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IMPLANTOLOGIE
Rehabilitation einer reduzierten Restbezahnung mit festsitzender implantatprothetischer Versorgung
Patientenwunsch und
Wirklichkeit
Ein Beitrag von ZA Eleftherios Grizas1, Dr. Puria Parvini1, ZÄ Oksana Petruchin1, Prof. Dr. Hubertus-Georg Nentwig1
Am Anfang jeder Implantatberatung sollten Patientenwünsche und -vorstellungen berücksichtigt werden.
Eine ablehnende Haltung des Patienten gegenüber größeren augmentativen Maßnahmen mit gleichzeitig bestehendem Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung bei reduziertem Zahnbestand, lassen das
Behandlungsteam auf alternative Therapiekonzepte zurückzugreifen.
Indizes: CAD/CAM-Technologie, Knochenkondensation, Reduzierte Restbezahnung
Zahnlose oder teilbezahnte Patienten mit hohen
Ansprüchen an Tragekomfort, Ästhetik und Sicherheit äußern in der Regel den Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz. Durch strategische Implantatinsertion kann ein reduzierter, sanierter Restzahnbestand kronen- und brückenprothetisch wieder hergestellt werden. Mit Hilfe der CAD/CAMTechnologie in Verbindung mit einer interdisziplinären chirurgischen, parodontologischen und prothetischen Behandlung kann eine langfristig funktionierende und ästhetisch anspruchsvolle Restauration gewährleistet werden. Im folgenden Beitrag
wird die Versorgung eines reduzierten Gebisses
mittels implantatgetragener festsitzender Versorgung exemplarisch vorgestellt.
Intraoraler Befund
Im Oberkiefer zeigte sich eine durch ein Langzeitprovisorium versorgte Situation. Die Restbezahnung im Oberkiefer bestand aus den präparierten
Zähnen 15 bis 12, 23 und 25. Kompositfüllungen an
den Zähnen 14, 25 sowie eine endodontische Behandlung des Zahnes 25 waren erforderlich. Zahn 12
wies einen Lockerungsgrad III auf (Abb. 1a und b).
Der Unterkiefer bestand aus einer reduzierten natürlichen Bezahnung. Die fehlenden Zähne waren
prothetisch mit suffizienten Restaurationen auf
Behandlungsanlass
Eine 58-jährige Patientin stellte sich mit dem
Wunsch nach einer prothetischen Neuversorgung
im Oberkiefer vor. Die frühere Restauration bestand aus einer herausnehmbaren Konus-Prothese.
Aufgrund der fehlenden psychischen Akzeptanz für
eine herausnehmbare Versorgung wurden die Primärkronen und die Prothese entfernt und zunächst
durch ein festsitzendes Langzeitprovisorium ersetzt. Die Patientin wünschte ausdrücklich einen
festsitzenden Zahnersatz im Oberkiefer als definitive Lösung.
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Abb. 1a Die Ausgangssituation zeigt die insuffiziente Vorversorgung, eine herausnehmbare Konusprothese
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Abb. 1b Die 58-jährige Patientin wünschte sich festsitzenden Zahnersatz, kein leichtes Unterfangen, da die Patientin einen Sinuslift im
Oberkiefer ablehnte
Abb. 2 Die provisorische Versorgung stellt die Basis für die chirurgische und prothetische Therapie dar
Zähnen und Implantaten ersetzt. Aus konservierender Sicht fanden sich keine Auffälligkeiten.
nostik wurde mit der lokalen Schleimhautdickenmessung sowie der Herstellung einer OP-Schablone
abgeschlossen.
Erste Therapieschritte: Planung, Diagnostik,
Chirurgie
Behandlungsplanung: Die Restbezahnung im Oberkiefer ließ eine ausgedehnte festsitzende Rekonstruktion mit Verlängerung der Zahnreihe bis in die
Molarenregion ohne zusätzliche augmentative
Maßnahmen (Sinuslift beidseits) nicht zu. Dies
lehnte die Patientin jedoch ab. Eine rein prothetische Lösung in Form einer Extensionsbrücke wurde
mit der Patientin besprochen, jedoch aufgrund des
möglichen technischen Misserfolges nicht empfohlen. Aus diesem Grund fiel in Übereinstimmung mit
der Patientin die Entscheidung für ein Therapiekonzept, welches eine festsitzende zahn- und implantatgetragene prothetische Versorgung im Oberkiefer
vorsah, jedoch unter Beibehalt der verkürzten
Zahnreihe.
