Zahnersatz-Richtlinie

Richtlinie
des Gemeinsamen Bundesauschusses
für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche
Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen
(Zahnersatz-Richtlinie)
in der Fassung vom 8. Dezember 2004
veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005 (S. 4 094)
in Kraft getreten am 1. Januar 2005
zuletzt geändert am 18. Februar 2016
veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 03.05.2016 B1)
in Kraft getreten am 4. Mai 2016
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
Inhalt
A.
Gegenstand und Zweckbestimmung ....................................................................... 3
B.
Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung ........................................................................ 4
C.
Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung ........................................................................ 5
D.
Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche ................................................ 7
I.
Versorgung mit Zahnkronen ................................................................................. 7
II.
Versorgung mit Brücken ....................................................................................... 7
III.
Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz.................................................... 8
IV.
Kombinationsversorgung ...................................................................................... 8
V.
Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) ................ 9
2
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
A.
Gegenstand und Zweckbestimmung
1.
Diese Richtlinien regeln gemäß § 92 in Verbindung mit §§ 73 Abs. 2 Nr. 2a, 56 Abs. 2
SGB V die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen
durch die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte
(Vertragszahnärzte) mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen
Versorgung der Versicherten. Soweit in den nachfolgenden Richtlinien Aussagen zum
Zahnersatz getroffen werden, gelten diese entsprechend für die Versorgung mit
Zahnkronen und Suprakonstruktionen.
Auch für zahntechnische Leistungen gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit.
Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmen regeln die
Vertragspartner gem. § 87 SGB V.
2.
3.
Nach diesen Richtlinien sollen
a)
die Krankenkassen über ihre Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz
entscheiden,
b)
die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz verfahren.
Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über Art und Umfang ihrer
Leistungsansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz zu informieren. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen wirken
auf eine einheitliche Anwendung dieser Richtlinien hin.
3
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
B.
Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung
4.
Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz
einschließlich
Zahnkronen
und
Suprakonstruktionen
(zahnärztliche
und
zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung
notwendig ist.
Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu
berücksichtigen. Dies gilt auch für gleichartige und andersartige Versorgungen.
5.
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V
hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in
§ 56 Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Gleichartiger
Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche
Leistungen hinzukommen.
Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach § 55 Abs. 5
SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung
durchgeführt wird. Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere
Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung,
Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund
beschrieben ist, gewählt wird.
Eine tatsächlich geplante Versorgung gemäß § 87 Abs. 1a SGB V kann sowohl
Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und andersartigen
Versorgung umfassen.
4
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
C.
Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung
6.
Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des
Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern.
7.
Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder zerstört sind
und wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans beeinträchtigt ist oder
beeinträchtigt zu werden droht, z. B. durch Zahnwanderung oder -kippung. Bei der
Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung
vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden.
Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz noch
funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann
(z. B. durch Erweiterung).
8.
Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den anatomischen,
physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheiten des Kauorgans
bestimmen.
Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt nach
entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des
Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat den
Patienten über die nach den Richtlinien ausreichenden, zweckmäßigen und
wirtschaftlichen Formen der Versorgung aufzuklären.
9.
Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die Erreichung
des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der Nachweis der zahnärztlichen
Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V sind wichtige Kriterien für die Festlegung der
im Einzelfall notwendigen Form der Versorgung mit Zahnersatz.
Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die
Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel
neu zu bestimmen.
10.
Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die
Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und
Kostenplan vorauszugehen.
Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer
Gesamtplanung zum Ziel.
Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante
Versorgung begutachten lassen.
11.
Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirurgische und
parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.
a)
Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein und
gegebenenfalls nach Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos bleiben.
b)
Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien erbrachten,
röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt sein.
c)
Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen.
5
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
d)
Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Ausheilung
eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen
durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt.
e)
Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen sein.
f)
Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochen muss eine
röntgenologische Überprüfung erfolgen.
g)
Nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste müssen entfernt sein.
h)
Retinierte und impaktierte Zähne, die im räumlichen Zusammenhang mit
geplantem Zahnersatz stehen, sollen vor Beginn der Behandlung entfernt werden.
i)
Voraussetzung für die Versorgung
Osseointegration der Implantate.
mit
Suprakonstruktionen
ist
die
12.
Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben. Dies kann gegebenenfalls
auch durch einen Immediatersatz, der zu einem späteren Zeitpunkt umgestaltet
werden kann, geschehen.
13.
In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, kann ein
Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und
zur Sicherung der Bisslage.
14.
Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den Anforderungen des
Medizinproduktegesetzes entsprechen. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen
Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer
Allergie ist gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft
für Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der
Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden, dass Nichtedelmetall und
NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können.
6
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
D.
Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche
I.
Versorgung mit Zahnkronen
15.
