VDBD - Praktische Anleitung zur Injektion bei Diabetes mellitus mit

VDBD - Praktische Anleitung
zur Injektion bei Diabetes mellitus
mit dem Pen
1. Auflage, März 2012
Verantwortlich für den Inhalt:
Birgit Cureu, Diabetesberaterin DDG
Evelyn Drobinski, Diabetesberaterin DDG
Dr. Jutta Liersch, Dipl. Ökotrophologin
Elisabeth Schnellbächer, Diabetesberaterin DDG
Harald Stäblein, Diabetesberater DDG
Kontakt:
VDBD-Geschäftsstelle
Am Eisenwald 16
66385 St. Ingbert
eMail: [email protected]
Internet: www.vdbd.de
Wir danken der Firma Becton Dickinson GmbH
für ihre freundliche Unterstützung
Vorwort
Der „Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland
e.V.“ (VDBD) ist eine Solidar- und Interessengemeinschaft von Diabetes-Beratern/innen DDG, Diabetes-Assistenten/innen DDG und weiteren qualifizierten
Fachkräften, die sich gezielt für Menschen mit Diabetes engagieren. Durch
ihre tägliche Arbeit tragen die Schulungs- und Beratungsprofis des VDBD
dazu bei, der stetig wachsenden Anzahl von Betroffenen mehr Lebensqualität,
eine bessere Lebensperspektive und eine höhere Lebenserwartung zu ermöglichen.
Der Leitfaden „Die Injektion bei Diabetes mellitus“ liegt ganz auf der Linie
dieser Verbandsphilosophie. Sind doch bislang in Europa nur wenige formale
Richtlinien veröffentlicht worden, die bewährtes Wissen zur Insulininjektion
zusammenfassen. Eine Arbeitsgruppe des VDBD hat deshalb an Hand europäischer Empfehlungen für Deutschland diesen Leitfaden erstellt. Der VDBDLeitfaden enthält die aktuellsten Empfehlungen zur Injektion bei Menschen
mit Diabetes, die auf den neuesten Studien und Publikationen in diesem
Bereich basieren. Während in der Vergangenheit viel Augenmerk auf die
Wirkweise der injizierbaren Substanzen gelegt wurde, widmete man verhältnismäßig wenig Aufmerksamkeit der Art und Weise wie diese verabreicht
werden sollten. Heute weiß man, dass insbesondere die richtige Injektionstechnik maßgeblich mitentscheidend für eine möglichst optimale Einstellung
des Blutzuckers ist.
Bei der hier vorliegenden Ausgabe des VDBD-Leitfadens handelt es sich, wie
von zahlreichen Schulungs- und Beratungsprofis gewünscht, um eine praxisorientiertere Version des 60-seitigen detaillierten Originalleitfadens, der inzwischen insbesondere bei Kassenverbänden, Gesundheitsämtern und
-ministerien, sowie Weiterbildungsstätten zum Einsatz kommt. Berücksichtigt
der Originalleitfaden die Injektion bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, so fokussiert sich die vorliegende Version ausschließlich auf erwachsene
Menschen mit Diabetes. Doch wie auch immer: Auf die richtige Injektionstechnik kommt es an. Damit das Wissen darüber auch tatsächlich bei denen,
die es wissen müssen, auf kurzem Wege ankommt, legt der VDBD nunmehr
diese Praxisversion des Originalleitfadens vor. Ein Wissen für mehr Lebensqualität, eine bessere Lebensperspektive und eine höhere Lebenserwartung
für Menschen mit Diabetes.
4
Der rund 60-seitige Originalleitfaden „Die Injektion bei Diabetes mellitus“
kann unter www.vdbd.de heruntergeladen werden.
Das Autorenteam, März 2012
5
6
INHALT
orwort
V
4
1. Psychische Barrieren bei der Injektionsgabe
9
2. Auswahl der Injektionsstelle
10
3. Insulininjektion
12
3.1 Vorbereitung der Injektion
13
– Aufmischen von trübem Insulin
– Funktionskontrolle des Pens
3.2 Durchführung der Injektion
14
3.3 Nach der Injektion
16
4. Wissenswertes zur Injektion bei Diabetes mellitus
17
– Humaninsuline
– Mischinsuline
– Analoga
– GLP-1 Wirkstoffe
5. Nadellänge
19
6. Lipodystrophie
20
7. Wechsel der Injektionsstellen
22
8. Injektion durch Pflegepersonal
24
– Hygiene bei der Insulininjektion
– Sicherheitsprodukte für die Insulininjektion
Glossar
26
Häufig gestellte Fragen
27
Checklisten – Selbstinjektion von Insulin
29 – 32
– Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
33 – 36
– – in Krankenhaus und Pflege
Allgemeines
38
7
Bedeutung der Farbfelder
Grün= Handlungsempfehlungen
Rot = Warnhinweise zur Sicherheit
Checkliste zur Selbstinjektion von Insulin
Checkliste zur Insulininjektion in Krankenhaus und Pflege
8
1. Psychische Barrieren bei der Injektionsgabe
Der Schritt zu einer Insulintherapie ist bei vielen Menschen mit großen
Ängsten verbunden.
Die Gründe sind vielfältig, z. B.