Im Rahmen der Planung wurde die prothetische
Wertigkeit des Zahnes 12 als gering eingeschätzt
und der Zahn deshalb extrahiert. Die Pfeilervermehrung durch Implantate wurde für Regio 12, 22
und 24 vorgesehen. Die prothetische Planung sah
eine vollkeramische viergliedrige Brückenkonstruktion auf den Implantaten 12 und 22 sowie Einzelkronen auf den Zähnen 15, 14, 13, 23, 25 und auf
dem Implantat 24 vor.
Prächirurgische Diagnostik: Bei der Funktionsanalyse wurde festgestellt, dass das bereits vorhandene
Provisorium die Physiognomie der Patientin ausreichend unterstützt. Die sich daraus ergebene Bisshöhe hatte sich für die Patientin als beschwerdefrei
erwiesen. Aus diesen Gründen konnte das vorhandene Provisorium für die Planung und die klinische
Umsetzung der neuen Versorgung verwendet werden (Abb. 2). Die prächirurgische Implantatdiag-
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Chirurgisches Vorgehen: Der gesamte operative
Eingriff erfolgte unter Lokalanästhesie. Nach der
Präparation eines Mukoperiostlappens wurde die
Implantatposition in regio 12 und 22 und 24 mithilfe einer Bohrschablone markiert. Bei der Pilotbohrung mit einer Lindemannfräse konnte ein Knochen geringer Dichteklasse festgestellt werden.
Aus diesem Grund erfolgte die weitere Implantatbettaufbereitung mit Osteotomen im Sinne einer
Knochenkondensation. Der Einsatz der Osteotome
in aufsteigender Größe und die Verwendung eines
konischen Ausreibers hatten eine Verdichtung des
regional vorhandenen Knochens zur Folge. Auf
diese Weise wurde das Knochenmaterial nicht entfernt, sondern schneidend-verdrängend präpariert.
Die Implantate 12 und 21 der Größe 3,5x11 mm
konnten anschließend primär stabil inseriert werden
(Abb.3a bis e).
Nach einer Einheilzeit von insgesamt drei Monaten
erfolgte die Freilegung der Implantate. Der Einsatz
des „Implant Finders“ (Abb.4a) erleichtert ein
schnelles Auffinden der Implantate und minimiert
das Zugangstrauma [1].
Zur Konditionierung des Weichgewebes wurden
Gingiva-Former in das peri-implantäre Weichgewebe eingebracht (Abb. 4b).
Abformung und provisorische Versorgung
Vier Wochen nach der Implantatfreilegung wurde
mit der prothetischen Versorgung begonnen. Anhand eines Kunststoffduplikates von dem Provisorium wurden alle vorhandenen Zähne nachpräpariert, um so genügend Platz für die vorgesehen Versorgung zu schaffen. Die Abformung der Zähne geschah mittels Doppelfadentechnik, damit können
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Abb. 3c Zustand nach Aufbereitung
Abb. 3a Implantatinsertion in regio 12, 22: Die Pilotbohrung
Abb. 3b Osteotome zur Knochenkondensation
Abb. 3d Konischer Ausreiber
Abb. 3e Insertion von Ankylos Implantaten (Durchmesser 3,5mm, Länge 11mm)
gute und reproduzierbare Ergebnisse erzielt werden. Die Abformung der Implantate erfolgte mit
Repositionierungspfosten. Als Abformmaterial
wurde Polyether verwendet. Danach erfolgte die
erste provisorische Kieferrelationsbestimmung
(Abb. 5).
Anhand des Arbeitsmodells konnten geeignete
Abutments für die Abutmentanprobe ausgewählt
werden. Für die exakte orale Repositionierung der
Abutments wurden im Vorfeld auf dem Arbeitsmodell Kunststoffschlüssel angefertigt. Anhand dieser
Übertragungsschlüssel wurden intraoral die Abutments in regio 12, 22 und 24 mit den Implantaten
verschraubt (Abb. 6). Dabei ist zu beachten, dass
der Abutmentteller mindestens 1mm subgingival zu
liegen kommt. Das verhindert, dass dieser durch
das marginale Zahnfleisch schimmert. In der gleichen Sitzung erfolgte die definitive Kieferrelationsbestimmung. Die Abutments 12 und 22 wurden mit
einer Schablone verschlüsselt. Die Provisorien im
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Seitenzahnbereich wurden währenddessen in situ
belassen. So konnte mit Kunststoff ein Bissregistrat
im Bereich der anterioren Schablone hergestellt
werden, ohne die durch das Provisorium vorgegebene Bisshöhe zu verändern. Nach der schrittweisen Entfernung der Provisorien im Seitenzahnbereich wurde das Registrat entsprechend nach distal
verlängert (Abb. 7).
