Zur Systematik des transurethralen Blasenkatheterismus
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2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd PAUL HARTMANN AG 89522 Heidenheim Deutschland 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 1 Besuchen Sie uns im Internet unter www.hartmann.info Zur Systematik des transurethralen Blasenkatheterismus PAUL HARTMANN Ges.mbH 2355 Wiener Neudorf Österreich B 22 (506) 086 315/4; gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier IVF HARTMANN AG 8212 Neuhausen Schweiz Pflegesets 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 3 Inhaltsübersicht Vorwort Herausgegeben von der PAUL HARTMANN AG D-89522 Heidenheim Ausgabe Mai 2006 Seite 3 Möglichkeiten und Risiken des Blasenkatheterismus 4 Wege der Keimverschleppung 6 Infektionsprophylaxe und Vorbereitung 8 Einmalkatheterismus bei männlichen Patienten 12 Einmalkatheterismus bei weiblichen Patienten 14 Legen und Pflege eines Dauerkatheters 16 Das Peha Katheter-Set-System 18 Literatur 20 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 5 Vorwort Jede transurethrale Instrumentation kann eine intrakanalikuläre und durch Urothelverletzungen eine hämatogene oder lyphogene Invasion dabei eingebrachter Mikroorganismen ermöglichen. So zählt der Katheterismus zu den häufigsten Ursachen einer UrethroZystitis mit möglicher deszendierender Prostatitis, Epididymitis oder aszendierender Pyelonephritis bzw. einer gramnegativen Bakteriämie und Urosepsis. Aber auch der Gewissenhafte und manuell Geschickte kommt ohne richtiges Besteck nicht aus. Systematisierte Arbeitsabläufe wiederum – als Voraussetzung der Asepsis – sind ohne standardisiertes Zubehör in bestimmter Zusammensetzung gerade da in Frage gestellt, wo der Katheterismus nicht zum Routineeingriff gehört. Hier ist das gebrauchsfertige, standardisierte Steril-Set eine wichtige Hilfe. Zur Infektionsprophylaxe ist – neben der strengen Indikationsstellung – vor allem qualifizierte Technik unter aseptischen Bedingungen erforderlich. Die Katheterisierung soll unter ähnlichen hygienischen Normen wie ein operativer Eingriff durchgeführt werden. Es ist viel schwieriger, in einer unsterilen Umgebung aseptisch zu operieren, auch zu katheterisieren, als im chirurgischen Operationssaal. Die Auswahl des geeigneten Kathetertyps und -materials wird von den Erfordernissen des Anwendungsziels, der Drainagedauer und von den anatomischen Gegebenheiten bestimmt. Bei einer Katheter-Verweildrainage in der Klinik muss die Verwendung eines hygienisch anerkannten und klinisch bewährten geschlossenen Harnableitungssystems ebenso zum klinischen Standard gehören wie die Beherrschung der täglichen Katheterpflege. Dazu ist eine Aus- und Weiterbildung im moderner Methodik und mit problemorientierten, sterilen Hilfsmitteln erforderlich, um die sachgemäße Handhabung des Katheters und die Einhaltung der Asepsis zu garantieren. Der Katheterismus erfordert „genormte“ Handgriffe. Die vorliegende Broschüre vermittelt Verständnis für das Erfordernis einer genormten pflegerischen Technik mit standardisiertem Instrumentarium. Gern wünsche ich ihr eine gute Aufnahme bei allen, die Harnwegskranke betreuen. Prof. Dr. med. Peter Brühl Urolog. Univ.-Klinik, Bonn 3 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 7 Möglichkeiten und Risiken des Blasenkatheterismus Die Katheterisierung der Harnblase ist die häufigste instrumentelle Methode zur Behandlung oder Untersuchung der unteren Harnwege. Bei Blasenentleerungsstörungen wurden schon seit alters her dünne Drainagen in die Blase geführt, um den lebensnotwendigen Harntransport sicherzustellen. Babylonier und Ägypter nahmen dafür zarte Schilfgrashalme, im ausgehenden europäischen Mittelalter kamen Federkiele zum Einsatz. Der Eingriff wurde ohne viel Umstände, vermutlich von durchreisenden Badern vorgenommen. Die Infektionswahrscheinlichkeit muss in einer Zeit, die zwar den antiken Begriff der Hygiene kannte, nichts jedoch von Mikroorganismen, Sepsis und sterilen Arbeitsbedingungen wusste, sehr hoch gewesen sein. Seither hat sich die Praxis des Katheterisierens grundlegend verändert. Jedoch machen auch die statistischen Daten der Gegenwart keinen beruhigenden Eindruck. Untersuchungen aus den USA und der Bundesrepublik Deutschland haben gezeigt, dass bis zu 13% aller stationär behandelten Patienten an einer nosokomialen, also klinikbedingten Infektion erkranken. Auf operativen Intensivstationen liegt die Durchschnittsquote noch höher. Rund 15% von ihnen werden von einer Infektion der Atemwege befallen, bei etwa einem Viertel kommt es zur Wundinfektion. Nahezu jeder Zweite aber leidet an einer Harnwegsinfektion, und die entsteht meist nach einer Katheterisierung. Das wirft die Frage auf, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Kriterien das Katheterisieren der Harnblase heute vorgenommen wird. Vor allem aber: Wie kann ein hoher Hygienestandard erreicht und etabliert werden? Unterschiedliche Faktoren sind dafür gleichermaßen wichtig und müssen zueinander in Bezug gesetzt werden. Zunächst ist immer vom Arzt die Indikation für diesen Eingriff zu stellen. Hier gibt es grundsätzlich kaum strittige Auffassungen, allenfalls ist die Entscheidung im Einzelfall von den vorhandenen technischen Einrichtungen abhängig. 4 Therapeutischer Katheterismus Während im diagnostischen Bereich überwiegend der einmalige Einsatz eines Katheters genügt, wird der therapeutische Zweck vielfach nur durch einen mehrmaligen (intermittierenden) Einmalkatheterismus oder durch einen Verweilkatheter erreicht. Die permanente Harnableitung dient besonders zur Überbrückung einer Blasenentleerungsstörung bei akut nicht korrigierbaren mechanischen oder funktionellen Ursachen. Durch einen Dauerkatheter kann nach bestimmten Operationen die Harnblase eine Zeitlang ruhiggestellt werden, um den Heilungsprozess zu fördern. Außerdem kann auf diese Weise die Nierenfunktion kontrolliert werden. Transurethral oder suprapubisch? Grundsätzlich stehen zwei Wege für eine Harnableitung zur Verfügung. Neben dem transurethralen Zugang tritt die suprapubische Blasenfistelung, bei der mithilfe einer Punktionskanüle der Katheter oberhalb des Schambeins (os pubis) senkrecht zur Bauchwand in die Blase eingeführt wird. Dieser Eingriff kommt fast ausschließlich für die Dauerdrainage in Betracht und ist immer dem