Komplikationen der intraligamentären Anästhesie - MDS

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Die ZahnarztWoche
Aus Wissenschaft und Praxis
Ausgabe 40/11
Komplikationen der intraligamentären
Anästhesie – von Bakteriämie bis Spritzenangst
Lothar Taubenheim mit Meinungen und Fakten zur ILA – Stichpunkt Anästhesie (9)
Eigentlich gibt heute keine grundsätzlichen Fragen zur
intraligamentären Anästhesie (ILA) mehr, die unbeantwortet sind. Sicher können immer Punkte gefunden werden,
bei denen noch eine weitere Präzisierung sinnvoll erscheint
– eine Chance für detaillierte wissenschaftliche Studien mit
Blick auf die intraligamentäre Anästhesie und ihrer Anwendung in der Praxis. Doch noch immer kursieren eine Reihe von wissenschaftlich inzwischen widerlegten Meinungen
über mögliche Komplikationen und Risiken der ILA (siehe
auch Teil 1 dieses Beitrags in DZW 39/11).
Bakteriämien
Zahlreiche zahnärztliche Maßnahmen können eine Bakteriämie
auslösen (Husen et al. 1997). Von
Interesse ist die Sepsis, die möglicherweise durch die Forcierung
von Bakterien in das Gewebe und
in die Blutbahn (Bakteriämie)
durch die Injektionsnadel resultieren kann. Walton und Abbott (1981)
präzisieren, dass dies bei intraligamentalen Injektionen vermutlich
der Fall ist, aber wahrscheinlich in
keinem größerem Umfang als bei
anderen zahnmedizinischen Behandlungen. Die intraligamentale
Injektion kann mit subgingivalem
Scaling (Scaling und Root Planing)
verglichen werden, was in einem
kleinen Prozentsatz der Fälle zu
Bakteriämien führt. Diese Bakteriämien waren transient (Walton
und Abbott 1981).
Beim Gesunden mit funktionsfähiger Abwehr werden die Mikroorganismen durch Mikro- und Makrophagen innerhalb von Minuten eliminiert, sodass eine Vermehrung im Blut oder eine Absiedlung in Organen in der Regel auszuschließen ist. Anders ist die Situation bei eingeschränkter Infektionsabwehr, reduziertem Allgemeinzustand und Erkrankungen mit Infektionsgefährdung bei
vorhandener Vorschädigung (Aderholt und Leilich 1997).
Besondere Vorsicht gilt bei Vorliegen einer Endokarditis, dem
Status nach einer Endokarditis
sowie von Erkrankungen oder Ersatz von Herzklappen, da in diesen
Fällen eine Absiedlung von Bakterien aus dem Blut zu ernsthaften
Komplikationen für den Patienten
führen kann. Daher ist es selbst-
verständlich, unter strenger Beachtung der Anamnese bei den
genannten Erkrankungen, das
mögliche Auftreten einer Bakteriämie als Risikofaktor in zahnärztlichen Behandlungsplänen und -abläufen zu berücksichtigen; invasive Eingriffe sind gegebenenfalls
unter Antibiotikaschutz vorzunehmen.
Stichpunkt
Anästhesie
Wundheilungsstörungen,
Dolor post extractionem
Tsirlis et al. analysieren 1992
den „Dry socket“ mit Blick auf die
Häufigkeit dieser Erscheinung
Injektionsschmerzen –
Spritzenangst
Nicht nur bei Kindern und Patienten mit geistigem Handikap
ist die Angst vor der „Spritze“ ein
vorkommendes Phänomen; sie ist
durchaus auch bei Erwachsenen
zu finden. Diese „Angst vor der
Spritze“ kann sich zu einer manifesten Spritzenphobie steigern.
Der Einstichschmerz, die Erfahrungen – möglicherweise mit unvollständiger Anästhesie – und
das Aussehen der Injektionsspritze
selbst verbinden sich zu einer
Aversion gegen „die Spritze“ – in
diesem Fall als Synonym für Lokalanästhesie.