•Angst sich Schmerzen zuzufügen
•Falsche Vorstellungen von einer „Insulinspritze“
•Negatives Image der Insulintherapie
Oft bestehen innerhalb der Bevölkerung große Vorbehalte - eine anstehende
Insulintherapie wird häufig mit „Diabetes im letzten Stadium“ verglichen.
Wichtig ist die Akzeptanz dieser Ängste. Gehen Sie mit Ihren Patienten
besonders einfühlsam mit dieser Situation um. Sorgen Sie für eine möglichst
störungsfreie Gesprächssituation und fragen Sie konkret nach den Ängsten.
Besprechen Sie die Vorteile einer Insulintherapie und informieren Sie über die
mögliche Handhabung.
Fragen Sie nach der Bereitschaft, die erste Injektion in der Praxis durchzuführen. So haben Sie die Möglichkeit behutsam den Vorgang der Injektion
gemeinsam durchzuführen und viele Vorbehalte und Ängste abzubauen.
Bieten Sie Hilfestellungen an. Muntern Sie Ihr Gegenüber zu einem Praxisbesuch auf, wenn es Probleme mit der Injektion geben sollte. Sie vermitteln
so ein Sicherheitsgefühl und Ihr Patient fühlt sich nicht allein gelassen.
9
2. Auswahl der Injektionsstelle
Bauch, Beine und Gesäß sind die bevorzugten Injektionbereiche (Abb. 1).
*
*
*
Abbildung 1. Injektionsbereiche
Ein (Selbst-)Verabreichen von Injektionen
in den Oberarm(*) sollte erst nach Schulung
durch die Diabetesberatung erfolgen, da eine
sichere, subkutane Injektion hier wegen der
geringeren Stärke des Unterhautfettgewebes
und der schwer zugänglichen Injektionszone
nicht einfach ist.
Regel: Gleiche Tageszeit – gleiche Zone.
Im Laufe des Tages sollte zur gleichen Tageszeit/zum gleichen Injektionszeitpunkt auch immer die gleiche Injektionszone benutzt werden, um eine
gleichmäßige, konstante Insulinwirkung zu erreichen. Innerhalb dieser Zonen
sollen die Spritzstellen regelmäßig gewechselt werden (s. Seite 22, „Wechsel
der Injektionsstellen“).
Beispiele:
a)Mischinsulin (Mischung aus schnell wirkendem Insulin und lang wirkendem
Insulin; s. Seite 26, „Glossar“) morgens immer in den Bauch und Mischinsulin abends immer in den Oberschenkel injizieren. Sollte Mischinsulin auch
am Mittag gespritzt werden, so ist der Bauch zu bevorzugen.
b)Mahlzeiteninsulin (schnell wirkendes Insulin) immer in den Bauch und
basales NPH-Insulin (lang wirkendes Insulin) immer in den Oberschenkel
injizieren.
c)Lang wirkendes Analoginsulin/analoges Basalinsulin kann auch in den
Bauch gespritzt werden.
10
Tabelle 1. Bevorzugte Injektionsbereiche
Bauch
Normalinsulin
(Humaninsulin)
Schnelles
Analoginsulin
X
X
Oberschenkel
Gesäß
Oberarm
*
NPHInsulin
Langsames
Analoginsulin
X
X
X
X
X
X
X
*
*
Mischinsulin
Morgens Mittags
X
Abends
X
X
X
*
*
* Ein (Selbst-)Verabreichen von Injektionen in den Oberarm(*) sollte erst nach Schulung durch die
* Diabetesberatung erfolgen.
Empfehlungen
• Die Spritzstellen sind vor der Injektion zu überprüfen.
• Es soll eine andere Stelle gewählt werden, wenn die ursprünglich gewählte Spritzstelle Anzeichen einer Lipodystrophie (s. Seite 20, „Lipodystrophie“), Entzündung, Infektion oder eines Ödems aufweist.
• In Narben, Haarwurzeln, Muttermale und andere Hautauffälligkeiten soll
nicht injiziert werden.
• Eine Injektion durch die Kleidung wird nicht empfohlen.
• Die Injektion soll immer mit sauberen Händen in eine saubere Injektionsstelle erfolgen.
• Außer im Krankenhaus, in Pflegeeinrichtungen oder in der ambulanten
Pflege ist eine Desinfektion der Injektionsstelle üblicherweise nicht erforderlich (s. Seite 24, „Injektion durch Pflegepersonal“).
11
3. Insulininjektion
Es gibt zwei Arten von Injektionshilfen: Vorgefüllte Insulinpens (Fertigpens)
und wiederverwendbare Pens.
Vor Gebrauch muss bei einem Fertigpen lediglich eine Pen-Nadel aufgeschraubt werden, in den wiederverwendbaren Pen muss vor dem Aufsetzen
der Nadel noch eine Insulinampulle eingelegt werden.
Beide Pen-Arten enthalten die gleiche Menge Insulin (3 ml = 300 Einheiten).
Auch die Injektionstechnik ist bei beiden Injektionshilfen gleich.
Pens dürfen immer nur personenbezogen verwendet werden, um eine Übertragung von Krankheiten zu verhindern.
Das Insulin soll vor der Injektion Raumtemperatur haben.