Arzt vorbehalten. Handschriftenillustration einer früheren Katheterisierung bei Blasensteinen Diagnostischer Katheterismus Wurden früher auch noch zur Restharnbestimmung oder zur Differentialdiagnose der „Anurie“ Blasenkatheter gelegt, gilt dafür heute die Ultraschalluntersuchung als schonendere und bessere Alternative. So sind die diagnostischen Indikationsstellungen insgesamt seltener geworden. Für die bakteriologische Untersuchung genügt im Allgemeinen der Mittelstrahlurin. Nur wenn diese Technik versagt oder eine unklare Aussage erwarten lässt, zum Beispiel durch aus dem Scheideneingang gespülte Bakterien, ist der Katheterismus indiziert. Gelegentlich macht auch die psychische Hemmung einer Spontanmiktion diesen diagnostischen Weg erforderlich. Keine der beiden Ableitungsformen eignet sich für jeden Patienten. Nur eine individuelle Abwägung aller patientenbezogenen und pflegerischen Faktoren wird zu einer sachgerechten Entscheidung führen. So wie die transurethrale Drainage den Heilungsverlauf durch entzündliche Komplikationen verschlechtern und durch Harnröhrenschäden belasten kann, so führt die suprapubische Katheterisierung bei falscher Indikation oder unsachgemäßer Ausführung in einen lebensbedrohenden Risikobereich. Eindeutig indiziert ist die suprapubische Blasendrainage bei einer bereits bestehenden urethralen Verletzung, zum Beispiel bei einem Harnröhrenriss, oder bei einer Verengung, wie sie infolge einer Prostatavergrößerung auftreten kann. Gegenüber einem transurethralen Verweilkatheter, auf dessen besondere Problematik noch eingegangen wird, bietet der suprapubische Weg eine wichtige Alternative, mit der vor allem die schutzbedürftige Harnröhre umgangen werden kann. In anderen Fällen stellt sich die Wahl allerdings gar nicht erst. So bedarf die Prophylaxe und Ausräumung einer Blasentamponade oder die Nachbehandlung der operierten Harnröhre oder Prostata immer noch des transurethralen Dauerkatheters. Beim akuten Harnverhalt aufgrund subvesikaler Abflusshindernisse ist der transurethrale Einmalkatheter indiziert. Klassische Kontraindikationen für die suprapubische Blasendrainage sind Vernarbungen oder Verbrennungen im vorgesehenen Punktionsbereich, Blasentumor,unzureichend gefüllte Blase, Schrumpfung und Formabweichung der Blase, Schwangerschaft, Darmüberblähung. Diagnostischer Katheterismus 䡲 Harngewinnung für bakteriologische Untersuchungen (wenn Mittelstrahltechnik versagt) 䡲 Sondierung der Harnröhre bei fraglicher Lumeneinengung (Harnröhrenkalibrierung) und bei erstmaligem Harnverhalt 䡲 Diagnostik der unteren Harnwege (z.B. Urodynamik, Zystogramm, Urethrogramm) 䡲 Intensivüberwachung der Flüssigkeitsbilanz; Nierenfunktionsüberwachung (meist Verweilkatheterdrainage) 䡲 Restharnbestimmung und Differentialdiagnose der Anurie (selten; heute fast nur noch mit Ultraschall) Therapeutischer Katheterismus 䡲 Blasenentleerungsstörungen, insbesondere bei langandauernden Operationen mit forcierter Diurese, postoperativ nach Eingriffen an der Blase und/oder Harnröhre, bei hohen Restharnmengen oder Harnverhalt durch subvesikale Abflussbehinderung (z.B. ProstataAdenom); bei Bewusstlosigkeit und nach rückenmarknaher Anästhesie 䡲 Blasenentleerung vor Operationen im kleinen Becken und vor Geburten 䡲 Ausräumung einer Blasentamponade 䡲 Spül- bzw. Instillationsbehandlung (selten) 䡲 Palliative Behandlung der Harninkontinenz (selten) Die reale Häufigkeitsverteilung der beiden Ableitungsmöglichkeiten macht deutlich, wie wichtig profunde Fachkentnisse und ein breites Fortbildungsangebot auch für den vermeintlichen Routineeingriff des transurethralen Katheterismus sind: Im Pflegealltag wie in der klinischen Praxis wird etwa zehnbis fünfzehnmal mehr transurethral als suprapubisch katheterisiert. 5 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 9 Wege der Keimverschleppung Harnblase und Urin sind im Normalfall steril. Körpereigene Abwehrmechanismen sorgen für die Erhaltung dieser Sterilität 䡲 eindringende Mikroorganismen werden durch die natürliche Urinentleerung wieder ausgespült 䡲 die doppelte Schließmuskelanlage bildet eine mechanische Barriere 䡲 die gesunde Schleimhaut der Harnblase hat ausgeprägt keimabweisende Eigenschaften Mit dem Einführen des transurethralen Katheters in die Harnblase wird eine Verbindung in das Körperinnere hergestellt; die Sicherungsmechanismen der unteren Harnwege sind damit durchbrochen. So kann der Katheter zum Vehikel für pathogene Keime werden. Dabei stellt schon der einmalige Katheterismus ein Infektionsrisiko dar. Ungleich größer jedoch werden die Probleme beim Dauerkatheter, der, ohne Prävention, wie eine permanente Keimbrücke wirkt. Mikroorganismen sind in der Umgebung immer reichlich vorhanden, zunächst am Patienten selbst. Am häufigsten sind Autoinfektionen mit Fäkalkeimen entlang der Verweilkatheterschiene nachzuweisen, um so mehr, wenn der Patient immobilisiert und stuhlinkontinent, also konstant perineal stuhlkontaminiert ist. Außerdem kann die unmittelbare Umgebung der Harnröhrenöffnung von verschiedenen Enterobacteriazeen, Staphylokokken und auch Enterokokken besiedelt sein. Sie haben dort ihren im Normalfall problemfreien, physiologischen Standort. Mit dem Katheter werden sie aber leicht in den proximalen Urethrateil und in die Blase verschleppt und können dort dann eine Infektion auslösen. Der katheterisierte Patient ist also eine entscheidende Infektionsquelle für sich selbst. Um diesen Risikofaktor auszuschalten, wird deshalb manchmal eine antibakterielle Chemoprophylaxe angewandt. Sie führt jedoch oft nur zu einer Scheinlösung. Zwar kann auf diese Weise eine Abnahme des Haupterregers E. coli erreicht werden, allerdings zugunsten selektionierter resistenter Keime wie Enterobacter, Klebsiella, Serratia und Pseudomonas, die vor allem durch ihre häufige Antibiotika-Mehrfachresistenz als problematisch einzustufen sind. Nach wie vor sind auch die Hände des Katheterisierenden potentielle Keimüberträger, besonders dort, wo die Voraussetzungen für steriles Arbeiten nicht zur vertrauten Umgebung gehören. Von entscheidender Bedeutung ist also die prophylaktische Hygiene, in deren sorgfältige Überwachung die möglichen Keimverschleppungswege einzubeziehen sind. Häufig wandern Mikroorganismen über die mukopurulente Membran zwischen der Oberfläche des Dauerkatheters und der Harnröhrenwand aufwärts; gelegentlich gelangen sie auch über Luftblasen im Katheterlumen in die Harnblase oder wandern in der Harnsäule aktiv gegen den Strom aufwärts. Über die Kontamination des Blasenurins lösen sie so die gefürchtete Kettenreaktion aus, die über die Infektion der Harnwege bis zur Urosepsis führen kann. Die Keimverschleppung kann aber auch hämatogen oder lymphogen erfolgen. Verletzungen der Urethraschleimhaut durch unsachgemäße Technik beim Katheterisieren sind Keim-Eingangspforten über Blut- und Lymphbahnen in den Körper und damit auch in die Nieren. 