Malassimilationssyndrom Kolorektales Karzinom

Malassimilationssyndrom
Kolorektales Karzinom
Veronika Papp
Definition

gestörte Aufspaltung von Nahrungsbestandteilen (Maldigestion) und/oder
gestörte Resorption der Nahrungsspaltprodukte (Malabsorption)
unterschiedlicher Ätiologie

diese Unterscheidung hat nur für das pathophysiologische Verständnis eine
gewisse Relevanz, für das klinische aber nicht
gestörte
intraluminale
Nährstoff
Verdauung
Mangel an
Bürstensaumenzymen
Maldigestion:
Malabsoprtion:
Störung der
Resorption
Verminderung der
resorptiven
Oberfläche des
Dünndarms
Darstellung der durchschnittlichen
Flüssigkeits-Sekretion und -Resorption pro
Tag in Abhängigkeit von derLokalisation im
Verdauungstrakt.
Auf der rechten Seite der Abbildung ist die
Lokalisation der Resorption der wichtigsten
Nahrstoffgruppen aufgeführt.
Magen-Darm-Trakt. Fried-Manns-Rogler. Springer
Ursachen von Maldigestion


Pankreaserkrankungen: exokrine Pankreasinsuffizienz

Chronische Pankreatitis

Mukoviszidose

Tumoren

Resektionen
Magenerkrankungen:

Zollinger-Ellison-Syndrom - Gastrinom (mit Enzym- und Gallensäureninaktivierung)

Magenresektion (Billroth II)

Mangel an Bürstensaumenzymen ˃˃ Erkrankungen der Dünndarmwand

Bakterielle Fehlbesiedlung:


Syndrom der blinden Schlinge

Intestinale Pseudoobstruktion
Intraluminaler Gallensäurenmangel:
 Gallensalzdefizienz
 Bakterielle Überwucherung (z. B.. blind loop Syndrom, intestinale Motilitätsstörung, Divertikel) führt zu einer
Dekonjugation und damit Funktionsstörung von Gallensäuren im Dünndarm.
 Gallesäureverlust (bei Erkrankungen des terminalen Ileums – entscheidende Funktion in der Re-Absorption der
Gallensäuren – , wie etwa dem M. Crohn oder Zuständen nach Resektion des terminalen Ileums)
 Post-Cholezystekomie - keine lokale Speicherung mehr in der Gallenblase vorhanden, diese Funktion übernimmt der
Dünndarm
 Cholestase (z. B.. mechanische Obstruktion des Gallenganges oder primär billiärer Zirrhose)
Erkrankungen mit Malassimilation – 1.
 Dünndarm:
 Zöliakie
 Morbus Crohn
 Amyloidose
 Autoimmun-Enteropathie
 Eosinophile Gastroenteritis
 Infektionen (HIV, Tuberculose, M. Whipple, Giardiasis, Mycobacterium avium complex)
 Infiltration der Mukosa bei Dünndarmlymphom, bei Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom),
Verner-Morrison-Syndrom (Vipom), Karzinoid-Syndrom
 Graft-versus-host disease (nach Knochenmarks-oder Stammzelltransplantation)
 Durchblutungsstörungen: arteriell (z. B. bei schwerer Arteriosklerose, Angina abdominalis), venös
(Stauungsenteropathie bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz oder portaler Hypertonie) oder
lymphatisch (Resorption der Chylomikronen nicht möglich, dies führt zur Steatorrhö, z. B. bei
Lymphomen, M. Whipple oder angeborener Lymphangieektasie)

Chirurgisch (ausgedehnte Resektion z. B.. nach traumatischer Verletzung oder bei schwerem
M. Crohn; Bypass-Operation)
 Immundefizienz (z. B.. Common Variable Immune Deficiency (CVID) oder Severe Combined
Immune Deficiency (SCID), )
 Strahlenenteritis
Erkrankungen mit Malassimilation – 2.
 Magen:
 Gastritis (Autoimmun, atrophische)
 Pankreas:
 Chronische Pankreatitis
 Cystische Fibrose
 Neoplasien
 Leber, Gallenwege:
 Leberzirrhose, portale Hypertonie
 Primäre und sekundäre biliäre Zirrhose
 Gallengangstumore
 Systemische Erkrankungen:
 Neurofibromatose Typ I
 Sklerodermie, systemischer Lupus
erythematodes, Vaskulitiden
 Kardio-vaskuläre Ursachen:
 Herzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis
 Lymphatisch, 1° (primare intestinale
Lymphangiektasie) und 2° (Lymphom,
Carcinome im Abdomen, Verletzungen
des Ductus thoracicus)
 Endokrinologisch:
 M. Addison, Diabetes mellitus,
Hyperthyreose
 Neuroendokrine Tumoren (Carcinoid
Syndrom, Glucagonom, Zollinger-Ellison,
Somatostatinom)
 Medikamente:
 Colestyramin, Biguanide, Orlistat
Klinik


enterale Symptomatik:

Diarrhö, evtl. Steatorrhö (Erhöhung der Fettausscheidung im Stuhl)

evtl. postprandiale Schmerzen, Tenesmen

geblähtes Abdomen, Spannungsgefühl, Flatulenz (Gärungsstühle)
Mangelsyndrome

Gewichtsverlust/Untergewicht

Eiweißmangelödeme, Aszites

Mangel an fettlöslichen Vitaminen:
o
Vitamin-A-Mangel: Nachtblindheit, Xerophtalmie, trockene Haut
o
Vitamin-D-Mangel: Osteomalazie bei Erwachsenen, Rachitis bei Kindern
o
Vitamin-K-Mangel: Blutungsneigung (Gerinnungsfaktoren des Prothrombinkomplexes: II, VII, IX, X ↓)

