter
Unterschied für einen der beurteilten Parameter gefunden werden [110].
1.5.7 Xylit
In einer Studie wurde Xylit einer handelsüblichen Zahnpasta beigefügt und die
Wirkung mit der nicht additierten Zahnpasta in Hinblick auf die Menge von
Streptococcus mutans in Speichelproben und Plaqueproben verglichen. Eine
17
Einleitung
_________________________________________________________________________
signifikante Verringerung im Vergleich zur Kontrollzahnpasta konnte nachgewiesen
werden [51].
1.5.8 Sanguinaria
Bei
der
Verwendung
einer
sanguinariahaltigen
Zahnpasta
während
der
Initialtherapie der Parodontitistherapie für 6 Wochen konnte im Vergleich zu der
Initialtherapie allein keine signifikante Verringerung der Plaqueakkumulation, der
Blutungsneigung oder der Sondierungstiefe festgestellt werden [29].
1.5.9 Natriumhydrogenkarbonat (NaHCO3) in Kombination mit Wasserstoffperoxid
Im Vergleich mit einer konventionellen Zahnpasta konnte eine Zahnpasta mit
Natriumhydrogenkarbonat und Wasserstoffperoxid keine antibakteriellen Effekte bei
der Untersuchung auf die Wiederbesiedelung gereinigter Zahnflächen mit
bakterieller Plaque, als auch auf die Kolonienbildung anaerober Keime, als auch auf
die Glykolyseaktivität gewonnener Plaqueproben zeigen.
Eine
weitere
Untersuchung
zeigte
keinen
Einfluß
einer
Zahnpasta
mit
Natriumhydrogenkarbonat und Wasserstoffperoxid auf die Plaqueakkumulation, den
Gingivaindex nach SILNESS UND LÖE [112] und die Blutungsneigung der Gingiva [4,
9].
18
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.5.10 Aminfluorid in Kombination mit Zinnfluorid (SnF)
Bei der Untersuchung eines Gels (nicht eigentlich einer Zahnpasta) mit Aminfluorid
in Kombination mit Zinnfluorid konnte bei der Betrachtung des anaeroben
Stoffwechsels
von
Mikroorganismen
in
gewonnenen
Speichelproben
ein
langanhaltender Effekt der Inhibition des Bakterienmetabolismus gefunden werden
[13].
19
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.6 Eiöl als Wirkstoff
Eiöl ist ein dunkles, flüssiges Öl, das aus erhitztem und geronnenem Eidotter von
Hühnerei durch Auspressen oder durch Behandlung mit Diethylether oder
Ethylendichlorid erhalten wird. Durch die Extraktion mit Diethylether werden alle
lipophilen Stoffe extrahiert. Nachdem das Lösungsmittel entfernt worden ist, bleiben
alle Fette, Fettsäuren, Fettsäureester, Lipoproteine, Aminosäuren und Lipovitamine
im Extrakt zurück [20].
1.6.1 Zusammensetzung des Eiöls
Eiöl war Gegenstand einer Analyse (Chemisches Untersuchungslabor Dr. Lörcher,
akkreditiertes Prüflabor gemäß DIN EN 45.001, 71634 Ludwigsburg), die als
Screeninguntersuchung mittels Gaschromatographie und Massenspektroskopie
durchgeführt wurde. Mit dieser Methode wurden diejenigen Substanzen im Eiöl
bestimmt, die sich ohne Zersetzung verdampfen lassen. Die Untersuchung
repräsentiert somit nicht die Menge aller im Eiöl enthaltenen Verbindungen [20].
In der untersuchten Eiölprobe wurden, neben verschiedenen Fettsäureestern,
Hexadecansäure (Palmitinsäure), Octadecensäure (Ölsäure) sowie Cholesterin und
Cholesterinester
als
Hauptkomponenten
detektiert
und
identifiziert.
Ein
Substanzpeak im Retentionszeitbereich zwischen 13,5 und 18 Minuten konnte
aufgrund
der
sehr
komplexen
Massenspektren
und
der
schlechten
Übereinstimmung mit der Spektrenbibliothek nicht genau identifiziert werden [20].
In einer Mitteilung des Herstellers (Phameres Pharmazeutische Medizinische
Gesellschaft für Spagyrik e.V., 71687 Freiberg) [90] wird als Zusammensetzung
des Eiöls die in Tab. 1 angegebene Zusammensetzung angegeben.
20
Einleitung
_________________________________________________________________________
Tab. 1: Zusammensetzung des Eiöls
Bestandteil
Anteil davon
Wasser
0,09%
Anteil
Kohlenhydrate
14,20%
Fett
84,70% Cholesterin
andere Sterinverbindungen
2,20%
Spuren
unverseifbare Fette
1,60%
C12:0 Laurinsäuremethylester
0,02%
C14:0 Myristinsäuremethylester
0,61%
C16:0 Palmitinsäuremethylester
26,40%
C18:0 Stearinsäuremethylester
6,18%
C18:1 Ölsäuremethylester
47,50%
C18:2 Linolsäuremethylester
18,50%
C18:3 Linolensäuremethylester
0,73%
C20:0 Arachidonsäuremethylester
0,03%
C22:0 Behensäuremethylester
0,04%
Phospholipide
Spuren
Carotinoide
33,8ppm
Tocopherol
11,1ppm
β,γ - Tocopherol
31,3ppm
21
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.6.2 Antimikrobielle Wirkungen des Eiöls
In einer Mitteilung des Herstellers (Phameres Pharmazeutische Medizinische
Gesellschaft für Spagyrik e.V., 71687 Freiberg) [88] wird die antimikrobielle
Wirksamkeit des Eiöls gemäß einer vorangegangenen Untersuchung mitgeteilt:
In einer Prüfung auf ausreichende antimikrobielle Wirksamkeit gemäß der Prüfung
auf ausreichende Konservierung nach DAB 1997 konnte eine antimikrobielle
Wirksamkeit des Präparates gegen Escherichia coli und Staphylococcus aureus
festgestellt werden. Eine antimikrobielle Wirksamkeit gegen Pseudomonas
aeruginosa, Candida albicans und Aspergillus niger konnte nicht festgestellt werden
[88].
1.6.3 Zytotoxische Wirkungen des Eiöls
Die zytotoxischen Wirkungen des Eiöls wurden mitgeteilt durch IZKF „Biomat.“
Prüflabor BMP, Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen als Eigenschaften nach eigenen
Untersuchungen [50].
Als Prüfverfahren kam zur Anwendung die Untersuchungen zur biologischen
Beurteilung von Medizinprodukten nach EN 30993-5 auf Zelltoxizität entsprechend
dem Prüfplan PP 0010/99 und den entsprechenden Arbeits- und Prüfanweisungen
des Prüflabores BMP. Als spezielle Anweisung außerhalb der Prüfanweisungen
wurde die Inkubationszeit mit der Probe Eiöl, flüssig, im direkten Kontakt auf zwei
Stunden festgelegt [50].
Die Untersuchungen wurden durchgeführt an einer murinen Fibroblastenzellinie und
umfaßten
die
Untersuchungsparameter
Morphologiebeeinflussung,
Beeinflussung
Membranintegritätsbeeinflussung,
der
Mitochondrienaktivität
und
Beeinflussung der DNS- Synthese. Die Wirkungen des Eiöls wurden zur
22
Einleitung
_________________________________________________________________________
Einschätzung mit einer sicher nicht- toxischen Negativkontrolle und einer sicher
toxischen Positivkontrolle verglichen. Die Ergebnisse sind in Tab. 2 verzeichnet. Für
Eiöl konnten deutliche zelltoxische Effekte festgestellt werden.
Tab. 2: Zytotoxische Wirkungen des Eiöls
Untersuchungs-
Prüfprobe Eiöl
Negativkontrolle
Positivkontrolle
80% gestört
ungestört
vollständig gestört
verändert
unverändert
verändert
Mitochondrien-
reduziert auf 44%
100%
reduziert auf >0%
aktivität
d. Negativkontrolle
DNS- Synthese
ungestört nach 2h
parameter
Membranintegrität
Morphologie
d. Negativkontrolle
ungestört nach 2h
23
ungestört nach 2h
Einleitung
_________________________________________________________________________
1.7 Fragestellung
In der Prophylaxe der Karies erscheint neben der Härtung der Zahnhartsubstanzen,
der
effektiven
Plaquekontrolle
und
der
gezielten
Ernährungslenkung
ein
antibakterieller Effekt von Mitteln der Mundpflege gegen kariogene Mikroorganismen
wünschenswert.
Dies
gilt
auch
für
Prophylaxe
und
Therapie
bei
den
entzündlichen
Parodontalerkrankungen, ein antibakterieller Effekt gegen parodontopathogene
Mikroorganismen wäre wünschenswert.
Beide Wirkungsrichtungen stellen eine kausale Wirkung gegen maßgebliche
Pathogenitätsfaktoren dar.
In der Parodontaltherapie ist auch ein unspezifisch entzündungshemmender Effekt
eines Wirkstoffes zu begrüßen, vor allem, wenn gleichzeitig eine kausale Therapie
erfolgt.
Die Anwendung eines Wirkstoffes im Rahmen der Beimengung zu einer Zahnpasta
erscheint besonders geeignet, da die Akzeptanz solcher Behandlungen hoch ist,
und sie auch den nur gering interessierten Patienten nicht zu vermehrtem
Zeitaufwand nötigen.
In der folgenden Untersuchung soll als Fragestellung überprüft werden:
1. Welchen Einfluß hat die Verwendung einer Zahnpasta mit Eiöl auf die
Besiedelung der Mundhöhle mit den kariogenen Keimen Streptococcus mutans
und Lactobacillus?
2. Welchen Einfluß hat die Verwendung einer Zahnpasta mit Eiöl auf den
parodontopathogenen Keim Prevotella intermedia in der Zahnfleischtasche?
3. Welchen Einfluß hat die Verwendung einer Zahnpasta mit Eiöl auf den Grad der
Entzündung des marginalen Parodontiums?
4. Welchen Einfluß hat die Verwendung einer Zahnpasta mit Eiöl auf die
Akkumulation bakterieller Zahnplaque?
24
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2. Material und Methode
2.1 Konzeption der Untersuchung
Die
Untersuchung
wurde
als
randomisierte,
placebokontrollierte,
klinische
Doppelblindstudie ausgeführt.
Der zu untersuchende Wirkstoff Eiöl war für diese Studie Inhaltsstoff einer
Zahnpasta.
Als Vergleichspräparat für die Differenzierung der spezifischen Wirkungen des Eiöls,
also als Placebo in Hinblick auf den Eiölgehalt, wurde eine Zahnpasta benutzt, die
kein Eiöl enthielt, sonst aber in ihrer Zusammensetzung mit der untersuchten
Zahnpasta identisch war.
Die Untersuchung wurden an freiwilligen Probanden mit einer superfiziellen
entzündlichen Erkrankung des Zahnhalteapparates durchgeführt und sah die
Verwendung der Zahnpasta im Rahmen der häuslichen Zahnpflege für drei Wochen
vor. Es wurden sowohl parodontologische als auch kariologische Parameter
berücksichtigt.
Da die Untersuchung über einen Zeitraum von 3 Wochen angelegt war, erfolgte eine
Bestimmung der Konzentration der kariogenen Mikroorganismen Streptococcus
mutans und Lactobacillus ssp. im Speichel.
Mit der Sondierungstiefe und der Blutungsneigung bei Sondierung wurden klinische
Zeichen der parodontalen Entzündung bestimmt. Proben von Sulkusfluid und
subgingivaler Plaque wurden entnommen und mikrobiologisch auf die darin
enthaltene
Menge
des
parodontopathogenen
Mikroorganismus
Prevotella
intermedia untersucht.
Es wurde die Plaqueakkumulation bewertet, die sowohl kariologisch als auch
parodontologisch von Bedeutung ist.
Es erfolgte für alle Untersuchungsparameter ein Vergleich zwischen dem
25
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Ausgangszustand vor Verwendung der Zahnpasta und dem Zustand nach
dreiwöchiger Verwendung der Zahnpasta.
Für den Vergleich von Ausgangszustand und Zustand nach Verwendung der
Zahnpasta wurden fünf parodontal erkrankte Zähne für die Bestimmung der
Sondierungstiefe, die Bestimmung der Blutungsneigung und eine Probenentnahme
zur Bestimmung von Prevotella intermedia ausgewählt.
Die Bestimmung des Approximalraum- Plaque- Index erfolgte „full- mouth“, die
Bestimmung der kariogenen Mikroorganismen naturgemäß ebenfalls.
26
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.2 Zahnpasta mit Eiöl und Placebozahnpasta
Die
für
die
Untersuchung
verwendete
Zahnpasta
und
das
eiölfreie
Vergleichspräparat wurden vom Hersteller (Firma Phameres, Freiberg) angeliefert,
ihre Zusammensetzung wurde mitgeteilt (Tab. 3 und 4) [89].
Es wurde mitgeteilt, daß die zu untersuchende Zahnpasta als Wirkstoff 1,5% Eiöl
enthält. Es wurde mitgeteilt, daß die Placebozahnpasta kein Eiöl enthält, im Übrigen
aber die identische Zusammensetzung der zu untersuchenden Zahnpasta hat.
Neben dem zu untersuchenden Wirkstoff Eiöl enthält die Zahnpasta noch eine
Mischung homöopathischer Wirkstoffe. Um ein spezifische Wirkung des Eiöls
feststellen zu können, enthält die Vergleichszahnpasta die gleiche Art und Menge
der homöopathischen Wirkstoffe. Die Zahnpasta wurde in weißen, mit Foliensiegel
verschlossenen, unbedruckten Kunststofftuben angeliefert. Die Zahnpasta zeigte
eine blasse Gelbfärbung, eine standfeste, pastöse Konsistenz und einen kräftig
eugenolartigen Geruch.
Die Zahnpasta unterscheidet sich bei der Anwendung erheblich von der Mehrzahl
der
handelsüblichen
Zahnpasten:
Sie
zeigt
bei
Verwendung
keine
Schaumentwicklung und hinterläßt einen öligen Film. Der Geschmack unterscheidet
sich von der gewohnten Minz- oder Mentholnote und ist kräftig eugenolartig.
27
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Tab. 3: Zusammensetzung der untersuchten Zahnpasta
Stoffgruppe
Bezeichnung
Grund-,
Gerüstund Hilfsstoffe
Cafos D
Wasser
Glycerin
Medialan LD
Wirkstoffe
Homöpathische
Wirkstoffe
Aromastoffe
Aerosil
Eiöl
Pimpinella maior D3
Salvia officinalis D3
Chamomilla D3
Calc Fluor D3
Silicea D3
Zincum valerianicum D3
Sulfur D3
Thymus vulg.D3
Wermut D3
Limonis Ätheroleum D3
Aromaöl Pfefferminz- Anis
Kamillenöl
Nelkenöl
Allantoin
Saccharin
28
Bezeichnung
Volumen
gemäß INCI
%
35,00
Dicalciumphosphate
dihydrate
26,62
Aqua
(Water demin.)
20,00
Glycerin
6,00
Sodium Lauryl
Sarcosinate
3,20
Silicea
1,50
Oil of egg
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,48
Aroma
0,20
Chamomile oil
0,20
0,10
Allantoin
0,05
Sodium Saccharin
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Tab. 4: Zusammensetzung der Placebozahnpasta
Stoffgruppe
Bezeichnung
Grund-,
Gerüstund Hilfsstoffe
Cafos D
Wasser
Glycerin
Medialan LD
Homöpathische
Wirkstoffe
Aromastoffe
Aerosil
Pimpinella maior D3
Salvia officinalis D3
Chamomilla D3
Calc Fluor D3
Silicea D3
Zincum valerianicum D3
Sulfur D3
Thymus vulg.D3
Wermut D3
Limonis Ätheroleum D3
Aromaöl Pfefferminz- Anis
Kamillenöl
Nelkenöl
Allantoin
Saccharin
29
Bezeichnung
Volumen
gemäß INCI
%
35,00
Dicalciumphosphate
dihydrate
28,12
Aqua
(Water demin.)
20,00
Glycerin
6,00
Sodium Lauryl
Sarcosinate
3,20
Silicea
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,48
Aroma
0,20
Chamomile oil
0,20
0,10
Allantoin
0,05
Sodium Saccharin
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.3 Probanden
Die klinischen Untersuchungen wurden an 31 Probanden durchgeführt, die eine
superfizielle entzündliche Läsion des Zahnhalteapparates im Sinne einer Gingivitis
oder
Parodontitis
marginalis
superficialis
mit
einer
Sondierungstiefe
der
parodontalen Tasche von maximal 7mm aufwiesen.
Die Probandengruppe unterteilte sich in 18 Frauen und 13 Männer, das Lebensalter
der Probanden lag zwischen 16 Jahren und 69 Jahren, der Mittelwert des
Lebensalters betrug 42 Jahre.
Vor Beginn der Studie wurden die Probanden schriftlich und mündlich über Art,
Umfang und mögliche Nebenwirkungen der Behandlung und Untersuchung im
Rahmen der Studie aufgeklärt. Sie wurden ebenfalls über die Freiwilligkeit der
Teilnahme und die Möglichkeit, jederzeit aus der Studie auszuscheiden, aufgeklärt.
Die Kenntnisnahme der Aufklärung und die Einverständniserklärung wurden
schriftlich dokumentiert.
Die Probanden wurden zufällig der Untersuchungsgruppe U oder der Kontrollgruppe
K zugewiesen. Diese Zuweisung erfolgte ohne Wissen des Probanden, des
klinischen Untersuchers und des mikrobiologischen Untersuchers, um den
Doppelblindcharakter der Untersuchung zu gewährleisten.