6 E. coli (33,6 %) Patient „A“ Keimquelle Urin Stuhl Auto- Infektion Urinsammelgefäß Bettschüssel rektales Thermometer Personal (Hände, Arbeitskleidung) Blasenkatheter Instrumente Katheter Endoskope Spülgeräte und Flüssigkeiten Gleitmittel u.a. Bett Endoskopiestuhl Wäsche Staub Luft Patient „B“ Keimempfänger Schema der Keimübertragung in der Urologie (nach P. Brühl, 1983) Enterokokken (24,2 %) Pseudomonas (9,5 %) Proteus (71 %) Klebsiella (5,9 %) Staph. aureus (5,4 %) Sonstige (14,3 %) Spektrum der Erreger nosokomialer Harnwegsinfektionen (Quelle: F. Daschner in „Hygiene und Infektionen im Krankenhaus“, G. Fischer Verlag, Stuttgart, New York 1983) Kommt es zu Störungen, beginnen sie meist mit einer Harnröhrenentzündung (Urethritis), die sich aszendierend auf die Blase (Zystitis) und über die Samenwege deszendierend auf Prostata und Nebenhoden ausdehnen kann. Über die Harnleiter können das Nierenbecken (Pyelitis) und schließlich das Nierengewebe (Nephritis) infiziert werden. Der gemeinsame Krankheitsbegriff dafür ist Pyelonephritis. Wenn der Patient nicht durch weitere Infektionen oder gar eine systemische Grunderkrankung belastet ist, spricht man von einer primären Entzündung mit guten Heiltendenzen. Das gilt vor allem dann, wenn von der Infektion nur die histologisch einfacher gebauten Hohlorgane wie Harnröhre und Harnblase betroffen sind. Hat die Infektion aber das parenchymatöse Gewebe der Niere selbst erreicht, ergeben sich schwerwiegendere und komplizierte klinische Bilder mit hohem Fieber und starker Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Wenn dann zusätzlich noch eine urologische Grunderkrankung vorliegt, weitet sich das pathologische Geschehen zur sekundären Entzündung aus. Die Folge ist oft eine kostenintensive Verlängerung des stationären Aufenthalts mit zusätzlichen Belastungen und Risiken für den Patienten. Schematische Darstellung möglicher Keimeinschleppungswege beim transurethralen Blasenkatheterismus bei männlichen Patienten: – Keimbesiedlung der distalen Harnröhre – über Luftblasen im Katheterlumen – über die mukopurulente Membran zwischen Katheteroberfläche und Harnröhrenwand – hämatogen oder lymphogen durch Verletzungen der Urethraschleimhaut, insbesondere am Bulbus urethrae Grundsätzlich steht die Infektionsanfälligkeit immer in engem Zusammenhang mit der individuellen Disposition des Patienten wie Lebensalter, Allgemeinzustand und Immunabwehrstatus. Vor allem ein pathologisch veränderter Harntrakt mit einer Störung der lokalen Abwehrkraft schafft ein günstiges Milieu für eingeschleppte Keime. Keineswegs zu unterschätzen sind auch die persönlichen Hygieneauffassungen des Patienten, die durch behutsame Aufklärungsarbeit überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden müssen. Ein sachliches Informationsgespräch mit Erläuterung der Risikozusammenhänge wird von den Betroffenen auch als individuelle Zuwendung empfunden und kann die Bereitschaft zur Zusammenarbeit unterstützen. 7 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 11 Infektionsprophylaxe und Vorbereitung Für eine erfolgreiche Infektionsprophylaxe sind Sorgfalt und Qualifikation des Katheterisierenden von entscheidender Bedeutung. „Der Umgang mit dem Katheter ist Charaktersache“ (Rutishauser). Für Ärzte und Assistenzberufe folgt daraus, dass der als Routine geltende Eingriff mit einem den möglichen Konsequenzen angemessenen neuen Problembewusstsein zu sehen ist. Nur eine äußerst gewissenhafte Vorbereitung und sorgfältige Durchführung der Katheterisierung kann verhindern, dass für den Patienten daraus ein „lebensgefährliches Abenteuer“ wird. Der unbedingte Anspruch strikter Asepsis kann aber nicht durch eine hygienisch sinnvolle Technik allein erfüllt werden. Systematisierte Arbeitsabläufe mit „genormten Handgriffen“ sind auf standardisiertes Katheterisierungsmaterial von absoluter Sterilität angewiesen. Je höher der Anteil eventuell kontaminierter Hilfsmittel, desto höher ist auch das Infektrisiko. Für die letztlich erforderliche „Non-touch-Technik“ werden daher immer wieder Katheter-Sets zum einmaligen Gebrauch mit praxiserprobtem Inhalt gefordert. Mit dem geringsten Risiko lässt sich der Blasenkatheterismus dann vornehmen, wenn er in der Praxis analog einem operativen Eingriff gehandhabt wird. Das bedeutet die strikte Beachtung der dafür üblichen Leitsätze. Klare Indikationsstellung Der erste Schritt zur Risikominderung ist eine klare Indikationsstellung durch den Arzt, weil unnötige Instrumentationen dadurch vermieden werden. 8 Aufklärung und praktische Vorbereitung des Patienten Im Mittelpunkt der invasiven Maßnahme steht der kranke Mensch, der häufig und nicht ganz zu Unrecht mit Angst und Unbehagen auf die Ankündigung einer bevorstehenden Katheterisierung reagiert. Eine sachliche Aufklärung und Vorbereitung des Patienten ist deshalb selbstverständlich. Bei Informationsmangel kann er sich unsicher fühlen. Angst aber führt zu Verspannung und Verkrampfung, wodurch wiederum das Einführen des Katheters erschwert wird. Die Katheterisierung betrifft die Intimzone des Menschen. Für ihn ist es wichtig, dass diese auch gewahrt bleibt und peinliche Situationen vermieden werden. Darum ist er während des Eingriffs optisch abzuschirmen. Durch überlegte Vorbereitungsarbeit kann jede Hektik während des Katheterisierens vermieden werden. Ruhe und Sicherheit des Ausführenden übertragen sich positiv auf den Patienten. Zur Entspannung trägt nicht unerheblich eine bequeme Lage bei. Der Patient liegt auf dem Rücken, beim Mann sind die leicht gespreizten Beine gestreckt. Die Beine der Frau sind etwas angewinkelt, der Abstand zwischen ihren Füßen soll etwa 50 cm betragen. Das Becken wird durch Unterschieben eines Kissens erhöht. Die Faust des Patienten unter dem Gesäß, wie eine frühere Empfehlung forderte, führt eher