Anämie, Glossitis, Stomatitis, Ausdünnung der Nägel infolge eines Vitamin-B -, Folsäure- und Eisenmangels

Schuppen-bildende Dermatitis, Akrodermatitis (Zink)

Periphere Neuropathie, Ataxie (Vitamin B12, Thiamin)

Nierensteine (erhöhte Oxalatresorption im Kolon durch eine Verminderung des intraluminalen Kalziums)

Elektrolytmangel:
12
o
Hypokaliämie mit Schwäche
o
Hypokalzämische Tetanie

Begleitsymptome der ursächlichen Erkrankung

evtl. sekundäre endokrine Störungen (z. B. Amenorrhö, Infertilität)
Diagnostik
 Anamnese, klinische Untersuchungsbefund, Laboruntersuchungen
 Routinelaboruntersuchungen: Blutbild, Gerinnung, Serumprotein, alkalische
Phosphatase, Ca, Mg, Eisen, Folsäure, Vitamin B12 und die Vitamine D und
K, Cholesterin und Albumin, Prealbumin
 Bei einer makrozytären Anämie kann sowohl eine Malabsorption von Vitamin B12
als auch von Folsäure vorliegen.
 Bei einer Eisenmangelanämie ohne okkulten Blutverlust (gastrointestinale
Blutungen oder Menstruationsblutung) und ohne diätetische Limitationen wie bei
Vegetariern sollte die Eisenresorptionsfähigkeit untersucht werden.
Immer muss hier auch eine Zöliakie ausgeschlossen werden!
 in der Stuhluntersuchung Fettanteil >7 g/24 h
 Osteomalazie: alkalische Phosphatase erhöht, Serumkalzium vermindert,
Vitamin-D Mangel, ODM
Diagnostik – Bildgebende Verfahren
 CT-Enteroklysma: über eine nasopharyngeale Sonde wird ein
positives Kontrastmittel (besteht aus wasserunlöslichem Bariumsulfat) zur Flexura
duodenojejunalis gebracht. Mit einem zweiten, wässrigen, negativen Kontrastmittel
(Methylcellulose) wird die Bariumsulfatsäule durch den gesamten
restlichen Dünndarm vorangetrieben. Durch diese Doppelkontrastierung stellt sich
das Darmlumen transparent dar, während das Bariumsulfat an den Darmwänden
anliegt und diese dadurch begutachtet werden können.
Enteroklysma nach Sellink bei
Morbus Crohn mit Darstellung einer
Stenose im Ileum
 MR-Enteroklysma: fehlende Strahlenbelastung, spielt bei den oft jungen Patienten mit
Crohn-Krankheit eine große diagnostische Rolle, nicht nur im Rahmen des
Befallsmusters, sondern auch zur Erkennung von Komplikationen wie z. B. Abszessen
oder Fisteln.
 Kapselendoskopie: „mittleren“ gastrointestinalen Blutung eine wichtige Rolle,
Lymphome, bei der Zöliakie oder Dünndarmpolypenüberwachung, bei hereditären
Polyposis-Syndromen
 Doppelballonenteroskopie: Probenentnahme, sogar Therapie (Polypektomie,
Dilatation, Blutstillung).
 RTG: Die Bildgebung für den Dünndarm mit bariumhaltigem Kontrastmittel (Bildserien
o. Durchleuchtung)
MR-Enteroklysma bei Morbus
Crohn: Deutliche Wandverdickung
https://de.wikipedia.org/wiki/Enteroklysma
Bariumkontrastuntersuchungen des
Dünndarms:
Diagnosestellung durch
Dünndarmbiopsie
Erkrankung
Pathologisches Bild
Zöliakie
Verkürzte oder fehlende Zotten,
mononukleäre Infiltrate mit Erhöhung
der intraepithelialen
Lymphozyten, Schädigung der
Epithelzellen, Kryptenhypertrophie
Whipple-Krankheit
Makrophagen in der Lamina propria mit intrazellulärem
PAS positivem Material
Intestinales Lymphom
Lymphomzellen in der Lamina propria und Submukosa
Intestinale
Lymphangiektasie
Dilatierte Lymphbahnen, verplumpte Zotten
Eosinophile
Gastroenteritis
Eosinophile Infiltration in der Lamina propria und
Submukosa
Amyloidose
Nachweis von Amyloidablagerungen, KongorotFärbung
Crohn-Krankheit
Nicht verkäsende Granulome
Mastozytose
Mastzellinfiltration der Lamina propria
Hystologie
Therapie
 Ursachenabklärung obligat erforderlich!
 kausale Therapie sofern möglich
 Wasser- und Elektrolytsubstitution
 Substitution mit Spurenelementen
 parenterale Substitution der fettlöslichen Vitamine, des Vitamins B12 und von
Eisen
 Ernährungstherapie – möglichst peroral, evtl. parenterale Ernährung
Spezifische Krankheitsbilder
 Laktoseintoleranz
 Zöliakie
 Tropische Sprue
 M. Whipple
 Kurzdarmsyndrom
 Bakterielle Fehlbesiedlung
 Gallensäureverlust-Syndrom
 Enterales Eiweisverlustsyndrom
Laktoseintoleranz – 1.
 Maldigestion von Milchzucker infolge einer verminderten oder fehlenden Laktaseaktivität
im Dünndarm
 kongenitale: erblich, pathologisch, sehr selten;Manifestation im Säuglingsalter
 primär (angeboren): in Europa 10–15% der Bevölkerung, >95% der asiatischen Bevölkerung;
Manifestationsalter von2-20 Jahren; häufigste Form, wird durch den LTC-Gentest
nachgewiesen (die Veränderung im flankierenden Bereich des LCT Gens wird mit Hilfe der
PCR nachgewiesen)
 sekundär als Folge anderer Dünndarmerkrankungen, z. B. durch glutensensitive Enteropathie
 Laktase ist im Bürstensaum des Dünndarms lokalisiert und spaltet Laktose zu Glukose und
Galaktose
 bei relativem Laktasemangel und Zufuhr grösserer Laktosemengen erfolgt im Kolon die
bakterielle Vergärung des Milchzuckers zu CO2 , H2 und kurzkettigen Fettsäuren
 Klinik:
 nach Konsum von Milchprodukten Durchfälle, abdominelle Schmerzen, Blähungen und
Flatulenz
 Symptome treten 30 Minuten bis 2 Stunden nach Verzehr von Laktose-haltiger Nahrung auf
Laktoseintoleranz – 2.
Diagnostik:
 im H2-Atemtest vermehrte Abatmung von H2 nach Laktosegabe (bakterielle
Fermentation)
 im Laktosetoleranztest nach Gabe von 50 g Laktose pathologisch geringer
Blutglukoseanstieg (<20 mg/dl) bei gleichzeitig auftretender klinischer
Symptomatik
 in Dünndarmbiopsien verminderte Laktaseaktivität
Differenzialdiagnose:
 Milchallergie gegen Laktalbumin oder Kasein
 Reizdarmsyndrom
Therapie:
 Vermeiden von Milch und Milchprodukten (Butter, Käse und Joghurt werden in
kleinen Mengen vertragen!), auf ausreichende Kalziumzufuhr achten
 evtl. laktosefreier Milchersatz, z. B. Sojamilch
 evtl. orale Substitution von Laktase, z. B. Lacdigest®, Lactrase®
H2 Atemtest, Laktose-Belastungstest
 Funktionstests, auch sekundäre LaktoseIntoleranz dg.
 Nachteile:
 Die Funktionstests können nicht zwischen
primärer und sekundärer Laktose-Intoleranz
unterscheiden.
 Das Auftreten von Symptomen einer
Laktose-Intoleranz während der
Durchführung des Funktionstestes stellt eine
unangenehme Belastung für die
betroffenen Patienten dar.
Glutensensitive Enteropathie
(Zöliakie, einheimische Sprue) – 1.