Bei einer lege artis durchgeführten intraligamentären Anästhesie
treten praktisch kaum Injektionsschmerzen auf. Der von Zugal
(2001) bei 205 durchgeführten intraligamentären Anästhesien in 27
Fällen notierte Injektionsschmerz
wurde überproportional häufig
von Kindern berichtet.
Einwag (1982) erklärte bisher
unkooperativen Kindern, dass
nicht „in das Zahnfleisch eingestochen“, sondern „die Nadel nur
in den Spalt zwischen Zahn und
Zahnfleisch eingeschoben“ würde. Ein anschaulicher Vergleich:
ein Spalt wie zwischen Fingernagel und Fingerkuppe. Von 31 bisher nicht-kooperativen Kindern
ließen sich 28 mit der Technik der
ILA injizieren. Nach den erfolgreichen 53 Injektionen wurden 19
Abb. 1: ILA-Pistolenspritzen – heute als obsolet zu betrachten
Abb.: Taubenheim
Abb. 2: Zur Reduzierung des Empfindens des Einstichs empfiehlt
es sich, unmittelbar vor der Insertion der Kanüle einen Tropfen
Anästhetikum an der Injektionsstelle abzulegen. Fotos: M. Csides
Extraktionen, 30 Kavitätenpräparationen und vier endodontische
Behandlungen durchgeführt. Von
den Kindern, die sich erstmalig
mit dieser Methode behandeln
ließen, wurden fast alle erneut
einbestellt; in keinem der Fälle
kam es zu einer Behandlungsverweigerung.
Bei der intraligamentären Anästhesie ist es partiell möglich,
die Spritzenangst des Patienten
abzubauen:
• bei Verwendung zierlicher
Spritzensysteme, zum
Beispiel in der Form eines
Handstücks oder eines
Füllfederhalters,
• durch gute Kanülenführung
(Abstützung des Applikationsapparats) und Verwendung
feiner Injektionsnadeln zur
Vermeidung des Einstichschmerzes,
• durch zusätzliche
Oberflächenanästhesie am
Einstichort (siehe Abb. 2).
er Autor dieses DZW-Beitrags, Lothar Taubenheim, Erkrath, begleitet seit
20 Jahren den medizintechnischen Fortschritt der intraligamentären Anästhesie. Dieser
Beitrag ist Teil einer kleinen
Serie in der DZW „Stichpunkt
Anästhesie“, die in loser Folge
Fragen und Themen der Anästhesie in der Zahnmedizin aufgreift.
Die Entwicklung der intraligamentären Anästhesie und
die publizierten Ergebnisse
der klinischen Vergleichsstudien der vergangenen zehn
Jahre wurden von Taubenheim
und Prof. Dr. Eike Glockmann
zusammengefasst und thematisch in zwölf Kapiteln aufgearbeitet. Das Werk ist als Fachbuch der Reihe „DZW Praxis-
Der Behandler selbst hat natürlich ein hohes Maß an Einflussmöglichkeit auf die Akzeptanz „der
Spritze“. Von seinem psychologischen Einfühlungsvermögen und
manuellem Geschick hängt es ab,
ob der Patient seine Angst als unbegründet abbaut oder seine Befürchtungen bestätigt findet.
Infolge der sehr feinen Kanülen
und des Applikationsweges verursacht die intraligamentäre Anästhesie nur selten Einstichschmerzen. Das Phänomen der Spritzenangst des Patienten kann somit
reduziert werden. Dabei spielt
aber auch der Injektionsapparat
selbst eine Rolle, wie M. Csides
(2009) in ihrem Vergleich der Injektionssysteme feststellte. Applikationssysteme, die nicht aussehen
wie Spritzen, sind zwar für die
Vorstellung des Patienten vorteilhaft, aber sie bleiben bei überängstlichen Patienten dennoch
Spritzen, geben Heizmann und
Gabka (1994) zu bedenken.
D
wissen“ im Zahnärztlichen FachVerlag Herne erschienen.