zur Verkrampfung. Gute Lichtverhältnisse sind wichtig. Eine helle, schattenfreie Ausleuchtung des Genitalbereichs sorgt nicht nur für einen reibungslosen Ablauf des eigentlichen Eingriffs, sondern dient auch der vorausgehenden problemlosen Inspektion des Genitals. Unmittelbar vor dem Eingriff wird der Intimbereich gründlich gereinigt. Auswahl praxisgerechten Materials Wie in anderen medizinischen Bereichen ist die Materialfrage auch für das Gelingen des Blasenkatheterismus mitentscheidend. Erforderlich sind 䡲 ein entsprechender Katheter 䡲 Gleitmittel (zumindest für männliche Patienten) 䡲 Schleimhautantiseptikum 䡲 Abdeckmaterial zur Schaffung eines sterilen Feldes und zum Schutz der Genitalien 䡲 Verbandstoffe zur antiseptischen Vorbereitung des Genitalbereichs 䡲 Handschuhe 䡲 Pinzetten 䡲 geeignetes Urinauffanggefäß 䡲 Blockerspritze (für den Dauerkatheterismus) Alle Materialien, die unabhängig vom Patienten und von der Art des Katheterismus für jeden Eingriff in gleicher Ausführung erforderlich sind, stehen heute als gebrauchsfertig sterilisierte Katheter-Sets zur Verfügung. Individuell auszuwählende sterile Ergänzungsteile wie der Katheter, gegebenenfalls aber auch Gleitmittel und Antiseptikum, können dann problemlos in den Arbeitsablauf integriert werden. Der richtige Katheter Die Wahl des Katheters richtet sich nach der jeweiligen Indikationsstellung und den individuellen Gegebenheiten beim Patienten. Beim erwachsenen Mann beträgt der innere Durchmesser der Harnröhre normalerweise sechs bis acht Millimeter (1/3 mm = 1 Charrière, also 18 bis 24 Ch.). Wird ein zu großer Katheter gewählt, erhöht sich beim Einfüh- ren natürlich das Verletzungsrisiko. Außerdem kann ein zu großer Katheter bei der Dauerdrainage zu einem Stau des durch die Harnröhrenwand sezernierenden Sekrets führen, wenn bei zu engem Anliegen die Ausführungsgänge der Schleimdrüsen verschlossen werden. Mitunter führt der Sekretstau zu einer Nebenhodenentzündung (Epididymitis). Zu kleine Katheter bringen die Gefahr der Verstopfung durch Harnsalze oder Koagel mit sich. Bei einer normalen, also nicht verengten Harnröhre wird deshalb bei Männern üblicherweise ein Katheter von der Stärke 16 bis 18 Ch. gewählt, bei Frauen 12 bis 14 Ch., für Kinder etwa 8 bis 10 Ch. Problematisch wird es immer bei „Normabweichungen“ der anatomischen Verhältnisse des Patienten, seien sie durch konstitutionelle oder pathologische Besonderheiten verursacht. In diesen Fällen müssen Spezialkatheter eingesetzt werden, die mit besonderer Sorgfalt vom Urologen ausgewählt werden. Die gebräuchlichsten Katheter unterscheiden sich nach der Form ihrer Spitze 䡲 Tiemann-Katheter (schnabelförmig gebogene Spitze; erleichtert die Passage der hinteren Harnröhre des Mannes) 䡲 Mercier-Katheter (gekrümmte Spitze; überwiegend für urologische Spezialindikationen) 䡲 Nelaton-Katheter (gerade; unspezifische Anwendung) Die so genannten Katheteraugen befinden sich immer knapp unter der Spitze; durch sie läuft der Blasenurin, sobald dieser Katheterteil den inneren Schließmuskel passiert hat. Für den einmaligen Einsatz werden meist Katheter aus thermoplastischem Material wie zum Beispiel PVC verwendet; der richtige Dauerkatheter wird nach besonderen Kautelen ausgewählt. Abb. links: Gebräuchliche Katheterformen. Tiemann-Katheter (1), Mercier-Katheter (2) und Nelaton-Katheter (3). Abb. rechts: Schematische Darstellung von Nelaton- und Tiemann-Katheter beim Passieren der Pars membranacea. Der Nelaton-Katheter verfängt sich leicht im Bulbus urethrae, die Form des Tiemann-Katheters dagegen ist den anatomischen Gegebenheiten der hinteren Harnröhre angepasst und erleichtert die Passage. Spezielle Anforderungen für den Dauerkatheter Für die Dauerdrainage kann die Wahl eines falschen Katheters folgenschwer sein. Das Ausmaß der Schleimhautirritation als Infektbegünstigung ist vor allem materialabhängig – bei PVC am stärksten, bei Silikon am geringsten. Rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen, dass unterschiedliche Mikroorganismen an Katheteroberflächen haften können. Außerdem stellen Dauerkatheter eine Kristallisationsfläche für harnsteinbildende Substanzen des Urins dar, je nach dessen pH-Wert und Salzzusammensetzung. Harnkristalle am Innenlumen des Katheters können zur Verstopfung und damit zum Harnrückstau in die Blase mit erhöhter Infektionsgefährdung führen. Inkrustationen am Außenlumen bringen das Risiko einer Traumatisierung der Harnröhrenschleimhaut mit sich. An den Dauerkatheter werden deshalb besondere Anforderungen gestellt. Er soll geschmeidig und formbeständig sein, außerdem biostabil (der polymere Kunststoff darf durch körpereigene Sekrete nicht beeinflusst werden) und biokompatibel (die durch den Abbau mancher Polymere ausgelösten Oberflächenstoffe dürfen den Organismus nicht schädigen). 9 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 Latexkatheter neigen zur schnellen Inkrustation, Silikon mit seiner homogenen und glatten Oberfläche inkrustiert deutlich langsamer. Auch ist die Adhäsion von urologischen Problemkeimen auf Silikon signifikant geringer als auf Latex. Grundsätzlich ist deshalb bei einer voraussichtlichen Verweildauer von bis zu einer Woche die Verwendung eines Latexkatheters zu verantworten, über diese Zeit hinaus ist jedoch ein Silikonkatheter vorzuziehen. Der höhere Preis des Silikonkatheters verliert dann neben den möglichen Folgekosten einer etwa erforderlichen Infekttherapie an Bedeutung. Für die Dauerdrainage ungeeignet sind in jedem Fall Katheter aus Weichgummi und PVC. 8:52 Uhr Seite 13 Antiseptische und lokalanästhetische Wirkstoffe sind ein zusätzlicher Schutz und verringern die Belastungen des Patienten. Damit aber dieser Schutz über die gesamte Länge der Harnröhre gewährleistet ist, muss beim Mann unbedingt ausreichend Gleitmittel mit der Spritze direkt in die Harnröhre instilliert werden, rund 8 bis 10 ml. Die Eichel wird dann einige Zeit komprimiert, damit das Gleitmittel nicht aus der Harnröhre ausläuft, bevor sich die lokalanästhesierende und antiseptische Wirkung voll entfaltet hat. Üblicherweise hat der Dauerkatheter ein etwas größeres Lumen als der Einmalkatheter, um einen schnellen und störungsfreien Urinabfluß sicherzustellen. Zur Vermeidung von Sekretstau und Schleimhautirritationen ist aber darauf zu achten, dass der Durchmesser unter dem der Harnröhre liegt. Die