Die der Untersuchungsgruppe U zugewiesenen Probanden wurden im Verlauf der
Studie mit der zu untersuchenden Zahnpasta behandelt, die der Kontrollgruppe K
zugewiesenen Probanden wurden im Verlauf der Studie mit der Placebozahnpasta
behandelt.
Durch die zufällige Zuweisung zu einer der beschriebenen Gruppen ergab sich als
Probandenverteilung:
30
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Tab. 5: Probandenverteilung auf die Untersuchungs- und die Kontrollgruppe
Untersuchungsgruppe
Kontrollgruppe
U
K
Probandenzahl
15
16
Alter, Minimum [Jahre]
16
24
Alter, Maximum [Jahre]
69
65
Alter, Mittelwert [Jahre]
43,5
40,8
Alter, Standardabweichung [Jahre]
14,2
12,8
Frauen, Anzahl
6
12
Männer, Anzahl
9
4
31
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.4 Ablauf des klinischen Teils
2.4.1 Klinische Untersuchungen zu Beginn der Studie
2.4.1.1. Entnahme von Speichel und Probenbehandlung zur Bestimmung von
Streptococcus mutans und Lactobacillus
Für die Bestimmung der Zahl von Streptococcus mutans und Lactobacillus im
Speichel der Probanden wurde ein standardisierter industrieller Test (CRTbacteria,
Firma Vivadent) verwendet.
Durch Kauen eines Paraffinpellets für drei Minuten wurde der Speichelfluss der
Probanden stimuliert, der Speichel wurde durch Ausspucken in einen EinmalKunststoffbecher gesammelt. Aus dem Probenröhrchen des Tests wurde der
Agarträger entnommen, die dem Test beigefügte NaHCO3 – Tablette wurde auf den
Boden des Röhrchens gegeben. Nach Abziehen der Schutzfolie von beiden Seiten
des Agarträgers wurden beide Trägerseiten mit Hilfe einer Einmal-Pipette
vollständig mit gesammeltem Speichel benetzt. Der Agarträger wurde nach
Abtropfenlassen überschüssigen Speichels in das Probenröhrchen zurückgegeben,
das Röhrchen wurde fest verschlossen. Das mit der Speichelprobe beladene
Probenröhrchen wurde anschließend für 48 Stunden in einem Brutschrank bei 37°C
inkubiert.
2.4.1.2 Sondierungstiefe
Im gesamten Gebiß jedes Probanden wurden die Sondierungstiefen der gingivalen
Furche bzw. der parodontalen Tasche unterhalb der mesialen, distalen, vestibulären
und oralen Fläche jedes Zahnes gemessen. Die Sondierungstiefe wurde bestimmt
32
Material und Methode
_________________________________________________________________________
als Eindringtiefe eines Parodontometers (Parodontal- Sonde DB – 767R gemäß
Empfehlung der FDI / WHO [121], Firma Aesculap) in die gingivale Furche oder
Tasche bei Ausübung einer Kraft von 0,2 N. Für die Ausübung einer
gleichbleibenden Kraft erfolgte eine Eigenkalibrierung des Untersuchers durch
stetige Prüfung auf einer Briefwaage. Zur späteren Auswertung wurden die Werte in
einem Formblatt zur parodontalen Befundung dokumentiert.
2.4.1.3 Sondierungsblutung
Bei der Bestimmung der Sondierungstiefen der gingivalen Furche bzw. der
parodontalen Tasche mit dem Parodontometer (Parodontal- Sonde DB – 767R
gemäß Empfehlung der FDI / WHO, Firma Aesculap) wurde gleichzeitig das
Vorhandensein einer durch diese Sondierung provozierten Blutung befundet. Die
Befundung erfolgte als qualitative ja / nein- Entscheidung. Auch diese Provokation
des Bleeding on Probing (der Sondierungsblutung) wurde an den vier zu
untersuchenden Flächen jedes Zahnes befundet.
2.4.1.4 Bestimmung der zu untersuchenden Zähne
Aus dem Gebiß jedes Probanden wurden anhand der gewonnenen Befunde aus der
Bestimmung der Sondierungstiefe und der provozierten Sondierungsblutung fünf
Zähne ausgewählt, die klinische Zeichen einer entzündlichen parodontalen
Erkrankung aufwiesen. Die zu untersuchenden Zähne wurden notiert. Für die
erneute Untersuchung der oben beschriebenen Parameter nach Abschluß der
Verwendung der Zahnpasta für drei Wochen wurden diese fünf ausgewählten
Zähne herangezogen.
33
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.4.1.5 Entnahme von Sulkusfluid und subgingivaler Plaque zur Bestimmung von
Prevotella intermedia
Für die mikrobiologische Bestimmung des Bakteriums Prevotella intermedia wurde
von jedem der fünf ausgewählten Zähne aus der gingivalen Tasche unterhalb der
distalen Zahnfläche eine Probe klinischen Materials in Form von Sulkusfluid und
subgingivaler Plaque entnommen. Vor der Probenentnahme wurde vorhandene
supragingivale Plaque mit Polierbürstchen und Bimssteinpaste entfernt und eine
relative Trockenlegung des Arbeitsfeldes mit Watterollen vorgenommen, um eine
Kontamination der zu entnehmenden Probe zu vermeiden. Anschließend wurden
nacheinander drei sterile Papierspitzen für die Endodontie, ISO- Größe 45, in der
Zahnfleischtasche plaziert und für je zehn Sekunden in situ belassen, um sie mit
dem zu gewinnenden klinischen Material zu beladen. Das so entnommene Material
wurde in 160 – 250 µl Micrognost- Medium suspendiert und unter Kühlung auf Eis
ins mikrobiologische Labor überführt.
2.4.1.6 Approximalraum- Plaque- Index
Für die Bestimmung des Approximalraum- Plaque- Index nach LANGE, D. E [64]
(API) wurden alle Zähne des Probanden mit einem Plaquerevelator aus Erythrosin
und Patentblau (Plaque- Test, Firma Vivadent) mit Hilfe einer zahnärztlichen
Pinzette und eines Filzpellet bestrichen. Die Probanden spülten nach Bestreichen
mehrmals gründlich mit Wasser um.
Das Vorhandensein von angefärbter Zahnplaque in den Approximalräumen der
Zähne wurde vom Untersucher visuell beurteilt. Die Inspektion der Approximalräume
geschieht dafür für den ersten und dritten Gebißquadranten von oral, für den
zweiten und vierten Gebißquadranten von vestibulär. Die Beurteilung erfolgt dabei
34
Material und Methode
_________________________________________________________________________
als einfache ja / nein Entscheidung. Aus der Anzahl der mit Plaque besiedelten
Approximalräume
geteilt
durch
die
Gesamtanzahl
der
vorhandenen
Approximalräume wird der Quotient gebildet und in Prozent ausgedrückt. Der so
ermittelte Wert stellt den Approximalraum- Plaque – Index dar:
Approximalraum- Plaque- Index API =
Zahl der plaquebesiedelten Interdentalräume / Gesamtzahl der Interdentalräume
Zur späteren Auswertung wurden die Lokalisation der Plaqueanlagerungen und die
in Prozent ausgedrückte Plaquebesiedelung der Zahnzwischenräume auf einem
Formblatt für die Erhebung des Approximalraum- Plaque- Index dokumentiert.
2.4.2 Anwendung der Zahnpasta
Im Anschluß an die beschriebenen Untersuchungen wurde den Probanden die zu
untersuchende Zahnpasta oder das Placebo zur häuslichen Mundhygiene
überlassen. Die Verabreichung der Zahnpasta oder des Placebo erfolgte in einer
unbedruckten weißen Kunststofftube, in Größe und Form einer handelsüblichen
Zahnpastatube entsprechend. Die Probanden wurden angewiesen, die Zahnpasta
im Rahmen der gewohnten häuslichen Zahnpflege an Stelle der bislang
verwendeten Zahnpasta für 21 Tage zu verwenden.
Nach Ablauf der Verwendungsdauer von 21 Tagen wurden die Probanden zur
erneuten Untersuchung wieder einbestellt.
35
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.4.3 Klinische Untersuchungen nach Ablauf der häuslichen Verwendung der
Zahnpasta, Tag 21
Nach Ablauf der Verwendungsdauer am Tag 21 wurden die Probanden unmittelbar
erneut zur klinischen Untersuchung und Probenentnahme wieder einbestellt.
An diesem Tag wurden die Sondierungstiefen und das Bleeding on Probing
bestimmt (jedoch ausschließlich an den fünf zur Untersuchung ausgewählten
Zähnen), der Approximalraum- Plaque- Index wurde bestimmt und es wurden
Sulkusfluid
und
subgingivale
Plaque
sowie
Speichel
entnommen.
Die
Vorgehensweise entsprach dem Vorgehen am Tag 0.
Zusätzlich wurde eine Erhebung der subjektiven Beurteilung des Präparates durch
die Probanden wie unten beschrieben durchgeführt.
2.4.4 Indexbildung aus den gewonnenen klinischen Daten
Für die Indexbildung aus den gewonnenen klinischen Daten wurden für die Bildung
der Indizes für die Sondierungstiefe und das Bleeding on Probing die fünf sowohl in
der Eingangsuntersuchung als auch in der Abschlußuntersuchung betrachteten
Zähne herangezogen.
Bei der Bildung eines Index für die Sondierungstiefe wurde der Mittelwert der
Sondierungstiefen an den vier untersuchten Flächen jedes der fünf untersuchten
Zähne gebildet. Diese Indexbildung erfolgte getrennt für jeden Probanden:
mittlere Sondierungstiefe =
Mittelwert aller Sondierungstiefen
an den fünf ausgewählten Zähnen jedes Probanden
36
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Aus den gewonnenen Daten des Bleeding on Probing BOP wurde analog zu der
Handhabung in der parodontalen Grunduntersuchung PGU gemäß der Empfehlung
der I.H.C.F ein Index BOP% je Proband als Quotient aus der Anzahl blutender
Stellen geteilt durch die Gesamtzahl der untersuchten Stellen gebildet:
BOP% =
Zahl der blutenden Stellen / Gesamtzahl der untersuchten Stellen
an den fünf ausgewählten Zähnen jedes Probanden
Die Bildung dieser Indizes erfolgte, um nicht nur die Veränderung in der Gesamtheit
der untersuchten Stellen ohne Ansehen des einzelnen Probanden zu betrachten,
sondern auch die individuelle Response von Probanden zu sehen. Der Nutzen für
die individuelle Behandlung eines Patienten wird so sichtbar, da eine Unterteilung in
Responder
und
Non-
Responder
für
den
jeweilig
untersuchten
Aspekt
vorgenommen werden kann. Ein Responder ist ein Proband oder ein Patient, der
sichtbar den erhofften Effekt einer Behandlung zeigt, für den die Behandlung also
erfolgreich verlief. Diese Definition beschreibt aber nicht das Ausmaß der
Veränderung und damit den Umfang eines Erfolges.
Der
Approximalraum-
Plaque-
Index
probandenindividuell.
37
ist
methodengemäß
bereits
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.4.5 Statistische Behandlung der gewonnenen klinischen Daten und Indizes
2.4.5.1 Sondierungstiefe und Sondierungsblutung
Für die gewonnenen Daten und Indizes dieser beiden Untersuchungsparameter
wurden zwei Betrachtungsrichtungen zur Auswertung verfolgt:
1.) Für beide Untersuchungen wurde zunächst der Mittelwert aller untersuchten
Stellen in der Untersuchungsgruppe und in der Kontrollgruppe gebildet. Diese
Bildung erfolgte sowohl für den Tag 0 vor Überlassung der Zahnpasta als auch für
den Tag 21 nach Abschluß der Verwendung. Anschließend wurde die mittlere
Veränderung der Untersuchungsparameter zwischen den beiden Tagen 0 und 21
für jede Gruppe ermittelt. Diese Verfahren erfolgten also probandenübergreifend für
die gesamte Untersuchungs- oder Kontrollgruppe.
Mit
diesen
Daten
wurde
eine
statistische
Analyse
auf
Signifikanz
der
Veränderungen vorgenommen. Diese Signifikanzuntersuchungen erfolgten mit
Wilcoxon- Tests für die Bestimmung der Signifikanz von Veränderungen
kontinuierlicher Werte in kleinen Gruppen. Ein p-Wert von p= 0,05 diente dabei als
Signifikanzniveau. Die Wilcoxon- Tests wurden zunächst als verbundene Tests
innerhalb der Untersuchungsgruppe bzw. der Kontrollgruppe ausgeführt, um so zu
bestimmen, ob die Veränderung innerhalb der Gruppe von Tag 0 auf Tag 21 eine
signifikante Veränderung darstellt. Anschließend wurde ein unverbundener
Wilcoxon- Test zum Vergleich der Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe
vorgenommen, um zu bestimmen, ob die Veränderung in der einen Gruppe sich
signifikant von der Veränderung in der anderen Gruppe unterscheidet.
2.) Für beide Untersuchungen wurde anschließend eine probandenindividuelle
Betrachtung vorgenommen. Hier wurde festgestellt, welche Anzahl von Probanden
aus der jeweiligen Gruppe eine Verbesserung (also Verringerung der mittleren
Sondierungstiefe bzw. des individuellen BOP%) zeigten, welche Anzahl von
38
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Probanden eine Stagnation aufwiesen und welche Anzahl von Probanden eine
Verschlechterung (also eine Zunahme der mittleren Sondierungstiefe bzw. des
individuellen BOP%) zeigten. Der Anteil der Probanden mit einer Verbesserung
geteilt durch die Gesamtzahl der Probanden der jeweiligen Gruppe wurde, in
Prozent ausgedrückt, als Responder auf die Behandlung für den jeweiligen
Untersuchungsparameter bewertet. Die Wahrscheinlichkeit eines individuellen
Erfolges kann so abgeschätzt werden.
2.4.5.2 Approximalraum- Plaque- Index
Auch für den Approximalraum- Plaque- Index erfolgte eine Betrachtung der
gesamten Gruppen und eine probandenindividuelle Betrachtung.
Für die Betrachtung der gesamten Gruppe erfolgte der Vergleich des mittleren
Approximalraum- Plaque- Index vor und nach der Verwendung der Zahnpasta sowie
eine Ermittlung der mittleren Veränderung unter der Verwendung. Auch für diese
Daten wurde eine Untersuchung auf statistische Signifikanz mit Wilcoxon- Tests
ausgeführt. Auch hier wurden Wilcoxon- Tests zunächst als verbundene Tests
innerhalb der Untersuchungsgruppe bzw. der Kontrollgruppe ausgeführt, um so zu
bestimmen, ob die Veränderung innerhalb der Gruppe von Tag 0 auf Tag 21 eine
signifikante Veränderung darstellt. Anschließend wurde ein unverbundener
Wilcoxon- Test zum Vergleich der Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe
vorgenommen, um zu bestimmen, ob die Veränderung in der einen Gruppe sich
signifikant von der Veränderung in der anderen Gruppe unterscheidet. Das
Signifikanzniveau lag auch hier bei p=0,05.
Für den Approximalraum- Plaque- Index wurde anschließend auch eine
probandenindividuelle Betrachtung vorgenommen. Hier wurde festgestellt, welche
Anzahl von Probanden aus der jeweiligen Gruppe eine Verbesserung (also
39
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Verringerung) des API zeigten, welche Anzahl von Probanden eine Stagnation des
API aufwiesen und welche Anzahl von Probanden eine Verschlechterung (also eine
Zunahme) des API zeigten. Der Anteil der Probanden mit einer Verbesserung geteilt
durch die Gesamtzahl der Probanden der jeweiligen Gruppe wurde, in Prozent
ausgedrückt,
als
Responder
auf
die
Behandlung
für
den
jeweiligen
Untersuchungsparameter bewertet. Die Wahrscheinlichkeit eines individuellen
Erfolges kann so abgeschätzt werden.
40
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.5 Ablauf des mikrobiologischen Teils
2.5.1 Bestimmung von Prevotella intermedia in Proben von Sulkusfluid und
subgingivaler Plaque
2.5.1.1 Extraktion der Nukleinsäuren aus den gewonnenen Proben
Aus den gewonnenen Proben von Sulkusfluid und subgingivaler Plaque wurde die
Gesamtnukleinsäure der in der Probe enthaltenen Mikroorganismen mittels
Aufkochmethode extrahiert. Obwohl bei der späteren Identifikation des zu
untersuchenden Keimes die 16s rRNA der bakteriellen Ribosomen die primäre
Matrize, also die zur Spezifizierung verwendete Nukleinsäuresequenz, darstellt,
kann auf eine Isolierung der ribosomalen RNA in Reinform verzichtet werden, da die
Anwesenheit der Bakterien- DNA als Anteil der Gesamtnukleinsäuren bei der
spezifischen Hybridisierung nicht störend wirkt [32, 78, 28].
Für die Extraktion wurde die tiefgefrorene Suspension der klinischen Probe 10min
im Wasserbad bei 37°C inkubiert und 3min abzentrifugiert (14.926 x g). Das so
gewonnene Pellet wurde in 100µl Aqua bidest / DEPC (Diethylpyrocarbonat)
aufgenommen. Zentrifugation und Suspendieren wurden zweimal wiederholt.
Anschließend wurde das Pellet in 50µl Aqua bidest / DEPC aufgenommen und
erneut resuspendiert. Die Suspension wurde 10min bei 94°C erhitzt, 5min auf Eis
gekühlt und anschließend 3min abzentrifugiert (14.926 x g). Der Überstand mit der
Gesamtnukleinsäure wurde zum weiteren Gebrauch in ein Eppendorfröhrchen
(Eppendorf, Hamburg) überführt [28].