Zahntechnisches Vorgehen mit digitaler
Gerüstgestaltung
Bei der Modellation des Gerüstes muss die endgültige Form und Größe der später verblendeten Restauration berücksichtigt werden. Der anhand des
Provisoriums angefertigte Silikonschlüssel dient in
jeder Arbeitsphase als Referenz und erleichtert das
Einschätzen der Dimension (Abb. 8a und b).
Mit einem Scanner der Firma 3Shape wurden die
Wachsmodellation und das Sägemodell gescannt im
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Abb. 4a Implantatfreilegung mittels Implant Finder
Abb. 4b Insertion von Sulkusformern
Abb. 5 Die Oberkieferabformung erfolgte mittels Doppelfadentechnik
Abb. 6 Pfostenanprobe anhand von Übertragungsschlüssel
Sinne der Doppelscan-Technik. Vor dem Einscannen des Modells werden die Schraubenkanäle der
einzelnen Abutments mit Scan-Wachs ausgeblockt.
Damit keine Reflektionen auftreten, wurden die
Stümpfe und die Wachsmodellation mit Scan-Spray
mattiert (Abb. 9). Die digitalisierten Daten werden
zu einem Konstruktionsvorschlag zusammengerechnet (Abb. 10). Die Konstruktion wird anschließend am Bildschirm idealisiert und zur Produktion
eines Zirkonoxid-Gerüstes via Internet nach Hanau
zu Heraeus Kulzer gesendet (Abb. 11).
Einprobe, Fertigstellung und Befestigung
Abb. 7 Kieferrelationsbestimmung mit Hilfe einer Schablone auf den
Implantaten 12 und 22 ...
Nach der Insertion der Abutments auf den Implantaten 12, 22 und 24 wird das Gerüst einprobiert
(Abb. 12a). Es folgt eine weitere Kieferrelationsbestimmung mit ProTemp und anschließend eine Überabformung des Gerüstes mit Polyether, aufgetragen
auf einen individuellen Abformlöffel (Abb. 12b).
Die Herstellung des individuellen Löffels geschieht
mit einem lichthärtenden Kunststoff, welcher bei
der Modellherstellung einfach zerstört werden kann.
Auf diese Weise verhindert man eine Beschädigung
des Modells durch etwaige Zugkräfte oder eine
Gerüstfraktur bei der Entformung.
Die Gerüstverblendung erfolgte im Labor unter Berücksichtigung der Patientenwünsche hinsichtlich
Form und Farbe. Nach erfolgreicher Einprobe des
Gerüstes wurden die Einzelkronen mit ResinZement und die implantatgetragene Frontzahnbrücke mit Phosphat-Zement definitiv eingesetzt
(Abb. 13a). Aufgrund der „langen Oberlippe“ wird
der Ansatz der künstlichen marginalen Gingiva
nicht sichtbar (Abb. 13b und c).
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Abb. 8a Gerüstmodellation in Wachs ...
Abb. 8b ... mit Hilfe des Silikonwalls
Abb. 9 Modellvorbereitung vor dem Scannen: Die Stümpfe werden
mit Spray mattiert und die Implantatschraubenlöcher mit Wachs aufgefüllt
Abb. 10 Darstellung des digitalen Modells
Abb. 11 Das fertige Zirkonoxid-Gerüst
Diskussion
Die Methode der Knochenkondensation zur Erhöhung der periimplantären Knochendichte wird erfolgreich in der rekonstruktiven Allgemeinchirurgie
angewandt [2]. Durch Modifikation konnte diese
Technik auch in der oralen Implantologie Einzug
finden [3,4].
Die vorhandene Knochensubstanz wird nicht mit
rotierenden Knochenfräsen präpariert, sondern
nach einer initialen Pilotbohrung (zum Beispiel mit
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einer Lindemannfräse) mit sogenannten Bonespreadern in aufsteigender Größe, jeweils zirkulär verdichtet [5].
Die mechanische Kondensation des Knochenlagers
ermöglicht eine primärstabile Implantatinsertion.
Untersuchungen von Büchter et al. aus dem Jahr
2005 weisen allerdings Kontraindikationen für
Knochenkondensation bei Früh- oder Sofortbelastung auf, und befürworten die Knochenkondensation nur bei kleineren Knochendefiziten,
um aufwendige augmentative Maßnahmen zu
vermeiden [6].