früher übliche Gepflogenheit Gleitmittel aus (angebrochenen) Gläsern oder Tuben zu entnehmen und womöglich nur außen auf den Katheter aufzutragen, gilt heute als absolet und wird auch kaum noch praktiziert. Einerseits war hier die Sterilkette mit Sicherheit unterbrochen, zum anderen hat auf diese Weise das Gleitmittel seinen eigentlichen Zweck nicht annähernd erfüllen können, da es bereits beim Einführen des Katheters zum größten Teil abgestreift wurde. Für die Verweildrainage werden auch beim Mann Nelaton-Katheter verwendet, weil die Spitze eines Tiemann-Katheters in das Dach der leeren Blase ragt und diese irritiert. Für die wesentlich kürzere Harnröhre der Frau hingegen genügt es, die Katheterspitze mit sterilem Gleitmittel außen zu benetzen; vielfach wird auch ganz darauf verzichtet. Gleitmittel und Schleimhautantiseptikum Die Anatomie der Harnröhre beim Mann erfordert beim Katheterismus die Instillation eines Gleitmittels, um Schmerzen und Schleimhautläsionen zu vermeiden, die zur hämatogenen Infektion und durch Narbenbildung zur Harnröhrenstriktur führen können. Das Gleitmittel sorgt dafür, dass sich die Urethraschleimhaut entfaltet und mit einem schützenden Gleitfilm überzogen wird. Zur antiseptischen Vorbereitung der Harnröhrenöffnung werden handelsübliche Schleimhautantiseptika verwendet. Für den Ablauf des weiteren Kathetervorgangs ist die erforderliche Einwirkzeit zu berücksichtigen. 10 Das standardisierte Katheter-Set Für die Erfüllung des Anspruchs absoluter Asepsis beim Katheterisieren ist ein systematisierter Arbeitsablauf mit „genormten Handgriffen“ entscheidend. Wenn aber die erforderlichen Arbeitsmittel einzeln (und im Nacht- oder Notfalldienst auch noch unter erschwerten Bedingungen) zusammengesucht werden müssen, dann entstehen Verunsicherungen und Orientierungsschwierigkeiten; Fehler in der Handhabung und Lücken in der Asepsis sind vorprogrammiert. „Keine Unklarheiten und Kompromisse bei den Hilfsmitteln“ lautet deshalb die Expertenforderung. Gerade dort, wo die praktischen Erfahrungen mit dem Katheterismus weniger umfassend sind, kann eine immer gleichbleibende Reihenfolge der Vorbereitungen und des Arbeitsablaufes beim Katheterisieren für die Asepsis bestimmend sein. Handhabungsfehler, die zur Unterbrechung der Sterilkette führen, werden bereits im Ansatz erkannt und vermieden. So trägt das standardisierte Katheter-Set mit immer gleichem, logisch aufgebautem Basisinhalt dazu bei, den für das Katheterisieren zwingend vorgegebenen Hygienestandard auch außerhalb des urologischen Fachbereichs zu erreichen. Zu diesem Basisinhalt gehören immer in identischer Ausführung 䡲 ein Einschlagtuch als sterile Arbeitsunterlage 䡲 ein Schlitz-/Lochtuch zur Abdeckung des Genitalbereichs 䡲 sechs Tupfer, pflaumengroß, oder vier Tupfer und zwei Kompressen zur antiseptischen Reinigung des Genitalbereichs 䡲 eine oder zwei Pinzetten für die antiseptische Reinigung und zum Einführen des Katheters 䡲 ein Urinauffangbehältnis 䡲 eine Außenschale zum Abwerfen gebrauchten Materials Individuell zu wählen, aber ebenfalls immer erforderlich und in Komplett-Sets bereits enthalten, sind außerdem 䡲 ein Paar Handschuhe 䡲 Schleimhautantiseptikum 䡲 Gleitmittel (vor allem für männliche Patienten) 䡲 Blockerspritze (bei Dauerkatheter) Der Katheter selbst ist indikations- und patientenbezogen in jedem Fall gesondert bereitzustellen. Subtile Technik beim Katheterisieren Urologen betonen immer wieder, dass auch das beste Material bei der Katheterisierung nur so viel taugt wie der, der es benutzt. Das Erlernen einer subtilen Technik und die Routine gekonnter Handgriffe sind durch nichts zu ersetzen. Neben dem üblichen Arbeitsablauf, wie er auf den nächsten Seiten ausführlich dargestellt ist, verdienen einige Aspekte besondere Aufmerksamkeit. Das Gebot der „leichten Hand“ beim Einführen des Katheters ist unbedingt zu beachten. Durch den Katheter gesetzte Verletzungen der Urethraschleimhaut heilen wie jede andere Wunde unter Ausbildung von Narbengewebe ab, wodurch es zu Verengungen des Harnröhrenlumens kommt. Die Folge davon sind erneut Harnentleerungsstörungen und -stauungen (Gefahr eines Dauerkreislaufs). In einer Zeit erhöhter AIDS- und HepatitisB-Risiken sollte der Katheterisierende schon zum eigenen Schutz immer Handschuhe tragen. Gebrauchsfertig sterilisierte Katheter-Sets erleichtern durch den logischen Aufbau der Inhaltsteile die Handhabung und ermöglichen ein systematisches Vorgehen beim Katheterisieren. Falsche Handgriffe, die zur Unterbrechung der Sterilkette führen, können bereits im Ansatz erkannt und vermieden werden. Die Benutzung von Pinzetten bei der antiseptischen Reinigung des Genitalbereichs und beim Einführen des Katheters stellt sicher, dass die Sterilkette auch bei einer Kontaminierung der Handschuhe nicht unterbrochen wird. Auch außerhalb des Klinikbereichs hat sich die schriftliche Dokumentation des Katheterisierens im Pflegebericht bewährt. Hier sollte vermerkt werden, welcher Katheter gewählt wurde, ob das Einführen komplikationslos verlief, welche Auffälligkeiten sich ergaben und ob der Patient umfassend aufgeklärt wurde. 11 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 15 Einmalkatheterismus bei männlichen Patienten Der hochgradig innervierte und vaskularisierte Penis gehört sicher zu den empfindlichsten Organen des Mannes. Zusätzlich wird oft eine unterschiedlich ausgeprägte subjektive Sensibilität deutlich, die nicht ignoriert werden darf. Durch die anatomischen Verhältnisse der Harnröhre ist der Katheterismus beim Mann mit besonderen Risiken belastet. Die Harnröhre ist 20 bis 25 cm lang, weist mehrere physiologische Engen und Weiten auf und ist mit verletzlichen Schleimhäuten ausgekleidet. Sie wird anatomisch eingeteilt in 䡲 die Pars prostatica zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel (in diesem Bereich befindet sich der Samenhügel mit den Ausführungsgängen der Samenblasen und der prostatischen Drüsen; urogenitales Grenzgebiet) 䡲 die Pars membranacea, im Bereich des Beckenbodens, mit dem äußeren Schließmuskel 䡲 die Pars cavernosa (auch Pars spongiosa oder pendulans), der bewegliche Teil und bei weitem der längste Abschnitt Die Harnröhre weist bei erschlafftem Penis den Verlauf einer S-Kurve mit zwei typischen Krümmungen auf: Die erste Krümmung unter der Symphyse verschwindet, wenn der Penis beim Einführen