41
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.5.1.2 Dot- Blotting der gewonnenen Nukleinsäurelösungen
Die gewonnene Nukleinsäurelösung wurde für das anschließende Dot- Blotting
denaturiert. Für die Denaturierung wurde zu 10µl Nukleinsäurelösung 20µl
Formamid 100%, 7µl Formaldehyd 35% und 2µl 20xSSC (standard saline citrate)
zugegeben. Die Denaturierung erfolgte bei 68°C für 15min, anschließend Kühlung
auf Eis für 5min [28].
Der eigentliche Dot- Blot erfolgte durch Bindung an eine Transfermembran
(BiodyneB, Biodyne). Die Blot- Kammer wurde mit 0,1M NaOH- Lösung gewaschen,
die Transfermembran wurde erst mit Aqua bidest, dann mit 10xSSC getränkt und
auf die Unterseite der Kammer luftblasenfrei aufgelegt. Nach Anlegen von Vakuum
wurden
alle
Probenkanäle
(Dots)
mit
100µl
20xSSC
gespült.
Nach
Vakuumentfernung wurden die denaturierten Nukleinsäurefraktionen aus den
klinischen Proben in die Dots aufgetragen. Die Nukleinsäuren verblieben 30min in
der Kammer ohne Vakuum. Während dieser Zeit erfolgte eine Bindung an die
Oberfläche der Membran. Anschließend wurde die Lösung abgesaugt und jeder Dot
mit 100µl 20xSSC gespült. Die Nukleinsäuren wurden auf der Folie unter UV- Licht
fixiert und trocken bei Raumtemperatur aufbewahrt [28].
2.5.1.3 Hybridisierung und Detektion
Nach dem Blotting der denaturierten Nukleinsäuren wurde die Folie in
Hybridisierungslösung
(6xSSC,
5xDenhardt,
0,5%
SDS,
2%
denaturierte
Lachsspermienlösung) für 1 Stunde bei 50°C prähybridisiert.
Anschließend wurden die Blots in Kunststoffbeutel eingelegt, es wurde 75µl
Hybridisierungslösung/ cm2Blot und die spezifische DNA- Sonde für Prevotella
intermedia zugegeben und dicht verschweißt. Bei sondenspezifischer stringenter
42
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Temperatur wurde im Hybridisierungsofen unter Rotation für mindestens sechs
Stunden inkubiert.
Ein anschließender Waschvorgang erfolgte wie folgt: 5min 2xSSC/ 0,5% SDS
(Natriumdodecylsulfat) bei Raumtemperatur, 10min 2xSSC/ 0,1% SDS bei
Raumtemperatur, 20 min 0,1xSSC/ 0,1% SDS bei sondenspezifischer stringenter
Temperatur, Blot 30min in Boehringer Puffer 2 (Boehringer, Mannheim) auf dem
Schüttler inkubieren, anschließend 1µl/ 10ml Lösung Anti-Dioxigenin (Boehringer,
Mannheim) konjugiert mit alkalischer Phosphatase zugeben und weiter 30min
inkubieren. Zweimal 15min Waschen in Boehringer Waschpuffer (Boehringer,
Mannheim) und 3min äquilibrieren in Boehringer Puffer 3 (Boehringer, Mannheim),
die Blots mit CSPD- Gebrauchslösung (Disodium3-(4-methoxyspiro[1,2-dioxetane3,2´-(5´-chloro)tricyclo(3.3.1.1)decan]-4-yl)phenylphosphat)
bedecken
und
bei
Raumtemperatur im Dunkeln 5min einwirken lassen. Feuchte Blots in Folie einlegen
und den Beutel 15min bei 37°C inkubieren. Röntgenfilme 1, 2, 4, und 15min
exponieren. Durch das entstandene Chemoluminiszenzsignal wurden die Filme an
den Stellen gelungener Hybridisierung belichtet [28].
Tab. 6: DNA- Sonde, Sequenz, Hybridisierungs- und Waschtemperatur
DNA- Sonde
Sequenz
Prevotella
5´ GTT GCG TGC ACT
intermedia
CAA
GTC
Hybridisierung Waschen
CGC
C
57°C
55°C
3´
[26]
Die verwendete Sonde war für die Detektion dioxigeninmarkiert mittels 3´Tailing mit
DIG-11-dUTP [28].
43
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.5.2 Semiquantifizierung und Indexbildung aus den gewonnenen mikrobiologischen
Daten für Prevotella intermedia
Für die Methode der Dot- Blot- Hybridisierung ohne vorausgegangene Amplifikation
des im Rahmen dieser Untersuchungen betrachteten oralpathogenen Keimes
Prevotella intermedia liegt die Nachweisgrenze bei 103 Mikroorganismen je Probe
[28]. Um eine semiquantitative Auswertung des detektierten Keimes durchführen zu
können, wurde ein Referenzdot des untersuchten Keimes Prevotella intermedia
angefertigt, bei dem abgestufte Mengen von Nukleinsäure der untersuchten Spezies
in Verdünnungen äquivalent zu 103 – 106 Zellen des Typstammes als Eichkurve auf
dem Blot eingesetzt wurden. Durch Vergleich der Schwärzung des Röntgenfilmes
durch die markierte Probe und der Schwärzung durch die bekannte Konzentration
des Referenzdot wurde die Anzahl der detektierten Keime in der klinischen Probe
semiquantitativ ermittelt und in einen halblogarithmischen Bakterienindex für
Prevotella intermedia überführt:
Tab. 7: Bakterienindex zur Beurteilung des quantitativen Auftretens von Prevotella
intermedia
Anzahl der Keime n.d.* <103 ~103 103 - ~104 104 - ~105 105 - ~106 >106
104
105
106
Index
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
* n.d. = nicht detektierbar mit der verwendeten Methode
Bei dem verwendeten Bakterienindex für Prevotella intermedia entspricht also eine
Änderung um 2 Indexpunkte einer Änderung der Anzahl der Bakterien um etwa den
Faktor 10, die Änderung um einen Indexpunkt einer Änderung der Anzahl der
Bakterien um etwa den Faktor 3.
44
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.5.3 Bestimmung von Streptococcus mutans und Lactobacillus ssp in den
gewonnenen Speichelproben, Semiquantifizierung und Indexbildung
Bei der Verwendung des industriellen Tests CRTbacteria (Firma Vivadent) erfolgte
eine Bebrütung der mit Probandenspeichel benetzten Trägerseiten des Tests für 48
Stunden bei 37°C. Die Bebrütung erfolgte dabei auf der einen Trägerseite auf Mitis
salivarius- Agar für Mutans- Streptokokken (Spezies: Streptococcus mutans,
Streptococcus sobrinus, Streptococcus cricetus und Streptococcus rattus), auf der
anderen Seite auf Rogosa- Agar für Lactobacillus ssp. als Selektivmedien für die zu
bestimmenden Keime. Nach Ablauf der Bebrütung wurde die Anzahl der
entstandenen Kolonien auf beiden Agarflächen beurteilt. Die Beurteilung erfolgte
dabei als visueller Abgleich mit einem dem Test beigefügten Model chart, der eine
Semiquantifizierung ermöglicht. Auf dem Model chart sind Musterabbildungen einer
Kolonienbildung dargestellt, die mit einer korrespondierenden Bakterienzahl je ml
Speichel bezeichnet sind. Mit Hilfe dieses Model chart sind Bestimmungskategorien
zu ermitteln, die als Aussagen zulassen: 1.) Fehlen jeglicher Kategorien, 2.)
Kolonienzahl korrespondierend zu deutlich weniger als 105 Keimen je ml Speichel,
3.) Kolonienzahl korrespondierend zu etwa 105 Keimen je ml Speichel, 4.)
Kolonienzahl korrespondierend zu deutlich mehr als 105 Keimen je ml Speichel.
Die so gewonnenen Beurteilungen wurden in einen Index überführt:
Tab. 8: Bakterienindex für Streptococcus und Lactobacillus zur Bewertung des
quantitativen Auftretens im Speichel
Keimzahl
0
<<105
~105
>>105
Index
0
1
2
3
45
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.5.4 Statistische Behandlung der gewonnenen Indizes für Prevotella intermedia,
Streptococcus und Lactobacillus
Für die gewonnenen Indizes durch die Semiquantifizierung der drei untersuchten
Keime der beiden untersuchten Gruppen wurden zwei Betrachtungsrichtungen zur
Auswertung verfolgt:
1.) Für Prevotella intermedia wurde zunächst der Mittelwert aller untersuchten
Stellen in der Untersuchungsgruppe und in der Kontrollgruppe gebildet. Diese
Bildung erfolgte sowohl für den Tag 0 vor Überlassung der Zahnpasta als auch für
den Tag 21 nach Abschluß der Verwendung. Anschließend wurde die mittlere
Veränderung der Untersuchungsparameter zwischen den beiden Tagen 0 und 21
für jede Gruppe ermittelt. Diese Verfahren erfolgten also probandenübergreifend für
die gesamte Untersuchungs- oder Kontrollgruppe.
Mit
diesen
Daten
wurde
eine
statistische
Analyse
auf
Signifikanz
der
Veränderungen vorgenommen. Diese Signifikanzuntersuchungen erfolgten mit
Wilcoxon- Tests für die Bestimmung der Signifikanz von Veränderungen
kontinuierlicher Werte in kleinen Gruppen. Ein p-Wert von p= 0,05 diente dabei als
Signifikanzniveau. Die Wilcoxon- Tests wurden zunächst als verbundene Tests
innerhalb der Untersuchungsgruppe bzw. der Kontrollgruppe ausgeführt, um so zu
bestimmen, ob die Veränderung innerhalb der Gruppe von Tag 0 auf Tag 21 eine
signifikante Veränderung darstellt. Anschließend wurde ein unverbundener
Wilcoxon- Test zum Vergleich der Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe
vorgenommen, um zu bestimmen, ob die Veränderung in der einen Gruppe sich
signifikant von der Veränderung in der anderen Gruppe unterscheidet.
Für Streptococcus mutans und Lactobacillus erfolgte der Vergleich des mittleren
Bakterienindex vor und nach der Verwendung der Zahnpasta sowie eine Ermittlung
der mittleren Veränderung unter der Verwendung getrennt für beide Gruppen. Auch
für diese Daten wurde eine Untersuchung auf statistische Signifikanz mit Wilcoxon-
46
Material und Methode
_________________________________________________________________________
Tests ausgeführt. Auch hier wurden Wilcoxon- Tests zunächst als verbundene Tests
innerhalb der Untersuchungsgruppe bzw. der Kontrollgruppe ausgeführt, um so zu
bestimmen, ob die Veränderung innerhalb der Gruppe von Tag 0 auf Tag 21 eine
signifikante Veränderung darstellt. Anschließend wurde ein unverbundener
Wilcoxon- Test zum Vergleich der Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe
vorgenommen, um zu bestimmen, ob die Veränderung in der einen Gruppe sich
signifikant von der Veränderung in der anderen Gruppe unterscheidet. Das
Signifikanzniveau lag auch hier bei p=0,05.
2.) Für alle drei Keime wurde anschließend eine probandenindividuelle Betrachtung
vorgenommen. Hier wurde festgestellt, welche Anzahl von Probanden aus der
jeweiligen
Gruppe
eine
Verbesserung
(also
Verringerung
des
jeweiligen
Bakterienindex) zeigten, welche Anzahl von Probanden eine Stagnation aufwiesen
und welche Anzahl von Probanden eine Verschlechterung (also eine Zunahme des
jeweiligen
Bakterienindex)
zeigten.
Der
Anteil
der
Probanden
mit
einer
Verbesserung geteilt durch die Gesamtzahl der Probanden der jeweiligen Gruppe
wurde, in Prozent ausgedrückt, als Responder auf die Behandlung für den
jeweiligen
Untersuchungsparameter
bewertet.
individuellen Erfolges kann so abgeschätzt werden.
47
Die
Wahrscheinlichkeit
eines
Material und Methode
_________________________________________________________________________
2.6 Erhebung subjektiver Beurteilungen
Nach Abschluß der Untersuchung an Tag 21 wurden Probanden aufgefordert,
mittels eines Fragebogens Auswirkungen der Anwendung der Zahnpasta oder des
Placebo zu beurteilen. Dem Probanden wurde eine Liste mit 8 Aussagen vorgelegt,
die mögliche Eigenschaften und Wirkungen der Zahnpasta beschrieben. Die
Beurteilung des Zutreffens einer Aussage erfolgte dabei als qualitative ja/ neinEntscheidung. Als Aussagen wurden dem Probanden unterbreitet:
1. „Die Anwendung der Zahnpasta ist angenehm.“
2. „Die Zahnpasta hat eine gute Reinigungswirkung.“
3. „Meine Zähne sind sauberer als früher.“
4. „Beim Zähneputzen habe ich weniger Zahnfleischbluten.“
5. „Beim Zähneputzen habe ich weniger Schmerzen.“
6. „Meine Zahnhälse sind weniger empfindlich auf Kälte oder Wärme.“
7. „Mein Zahnfleisch ist weniger entzündet.“
8. „Ich habe weniger unangenehmen Geschmack im Mund.“
Für die Bewertung der Aussagen 4. – 8. wurde dem Probanden erläutert, diese
Aussagen unbewertet zu lassen, sofern das geschilderte Mißempfinden weder vor
Beginn noch nach Ende der Verwendung des Präparates von ihm subjektiv
empfunden wurde. Weitere Erläuterungen zum Erhebungsbogen wurden nicht
erteilt. Der Erhebungsbogen ist im Anhang unter 11.1 verzeichnet.
48
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3. Ergebnisse
3.1 Ergebnisse der klinischen Untersuchungen
3.1.1 Ergebnisse der Untersuchung der Sondierungstiefen
Die Darstellung der Ergebnisse aus der Bestimmung der Sondierungstiefen an den
beiden Tagen 0 und 21 vor und nach Verwendung der Zahnpasta erfolgt hier
zunächst als Betrachtung der Ergebnisse über die gesamte Gruppe U und die
gesamte Gruppe K, anschließend erfolgt die probandenindividuelle Darstellung.
In der Untersuchungsgruppe U, die für einen Zeitraum von 21 Tagen die eiölhaltige
Zahnpasta verwendet hatte, konnte vor Beginn der Verwendung an Tag 0 eine
mittlere Sondierungstiefe als Mittelwert über die Gesamtzahl der untersuchten
Stellen innerhalb dieser Gruppe von 2,92 mm festgestellt werden. Nach Abschluß
der Verwendung der Zahnpasta an Tag 21 konnte eine mittlere Sondierungstiefe
von 2,67 mm festgestellt werden. Die mittlere Sondierungstiefe verringerte sich also
um 0,25 mm, dies entspricht einer Verringerung der mittleren Sondierungstiefe um
7,8%.
Im verbundenen Wilcoxon- Test zeigte sich diese Abnahme der Sondierungstiefe in
der Untersuchungsgruppe U bei einem p- Wert von p=0,01587 als statistisch
signifikant.
In der Kontrollgruppe K, die für einen Zeitraum von 21 Tagen die eiölfreie Zahnpasta
verwendet hatte, konnte vor Beginn der Verwendung an Tag 0 eine mittlere
Sondierungstiefe als Mittelwert über die Gesamtzahl der untersuchten Stellen
innerhalb dieser Gruppe von 3,18 mm festgestellt werden. Nach Abschluß der
Verwendung der Zahnpasta an Tag 21 konnte eine mittlere Sondierungstiefe von
3,06 mm festgestellt werden. Die mittlere Sondierungstiefe verringerte sich also um
49
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
0,12 mm, dies entspricht einer Verringerung der mittleren Sondierungstiefe um
4,1%.
Im verbundenen Wilcoxon- Test zeigte sich diese Abnahme der Sondierungstiefe in
der Kontrollgruppe K bei einem p- Wert von p=0,00140 als statistisch signifikant.
Im unverbundenen Wilcoxon- Test zum Vergleich der Veränderungen in den beiden
Gruppen zeigte sich bei einem p- Wert von p=0,29409 die Veränderung in der
Untersuchungsgruppe als nicht signifikant höher als in der Kontrollgruppe,
(Abb. 1, 2).
Tab. 9: Mittlere Sondierungstiefen, Veränderung und Signifikanz
Gruppe
Sondierung
Tag 0 /
Stand.abw
Sondierung
Tag 21/
Stand.abw.
Stand.abw
2,92 mm /
0,42 mm
3,18 mm /
0,62 mm
2,67 mm /
0,38 mm
3,06 mm /
0,66 mm
-0,25 mm /
0,33 mm
-0,12 mm/
0,13 mm
U
K
Differenz /
Differenz
[%]
-7,8 %
-4,1%
Signifikanz
innerhalb
d. Gruppe/
p-Wert
ja /
0,01587
ja /
0,00146
Signifikanz
zwischen
d. Gruppen/
p-Wert
nein /
0,29409
Bei der probandenindividuellen Auswertung wurde als Signifikanzniveau für eine
Response, also eine sichtbare Verringerung der Sondierungstiefe, eine Abnahme
der mittleren Sondierungstiefe des einzelnen Probanden um mindestens 5% seines
Ausgangswertes arbiträr festgelegt.
In der Untersuchungsgruppe U zeigten nach dieser Definition 9 Probanden eine
Verbesserung ihrer mittleren Sondierungstiefe, 3 Probanden zeigten eine
Stagnation
ihrer
Verschlechterung
mittleren
ihrer
Sondierungstiefe,
mittleren
3
Sondierungstiefe
Probanden
zeigten
eine
um
als
des
mehr
5%
Ausgangswertes.