Die Schonung und Erhaltung natürlicher und intakter Zahnhartsubstanz hat Vorrang
vor der Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind angezeigt, wenn sich aus dem
klinischen und röntgenologischen Befund der erkrankten Zähne einschließlich ihrer
Parodontalgewebe ergibt, dass sie nur durch Kronen erhalten werden können.
16.
Zahnkronen können angezeigt sein:
a)
zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes, wenn eine
Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht
möglich ist,
b)
zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf
andere Weise nicht möglich ist.
17.
Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben
und für die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigt werden.
18.
Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde verwendet werden.
19.
Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein im direkten
Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend.
20.
Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur
Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich
Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst
die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten.
II.
Versorgung mit Brücken
21.
Eine Brücke dient in der Regel der Schließung zahnbegrenzter Lücken. Die Indikation
ergibt sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der zu überkronenden
Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe und aus statischen und funktionellen
Gesichtspunkten. Bei der Gestaltung der Brückenglieder sind die Grundsätze der
Parodontalhygiene zu berücksichtigen.
22.
Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe
wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt. Freiendbrücken
sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei
Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von
Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen. Zum Ersatz eines Schneidezahns
kann bei ausreichendem oralem Schmelzangebot an einem oder beiden Pfeilerzähnen
eine einspannige Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit einem oder zwei Flügeln
angezeigt sein. Bei einflügeligen Adhäsivbrücken zum Ersatz eines Schneidezahns
sollte der an das Brückenglied der Adhäsivbrücke angrenzende Zahn, der nicht Träger
eines
Flügels
ist,
nicht
überkronungsbedürftig
und
nicht
mit
einer
erneuerungsbedürftigen Krone versorgt sein.
23.
Brücken sind nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belastbarkeit und
solchen Allgemeinleiden, die das parodontale Gewebe ungünstig beeinflussen.
7
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
24.
Bei Versicherten, die das 14. aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben,
können zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen bei
ausreichendem oralen Schmelzangebot der Pfeilerzähne eine einspannige
Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit zwei Flügeln oder zwei einspannige
Adhäsivbrücken mit Metallgerüst mit je einem Flügel angezeigt sein.
25.
Für Brücken gilt Nummer 20 dieser Richtlinien entsprechend.
26.
Bei disparallelen Pfeilern umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung auch das
hierdurch erforderliche Geschiebe.
III.
Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz
27.
Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen.
28.
Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal abgestützte Modellgusskonstruktion
angezeigt. Die Grundsätze der Parodontal-Hygiene sind dabei zu berücksichtigen.
29.
Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in der Regel eine
Kunststoffprothese ohne aufwändige Halteelemente angezeigt.
30.
Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine
Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z.B. Torus palatinus und
Exostosen) zur Regelversorgung.
31.
Ein Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel ist nur angezeigt,
wenn für die Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht.
32.
Bei zahnlosem Kiefer ist die Abformung mittels eines Funktionsabdruckes angezeigt;
das gleiche gilt, wenn bei stark reduziertem Restgebiss - in der Regel bis zu drei Zähne
– eine funktionelle Randgestaltung notwendig ist.
33.
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören nicht zur
vertragszahnärztlichen Versorgung.
34.
Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage gehören nur neben
der Total-/Cover-Denture-Prothese zur Regelversorgung, auch auf implantatgestützten
Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer, wenn die Lagebeziehung von Unter- zu
Oberkiefer mit einfachen Methoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann.
IV.
Kombinationsversorgung
35.
Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit herausnehmbarem
Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt. Kombinationsversorgungen sind angezeigt, wenn
gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statische und funktionell günstigere
Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Die
parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. Im Rahmen der
Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-Denture-Prothesen nur Teleskop-/
Konuskronen
auf
Eckzähnen
und
den
ersten
Prämolaren
zu
den
Verbindungselementen. Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben
der parodontalen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopographie im
Hinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zu bewerten. Zur
8
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016
Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch
parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Resilienzteleskopkronen und Wurzelstiftkappen beziehungsweise Teleskop-/
Konuskronen.
V.
Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)
36.
Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:
a)
bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig
bzw. überkront sind sowie
b)
bei atrophiertem zahnlosen Kiefer
[Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss sind mit
Inkrafttreten zum 01.01.2006 in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu
beschreiben, die zu einer Verbesserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen
Versorgungsformen führen.]
37.
Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen
und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 36 Buchstabe b auf die
Versorgung mit Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.
38.
Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate
selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente
gehören nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen.
39.
Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem Gutachter zur
Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36 genannter Ausnahmefall vorliegt.
Dabei gilt das zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen
vereinbarte Gutachterverfahren für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen
entsprechend. Das Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.
9
Zahnersatz-Richtlinie Stand: 9. Mai 2016