des Katheters gestreckt, also deckenwärts gerichtet wird. Die zweite Krümmung wird beim Senken des Penis (fußwärts) überwunden. Zudem kann ein Tiemann-Katheter die Passage der hinteren Harnröhre erleichtern. Physiologische Hindernisse In der Fossa navicularis befindet sich häufig eine Falte, unter die der Katheter geraten kann. Hier hilft manchmal eine leichte behutsame Drehung des Katheters. Vor der Pars prostatica liegt der äußere Schließmuskel, der ebenso wie die vorangehende bulbäre Ausweitung der Harnröhre vorsichtig durchfahren werden muss. Schematische Darstellung der Einführung des Katheters beim Mann zur Überwindung der Harnröhrenkrümmung. Die erste Krümmung unter der Symphyse verschwindet, wenn der Penis beim Einführen des Katheters gestreckt, also deckenwärts gerichtet wird. Durch langsames Senken des Penis (fußwärts) wird die zweite Krümmung überwunden. Um die schmerzhafte Reibung zwischen dem Katheter und der Schleimhaut der Harnröhre zu verringern, muss ausreichend Gleitmittel instilliert werden. Dadurch erhält die gesamte Harnröhrenschleimhaut einen Gleitfilm mit gleichzeitiger Oberflächen-Anästhesie. Die bessere Gleitfähigkeit sorgt aber auch dafür, dass sich der Katheter weniger in Schleimhautfalten verfängt. Die Verletzungsgefahr mit der Folge möglicher hämatogener Infektionen wird verringert. Gleichrangig zum Gebot der Asepsis steht beim Katheterismus des Mannes immer, dass bei auftretenden Hindernissen in der Harnröhre der Katheter „mit leichter Hand“, also ohne Gewalt vorgeschoben werden muss. Tritt ein Widerstand auf, ist der Eingriff abzubrechen und der Arzt, nach Möglichkeit ein Urologe, hinzuzuziehen. Die Hindernisse in der männlichen Harnröhre können sowohl physiologischer als auch pathologischer Natur sein. Pathologische Hindernisse Als Harnröhrenstenose bezeichnet man eine Verengung der Harnröhre ohne Vorliegen einer Schleimhautverletzung, zum Beispiel durch Druck aus der Umgebung bei einer Prostatavergrößerung. Eine Harnröhrenstriktur ist eine durch Narbengewebe bedingte Einengung der Urethra mit Blasenentleerungsstörung und möglichem Harnrückstau (meist als Folge entzündlicher Erkrankungen oder von Verletzungen). Die Durchführung des Blasenkatheterismus beim männlichen Patienten ist hier unter Verwendung des Peha Katheter-Sets QS dargestellt. Die klaren und einfachen Schritte verdeutlichen, dass es auch unter der oftmals hektischen Routine im Krankenhaus möglich ist, einen einwandfreien Katheterismus ohne großen Zeitaufwand durchzuführen. Vorbereitende Arbeiten Material bereitstellen (Peha Katheter-Set, Einmalkatheter, Schutzbekleidung für den Ausführenden, Händedesinfektionsmittel und – falls nicht im Set enthalten – Einmalhandschuhe, Antiseptikum, Gleitmittel). Hände waschen. Sterile Arbeiten Hände desinfizieren und puderfreie Handschuhe anziehen. Genitalbereich mit geschlitztem Lochtuch abdecken. Schürze, Haube und Mundschutz anlegen. Patient auf gerader, fester Unterlage lagern. Verpackungsschale mit restlichem Inhalt seitlich abstellen. Katheter und Gleitmittel auf sterile Arbeitsfläche abwerfen. Vorhaut bis hinter die Glansfurche zurückschieben. Eingeschlagene Handschuhe bereitlegen. Tupfer mit Antiseptikum tränken. Mit der ersten Pinzette getränkte Tupfer der Schale entnehmen und Glans und Harnröhrenöffnung antiseptisch reinigen. (Mit jedem Tupfer nur jeweils eine kreisförmige Wischbewegung.) Gleitmittel instillieren. Inneneinschlag zu steriler Arbeitsfläche entfalten. Penis mit Hilfe der ersten, einmal aufgeklappten Kompresse aufnehmen. Tupfer und Pinzette in Schale abwerfen. Penis auf zweiter Kompresse ablegen oder mit der Hand festhalten, bis das Gleitmittel seine Wirkung entfaltet hat. Mit der zweiten Pinzette Katheter aufnehmen und einführen. (Bei Verwendung eines Urinauffangbeutels diesen vorher mit dem Katheter verbinden.) Zur Überwindung der Harnröhrenkrümmung Penis erst deckenwärts ... 12 Nichtsterile Arbeiten Set öffnen und eingeschlagenen Inhalt entnehmen. ... und dann fußwärts strecken. Nach Entleerung der Harnblase in Auffangschale bzw. Urinbeutel Katheter abklemmen und behutsam entfernen. Gebrauchtes Material in Arbeitsunterlage einschlagen und entsorgen. Vorhaut zur Vermeidung einer Paraphimose wieder nach vorne schieben. 13 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 17 Einmalkatheterismus bei weiblichen Patienten Die Harnröhre der Frau ist drei bis vier Zentimeter lang und verläuft leicht bogenförmig zwischen der Symphyse und der vorderen Scheidenwand. Durch die Kürze der Harnröhre und ihre unmittelbare Nähe zu Mikroorganismen des Rektums und des Scheidenvorhofes ist die Frau beim Katheterismus in besonderer Weise durch Infektionen gefährdet. Unerlässlich ist deshalb vor der Katheterisierung eine gründliche Intimhygiene. Sie kann von der Patientin selbst vorgenommen werden, jedoch ist die visuelle Kontrollmöglichkeit dadurch eingeschränkt. Beim Waschen und bei der antiseptischen Vorbereitung ist darauf zu achten, dass immer von der Symphyse weg zum Anus hin gearbeitet wird. Im Anschluss an die antiseptische Vorbereitung bleiben die Schamlippen so lange gut gespreizt, bis der Katheter eingeführt ist. Während der Katheterisierung liegt der letzte Tupfer auf dem Vagina-Eingang. Bei der Frau ergibt sich eine besondere Infektionsgefährdung beim transurethralen Blasenkatheterismus durch die unmittelbare Nähe der Keime des Rektums und des Scheidenvorhofes (1 = Harnröhre, 2 = Scheide, 3 = Rektum) Vorbereitende Arbeiten Intimtoilette durchführen und Material bereitstellen (Peha Katheter-Set, Katheter, Schutzbekleidung, Händedesinfektionsmittel und – falls nicht im Set enthalten – Handschuhe, Antiseptikum). Hände waschen. Tupfer reichlich mit Antiseptikum tränken. Sterile Arbeiten Mit den beiden Kompressen äußere, mit dem ersten und zweiten Tupfer innere Labien von der Symphyse in Richtung Anus und mit dem dritten Tupfer UrethraÖffnung antiseptisch reinigen. Vierten Tupfer auf VaginaEingang legen und während des Katheterisierens dort belassen. Bei weiblichen Patienten ist die korrekte Lagerung für die uneingeschränkte Sicht im Eingriffsgebiet besonders wichtig. Gelegentlich kommt es bei Adipositas hier zu Schwierigkeiten; auch Versteifungen der Patientin oder, in verwirrtem Zustand, unwillkürliche Bewegungen können zum Problem werden. In diesen Fällen ist es ratsam, eine Hilfe zur