Bei einer Anzahl von 15 Probanden in dieser Gruppe entspricht dies einer
50
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Response für die signifikante Verringerung der Sondierungstiefe von 60% der
Probanden.
In der Kontrollgruppe K zeigten 6 Probanden eine Verbesserung ihrer mittleren
Sondierungstiefe,
10
Probanden
zeigten
eine
Stagnation
ihrer
mittleren
Sondierungstiefe, kein Proband zeigte eine Verschlechterung seiner mittleren
Sondierungstiefe um mehr als 5% des Ausgangswertes.
Bei einer Anzahl von 16 Probanden in dieser Gruppe entspricht dies einer
Response für die signifikante Verringerung der Sondierungstiefe von 37,5% der
Probanden, (Abb. 3, 4)
Tab. 10: Response für eine Verringerung der Sondierungstiefe
Gruppe
U
K
Probanden
[Anzahl]
15
16
Verbesserung
[Anzahl]
9
6
Stagnation
[Anzahl]
3
10
51
Verschlechterung
[Anzahl]
3
0
Responder
[%]
60%
37,5%
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
4
mm
3
2
1
0
Gruppe U
Gruppe U
Tag 0
Tag 21
Abb. 1: Veränderung der Sondierungstiefe
Gruppe K
Tag 0
20,0%
Gruppe K
Tag 21
100%
15,0%
80%
10,0%
60%
5,0%
40%
0,0%
20%
-5,0%
0%
60%
37,5%
Gruppe U
Untersuchungsgruppe
Gruppe K
Kontrollgruppe
Abb. 2: Mittlere Verbesserung der
Sondierungstiefe
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 3: Anteil der Responder für die
signifikante Verringerung
der Sondierungstiefe
von Tag 0 zu Tag 21
10
8
6
[n]
4
2
0
Untersuchungsgruppe
Verbesserung
Kontrollgruppe
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 4: Individuelle Veränderung der Sondierungstiefe von Tag 0 zu Tag 21
52
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.1.2 Ergebnisse der Untersuchung der Sondierungsblutung BOP
Die Darstellung der Ergebnisse aus der Bestimmung der Sondierungsblutung BOP
an den beiden Tagen 0 und 21 vor und nach Verwendung der Zahnpasta erfolgt hier
zunächst als Betrachtung der Ergebnisse über die gesamte Gruppe U und die
gesamte Gruppe K, anschließend erfolgt die probandenindividuelle Darstellung.
In der Untersuchungsgruppe U, die für einen Zeitraum von 21 Tagen die eiölhaltige
Zahnpasta verwendet hatte, konnte vor Beginn der Verwendung an Tag 0 ein
mittlerer BOP% als Anteil der blutenden Stellen an der Gesamtzahl der
untersuchten Stellen innerhalb dieser Gruppe von 62% festgestellt werden. Nach
Abschluß der Verwendung der Zahnpasta an Tag 21 konnte ein mittlerer BOP% von
27% festgestellt werden. Der mittlere BOP% verringerte sich also um 35
Prozentpunkte.
Im verbundenen Wilcoxon- Test zeigte sich diese Abnahme der Blutungsneigung
bei Sondierung in der Untersuchungsgruppe U bei einem p- Wert von p=0,00006 als
statistisch signifikant.
In der Kontrollgruppe K, die für einen Zeitraum von 21 Tagen die eiölfreie Zahnpasta
verwendet hatte, konnte vor Beginn der Verwendung an Tag 0 ein mittlerer BOP%
als Anteil der blutenden Stellen an der Gesamtzahl der untersuchten Stellen
innerhalb dieser Gruppe von 62% festgestellt werden. Nach Abschluß der
Verwendung der Zahnpasta an Tag 21 konnte ein mittlerer BOP% von 43%
festgestellt werden. Der mittlere BOP% verringerte sich also um 19 Prozentpunkte.
Im verbundenen Wilcoxon- Test zeigte sich diese Abnahme der Blutungsneigung
bei Sondierung in der Kontrollgruppe K bei einem p- Wert von p=0,00006 ebenfalls
als statistisch signifikant.
53
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Im unverbundenen Wilcoxon- Test zum Vergleich der Veränderungen in den beiden
Gruppen zeigte sich bei einem p- Wert von p=0,00429 die Veränderung in der
Untersuchungsgruppe als signifikant höher als in der Kontrollgruppe, (Abb. 5, 6).
Tab. 11: Mittlerer BOP%, Veränderung und Signifikanz
Gruppe
BOP%
Tag 0 /
Stand.abw
BOP%
Tag 21/
Stand.abw.
U
62%
0,20
62%
0,17
27%
0,15
43%
0,17
K
Differenz /
[Prozentpunkte]
Stand.abw
-35%
0,16
-19%
0,11
Signifikanz
innerhalb
der Gruppe/
p-Wert
ja
0,00006
ja
0,00006
Signifikanz
zwischen
den Gruppen/
p-Wert
ja
0,00429
Bei der probandenindividuellen Auswertung wurde als Signifikanzniveau für eine
Response, also eine sichtbare Verringerung des BOP%, eine Abnahme des
mittleren BOP% des einzelnen Probanden um mehr als 5 Prozentpunkte seines
Ausgangswertes arbiträr festgelegt. Dies entspricht einer Änderung um mehr als
eine blutende Stelle.
In der Untersuchungsgruppe U zeigten nach dieser Definition alle 15 Probanden
eine Verbesserung ihres mittleren BOP%, kein Proband zeigten eine Stagnation
oder Verschlechterung seines mittleren BOP%.
Dies entspricht einer Response für die signifikante Verringerung des BOP% von
100% der Probanden.
In der Kontrollgruppe K zeigten 14 Probanden eine Verbesserung ihres mittleren
BOP%, 2 Probanden zeigten eine Stagnation ihres mittleren BOP%, kein Proband
zeigte eine Verschlechterung seines mittleren BOP% um mehr als 5 Prozentpunkte
des Ausgangswertes.
54
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Bei einer Anzahl von 16 Probanden in dieser Gruppe entspricht dies einer
Response für die signifikante Verringerung des BOP% von 88% der Probanden,
(Abb. 7, 8).
Tab. 12: Response für eine Verringerung des BOP%
Gruppe
U
K
Probanden
[Anzahl]
15
16
Verbesserung
[Anzahl]
15
14
Stagnation
[Anzahl]
0
2
55
Verschlechterung
[Anzahl]
0
0
Responder
[%]
100%
88%
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
100%
BOP
80%
60%
40%
20%
0%
Gruppe U
Gruppe U
Tag 0
Tag 21
Abb. 5: Veränderung der Sondierungsblutung
Gruppe K
Tag 0
60%
100%
50%
80%
Gruppe K
Tag 21
100%
88%
40%
30%
60%
20%
40%
10%
20%
0%
Untersuchungsgruppe
0%
Kontrollgruppe
Gruppe U
Abb. 6: Mittlere Verbesserung der
Sondierungsblutung
von Tag 0 zu Tag 21
Gruppe K
Abb. 7: Anteil der Responder für die
signifikante Verringerung
der Sondierungsblutung
von Tag 0 zu Tag 21
15
10
[n]
5
0
Untersuchungsgruppe
Verbesserung
Kontrollgruppe
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 8: Individuelle Veränderung der Sondierungsblutung von Tag 0 zu Tag 21
56
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.1.3 Ergebnisse der Untersuchung des Approximalraum- Plaque- Index
Die Darstellung der Ergebnisse aus der Bestimmung des Approximalraum- PlaqueIndex API an den beiden Tagen 0 und 21 vor und nach Verwendung der Zahnpasta
erfolgt hier zunächst als Betrachtung der Ergebnisse über die gesamte Gruppe U
und die gesamte Gruppe K, anschließend erfolgt die probandenindividuelle
Darstellung.
In der Untersuchungsgruppe U, die für einen Zeitraum von 21 Tagen die eiölhaltige
Zahnpasta verwendet hatte, konnte vor Beginn der Verwendung an Tag 0 ein
mittlerer API als Anteil der plaquebesiedelten Interdentalräume an der Gesamtzahl
der Interdentalräume innerhalb dieser Gruppe von 49,5% festgestellt werden. Nach
Abschluß der Verwendung der Zahnpasta an Tag 21 konnte ein mittlerer API von
37,1% festgestellt werden. Der mittlere API verringerte sich also um 12,4
Prozentpunkte.
Im verbundenen Wilcoxon- Test zeigte sich diese Abnahme der Plaquebesiedelung
der Interdentalräume in der Untersuchungsgruppe U bei einem p- Wert von
p=0,00146 als statistisch signifikant.
In der Kontrollgruppe K, die für einen Zeitraum von 21 Tagen die eiölfreie Zahnpasta
verwendet hatte, konnte vor Beginn der Verwendung an Tag 0 ein mittlerer API als
Anteil
der
plaquebesiedelten
Interdentalräume
an
der
Gesamtzahl
der
Interdentalräume innerhalb dieser Gruppe von 47,9% festgestellt werden. Nach
Abschluß der Verwendung der Zahnpasta an Tag 21 konnte ein mittlerer API von
43,1% festgestellt werden. Der mittlere API verringerte sich also um 4,8
Prozentpunkte.
Im verbundenen Wilcoxon- Test zeigte sich diese Abnahme der Plaquebesiedelung
der Interdentalräume in der Kontrollgruppe K bei einem p- Wert von p=0,15942 als
statistisch nicht signifikant.
57
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Im unverbundenen Wilcoxon- Test zum Vergleich der Veränderungen in den beiden
Gruppen zeigte sich bei einem p- Wert von p=0,08125 die Veränderung in der
Untersuchungsgruppe als nicht signifikant höher als in der Kontrollgruppe,
(Abb. 9, 10).
Tab. 13: Mittlerer API, Veränderung und Signifikanz
Gruppe
API
Tag 0 /
Stand.abw
API
Tag 21/
Stand.abw.
U
49,5%
0,172
47,9%
0,178
37,1%
0,151
43,1%
0,143
K
Differenz /
[Prozentpunkte]
Stand.abw
-12,4%
0,105
-4,8%
0,128
Signifikanz
innerhalb
der Gruppe/
p-Wert
ja
0,00146
nein
0,15942
Signifikanz
zwischen
den Gruppen/
p-Wert
nein
0,08125
Bei der probandenindividuellen Auswertung wurde als Signifikanzniveau für eine
Response, also eine sichtbare Verringerung des API, eine Abnahme des API des
einzelnen Probanden um mindestens 5 Prozentpunkte seines Ausgangswertes
arbiträr festgelegt.
In der Untersuchungsgruppe U zeigten nach dieser Definition 11 Probanden eine
Verbesserung ihres API, 3 Probanden zeigten eine Stagnation ihres API, 1 Proband
zeigte eine Verschlechterung seines API.
Dies entspricht einer Response für die signifikante Verringerung des APII von 73%
der Probanden.
In der Kontrollgruppe K zeigten 8 Probanden eine Verbesserung ihres API, 4
Probanden zeigten eine Stagnation ihres API, 4 Probanden zeigten eine
Verschlechterung ihres API um mehr als 5 Prozentpunkte des Ausgangswertes.
58
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Bei einer Anzahl von 16 Probanden in dieser Gruppe entspricht dies einer
Response für die signifikante Verringerung des API von 50% der Probanden,
(Abb. 11, 12).
Tab. 14: Response für eine Verringerung des API
Gruppe
U
K
Probanden
[Anzahl]
15
16
Verbesserung
[Anzahl]
11
8
Stagnation
[Anzahl]
3
4
59
Verschlechterung
[Anzahl]
1
4
Responder
[%]
73%
50%
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Gruppe U
Tag 0
Abb. 9: Veränderung des API
Gruppe U
Tag 21
Gruppe K
Tag 0
Gruppe K
Tag 21
100%
25,0%
20,0%
80%
15,0%
10,0%
73%
60%
5,0%
0,0%
40%
-5,0%
-10,0%
20%
50%
0%
Gruppe U
Untersuchungsgruppe
Gruppe K
Kontrollgruppe
Abb. 10: Mittlere Verbesserung des API
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 11: Anteil der Responder für die
signifikante Verbesserung des API
von Tag 0 zu Tag 21
15
10
[n]
5
0
Untersuchungsgruppe
Verbesserung
Kontrollgruppe
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 12: Individuelle Veränderung des API von Tag 0 zu Tag 21
60
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.2 Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen
3.2.1 Ergebnisse der Untersuchung für Prevotella intermedia
Die Ergebnisse der Untersuchung auf die Menge von Prevotella intermedia in den
gewonnenen Proben von Sulkusfluid und subgingivaler Plaque wurden zunächst
über die Gesamtheit aller untersuchten Stellen in den Gruppen U und K
probandenübergreifend ausgewertet, zwischen den Gruppen verglichen und auf
statistische Signifikanz überprüft. Anschließend wurde eine probandenbezogene
Auswertung vorgenommen, die die Response der einzelnen Probanden beleuchtet.
An Tag 0 vor der Verwendung der eiölhaltigen Untersuchungszahnpasta in der
Untersuchungsgruppe
U
konnte
bei
den
Probanden
ein
Mittelwert
des
Bakterienindex über alle untersuchten Stellen von 3,19 festgestellt werden. An Tag
21 nach Abschluß der dreiwöchigen Verwendung der Untersuchungszahnpasta
konnte ein Mittelwert des Bakterienindex von 2,65 festgestellt werden. Es zeigte
sich also als Differenz des Mittelwertes des Bakterienindex für Prevotella intermedia
von Tag 0 zu Tag 21 eine Abnahme von 0,53.
Mit einem verbundenen Wilcoxon- Test wurde die Signifikanz dieser Veränderung
von Tag 0 zu Tag 21 überprüft. Mit einem p- Wert von p=0,01298 zeigte sich die
Abnahme des Bakterienindex in der Untersuchungsgruppe als signifikant.
An Tag 0 vor der Verwendung der eiölfreien Kontrollzahnpasta in der Kontrollgruppe
K konnte bei den Probanden ein Mittelwert des Bakterienindex über alle
untersuchten Stellen von 1,29 festgestellt werden. An Tag 21 nach Abschluß der
dreiwöchigen Verwendung der Kontrollzahnpasta konnte ein Mittelwert des
Bakterienindex von 1,45 festgestellt werden. Es zeigte sich also als Differenz des
Mittelwertes des Bakterienindex für Prevotella intermedia von Tag 0 zu Tag 21 eine
Zunahme von 0,16.
61
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Mit einem verbundenen Wilcoxon- Test wurde die Signifikanz dieser Veränderung
von Tag 0 zu Tag 21 überprüft. Mit einem p- Wert von p=0,34512 zeigte sich die
Zunahme des Bakterienindex in der Kontrollgruppe als nicht signifikant.
Mit einem unverbundenen Wilcoxon- Test wurde überprüft, ob sich die Veränderung
in der Untersuchungsgruppe U von Tag 0 zu Tag 21 signifikant von der
Veränderung in der Kontrollgruppe K unterscheidet. Mit einem p-Wert von
p=0,01340 zeigte sich die Veränderung in der Untersuchungsgruppe als signifikant
anders als die Veränderung in der Kontrollgruppe, (Abb. 13, 14).
Tab. 15: Mittlerer Bakterienindex für Prevotella intermedia, Veränderung und
Signifikanz
Gruppe
Index
Tag 0 /
Stand.abw
Index
Tag 21/
Stand.abw.
Differenz /
Stand.abw
U
3,19
2,17
1,29
1,48
2,65
1,84
1,45
1,67
-0,53
1,13
0,16
0,88
K
Signifikanz
innerhalb
der Gruppe/
p-Wert
ja
0,01298
nein
0,34512
Signifikanz
zwischen
den Gruppen/
p-Wert
ja
0,01340
Bei der probandenbezogenen Auswertung der gewonnenen mikrobiologischen
Daten und Indizes wurde überprüft, ob der einzelne Proband eine Abnahme, ein
Gleichbleiben oder eine Zunahme seines mittleren Bakterienindex über seine fünf
untersuchten Stellen zeigte. Diese Überprüfung wurde dann mit Verbesserung,
Stagnation oder Verschlechterung bezeichnet.
Eine Verbesserung wurde als Response bewertet, und es wurde der Anteil der
Responder in einer Gruppe gemessen an der Gesamtzahl der Probanden in der
Gruppe in Prozent ausgedrückt.
Eine Veränderung als arbiträres Signifikanzniveau wurde hier mit einer Veränderung
des mittleren Bakterienindex über die fünf untersuchten Stellen von mehr als 0,2
62
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
festgelegt, da bereits kleine Veränderungen von Zahlenwerten des Index durch die
halblogarithmische Indexbildung eine größere Veränderung der tatsächlichen
Anzahl von Keimen bedeutet.
In der Untersuchungsgruppe U und in der Kontrollgruppe K zeigten sich gemäß
obenstehender Definitionen die in Tab. 16 verzeichneten Ergebnisse, (Abb. 15, 16).
