6 Operative Techniken Alloplastisch unterstuetzte Techniken 4 und

<Operative Techniken - Alloplastisch unterstützte Techniken
Die Technik der sog. transobturatoriellen 4–Punkt- und der 6-Punkt-Fixierung (Abb. 1
und 1) [ATOM = anteriore transobturatorische Mesh (=Netz)-unterstützte OP]
Bei der 4-Punkt-Fixierung muss eine tragfähige Zervix uteri vorhanden sein. Die
Implantatanbindung kranial erfolgt an die Zervix. Somit gibt es keine Bruchlücke zwischen
Uterus und dem Implantat.
Die 6-Punkt-Fixierung kommt zum Einsatz, wenn der Uterus und die Zervix als zentraler
Ankerpunkt fehlen (nach Entfernung, Deszensus uteri) und damit das Risiko einer anteriorkranialen Enterozelenbildung besteht.
Die kranialen Ecken des Implantats werden mit Fadenschlingen aus nicht resorbierbarem,
geflochtenen Faden (z.B. Ethibond 1 MO6-Nadel) an beiden Ligamenta sacrotuberalia fixiert,
wobei die erreichte Höhe der Fixierung fast dem bei der abdominalen Sakrokolpopexie
angestrebten Areal in Höhe von S3 entspricht.
Die folgenden Schemata erläutern den Ablauf des Eingriffs in mehreren Schritten:
Ist eine 6-Punkt-Fixierung vorgesehen, wird (ggf. nach in gleicher Sitzung vorangegangener
oder bereits früherer Hysterektomie) zunächst durch posteriore Kolpotomie auf beiden Seiten
ein Zugang zum Ligamentum sacrotuberale geschaffen) (Abb. 1A).
Eine scheidengrundnahe quere Kolpotomie empfiehlt sich bei Fällen, bei denen in gleicher
Sitzung keine Hinterwandkorrektur durchgeführt werden muss. Im Falle einer gleichzeitigen
Korrektur eines Defektes im posterioren Kompartiment sollte mit der hinteren medianen
Kolpotomie begonnen werden, von wo aus das Aufsuchen beider Ligamenta sacrotuberalia
unproblematisch erfolgen kann.
Auf beiden Seiten wird nun durch Ligament sacrotuberale ein Faden gestochen (nicht
resorbierbarer, geflochtener Polyesterfaden der Stärke 1 mit einer MO-6 Nadel). Die
Nadelarmierung wird entfernt, der Faden auf beiden Seiten stillgelegt (Abb. 1B).
Danach wird nach Einbringen eines Selbsthaltespekulums eine vordere mediane Kolpotomie
ausgeführt, beginnend etwa in Höhe des Blasenhalses bis knapp hinauf zum Apex. Die
Inzisionsränder werden gefasst und anschließend die Zele teils scharf, teils stumpf unter
subtiler Hämostase von den beiden Scheidenhautlappen bis zum Erreichen des Arcus
tendineus abpräpariert. Erst dann entscheidet sich, ob eine Überdehnung (häufig) oder eine
Ruptur (seltener) des Arcus tendineus der endopelvinen Faszie vorliegt (Abb. 1C).
Nach äußerlicher Palpation wird die Incisionsstelle über dem Foramen obturatum festgelegt.
Über der Mitte des Foramens wird nun das Serasis-TO-Instrument eingehängt und durch
Faszie und Muskel in Richtung auf die endopelvine Faszie rotiert. Die Faszie wird penetriert
bzw. die Spitze der Helix durch den lateralen Fasziendefekt geführt und zum Erscheinen in
der Scheide gebracht. Einfädeln des Netzes in das Öhr an der Spitze des Instrumentes und
Durchführen des Bandes (Abb 1 D + E).
Auf der gleichen Seite wird nun mit dem Serasis-TO-XL-Instrument die Membrana
obturatoria am tiefsten Punkt des Foramen obturatum (dorsal) penetriert. Das Instrument
umläuft jetzt den gesamten M. obturatorius internus an seiner beckenwandnahen, der
Membrana obturatoria zugewandten Seite, und tritt oberhalb des auf der Spina ischiadica
liegenden Fingers mit etwa 1—1,5 cm Distanz von der Spina am kranialen Rand durch den
Arcus tendineus bzw. dessen Defekt. Nach erneutem Einfädeln des „Beinchens“ des
Implantats wird der Vorgang auf der kontralateralen Seite analog wiederholt (Abb. 1 F+G).
B
A
D
C
F
E
H
G
Abb. 79
Abb. 1: ATOM-OP
Mit atraumatischen Pinzetten wird das Implantat nun im Spatium vesicovaginale ausgebreitet
und mit 3 Einzelknopfnähten (PDS Stärke 2x0, SH-Nadel) unter dem Blasenhals in der
Mittellinie und beidseits lateral fixiert (Abb. 1 H).