12
3.1 Vorbereitung der Injektion
Aufmischen von trübem Insulin
NPH- und Mischinsuline sind an dem weißen Niederschlag (Bodensatz)
und/oder einer Trübung in der Insulinpatrone gut zu erkennen (Abb. 2).
Vor der Injektion muss der Niederschlag sorgfältig aufgemischt werden.
1.Dazu den Pen mindestens 20x langsam hin- und
herschwenken.
2.Erst nach dem vollständigen Aufmischen des
trüben Insulins (kontrollieren!) wird die Pen-Nadel
aufgeschraubt.
3.Klare Insuline (Normal-Insulin, Analoginsulin)
müssen nicht aufgemischt werden.
4.Kontrollieren Sie das Haltbarkeitsdatum auf der
Insulinpatrone. Das Insulin selbst soll in einwandfreiem
Zustand sein (keine Verfärbung, Ausflockung).
Abbildung 2: Pen-Patrone mit NPH-Insulin
als Bodensatz und aufgemischt
Funktionskontrolle
Der Pen soll vor jeder Injektion auf seine Funktionsfähigkeit geprüft werden.
Dazu werden bei senkrecht gehaltenem Pen (Nadel nach oben) 1 – 2 Einheiten Insulin abgegeben. Gegebenenfalls ist der Vorgang zu wiederholen,
bis Insulin an der Nadelspitze austritt. Nur so wird sichergestellt, dass die
Pen-Nadel frei und das System entlüftet ist. Diese Funktionskontrolle muss
unbedingt durchgeführt werden, wenn eine neue Pen-Patrone oder ein neuer
Fertigpen verwendet werden. Nach erfolgter Funktionskontrolle kann die
gewünschte Dosis eingestellt und die Injektion verabreicht werden.
Der Pen wird zur Injektion mit der ganzen Hand umschlossen und der Injektionsknopf mit dem Daumen heruntergedrückt.
Für jede Injektion eine neue Nadel verwenden!
13
3.2 Durchführung der Injektion
Die Bildung einer Hautfalte ist in der Regel unnötig.
Nur wenn zu befürchten ist, dass der Abstand zwischen Hautoberfläche und
Muskel weniger als die gewählte Nadellänge beträgt, sollte die Bildung einer
Hautfalte erfolgen.
Tabelle 1 (s. Seite 19) gibt Empfehlungen zur Nadellänge und Injektionstechnik bei Erwachsenen.
Das Anheben einer Hautfalte im Bauchbereich und am Oberschenkel ist relativ einfach (außer bei einem sehr adipösen, angespannten Bauch). Im Bereich
des Gesäßes (wo es nur selten benötigt wird) ist es schwieriger, und am Arm
ist es praktisch unmöglich, ohne fremde Hilfe eine korrekte Hautfalte zu
bilden.
Eine Hautfalte wird zwischen Daumen und Zeigefinger (eventuell noch mit
dem Mittelfinger) gebildet. Das Greifen der Hautfalte mit der ganzen Hand
erhöht das Risiko den Muskel mitsamt dem subkutanen Gewebe anzuheben.
Dies kann zu Injektionen in den Muskel (intramuskulär) führen (Abb. 3).
Abbildung 3. Korrekte (links) und fehlerhafte (rechts) Hautfaltenbildung
14
Empfehlungen
• Jede Injektionsstelle soll individuell darauf untersucht werden, inwieweit
das Bilden einer Hautfalte bei gegebener Nadellänge notwendig ist.
• Die Hautfalte soll unverkrampft und locker gehalten werden. Sie darf
nicht so fest zusammengedrückt werden, dass es schmerzt oder die Haut
weiß wird.
• Die Nadel in einem 90°-Winkel zur Oberfläche der Hautfalte (Abb. 4) und
mit einer zügigen Bewegung in die Haut einstechen. Die Injektion muss
langsam und gleichmäßig erfolgen. Insulininjektionen sind schmerzfrei
mit Ausnahme sehr seltener Fälle, in denen die Nadel in direkten Kontakt
mit einem Nervenende kommt.
• Der Injektionsknopf des Pens muss vollständig hineingedrückt werden.
• Nach dem vollständigen Eindrücken des Injektionsknopfs soll langsam bis
10 gezählt werden, bevor die Nadel aus der Haut gezogen wird. So wird
die gesamte Dosis verabreicht und ein Rückfluss des Wirkstoffs aus der
Einstichstelle vermieden. Bei höheren Dosierungen kann auch ein Zählen
über 10 hinaus erforderlich sein.
• Eine gebildete Hautfalte wird erst nach Herausziehen der Pen-Nadel gelöst.
• Überprüfen, ob Insulin oder Blut an der Injektionsstelle austreten. Kommt
dies häufiger vor, sollten Arzt/Ärztin oder Diabetesberater/in informiert
werden, um die Ursachen zu ergründen.
90°
90°
Abbildung 4. Senkrechte Injektion auf dem Scheitelkamm einer Hautfalte. Der Injektionswinkel beträgt von allen Seiten
90° (von oben: linkes Foto; seitlich: rechtes Foto)
15
3.3 Nach der Injektion
Pen-Nadeln sollen sofort nach Gebrauch abgeschraubt und entsorgt werden
und nicht auf dem Pen verbleiben.
