Ziel der Myokardszintigraphie

Ziel der Myokardszintigraphie
 Die Myokardszintigraphie stellt eine regionale Myokardischämie dar.
Darunter versteht man eine mehr oder weniger starke Reduktion der
Durchblutung des Herzmuskels.
 Meist wird die Myokardischämie erst durch eine Belastung hervorgerufen.
 Deshalb wird die Myokardszintigraphie üblicherweise unter
Belastungsbedingungen durchgeführt.
 Bei der Myokardszintigraphie wird meist eine körperliche Belastung
durchgeführt.
 Möglich sind aber auch medikamentöse Belastungsformen mit
unterschiedlichen Substanzgruppen, die eine Durchblutungssteigerung im
gesunden Herz bewirken und zu einer regionalen Ischämie bei
Durchblutungsstörungen führen.
13.07.2003
F.D. Maul
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Angina pectoris, deren Auswirkungen aufs
EKG und deren häufigste Ursache
Beschwerden
Wenn es zu einer
Myokardischämie kommt,
entwickeln viele Patienten
eine Angina pectoris, die
gekennzeichnet ist durch:
retrosternalen Druck
thorakale Enge
ausstrahlende Schmerzen
In der Regel tritt eine
Angina pectoris unter
Belastung auf. Sie kann
aber auch nach einer
reichlichen Mahlzeit oder
im Schlaf vorkommen!
13.07.2003
Koronarangiogramm
Normalbefund
Stenose
Die häufigste Ursache für eine
Myokardischämie ist die Stenose
(Verengung) einer Koronararterie.
Es handelt sich um die Koronare
Herzkrankheit, die die häufigste
Todesursache in der zivilisierten
Welt darstellt. Ihre schlimmste
Folge ist der Herzinfarkt. Im
nebenstehenden Koronarangiogramm Darstellung der rechten
Koronararterie. Oben ein
Normalbefund unten eine hochgradige Stenose. Im EKG, meist
auch erst unter Belastung, führt die
Myokardischämie in etwa 70% aller
Fälle zu einer ST-Strecken-Senkung!
T-Welle
F.D. Maul
QRS
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Welche Auswirkung hat die Stenose einer
Koronararterie
Durchblutung des
Myokards
Belstung
Durchblutungsabnahme
Ruhe
% Stenose
Stenose
Betroffenes Gebiet
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Die Stenose oder der Verschluss
einer Koronararterie führt zu einem
entsprechenden regionalen Ausfall
der Myokarddurchblutung
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Perfusion des Myokards
Die Perfusion des Myokards erfolgt über:
•
Große Gefäße (Koronargefäße, Verlauf auf dem Herzmuskel, man
spricht von epikardialem Verlauf)
– Ramus interventrikularis anterior (RIA)
– Ramus circumflexus (RCX)
– Rechte Kranzarterie (RCA)
– sowie deren große Seitenäste
•
Kollateralen (Entwicklung neuer Gefäße bei bestehender
Minderversorgung bei Koronarer Herzkrankheit (KHK)
•
kleine Gefäße des Myokards
– Arteriolen und Kapillaren
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Indikationen der Myokardszintigraphie
• Indikationen:
– Lokalisation und Bestimmung des Ausmaßes
von Ischämien des Myokards
• unter Belastung
– Körperlich (am physiologischsten)
– medikamentös
– Pacemaker (praktisch ohne Bedeutung für die
Myokardszintigraphie)
• in Ruhe
– zum Nachweis vitalen Myokards
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Standardtracer für die Myokardszintigraphie
• Die wichtigsten Tracer für die
Myokardszintigraphie
– Perfusion
• Tl-201 (K-Analogon, bis 30 m nach Injektion)
• Tc-99m markierbare Perfusionsmarker (spezielle TcKomplexe)
– Vitalität
• Tl-201 (ab 3 h nach Belastung und Injektion oder in
Ruhe nach 15 m)
• F-18-Desoxyglukose (FDG)
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Durchführung der Myokardszintigraphie
• Belastung (in der Regel körperlich)
• 2-3 SPECT-Akquisitionen in der Regel ohne Transmission
– Dauer jeweils 15 - 30 min
– in der Regel Patient in Rückenlage
– in der Regel ohne Triggerung (führt zu einer Verwischung der
Myokardgrenzen durch die Überlagerung verschiedener Abschnitten
des Herzzyklus, die aber bei der Routineauswertung nicht zu einer
signifikanten Einschränkung der Aussagefähigkeit führt)
• gefilterte Rückprojektion
– Heute noch selten: iterative Rekonstruktion mit Absorptionskorrektur
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Iterative vs. Nicht-Iterative
Rekonstruktion der Myokardszintigraphie
• Detektorabstand und Abbildungseigenschaften der
Gamma-Kamera führen
– bei der gefilterten Rückprojektion zu unterschiedlichen
Objektabbildungen in Abhängigkeit von der Detektor-ObjektEntfernung
– „falschen“ oder schlechten szintigraphischen Bildern
– Absorptionsbedingter scheinbarer Aktivitätsminderung der
Hinterwand, die als Defekt fehlinterpretiert werden kann
• Das Problem läßt sich durch eine iterative Rekonstruktion
und Absorptionskorrektur lösen.