Unverträglichkeitsreaktion gegenüber Gliadin (einer Fraktion des Glutens, ein Getreideprotein) mit Zottenatrophie
und konsekutivem Malabsorptionssyndrom

Prävalenz in Europa 1:500; gehäuftes Auftreten bei Turner-Syndrom, Down-Syndrom, IgA-Mangel und
Autoimmunerkrankungen, z. B. Typ-1-Diabetes, Autoimmunthyreoiditis; Assoziation mit HLA-DQ2 und HLA-DQ8
Pathomechanismus der Zöliakie:
1.
Einsickern der Gluten Peptide
2.
Desaminidierung der
Gliadinframente, Präsentation
durch Antigen Präsentierende
Zellen
3.
Ausschüttung von Zytokinen und
Antikörper gegen Gliadin/
Gewebstransglutaminase
4.
Rückbildung der Darmzotten &
Lymphozytose
Glutensensitive Enteropathie
(Zöliakie, einheimische Sprue) – 2.
Klinik:
 Diarrhö, Gewichtsverlust, Gedeihstörungen bei Kindern
 atypische oligosymptomatische Verläufe, vor allem bei Erwachsenen
 Malabsorptionssyndrom mit Eisenmangelanämie, Osteoporose etc.
 extraintestinale Symptome, z. B. Dermatitis herpetiformis Duhring mit Erythem, Plaques
und herpetiformen Bläschen
 Komplikationen: intestinale T-Zell-Lymphome, evtl. sekundärer Laktasemangel
Schuppan, Detlef; Zimmer, Klaus-Peter
Diagnostik und Therapie der Zöliakie
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 835-45
Glutensensitive Enteropathie
(Zöliakie, einheimische Sprue) – 3.
Diagnostik:

Nachweis von IgA-Antikörpern (ggf. IgG bei IgA-Mangel) gegen Gliadin, Endomysium und
Gewebetransglutaminase (welches durch HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 präsentiert wird)

in komplizierten Fällen: HLA-Typisierung

Gastro-Duodenoskopie mit tiefen Dünndarmbiopsien; histologischer Nachweis einer
Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und intraepitheliale Lymphozyteninfiltration