So wird vermieden, dass Luft oder andere kontaminierende Substanzen in die
Pen-Patrone eindringen oder Wirkstoff ausläuft, was zu einer zunehmenden
Ungenauigkeit der Dosierung führen kann (insbesondere bei trüben Insulinen).
• Die äußere Schutzkappe vorsichtig und gerade auf die Nadel aufsetzen.
Vorsicht - Gefahr von Stichverletzungen!
• Die Pen-Nadel mit Hilfe der äußeren Schutzkappe vom Insulinpen
abschrauben und in einem sicheren Abwurfbehälter entsorgen. Scharfe
oder spitze Materialien wie Injektionsnadeln dürfen auf keinen Fall offen
im normalen Haushaltsmüll entsorgt werden!
• Abschließend die Pen-Kappe wieder auf den Insulinpen aufsetzen.
• Dosismenge der Injektion, Zeit und Insulinart dokumentieren
(z. B. Diabetestagebuch).
• Rechtzeitig neue Patrone einlegen.
Wichtig für Pflegekräfte!
Das Wiederaufsetzen der Nadel-Schutzkappe („Recapping“) darf wegen der
Gefahr von Nadelstichverletzungen nicht bei Injektionen durch Pflegekräfte
erfolgen! Hier wird die Verwendung von Sicherheits-Pen-Nadeln empfohlen, bei denen die Kanüle nach der Injektion abgeschirmt wird. Dies verringert das Risiko von Nadelstichverletzungen.
Wichtig!
Stellen Sie sicher, dass nach der Injektion von kurz wirkendem Insulin und
Mischinsulin Kohlenhydrate gegessen werden. Bei Gabe von lang wirkendem Insulin muss nach der Injektion keine Mahlzeit zu sich genommen
werden.
16
4. Wissenswertes zur Injektion bei Diabetes mellitus
Humaninsuline
• Die schnellste Resorption (Aufnahme) von klaren Humaninsulinen erfolgt
am Bauch, der somit der bevorzugte Injektionsbereich ist.
• Kurz wirkendes Humaninsulin hat ein langsameres Resorptionsprofil als ein
schnell wirkendes Insulinanalogon.
• Trübes Basalinsulin (NPH-Insulin) wird langsamer aufgenommen, wenn es
in den Oberschenkel oder das Gesäß injiziert wird.
• Eine Injektion von Insulin in den Muskel soll vermieden werden.
• NPH-Insulin wird häufig vor dem Schlafengehen gespritzt, um das Risiko
nächtlicher Unterzuckerungen zu reduzieren.
Mischinsuline
• Mischinsuline sollen am Morgen (und ggf. auch mittags) in den Bauch injiziert werden, um die Aufnahme des schnell wirkenden Anteils zusätzlich zu
beschleunigen.
• Am Abend sollen Mischinsuline (mit einem hohen NPH-Anteil) in den
Oberschenkel oder das Gesäß gespritzt werden, da sonst die Gefahr einer
nächtlichen Unterzuckerung besteht, wenn der NPH-Anteil des Insulins zu
schnell resorbiert wird.
Wichtig!
Stellen Sie sicher, dass trübe Insuline (NPH-Insuline) vor jeder Injektion gut
und gleichmäßig aufgemischt sind (20x langsam hin- und herschwenken,
s. Seite 13, „Vorbereitung der Injektion“).
Analoga
• Schnell und lang wirkende Insulinanaloga können an jeder
beliebigen Injektionsstelle verabreicht werden.
• Insulinanaloga sollen nicht intramuskulär verabreicht werden.
Fortsetzung nächste Seite
17
GLP-1 Wirkstoffe
• Vorbehaltlich weiterer Studien sollen Menschen mit Diabetes, die GLP-1
Wirkstoffe (z. B. Exenatide, Byetta® oder Bydureon®; Liraglutide, Victoza®)
injizieren, den Empfehlungen folgen, die sich bereits für die Insulininjektion
hinsichtlich Nadellänge und Wechsel des Injektionsortes bewährt haben.
• GLP-1 Wirkstoffe können in jedem beliebigen Injektionsbereich verabreicht
werden, da die Resorptionsraten offensichtlich nicht vom Injektionsbereich
abhängig sind.
18
5. Nadellänge
Ziel jeder Injektion ist es, den Wirkstoff (Insulin oder GLP-1) zuverlässig und
mit möglichst wenig Beschwerden in das Unterhautfettgewebe (subkutan) zu
bringen. Dazu ist die richtige Wahl der Nadellänge unabdingbar. Die Auswahl
der Nadellänge ist eine individuelle Entscheidung, die vom Menschen mit
Diabetes und der medizinischen Fachkraft gemeinsam unter Berücksichtigung diverser Faktoren wie körperlichen und psychologischen Gegebenheiten
getroffen wird.
Die Dicke der Haut an den Injektionsstellen bei Erwachsenen mit Diabetes
variiert nur wenig. Übergewichtige Menschen mit Diabetes haben ähnliche
Hautdicken (ca. 1,8 bis 2,4 mm) wie normalgewichtige und schlanke.
Insulin gelangt daher auch bei kurzen Nadeln (4 und 5 mm) sicher in das
Unterhautfettgewebe.
Selbst bei stark übergewichtigen (adipösen) Menschen mit Diabetes unterscheiden sich kurze Nadeln (4, 5 und 6 mm) bezüglich Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit nicht von längeren Nadeln (8 mm bis 12,7 mm).