Tab. 16: Probandenindividuelle Veränderung der Menge von Prevotella intermedia
in den gewonnenen Proben
Gruppe
U
K
Probanden
[Anzahl]
15
16
Verbesserung
[Anzahl]
9
2
Stagnation
[Anzahl]
4
9
63
Verschlechterung
[Anzahl]
2
5
Responder
[%]
60%
12,5%
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
6
5
4
3
2
1
0
-1
Gruppe U
Gruppe U
Gruppe K
Tag 0
Tag 21
Tag 0
Abb. 13: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
1,5
Gruppe K
Tag 21
100,0%
1
80,0%
0,5
0
60,0%
-0,5
60,0%
40,0%
-1
20,0%
-1,5
-2
12,5%
0,0%
Gruppe U
Untersuchungsgruppe
Gruppe K
Kontrollgruppe
Abb. 14: Mittlere Veränderung des
Bakterienindex für
Prevotella intermedia
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 15: Anteil der Responder für eine
signifikante Verringerung des
Bakterienindex für Prevotella
intermedia von Tag 0 zu Tag 21
10
8
6
[n]
4
2
0
Untersuchungsgruppe
Verbesserung
Kontrollgruppe
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 16: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21
64
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Durch die zufällige Verteilung der Probanden auf die Untersuchungsgruppe U und
die Kontrollgruppe K ergab sich für die Bestimmung von Prevotella intermedia eine
Ungleichverteilung von Probanden, die weder an Tag 0 noch an Tag 21 an
irgendeinem ihrer fünf untersuchten Zähne eine nachweisbare Menge von
Prevotella intermedia aufwiesen.
Die Zahl dieser Probanden ohne Prevotella intermedia- Befund war mit n=1 in der
Untersuchungsgruppe niedrig, mit n=7 in der Kontrollgruppe hoch.
Die hohe Anzahl dieser Probanden in K muß zwar statistisch/ mathematisch
gleichbehandelt werden, verzerrt jedoch die Ergebnisse in Hinblick auf eine spätere
Interpretation. Ein Proband ohne Befund verkleinert die mittlere Veränderung für
den Bakterienindex bei der Betrachtung der Gesamtgruppe. Gleichzeitig erhöht er in
der probandenbezogenen Auswertung die Zahl der Probanden, die eine Stagnation
zeigen und verringert damit den Anteil der Responder.
Statistisch wird an einem solchen Probanden „keine Wirkung“ festgestellt.
Tatsächlich erscheint aber auch eine Wirkung unmöglich, wenn das Reagens, auf
das sich die Wirkung des Agens beziehen soll, fehlt.
Falls zwischen beiden Gruppen (etwa) eine Gleichverteilung herrscht, kann dieser
Effekt vernachlässigt werden. Wegen der deutlichen Ungleichverteilung in dieser
Untersuchung für Prevotella intermedia wurde jedoch eine weitere Auswertung
vorgenommen, bei der die Probanden ohne Befund aus der Betrachtung eliminiert
wurden. Selbstverständlich ist für eine so „handverlesene“ Gruppe eine statistische
Überprüfung auf Signifikanz nicht mehr statthaft, da durch die Selektion willkürlicher
Einfluß auf die Ergebnisse genommen wird. Diese Auswertung erfolgt daher nur zur
Sichtbarmachung tendenzieller Ergebnisse.
Im Folgenden werden diese beiden so erzeugten Gruppen mit „Teilgruppe der
Untersuchungsgruppe U“ und „Teilgruppe der Kontrollgruppe K“ bezeichnet. Die
Auswertung erfolgt nach dem gleichen, oben beschriebenen Schema der
65
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Gesamtgruppe ohne Wilcoxon- Tests für eine Signifikanzüberprüfung.
Tab. 17: Mittlerer Bakterienindex für Prevotella intermedia und Veränderung für die
willkürlich erzeugten Teilgruppen
Teilgruppe
Teilgruppe der
Untersuchungsgruppe U
Teilgruppe der
Kontrollgruppe K
Index
Tag 21/
Stand.abw.
2,84
1,75
2,58
1,40
Index
Tag 0 /
Stand.abw
3,41
2,06
2,29
1,23
Differenz /
Stand.abw
-0,57
1,16
0,29
1,19
Vor allem für die Teilgruppe der Kontrollgruppe K wird hier eine größere Differenz
zwischen Tag 0 und Tag 21 sichtbar. Gleichzeitig erhöht sich auch die
Standardabweichung. Die Werte werden nicht mehr durch etliche Nullstellen
„verdünnt“, (Abb. 17, 18).
Tab. 18: Probandenbezogene Auswertung für Prevotella intermedia für die
willkürlich erzeugten Teilgruppen
Teilgruppe
Teilgruppe U
Teilgruppe K
Probanden
[Anzahl]
14
9
Verbesserung Stagnation Verschlechterung Responder
[%]
[Anzahl]
[Anzahl]
[Anzahl]
64,3%
9
3
2
22,2%
2
2
5
Hier hat sich die Anzahl für die Stagnation verringert und der Anteil der Responder
erhöht, (Abb. 19, 20).
66
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
6
5
4
3
2
1
0
Teilgruppe U
Teilgruppe U
Teilgruppe K
Teilgruppe K
Tag 0
Tag 21
Tag 0
Tag 21
Abb. 17: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia (Teilgruppen)
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
-2
100,0%
80,0%
64,3%
60,0%
40,0%
22,2%
20,0%
0,0%
Teilgruppe Untersuchungsgruppe
Teilgruppe U
Teilgruppe K
Teilgruppe Kontrollgruppe
Abb. 18: Mittlere Veränderung des
Bakterienindex für Prevotella
intermedia von Tag 0 zu Tag 21
(Teilgruppen)
Abb. 19: Anteil der Responder für eine
signifikante Verringerung des
Bakterienindex für Prevotella
intermedia von Tag 0 zu Tag 21
(Teilgruppen)
10
8
6
[n]
4
2
0
Teilgruppe U
Verbesserung
Teilgruppe K
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 20: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21 (Teilgruppen)
67
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.2.2 Ergebnisse der Untersuchung für Streptococcus mutans
Die Ergebnisse der Untersuchung auf die Menge von Streptococcus mutans in den
gewonnenen
Speichelproben
wurden
zunächst
über
die
Gesamtheit
aller
Probanden in den Gruppen U und K probandenübergreifend ausgewertet, zwischen
den Gruppen verglichen und auf statistische Signifikanz überprüft. Anschließend
wurde eine probandenbezogene Auswertung vorgenommen, die die Response der
einzelnen Probanden beleuchtet.
An Tag 0 vor der Verwendung der eiölhaltigen Untersuchungszahnpasta in der
Untersuchungsgruppe
U
konnte
bei
den
Probanden
ein
Mittelwert
des
Bakterienindex für Streptococcus mutans in den Speichelproben dieser Gruppe von
1,2 festgestellt werden. An Tag 21 nach Abschluß der dreiwöchigen Verwendung
der Untersuchungszahnpasta konnte ein Mittelwert des Bakterienindex für
Streptococcus mutans in den Speichelproben dieser Gruppe von 1,0 festgestellt
werden. Es zeigte sich also als Differenz des Mittelwertes des Bakterienindex für
Streptococcus mutans von Tag 0 zu Tag 21 eine Abnahme um 0,2.
Mit einem verbundenen Wilcoxon- Test wurde die Signifikanz dieser Veränderung
von Tag 0 zu Tag 21 überprüft. Mit einem p- Wert von p=0,34375 zeigte sich die
Abnahme
des
Bakterienindex
für
Streptococcus
mutans
in
der
Untersuchungsgruppe als nicht signifikant.
An Tag 0 vor der Verwendung der eiölfreien Kontrollzahnpasta in der Kontrollgruppe
K konnte bei den Probanden ein Mittelwert des Bakterienindex für Streptococcus
mutans in den Speichelproben dieser Gruppe von 1,0 festgestellt werden. An Tag
21 nach Abschluß der dreiwöchigen Verwendung der Kontrollzahnpasta konnte ein
Mittelwert des Bakterienindex für Streptococcus mutans in den Speichelproben
dieser Gruppe von 0,69 festgestellt werden. Es zeigte sich also als Differenz des
Mittelwertes des Bakterienindex für Streptococcus mutans von Tag 0 zu Tag 21 eine
Abnahme von 0,31.
68
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Mit einem verbundenen Wilcoxon- Test wurde die Signifikanz dieser Veränderung
von Tag 0 zu Tag 21 überprüft. Mit einem p- Wert von p=0,22656 zeigte sich die
Abnahme des Bakterienindex in den Speichelproben der Kontrollgruppe als nicht
signifikant.
Mit einem unverbundenen Wilcoxon- Test wurde überprüft, ob sich die Veränderung
in der Untersuchungsgruppe U von Tag 0 zu Tag 21 signifikant von der
Veränderung in der Kontrollgruppe K unterscheidet. Mit einem p-Wert von
p=0,71080 zeigte sich die Veränderung in der Untersuchungsgruppe als nicht
signifikant anders als die Veränderung in der Kontrollgruppe, (Abb. 21, 22).
Tab. 19: Mittlerer Bakterienindex für Streptococcus mutans, Veränderung und
Signifikanz
Gruppe
Index
Tag 0 /
Stand.abw
Index
Tag 21/
Stand.abw.
Differenz /
Stand.abw
U
1,2
1,15
1,0
1,1
1,0
0,76
0,69
0,6
-0,2
1,01
-0,31
1,01
K
Signifikanz
innerhalb
der Gruppe/
p-Wert
nein
0,34375
nein
0,22656
Signifikanz
zwischen
den Gruppen/
p-Wert
nein
0,71080
Bei der probandenbezogenen Auswertung der gewonnenen mikrobiologischen
Daten und Indizes für Streptococcus mutans wurde überprüft, ob der einzelne
Proband eine Abnahme, ein Gleichbleiben oder eine Zunahme seines individuellen
Bakterienindex für Streptococcus mutans in der Probe seines Speichels zeigte.
Diese
Überprüfung
wurde
dann
mit
Verschlechterung bezeichnet.
69
Verbesserung,
Stagnation
oder
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Eine Verbesserung wurde als Response bewertet, und es wurde der Anteil der
Responder in einer Gruppe gemessen an der Gesamtzahl der Probanden in der
Gruppe in Prozent ausgedrückt.
Eine minimale Veränderung als arbiträres Signifikanzniveau wurde hier nicht
festgelegt. Der Index bezeichnet nur ganzzahlige Indexveränderungen, die bereits
eine größere Veränderung der tatsächlichen Anzahl von Keimen bedeuten. Je
Proband wird der Index an jedem Tag nur einmal, quasi für alle Zähne, ermittelt und
es erfolgt keine Mittelwertbildung. Eine Veränderung im Sinne der kleinstmöglichen
Veränderung um 1 stellt schon eine deutliche Veränderung dar.
In der Untersuchungsgruppe U und in der Kontrollgruppe K zeigten sich gemäß
obenstehender Definitionen die in Tab. 20 verzeichneten Ergebnisse,
(Abb. 23, 24).
Tab. 20: Probandenindividuelle Veränderung der Menge von Streptococcus mutans
im Speichel
Gruppe
U
K
Probanden
[Anzahl]
15
16
Verbesserung
[Anzahl]
3
5
Stagnation
[Anzahl]
9
8
70
Verschlechterung
[Anzahl]
3
3
Responder
[%]
20,0%
31,25%
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
2,5
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
Gruppe U
Gruppe U
Gruppe K
Tag 0
Tag 21
Tag 0
Abb. 21: Veränderung des Index für Streptococcus mutans
1
100%
0,5
80%
0
60%
-0,5
Gruppe K
Tag 21
40%
-1
31,25%
20%
20%
-1,5
0%
Untersuchungsgruppe
Gruppe U
Kontrollgruppe
Abb. 22: Mittlere Veränderung des Index
für Streptococcus mutans
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 23: Anteil der Responder für eine
Verringerung des Index für
Streptococcus mutans
von Tag 0 zu Tag 21
10
8
[n]
6
4
2
0
Untersuchungsgruppe
Verbesserung
Gruppe K
Kontrollgruppe
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 24: Veränderung des Index für Streptococcus mutans
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21
71
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.2.3 Ergebnisse der Untersuchung für Lactobacillus
Die Ergebnisse der Untersuchung auf die Menge von Lactobacillus in den
gewonnenen
Speichelproben
wurden
zunächst
über
die
Gesamtheit
aller
Probanden in den Gruppen U und K probandenübergreifend ausgewertet, zwischen
den Gruppen verglichen und auf statistische Signifikanz überprüft. Anschließend
wurde eine probandenbezogene Auswertung vorgenommen, die die Response der
einzelnen Probanden beleuchtet.
An Tag 0 vor der Verwendung der eiölhaltigen Untersuchungszahnpasta in der
Untersuchungsgruppe
U
konnte
bei
den
Probanden
ein
Mittelwert
des
Bakterienindex für Lactobacillus in den Speichelproben dieser Gruppe von 2,27
festgestellt werden. An Tag 21 nach Abschluß der dreiwöchigen Verwendung der
Untersuchungszahnpasta konnte ein Mittelwert des Bakterienindex für Lactobacillus
in den Speichelproben dieser Gruppe von ebenfalls 2,27 festgestellt werden. Es
zeigte sich also als Differenz des Mittelwertes des Bakterienindex für Lactobacillus
von Tag 0 zu Tag 21 keine Veränderung.
Mit einem verbundenen Wilcoxon- Test wurde die Signifikanz dieses Ergebnis von
Tag 0 zu Tag 21 überprüft. Mit einem p- Wert von p=1 zeigte sich eine (nicht
erfolgte)
Veränderung
des
Bakterienindex
für
Lactobacillus
in
der
Untersuchungsgruppe erwartungsgemäß als nicht signifikant.
An Tag 0 vor der Verwendung der eiölfreien Kontrollzahnpasta in der Kontrollgruppe
K konnte bei den Probanden ein Mittelwert des Bakterienindex für Lactobacillus in
den Speichelproben dieser Gruppe von 1,375 festgestellt werden. An Tag 21 nach
Abschluß der dreiwöchigen Verwendung der Kontrollzahnpasta konnte ein
Mittelwert des Bakterienindex für Lactobacillus in den Speichelproben dieser
Gruppe von 1,1875 festgestellt werden. Es zeigte sich also als Differenz des
Mittelwertes des Bakterienindex für Lactobacillus von Tag 0 zu Tag 21 eine
Abnahme von 0,1875.
72
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
Mit einem verbundenen Wilcoxon- Test wurde die Signifikanz dieser Veränderung
von Tag 0 zu Tag 21 überprüft. Mit einem p- Wert von p=0,5 zeigte sich die
Abnahme des Bakterienindex in den Speichelproben der Kontrollgruppe als nicht
signifikant.
Mit einem unverbundenen Wilcoxon- Test wurde überprüft, ob sich die
„Veränderung“ in der Untersuchungsgruppe U von Tag 0 zu Tag 21 signifikant von
der Veränderung in der Kontrollgruppe K unterscheidet. Mit einem p-Wert von
p=0,56699 zeigte sich die „Veränderung“ in der Untersuchungsgruppe als nicht
signifikant anders als die Veränderung in der Kontrollgruppe, (Abb. 25, 26).
Tab. 21: Mittlerer Bakterienindex für Lactobacillus, Veränderung und Signifikanz
Gruppe
Index
Tag 0 /
Stand.abw
Index
Tag 21/
Stand.abw.
Differenz /
Stand.abw
U
2,27
1,03
1,375
1,02
2,27
0,80
1,1875
0,98
0
0,93
-0,1875
0,66
K
Signifikanz
innerhalb
der Gruppe/
p-Wert
nein
1
nein
0,5
Signifikanz
zwischen
den Gruppen/
p-Wert
nein
0,56699
Bei der probandenbezogenen Auswertung der gewonnenen mikrobiologischen
Daten und Indizes für Lactobacillus wurde überprüft, ob der einzelne Proband eine
Abnahme, ein Gleichbleiben oder eine Zunahme seines individuellen Bakterienindex
für Lactobacillus in der Probe seines Speichels zeigte. Diese Überprüfung wurde
dann mit Verbesserung, Stagnation oder Verschlechterung bezeichnet.
Eine Verbesserung wurde als Response bewertet, und es wurde der Anteil der
Responder in einer Gruppe gemessen an der Gesamtzahl der Probanden in der
Gruppe in Prozent ausgedrückt.
Eine minimale Veränderung als arbiträres Signifikanzniveau wurde hier nicht
73
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
festgelegt. Der Index bezeichnet nur ganzzahlige Indexveränderungen, die bereits
eine größere Veränderung der tatsächlichen Anzahl von Keimen bedeuten. Je
Proband wird der Index an jedem Tag nur einmal, quasi für alle Zähne, ermittelt und
es erfolgt keine Mittelwertbildung. Eine Veränderung im Sinne der kleinstmöglichen
Veränderung um 1 stellt schon eine deutliche Veränderung dar.
In der Untersuchungsgruppe U und in der Kontrollgruppe K zeigten sich gemäß
obenstehender Definitionen die in Tab. 22 verzeichneten Ergebnisse, (Abb. 27, 28).
Tab. 22: Probandenindividuelle Veränderung der Menge von Lactobacillus im
Speichel
Gruppe
U
K
Probanden
[Anzahl]
15
16
Verbesserung
[Anzahl]
3
3
Stagnation
[Anzahl]
9
12
74
Verschlechterung
[Anzahl]
3
1
Responder
[%]
20,0%
18,75%
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Gruppe U
Gruppe U
Tag 0
Tag 21
Abb. 25: Veränderung des Index für Lactobacillus
Gruppe K
Tag 0
1
100%
0,5
80%
0
60%
-0,5
Gruppe K
Tag 21
40%
-1
20%
20%
18,75%
Gruppe U
Gruppe K
-1,5
0%
Untersuchungsgruppe
Kontrollgruppe
Abb. 26: Mittlere Veränderung des Index
für Lactobacillus
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 27: Anteil der Responder für eine
Verringerung des Index für
Lactobacillus von Tag 0 zu Tag 21
15
10
[n]
5
0
Untersuchungsgruppe
Verbesserung
Kontrollgruppe
Stagnation
Verschlechterung
Abb. 28: Veränderung des Index für Lactobacillus
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21
75
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.3 Ergebnisse der Erhebung subjektiver Beurteilungen
Für die Auswertung der subjektiven Beurteilung möglicher Eigenschaften und
Wirkungen
der
Zahnpasta
lagen
qualitative
ja/
nein-
Entscheidung
über
vorgegebene Aussagen vor. Im Vergleich der Untersuchungsgruppe U und der
Kontrollgruppe K wurde der Anteil der als zutreffend bewerteten Aussage an der
Gesamtzahl der erfolgten Bewertungen innerhalb der Gruppe gemessen. Aussagen,
die von Probanden nicht bewertet wurden, wurden nicht in die Betrachtung
einbezogen, (Abb. 29).