Glockmann, Eike, und Taubenheim, Lothar: „Minimal-invasive Schmerzausschaltung – Intraligamentäre Anästhesie“,
Zahnärztlicher Fach-Verlag Herne, 1. Auflage, 160 Seiten, 29
Euro, ISBN 978-3-941169-19-7.
▲
1987 veröffentlichten Rahn et
al. die Ergebnisse einer Studie, in
der sie feststellten, dass die Häufigkeit der Bakteriämien nach intradesmodontaler Anästhesie bei
Anwendung großer Injektionskräfte signifikant anstieg. Sie verwendeten für die 50 dokumentierten Fälle eine Ligmaject-Pistolenspritze. Zur Herbeiführung einer ausreichenden Anästhesietiefe ist zwar ein bestimmter Mindestdruck des Lokalanästhetikums erforderlich, eine Überschreitung dieses Drucks beziehungsweise der entsprechenden
Injektionskraft erzielt aber keine
Verbesserung der Wirkung. Sie
stellen fest, dass die Zunahme
der Bakteriämie-Häufigkeit bei
größerer Injektionskraft die Forderung nach einem kraftbegrenzenden Mechanismus der Injektionsspritze sinnvoll erscheinen
lässt (siehe Abb. 1).
Bei Endokarditisrisiko besteht
somit eine berechtigte Einschränkung für die Anwendung der ILA,
da ihre Durchführung zu vermehrtem Auftreten einer Bakteriämie
führt (Rahn et al. 1987). Für Glockmann und Taubenheim (2002 und
2010) stellt das Endokarditisrisiko eine absolute Kontraindikation
für die intraligamentäre Anästhesie dar.
Heizmann und Gabka (1994)
haben während einer mehr als
zehnjährigen breiten Anwendung
in Klinik und Praxis keine Symptome einer Bakteriämie beobachtet, was auch von Endo et al. (2008)
bestätigt wird. In der praktischen
Anwendung der intraligamentären
Anästhesie wurden im Rahmen
von mehreren Studien (Marshall
2001, Zugal 2001, Dirnbacher 2002,
Weber 2005, Prothmann 2008, Csides 2009) 1.119 Fälle intraligamentaler Injektionen dokumentiert;
dabei deuteten sich klinisch keine
Anzeichen einer Bakteriämie an.
nach intraligamentärer Anästhesie im Vergleich mit der Leitungsanästhesie. Sie applizierten zweiprozentiges Lidocain mit 1:80.000
Adrenalin – bei den ILA mit einer
Peripress-Pistolenspritze – und
stellen fest, dass der Effekt der
trockenen Alveole bei den dokumentierten 305 Fällen insgesamt
elfmal eintrat und es keinen signifikanten Unterschied zwischen
den beiden Methoden gab.
In einer prospektiven Studie mit
jeweils 110 Fällen vergleicht Heizmann 1987 die ILA mit der Leitungsund der Infiltrationsanästhesie
mit Blick auf Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem beziehungsweise trockene Alveole),
wobei er vierprozentige Articainhydrochlorid-Lösung mit 1:200.000
Adrenalin appliziert. Für die intraligamentalen Injektionen wurde die Dosierhebelspritze Citoject verwendet. Bei insgesamt 330
Fällen dokumentiert er 14 Fälle
von Wundheilungsstörungen.
Die von Heizmann und Gabka
(1994) publizierten Ergebnisse
der Studie zeigen ebenfalls keinen
signifikanten Unterschied zwischen den drei verglichenen Lokalanästhesiemethoden. Die Autoren kommen zu dem Schluss,
dass die Infektionen wahrscheinlich nicht durch die Injektion ausgelöst werden, sondern speziell
durch eine apikale Ostitis der betroffenen Zähne.
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Unerwünschte Effekte
und ihre Ursachen
Die Effekte – auch die unerwünschten – der konventionellen Methoden der Lokalanästhesie sind bekannt. Mit welchen unerwünschten Effekten und Nebenwirkungen ist bei der „minimal-invasiven“ Lokalanästhesie-Methode
ILA zu rechnen?