Histologie: Marsh-Klassifikation:
 Grad I: vermehrte intraepitheliale Lymphozyten
 Grad II: Kryptenhyperplasie, Entzündung der Lamina propria
 Grad III: ausgeprägtes entzündliches Infiltrat
 a-c: zunehmende Villusatrophie
 „Marsh I - Läsion“ erlaubt nicht die Diagnose einer Sprue, bakterielle und virale Infektionen führen zu
gleichartigen Veränderungen!!!
 Histologischer Schweregrad korreliert nicht mit Klinik!!!

glutenfreie Diät führt zu klinischer Besserung

immer sollten asymptomatische Angehörige ersten Grades der Patienten untersucht
werden, die Inzidenz beträgt bei Verwandten ersten Grades von Patienten etwa 10 %.
Glutensensitive Enteropathie
(Zöliakie, einheimische Sprue) – 4.
Therapie:

glutenfreie Diät: kein Weizen, kein Hafer, keine Gerste, kein Roggen, kein Dinkel oder Grünkern)

erlaubt sind:
Getreide:
 Reis, Mais, Kartoffeln, Leinsamen, Hirse,
 Sorghum, Amaranth, Johannisbrotkernmehl,
 Tapioka, Buchweizen
Körner / Samen / Nüsse:
 Sonnenblumenkerne, Kokosnuss, Sesam,
 Mohn, Haselnüsse, Mandeln, Walnüsse,
 Kastanien, Alfalfa
Hülsenfrüchte:
 Linsen, Erbsen, Bohnen, Erdnüsse

bei sekundärem Laktasemangel keine Milchprodukte ( > Memo nach Regeneration der Zotten
unter glutenfreier Diät bildet sich der sekundäre Laktasemangel zurück!)

bei schwerer entzündlicher Infiltration ggf. initial Steroide

Verbesserung der Zufuhr essentieller Nährstoffe ggf. Supplemente (Multivitamin-Präparate,
Trinknahrungen)

bei Obstipation: reichlich Flüssigkeit. Mais-, Soja-, Reiskleie; Laxanzien auf Methylzellulose-Basis
Glutensensitive Enteropathie
(Zöliakie, einheimische Sprue) – 5.
Typischer endoskopischer Befund einer Zöliakie mit kompletter Atrophie der Zotten
in der Pars II des Duodenums (a) sowie des Bulbus duodeni (b). Die Mukosa ist
deutlich verdünnt, die Falten zeigen das sog. „Scallopping“ (ausgebogen,
ausgeschliffen)
Normalbefund Duodenum (Pars II und III)
mit
erhaltenem Zottenrelief.
Tropische Sprue
 Die tropische Sprue ist eine immer noch nicht ganz verstandene Erkrankung, die
sowohl Einheimische als auch Zugereiste in tropischen Regionen befällt.
 chronische Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust und Malabsorption (Folsäure
und Vitamin B12)
 DG: erst nach Ausschluss infektiöser Erkrankungen durch drei negative
Stuhlproben und fehlendem Nachweis von Zysten oder Trophozoiten.
 Dünndarmbiopsie: Diagnose, Befund ist nicht pathognomonisch und kann von
einer Zöliakie meist nicht unterschieden werden.
 Breitbandantibiotika und Folsäure führen in den meisten Fällen zur Ausheilung,
insbesondere, wenn der Patient die Tropen verlassen hat und nicht zurückkehrt.
 TH: Tetracyclin über eine Dauer von bis zu 6 Monaten
Morbus Whipple – 1.

Erstbeschreibung 1907 durch George Whipple als intestinale Lipodystrophie

chronische Infektionskrankheit mit schleichendem Verlauf über Jahre

Inzidenz: 1 Neuerkrankung / 1 Mio. Menschen / Jahr

m:w = 4:1; Durchschnittsalter 45-55 Jahre

Erreger: Tropheryma Whipplei, gram pos. Actinomycet 1992

Pathomechamismus:


intrazelluläre Vermehrung unter bestimmten Wirtsfaktoren

hohe Assoziation mit HLA-B27

persistierende Defekte des zellulären Immunsystems
(TH1 Zellen)

kutane Anergie auf Recallantigene

Störung der Phagozytose

verzögerte intrazelluläre Elimination des Bakteriums
Klinik:

Diarrhö, Steatorrhö mit Malabsorptionssyndrom

Appetitlosigkeit, Übelkeit, postprandiale Bauchschmerzen

starker Gewichtsverlust

extraintestinale Symptomatik:
o
Polyserositis, chronische nicht-destruierende Oligo-/Polyarthritis
o
Endo-/Perikarditis
o
Lymphknotenschwellung (mesenterial und retroperitoneal)
o
braune Hautpigmentierung
o
evtl. ZNS-Beteiligung
Morbus Whipple im Präparat einer Biopsie
light microscopy of intestine: Alcian blue with
apparently eosin counterstain enlarged villus with many
macrophages.
Morbus Whipple – 2.
Diagnostik:

im Labor erhöhte Entzündungsparameter
(BSG ↑, CRP ↑), im Blutbild evtl. Leukozytose

in Duodenal- und Dünndarmbiopsien
Nachweis einer Infiltration mit PAS-positiven
Makrophagen (SPC-Zellen), zystische
Erweiterung der Mukosalymphgefäße

