„… mit Schmerzen sollst du Kinder
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„… mit Schmerzen sollst du Kinder gebären“ Genesis, Mose 1 S. Seeger Linde AG Symposium 1. MiPeTa vom 28.-29. November 2014 Bedeutung guter Schmerztherapie • Angst vor Geburtsschmerz / erlebtes Geburtstrauma führt zu: • • • • • • • Kein Kind Kein zweites Kind Wunschsectio Geburtskomplikationen Gestörte Vita sexualis Partnerschaftskonflikte Psychosomat. Störungen Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Anspruch der Schwangeren auf • Geburtsvorbereitung mit Information und Beratung • Selbstbestimmtheit • Akzeptanz der Individualität von Schmerz- empfindung, Schmerzverarbeitung • Profesionelle Beachtung der Schamgrenzen • Akzeptanz kultureller, relegiöser Besonderheit • Anwendungssicherheit der Methode • Stete Verfügbarkeit aller offerierten Methoden Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Moderne Schmerztherapie • Psychologischer Therapieansatz • „Angst-Spannung-Schmerzsyndrom“ (Read 1933) • Geburtsvorbereitung • Soziokultureller Therapieansatz • Wissen und Beachtung kultureller Besonderheiten • Komplementärmedizinischer Therapieansatz • Hypnose, Akupunktur, Homoöpathie • Medikamentöser Therapieansatz Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Parenterale Opioide 57 Studien 7.000 Frauen (Ullman 2010) darunter 3 Studien, Parent. Opioide vs. Placebo (3 Studien, 226 Frauen) Nur 1 Studie mit 50 (!) Frauen, zeigt signifikante Schmerzlinderung (RR 25.00, 95% CI 1.56 to 400.54) Geburtshilfliche Analgesie Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Pethidin ( Dolantin® ) • Weltweit am häufigsten eingesetztes und das am besten untersuchte Opioid unter der Geburt (seit 1940) • Analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin (=1) : 0,1 Sosa et al. (2004): 407 Patientinnen 100 mg Pethidin vs. Placebo i.v • Keine Unterschiede bzgl. VAS-Score, Geburtsdauer, E.-Modus • Häufiger maternale NW • Mehr NapH<7,10, schlechtere Apgar, häufiger Verlegungen Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour (38 studies) • PDA bewirkt Schmerzreduktion MD -3.36, 95% ,CI -5.41 to -1.31, 3 Studien, 1.166 Frauen) • Weniger fetale Azidosen (RR 0.80, 95%CI 0.68 -0.94, 7 Studien, 3643 Frauen) • Mehr vag. op. Entbindungen (RR 1.42, 95% CI 1.28 -1.57, 23 St., 7935 Frauen • Maternale Hypotension (RR 18.23, 95%CI 5.09 to 65.35, 8 Stud., 2789 Frauen) • Motorische Beeinträchtigung (RR 31.67, 95% CI 4.33 - 231.51, 3 Stud.,322 Fr.) • Maternales Fieber (RR 3.34, 95% CI 2.63 to 4.23, 6 Studien, 2741 Frauen) • Harnverhalt (RR 17.05, 95% CI 4.82 to 60.39, 3 Studien, 283 Frauen) Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle • Befragung von 930 Anästhesieabteilungen Antwortbögen von 343 Abteilungen (37%) • 24 Std. PDA 100% • PCIA 8% • Opioidanwendungen • Pethidin 19% • Meptazinol 17% • Piritramid 16% • Lachgasanwendung 0,9% Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Lachgas (N2O) • seit 1881 in Geburtshilfe angewendet • Lachgas-Sauerstoff-Gemisch (O2 – Anteil mind. 30 %) • 1,5fach schwerer als Luft • Wirkung: analgetisch • Nebenwirkungen: bei kurzem, intermittierenden Einsatz nebenwirkungsarm, abhängig vom Konzentrationsverhältnis N2O / O2 Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Literaturübersicht / Studien Inhalationsanalgesie 26 Studien, 2.967 Schwangere Lachgas vs. Placebo bzw. keine Therapie (9 Studien, 1.495 Frauen) Vorteil Lachgas RR 0.06, 95% CI 0,01 - 0,34 (2 Studien, 310 Frauen) Schmerzreduktion -3,50 VAS-Pkt., 95% CI -3,75 to -3,25, (1 Studie, 509 Frauen) NW: Nausea, Emesis, Benommenheit, Schwindel