Unerwünschte Effekte und Nebenwirkungen (postoperatives
Unbehagen, Elongationsgefühl,
Druckschmerz) – nach dem Abklingen der intraligamentären Anästhesie – werden in diversen Publikationen beschrieben (Malamed
1982, Faulkner 1983, Kaufman et al.
1983, Plagmann 1987, Glockmann
et al. 1997). Bei Vorkontakten, Diskomfort und Elongationsgefühl
liegt die Ursache oft darin, dass die
Injektion der Anästhesie-Lösung
nicht unter ausreichender Berücksichtigung der individuellen anatomischen Verhältnisse des Patienten erfolgt.
Huber und Wilhelm-Höft (1988)
haben in einer Studie gezeigt, dass
Zähne in ihrer Alveole bewegt werden können. Während der intraligamentalen Injektion wird ein
Flüssigkeitsvolumen in einen
Raum gepumpt, der bereits vollständig ausgefüllt ist. Da Flüssigkeiten inkompressibel sind, kommen primär nur eine Dehnung
des Alveolarfachs oder eine Verlagerung des parodontalen Flüssigkeitspolsters nach Art eines
hydraulischen Druckausgleichs in
Betracht (was von den Zahn-umgebenden Nervenendigungen registriert wird). Zur Vermeidung
unerwünschter Effekte ist das
Anästhetikum sehr langsam zu
injizieren, um dem Gewebe Gelegenheit zu geben, die applizierte
Lösung zu resorbieren. Mit zunehmender Injektionszeit nimmt der
erforderliche Injektionsdruck zur
Überwindung des Gewebswiderstands kontinuierlich ab (Zugal
et al. 2005).
Anästhesieversager –
AnästhetikaUnverträglichkeit
In der Anfangsphase der klinischen Erprobung der intraligamentären Anästhesie war bei jedem zweiten Patienten ein Misserfolg zu verzeichnen (Einwag
1985). Diese hohe Zahl von Anästhesieversagern beruhte weitgehend auf Unterdosierung. Durch
Zusatzapplikationen konnte der
Anästhesieerfolg auf 90 Prozent
gesteigert werden. Aktuelle Studien zeigen, dass der Anästhesieerfolg auch von den angewandten Instrumenten, den applizierten Anästhetika und der Methoden-Beherrschung abhängig ist.
Zugal (2001) kommt bei der intraligamentären Anästhesie –
Primärinjektion und erforderlichenfalls ILA-Komplettierung –
auf einen Anästhesieerfolg von
97,5 Prozent, Dirnbacher (2002)
auf 98,0 und Weber (2005) auf 97,8
beziehungsweise 94,1 Prozent –
vor angezeigten Caries-profundaBehandlungen beziehungsweise
Vitalexstirpationen. Diese Werte
werden von Prothmann (2008)
und von Csides (2009) sogar noch
übertroffen.
Die ZahnarztWoche
Vier wissenschaftliche Arbeiten ausgezeichnet
DGP und Gaba verleihen „DGP meridol Preis 2011“ für Grundlagenforschung und klinische Studien
Baden-Baden, den 17. September 2011: Im Rahmen ihrer
Jahrestagung hat die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DGP) gemeinsam mit dem Dentalhersteller Gaba
(Lörrach) zum achten Mal den „DGP meridol Preis“ verliehen.
In der Kategorie „Grundlagenforschung“ erhielten Dr. Arne
Schäfer (Kiel) und Kollegen den
ersten Preis. Sie fanden heraus,
dass einer der genetischen Risikofaktoren für koronare Herzerkrankungen, nämlich CDKN2BAS,
in verschiedenen europäischen
Bevölkerungsgruppen im Zusammenhang mit aggressiven Formen
der Parodontitis steht und durch
bakterielle Infektionen aktiviert
wird.
Der zweite Preis ging an die
Forschergruppe um Prof. Dr. Jörg
Eberhard (Hannover) für ihre Untersuchung verschiedener Stämme des Bakteriums Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
das eine zentrale Rolle in der Ent-
Bei sicherer Methoden-Beherrschung ist die intraligamentäre
Anästhesie bei allen Zähnen erfolgreich, sowohl im Frontzahn- als auch
im Seitenzahnbereich – auch als
Alternative zur Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior. Gegebenfalls muss bei stark entzündetem Gewebe mit mehr als 30
Sekunden Latenzzeit gerechnet
werden, sie kann auf ca. 60 bis 90
Sekunden steigen (Weber et al.