Tab. 23: Auswertung der Aussagen über die Zahnpasta
Aussage trifft
zu [%]
Bewertungen
Anzahl [n]
Aussage trifft
zu [%]
Kontrollgruppe K
Bewertungen
Anzahl [n]
Untersuchungsgruppe U
1. Die Anwendung der Zahnpasta ist angenehm.
15
87%
15
60%
2. Die Zahnpasta hat eine gute Reinigungswirkung.
15
93%
16
94%
3. Meine Zähne sind sauberer als früher.
15
40%
14
64%
4. Beim Zähneputzen habe ich weniger
Zahnfleischbluten.
5. Beim Zähneputzen habe ich weniger Schmerzen.
12
100%
15
60%
10
60%
12
50%
6. Meine Zahnhälse sind weniger empfindlich auf
Kälte oder Wärme.
7. Mein Zahnfleisch ist weniger entzündet.
12
67%
12
50%
12
92%
10
70%
8. Ich habe weniger unangenehmen Geschmack im
Mund.
12
75%
12
50%
Aussage
76
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Aussage Aussage Aussage Aussage Aussage Aussage Aussage Aussage
1
2
3
4
5
6
7
8
Gruppe U
Gruppe K
Abb. 29: Anteil der als zutreffend bewerteten Aussagen über die Zahnpasta
Aussage 1: „Die Anwendung der Zahnpasta ist angenehm.“
Aussage 2: „Die Zahnpasta hat eine gute Reinigungswirkung.“
Aussage 3: „Meine Zähne sind sauberer als früher.“
Aussage 4: „Beim Zähneputzen habe ich weniger Zahnfleischbluten.“
Aussage 5: „Beim Zähneputzen habe ich weniger Schmerzen.“
Aussage 6: „Meine Zahnhälse sind weniger empfindlich auf Kälte oder Wärme.“
Aussage 7: „Mein Zahnfleisch ist weniger entzündet.“
Aussage 8: „Ich habe weniger unangenehmen Geschmack im Mund.“
77
Ergebnisse
_________________________________________________________________________
3.4 Unerwünschte Wirkungen
Im Bereich klinisch beurteilbarer Parameter wurden im gesamten Verlauf der
Untersuchung keine Nebenwirkungen der zu untersuchenden Zahnpasta oder des
Placebo beobachtet.
Ein Proband empfand den Geschmack der Zahnpasta als so übelkeiterregend, daß
er die Zahnpasta nicht über den vorgesehenen Zeitraum anwenden konnte. Die bei
ihm erhobene Daten wurden nicht berücksichtigt.
Einzelne Probanden berichteten über einen „gewöhnungsbedürftigen“ Geschmack
und Geruch sowohl der zu untersuchenden Zahnpasta als auch des Placebo, der
jedoch nicht zu unangenehm war, die Zahnpasta anweisungsgemäß zu verwenden.
Auf Nachfrage wurden Geschmack und Geruch als „nelkenartig“ beschrieben.
Einzelne Probanden beklagten eine unerwartet fehlende Schaumentwicklung bei
der Verwendung der Zahnpasta, sie beschrieben statt dessen eine „ölige“ oder
„fettige“ Konsistenz.
78
Diskussion
_________________________________________________________________________
4. Diskussion
4.1 Diskussion der Methode
4.1.1 Streptococcus mutans und Lactobacillus im Speichel
Die Gewinnung der Speichelproben im geschilderten Verfahren ist als methodisch
unproblematisch anzusehen. Schwierigkeiten bereitet allerdings die Beurteilung der
Ergebnisse im Wesentlichen aus drei Gründen:
1. Streptococcus mutans und Lactobacillus stellen zwar hauptverantwortliche aber
nicht alleinig verantwortliche Keime in der Kariesentstehung und -fortleitung dar [82].
2. Auch die Verwendung der Nährmedien ist für die untersuchten Keime nicht völlig
selektiv und führt zwangsläufig zu einer geringgradigen Mitkultivierung auch anderer
Mikroorganismen auf der Kultur. Die Spezifität ist daher nicht vergleichbar mit
molekularbiologischen Methoden zur Keimdifferenzierung [28].
3. Die Quantifizierung der Keime gelingt mittels eines visuellen Abgleichs mit einer
Referenzabbildung allenfalls semiquantitativ und führt zu einer groben Rasterung
des Index, ja eher zu einer Abschätzung als zu einer echten Quantifizierung.
4.1.2 Sondierungstiefe
Die Messung der Sondierungstiefe von Zahnfleischtaschen gehört auch heute noch
zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen in der Zahnmedizin. Die
Sondierungstiefe wird dabei allerdings beeinflußt von der Konsistenz der gingivalen
Gewebe, der angewendeten Kraft sowie der Form und der Einschubrichtung der
Parodontalsonde [33, 76] und stimmt daher nicht mit dem histologischen Befund der
Tasche überein, es werden in der Regel höhere Werte gemessen, da die Sonde
79
Diskussion
_________________________________________________________________________
leicht das Sulkusgewebe durchdringt und in das subepitheliale Bindegewebe
vordringt [82].
Die Bestimmung der sondierbaren Taschentiefe unterhalb von mindestens vier
Zahnflächen (mesial, distal, vestibulär, oral) ist notwendig, um einen klinischen
Überblick über den Attachmentverlust zu gewinnen [82]. Die Messung der
Sondierungstiefen, auch in Langzeitkontrollen, gehört zu den ersten Indikatoren der
Erkrankungsaktivität
[124].
Erkenntnisse
über
den
schubweisen
Verlauf
parodontaler Destruktion unterstreichen die diagnostische Bedeutung dieses
Meßverfahrens [43, 92, 101, 116].
Die genannten Fehlerquelle führen dazu, daß die Bestimmung der Sondierungstiefe
unter möglichst reproduzierbaren Bedingungen erfolgen soll (gleiche Sonde, gleiche
Kraft durch Eigenkalibrierung, gleiche Einschubrichtung!) und weniger der absoluten
Erhebung einer Taschentiefe dienen kann, als vielmehr einer Vergleichsmessung
vorher/ nachher oder als Verlaufskontrolle einer Behandlung.
4.1.3 Sondierungsblutung
Die Sondierungsblutung Bleeding on Probing (BOP) ist ein Parameter zur
Bestimmung der parodontalen oder gingivalen Entzündung.
Sie bewertet ein Zeichen der gingivalen Entzündung und ist so geeignet zur
Bestimmung
der
parodontal
erkrankten
Zahnflächen.
Zwischen
der
Sondierungsblutung und entzündlichen Infiltraten im Bindegewebe konnte in
histologischen
Untersuchungen
ein
signifikanter
Zusammenhang
hergestellt
werden, histologisch nachvollziehbar ist auch der Übergang von einer blutenden zu
einer nicht blutenden Zahnfläche anhand der Verringerung der Zahl neutrophiler
Granulozyten im Gewebe.
Zahlreiche Untersuchungen verwenden die Sondierungsblutung als Parameter zur
80
Diskussion
_________________________________________________________________________
Beurteilung oraler Chemotherapeutika [57, 120], zur Beurteilung des Erfolges einer
parodontalen Behandlung [83] oder ziehen sie als Vergleichsmessung bei der
Evaluation
anderer
Entzündungsparameter
heran
[39,
55,
58,
93].
Als
Untersuchungsparameter für eine Entzündung der parodontalen Gewebe ist die
Abwesenheit der Sondierungsblutung ein Zeichen parodontaler Stabilität [5, 22, 53,
60] und kann für die Vorhersage des Fortschreitens einer parodontalen Läsion
herangezogen werden [59, 63]. Die Spezifität dieser Untersuchung ist hoch [47, 62].
Bei dieser Untersuchung ist der Einfluß des Untersuchers auf die Ergebnisse
allerdings groß ist. Für diese Untersuchung ist vor allem die Sondierungskraft, aber
auch Einschubrichtung und Form der Parodontalsonde von großer Bedeutung.
Diese Untersuchung sollte daher primär im Rahmen von Doppelblindstudien durch
klinisch erfahrene Untersucher vorgenommen werden. Die Fehlerquellen der
Sondierungsblutung führen zu der zwar hohen Spezifität, ausgedrückt als Anteil
richtig negativer Messungen, aber einer nur mäßigen Sensitivität, ausgedrückt als
Anteil richtig positiver Messungen: Mechanische Irritationen des Saumepithels
können leicht zu einer Blutung auch ohne korrespondierende Entzündung führen, so
daß eine falsch positive Messung entsteht.
4.1.4 Approximalraum- Plaque- Index
Unterschiedliche
Plaqueindizes
sind
grundsätzlicher
Bestandteil
von
Untersuchungen sowohl über Mundhygienemaßnahmen als auch antimikrobielle
orale Therapeutika, wobei das Ausmaß der Plaquebesiedelung als ein Maß für die
Wirksamkeit dient. Die schwächste Stelle der Mundhygiene, nämlich die
Zahnzwischenräume, bewertet der Approximalraum- Plaque- Index nach LANGE [64]
durch die Erhebung mittels Anfärbung. Durch die Anfärbung ist auch er ein sehr
empfindlicher Index, weil bereits kleinste Plaquemengen erfaßt werden können, die
81
Diskussion
_________________________________________________________________________
der visuellen Beurteilung ohne Färbemittel entgehen.
Die Erhebung des Approximalraum- Plaque- Index ist im Rahmen dieser Arbeit von
Interesse vor allem um festzustellen, ob durch eine antibakterielle Wirkung der
Zahnpasta Einflüsse auf die Akkumulation der unspezifischen supragingivalen
Plaque gerade in den der Zahnbürste nur schwer zugänglichen Bereichen sichtbar
werden, oder um festzustellen, ob das verwendete Präparat (möglicherweise als
Substrat)
eine
Plaqueakkumulation
sogar
unerwünschterweise
fördert.
Plaquereduzierende Wirkungen können mit Hilfe des Plaqueindex im Vergleich mit
der Kontrollzahnpasta als spezifische Wirkung des Eiöls von einer allgemeinen
Reinigungswirkung differenziert werden [44, 63, 82, 124].
4.1.5 Bestimmung von Prevotella intermedia
Für die Diagnostik und vor allem für die Beurteilung des Fortschreitens der
Parodontitis marginalis als opportunistische Infektion spezifischer Keime ist die
Veränderung der mikrobiellen Flora in der Zahnfleischtasche von großer Bedeutung.
Vor allem das vermehrte Auftreten anaerober und fakultativ anaerober Arten wie
auch Prevotella intermedia gilt als ein Indiz für die Progression der parodontalen
Erkrankung [46, 75, 81, 94, 115, 123, 125]. Die Beurteilung der gewonnenen
mikrobiologischen Ergebnisse ist dennoch Gegenstand intensiver Diskussion.
Obwohl für die vorliegende Untersuchung ein Keim herangezogen wurde, bei dem
weitgehender
Konsens
Parodontalerkrankungen
hinsichtlich
besteht,
ist
seiner
die
Verknüpfung
genaue
mit
Aufklärung
entzündlichen
der
exakten
Pathogenitätsmechanismen bislang noch nicht gelungen. Die Erfüllung der
Koch´schen Postulate gelingt nur bei wenig stringenter Auslegung [6, 24, 28, 77,
106, 109, 114, 115].
Der Nachweis von Prevotella intermedia unter hochspezifischer Differenzierung
82
Diskussion
_________________________________________________________________________
gelingt mittels Hybridisierung seiner ribosomalen Nukleinsäuren mit artspezifischen
Oligodeoxynukleotidsonden, die sich gegen die rRNA der 16S- Untereinheit der
bakteriellen Ribosomen richten. Die gelungene Sondenhybridisierung wird durch ein
Chemoluminiszenzsignal sichtbar; das Bakterium, gegen das die spezifische Sonde
gerichtet war, ist identifiziert. Auch ohne Amplifikation ist die Nachweisgrenze von
etwa 1000 Mikroorganismen in der untersuchten Probe als niedrig anzusehen. Die
Quantifizierung hingegen ist als semiquantitativ zu betrachten, es erfolgt eher eine
recht genaue Abschätzung der Keimzahl über den visuellen Abgleich mit
Referenzdots [21, 23, 32, 78].
Die Gewinnung von Proben subgingivaler Plaque und Sulkusfluids ist bei
gewissenhafter
Beachtung
der
notwendigen
Kautelen
wie
Entfernung
supragingivaler Plaque und Verhinderung von Speichelzutritt, Verwendung steriler
Probenentnahmemedien und geeigneten Transportes als wenig problematisch zu
betrachten.
83
Diskussion
_________________________________________________________________________
4.2 Diskussion der Ergebnisse
4.2.1 Bestimmung der Sondierungstiefe
Die Sondierungstiefe verringert sich unter der Verwendung der Zahnpasta mit Eiöl
zwar statistisch signifikant, die absolute Verringerung der Sondierungstiefe ist aber
mit
0,25
mm
gering
und
weist
eine
deutliche
Streuung
mit
einer
Standardabweichung von 0,33 mm auf. Da ein ähnlicher Effekt auch bei der
Verwendung der Placebozahnpasta mit einer mittleren, signifikanten Abnahme um
0,12 mm bei einer geringeren Standardabweichung von 0,13 mm auftritt, kann
zwischen beiden Gruppen kein statistisch signifikanter Unterschied in der Wirkung
festgestellt werden. Jedoch zeigten in der Untersuchungsgruppe zumindest 60% der
Probanden eine Verringerung ihrer mittleren Sondierungstiefe um mehr als 5% des
Ausgangswertes, in der Kontrollgruppe lediglich 37,5%.
Wegen der fehlenden statistischen Signifikanz im Vergleich der Gruppen
miteinander im unverbundenen Wilcoxon- Test mit p= 0,29409 kann aber keine
spezifische Wirkung des Eiöls festgestellt werden.
Die Abnahme der Sondierungstiefe folgt etwa dem Niveau der Abnahme der
parodontalen
Entzündung,
dokumentiert
durch
die
Verringerung
der
Blutungsneigung (vgl. 3.1.2 und 4.2.2). Von einem echten Gewinn an parodontalem
Attachment kann also nicht mit Sicherheit ausgegangen werden. Allerdings ist der
Attachmentgewinn im Zuge bindegewebiger wie auch epithelialer Heilungsprozesse
ohnehin ein Aspekt, der in Langzeituntersuchungen intensivere Betrachtung
verdient.
Beim Vergleich mit anderen Wirkstoffen in Zahnpasten muß festgestellt werden, daß
auch Vergleichspräparate keine deutliche Verringerung der Sondierungstiefe
84
Diskussion
_________________________________________________________________________
hervorrufen:
Zwar wurde ein signifikant geringerer Attachmentverlust unter der Verwendung von
Triclosan gefunden, diese Signifikanz wurde jedoch festgestellt an einem
Attachmentverlust, der nach drei Jahren im Mittel um 0,07 mm geringer war als bei
einem
triclosanfreien
Vergleichspräparat;
ein
Wert,
der
sicher
nicht
als
beeindruckender Therapieerfolg bewertet werden kann [34].
Sanguinaria konnte in einer 6- Wochen- Studie keine signifikante Verringerung der
Sondierungstiefe zeigen [29].
4.2.2 Bestimmung der Blutungsneigung
Der Wirkstoff Eiöl zeigt in der untersuchten Darreichungsformen als Zahnpasta eine
signifikante Wirkung auf die Verringerung der Blutungsneigung der Gingiva
parodontal erkrankter Patienten. Unter der Verwendung verringerte sich der mittlere
BOP% als Anteil der nach Sondierung blutenden Stellen an der Gesamtzahl der
untersuchten Stellen klar von 62% auf 27%. Der p- Wert zeigt im verbundenen
Wilcoxon- Test eine hohe Signifikanz bei p= 0,00006.
Es bleibt jedoch anzumerken, daß auch in der Behandlung der Kontrollgruppe mit
dem Placebopräparat eine signifikante Verringerung der Blutungsneigung mit einer
Abnahme des BOP% von 62% auf 43% bei einem p- Wert von p= 0,00006 eintritt.
Die Verringerung der Blutungsneigung durch die Zahnpasta mit Eiöl ist aber absolut
erheblich größer bei einer mittleren Abnahme um 35 Prozentpunkte gegenüber
einer Abnahme in der Kontrollgruppe um 19 Prozentpunkte. Auch im Vergleich der
beiden Gruppen untereinander mit dem unverbundenen Wilcoxon- Test ist die
Verringerung in der Eiöl- Gruppe signifikant größer bei p= 0,00429.
85
Diskussion
_________________________________________________________________________
In der Untersuchungsgruppe zeigten alle Probanden eine Abnahme ihres mittleren
BOP% um mindestens 5 Prozentpunkte, in der Kontrollgruppe stagnierten zwei
Probanden im Bereich einer Veränderung kleiner als 5 Prozentpunkte.