RR 9.05, 95% CI 1.18 to 69.32, two studies, 619 women; RR 43.10, 95% CI 2.63 to 706.74, one study, 509 women; RR 113.98, 95% CI 7.09 to 1833.69, one study, 509 women; RR 77.59, 95% CI 4.80 to 1254.96, one study, 509 women Geburtshilfliche Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® relieveofpain • Inhalatives Analgetikum mit festem Mischungsverhältnis: 50 % N2O : 50 % O2 • Schnelle, nichtinvasive Schmerztherapie • Ursprünglich für kurze Prozeduren von leichter bis mittlerer Schmerzintensität • Schnelles An- und Abfluten im Blut, Gehirn, HWZ ca. 3 min • Schnelle Sättigung durch geringe Wasserlöslichkeit • Keine nachlassende Wirkung • Kein Metabolismus, Kein Stoffwechsel Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Nebenwirkungen • Häufig (1-10%) • Schwindel, Benommenheit, Euphorie • Übelkeit (bei Hyperventilation!), Erbrechen • Gelegentlich (0,1-1%): • Starke Müdigkeit • Druckgefühl im Mittelohr • Blähungen, vermehrtes Gasvolumen im Darm Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Nebenwirkungen • Diffusionshypoxie: N2O strömt nach Zufuhrstopp aus der Blutbahn in die Lungen und verdünnt dort die 21% O2 der Raumluft -> Bei Gasgemisch von mind. 30% O2 nicht möglich • Häufigkeit aufgrund der Datenlage nicht abschätzbar: • Megaloblastäre Anämie, Leukopenie, Polyneuropathie, Atemdepression, Kopfschmerz, Psychosen, Verwirrtheit, Angst) Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major noncardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, singleblind trial, Paul S Myles, Lancet 2014 7.112 Patienten, davon 3.483 mit N20, 3.509 ohne N20 Lachgas ohne erhöhtem Risiko von Tod, kardiovaskulären Komplikationen oder Wundinfektionen Emetogener Effekt kann durch antiemetische Prophylaxe beherrscht werden Analgesie unter der Geburt, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Kontraindikationen • Herzinsuffizienz o. kardiale Dysfunktion • Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck (z.B. schwere PE mit Prodromie) • Eingeschränktes Bewusstsein / Kooperationsmangel • Unbehandelter Vitamin B12- oder Folsäuremangel • Pneumothorax, schweres Emphysem • Nach Bypass-OP • Gasembolie, nach Tiefseetauchgängen • Nach durchgeführten Gasinjektionen (z.B. Auge) Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Wechselwirkungen • Inhalationsanästhetika, Opiate, Benzodiazepine (Wirkungsverstärkung, Unterdrückung der Schutzreflexe) • MTX (inhibiert die Methioninsythethase und den Folsäurestoffwechsel) • Inaktivierung von Vitamin B12 (Risiko megaloblast. Anämie, Leukopenie) • Bleomycin, Amiodaron, Nitrofurantoin (erhöht pulm. Toxizität) Livopan kann bis zu 6 Stunden kontinuierlich gegeben werden ohne hämatologisches Monitoring Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Therapiesystem • Druckgasflasche • Mobile Flaschenhalterung • Kombiventil mit integriertem Druckminderer • Abluftschlauch mit Wandventil • Analgesie-Demand-Ventil (bedarfsgerechte Entnahme über Schnellkupplung) Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Anwendungshinweise • „Kappen“ der Wehenspitze • Anleitung: • Ruhiges Einatmen mit Beginn der Wehe • Rückatmen in Maske Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle ENDE • Auch langfristig sub partu BEGINN • Intermittierende Anwendung LIVOPAN® - Indikationen • • • • Wunsch / Bedarf nach Analgesie Auch bei schnellem Geburtsverlauf anwendbar Auch in AP anwendbar Alternative zur PDA • Zu spät für PDA • Angst vor PDA • Kontraindikationen • Überbrückung bis zur PDA • Naht, Nachtastungen • Äußere Wendung bei BEL Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Vorteile • Keine Vorbereitungszeit, mobiles System • Einfache / sichere Handhabung • Durch Hebamme anwendbar, geringer Personalaufwand Hohe Personalakzeptanz • Gut steuerbar: schnelle Wirkung, rasches Abklingen • Patientenkontrollierte Applikation • Kein nachweisbare Beeinträchtigung des Feten (Apgar, pH-Wert) Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Kosten • Relativ hohe Kosten von ca. 30-50 € pro Anwendung • Jedoch als Alternative zur PDA kostengünstiger Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle LIVOPAN® - Personalsicherheit • Anreicherung in Raumluft • Studie: gesteigerte Fehlgeburtsrate bei Anästhesiepersonal • Anwendung nur bei vorhandener Absauganlage • Auf Rückatmung der Patientin in Maskensystem achten Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Eigene Regeln • Eigene Regeln Anwendungshinweise: • Nicht in Kombination mit Opioiden / Derivaten • Mindestabstand zur Meptidgabe 2 Stunden • Kontraindikationen beachten • Späte EP und in AP • Keine Inhalation während der ca. 5 letzten Presswehen Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Eigene Erfahrungen • n=265 Anwendungen (Jan. 2013 bis Okt. 2014) davon 5 nur zur Wundversorgung • Prospektive Erfassung mittels Fragebogen • • • • Schmerzintensität / Schmerzreduktion Anwendungsbeginn und –dauer Patientenbewertung der Methode Nebenwirkungen / CTG Alterationen Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Schmerzintensität vor/unter Livopan Schmerzen vor Livopan Schmerzen nach Livopan Vor Unter Stufen Schmerzreduktion Mittelwert 8,6 5,5 3,1 Min 5,00 1,00 0,00 Max 10,00 10,00 7,50 Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Eigene Erfahrungen Schmerzstufeneffekte unter Livopan • ≥ 3 Stufen n= 165 / 265 • 1 – 2 Stufen n= 68 • Kein Effekt n= 18 • K.A. N=14 durchschnittlich Schmerzreduktion um 3,1 VAS-Stufen (p<0,001) Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle 62% 26% 7% Eigene Erfahrungen “Grad der Besserung des Schmerzes” nach Einschätzung der Kreißenden 7 130 32 96 Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle keine Besserung leichte Besserung gute Besserung keine Angabe Eigene Erfahrungen Dauer der Anwendung • Kein Effekt • Leichter Effekt (1-2 Stufen) • Guter Effekt (≥3 Stufen) Ø 59 min 85 min 86 min je länger Livopan angewendet wird, desto besser ist der Effekt (p=0,01) oder je besser der Effekt, desto länger die Anwendung Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Eigene Erfahrungen Wahrnehmung der Geburt unter Livopan • Vollständig n= 205 / 265 • Beeinträchtigt n= 6 • Keine Angaben n= 54 z.B. bei sekundäre Sectio Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Eigene Erfahrungen Nebenwirkungen unter Livopan • Keine n= 218 / 265 (82%) • Übelkeit / Emesis • Benommenheit / Schwindel n= 23 (9%) n= 24 (9%) von den 47 Patientinnen mit NW gaben trotzdem 43 eine Besserung des Schmerzes durch Livopan an ! • CTG-Pathologie n= 32 Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle 31 Eigene Erfahrungen Neonatales Outcome unbeeinflusst • Keine erhöhte Azidoserate • Keine schlechteren Apgarwerte Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle 32 Zusammenfassung • Jeder Frau hat das Recht auf eine individualisierte, jederzeit verfügbare geburtshilfliche Schmerztherapie • Opiate haben keine nachgewiesene Wirksamkeit • Lachgas ist das nach der PDA potenteste etablierte Analgesieverfahren • Mit Livopan steht eine nebenwirkungsarme und nahezu risikofreie und im Vgl. zur PDA kostengünstige Schmerztherapie zur Verfügung Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle 33