In einer histologischen Analyse von Nkenke et al.
konnte ein erhöhter Knochen-Implantatkontakt
nach Knochenkondensation gezeigt werden. Weiterhin fördert Knochenkondensation mit Osteotomen eine Knochenneubildung und beschleunigt die
Osseointegration von Zahnimplantaten im Alveolarfortsatz [7].
Laut DGZMK wird als verkürzte Zahnreihe die
Prämolarenokklusion bei – wie im vorliegenden
Falle – fehlender beidseitiger Molarenabstützung
und anterior vorhandener Restbezahnung bezeichnet. In der Vergangenheit wurden fehlende Molaren
für pathologische Veränderungen im stomatognathen System wie parodontaler Zusammenbruch der
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Abb. 12a Die Gerüstanprobe zeigt die präzise Passung des Zirkonoxid-Gerüstes
Abb. 12b Nach einer weiteren Kieferrelationsbestimmung mit ProTemp erfolgt die Überabformung des Gerüstes mit Polyether mittels
individuellem Abformlöffel
Abb. 13a Die Situation nach definitiver Befestigung
Abb. 13b Die „lange“ Oberlippe verdeckt den Ansatz der künstlichen marginalen Gingiva
Abb. 13c Die Restauration fügt sich harmonisch in das orale
Umfeld ein
Restbezahnung, Dislokation des Kondylus oder
Überlastung des Kiefergelenkes verantwortlich gemacht [8].
Die wissenschaftliche Meinung über die Auswirkungen bei Verlust der Abstützung durch Molaren
hat sich in den letzten Jahren geändert. Der negative Effekt einer fehlenden Molarenabstützung wird
heute differenziert gesehen. Patienten mit fehlenden
Molaren können durchaus ein klinisch und subjektiv akzeptables funktionelles Niveau aufweisen
[9,10].
Solange eine Abstützung durch Prämolaren vorhanden ist, ist es unwahrscheinlich, dass sich Anzeichen oder Symptome einer mandibulären Dysfunktion zeigen. Zusätzlich existiert eine ausreichende
adaptive Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der oralen
Funktion bei einem verkürzten Zahnbogen, wenn
die Prämolaren noch vorhanden sind [8].
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Abb. 14 Das Abschlussröntgenbild zeigt osseointegrierte Implantate
in regio 12, 22 und 24 direkt nach der prothetischen Versorgung
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VITA
LITERATURVERZEICHNIS
Eleftherios Grizas
Nach der Approbation als Zahnarzt in Athen/Griechenland war Eleftherios Grizas von 2007 bis 2009 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für zahnärztliche
Prothetik an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik,
Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum) der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main (Leitung Prof. H.-C. Lauer). Seit 2009 arbeitet
und forscht Grizas als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für
Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie unter der Leitung von Prof. H.-G.
Nentwig. 2011 absolvierte er sein Curriculum Implantologie (DGI/APW).
PRODUKTLISTE
INDIKATION
Abformung
Bone Spreader
Implantatsystem
Scanner
CAD/CAM-System
Verblendkeramik
Befestigung
NAME
Impregum
Nentwig Bone
Spreading System
Ankylos
3Shape scanner
Cara
Kiss
Pro Temp
Rely X Unicem
Harvard Zement
HERSTELLER/VERTRIEB
3MEspe
Ustomed
Dentsply Friadent
3Shape
Heraeus Kulzer
DeguDent
3MEspe
3MEspe
Harvard dental international
ABSTRACT
Edentulous or partially dentate patients with high aesthetic and function demands often wish a dental rehabilitation in form of a fixed superstructure. A
therapeutic concept in reduced dentitions may be a shortened dental arch
after a strategic implant placement. The progress at CAD/CAM-technology
in combination with an interdisciplinary surgical, periodontal and prosthetic
treatment may lead to a long-term successful result. At the present case report, a restoration of a reduced dentition has been accomplished with tooth
and implant retained superstructures.
KONTAKTADRESSE:
Eleftherios Grizas
Zahnarzt/Wissenschaftlicher Mitarbeiter
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie
ZZMK – Carolinum
Theodor-Stern Kai 7/ Haus 29
60590 Frankfurt a.M.
[email protected]
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[1] Jinnouchi Shigeo, Yamashita Yoshio, Ihara
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Z Oral Implant, © 8. Jahrgang 1/12