Unterstützung hinzuzuziehen. Schürze, Haube und Mundschutz anlegen. Patientin auf gerader, fester Unterlage lagern. (Bei adipösen oder ängstlichen Patientinnen eventuell Hilfskraft hinzuziehen und Becken und Lagerungskissen leicht erhöhen.) Nichtsterile Arbeiten Set öffnen und eingeschlagenen Inhalt entnehmen. Verpackungsschale mit restlichem Inhalt seitlich abstellen. Katheter auf sterile Arbeitsfläche abwerfen. Eingeschlagene Handschuhe bereitlegen. Inneneinschlag zu steriler Arbeitsfläche entfalten. Hände desinfizieren und puderfreie Handschuhe anziehen. Pinzette abwerfen. Genitalbereich mit geschlitztem Lochtuch abdecken. Die beiden Kompressen falten und zum Durchtränken mit Antiseptikum in Tupferschale drücken. Mit einer Hand Labien spreizen und Spreizhaltung beibehalten bis der Katheter eingeführt ist. Mit der zweiten Pinzette Katheter aufnehmen und einführen. (Bei Verwendung eines Urinauffangbeutels diesen vorher mit dem Katheter verbinden.) Nach Entleerung der Harnblase in Auffangschale bzw. Urinbeutel Katheter abklemmen und behutsam entfernen. Gebrauchtes Material in Arbeitsunterlage einschlagen und entsorgen. Gebrauchte Tupfer in Schale abwerfen. 14 15 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:52 Uhr Seite 19 Legen und Pflege eines Dauerkatheters Auch mit der Alternative einer suprapubischen Blasendrainage ist eine Reihe von eindeutigen Indikationen für den transurethralen Verweilkatheter geblieben. Wurden schon für die Einmalkatheterisierung besondere Sorgfalt und professionelle Durchführung gefordert, so müssen beim Legen und der Pflege eines transurethralen Dauerkatheters mit seinem noch weit höheren Infektionsrisiko zusätzliche Regeln beachtet werden – auch wenn es durch eine Verbesserung der Materialeigenschaften von Kathetern und durch einen mittlerweile gehobenen Wissensstand der Assistenzberufe eine positive Entwicklung gibt. Während vor gut zehn Jahren die aseptische Verweilkatheterdrainage kaum möglich war, so wird heute durch professionelle Anwendung der Grundregeln und durch den Einsatz eines von Hygienikern und Klinikern anerkannten geschlossenen Harnableitungssystem das Infektrisiko deutlich herabgesetzt. Der Dauerkatheter wird zunächst entsprechend der Technik eines Einmalkatheters eingeführt, bis Urin abläuft, und dann noch etwa zwei Zentimeter weiter in die Blase vorgeschoben. Kurz hinter dem Katheterauge besteht der Schaft des Ballonkatheters aus einer dünnen Gummimembran mit eigener Zuleitung. Durch Aufblähen dieser Membran mit Aqua dest. bildet sich ein kleiner Ballon, der den Katheter schonend in der Blase festhält. Mit einem sachgemäß angelegten Dauerkatheter ist für den Patienten zwar noch ein unangenehmer Reiz verbunden, jedoch treten in aller Regel keine Schmerzen auf. So ist eine ganze Reihe von klassischen Keimbrücken gesperrt worden. Keineswegs werden dadurch aber die Sorgfalt beim Legen des Katheters und dessen ständige Pflege entbehrlich. Gerade bei Dauerkatheter-Patienten mit ihrer meist erhöhten Disposition für eine Keimbesiedlung sorgt erst die permanente Hygienekontrolle wirklich für eine Herabsetzung des Infektionsrisikos. Schematische Darstellung eines Dauerkatheters beim Mann. Der Dauerkatheter wird entsprechend der Technik eines Einmalkatheters eingeführt, bis Urin abläuft, und dann noch etwa zwei Zentimeter weiter in die Blase vorgeschoben. Unterhalb des Katheterauges befindet sich eine dünne Gummimembran mit eigener Zuleitung, die mit sterilem Wasser zu einem kleinen Ballon aufgebläht wird, der dann den Katheter schonend in der Blase festhält. Geschlossene Harnableitungssysteme Der Einsatz so genannter geschlossener Systeme bei Verweilkatheterdrainage hat nachweislich das Infektionsrisiko gesenkt. Dabei fließt der Urin nicht mehr, wie früher, kontinuierlich vom Drainageschlauch in den Auffangbeutel (Gefahr durch in der Harnsäule aszendierende Keime), sondern wird über eine Luftschleuse (Tropfkammer) zum Abtropfen gebracht. Die Tropfkammer muss in sicherer, senkrechter Position fixiert werden und ausreichend belüftet sein. Der Sammelbeutel muss unterhalb des Blasenniveaus hängen. Ein Rückflussventil verringert die Gefahr, dass es bei falscher Lagerung oder ungeschickter Manipulation zum Harnrückfluss aus dem Urinauffangbeutel in die Blase kommt. Katheter-Hygiene Ein- bis zweimal täglich muss die Nahtstelle zwischen Katheter und Harnröhrenöffnung unter sterilen Bedingungen gereinigt werden, vor allem sind Krusten und Schleim behutsam zu entfernen. Zugleich kann der perineale Genitalbereich mit Pflegeschaum antiseptisch gereinigt werden. Eine um die Kathetermündung geschlagene Kompresse saugt beim Mann zusätzlich bakteriell kontaminiertes Urethralsekret auf, als Schutz gegen transurethrale Keimaszension und gegen Kontamination der Bettwäsche. Eine regelmäßige Inspektion von Katheter und Ableitungssystem auf mögliche Verschmutzungen und Inkrustierungen zeigt an, wann ein Wechsel erforderlich ist. Der Inkrustationsneigung kann zusätzlich mit einer Ansäuerung des Harns auf einen pHWert von 5,2 bis 5,6 begegnet werden. Die tägliche Kontrolle des Urin-pH-Wertes unterstützt diese Überwachung. Bei guter Drainage und klarem Urin ist ein Wechsel des Ableitungssystems in etwa zweiwöchigem Abstand erforderlich. Die Verbindung zwischen Katheter und Ableitungssystem darf aber nur unter streng aseptischen Bedingungen getrennt werden. Beim Katheterwechsel, der längstens nach vier Wochen erfolgen sollte, ist grundsätzlich das Ableitungssystem mit auszuwechseln. Blasenspülungen Die früher üblichen mechanischen Blasenspülungen beim katheterisierten Patienten oder als „Nachbehandlung“ im Anschluss an eine Dauerdrainage der Harnblase sind wegen der zusätzlichen Risiken heute nur noch in wenigen Fällen indiziert 䡲 als Reinigungsvorgang bei fibrinöser, eitriger Zystitis 䡲 zur Prophylaxe oder Ausräumung von Blutkoageln 䡲 zur (selten erforderlichen) örtlichen Therapie mit verschiedenen Medikamenten, wenn eine orale Therapie nicht durchgeführt werden kann Spüllösungen müssen steril sein, jede Applikation sollte nach Möglichkeit im geschlossenen System erfolgen. Eine hohe Flüssigkeitsaufnahme der Patienten mit Verweilkatheter kann als physiologische Blasenspülung das Risiko einer Infektion verringern helfen. Schematische Darstellung der Problembereiche der Katheterdrainage der Harnblase: 1) der Meatus 2) die Verbindung zwischen Katheter und Drainageschlauch 3) die Verbindung zwischen Sammelbeutel und Drainageschlauch 4) das Urinablaufventil 5) die technisch und mikrobiologisch ungünstige Urinprobenentnahmestelle) 6) die Belüftung des Sammelbeutels (nach P. Brühl, 1983) Zur Urinentsorgung muss das geschlossene Harnableitungssystem nicht mehr vom Katheter abgekoppelt werden. Die Entleerung erfolgt über einen am Boden des Sammelbeutels integrierten Auslassschlauch. Er soll in ausreichender Höhe vom Fußboden positioniert sein. Für eine kontaminationsfreie Harnentsorgung sind beim Entleeren Handschuhe zu tragen. 