evtl. elektronenmikroskopischer Nachweis
intramakrophagischer Stäbchenbakterien

evtl. molekularbiologischer Nachweis aus
bioptischem Material
https://de.wikipedia.org/wiki/
Morbus_Whipple#/media/File:Whipple2.jpg
Morbus Whipple – Therapie
Initial liquorgängiges Antibiotikum i.v. für 14 Tage
 Cephalosporine (Ceftriaxon 2 x 1 g tgl.)
 Meropenem (3 x 1 g tgl.)
Im Anschluss
 orale Behandlung mit Trimethoprim-Sulfamethaxol
2 x 160/800 mg tgl. für 1-2- Jahre
Rezidive:
 Tetracycline (nicht bei ZNS Befall da schlecht liquorgängig)
 ggf. IFN-γ
Kurzdarmsyndrom – 1.
 Malabsorption von Nahrungsbestandteilen meist Folge einer ausgedehnten
Dünndarmresektion
 quantitativ: kritische Unterschreitung der Resorptionsfläche
 qualitativ: funktionell nicht kompensierbare Darmabschnitte
 2 Typen:
 proximales bzw. jejunales Kurzdarmsyndrom: Entfernung > 50 % des Jejunums, Verlust der
großen Absorptionsfläche des Jejunums, ileale Adaptation möglich!
 distales bzw. ileales Kurzdarmsyndrom: Resektion mehr als 30 cm terminales Ileum, schwer
behandelbare Diarrhöe und Steatorrhoe, enorme Flüssigkeits- und Elektrolytverluste,
Ileumverluste > 60 cm führt zum Vit. B12 Mangel
 Ursachen:
 Vaskuläre Schädigung
 Thrombose / Embolie A. mesenterica superior
 Thrombose der V. mesenterica superior
 Volvulus und Strangulation
 post-operative Schädigung
 abdominelles Trauma
 jejunoilealer Bypass (gelegentlich i.R. Adipositaschirurgie)
 M. Crohn
 Bestrahlungsenteropathie / Strahlenenteritis
 maligne Tumoren (Dünndarmkarzinom, Karzinoid, Lymphom)
Kurzdarmsyndrom – 2.


Symptome:

Gewichtsabnahme

wässrige, sekretorische Diarrhoe

Gallensäurenverlust bereits ab 25 cm term. Ileum

Steatorrhoe bei gestörter Mizellenbildung, ab ca. 50 cm

Laktoseintoleranz

Anämie megaloblastär, Vit. B12, ab > 50 cm term. Ileum

bei Ileocöcalklappenverlust bakterielle Besiedelung

Tetanie (Kalziummangel)

Nachtblindheit (Vitamin A)

hämorrhagische Diathese (Vitamin K)

Cholezystolithiasis (verminderte Gallensalzresorption)

Nephrolithiasis (Hyperoxalurie)

D-Laktazidose bei erhaltenem Restkolon und KH-reicher Kost
Therapie:

enterale Ernährung mit zumindest geringer Kalorienzufuhr („Zottenfütterung” unbedingt beizubehalten,
insbesondere in der postoperativen Zeit), auch wenn aufgrund der ausgedehnten Resektion eine totale
parenterale Ernährung notwendig ist.

die enterale Resorptionskapazität kann erst nach einigen Monaten abgeschätzt werden, wenn die
Adaptation abgeschlossen ist

Einsatz von trophischen Hormonen, wie dem Glucagon-like Peptide 2 (GLP-2), um in dieser Situation die
Resorptionskapazität zu verbessern
Kurzdarmsyndrom - Restitutionsphasen
Bakterielle Fehlbesiedlung
 Ursachen:
 Proliferation unphysiologischer Bakterien
 durch Stase des Nahrungsbreis bei verminderter Peristaltik (funktionelle Stase)
 oder einer veränderten Anatomie (anatomische Stase) sowie
 durch direkte Verbindung zwischen Dünndarm und Dickdarm ermöglicht.
 Diese Veränderungen werden auch als Blindsacksyndrom bezeichnet.
 Symptome:
 makrozytäre Anämie ist durch einen Vitamin-B12-Mangel,
 weil die meisten Bakterien Vitamin B12 für ihr Wachstum benötigen
 Bacteroides spp. dekonjugieren Gallensäuren, Steatorrhö
 Bakterien produzierte Enterotoxine eine sekretorische Diarrhö verursachen
 Anamnese:
 H2-Atemtest mit Laktulose (einem nicht resorbierbaren Disaccharid)
 CT/MR Enteroklyse
 Therapie:
 chirurgische Sanierung der anatomischen Blindschlinge
 Metronidazol, Amoxicillin/Clavulansäure oder Cephalosporine
 Rifaximin
Gallensäureverlust-Syndrom
(Gallensäuremalabsorption)

gestörter enterohepatischer Kreislauf der Gallensäuren

infolge fehlender Resorption nach Ileumresektion oder bei M. Crohn

infolge bakterieller Dekonjugation der Gallensäuren bei Blindsacksyndrom
Klinik:

evtl. krampfartige Bauchschmerzen

chologene Diarrhö bei Ileumausfällen >40 cm

Steatorrhö bei Ileumausfällen >100 cm

Komplikationen:

Maldigestionssyndrom

lithogene Galle mit vermehrter Bildung von Cholesteringallensteinen

gesteigerte Oxalsäureresorption durch die Bindung von Kalzium an Fettsäuren mit vermehrter Bildung von Oxalatnierensteinen
Diagnostik:

14C-Glykocholat-Atemtest: nach oraler Gabe von 14C-Glykocholat verstärktes Abatmen von radioaktivem 14CO2 infolge der
gesteigerten bakteriellen Gallensäuredekonjugation im Kolon

75Se-HCAT-Test: verminderte Retention der 75Se-markierten Homotaurocholsäure
Therapie:

Therapie eines M. Crohn bzw. eines Blindsacksyndroms (Korrekturoperation)

bei bakterieller Fehlbesiedlung evtl. Metronidazol

Austauscherharze, z. B. Cholestyramin

bei massiver Steatorrhö Fettrestriktion (weniger als 40 g/d) und Ersatz der Nahrungsfette durch mittelkettige Triglyzeride

symptomatische Therapie bei Malassimilationssyndrom
Enterales Eiweisverlustsyndrom
(exsudative Enteropathie)

pathologisch gesteigerter Verlust von Eiweißen (alle Eiweißfraktionen) über den Verdauungstrakt

infolge einer Lymphstauung, z. B. bei Lymphangiektasie, malignen Lymphomen, Rechtsherzinsuffizienz

infolge einer Eiweißexsudation, z. B. bei M. Crohn, Colitis ulcerosa,

familiärer Polyposis, M. Ménétrier, Strahlenenteritis, HIV-Infektion
Klinik:
 Diarrhö, Steatorrhö
 Gewichtsverlust
 Malabsorptionssyndrom
 hypoproteinämische Ödeme
Diagnostik:
 Albumin ↓, Immunglobuline ↓
 Diagnostik der Malabsorptionssyndrome
 α -Antitrypsin im Stuhl ↑
1
 endoskopisch-bioptische Untersuchung einschl. Histologie zur Ursachenabklärung
Therapie:

Therapie der Grunderkrankung

natriumarme, eiweißreiche Kost

ggf. Fettrestriktion und Ersatz der Nahrungsfette durch mittelkettige Triglyzeride
Kolorektales Karzinom
Kolonpolypen – 1.
 jede sichtbare Gewebsvermehrung über Schleimhautniveau
Epitheliale
Nicht neoplastische
Neoplastische
Nicht epitheliale,
submucosus
hyperplasische Polypen
tubulare Adenome
Leiomyom
entzündliche
Pseudopolypen
tubulovillose Adenome
Lipom
Juvenile Polypen
villose adenoma
Fibrom
Peutz-Jeghers Polypen
‚serrated’ Adenome
Hämangiom
Mucosale Polypen
maligne Polypen
Carcinoid
‚advanced’ Adenome
Pneumatosis cystoides
intestinalis
Metastasen
 Adenom-Karzinom-Sequenz durch Aktivierung von Onkogenen und
Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen
 mit der Adenomgrösse zunehmendes Entartungsrisiko (>2 cm bis 40%)
 mit höherem Alter zunehmende Häufigkeit von Polypen (ca. 30% der über
60-Jährigen)
Nicht neoplastische Polypen
Hyperplastischer Polyp
http://www.endoatlas.com/co_bt_07.html
Entzündlicher Polyp (IBD)
http://www.endoatlas.com/ib_cd_10.html
Juveniler Polyp
/Hamartome
http://www.endoatlas.com/co_bt_20.html
Peutz-Jeghers Polyp/Sy.
http://www.endoatlas.com/co_bt_04.html
Neoplastische Polypen
Tubuläre Adenome
http://www.endoatlas.com/co_bt_10.html
Tubulovillose Adenome
Villose Adenome
High grade Dysplasie
http://www.endoatlas.com/co_bt_28.html
http://www.endoatlas.com/co_bt_02.html
Serrated Polyp
http://www.endoatlas.com/co_bt_06.html
Maligner Polyp,
Adenocc.
http://www.endoatlas.com/co_mt_04.html
Kolonpolypen – 2.
Klinik:
 meist symptomlos, selten Diarrhö
 Komplikationen: peranale Blutungen, Stenosierung, maligne Entartung
Diagnostik:
 rektal-digitale Untersuchung
 Rektoskopie (bei einem Drittel der Fälle Nachweis multipler Polypen!) und IleoKoloskopie einschliesslich Polypektomie und histologischer Untersuchung
 zum Ausschluss von Dünndarmpolypen Hydro-MRT oder Videokapselendoskopie
Therapie:
 endoskopische Abtragung mit der Biopsiezange oder mit der Diathermieschlinge
 bei sehr grossen, breitbasig aufsitzenden Polypen Resektion des Darmabschnittes
 bei familiärer adenomatoser Polyposis prophylaktische Proktokolektomie mit ileoanaler
Pouchoperation vor dem 20. Lebensjahr
 regelmässige endoskopische Nachsorge bei Adenomen; zunächst Erstkontrolle nach
einem Jahr, anschliessend bei polypenfreiem Darm alle 3 Jahre, bei multiplen
Adenomen alle 2 Jahr
Kolonpolypen – intestinale PolyposisSyndrome
 familiäre adenomatöse Polyposis (Manifestationsalter >15. Lebensjahr): Mutation im APCTumorsuppressorgen mit autosomal-dominanter Vererbung in 75% der Fälle (Karzinomrisiko
100%, auch Duodenalkarzinome)
 beim Gardner-Syndrom Adenomatosis coli, Osteome und Epidermoidzysten
 beim Turcot-Syndrom Adenomatosis coli und Glio-/Medulloblastome
 Cronkhite-Canada-Syndrom (Manifestationsalter >50. Lebensjahr) mit generalisierter
gastrointestinaler Polypose (Karzinomrisiko ca. 20%) und Diarrhoen mit Eiweis- und
Elektrolytverlusten, Hyperpigmentierung der Haut, Alopezie, Nageldystrophie
 familiäre juvenile Polyposis mit hamartomatosen Polypen und erhöhtem Karzinomrisiko,
familiäre Häufung bei ca. 30% der Fälle
 Peutz-Jeghers-Syndrom (Manifestationsalter 30–40. Lebensjahr) mit hamartomatosen
Dünndarmpolypen (Invaginationen und stielgedrehte Polypen können zur Infarzierung und
Ileus führen), seltener Magen-/Kolonpolypen (autosomal-dominante Vererbung und
Neumutationen treten im Verhaltnis 1:1 auf); Hyperpigmentierungen perioral, an Lippen
und Wangenschleimhaut; gehäuft Pankreas-, Mamma-, Ovarial- und Hodenkarzinome
 Cowden-Syndrom mit intestinaler (hamartomatoser) Polyposis, fazialen und akralen
Papeln, Mundschleimhautpapillomen, Vitiligo, hamartomatosen Mamma- und
Schilddrüsentumoren
Kolorektales Karzinom -1.
Risikofaktoren:

hoher Fett- und Eiweiskonsum, geringer Ballaststoffgehalt der Nahrung und Ubergewicht

langjähriger Nikotin- und Alkoholabusus

kolorektale Adenome

chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

genetische Faktoren: positive Familienanamnese für kolorektale Karzinome (erstgradige Verwandte!);
familiäre Syndrome:
o
familiäre Polyposis-Syndrome, z. B. familiäre adenomatöse Polyposis (obligate Präkanzerose!)
o
hereditäres, nicht-polyposes kolorektales Karzinom (HNPCC Syndrom, Lynch-Syndrom): Mutation von DNAReparaturgenen mit autosomal-dominantem Erbgang (Manifestationsalter um das 45. Lebensjahr), v. a.
proximal lokalisierte Kolonkarzinome, häufig Adenokarzinome anderer Organe, z. B. Endometrium-, Ovarial-,
Magen- und Urothelkarzinom (in Kombination mitTalgdrüsentumoren Muir-Torre-Syndrom)

mehr als zwei Drittel aller Dickdarmkarzinome finden sich im Rektosigmoid, der aborale Tumorrand
eines Rektumkarzinoms liegt weniger als 16 cm von der Anokutanlinie entfernt

95% aller Karzinome entwickeln sich aus einem Adenom (Adenom-Karzinom-Sequenz) durch
Aktivierung von Onkogenen, z. B. K-ras, und Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen, z. B. APCGen (≫adenomatous polyposis coli≪), DCC-Gen (≫deleted in colorectal carcinoma≪), p53Gen

90% aller Fälle treten nach dem 50. Lebensjahr auf, ab dem 40. Lebensjahr Verdopplung der
Inzidenz alle 10 Jahre, zweithäufigstes Karzinom des Mannes und der Frau, Lebenszeitprävalenz
ca. 6%

5-Jahresüberlebensrate ist abhängig vom Tumorstadium: 90–95% im Stadium I, 60–90% im Stadium
II, 30–60% im Stadium III, <10% im Stadium IV
Kolorektales Karzinom -2.
Klinik:

initial klinisch häufig asymptomatisch

sichtbares/okkultes Blut im Stuhl

Anderung der Stuhlgewohnheiten (Flatus mit Stuhlabgang), paradoxe Diarrhö

abdominelle Schmerzen

Leistungsschwäche, Blässe (Anämie), Gewichtsverlust, Fieber

Komplikation: Obstruktion (Ileus) v. a. bei linksseitigem Kolonkarzinom ( > Memo aufgrund der noch flüssigen
Stuhlkonsistenz sind Karzinome im Colon ascendens lange Zeit klinisch stumm!)
Diagnostik:

evtl. abdominell tastbare Resistenz (v. a. bei rechtsseitigem Kolonkarzinom)

in der rektal-digitalen Untersuchung werden ca. 10% der kolorektalen Karzinome erfasst

im Blutbild evtl. Blutungsanämie

Koloskopie (multiple Adenokarzinome in 2–5% aller Fälle) einschl. Probenentnahmen

histologisch ≫Low-grade≪-Karzinome (G1 und G2), ≫High-grade≪-Karzinome (G3: schlecht differenzierte (nicht)muzinöse Adenokarzinome, G4: undifferenzierte kleinzellige und Siegelringzellkarzinome)

ggf. 3D-MRT (≫virtuelle Koloskopie≪) oder Kolonkontrasteinlauf

im Rahmen des Stagings Spiral-CT des Abdomens und Beckens, evtl. Angio-CT der Leber, Abdomensonographie,
Rontgen-Thorax

evtl. transrektaler Ultraschall zur Beurteilung der Tiefenausdehnung eines Rektumkarzinoms

ggf. Zystoskopie und gynakologische Untersuchung zum Ausschluss entsprechender Organinfiltrationen

vor Therapiebeginn Bestimmung der Tumormarker CEA (carcino-embryonales Antigen) und CA 19-9 fur die Nachsorge