Es gibt keinen medizinischen Grund, Nadeln mit einer Länge von mehr als
8 mm für Erwachsene zu empfehlen.
Kürzere Nadeln sind hinsichtlich körperlicher und psychologischer Gegebenheiten sicherer und verträglicher.
Tabelle 2. Empfehlungen zur Nadellänge, Hautfalte und Injektionswinkel bei Erwachsenen
Patientengruppe
Nadellänge
Hautfalte
Injektionswinkel
Erwachsene
4 und 5 mm
ohne1
90° (senkrecht)
6 mm
mit
90° (senkrecht)2
8 mm
mit
90° (senkrecht)2
1 Bei der Injektion in den Oberschenkel und bei schlanken Personen auch im Bauchbereich
kann die Bildung einer Hautfalte angezeigt sein.
2 Statt der Bildung einer Hautfalte ist auch eine Injektion im 45°-Winkel (schräg) möglich.
19
6. Lipodystrophie
Durch die Insulinapplikation ausgelöste Lipodystrophien (Veränderungen des
Unterhautfettgewebes) können auf zwei Arten auftreten.
Lipoatrophie
Hier tritt ein Schwund des Unterhautfettgewebes an den Injektionsstellen
auf. Lipoatrophien sind heutzutage eher selten. Vorbehaltlich weiterer
Erkenntnisse gilt die Empfehlung, nicht in Areale mit Lipoatrophie zu
injizieren.
Lipohypertrophie
Eine Lipohypertrophie ist eine „gummiartige“ Schwellung im subkutanen Gewebe, die bei vielen insulinpflichtigen Menschen mit Diabetes in den Injektionsbereichen auftritt und eine große klinische Relevanz (Einfluss auf den
Erfolg der Insulintherapie) hat. Die Insulinresorption in diesen Regionen des
Unterhautfettgewebes kann verzögert und/oder stark schwankend und somit
nicht vorhersagbar sein.
Injektionen in bereits verändertes, lipohypertrophes Gewebe können die Lipohypertrophie verstärken.
Bei einigen Menschen mit Diabetes können diese Läsionen (Veränderungen,
Störungen) auch hart oder narbenähnlich sein. Um eine Lipohypertrophie zu
Abbildung 5. Tastbare Lipohypertrophie: Normale Hautfalte (links, Pfeilspitzen nahe zusammen) und lipohypertrophes Gewebe (rechts, Pfeilspitzen weiter auseinander).
Foto mit freundlicher Genehmigung von Lourdes Saez-de
Ibarra und Ruth Gaspar, „Diabetes Nurses and Specialist
Educators“ aus dem La Paz Hospital, Madrid, Spanien.
20
Abbildung 6. Sichtbare Lipohypertrophie am Bauch
erkennen, muss man die Injektionsstellen sowohl in Augenschein nehmen als
auch abtasten, da einige Läsionen leichter zu fühlen (Abb. 5) als zu sehen
(Abb. 6) sind. So lässt sich beispielsweise normales Unterhautfettgewebe eng
zusammendrücken, was mit lipohypertrophen Läsionen nicht möglich ist.
Lipohypertrophien können bei Nadeln aller Längen und Durchmesser auftreten. Ursachen können sein:
• unzureichender Wechsel der Injektionsstellen (Rotation)
• Verwendung kleiner Injektionszonen mit wiederholten Injektionen in die
gleiche Injektionsstelle
• Wiederverwendung von Nadeln
• Dauer der Insulinbehandlung
Empfehlungen
• Die Injektionsbereiche und Spritzstellen sollen bei jedem Arztbesuch/Praxistermin von der medizinischen Fachkraft inspiziert werden, besonders
dann, wenn schon eine Lipohypertrophie vorhanden ist. Jeder Injektionsbereich soll mindestens einmal jährlich inspiziert werden.
• Menschen mit Diabetes sollen lernen, ihre eigenen Injektionsbereiche
und Spritzstellen zu inspizieren und Lipohypertrophien zu erkennen. Bei
entdeckten Lipohypertrophien sollen Arzt/Ärztin oder Diabeteberater/in
informiert werden.
• Die Umstellung von Injektionen in Lipohypertrophien auf Injektionen in
normales Gewebe erfordert oft eine Reduzierung der Insulindosis. Die Insulinreduzierung ist individuell unterschiedlich und muss durch häufigere
Blutglukosemessungen kontrolliert werden.
• Menschen mit Diabetes sollen nicht in den Bereich einer Lipohypertrophie injizieren bis sich das veränderte Gewebe wieder normalisiert hat
(was Monate bis Jahre dauern kann).
• Die beste gegenwärtige Strategie zur Vermeidung und zur Therapie von
Lipohypertrophien sind:
– der Wechsel der Injektionsstelle bei jeder Injektion
– die Nutzung größerer Injektionszonen und
– die Einmalverwendung der Pen-Nadel
21
7. Wechsel der Injektionsstellen
Der beste Weg das Gewebe zu schützen ist der richtige und konsequent
durchgeführte Wechsel der Injektionsstelle. Menschen mit Diabetes sollen
gleich zu Beginn der Injektionstherapie auf ein leicht zu befolgendes Rotationssystem eingewiesen werden.