Für die Verwendung einer eiölhaltigen Zahnpasta erscheint ein spezifischer Effekt
auf die Verringerung der Blutungsneigung der Gingiva feststellbar.
Dennoch bleibt die Frage offen, inwiefern andere Inhaltsstoffe, die auch im
Placebopräparat zu finden sind, zumindest mitverantwortlich für die Verringerung
der Blutungsneigung sind.
Im Vergleich mit anderen Wirkstoffen zeigt sich, daß auch Zinnfluorid [9, 71] und
Zinkzitrat [122] vergleichbare signifikante Reduktionen der Blutungsneigung
bewirken. Triclosan [71] zeigt schwache Effekte, Natriumbikarbonat [110],
Sanguinaria
[29]
und
Natriumhydrogenkarbonat
in
Kombination
mit
Wasserstoffperoxid [4] zeigen keine signifikante Verringerung der Blutungsneigung.
4.2.3 Untersuchung des Approximalraum- Plaque- Index
Die Verringerung der Plaquebesiedelung der Zahnflächen bei der Verwendung der
Zahnpasta mit Eiöl von einem mittleren API von 49,5% auf 37,1% ist statistisch
signifikant bei p= 0,00146 im verbundenen Wilcoxon- Test.
Bedingt durch die hohe Streuung und die, wenn auch nicht statistisch signifikante,
so doch tendenzielle Verringerung in der Kontrollgruppe von 47,9% auf 43,1% kann
im Vergleich zwischen beiden Gruppen aber kein statistisch auffälliger Unterschied
festgestellt werden bei einem p- Wert im unverbundenen Wilcoxon- Test zum
Vergleich der Gruppen untereinander von p= 0,08125.
Trotz der signifikanten Veränderung in der Untersuchungsgruppe und der nicht
86
Diskussion
_________________________________________________________________________
signifikanten Veränderung in der Kontrollgruppe kann dem Eiöl in der vorliegenden
Darreichungsform
keine
spezifische
Wirkung
auf
die
Plaqueakkumulation
zugeschrieben werden.
Ein wesentlicher Aspekt der differenzierten Betrachtung ist hier auch, daß Patienten
zu intensiverer Mundhygiene neigen können, wenn sie vom Zahnarzt ein neues
Präparat überlassen bekommen.
In diesem Zusammenhang sei verwiesen auf die Bedeutung eines Studiendesigns,
daß spezifische Wirkungen eines einzelnen Inhaltsstoffes differenziert aufzulösen
vermag: Bei einem Vergleich mit einer Zahnpasta, die vollständig als Placebo zu
betrachten wäre, hätte nur das „Gesamtpaket“ der Inhaltsstoffe der zu
untersuchenden
Zahnpasta
betrachtet
werden
können.
Im
Verlauf
dieser
Untersuchung konnte aber mehrfach festgestellt werden, daß nicht nur der primär
zu betrachtende Wirkstoff Eiöl, sondern auch andere beigemengte Stoffe Wirkungen
zu entfalten scheinen. Für diese genaue Differenzierung ist auch, wie gezeigt, der
statistische Vergleich zwischen den Gruppen gerade bei der Verwendung einer
hochauflösenden Zusammensetzung der Vergleichspräparate von herausragender
Bedeutung.
In der Untersuchung anderer Wirkstoffe können signifikante Wirkungen auf die
Plaqueakkumulation durch Zinnfluorid [4], durch Magnesiummonoperoxyphtalat
[108] und Zinkzitrat [122] festgestellt werden.
87
Diskussion
_________________________________________________________________________
4.2.4 Untersuchung für Prevotella intermedia
Die mikrobiologische Wirksamkeit ist unter der Verwendung der Zahnpasta mit Eiöl
für die Verringerung von Prevotella intermedia signifikant bei einer Abnahme des
mittleren Index für dieses Bakterium von 3,19 auf 2,65 und einem p- Wert von
p=
0,01298 in der Untersuchungsgruppe U.
In der Kontrollgruppe K ist sogar eine – wenn auch nicht signifikante – Zunahme
dieses Keimes von einem Index von 1,29 auf 1,45 bei einem p- Wert von p=
0,34512 zu beobachten.
Auch im Gruppenvergleich zwischen der Untersuchungs- und der Kontrollgruppe
mit dem unverbundenen Wilcoxon- Test ist die Wirkung der Zahnpasta mit Eiöl bei
p= 0,01340 signifikant besser.
Allerdings wird durch die semiquantfizierte Auswertung und die Indexbildung der
erheblichen Streuung nicht vollständig Rechnung getragen. Zusätzlich muß die
Frage aufgeworfen werden, ob einzelne Zähne des selben Probanden statistisch als
völlig unabhängig voneinander betrachtet werden können.
Zur Beleuchtung wurde eine Vergleichsstatistik über je einen zufällig ausgewählten
Zahn jedes Probanden durchgeführt. Hier zeigt sich keine statistische Signifikanz
der Ergebnisse bei einem Wert von p=0,51951, ein Indiz auch für eine erhebliche
intraindividuelle Varianz, die sich bei der Betrachtung der Datenblätter unter
Berücksichtigung der Ergebnisse an verschiedenen Zähnen der selben Probanden
bestätigt findet.
In der Abwägung dieser statistischen Ergebnisse kann eine spezifische Wirkung von
Eiöl auf Prevotella intermedia nicht sicher festgestellt, sondern lediglich vermutet
werden. Ein Indiz für die Unsicherheit des Ergebnisses ist auch, daß nur 60% der
Probanden der Untersuchungsgruppe als Responder eine Verringerung ihres
88
Diskussion
_________________________________________________________________________
mittleren Index für Prevotella intermedia über ihre fünf untersuchten Zähne von
mindestens 0,2 zeigten.
Auch in der in der Einleitung zitierten Literatur über vergleichbare Wirkstoffe werden
wenig Aussagen über sichere Wirkungen gegen spezifische Keime getroffen. Für
Zinnfluorid wird eine signifikante Hemmung auf die Kolonienbildung anaerober
Keime beschrieben [4].
4.2.5 Bestimmung von Streptococcus mutans und Lactobacillus in den gewonnenen
Speichelproben
Weder für Streptococcus mutans noch für Lactobacillus konnte eine signifikante
Verringerung der Menge eines dieser beiden Keime in den gewonnenen
Speichelproben unter der Verwendung der untersuchten Zahnpasta festgestellt
werden. Eiöl als Zusatz in einer Zahnpasta erscheint zur Kariesprophylaxe durch
eine hemmende Wirkung auf kariogene Bakterien wenig geeignet.
Für Streptococcus mutans konnte allerdings zumindest eine tendenzielle, wenn
auch unsignifikante Wirkung im Sinne einer Verringerung des mittleren Index von
1,2 auf 1,0 festgestellt werden. Eine noch etwas größere Verringerung konnte
allerdings auch in der Kontrollgruppe mit einer Verringerung des mittleren Index von
1,0 auf 0,69 festgestellt werden.
Eiöl zeigt als Zusatz in einer Zahnpasta keine spezifische Wirkung auf
Streptococcus mutans.
Für
Lactobacillus
konnte
keinerlei
keimreduzierende
Wirkung
auf
dessen
Konzentration im Speichel gefunden werden, der mittlere Index blieb unter der
Verwendung unverändert bei 2,27. Im Vergleich zeigte sich in der Kontrollgruppe
89
Diskussion
_________________________________________________________________________
eine Verringerung des mittleren Index von 1,375 auf 1,1875, die jedoch nicht
statistisch signifikant war.
Eiöl zeigt als Zusatz in einer Zahnpasta keine spezifische Wirkung auf Lactobacillus.
Auffällig ist, daß die eiölhaltige Zahnpasta für beide Parameter der eiölfreien
Kontrollzahnpasta tendenziell unterlegen war. Auch wenn durch fehlende
statistische Signifikanzen bei hohen p- Werten keine Aussage über eine
möglicherweise fördernde Wirkung auf das Wachstum dieser Keime durch Eiöl
gemacht werden kann, bleibt diese Option dennoch denkbar und sollte verfolgt
werden: Die tendenziell reduzierende Wirkung durch die Eiölzahnpasta könnte eine
Wirkung der übrigen Inhaltsstoffe sein, die durch Eiöl tatsächlich etwas
verschlechtert wird.
Im Vergleich mit anderen Wirkstoffen erscheint Eiöl dem Xylit unterlegen, für Xylit
konnte ein signifikante Verringerung der Menge von Streptococcus mutans im
Speichel gefunden werden [51]. Auch Zinnfluorid scheint größere Wirkung zu
zeigen: Zwar wurde nicht explizit die Menge der hier untersuchten Mikroorganismen
im Speichel bestimmt, bei einer Bestimmung der Säurebildung und der
Glykolyseaktivität
in
gewonnenen
Speichelproben
waren
aber
signifikante
Verringerungen feststellbar. Es ist dabei davon auszugehen, daß Streptococcus
mutans
und
Lactobacillus
zu
großen
Teilen
für
diese
untersuchten
Stoffwechselleistungen mitverantwortlich sind [65]. Chlorhexidin konnte nicht als
Zusatz in einer Zahnpasta, so aber doch als Gel aufgetragen, die Menge von
Streptococcus mutans in Proben gewonnener Plaque von Kleinkindern signifikant
verringern [113].
90
Zusammenfassung
_________________________________________________________________________
5. Zusammenfassung
In der vorliegenden Untersuchung wird der Einfluß von Eiöl, einem Extrakt aus
Eidotter vom Hühnerei, als Wirkstoff einer Zahnpasta bei einer Konzentration von
1,5% auf kariogene Mikroorganismen und auf klinische und mikrobiologische
Aspekte
der
Gingivitis
und
der
Erwachsenenparodontitis
untersucht.
Die
Untersuchung wurde an insgesamt 31 Probanden mit Gingivitis oder Parodontitis
marginalis bei einer Sondierungstiefe von bis zu 7mm als randomisierte,
placebokontrollierte klinische Doppelblindstudie ausgeführt. Den Probanden wurde,
verteilt auf eine Untersuchungs- und eine Kontrollgruppe, die eiölhaltige Zahnpasta
oder eine eiölfreie, aber sonst identische Zahnpasta für 3 Wochen zum häuslichen
Gebrauch überlassen. Vor Beginn und nach Abschluß der Verwendung wurden als
Untersuchungsparameter
erhoben:
Approximalraum-
Plaque-
Index,
Sondierungstiefe, Sondierungsblutung, mikrobiologischer Nachweis von Prevotella
intermedia in Sulkusfluid und subgingivaler Plaque, mikrobiologischer Nachweis von
Streptococcus mutans und Lactobacillus im Speichel. Der Nachweis von Prevotella
intermedia erfolgte mit dioxigeninmarkierter spezifischer DNA- Sonde gegen die
bakterielle 16S rRNA, der Nachweis von Streptococcus mutans und Lactobacillus
durch Kultivierung auf Selektivmedien.
Der mittlere API nahm signifikant, aber nicht signifikant gegen die Kontrollgruppe um
12,4 Prozentpunkte ab. Die mittlere Sondierungstiefe nahm signifikant, aber nicht
signifikant
gegen
die
Kontrollgruppe
um
0,25mm
ab.
Die
mittlere
Sondierungsblutung nahm signifikant um 35 Prozentpunkte ab. Die Menge von
Prevotella intermedia nahm signifikant ab. Die Menge von Streptococcus mutans
nahm gering und nicht signifikant ab. Die Menge von Lactobacillus blieb
unverändert. Unerwünschte Wirkungen wurden nicht beobachtet.
91
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107
Tabellenverzeichnis
_________________________________________________________________________
7. Tabellenverzeichnis
Seite
Tab. 1:
Zusammensetzung des Eiöls
21
Tab. 2:
Zytotoxische Wirkungen des Eiöls
23
Tab. 3:
Zusammensetzung der untersuchten Zahnpasta
28
Tab. 4:
Zusammensetzung der Placebozahnpasta
29
Tab. 5:
Probandenverteilung
31
auf die Untersuchungs- und die Kontrollgruppe
Tab. 6:
43
DNA- Sonde, Sequenz,
Hybridisierungs- und Waschtemperatur
Tab. 7:
Bakterienindex zur Beurteilung des quantitativen Auftretens
44
von Prevotella intermedia
Tab. 8:
Bakterienindex für Streptococcus und Lactobacillus
45
zur Bewertung des quantitaven Auftretens im Speichel
Tab. 9:
Mittlere Sondierungstiefen, Veränderung und Signifikanz
50
Tab. 10:
Response für eine Verringerung der Sondierungstiefe
51
Tab. 11:
Mittlerer BOP%, Veränderung und Signifikanz
54
Tab. 12:
Response für eine Verringerung des BOP%
55
Tab. 13:
Mittlerer API, Veränderung und Signifikanz
58
108
Tabellenverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
Tab. 14:
Response für eine Verringerung des API
59
Tab. 15:
Mittlerer Bakterienindex für Prevotella intermedia,
62
Veränderung und Signifikanz
Tab. 16:
Probandenindividuelle Veränderung der Menge
63
von Prevotella intermedia in den gewonnenen Proben
Tab. 17:
Mittlerer Bakterienindex für Prevotella intermedia
66
und Veränderung für die willkürlich erzeugten Teilgruppen
Tab. 18:
Probandenbezogene Auswertung für Prevotella intermedia
66
für die willkürlich erzeugten Teilgruppen
Tab. 19:
Mittlerer Bakterienindex für Streptococcus mutans,
69
Veränderung und Signifikanz
Tab. 20:
Probandenindividuelle Veränderung der Menge
70
von Streptococcus mutans im Speichel
Tab. 21:
Mittlerer Bakterienindex für Lactobacillus,
73
Veränderung und Signifikanz
Tab. 22:
Probandenindividuelle Veränderung der Menge
74
von Lactobacillus im Speichel
Tab. 23:
Auswertung der Aussagen über die Zahnpasta
109
76
Abbildungsverzeichnis
_________________________________________________________________________
8. Abbildungsverzeichnis
Seite
Abb. 1: Veränderung der Sondierungstiefe
52
Abb. 2: Mittlere Verbesserung der Sondierungstiefe von Tag 0 zu Tag 21
52
Abb. 3: Anteil der Responder für die signifikante Verringerung
52
der Sondierungstiefe von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 4: Individuelle Veränderung der Sondierungstiefe
52
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 5: Veränderung der Sondierungsblutung
56
Abb. 6: Mittlere Verbesserung der Sondierungsblutung von Tag 0 zu Tag 21
56
Abb. 7: Anteil der Responder für die signifikante Verringerung
56
der Sondierungsblutung von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 8: Individuellle Veränderung der Sondierungsblutung
56
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 9: Veränderung des API
60
Abb. 10: Mittlere Verbesserung des API von Tag 0 zu Tag 21
60
Abb. 11: Anteil der Responder für die signifikante Verbesserung
60
des API von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 12: Individuelle Veränderung des API von Tag 0 zu Tag 21
110
60
Abbildungsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
Abb. 13: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
64
Abb. 14: Mitlere Veränderung des Bakterienindex
64
für Prevotella intermedia von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 15: Anteil der Responder für eine signifikante Verringerung des
64
Bakterienindex für Prevotella intermedia von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 16: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
64
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 17: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
67
(Teilgruppen)
Abb. 18: Mittlere Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
67
von Tag 0 zu Tag 21(Teilgruppen)
Abb. 19: Anteil der Responder für eine signifikante Verringerung des
67
Bakterienindex für Prevotella intermedia
von Tag 0 zu Tag 21 (Teilgruppen)
Abb. 20: Veränderung des Bakterienindex für Prevotella intermedia
67
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21 (Teilgruppen)
Abb. 21: Veränderung des Index für Streptococcus mutans
71
Abb. 22: Mittlere Veränderung des Index für Streptococcus mutans
71
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 23: Anteil der Responder für eine Verringerung des Index für
Streptococcus mutans von Tag 0 zu Tag 21
111
71
Abbildungsverzeichnis
_________________________________________________________________________
Seite
Abb. 24: Veränderung des Index für Streptococcus mutans
71
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 25: Veränderung des Index für Lactobacillus
75
Abb. 26: Mittlere Veränderung des Index für Lactobacillus
75
von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 27: Anteil der Responder für eine Verringerung des Index für
75
Lactobacillus von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 28: Veränderung des Index für Lactobacillus
75
für die einzelnen Probanden von Tag 0 zu Tag 21
Abb. 29: Anteil der als zutrefend bewerteten Aussagen
über die Zahnpasta
112
77
Anhang
_________________________________________________________________________
9. Anhang
9.1 Fragebogen für die Erhebung subjektiver Beurteilungen
Patientenfragebogen –
Kontrolle des Behandlungserfolges !
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Sie haben in den letzten Wochen eine neue Zahnpasta benutzt, die Sie von uns bekommen haben.
Wir möchten Sie bitten, nun einige Fragen zu beantworten, damit wir den Erfolg der Behandlung
feststellen können.
Vielen Dank.
Ihre
Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde
Bitte lesen Sie die folgenden Aussagen aufmerksam und bewerten Sie, ob die Aussagen nach
Verwendung der Zahnpasta auf Sie zutreffen.
Ihre Bewertung markieren Sie bitte durch ein Kreuz.
Trifft zu
Trifft nicht zu
1. Die Anwendung der Zahnpasta ist angenehm.
( )
( )
2. Die Zahnpasta hat eine gute Reinigungswirkung.
( )
( )
3. Meine Zähne sind sauberer als früher.
( )
( )
4. Beim Zähneputzen habe ich weniger Zahnfleischbluten.
( )
( )
5. Beim Zähneputzen habe ich weniger Schmerzen.
( )
( )
6. Meine Zahnhälse sind weniger empfindlich auf Kälte oder Wärme.
( )
( )
7. Mein Zahnfleisch ist weniger entzündet.
( )
( )
8. Ich habe weniger unangenehmen Geschmack im Mund.
( )
( )
Ihre Mitarbeit ist uns wichtigVielen Dank für Ihre Hilfe !