Im Falle der Durchführung einer 4-Punkt-Fixierung (Abb. 2 A) erfolgt nun die Fixierung der
Implantatmitte kranial auf der Zervix. Auch hier werden 3 Einzelknopfnähte verwendet.
Nach sparsamer Resektion überschüssiger Scheidenhaut wird anschließend die vordere
mediane Kolpotomie über dem Implantat verschlossen.
Bei der 6-Punkt-Fixierung wird nun der vorgelegte sacrotuberale Faden in das Serasis-VInstrument eingefädelt. Das Instrument wird an das Ligamentum sacrotuberale herangeführt
und von hier bis zum Erreichen der endopelvinen Faszie vorgeschoben. Die endopelvine
Faszie wird nun mit dem Instrument penetriert oder der Faden durch den lateralen Defekt
hindurch nach oben gereicht (Abb. 2 B + C).
Nach Entfernung des Serasis-V-Instruments wird der Faden beidseits lateral von hinten nach
vorn durch die hintere Ecke des Implantats geführt und nach Ausführen auf beiden Seiten
werden die geflochtenen, nicht resorbierbaren Fäden jetzt zu lockeren Schlingen geknüpft, die
die kraniale Implantatkante nach dorsal führen und in ausreichender Distanz vom Rektum
fixieren (Abb. 2 C + D).
Die anteriore Kolpotomie wird spannungsfrei verschlossen (Abb. 2 E).
Erfolgt kein weiterer posteriorer Eingriff, anschließend auch die quere Kolpotomie hinten. Im
Falle eines reparaturbedürftigen Defekts im Bereich des hinteren Kompartimentes wird diese
Reparatur nun angeschlossen.
Je nach Länge der Scheidenhinterwand kann diese posteriore Reparatur in einer bilateralen
Vaginaefixatio bestehen, u.U. ergänzt durch ein posteriores Meshinterponat, oder in einer
Modifikation der Petros’schen infracoccygealen Sakropexie unter Verwendung eines zweiten
SerATOM-Interponats, bei dem die hinteren Bänder des SerATOMs („Beinchen“) unter
Verwendung des Serasis-V-Instruments retrolevatoriell um den Levatorkomplex herum nach
gluteal ausgestochen werden und der Körper des SerATOMs als interlevatorielles Interponat
nach Entfernung der „Ärmchen“ dann beidseits am Levatorkomplex in Höhe des
Levatordaches (Übergang Levatormuskulatur/ Scheidenfaszie) fixiert wird (vgl. Abb. 76).
Alternativ können die Ärmchen auch unter Verwendung des Serasis-V-Instruments durch die
gleiche Inzision zwischen Levatorrand und M. bulbocavernosus nach außen geleitet werden.
Dann muss nur noch die Anbindung an den Perinealkeil erfolgen.
Das Interponat wird in den Prozess der Neuformierung des Perinealkeils einbezogen und ist
so in der Lage, posteriore Enterozele und Rektozele in einem OP-Schritt zu beheben.
Bei der Anwendung von ATOM ist:


keine zusätzliche abdominale Intervention erforderlich
der Scheidenapex, falls stabilisierungsbedürftig, unproblematisch durch Einbringen
zweier weiterer sacrotuberaler Fäden stabilisierbar und mit Hilfe der gezeigten
operativen Verfahren unter Verwendung des Implantates SerATOM der anteriore
Descensus bei Traktionscele, der posteriore Descensus bei Rekto-/Enterocele und bis
zur kranialen Levatorkante reichender Scheidentiefe sanierbar, wenn das vordere
Implantat an eine noch stabile Zervix angeschlossen werden kann.
A
Abb. 2: ATOM-OP II
B
C
D
E
Alternativ muss die Interponathinterkante vorn sacrotuberal gesichert werden. Bei einer die
kraniale Levatorkante überragenden Scheidenlänge muss der Scheidenapex ebenfalls durch
bilaterale sacrotuberale Fixierung in einer stabilen Position gehalten werden.
Bei dieser Operationstechnik kommt es bei sorgfältiger schichtgerechter und atraumatischer
Präparation und Bandeinlage zu keinen Blasen-, Ureter- oder Darmproblemen. Bei minimaler
Dissektion kommt es postoperativ kaum zu erwähnenswerten Miktionsstörungen. Die
Patienten haben einen sehr niedrigen Analgetikaverbrauch, der durch die vaginale Tamponade
oder die sacrotuberale Verankerung verursacht wird und nach Entfernung der Tamponade
bereits in den meisten Fällen sistiert.
nach Armin Fischer (Chapter Editor) – Female Urology in: Hohenfellner, R., Fitzpatrick, J.,
McAninch, J.: Advanced Urologic Surgery, 3. Auflage, Blackwell Publishing, UK, USA,
AUS, 2005