Das einfachste Rotationsschema besteht darin, die Injektionszone in Quadranten einzuteilen (oder Hälften, wenn es sich um Oberschenkel oder Gesäß
handelt) und den Quadranten im Uhrzeigersinn jede Woche zu wechseln
(Abb. 7).
Injektionen innerhalb einer Injektionszone sollen mindestens 2,5 cm voneinander entfernt sein, um ein Gewebetrauma durch wiederholte Injektion in die
gleiche Einstichstelle zu vermeiden. Detailliertere Rotationsschemata helfen
dabei (Abb. 8).
Die medizinische Fachkraft soll sich davon überzeugen, dass das Rotationsschema eingehalten wird und bei Bedarf den Menschen mit Diabetes entsprechend beraten. Das Prinzip der Rotation ist auch von Pflegekräften zu befolgen und zu dokumentieren.
Bei Injektion in eine Hautfalte verwenden Menschen mit Diabetes häufig eine
besonders eingeschränkte Injektionszone, was Lipohypertrophien begünstigt.
Abbildung 7. Rotationsmuster nach Quadranten am Bauch und an den Oberschenkeln
22
Abbildung 8. Beispiele für Rotationsmuster mit detaillierterer Einteilung der Injektionsstellen am Bauch und an den
Oberschenkeln
23
8. Injektion durch Pflegepersonal
Hygiene bei der Insulininjektion
Für Injektionen durch Pflegepersonal in Krankenhäusern, Pflegeheimen und
in der ambulanten Pflege gelten die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene1 und des Robert Koch-Instituts2.
Pen-Geräte sind stets patientenbezogen zu verwenden, d h. ein Insulinpen
darf nur für eine Person verwendet werden. Für jede Insulininjektion ist
eine neue Kanüle zu verwenden.
Bei subkutanen Injektionen ist die Haut im Bereich der Einstichstelle
sorgfältig mit Desinfektionsmittel (Hautantiseptikum) abzureiben und die
notwendige Einwirkzeit zu beachten.
Darüberhinaus haben Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste in der Regel zusätzliche Hygienevorschriften für die Insulininjektion, nach denen zu verfahren ist. Es gilt die jeweilige Anweisung bzw. der
Hygieneplan der Einrichtung.
Wichtig!
Stellen Sie sicher, dass nach der Injektion von kurz wirkendem Insulin
und Mischinsulin Kohlenhydrate gegessen werden. Bei Gabe von lang
wirkendem Insulin muss nach der Injektion keine Mahlzeit eingenommen
werden.
Literatur:
1 Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) Sektion „Hygiene in der ambulanten und
stationären Kranken- und Altenpflege, Rehabilitation“, 05.2010.
Download unter: http://www.dgkh.de/Nutzerdaten/File/empfehlungen/2010_09_01_pen_papier.pdf
2 Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2011 · 54:1135–1144.
Download unter: http://www.rki.de/cln_153/nn_201414/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/
Downloads/Punkt__Inj__Rili,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Punkt_Inj_Rili.pdf
24
Sicherheitsprodukte für die Insulininjektion
Nadelstichverletzungen sind bei medizinischen Fachkräften weit verbreitet.
Die meisten Studien zeigen, dass die Meldung der Vorkommnisse aus einer
Vielzahl von Gründen oft unterbleibt. Daher sollen alle Tätigkeiten, bei denen „Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen werden
können“ vom medizinischen Personal mit verletzungssicheren Instrumenten
durchgeführt werden (TRBA 250)3.
Sicherheits-Pen-Nadeln für die Injektion mit Pens sind verfügbar und helfen das Risiko von Verletzungen mit kontaminierten Nadeln zu minimieren.
Fachkräfte sind zu schulen, um sicherzustellen, dass die derzeit verfügbaren Sicherheitsprodukte richtig und effektiv eingesetzt werden.
Benutzte Pen-Kanülen sind sicher in einem Abwurfbehälter zu entsorgen.
So besteht keine Gefahr einer Verletzung und Exposition (Übertragung von
Krankheitserregern) für Pflegekräfte und Personal.
Empfehlungen
• Sicherheits-Pen-Nadeln sollen immer dann empfohlen werden, wenn das
Risiko einer Stichverletzung mit einer kontaminierten Nadel besteht3
(z. B. Krankenhaus, ambulante oder stationäre Pflege).
Literatur:
3 Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250. Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in
der Wohlfahrtspflege. Gemeinsames Ministerialblatt Nr.4 v. 14.02.2008, S. 83.
Download unter http://www.baua.de/nn_15116/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/pdf/TRBA-250.
pdf
25
Glossar
Normalinsulin
(Humaninsulin, der Begriff „Altinsulin“ ist nicht mehr gebräuchlich)
Normalinsulin entspricht in seiner chemischen Struktur dem menschlichen,
in den b-Zellen der Bauchspeicheldrüse produzierten Insulin. Das Insulin wird
gentechnisch hergestellt. Die Erbinformationen von bestimmten Bakterien
werden so verändert, dass Humaninsulin in großen Mengen produziert werden kann. Normalinsulin liegt als klare Lösung vor.