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Normale Szintianatomie der
Myokardszintigraphie
Szintigraphische Anatomie des Myokards:
Darstellung des linken Herzventrikels in 3 Ebenen
U oder V-förmig
Kurzachsenschnitte
gleichmäßig den Tracer speichernd
andeutungsweise Darstellung des rechten Ventrikels
noch normal
keine Darstellung der Vorhöfe
Vertikale Längsachsenschnitte
keine Darstellung der Herzklappen
keine Darstellung der Gefäße
Horizontale Längsachsenschnitte
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Myokardszintigraphie mit 99mTc
markierbaren Perfusionsmarkern
• Tc-99m markierbare Perfusionsmarker
– Sestamibi (Cardiolite®)
– Tetrofosmin (Myoview®)
• beide Tracer verhalten sich ähnlich
• sie werden weitgehend passiv in die Myokardzellen aufgenommen und in
den Mitochondien angereichert
• sie eignen sich nicht zum direkten Vitalitätsnachweis
• Zum Ischämienachweis muss die Untersuchung unter Belastung
durchgeführt und zum Vergleich mir der Ruhesituation in Ruhe
wiederholt werden (2 Injektionen!).
• Wegen der besseren Zählrate von 99mTc-Aufnahmen können die
Aufnahmen getriggert werden und durch die Auswertung verschiedener
Funktionszustände kann die Auswurffraktion (Ejektion Fraction EF)
sowie das Endsystolische und Enddiastolische Volumen berechnet
werden.
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Myokardszintigraphie mit 99mTc
markierbaren Perfusionsmarkern
Die häufigste Indikation der
Myokardszintigraphie unter körperlicher
Belastung ist der induzierbare Nachweis
oder Ausschluß einer Ischämie. Im
Vorfeld einer invasiven Diagnostik
mittels Herzkatheter, sind 99mTc
markierbare Substanzen gut geeignet,
weil sie zu einer niedrigeren
Strahlenexposition als 201Tl führen und
die Abbildungseigenschaften besser sind.
Eine regionale Ischämie stellt sich im
Myokardszintigramm als Defekt in der
Belastungsuntersuchung dar, der sich in
der Ruheuntersuchung teilweise oder
ganz zurückbildet.
Max. 13.07.2003
Belastung
Ruhe
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Getriggerte Myokard-SPECT
Leicht pathologischer
Befund.
Goldgelb:
endsystolischer
Zustand.
Rot-transparent:
enddiastolischer
Zustand.
Der grüne Bereich:
zeigt eine
bewegungslose Stelle
(Akinesie)
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Myokardszintigraphie mit 201Tl-Chlorid
• Verhalten des 201Tl-Ion
– Aufnahmemechanismus: 201Tl wird aktiv als K -Analogon
in die Zelle eingeschleust
– Perfusionsdarstellung bis 30 m p.i. (nach Injektion)
• Gewebeaufnahme eines Tracers ist abhängig von
– Perfusion
– Extraktion (über weite Bereich der myokardialen
Perfusion gleichbleibend)
– Vitalitätsdarstellung ab 3 h u.U. wird nochmals 201Tl
nachinjiziert (Reinjektionstechnik)
• nur vitales Gewebe kann Tl aufnehmen, da die
Aufnahme aktiv ist
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201Tl-Myokardszintigraphie
mit Reinjektion
zur Darstellung von vitalem Myokard
Nach Belastung
Großer Defekt der
Hinterwand
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In Ruhe nach 3-4 h
Ischämienachweis durch
teilweise Rückbildung des
Defektes
F.D. Maul
Nach Reinjektion keine
weitere Defektverkleinerung.
Der bestehende Defekt stellt
eine Narbe dar.
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