2006).
In diversen Studien wurde die
Behauptung von Brännström (1982)
untersucht, ob der Zusatz von Vasokonstringenzien für die Anästhesiedauer der ILA von Bedeutung
ist – oder ob man darauf verzichten kann (Garfunkel et al. 1985,
Heizmann 1987, Glockmann et al.
1998). Im Rahmen ihrer Vergleichsstudie (48 vs. 50 Fälle) kommen
Gray et al. (1987) zu dem Ergebnis,
dass der Zusatz von Adrenalin
(Epinephrin) zur Anästhetika-Lösung die Erfolgssicherheit der
Analgesie mehr als verdoppelt:
91,6 Prozent Erfolgsrate bei Verwendung von Lignocaine 2 Prozent mit Adrenalin 1:80.000 vs. 42,0
Prozent Anästhesieerfolg bei Verwendung von Lignocaine 2 Prozent ohne diesen vasokonstriktorischen Zusatz.
Heizmann und Gabka (1994)
schreiben: Bei den Anästhetika
gibt es keine Einschränkungen;
alle üblicherweise verwendeten
Substanzen können bei der ILA
uneingeschränkt eingesetzt werden. Infolge der geringen Dosierung können – selbst bei Risikopatienten – auch Lösungen verwendet werden, die einen relativ hohen Adrenalinzusatz haben.
Lothar Taubenheim,
■
Erkrath
(wird fortgesetzt)
Eine ausführliche Literaturliste zur Serie „Stichpunkt
Anästhesie“ ist bei der DZWRedaktion in Bonn, E-Mail
[email protected], erhältlich.
stehung einer Parodontitis spielt.
Die Gruppe zeigte, dass je
nach eingesetztem Stamm
unterschiedlich starke Immunantworten von Gewebezellen hervorgerufen
werden und Prozesse der
DNA-Methylierung in den
Bakterien einen biologisch
relevanten Einfluss auf Gewebezellen haben können.
In der Kategorie „Klinische Studien“ zeichnete
die international besetzte
Jury Dr. Amelie Bäumer
(Heidelberg) und Kollegen
mit dem ersten Preis aus.
Die Forscher befassten sich mit
patientenbezogenen Risikofaktoren für Zahnverlust bei aggressiver Parodontitis nach aktiver Parodontaltherapie und wiesen unter
anderem nach, dass eine entspre-
chende Nachsorge durch unterstützende Parodontaltherapie ein Wiederauftreten der aggressiven Parodontitis verhindern kann.
PD Dr. José Roberto Gonzales
(Gießen) und sein Team erhielten
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den zweiten Preis für ihre Arbeit
zu einem neuartigen Ansatz, den
antibakteriellen Wirkstoff Chlorhexidin kontrolliert in entzündeten
Zahnfleischtaschen freizusetzen.
Der Einsatz sogenannter Chlorhexidin-Chips im Rahmen der Behandlung von Parodontitis verbesserte
die klinischen Parameter und führte
zu einer Reduktion der Bakterien,
die maßgeblich für die Entwicklung
und den Verlauf einer chronischen
Parodontitis verantwortlich sind.
Der erste Preis ist jeweils mit
2.000 Euro, der zweite jeweils mit
■
1.000 Euro dotiert.
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Aus Wissenschaft und Praxis
Ausgabe 40/11
Die Preisträger des diesjährigen Meridol-Preises: Dr.
Jan Massner (Gaba), Dr. Henrik Dommisch (stellvertretend
für Dr. Arne Schäfer), Dr. Amelie Bäumer, PD Dr. José Roberto Gonzales, Prof. Dr. Peter
Eickholz (DGP). Nicht anwesend: Prof. Dr. Jörg Eberhard
Foto: Gaba
(von links).