Mischinsulin
Bei Mischinsulin handelt es sich um eine Zusammensetzung aus schnell und
lang wirkenden Insulinanteilen. Mischinsuline gibt es in unterschiedlichen
Mischungen z. B. 30% schnell und 70% lang wirkender Anteil. In der Regel
wird Mischinsulin 2x täglich vor dem Frühstück und vor dem Abendessen
gespritzt.
Mischinsulin ist ein trübes Insulin und muss vor der Injektion gut aufgemischt
werden.
Kurz und lang wirkende Insulinanaloga
Bei Insulinanaloga wurde im Vergleich zum menschlichen Insulin die chemische Struktur gezielt verändert. Dadurch ergeben sich unterschiedliche Wirkweisen bei kurz und lang wirkenden Insulinanaloga. Der Wirkeintritt und die
Wirkdauer wurden verändert. In der Regel wirken kurz wirkende Insulinanaloga schneller und kürzer als Normalinsulin und lang wirkende Insulinanaloga
länger als NPH Insulin. Kurz und lang wirkende Insulinanaloga sind klar und
müssen nicht gemischt werden.
NPH-Insulin (Neutrales Protamin Hagedorn)
NPH-Insulin ist ein Verzögerungsinsulin. Die Verzögerung erfolgt aufgrund
einer langsameren Freisetzung der Insulinmoleküle im Unterhautfettgewebe.
Dieses wird durch den Zusatz von Protamin zum Normalinsulin erreicht.
NPH-Insulin ist ein trübes Insulin und muss vor der Injektion gut aufgemischt
werden.
GLP-1-Wirkstoffe – Inkretine
Inkretine sind Hormone aus der Darmwand. Inkretine sind keine Insuline.
Vielmehr helfen sie dem Körper ausreichend körpereigenes Insulin zu bilden –
und zwar nur dann, wenn der Blutzuckerspiegel zu hoch ist.
Zu Beginn der Therapie können vorübergehend Völlegefühl, frühzeitige
Sättigung und Übelkeit auftreten.
26
Häufig gestellte Fragen:
Was ist, wenn ich 10 Einheiten brauche und am Pen nur noch 6 Einheiten
einstellen kann?
Grundsätzlich ist ein rechtzeitiger Wechsel der Injektionpatrone zu empfehlen. Eine Injektion in zwei Schritten kann zu einer veränderten Insulinwirkung
führen.
Soll die Injektionsstelle massiert werden?
Das Massieren der Injektionsstelle vor oder nach der Injektion kann die Resorptionsgeschwindigkeit des Insulins erhöhen und wird daher generell nicht
empfohlen.
Was bedeutet Blutaustritt aus der Injektionsstelle?
Nadeln treffen bei der Injektion gelegentlich ein Blutgefäß, was lokale Blutungen oder Blutergüsse hervorruft. Das hat in der Regel keinen Einfluss auf
die Insulinwirkung. Injektionen in Blutgefäße sind extrem selten.
Eine Änderung der Nadellänge oder ein anderer Injektionsparameter scheinen die Häufigkeit von Blutungen oder Blutergüssen nicht zu beeinflussen,
obwohl Studien darauf hindeuten, dass diese weniger häufig auftreten, wenn
Pen-Nadeln von 5 mm und kürzer verwendet werden.
Was tun, wenn Insulin nach der Injektion aus der Haut oder der Pen-Nadel
austritt?
Wenn die Pen-Nadel nach vollständigem Eindrücken des Injektionsknopfs
nicht lange genug in der Haut bleibt (10 Sekunden!), kann es häufiger zu
Insulinaustritt aus der Haut oder der Pen-Nadel kommen. Auch Luftblasen
in der Insulinpatrone (Funktionskontrolle!) verlängern die Abgabedauer von
Insulin aus dem Pen in das Unterhautfettgewebe, was ebenfalls zu Insulinrückfluss aus der Haut oder Nachtropfen des Pens führen kann.
27
Wie soll ich Insulin lagern?
• Das im Gebrauch befindliche Insulin (Fertigpen, Pen-Patrone) soll bei
Raumtemperatur (25°C) aufbewahrt werden (höchstens einen Monat nach
dem ersten Gebrauch und innerhalb des Verfalldatums).
• Insulinvorräte sollen an einer Stelle im Kühlschrank bei 2 – 8°C gelagert
werden, wo sie nicht einfrieren können. Temperaturen unter 0° C und über
40° C sind grundsätzlich zu vermeiden.
• Kaltes Insulin kann bei einer Injektion Schmerzen verursachen.
• Insulin nicht direktem Sonnenlicht aussetzen.
• Immer die Herstellerempfehlung beachten!
Was kann die Ursache sein, wenn bei der Funktionskontrolle kein Insulin
aus der Pen-Nadel austritt?
• Die Nadel ist verstopft g neue Nadel verwenden.
• Das penseitige Nadelende hat beim Aufsetzen der Nadel das Septum der
Ampulle nicht durchstoßen g neue Nadel verwenden und gerade auf den
Pen aufsetzen.
• Es ist noch Luft in der Ampulle g Funktionskontrolle wiederholen.
• Der Pen ist defekt g in der Gebrauchsanleitung des Pens nachschlagen.