16 17 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:53 Uhr Seite 21 Das Peha® Katheter-Set-System Einheitlicher Basisinhalt Peha Katheter-Sets sind so konzipiert, dass sie für jede Indikationsstellung eines transurethralen Blasenkatheterismus den für die strikte Einhaltung der Asepsis notwendigen systematisierten Arbeitsablauf ermöglichen. Alle Set-Varianten sind mit einem einheitlichen Basisinhalt ausgestattet, wie er für jeden Eingriff – unabhängig vom Patienten und von der Art des Katheterismus – erforderlich ist. Dieser logische Aufbau des Basisinhalts ermöglich ein stets systematisches und sicheres Arbeiten in der Praxis. Handhabungsfehler, die zur Unterbrechung der Sterilkette führen, können bereits im Ansatz erkannt und vermieden werden. Individuelle sterile Ergänzungsteile wie Katheter, Handschuhe, Gleitmittel oder Antiseptikum sind in jedem Fall problemlos in den Behandlungsablauf zu integrieren. Systemorientierte Ergänzungen Den komplettierten Peha Katheter-Sets für einmaligen oder Dauerkatheterismus sind alle Ergänzungsteile so beigelegt, dass der Ablauf des Katheterismus nach der gleichen Systematik erfolgt wie beim Basis-Set. Durchdachtes Packungssystem Die Praxiserfahrung zeigt sich beim Peha Katheter-Set in jedem Detail: in der stabilen Kunststoffschale mit ihren funktionalen Ausformungen, im Inneneinschlag nach der Zipfelmethode, in der ablaufgerechten Anordnung aller Inhaltsteile, in der problemlosen Handhabung beim Öffnen der Packung und beim Bereitlegen der einzelnen Produkte. Die Gefahr der Kontamination wird auf diese Weise ganz entscheidend verringert. Der einheitliche Basisinhalt Einschlagtuch 50 x 50 cm, als sterile Arbeitsunterlage 2 Pinzetten für die antiseptische Vorbereitung des Genitalbereichs und zum Einführen des Katheters Lochtuch 60 x 60 cm, geschlitzt, zur Abdeckung des Genitalbereichs 2 ES-Kompressen 4 Paga-Tupfer, 7,5 x 7,5 cm, pflaumengroß, für die antiseptische Vorbereitung des Genitalbereichs Urinauffangschale 500 ccm (bei Typen-Reihe A = Urinauffangbeutel 1500 ccm) Außenschale zum Abwerfen gebrauchten Materials Durch die zusätzliche Einzelverpackung für Handschuhe oder Gleitmittel ist die durchgängige sterile Handhabung auch ohne zweite Person gewährleistet. 18 Instillagel® 11 ml Didaktisches Begleitmaterial Die systematisierte Anwendung aller Peha Katheter-Sets ist einfach und logisch und deshalb in der Praxis leicht nachvollziehbar. Für die Aus- und Weiterbildung gibt es die illustrierte „Anleitung zum Blasenkatheterismus“ als Taschenfibel und als Poster sowie eine ausführliche Filmfassung zum gleichen Thema. Instillagen® Sepso® 30 ml 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 2) 䡲 2) 䡲 2) 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 䡲 Basisinhalt 2 puderfreie Handschuhe 䡲 䡲 䡲 Aqua-dest.Spritze 10 ml Typ A mit Urinbeutel 1500 ccm für intermittierenden Katheterismus Peha® Katheter-Set AS Peha® Katheter-Set A Peha® Katheter-Set AC 1) Typ Q mit Urinschale 500 ccm für intermittierenden Katheterismus Peha® Katheter-Set QS Peha® Katheter-Set Q Peha® Katheter-Set QC 1) Typ D für Dauerkatheterismus Peha® Katheter-Set DK Peha® Katheter-Set DK/F 1) Peha® Katheter-Set DK/M 1) 䡲 䡲 䡲 1) apothekenpflichtig 2) ohne Urinauffangbehältnis Der Film steht als Video-Kassette im VHSSystem oder als DVD leihweise und kostenlos zur Verfügung. Die systemorientierten Ergänzungen Puderfreie Handschuhe Dazu kommen als weitere Sicherheit auf jeder Packung der Sterilisations-Indikator, das Sterilisations- oder Verfalldatum, die Chargen-Nummer, die deutliche Inhaltsangabe und der Hinweis auf zusätzlich erforderliche Ergänzungsteile. Sortimentsübersicht Sepso® 30 ml Aqua-dest.-Spritze 10 ml 19 2036_RZ_Blasenkatheterismus.qxd 25.09.2006 8:53 Uhr Seite 23 Literatur Bach, D. und P. Brühl: Noskomiale Harnwegsinfektionen: Prävention und Therapiestrategien bei Katheterismus und Harndrainage, Jungjohann Verlag, Neckarsulm – Lübeck – Ulm, 1995 Brühl, P.: Katheterismus und Katheterdrainage der Harnblase: Zum Problem der Katheterhygiene und geschlossenen Harnableitung. Klinikarzt 9 (1980) 343-348 Brühl, P.: Hygiene auf urologischen Abteilungen. In: Thofern, E. und K. Botzenhart (Hrsg.): Hygiene und Infektionen im Krankenhaus. Fischer Verlag, Stuttgart 1983, 338-372 Brühl, P. und W. Winnen: Infektionsprophylaxe in der Urologie. In: W. Steuer (Hrsg.): Krankenhaushygiene; 2. Aufl., Fischer Verlag, Stuttgart 1983, 135-155 Brühl P. und F. Daschner: Infektionsprophylaxe durch standardisierte Katheterisierungs-Sets. In: Klinikarzt 8 (1985), 546-552 Daschner, F.: Erfassung und Häufigkeit von Krankenhausinfektionen. In: Thofern, E. und K. Botzenhart (Hrsg.): Hygiene und Infektionen im Krankenhaus. Fischer Verlag, Stuttgart 1983, 25-38 Europäisches Komitee Interdisziplinäre Hospitalhygiene: Hygienestatus an Intensivstationen; Bericht über die Ergebnisse einer Gemeinschaftsstudie der Hospitalhygiene und Intensivmedizin. mhp-Verlag, Wiesbaden 1983 Exner M. und P. Brühl: Geschlossene Harndrainagesysteme zur Infektionsprophylaxe. In: KrankenhausHygiene + Infektionsverhütung 1 (1986), 19-23 Kalchthaler, M. und M. Quack: Suprapubische Harnableitung. In: Krankenpflege-Journal 12 (1987), 12-15 Lent, V.: Harnblasendrainage bei schwerkranken Patienten: transurethral oder suprapubisch? In: medwelt 1987; 38: 1563-8 Parsons, L.: Pathogenesis of Urinary Tract Infections. In: Urologic Clinics of North America – Vol. 13, No. 4, November 1986, 563-568 Rutishauser, G.: Einige Aspekte des Harnwegsinfektes aus der Sicht des Urologen. Schweiz. Rundschau Med. (PRAXIS) 66 (1977) 730-734 Sökeland, J.: Urologie. 10. Aufl. 1987, Thieme-Verlag, Stuttgart Die Abbildung auf Seite 4 mit freundlicher Genehmigung des du Mont Verlages, Köln. 20