113
Anhang
_________________________________________________________________________
Patient Nr.
Gruppe
Zahn
Prevotella A
Prevotella B
Sondiertiefe distal A
Sondiertiefe distal B
Sondiertiefe vestibulär A
Sondiertiefe vestibulär B
Sondiertiefe mesial A
Sondiertiefe mesial B
Sondiertiefe oral A
Sondiertiefe oral B
BOP distal A
BOP distal B
BOP vestibulär A
BOP vestibulär B
BOP mesial A
BOP mesial B
BOP oral A
BOP oral B
9.2 Datenblätter
1
K
37
5
6
4
4
5
3
4
3
3
4
1
0
1
0
1
1
0
0
1
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36
1
1
5
4
3
3
3
2
4
3
1
1
0
0
1
0
0
0
1
K
46
4
4
4
3
3
3
2
3
3
3
1
1
1
0
1
0
0
0
1
K
42
4
1
4
4
3
3
3
4
3
3
1
0
0
0
1
1
1
0
1
K
41
2
5
4
4
3
3
3
4
4
3
1
1
0
0
1
0
1
0
2
K
16
6
6
5
5
3
3
3
3
2
2
1
1
1
1
1
0
1
1
2
K
15
4
7
3
3
3
2
3
3
3
3
1
1
0
0
1
1
0
0
2
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14
0
0
3
3
3
2
3
3
3
2
1
1
0
0
1
0
1
1
2
K
13
0
1
3
3
3
2
3
3
3
1
1
1
0
0
0
0
1
1
2
K
44
1
1
3
3
3
2
3
4
3
2
1
1
1
0
1
0
0
0
3
K
11
5
5
7
7
4
4
5
5
4
4
1
0
1
0
0
0
0
0
3
K
12
5
5
7
7
6
6
6
6
4
4
1
1
1
1
0
0
1
0
3
K
21
6
8
6
6
5
5
4
4
4
4
1
0
1
0
0
1
0
1
3
K
22
1
4
5
5
4
4
4
3
4
4
1
0
0
0
1
0
1
1
3
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15
1
1
7
7
6
6
7
7
4
4
1
0
0
0
1
1
1
1
4
K
13
3
3
4
4
3
3
3
3
2
2
1
1
0
0
1
1
0
0
4
K
12
2
3
4
4
3
3
4
4
3
3
1
1
1
1
0
0
1
0
4
K
11
0
3
5
5
3
3
4
4
3
2
0
1
0
0
1
0
1
0
4
K
44
1
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4
3
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3
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1
1
0
1
1
0
0
0
4
K
47
2
6
4
4
3
3
3
3
2
2
1
1
0
0
1
0
0
0
5
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11
1
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2
3
2
3
3
3
2
2
1
0
0
1
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0
0
0
5
K
12
1
0
3
3
3
3
3
3
3
2
1
0
1
1
1
1
0
0
5
K
34
2
1
3
3
2
2
3
3
2
2
1
1
1
0
1
1
0
1
5
K
44
5
0
3
3
3
2
2
2
3
2
1
1
0
0
1
0
1
0
5
K
45
3
0
3
2
3
2
4
3
4
3
1
0
1
0
0
0
0
0
6
K
46
1
4
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
0
1
0
6
K
44
4
6
4
3
3
3
3
3
3
3
1
0
0
0
1
0
1
0
6
K
43
1
0
4
4
3
3
3
3
2
2
1
0
0
0
0
0
0
1
6
K
12
7
3
4
4
3
3
4
4
3
2
1
0
0
0
0
0
1
1
6
K
15
7
3
4
4
2
2
4
3
3
3
1
1
0
1
1
0
0
0
7
K
45
1
2
6
5
2
2
4
5
4
4
1
1
0
0
1
1
1
0
7
K
44
2
4
4
4
2
3
4
4
4
4
1
1
1
1
1
0
0
0
7
K
43
1
2
4
4
3
3
4
4
2
3
1
0
0
0
1
1
1
1
7
K
13
7
2
4
5
3
3
3
3
3
3
1
0
1
1
1
1
1
0
7
K
14
0
5
4
4
4
3
6
5
3
3
1
1
0
1
1
0
1
1
114
Patient Nr.
Gruppe
Zahn
Prevotella A
Prevotella B
Sondiertiefe distal A
Sondiertiefe distal B
Sondiertiefe vestibulär A
Sondiertiefe vestibulär B
Sondiertiefe mesial A
Sondiertiefe mesial B
Sondiertiefe oral A
Sondiertiefe oral B
BOP distal A
BOP distal B
BOP vestibulär A
BOP vestibulär B
BOP mesial A
BOP mesial B
BOP oral A
BOP oral B
Anhang
_________________________________________________________________________
8
K
45
1
1
3
3
2
2
3
3
2
2
1
1
0
0
0
1
1
0
8
K
44
1
1
3
3
2
2
3
3
2
2
1
1
1
1
0
0
1
0
8
K
43
2
1
3
3
3
2
2
2
3
2
0
0
1
1
1
0
1
1
8
K
42
1
1
3
3
2
2
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
8
K
32
2
3
3
3
2
2
3
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
0
10
K
45
0
0
3
3
2
2
2
3
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
10
K
44
0
0
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
10
K
34
0
0
3
2
2
2
2
3
2
2
1
0
1
0
0
1
0
0
10
K
15
0
0
3
2
3
3
3
3
3
3
1
0
0
0
0
0
0
0
10
K
14
0
0
3
2
4
4
3
3
3
2
1
0
0
0
0
0
1
1
11
K
16
0
0
4
4
3
3
4
4
3
3
1
1
1
1
1
1
1
0
11
K
15
0
5
4
4
2
3
4
3
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
11
K
14
0
0
4
4
2
2
4
4
2
3
1
1
0
1
1
0
1
1
11
K
13
0
0
4
4
2
1
4
3
2
2
1
1
0
0
1
1
1
1
11
K
45
0
0
4
4
2
2
3
3
2
3
1
1
1
0
1
1
1
0
12
K
15
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0
3
3
3
3
3
3
3
2
0
0
0
0
0
0
0
1
12
K
13
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0
3
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3
2
3
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3
3
0
1
0
0
1
0
0
0
12
K
12
0
0
4
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3
2
3
2
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
12
K
21
0
0
4
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3
2
3
3
3
3
1
0
1
0
0
0
0
1
12
K
22
0
0
3
3
3
2
3
3
3
3
1
0
0
0
0
0
0
0
13
K
45
0
0
4
4
3
3
3
3
4
4
1
1
1
1
1
0
0
1
13
K
44
0
0
4
4
3
3
5
4
2
2
1
1
1
0
0
1
0
0
13
K
43
0
0
4
4
3
3
4
4
3
3
0
1
0
0
0
0
0
0
13
K
42
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0
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3
3
3
3
3
1
1
0
0
1
1
0
0
13
K
33
0
0
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3
4
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3
1
1
1
1
1
1
1
0
14
K
47
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0
3
3
2
1
3
3
2
3
1
1
1
0
1
0
0
0
14
K
46
0
0
4
4
2
1
3
2
3
2
1
1
1
1
0
0
1
0
14
K
45
0
0
3
3
2
2
2
3
2
2
0
1
1
0
0
1
0
0
14
K
16
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0
3
3
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2
3
3
2
2
1
1
1
0
0
0
0
0
14
K
15
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0
4
4
2
2
3
4
2
2
1
1
0
0
1
0
0
0
15
K
46
0
0
4
4
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2
3
3
2
3
1
1
0
0
1
1
1
1
15
K
45
0
0
3
3
3
3
3
3
3
2
1
1
0
0
1
1
0
0
15
K
44
0
0
4
3
3
2
4
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3
2
1
1
0
0
1
1
0
1
15
K
43
0
0
4
4
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2
3
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3
2
1
1
1
0
1
1
1
0
15
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0
0
3
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3
3
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3
2
1
0
0
1
1
0
0
0
115
Patient Nr.
Gruppe
Zahn
Prevotella A
Prevotella B
Sondiertiefe distal A
Sondiertiefe distal B
Sondiertiefe vestibulär A
Sondiertiefe vestibulär B
Sondiertiefe mesial A
Sondiertiefe mesial B
Sondiertiefe oral A
Sondiertiefe oral B
BOP distal A
BOP distal B
BOP vestibulär A
BOP vestibulär B
BOP mesial A
BOP mesial B
BOP oral A
BOP oral B
Anhang
_________________________________________________________________________
16
K
16
0
0
6
6
3
2
5
4
3
2
1
1
0
1
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0
1
0
16
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0
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2
3
1
1
1
0
1
1
0
0
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14
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0
4
4
2
2
3
4
2
3
1
1
1
0
1
1
1
1
16
K
13
0
0
4
4
2
2
3
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1
0
16
K
12
0
0
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
0
0
1
1
0
0
17
K
46
0
0
4
4
3
3
4
4
3
3
1
1
1
1
0
0
0
0
17
K
45
0
0
4
4
2
2
3
3
3
3
1
1
1
1
0
0
0
0
17
K
44
0
0
3
3
2
2
2
3
2
2
1
1
0
0
1
1
1
0
17
K
43
0
0
3
3
2
2
2
3
2
1
1
1
0
0
0
0
0
1
17
K
33
0
0
3
3
2
2
3
3
2
1
1
1
0
0
1
0
0
0
21
U
16
6
0
3
3
3
2
3
3
3
3
1
0
1
0
0
0
1
1
21
U
14
5
2
3
3
3
2
3
3
3
2
1
1
0
0
1
1
0
0
21
U
13
4
0
3
3
3
2
2
2
3
2
1
1
1
1
1
0
0
0
21
U
23
0
3
3
3
3
2
3
3
3
3
1
0
1
0
0
0
1
1
21
U
35
0
0
5
4
3
3
3
3
3
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1
0
1
1
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0
0
0
22
U
16
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4
3
2
3
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3
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1
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1
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22
U
14
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4
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1
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0
1
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0
0
22
U
26
0
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0
1
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0
22
U
23
0
1
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3
3
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1
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1
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22
U
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0
1
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2
4
3
4
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1
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0
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23
U
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3
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0
1
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23
U
14
3
4
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3
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4
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0
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U
24
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1
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U
23
3
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2
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0
0
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U
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34
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33
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24
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25
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1
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1
0
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1
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25
U
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0
0
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0
25
U
42
0
0
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2
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1
1
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25
U
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2
2
1
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0
0
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0
0
116
Patient Nr.
Gruppe
Zahn
Prevotella A
Prevotella B
Sondiertiefe distal A
Sondiertiefe distal B
Sondiertiefe vestibulär A
Sondiertiefe vestibulär B
Sondiertiefe mesial A
Sondiertiefe mesial B
Sondiertiefe oral A
Sondiertiefe oral B
BOP distal A
BOP distal B
BOP vestibulär A
BOP vestibulär B
BOP mesial A
BOP mesial B
BOP oral A
BOP oral B
Anhang
_________________________________________________________________________
26
U
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2
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U
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U
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1
1
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0
28
U
23
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1
0
1
1
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28
U
22
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3
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1
1
1
1
1
1
0
28
U
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1
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3
3
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1
1
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1
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28
U
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29
U
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0
0
29
U
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29
U
46
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1
1
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1
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U
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3
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U
23
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30
U
31
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U
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32
U
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1
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32
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33
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0
0
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U
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0
0
0
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33
U
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2
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1
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0
0
1
0
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34
U
15
2
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1
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34
U
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1
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0
0
1
0
1
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34
U
25
3
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1
0
1
1
1
1
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0
34
U
24
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1
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1
0
0
0
1
0
0
0
34
U
23
1
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3
2
2
4
3
3
2
1
0
1
0
1
0
0
0
117
Patient Nr.
Gruppe
Zahn
Prevotella A
Prevotella B
Sondiertiefe distal A
Sondiertiefe distal B
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Sondiertiefe mesial A
Sondiertiefe mesial B
Sondiertiefe oral A
Sondiertiefe oral B
BOP distal A
BOP distal B
BOP vestibulär A
BOP vestibulär B
BOP mesial A
BOP mesial B
BOP oral A
BOP oral B
Anhang
_________________________________________________________________________
35
U
46
7
7
5
5
3
2
4
3
3
3
1
0
1
0
1
0
1
1
35
U
45
9
8
5
4
3
2
3
3
3
3
1
0
1
0
1
0
1
1
35
U
44
8
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4
3
3
1
4
3
2
2
1
0
1
0
1
1
1
1
35
U
43
7
7
3
3
3
2
3
2
3
2
1
0
1
1
1
0
1
1
35
U
42
6
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3
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1
4
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2
1
0
1
0
1
1
1
0
36
U
16
4
2
4
3
3
2
3
3
2
2
1
0
1
0
1
0
0
0
36
U
15
5
3
3
3
2
1
3
2
2
2
1
0
0
0
1
0
0
0
36
U
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3
3
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2
3
2
2
2
1
0
0
0
1
0
0
0
36
U
12
1
0
3
3
2
2
2
3
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2
1
1
1
1
0
0
0
0
36
U
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3
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1
0
0
0
0
0
0
1
1
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U
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1
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1
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37
U
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1
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0
1
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0
0
37
U
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8
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1
1
0
1
0
1
1
1
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37
U
33
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2
2
2
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1
1
1
0
0
0
0
0
37
U
43
8
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5
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2
5
3
3
3
1
0
1
0
1
1
1
0
118
API B
API A
Lacto B
Lacto A
Strepto B
Strepto A
Geschlecht (0=w)
Alter
Gruppe
Patient Nr.
Anhang
_________________________________________________________________________
1
K
58
1
0
0
1
1
55
40
2
K
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0
0
1
1
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3
K
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0
3
1
1
1
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32
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K
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1
1
1
1
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5
K
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0
1
1
1
1
42
31
6
K
38
0
1
0
0
0
89
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7
K
55
0
3
1
1
1
45
45
8
K
24
0
1
0
3
3
50
38
10
K
33
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0
1
1
1
30
11
11
K
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1
0
0
1
0
46
54
12
K
40
0
3
1
3
3
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53
13
K
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1
1
1
3
1
65
65
14
K
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1
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1
1
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15
K
27
0
0
0
1
0
57
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16
K
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0
1
1
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3
52
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17
K
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0
1
0
1
50
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U
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3
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U
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1
0
1
53
39
23
U
45
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1
1
1
3
72
61
24
U
56
0
0
0
3
3
28
20
28
25
U
64
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1
1
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3
33
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U
38
1
0
1
2
2
27
9
28
U
69
1
3
1
3
3
52
24
29
U
55
1
0
0
3
3
52
30
30
U
51
0
1
1
1
2
62
43
32
U
16
1
1
1
3
2
57
39
33
U
32
1
0
1
2
2
28
28
34
U
30
0
3
1
3
2
39
39
35
U
30
0
2
0
1
1
86
61
36
U
48
0
1
1
3
3
38
43
37
U
46
1
3
3
3
3
59
59
119
Danksagung
_________________________________________________________________________
Danksagung
Bedanken möchte ich mich bei Herrn Univ.- Prof. Dr. med. dent. F. Lampert,
Direktor der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde
der
RWTH
Aachen
für
die
freundliche
Überlassung
des
interessanten
Promotionsthemas.
Mein Dank gilt ebenso Herrn Dr. med. H.-G. Gräber, Oberarzt der Klinik für
Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde der RWTH Aachen
für die wissenschaftliche Beratung und Betreuung meiner Arbeit.
Dank auch an Herrn Priv.- Doz. Dr. rer. nat. G. Conrads, Venia legendi für
medizinische
und
orale
Mikrobiologie
am
Lehrstuhl
für
Zahnerhaltung,
Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde der RWTH Aachen und den
Mitarbeiterinnen seines Labors für die Unterstützung bei der mikrobiologischen
Auswertung.
Herrn Dipl.-Phys. R. Minkenberg und seinen Mitarbeitern des Institutes für Biometrie
danke ich für die Hilfe bei der statistischen Behandlung des umfangreichen
Datenmaterials.
Herrn Dr. med. dent. U. Kurz, wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für
Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde der RWTH Aachen
danke ich für die Beratung in Fragen der Gliederung und des Layouts.
Großer Dank gilt meinen Eltern für die Gewährung meiner Ausbildung und meiner
ganzen Familie für stete Unterstützung.
120
Lebenslauf
_________________________________________________________________________
Lebenslauf
Name:
Anja Ilona Dahlke
Geburtstag:
5. November 1972
Geburtsort:
Aachen
Eltern:
Hans Dieter Dahlke, Bauingenieur
Vera Dahlke, geb. Brunk, Arzthelferin
Geschwister:
Hans- Jörg Dahlke
Schulbildung:
1979 – 1983 Besuch der Gemeinschaftsgrundschule in Frechen
1983 – 1992 Besuch des Städtischen Gymnasiums in Frechen
1992 Allgemeine Hochschulreife
Studium:
1992 – 1998 Studium der Zahnmedizin an der RWTH Aachen
1994 Naturwissenschaftliche Vorprüfung
1995 Zahnärztliche Vorprüfung
Juli 1998 Zahnärztliche Prüfung
Approbation:
Juli 1998 Approbation als Zahnärztin
Berufstätigkeit:
Seit Februar 1999 Vorbereitungsassistentin
in der Zahnarztpraxis von Dr. Wolfgang Crott in Aachen
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