28
Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
1. Spritzstellen überprüfen
2. NPH- und Mischinsulin (trübes Insulin/Bodensatz) gründlich aufmischen: Pen 20x langsam
hin- und herschwenken. Das Insulin muss gleichmäßig trüb sein
Bei klaren Insulinen entfällt dieser Schritt!
3. Papiersiegel von der äußeren Schutzkappe der
Pen-Nadel entfernen
4. Neue Kanüle senkrecht auf den Pen aufsetzen
und aufschrauben
29
Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
5. Äußere und innere
Schutzkappe abziehen
Wichtig: Äußere Schutzkappe für das Abschrauben und die Entsorgung
der Nadel bereithalten
Die innere Schutzkappe
wird nicht mehr benötigt!
6.Funktionskontrolle:
1 – 2 Einheiten einstellen. Den Pen mit der Kanüle nach oben halten und den Dosierknopf völlig
eindrücken. Insulin muss an der Nadelspitze
austreten
Den Vorgang ggf. wiederholen bis Insulin austritt
7. Gewünschte Insulindosis einstellen
8. Pen mit der ganzen Hand greifen
(Daumen noch nicht auf dem Dosierknopf)
30
Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
9. Falls nötig, Hautfalte bilden
10.Pen-Nadel in einer zügigen Bewegung vollständig
einstechen
11. Dosierknopf langsam und gleichmäßig bis zum
Anschlag mit dem Daumen eindrücken
Nach dem Drücken des Injektionsknopfes mit
dem Herausziehen der Nadel noch 10 Sekunden
warten
12.Pen-Nadel wieder gerade aus der Haut ziehen
Ggf. Hautfalte danach lösen
10 sek.
13.Leere äußere Schutzkappe vorsichtig senkrecht
aufsetzen und Pen-Nadel abschrauben
14.Pen-Nadel sicher entsorgen
31
Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
15.Pen-Kappe wieder auf den Pen stecken und den
Pen bei Raumtemperatur lagern
16.Dosismenge, Zeitpunkt der Injektion und Insulinart notieren (z. B. im Diabetestagebuch)
32
Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
1. Auf die geltenden Hygienevorschriften
(Krankenhaus, Plegeeinrichtung, Pflegedienst,
Praxis) achten
Ggf. Einstichstelle und Septum der Insulinpatrone
sorgfältig mit Hautantiseptikum bzw. Desinfektionsmittel behandeln und die notwendige Einwirkzeit beachten
2. Spritzstellen überprüfen
3. NPH- und Mischinsulin (trübes Insulin/Bodensatz) gründlich aufmischen: Pen 20x langsam
hin- und herschwenken. Das Insulin muss gleichmäßig trüb sein.
Bei klaren Insulinen entfällt dieser Schritt!
4. Papiersiegel von der Schutzkappe der Sicherheits-Pen-Nadel entfernen
33
Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
5. Sicherheits-Pen-Nadel senkrecht auf den Pen
aufsetzen und aufschrauben
6. Schutzkappe der Sicherheits-Pen-Nadel abziehen
7. Funktionskontrolle:
1 – 2 Einheiten einstellen. Den Pen mit der Kanüle nach oben halten und den Dosierknopf völlig
eindrücken. Insulin muss an der Nadelspitze
austreten
Den Vorgang ggf. wiederholen bis Insulin austritt
8. Gewünschte Insulindosis einstellen
34
Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
9. Pen mit der ganzen Hand greifen
(Daumen noch nicht auf dem Dosierknopf)
10.Falls nötig, Hautfalte bilden
11. Pen-Nadel in einer zügigen Bewegung vollständig
senkrecht einstechen
Bei der Verwendung von Sicherheits-Pen-Nadeln
ist eine sorgfältige Durchführung der Injektion
besonders wichtig! Hierzu die Empfehlungen des
jeweiligen Herstellers beachten
12.Dosierknopf bis zum Anschlag mit dem Daumen
eindrücken
Nach dem Drücken des Injektionsknopfes mit
dem Herausziehen der Nadel noch 10 Sekunden
warten
13.Pen-Nadel wieder gerade aus der Haut ziehen
Ggf. Hautfalte danach lösen
10 sec.
35
Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
14.Nach dem Herausziehen der
Sicherheits-Pen-Nadel ist die
Nadel durch einen automatischen
Schutzschild verriegelt
Ein roter Indikator zeigt den aktivierten Schutz vor Nadelstichverletzungen an (s. Foto rechts und Anleitung des jeweiligen Herstellers)
15.Abschrauben der Sicherheits-Pen-Nadel
Bei Sicherheits-Pen-Nadeln ist dabei ein Wiederaufsetzen der Schutzkappe nicht nötig
16.Verriegelte Sicherheits-Pen-Nadel in einem
Abwurfbehälter entsorgen
17.Pen-Kappe wieder auf den Pen stecken und den
Pen bei Raumtemperatur lagern
18.Dosismenge, Zeitpunkt der Injektion und
Insulinart dokumentieren
36
37
Allgemeines
Mit Anregungen und Fragen wenden Sie sich bitte an die
VDBD-Geschäftsstelle:
Am Eisenwald 16
66386 St. Ingbert
eMail: [email protected]
Download:
Die Broschüre „VDBD – Praktische Anleitung“ liegt als PDF auf www.vdbd.de
zum Herunterladen bereit.
38
39
PM109 5-03/12
© 2012 VDBD e. V.