im Rahmen der Rezidivdiagnostik ggf. FDG(Fluor-Desoxyglukose)- PET oder Radioimmunoszintigraphie mit Tcmarkierten CEA-Antikorpern

primäre hämatogene Metastasierung in Leber ( 25% aller Patienten bereits bei Erstdiagnose) und Lunge
99m
Kolorektales Karzinom -3.
Magen-Darm-Trakt. Fried-Manns-Rogler. Springer
Kolorektales Karzinom -4.
Therapie:
 im Stadium II postoperativ adjuvante Fluoropyrimidin-Monotherapie (z. B.
Capecitabin, orales 5-FU Prodrug)
 im Stadium III adjuvante Chemotherapie mit 5-FU, Folinsäure und Oxaliplatin
(FOLFOX)
 im Stadium IV palliative Chemotherapie mit 5-FU, Folinsäure und Oxaliplatin oder
Irinotecan (FOLFIRI), evtl. zusätzliche Gabe von Anti-VEGF-Antikorpern (z. B.
Bevacizumab, Avastin®) oder Anti- EGF-Antikorpern (Cetuximab, Erbitux®)
 evtl. palliative lokale Therapieverfahren, z. B. Kryo-, Laser-, Radiofrequenztherapie
oder operative Anlage von Umgehungsanastomosen bzw. eines Anus praeter
 bei Nicht-Risikopersonen Vorsorgekoloskopie ab dem 50. Lebensjahr,
anschliessend alle 10 Jahre (bei unauffälligem Befund!)
Rektumtumor

Rektumkarzinom ist der häufigste maligne Tumor im Bereich des Enddarmes und des Analbereiches

Unterscheidung zum Kolonkarzinom ist nicht immer klar möglich (biologisch verhalten sich Rektum- und
Kolonkarzinome nahezu identisch (TNM-Klassifikation ist ebenfalls identisch)

benigne Tumoren kommen ebenfalls vor, am häufigsten adenomatöse Polypen

im Analkanal und in der perianalen Haut finden wir vorwiegend Plattenepithelkarziome und Condylome
(HPV Infektion), seltener auch Melanome oder Fibrome

bei einer operativen Therapie ist der Erhalt von grosser Wichtigkeit für die Lebensqualität

Einteilung durch Metastatisierung (nach Höhe):


Im oberen Rektumdrittel: Metastasierung nach kranial entlang der A. mesenterica inferior und der A. rectalis superior

Im mittleren Rektumdrittel: Metastasierung nach kranial und lateral entlang der Lymphknotenstationen des kleinen
Beckens

Im unteren Rektumdrittel: Metastasierung nach kranial, lateral und inguinal (die können zudem direkt über die V. cava
inf. in die Lunge Metastasieren)
in 95 % der Fälle handelt es sich um ein Adenokarzinom
Magen-Darm-Trakt. Fried-Manns-Rogler. Springer
Rektumkarzinom – 1.
Klinik:
 Blutabgang ‚ab ano’
 Stuhlunregelmässigkeiten aufgrund zunehmender Stenosierung
 unwillkürlicher Stuhl- oder Windabgang und Darmkrampfe
 Später auch unspezifische Symptomen (Anämie, Gewichtsverlust und Leistungsabfall)
Diagnostik:
 Anamnese/Familienanamnese
 rektale digitale Untersuchung (50% der Fälle sind palpabel ! )
 Rektoskopie, Koloskopie (Zweittunor?) und Biopsie
 CT-Abdomen/Thorax, MRI Becken (Tumorausdehnung und Infiltration in den
Sphinkterapparat und Nachbarorgane), Endosonografie (Tiefenausdehnung)
Differentialdiagnose:
 Analkarzinom
 benigner Rektumpolyp
 chronisch entzündliche Darrmerkrankungen
 Gynakologisches Karzinom mit Einwachsen ins Rektum
 Infiltratives Prostatakarzinom
Rektumkarzinom – 2.
Therapie:
 abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung des Tumors
 bei T3/T4-Tumoren (TNM-Klassifikation) und Verdacht auf Lymphknotenmetastasen
neoadjuvante Therapie mittels kombinierter Radio- und Chemotherapie, dadurch
kann die Rate der Sphinkter-erhaltenden Operationen erhöht und die Rte der
Lokalrezidive gesenkt werden
 bei Fernmetastasen oder Inoperabilität palliative Chemotherapie
 Operative Therapie:
o T1 und T2 Tumoren werden primär operiert
o T3/T4 je nach Lokalisation und Ausdehnung nach neoadjuvanter Therapie
o bei Tumoren in den unteren 2/3 die anteriore Rektumresektion mit total mesorektaler Exzision
(TME) (der regionäre Lymphabfluss wird in toto entfernt)
o bei Tumoren im oberen Drittel partielle TME bis zur Resektionsgrenze
o bei Infiltrationen in Nachbarorgane ist manchmal auch eine mulitiviszerale Operation nötig.
o der Sicherheitsabstand sollte nach proximal 5 cm und nach distal 2 cm, mindestens jedoch 1
cm betragen
o bei Infiltration des Sphinkterapparates ist eine Entfernung des Rektums mit Sphinktermuskulatur
und Analhaut meist unumgänglich (mit Anlage eines Stomas)
 regelmässige Kontrolle während der nächsten 5 Jahren (klinische Untersuchung,
CEA-Bestimmungen, Endosonografie, Koloskopie und CT)
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!